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C A P Í T U L O


Trastornos del estado
de ánimo y suicidio

¿QUÉ SON LOS TRASTORNOS DEL ESTADO FACTORES SOCIOCULTURALES QUE


DE ÁNIMO? INFLUYEN SOBRE LOS TRASTORNOS
Prevalencia de los trastornos del estado de ánimo UNIPOLAR Y BIPOLAR
Diferencias interculturales en los síntomas depresivos
TRASTORNOS UNIPOLARES DEL ESTADO Afrontamiento de las pérdidas
DE ÁNIMO
Diferencias interculturales en la prevalencia
Depresiones que no son trastornos del estado de ánimo
Diferencias demográficas en los Estados Unidos
Trastornos depresivos leves y moderados
Trastorno depresivo mayor TRATAMIENTOS Y RESULTADOS
La fármaco-terapia y la terapia electro-convulsiva
FACTORES CAUSALES EN LOS TRASTORNOS
UNIPOLARES DEL ESTADO DE ÁNIMO Psicoterapia

Factores causales biológicos EL SUICIDIO


Factores causales psicosociales El cuadro clínico y la pauta causal
TRASTORNOS BIPOLARES Ambivalencia ante el suicido
Prevención e intervención en el suicidio
Ciclotimia
Trastornos bipolares TEMAS SIN RESOLVER:
Trastorno esquizoafectivo ¿Hay derecho a morir?

FACTORES CAUSALES DEL TRASTORNO


BIPOLAR
Factores causales biológicos
Factores causales psicosociales
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 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

L
a mayoría de nosotros nos sentimos deprimidos de Los trastornos del estado de ánimo tienen muy diversa
vez en cuando. Suspender un examen, no ser admiti- naturaleza, como lo ilustran los abundantes tipos de depre-
dos en la primera carrera universitaria que hemos sión recogidos en el DSM-4-TR (véase la Tabla 7.1). Sin
elegido, o quizá romper con nuestra pareja, podrían ser embargo, en todos los trastornos del estado de ánimo (ante-
ejemplos de situaciones que propician en muchas personas riormente denominados trastornos afectivos), lo que
un estado de ánimo deprimido. Sin embargo, los trastornos domina en el cuadro clínico son emociones o afectos muy
del estado de ánimo son alteraciones mucho más graves, y extremos, desde la euforia a la depresión profunda. Tam-
que duran mucho más tiempo. Se trata de perturbaciones bién están presentes otros síntomas, si bien la característica
muy intensas y persistentes, hasta el punto de que provocan más definitoria es un estado de ánimo alterado.
desajustes, y a menudo otros problemas importantes, tanto
en las relaciones personales como en las laborales. De
hecho, se ha estimado que en 1990, la depresión ocupó el ¿QUÉ SON LOS TRASTORNOS
cuarto lugar entre ciento cincuenta circunstancias que DEL ESTADO DE ÁNIMO?
suponían una carga social —esto es, la suma de su coste
directo (como el tratamiento) e indirecto (como los días Los dos estados de ánimo básicos involucrados en este tipo
que se falta al trabajo, incapacidad y muerte prematura)—. de trastornos son la manía, que suele caracterizarse por
De hecho, se prevé que en el año 2020 la depresión podría sentimientos muy intensos y poco realistas de excitación o
ser la principal causa de muerte (Murray y López, 1996). euforia, y la depresión, que generalmente supone senti-
Considérese el siguiente caso. mientos de extraordinaria tristeza y abatimiento. Algunas
personas experimentan ambos tipos de talante en un
momento u otro, pero otros sólo sufren la depresión. Con
frecuencia los estados de ánimo se conciben como los extre-
Un exitoso «fracaso total» mos opuestos de un continuo, donde el segmento central lo
Margarita, una importante ejecutiva de cua- ocuparía un estado de ánimo normal. Si bien esta forma de
renta y tantos años, que destaca por su concebirlos alude al grado mayor o menor con que afectan
energía y productividad, fue abandonada ines- a la persona, a veces es posible que un paciente tenga de
peradamente por su marido, que la dejó por manera simultánea síntomas de manía y depresión. En
una mujer más joven. Tras su primera reacción estos episodios mixtos, el individuo experimenta estados de
de dolor y rabia, comenzó a tener accesos ánimo que se alternan con gran velocidad, pasando de la
ESTUDIO tristeza a la euforia y de ahí a la irritación, dentro del mismo
incontrolables de llanto, y dudas sobre su
DE UN capacidad para los negocios. Tomar decisiones episodio.
CASO se convirtió para ella en un suplicio. Poco a Organizaremos nuestra exposición en función de la
poco, empezó a pasar cada vez más tiempo diferencia entre las formas unipolar y bipolar de los trastor-
metida en la cama, y evitando ver a cualquier persona. Cada vez nos del estado de ánimo. En los trastornos unipolares, que
consumía más alcohol, hasta el punto de que casi nunca estaba son los más habituales, la persona sólo experimenta episo-
sobria. Pocas semanas después ya había sufrido importantes pérdi- dios depresivos. En los trastornos bipolares, se sufren tanto
das financieras, debido a su incapacidad, o a su rechazo, para aten- episodios maníacos como depresivos. Esta diferencia es
der sus asuntos económicos. Se sentía como una «auténtica importante en el DSM-4-TR, y si bien las formas unipolar y
fracasada», incluso aunque recordara sus importantes logros per- bipolar de los trastornos del estado de ánimo no están per-
sonales y profesionales; de hecho, sus autocríticas se fueron exten- fectamente separadas, sí existen importantes diferencias en
diendo poco a poco a todos los aspectos de su vida y de su historia cuanto a sus síntomas, factores causales y tratamiento.
personal. Por último, los miembros de su familia, alarmados, prácti- También se acostumbra a diferenciar este tipo de trastornos
camente la obligaron a concertar una entrevista con un psicólogo en función de su (1) gravedad —número de disfunciones
clínico. que se experimentan en diversas áreas de la vida, y según su
grado de deterioro—; y (2) duración —según que el tras-
torno sea agudo, crónico, o intermitente (con periodos de
funcionamiento relativamente normales entre episodios
¿A Margarita le pasaba «algo raro», o simplemente del trastorno).
estaba sintiendo las emociones humanas normales tras Dentro de cada una de esas categorías generales del
haber sido abandonada por su marido? Los psicólogos llega- trastorno unipolar y bipolar, comenzaremos con los pro-
ron a la conclusión de que estaba sufriendo un importante blemas más leves. A continuación analizaremos los trastor-
trastorno del estado de ánimo, e iniciaron el tratamiento. El nos en los que el funcionamiento del individuo está
diagnóstico, atendiendo a la gravedad de los síntomas y al moderadamente deteriorado, para acabar revisando los
grado de deterioro, fue de trastorno depresivo mayor. trastornos más graves. Las investigaciones más recientes
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Tabla 7.1. Tipos de depresión según el DSM-4-TR


