Está en la página 1de 1

INSTRUMEN SEHAT JIWAKAH ANDA

Nama : ………………………….
Umur : ………………………….
Alamat : ………………………….

Apakah Saya mengalami hal-hal berikut:

No. Pertanyaan Ya Tidak


1 Merasa kuatir atau takut yang berlebihan
2 Merasa gelisah atau tidak dapat duduk tenang?
3 Mudah berkeringat dingin, berdebar-debar, atau
gemetar?
4 Merasa murung. Mudah sedih?
5 Kehilangan minat atau ketertarikan terhadap
aktivitas sehari-hari?
6 Sulit berkonsentrasi?
7 Perasaan mudah lelah, gangguan lambung,
sakit kepala, atau
keluhan fisik lain yang berkepanjangan?

8 Mengalami ketakutan atau mempunyai pikiran-


pikiran yang tidak
masuk akal (merasa seseorang bermaksud
mencelakai, curiga
berlebihan, orang-orang membicarakan dirinya)?

9 Melihat bayangan atau mendengar suara-suara


yang tidak jelas
sumbernya (halusinasi)?

10 Menggunakan alkohol atau narkoba?

También podría gustarte