Nama : …………………………. Umur : …………………………. Alamat : ………………………….
Apakah Saya mengalami hal-hal berikut:
No. Pertanyaan Ya Tidak
1 Merasa kuatir atau takut yang berlebihan 2 Merasa gelisah atau tidak dapat duduk tenang? 3 Mudah berkeringat dingin, berdebar-debar, atau gemetar? 4 Merasa murung. Mudah sedih? 5 Kehilangan minat atau ketertarikan terhadap aktivitas sehari-hari? 6 Sulit berkonsentrasi? 7 Perasaan mudah lelah, gangguan lambung, sakit kepala, atau keluhan fisik lain yang berkepanjangan?
8 Mengalami ketakutan atau mempunyai pikiran-
pikiran yang tidak masuk akal (merasa seseorang bermaksud mencelakai, curiga berlebihan, orang-orang membicarakan dirinya)?