Diagnóstico Características principales
Trastornos Trastorno de La persona reacciona con un talante deprimido e inadaptado a ciertos
unipolares adaptación con acontecimientos estresantes que han ocurrido durante los últimos tres meses.
talante deprimido No se tienen en cuenta los síntomas derivados del duelo. Los síntomas deben
remitir durante los seis meses siguientes a la desaparición del acontecimiento
estresante.
Distimia Durante los últimos dos años, y durante la mayor parte del día, la persona ha
sufrido molestias derivadas de un estado de ánimo deprimido, pero no de la
suficiente gravedad como para cumplir los síntomas de la depresión mayor.
No deben haberse producido episodios maníacos o hipomaníacos.
Trastorno Presencia de uno o más episodios de depresión mayor, en ausencia de
depresivo mayor episodios maníacos o hipomaníacos. Los síntomas característicos son un
estado de ánimo depresivo, con carácter prominente y persistente, o pérdida
del gusto por las cosas durante al menos dos semanas, acompañada de cuatro
o más de los siguientes síntomas: pérdida de apetito, insomnio, retraso psico-
motriz, fatiga, sentimientos de culpabilidad, incapacidad para concentrarse e
ideas de muerte y suicidio.
Trastornos Ciclotimia, En la actualidad o durante los últimos dos años, se han experimentado
bipolares depresión episodios similares a la distimia, pero también uno o más períodos de hipoma-
nía, con un talante muy efusivo, o también irritable (pero no psicótico).
Trastorno bipolar I, La persona experimenta un episodio depresivo mayor, y ha tenido uno
con depresión o más episodios maníacos.
Trastorno bipolar II, La persona experimenta un episodio depresivo mayor, y ha tenido uno
con depresión o más episodios hipomaníacos.
Otros Trastorno del estado La persona tiene síntomas depresivos, cuya causa primordial parece un efecto
trastornos de ánimo debido fisiológico directo de una enfermedad médica.
del estado a un problema
de ánimo médico general
Trastorno del estado La persona sufre una depresión persistente y prominente, que parece deberse
de ánimo inducido a los efectos fisiológicos directos del abuso, o la abstinencia, de alguna droga.
por sustancias

sugieren que las perturbaciones más leves se sitúan en la También es importante recordar que el suicidio es una
misma dimensión que las más graves. Esto es, la diferencia consecuencia muy frecuente de la depresión, tanto de la
parece fundamentalmente una cuestión de grado y no de unipolar como de la bipolar. De hecho, los episodios depre-
categoría, una conclusión que está también apoyada por sivos son la causa más habitual de intentos de suicidio. La
estudios muy recientes y realizados con gran rigor (por última parte de este capítulo incluye el análisis de las causas
ejemplo, Kendler y Gardner, 1998; Ruscio y Ruscio, 2000; así como la mejor manera de prevenir el suicidio.
véase también Flett, Vredenbrug, y Krames, 1997). También
hay considerable heterogeneidad en la manera en que se Prevalencia de los trastornos del estado
manifiestan los trastornos del estado de ánimo. Así, existen
de ánimo
múltiples subtipos del trastorno unipolar y también del
bipolar, y probablemente cada uno de esos subtipos tenga Los principales trastornos del estado de ánimo se producen
diferentes causas. con una frecuencia alarmante —por ejemplo, son al menos
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 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

entre quince y veinte veces más frecuentes que la esquizo- grave como pensábamos, y la nueva perspectiva alcanzada
frenia, y tanto como todos los trastornos de ansiedad jun- nos hace presagiar nuevas posibilidades de un alentador
tos—. De los dos tipos principales de trastornos del estado futuro.
de ánimo, la depresión mayor unipolar es la más común, y Estos ejemplos ilustran que una depresión leve puede
parece que además su frecuencia se está incrementando llegar a ser adaptativa a largo plazo, debido a que gran parte
durante los últimos años (Kaelber, Moul, y Farmer, 1995; del «funcionamiento» de la depresión exige enfrentarse a
Kessler, 2002). Los últimos resultados epidemiológicos de la imágenes, pensamientos y sentimientos, que normalmente
Encuesta Nacional De Comorbilidad (Kessler et al., 1994) suelen evitarse y, a la misma vez, desaparece por sí misma.
encontraron tasas de prevalencia a lo largo de la vida para De hecho, al obligarnos a ralentizar nuestro ritmo de fun-
este trastorno en los varones, cercanas al trece y al veintiún cionamiento, la depresión a veces nos ahorra el desperdicio
por ciento para las mujeres (las tasas de prevalencia para los de una gran cantidad de energía en intentos fútiles de per-
últimos doce meses rondaban el ocho por ciento para los seguir objetivos inalcanzables. En otras palabras, muchos
hombres, y el trece por ciento para las mujeres). Estos datos consideran que la capacidad de experimentar una depre-
ilustran la observación general de que la depresión unipolar sión podría ser en realidad algo «normal» y adaptativo
es mucho más frecuente entre las mujeres que entre los ––siempre que se trate de una depresión breve y ligera
hombres; esta diferencia recuerda también las que caracte- (Nesse, 2000)—. Generalmente es de esperar que las depre-
rizan a los trastornos de ansiedad (véase el Capítulo 6). Dis- siones normales afecten a personas que están sufriendo
cutiremos más adelante y con más detalle el tema de las acontecimientos vitales dolorosos pero comunes, como
diferencias sexuales en la depresión unipolar (véase Avances pueden ser quebrantos importantes de carácter personal,
en la Investigación 7.1 de la página 236). El otro tipo de tras- interpersonal, o económico.
torno del estado de ánimo, el trastorno bipolar (en el que
aparecen episodios maníacos y depresivos) es mucho
menos frecuente. El DSM-4-TR estima que el riesgo de Depresiones que no son trastornos
padecerlo en algún momento de la vida oscila entre 0,4 y el del estado de ánimo
1,6 por ciento, y que no hay diferencias apreciables en las
Las depresiones normales son casi siempre resultado de un
tasas de prevalencia entre ambos sexos. De hecho se encon-
estrés reciente. Vamos a considerar dos causas absoluta-
traron tasas similares en la Encuesta Nacional De Comorbi-
mente comunes de depresión, que generalmente no se con-
lidad (Kessler et al., 1994).
sideran trastornos del estado de ánimo, excepto cuando son
especialmente graves y/o prolongadas.

REVISIÓN PÉRDIDAS Y EL PROCESO DE DUELO. General-


mente pensamos en el duelo como el proceso psicológico
• ¿Cuál es la principal diferencia entre trastornos que uno atraviesa tras la muerte de un ser amado —un pro-
unipolares y bipolares, y cuál es la prevalencia ceso que parece ser más difícil para los hombres que para las
de ambos tipos de trastorno? mujeres (Bonanno y Kaltman, 1999)—. El duelo tiene cier-
• ¿Cómo difieren entre los sexos las tasas de tas cualidades características. De hecho, las observaciones
prevalencia de los trastornos unipolar y clásicas de Bowlby (1980) pusieron de manifiesto que suele
bipolar a lo largo del ciclo vital? haber cuatro fases en la respuesta normal ante la pérdida de
una esposa o de un familiar cercano:

1. Entorpecimiento e incredulidad que puede durar


desde unas cuantas horas a una semana, y que puede
TRASTORNOS UNIPOLARES estar jalonado por estallidos de intenso malestar,
DEL ESTADO DE ÁNIMO pánico, o angustia.
2. Añoranza y búsqueda de la persona amada, que puede
La tristeza, el desaliento, el pesimismo y la desesperación durar desde unas cuantas semanas a varios meses.
son sentimientos conocidos para la mayoría de nosotros. La 3. Desorganización y desesperación.
depresión es un sentimiento desagradable, pero general- 4. Cierto nivel de reorganización.
mente no dura demasiado, y desaparece por sí misma tras
un periodo de unos cuantos días o semanas, o tras haber Durante la segunda fase (que se parece más a la ansiedad
alcanzado cierto nivel de intensidad. Puede que algunas que a la depresión), la persona en proceso de duelo puede
veces tengamos la sensación de que incluso puede haber que muestre incapacidad para descansar, insomnio y pre-
sido de utilidad: nos habíamos quedado atascados, pero ya ocupación (o ira) hacia la persona amada. La intensidad
podemos avanzar; lo que nos preocupaba no ha sido tan de la añoranza y la búsqueda va disminuyendo progresi-
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vamente. La tercera fase, la desesperación, comienza madres primerizas (y en ocasiones también los padres)
cuando la persona termina por aceptar que esa pérdida sufren una depresión postparto tras el nacimiento de su
será permanente, y se da cuenta de la necesidad de aban- hijo. Hasta hace muy poco, se creía que la depresión mayor
donar antiguos formas de pensar, de sentir y de actuar, lo posparto era una forma relativamente habitual de depresión
que incluye el establecimiento de una nueva identidad clínica (esto es, no una variación normal del estado de
(por ejemplo, como viudo o viuda). Durante esta fase, es ánimo). Sin embargo, las últimas investigaciones sugieren
posible que se cumplan los criterios de trastorno depre- que solamente se puede considerar algo común la «tristeza
sivo mayor. Sin embargo, poco a poco la mayoría de la post parto». Los síntomas de la tristeza post parto incluyen
gente consigue pasar a la cuarta fase y empieza a recons- fragilidad emocional, llanto fácil e irritabilidad, con fre-
truir su vida. Se va recuperando la capacidad para respon- cuencia jalonados por sentimientos de felicidad (Miller,
der al mundo externo, va disminuyendo la tristeza y 2002; O’Hara et al., 1990, 1991). Estos síntomas se presentan
vuelve el interés por la vida. Esto es lo que suele conside- en el cincuenta o el setenta por ciento de las mujeres durante
rarse un proceso normal. Sin embargo, algunas personas los diez días posteriores al nacimiento de su hijo, y general-
se atascan en algún momento de esa secuencia. Por esa mente remiten por sí mismos (APA, y 2000; Miller, 2002).
razón, el DSM-4-TR sugiere que no se debe diagnosticar Parece que la depresión mayor no se presenta con más
un trastorno depresivo mayor hasta que hayan transcu- frecuencia en el periodo post parto de lo que sería de espe-
rrido dos meses de la pérdida, incluso aunque se cumplan rar en una mujer de la misma edad y status socioeconómico
todos los criterios. que no hubiese dado a luz (Hobfoll et al., 1995; O’Hara et
Si ignoramos de momento a las personas que están al., 1990, 1991). En algunos casos muy poco frecuentes la
diagnosticadas del trastorno depresivo mayor, es fácil per- depresión mayor se presenta acompañada de rasgos psicó-
catarse de la función adaptativa del duelo (Bowlby, 1980). ticos. Así pues, es necesario descartar la noción tan amplia-
De hecho, el hecho de que una persona no sea capaz de mente aceptada de que las mujeres durante el periodo post
mostrar duelo en las circunstancias en que debería hacerlo parto son especialmente proclives a sufrir una depresión
es motivo de preocupación, debido a que probablemente mayor.
no está procesando adecuadamente esa pérdida, al menos Puede que los reajustes hormonales desempeñen cierto
en un ámbito psicológico. Las personas que no manifiestan papel en la tristeza post parto y en la depresión, si bien las
un duelo consciente pueden aparentar un funcionamiento evidencias al respecto todavía no son contundentes
adecuado, pero por dentro suelen estar tensas e irritables, y (O’Hara et al., 1991; Miller, 2002). Resulta evidente que
muestran ciertos síntomas físicos, como dolor de cabeza o también debe estar presente cierto componente psicoló-
palpitaciones. gico. La tristeza post parto o la depresión tienden a ocurrir
Las perspectivas tradicionales sobre el proceso de con más probabilidad si la madre carece de apoyo social, y/o
duelo (por ejemplo, Freud, 1917, 1957) consideraban que tiene dificultades para aceptar su nueva identidad, o si sus
tenía la función de «permitir el distanciamiento con el falle- expectativas respecto al nacimiento del bebé no habían
cido» (Silverman y Klass, 1996, p. 10). Esta perspectiva está incluido esos aspectos más penosos y en ocasiones abruma-
siendo puesta en tela de juicio por los últimos trabajos de dores que conlleva el cuidado de los bebés; o también si la
algunos científicos, que estudian por todo el mundo a per- mujer tiene una historia personal o familiar de depresión,
sonas de luto. Sus investigaciones sugieren que estas perso- que la hace especialmente sensible al estrés de la crianza
nas mantienen una constante conexión con la persona (Brems, 1995; Miller, 2002).
fallecida, que puede ir cambiando a lo largo del tiempo pero
que permanece indefinidamente presente (Bonanno y Kalt- Trastornos depresivos leves
man, 1999).
y moderados
No podemos considerar el luto como un estado psicoló- El punto exacto en que una perturbación en el estado de
gico que termina en algún momento y del cual uno se ánimo se convierte en un trastorno del estado de ánimo es
recupera. Puede que disminuya la intensidad de los senti- una cuestión de ojo clínico y tiene mucho que ver con el
mientos... [pero] mientras que la muerte es algo perma- grado de deterioro que experimenta el sujeto en su funcio-
nente e inmutable, el proceso no lo es... [la] resolución del namiento habitual. El DSM-4-TR incluye dos categorías
duelo supone la continuidad de los vínculos que el super-
fundamentales para las depresiones leves y moderadas:
viviente mantiene con el fallecido y... esto puede consti-
tuir una parte saludable de la vida del que ha quedado
trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido, y
vivo (Silverman y Klass, 1996, pp. 18-22). distimia.

TRASTORNO DE ADAPTACIÓN CON ÁNIMO DEPRI-


TRISTEZA POST PARTO. Aunque el nacimiento de un MIDO. Como hemos señalado en el Capítulo 5, los tras-
niño debería ser un acontecimiento feliz, algunas veces las tornos de adaptación sólo pueden diagnosticarse cuando
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 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

existe un factor estresante identificable, supuestamente


Una ejecutiva distímica
causante de ese problema, que ha aparecido en la vida de esa
persona durante los tres meses anteriores a la aparición de Una joven ejecutiva de veintiocho años llegó a
los síntomas (el duelo sin complicaciones añadidas que nuestra clínica recomendada por un psicoana-
sigue a la pérdida de un ser amado no debe incluirse en esta lista, para que recibiera un tratamiento «de
categoría diagnóstica). La justificación para que se diagnos- apoyo»... Se quejaba de estar «deprimida»
tique un trastorno de adaptación con ánimo deprimido es respecto a todo: su trabajo, su marido y sus
que el individuo está experimentando un funcionamiento ESTUDIO perspectivas de futuro...
social o laboral deteriorado, o que el factor estresante (véase Sus lamentaciones se referían a sentimien-
el Capítulo 5) normalmente no parece lo suficientemente DE UN tos persistentes de depresión, inferioridad y
grave como para justificar los síntomas depresivos de esa CASO pesimismo, que decía sufrir desde que tenía
persona. El diagnóstico asume que los problemas del sujeto dieciséis o diecisiete años. Aunque obtuvo
remitirán cuando desaparezca el factor estresante, o cuando unos resultados razonablemente buenos en la universidad, especu-
se logre un nuevo nivel de adaptación. Si esto no ocurre en laba constantemente sobre otros estudiantes que eran «genuina-
los seis meses siguientes a que haya desaparecido el factor mente inteligentes». Salía con chicos durante esa época, aunque
de estrés, es necesario volver a diagnosticar a esa persona decía que nunca se plantearía la conquista de un compañero de esos
con algún otro trastorno del estado de ánimo. que consideraba «especiales», debido a sus sentimientos de infe-
rioridad...
DISTIMIA. Para establecer un diagnóstico de distimia Tras su graduación, se casó con el hombre con el que estaba
es necesario que el sujeto muestre un estado de ánimo saliendo en ese momento. Lo consideraba como razonablemente
persistentemente deprimido durante la mayor parte del deseable, aunque no «especial», y se casó con él fundamental-
día, durante al menos dos años, y durante la mayoría de mente porque pensaba que «necesitaba un marido» para tener
los días. Además, debe manifestar al menos dos de los compañía. Poco después de su boda, aparecieron las disputas. Ella
siguientes síntomas cuando se encuentre deprimido: se mostraba muy crítica respecto a la ropa, el trabajo y los padres
(1) escaso apetito, o también hambre voraz, (2) pertur- de su marido; y él, a su vez, la encontraba fiscalizadora, antipática
baciones del sueño, (3) poca energía, (4) baja autoes- y malhumorada. Ella empezó a pensar que había cometido un error
tima, (5) dificultades de concentración y de toma de al casarse con él.
decisiones, y (6) sentimientos de desesperanza. Esto es, Recientemente también había empezado a tener dificultades en
haber experimentando niveles moderados de depresión el trabajo. Sólo le asignaban tareas menores, y nunca un cargo de
durante un periodo de al menos dos años (de un año importancia o responsabilidad. Ella admite que con frecuencia hace
para los niños y adolescentes); también es importante su trabajo «a la ligera», nunca hace más de lo que se le pide, y nunca
que no sean psicóticos (sin contacto con la realidad). demuestra asertividad o iniciativa... Siente que nunca llegará muy
Puede que se presenten breves periodos de un estado de lejos en su trabajo porque no tiene los «contactos» necesarios, pero
ánimo normal, pero normalmente sólo duran entre unos sin embargo sueña con tener dinero, estatus y poder.
cuantos días a unas cuantas semanas (con un máximo de Su vida social con su marido incluye a otras parejas. Se trata
dos meses). De hecho, estos lapsos intermitentes consti- habitualmente de amigos de su marido. Ella está segura de que las
tuyen una de las principales características que permiten mujeres la encuentran poco interesante, y de que las personas que
diferenciar la distimia de la depresión mayor. No es nece- sí parecen encontrarse a gusto con ella probablemente no sean
sario que se presente ningún acontecimiento que preci- mejores que ella.
pite la distimia, si bien es habitual que eso ocurra (por Bajo el peso de su insatisfacción con su matrimonio, con su tra-
ejemplo, Roth y Mountjoy, 1997). bajo y con su vida social, se siente cansada y desinteresada por la
La distimia también es muy frecuente, con una preva- vida, y es la tercera vez que acude a recibir tratamiento (Spitzer et
lencia a lo largo de la vida de casi el cinco por ciento para los al., 2002, pp. 110-111).
hombres y el ocho por ciento para las mujeres (Keller et al.,
1994). La duración media de la distimia es de cinco años,
pero puede persistir durante más de veinte años (Keller et
Trastorno depresivo mayor
al., 1997). Incluso entre quienes parecen haberse recupe-
rado de la distimia después de un período de cinco años, Los criterios diagnósticos para el trastorno depresivo
prácticamente la mitad pueden recaer a lo largo de los dos mayor exigen que la persona muestre más síntomas de los
años siguientes (Klein, Schwartz, Rose, y Leader, 2000). La que se requieren para diagnosticar distimia, y que los sínto-
distimia con frecuencia empieza durante la pubertad, y en mas sean también más persistentes (que no estén intercala-
el cincuenta por ciento de los casos, antes de los veintiún dos con periodos de humor normal). La persona afectada
años de edad. debe experimentar un estado de ánimo señaladamente
El siguiente caso es un ejemplo típico de este trastorno. deprimido, una fuerte pérdida de interés en actividades
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agradables durante la mayoría de los días, y durante casi


todo el día, durante al menos dos semanas consecutivas. respecto a la conducta de su marido, Connie decidió quedarse
Además de manifestar uno de estos síntomas o los dos, embarazada. Durante el séptimo mes de embarazo..., su marido
también es necesario que experimente al menos tres o cua- empezó a quejarse de ella, y a golpearla con los puños. Ella lo aban-
tro de los siguientes síntomas durante ese mismo periodo donó y fue a vivir con sus padres durante una semana. Pero su
(para alcanzar un total de al menos cinco síntomas): marido se presentó con muestras de arrepentimiento... y... Connie
(1) fatiga o pérdida de energía; (2) insomnio o hipersom- volvió a casa. No hubo ningún otro episodio de violencia hasta que
nolencia (esto es, muy poco o demasiado sueño); (3) dis- nació Roberto. En ese momento, su marido empezó a consumir
minución del apetito y una pérdida importante de peso no cocaína los fines de semana, y con frecuencia se ponía violento.
debido a dieta (o, de manera mucho menos frecuente, lo En los tres meses que han pasado desde que dejó a su marido,
opuesto); (4) agitación o retardo psicomotriz (enlenteci- Connie ha estado cada vez más deprimida. Ha perdido el apetito y
miento de la actividad física y mental); (5) disminución de 4,5 kilos de peso. Pasa el día llorando, y con frecuencia se despierta
a las cinco de la mañana y no puede volver a dormirse... Tiene un
la capacidad para pensar o concentrarse; (6) auto-culpabi-
aspecto pálido y delgado... Habla con lentitud, mientras describe su
lidad; y (7) pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.
estado de ánimo deprimido y su falta de energía. Dice que su único
Este diagnóstico no debe hacerse si el paciente ha experi-
placer es estar con su hijo. Y que es capaz de cuidar físicamente de
mentado un episodio maníaco o hipomaníaco, en cuyo
él, pero se siente culpable porque su preocupación respecto a sus
caso se trataría del episodio depresivo de un trastorno
propios sentimientos le impide jugar con el niño. Ya no tiene con-
bipolar.
tacto con nadie más que con sus padres y con su hijo. Se siente inú-
Debe señalarse que muy pocas depresiones —incluidas
til, y se culpa a sí misma de sus problemas matrimoniales,
las más leves— aparecen en ausencia de un grado impor-
diciéndose que si hubiera sido una mejor esposa, quizá su marido
tante de ansiedad (Akiskal, 1997; Mineka et al., 1998).
hubiera podido dejar la cocaína... (adaptado de Spitzer et al., 2002,
Como veremos más adelante en este capítulo, la presencia
pp. 411-413).
conjunta de depresión y ansiedad, que ha recibido gran
cantidad de atención durante los últimos años, supone un
tema muy complejo (véase Avances en el pensamiento 7.2 de
la página 238). SÍNTOMAS COGNITIVOS, MOTIVACIONALES Y BIO-
El siguiente caso ilustra un episodio moderadamente LÓGICOS. Como ilustra el caso anterior, una persona
grave de trastorno depresivo mayor. con una depresión mayor no sólo muestra síntomas de tris-
teza, sino también diversos síntomas cognitivos, motivacio-
nales, y biológicos, que adoptan un carácter más grave que
en una depresión leve. Connie pone de manifiesto diversas
Connie distorsiones cognitivas, tales como el sentimiento de inuti-
lidad y culpabilidad. Se queja de falta de energía y de inca-
Connie es un ama de casa de treinta y tres años
pacidad para jugar con su hijo debido, precisamente, a sus
y madre de Roberto, un niño de cuatro años, a
preocupaciones. Sus síntomas biológicos incluyen la pér-
quien se ha recomendado seguir un trata-
dida de apetito y el despertar muy temprano por la mañana.
miento psiquiátrico debido... a que ha estado
La pérdida de contacto con los amigos es frecuente en la
deprimida e incapaz de concentrarse desde
depresión, debido en parte a que la persona no tiene moti-
ESTUDIO que se separó de su marido, tres meses atrás.
vación para buscar contactos personales.
Connie dejó a su marido después de cinco años
DE UN de matrimonio. Durante los últimos cuatro
LA DEPRESIÓN A LO LARGO DEL CICLO VITAL.
CASO años, tras quedar embarazada de su hijo
Aunque la aparición de un trastorno unipolar del estado de
Roberto, han tenido violentas peleas durante
ánimo suele producirse entre el final de la adolescencia y la
las cuales su marido le ha pegado hasta dejar su rostro y sus brazos
llenos de cardenales...
edad media adulta, estas reacciones pueden comenzar en
Antes de su matrimonio... se relacionaba mucho con sus padres
cualquier momento entre el principio de la niñez y la vejez.
[y] con muchos amigos a los cuales veía con regularidad... En el ins- Durante cierto tiempo se pensó que la depresión no podía
tituto había sido muy popular y una buena estudiante... No tenía una presentarse durante la niñez, pero investigaciones recientes
historia personal de depresión, ni tampoco una historia familiar de... han encontrado depresión mayor en niños y pre-adolescen-
enfermedad mental. tes, y se estima que alrededor del dos o el tres por ciento de
Durante su primer año de matrimonio, su marido fue volvién- los niños de edad escolar cumplen los criterios de algún
dose cada vez más irritable y crítico con ella. Empezó a exigirle que tipo de trastorno unipolar, mientras que quizá otro dos por
dejara de telefonear y de ver a sus amigos al salir del trabajo, y ciento muestren una depresión crónica leve (véase Garber y
tampoco permitía que les visitaran en su casa... Pese a sus recelos Horowitz, 2002; Speier et al., 1995). Incluso los niños pue-
den experimentar una forma de depresión (conocida como
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 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

desesperación o depresión anaclítica) cuando se les separa grave episodio de depresión mayor con rasgos psicóticos.
durante un periodo prolongado de sus figuras de apego Generalmente, las falsas creencias y alucinaciones son con-
(Bowlby, 1923, 1980; Speier et al., 1995). Aunque no existe gruentes con el estado de ánimo —esto es, resultan «apro-
un acuerdo global sobre si la depresión anaclítica es simple- piadas» a la depresión debido a que su contenido tiene un
mente una respuesta depresiva «normal» ante una pérdida, carácter negativo, como por ejemplo incompetencia perso-
Bolwby (1980) argumenta de manera muy persuasiva que nal, culpabilidad, deseos de castigo, muerte y enferme-
este tipo de depresión infantil supone cuando menos un dad—. Por ejemplo, la idea de que los órganos internos
«prototipo» de la depresión adulta. propios están completamente deteriorados —una idea fre-
Si bien es posible encontrar depresiones durante la cuente entre las personas con una depresión muy grave—
infancia y la niñez, la incidencia de la depresión aumenta está vinculada con un estado de ánimo abatido y postrado.
bruscamente durante la adolescencia —un periodo de gran Las personas con una depresión psicótica tienen más ten-
agitación para muchas personas—. De hecho, se ha esti- dencia a mostrar algunos síntomas de melancolía, y tienen
mado que aproximadamente el quince o el veinte por un pronóstico peor que los depresivos no psicóticos (Cor-
ciento de los adolescentes pueden experimentar un tras- yell, 1997). El tratamiento suele implicar una medicación
torno depresivo mayor en algún momento de sus años de antipsicótica además del antidepresivo. Muy raramente se
adolescencia (Lewinshon y Essau, y 2002). Las evidencias produce una depresión psicótica tras el parto (Miller,
también sugieren que la edad media de aparición de la 2002), pero en estos casos puede ocurrir que las madres lle-
depresión en la adolescencia ha ido disminuyendo durante guen a asesinar a sus bebés debido a sus alucinaciones o fal-
las últimas décadas (Lewinshon et al., 1993; Speier et al., sas creencias.
1995). Es precisamente durante esta época cuando apare- Hay un tercer especificador importante que se utiliza
cen las diferencias sexuales en la tasa de depresión (Hankin cuando el individuo manifiesta «características atípicas». Un
y Abramson, 2001; Nolen-Hoeksema y Girgus, 1994; episodio depresivo mayor con características atípicas
Nolen-Hoeksema, 2002) (véase el Capítulo 16 para más incluye un conjunto de síntomas caracterizado por un estado
información sobre la depresión en niños y adolescentes). de ánimo reactivo; esto es, el humor de la persona se reaviva
ante acontecimientos positivos. Además, es necesario que
SUBTIPOS DE LA DEPRESIÓN MAYOR. Algunas per- muestre al menos dos de los siguientes síntomas: (1) una
sonas que cumplen los criterios básicos para el diagnóstico ganancia de peso significativa o un aumento del apetito,
de depresión mayor también muestran patrones adiciona- (2) hipersomnolencia (dormir demasiado), (3) abatimiento
les de síntomas que es importante observar cuando se hace (los brazos o las piernas se sienten muy pesados), y (4) un
un diagnóstico, debido a sus implicaciones para una mejor patrón duradero de sensibilidad muy agudo ante el rechazo
comprensión del curso de ese trastorno y/o su tratamiento interpersonal. Este especificador también es muy importante
más eficaz. Estos diferentes patrones de síntomas reciben el debido a que existen indicios de que las personas con carac-
nombre de especificadores en el DSM-4-TR. Uno de estos terísticas atípicas pueden responder más favorablemente a
especificadores es un episodio depresivo mayor con sínto- diferentes tipos de antidepresivos —los inhibidores de la
mas melancólicos. Esta nomenclatura se aplica cuando, monoaminooxidasa— que otros individuos con depresión.
además de cumplir los criterios para depresión mayor, el Aunque no se ha reconocido oficialmente como sub-
paciente o bien ha perdido el interés o el placer en la reali- tipo, es habitual que la depresión mayor coexista con la dis-
zación de cualquier actividad, o no reacciona a estímulos timia, una condición que se denomina «depresión doble»
habitualmente agradables o deseados. Además, el paciente (Boland y Keller, 2002; Keller, Hisrchfeld, y Hanks, 1997).
debe experimentar al menos tres de los siguientes síntomas: Las personas que tienen doble depresión están moderada-
(1) despertar muy temprano por la mañana, (2) la depre- mente deprimidas de manera crónica (por lo que cumplen
sión empeora por la mañana, (3) señalada agitación o los criterios para la distimia), pero de vez en cuando sufren
retardo psicomotriz; (4) pérdida de apetito y de peso signi- un aumento de sus problemas, con lo que cumplen también
ficativas, (5) culpabilidad inapropiada o excesiva, y los criterios de un episodio depresivo mayor. Entre las per-
(6) estado de ánimo depresivo, cualitativamente diferente sonas que tienen distimia, parece ser muy común la doble
de la experiencia de tristeza derivada de una pérdida, o de la depresión, si bien quizá sea menos frecuente entre los distí-
que se observa en una depresión sin melancolía. Este grave micos que nunca se han puesto en tratamiento (Akiskal,
subtipo de depresión muestra una fuerte carga genética 1997). Por ejemplo, en una muestra clínica de casi cien per-
(Kendler, 1997). sonas con una distimia de aparición muy temprana (antes
Los síntomas psicóticos, caracterizados por una pér- de los veintiún años de edad) que fue estudiada durante un
dida de contacto con la realidad, que incluyen falsas creen- periodo de cinco años, el setenta y siete por ciento experi-
cias, o alucinaciones (percepciones sensoriales falsas), mentó al menos un episodio depresivo mayor (Klein et al.,
también pueden acompañar a otros síntomas de depresión 2000; véase también Keller et al., 1997). Aunque casi todas las
mayor. En estos casos el especificador para el diagnóstico es personas con depresión doble parecen recuperarse de su
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episodio depresivo mayor (al menos durante cierto tiempo), mayor probabilidad de recurrencia que aquellas otras
solamente la mitad suelen recuperarse también de la disti- cuyos síntomas remiten por completo (Judd, Paulus, y
mia; de hecho, es muy probable que las personas que se Zeller, 1999). Las personas con depresión psicótica tam-
recuperan de un episodio depresivo mayor vuelvan sufrir bién tienen una mayor probabilidad de recurrencia que
más episodios (Boland y Keller, 2002; Klein et al., 2000). las que no tienen características psicóticas.
La perspectiva tradicional era que las personas con un
LA DEPRESIÓN COMO UN TRASTORNO RECU- trastorno de depresión mayor se comportaban de manera
RRENTE. Cuando se hace un diagnóstico de depresión esencialmente normal entre un episodio y otro. Sin
mayor, generalmente también se especifica si se trata del embargo, esta idea se está cuestionando cada vez más, a
primer episodio o si ya se han producido otros. Esto se medida que las investigaciones ofrecen nuevos datos sobre
debe a que los episodios depresivos suelen tener una el curso de la depresión (Coryell y Winokur, 1992; Judd et
duración limitada (según el DSM-4-TR, la duración al., 1998). Por ejemplo, en un estudio con más de cuatro-
media de un episodio que no ha recibido tratamiento es cientos pacientes, Judd et al. (1998) encontraron que
de unos seis meses). Un estudio realizado con una amplia incluso aquellos que habían experimentado su primer epi-
muestra de mujeres deprimidas que no recibían trata- sodio una vez iniciado el estudio, sólo estuvieron absoluta-
miento puso de relieve algunos factores que aumentan la mente libres de síntomas durante el cincuenta y cuatro por
duración del episodio depresivo: dificultades financieras, ciento del tiempo que duró el estudio (doce años), aunque
síntomas obsesivo-compulsivos, acontecimientos vitales quienes al iniciarse el estudio iban ya por su segundo episo-
muy estresantes y riesgo genético elevado (Kendler, Wal- dio, sólo estuvieron sin síntomas el treinta y siete por ciento
ters, y Kessler, 1997). En algunos casos aislados, la depre- del tiempo.
sión mayor no desaparece hasta pasados dos años, en cuyo
caso habría que diagnosticar un trastorno crónico de TRASTORNOS AFECTIVOS ESTACIONALES. Algu-
depresión mayor. nas personas que experimentan episodios depresivos recu-
Si bien la mayoría de las depresiones remiten por sí mis- rrentes ponen de manifiesto un patrón estacional que
mas, generalmente vuelven a aparecer tras un periodo de al habitualmente se conoce como trastorno afectivo estacio-
menos dos meses. Durante los últimos años se está empe- nal. Para cumplir los criterios del DSM-4-TR para una
zando diferenciar recurrencia de recaída, donde este último depresión mayor recurrente con patrón estacional, la persona
término se refiere al retorno de los síntomas tras un periodo debe haber tenido al menos dos episodios de depresión
de tiempo muy breve, y que probablemente refleje el hecho durante los últimos dos años, que éstos hayan tenido lugar
de que en realidad el episodio subyacente de depresión toda- en la misma época del año (generalmente en otoño o
vía sigue su curso (Boland y Keller, 2002; Frank et al., 1991). invierno), y que además se haya producido una remisión
La recaída suele ocurrir, por ejemplo, cuando se finaliza completa de los síntomas también en la misma época del
antes de tiempo un tratamiento farmacológico, después de año (generalmente en primavera). Además, no se debe
que hayan remitido los síntomas pero antes de que el episo- tener ningún otro episodio depresivo fuera de esa estación
dio subyacente haya finalizado (Hollon et al., 2002). durante ese periodo de dos años, y la mayoría de los episo-
La proporción de pacientes que muestran recurren- dios depresivos de esa persona deben haber aparecido rela-
cia de la depresión mayor es muy elevada (alrededor del cionados con la estación del año. Las tasas de prevalencia
ochenta por ciento según Judd, 1997), si bien el periodo sugieren que el trastorno afectivo estacional es más fre-
durante el cual se produce la recurrencia es muy variable. cuente entre las personas que viven en latitudes elevadas
En un estudio nacional muy extenso que utilizó a cuatro- (zonas septentrionales) y entre las personas más jóvenes.
cientos pacientes a los que se siguió durante más de una
década, entre el veinticinco y el cuarenta por ciento mos-
traron recurrencia en un periodo de dos años, el sesenta
por ciento en un periodo de cinco años, el setenta y cinco REVISIÓN
por ciento en un periodo de diez años, y el ochenta por
ciento en un periodo de quince años (Boland y Keller, • ¿Cuáles son las principales características que
2002; Keller y Boland, 1998). Aproximadamente el diez permiten diferenciar la distimia, el trastorno
por ciento mostró una depresión crónica durante un de adaptación con ánimo deprimido y el
periodo de cinco años posterior al estudio. También hay trastorno depresivo mayor?
evidencias de que la probabilidad de recurrencia aumenta
• ¿Cuáles son los subtipos más habituales del
según el número de episodios previos, y que el tiempo
trastorno depresivo mayor?
entre esos episodios comienza a disminuir a partir del
cuarto episodio. Las personas que muestran síntomas • Distinga entre recurrencia y recaída.
residuales después de un episodio, tienen incluso una
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 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

les no compartidas (por ejemplo, experiencias y idiosincrási-


FACTORES CAUSALES EN LOS cas de cada miembro de la familia), es incluso superior (entre
TRASTORNOS UNIPOLARES el cincuenta y ocho y el sesenta y nueve por ciento).
DEL ESTADO DE ÁNIMO El papel de los genes resulta más difícil de identificar en
las formas más leves de depresión unipolar, como puede ser
Al considerar el desarrollo de los trastornos unipolares del
la distimia (Roth y Mountjoy, 1997; Wallace et al., 2002), e
estado de ánimo, resulta interesante examinar el posible papel
incluso algunos estudios con gemelos no han sido capaces
que juegan los factores biológicos y los psicosociales (más
de encontrar ningún tipo de pruebas de la contribución
adelante discutiremos el papel de los factores socioculturales).
genética a estas formas más leves pero también más prolon-
gadas de depresión unipolar.
Factores causales biológicos
Hace algunos años, se utilizó el método de adopción
Se sabe desde hace tiempo que algunas drogas y enfermeda- para investigar la influencia genética sobre los trastornos
des pueden influir sobre el estado de ánimo, lo que suele lle- del estado de ánimo. Si la predisposición a desarrollar un
var a la depresión y a veces a la euforia o incluso a la trastorno determinado se puede heredar, debería aparecer
hipomanía. De hecho esta idea se remonta a Hipócrates, con más frecuencia entre los parientes biológicos de las per-
que supuso que la depresión estaba provocada por un sonas afectadas que han sido adoptadas, que entre los
exceso de «bilis negra» (400 a. C.). Durante la última mitad parientes biológicos de un grupo de control formado por
del siglo pasado los investigadores han intentado establecer personas también adoptadas, pero que no padecen la enfer-
las bases biológicas de los trastornos unipolares, y para ello medad. De los tres estudios de este tipo publicados hasta la
han estudiado tanto los factores genéticos y constituciona- fecha, el más riguroso (Wender et al., 1986) encontró que la
les, como los neurofisiológicos, hormonales y bioquímicos. depresión unipolar aparecía siete veces más entre los
También se ha dedicado gran cantidad de atención a las parientes biológicos de niños adoptados y que tenían una
alteraciones de los ritmos biológicos. depresión severa, que entre los parientes biológicos de
niños de control también adoptados. El suicidio también
INFLUENCIAS GENÉTICAS. Los estudios familiares era trece veces más probable entre los parientes biológicos
han puesto de manifiesto que la prevalencia de los trastor- de las personas deprimidas adoptadas, que entre los parien-
nos del estado de ánimo es aproximadamente tres veces más tes biológicos de las personas de control adoptadas
elevada entre los parientes consanguíneos de las personas (Wallace et al., 2002; Wender et al., 1986).
con depresión unipolar, que entre la población general (por En conjunto los resultados procedentes de los estudios
ejemplo, Sullivan, Nealle, y Keller, 2000; Wallace, Schneider, familiares, de gemelos y de adopción, señalan de manera
y McGuffin, 2002). Por supuesto, este tipo de estudios no clara la existencia de una contribución genética moderada a
pueden separar el papel de la influencia genética y de la la depresión mayor unipolar, aunque no para el trastorno
ambiental, y por lo tanto la elevada tasa de trastornos entre bipolar (Plomin et al., 2001; Wallace et al., 2002). Sin
los miembros de una misma familia no puede tomarse en sí embargo, también es probable que exista cierta contribu-
misma como evidencia de la influencia genética. ción genética a los trastornos depresivos más leves y pro-
Sin embargo, los estudios con gemelos, que sí proporcio- longados (Roth y Mountjoy, 1997; Wallace et al., 2002). Por
nan pruebas más concluyentes sobre la influencia genética, último, los intentos de identificar los genes específicos res-
también sugieren que los genes contribuyen de manera ponsables de estos problemas todavía no han tenido éxito,
moderada a la depresión unipolar. Sullivan et al. (2002) han aunque existen algunas investigaciones muy prometedoras
realizado recientemente una revisión cuantitativa de nume- (Plomin et al., 2001; Wallace et al., 2002).
rosos estudios con gemelos (aproximadamente 21 000 geme-
los) y han encontrado que si un gemelo monocigótico sufre FACTORES BIOQUÍMICOS. Ya desde los años 60, la idea
una depresión mayor unipolar, su otro gemelo tiene el doble de que la depresión puede proceder de alteraciones en el deli-
de probabilidades de sufrirla, que cuando se trata de gemelos cado equilibrio de las sustancias neurotransmisoras que
dicigóticos. Esta revisión cuantitativa ha permitido también regulan la actividad de las células nerviosas del cerebro ha
extraer una serie de estadísticas descriptivas a partir de los recibido gran atención. Una gran cantidad de pruebas sugie-
resultados de la gran cantidad de estudios que se han reali- ren que las diversas terapias biológicas (que discutiremos
zado a lo largo de los años, y que ponen de manifiesto que más adelante en este mismo capítulo), que suelen utilizarse
alrededor del treinta y uno y el cuarenta y dos por ciento de para tratar trastornos del estado de ánimo muy graves —
la varianza responsable de la depresión mayor se debe a como por ejemplo la terapia electro-convulsiva y las drogas
influencias genéticas. Esta estimación es incluso mayor antidepresivas— afectan a las concentraciones o a la activi-
cuando se trata de depresiones más graves y recurrentes. Sin dad de los neurotransmisores presentes en la sinapsis. Estos
embargo, merece la pena destacar que ese mismo estudio resultados propiciaron el desarrollo de teorías de carácter
demuestra que la varianza derivada de influencias ambienta- bioquímico sobre la etiología de la depresión mayor.
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Las investigaciones iniciales realizadas durante los años de algunos tipos de trastornos del estado de ánimo (Chec-
60 y 70 se centraron fundamentalmente sobre tres sustancias kley, 1992; Howland y Thase, 1999; Thase et al., 2002). La
neurotransmisoras del tipo de las monoaminas —la norepi- mayor parte de la atención se ha centrado en el eje hipotá-
nefrina, la dopamina y la serotonina— debido a que los lamo-pituitaria-adrenal (HPA), y en concreto sobre la hor-
investigadores se dieron cuenta de que las medicinas antide- mona cortisol, que se segrega en la glándula adrenal, y se
presivos parecían tener el efecto de incrementar la disponibi- regula mediante un circuito de retroalimentación muy com-
lidad de estas sustancias en las sinapsis. Esta observación dio plejo (véase la Figura 3.1 del Capítulo 3; por ejemplo, Hols-
lugar a la hipótesis de las monoaminas —esto es, que la depre- boer, 1992; Howland y Thase, 1999). Como se ha dicho en
sión podría deberse a un agotamiento total o parcial de los capítulos 3, 5 y 6, la respuesta humana al estrés está aso-
alguno de estos neurotransmisores (Schildkraut, 1965)—. ciada con una actividad muy alta en el eje HPA, que está par-
Este agotamiento podría estar producido por un trastorno en cialmente controlada por la norepinefrina y la serotonina.
el mecanismo de síntesis de esos neurotransmisores en la La percepción de amenazas puede provocar la actividad de
neurona presináptica, quizá también por la degradación de la norepinefrina en el hipotálamo, lo que a su vez da lugar a
los neurotransmisores que ya hubieran sido liberados en la la liberación de la hormona liberadora de corticotrofina
sinapsis, o también por un funcionamiento irregular de los (HLC) desde el hipotálamo, lo que a su vez provoca la libe-
receptores post sinápticos (Thase y Howland, 1995; Thase, ración de la hormona adrenocorticotrófica (ACTH) desde
Jindal, y Howland, 2002). Se sabe que estos neurotransmiso- la pituitaria. La hormona adrenocorticotrófica viaja por la
res están involucrados en la regulación de la actividad con- sangre hasta la corteza adrenal de las glándulas adrenales,
ductual, de la expresión emocional y de las funciones donde se libera el cortisol. Se sabe que los niveles de cortisol
vegetativas (Howland y Thase, 1999). en el plasma sanguíneo son más elevados de lo normal en el
Sin embargo, durante la década de los 80 quedó claro veinte o el cuarenta por ciento de los pacientes con depre-
que ningún mecanismo aislado podía ser responsable exclu- sión leve a moderada, y en el sesenta al ochenta por ciento de
sivo de la depresión (por ejemplo, Thase y Howland, 1995; los pacientes hospitalizados por una depresión grave (Thase
Thase, Jindal, y Howland, 2002; Whybrow, 1997). Por ejem- et al., 2002). La elevación en el nivel del cortisol puede
plo, algunos estudios han encontrado exactamente lo deberse a la activación de la hormona liberadora de cortico-
opuesto de lo que predice la hipótesis de las monoaminas — trofina (HLC) (por ejemplo, durante un estrés prolongado),
esto es, un incremento neto de la actividad de la norepine- pero también al aumento de la secreción de ACTH, o de la
frina en los pacientes con depresión— sobre todo en disfunción de los mecanismos de retroalimentación. Resul-
aquellos con una depresión grave o del tipo melancólico tados recientes han puesto de manifiesto que los pacientes
(véase Thase, Jindal, y Howland, 2002). De hecho, sólo una con depresión y con un cortisol elevado también suelen
minoría de pacientes con depresión muestra una disminu- mostrar problemas de memoria, así como de pensamiento
ción en la actividad de la serotonina, y además suele tratarse abstracto y para la solución de problemas complejos (Bela-
de pacientes con elevadas tasas de ideas y conductas suici- noff, Gross, Yager, y Schatzberg, 2001).
das. Por último, incluso aunque los efectos inmediatos a Una línea de evidencia que pone de relieve los proble-
corto plazo de las drogas antidepresivas sean el aumento de mas de los mecanismos de retroalimentación que pueden
la norepinefrina y la serotonina, los efectos clínicos a largo tener algunos pacientes con depresión proviene de una serie
plazo de esas drogas no hacen su aparición hasta pasadas de resultados que muestran que, alrededor del cuarenta y
dos o cuatro semanas, momento de en el que los niveles de cinco por ciento de los pacientes con depresión grave tienen
los neurotransmisores ya se han estabilizado y normalizado. alteraciones en una sustancia que suprime el cortisol en las
Por desgracia, la teoría de las monoaminas no ha sido personas normales, y que se denomina dexametasona (How-
sustituida por una teoría alternativa. La actividad alterada de land y Thase, 1999). Esto significa que el eje HPA no fun-
los neurotransmisores está claramente asociada con la depre- ciona adecuadamente en estas personas. Al principio se
sión mayor, pero la investigación de los últimos quince o pensó que este grupo de pacientes constituían un subgrupo
veinte años sólo se ha centrado en las complejas interaccio- específico, que sería quienes mostraban la forma grave o
nes que se establecen entre los neurotransmisores, y en cómo melancólica de la depresión (Holsboer, 1992). Sin embargo,
éstas influyen sobre el funcionamiento celular. Se han pro- investigaciones posteriores pusieron de manifiesto que otros
puesto algunas teorías integradoras, que otorgan cierto papel grupos de pacientes psiquiátricos también mostraban eleva-
a los neurotransmisores, no de manera aislada sino en su das tasas de dexametasona, lo que puso en cuestión la espe-
interacción con otras alteraciones de carácter hormonal y cificidad y por lo tanto, la utilidad diagnóstica de esa
neurofisiológico, así como en los ritmos biológicos. sustancia (Thase y Howland, 1995). Esto sugiere que la no
supresión del cortisol podría ser simplemente un indicador
ALTERACIONES DE LOS SISTEMAS DE REGULACIÓN no específico de un malestar mental generalizado.
HORMONAL. También se ha realizado una gran canti- El otro sistema endocrino importante para la depresión
dad de investigación sobre las posibles causas hormonales es el eje hipotálamo-pituitaria-tiroides, debido a que los
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 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

Figura 7.1
Las principales zonas del cerebro involucradas en los trastornos de la emoción y del estado de ánimo son (A) la corteza
prefrontal orbital y la corteza prefrontal ventromedial, (B) la corteza prefrontal dorsolateral, (C) el hipocampo y la amígdala,
y (D) la corteza anterior cingulada.
Fuente: R. J. Davidson, Diego Pizzagalli, y Jack Nitschke (2002).

problemas en estos sistemas están vinculados a trastornos en algunas interesantísimas investigaciones neurofisiológicas, a
el estado de ánimo (Marangell et al., 1997; Howland y partir de ciertos resultados previos, que habían encontrado
Thase, 1999; Thase et al., 2002). Por ejemplo, las personas que las lesiones en la corteza prefrontal anterior izquierda,
que tienen niveles bajos de la hormona tiroidea (hipotiroi- pero no en la derecha, provocaban depresión (por ejemplo,
dismo) suelen deprimirse. Además, alrededor del veinte al Davidson, 2000; Robinson y Downhill, 1995). Esto condujo a
cuarenta por ciento de los pacientes deprimidos que tienen la idea de que la depresión en las personas que no tenían
niveles normales de la hormona tiroidea, suelen mostrar, sin daño cerebral podía, sin embargo, estar vinculada también
embargo, algún problema de regulación en este eje, como se con niveles más reducidos de actividad cerebral en esas mis-
pone de manifiesto por respuestas inmediatas ante la hor- mas zonas del cerebro (véase la Figura 7.1 de la página 226).
mona liberadora de tirotrofina (que mediante una compleja Algunos estudios apoyan esta idea. Cuando se mide la activi-
secuencia produce un aumento en el nivel de la hormona dad electroencefalográfica (EEG) de ambos hemisferios cere-
tiroidea). Sin embargo, igual que ha ocurrido con la dexa- brales en pacientes con depresión, se encuentra una
metasona, también aparecen respuestas anormales de la asimetría o desequilibrio en la actividad EEG de ambos lados
hormona liberadora de tirotrofina en otras enfermedades de las zonas prefrontales del cerebro. Más en concreto, las
médicas y psiquiátricas, por lo que no resulta una herra- personas con depresión muestran una actividad relativa-
mienta diagnóstica de utilidad (Thase y Howland, 1995). mente menor del hemisferio izquierdo en esas zonas, y una
actividad relativamente elevada en el hemisferio derecho
INFLUENCIAS NEUROFISIOLÓGICOS Y NEUROANA- (Davidson et al., 2002a, 2002b). Es importante observar que
TÓMICAS. Durante los últimos años se han producido los pacientes en remisión también muestran el mismo
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patrón (Henriques y Davidson, 1990), como también ocurre primer sueño REM tras sólo sesenta minutos o menos de
con los niños con riesgo de depresión (Tomarken, Siemien, y sueño (esto es, entre quince y veinte minutos antes de la nor-
Garber, 1994). Estos últimos resultados parecen prometedo- mal), y también muestran grandes cantidades de sueño REM
res para poder identificar a las personas en riesgo de sufrir un al principio de la noche. La intensidad y frecuencia del movi-
primer episodio u otros episodios recurrentes. La actividad miento de sus ojos también es mayor que la de los pacientes
relativamente menor de la zona izquierda de la corteza pre- sin depresión (Thase et al., 2002). Dado que éste es el
frontal en la depresión podría estar relacionada con los sínto- momento en que dormimos más profundamente (etapas 3 y
mas de una disminución en las emociones positivas y en las 4), las personas con depresión, con respecto a las que no la
conductas que buscan estímulos gratificantes, mientras que padecen, tienen menos cantidad de sueño profundo. Así
el aumento de la actividad en el lado derecho podría subya- pues, tanto la menor latencia del sueño REM, como la menor
cer a los síntomas de ansiedad y de emoción negativa. Los cantidad de sueño profundo, suelen preceder a la aparición
estudios que han recurrido a técnicas de imagen cerebral, de la depresión, y persisten tras la recuperación, lo que
como la Tomografía por Emisión de Positrones (TEP), tam- sugiere que pueden constituir aspectos de vulnerabilidad
bién sugieren que los pacientes con una depresión grave hacia ciertos tipos de depresión mayor (Thase et al., 2002).
muestran menores niveles metabólicos en las zonas prefron-
tales del cerebro, y especialmente en el lado izquierdo (véase Ritmos circadianos. Los humanos tenemos muchos
Drevets, 2000; Davidson et al., 2002b). ciclos circadianos (de veinticuatro horas) además del
También se han detectado anormalidades en al menos sueño, tales como la temperatura corporal, la propensión a
otras tres zonas del cerebro de los pacientes con depresión un sueño REM, o la producción de cortisol y de hormona
(Davidson et al., 2002a, 2002b). Una de estas áreas es la cor- estimuladora del tiroides. Estos ritmos circadianos están
teza cingulada anterior, que muestra niveles anormalmente controlados por dos «programadores» principales que
bajos de activación de los pacientes con depresión. Otra es actúan como relojes biológicos internos. El programador
el hipocampo; una depresión prolongada suele estar aso- fuerte (denominado así porque es relativamente indiferente
ciada con un menor volumen del hipocampo, lo que podría a las influencias ambientales) controla los ritmos de la tem-
deberse a una atrofia celular. Por último, la amígdala tiende peratura corporal, la producción de cortisol, y el sueño
a mostrar también una mayor activación en las personas REM. El programador débil (denominado así porque res-
que sufren depresión. ponde de inmediato a una serie de influencias externas
ambientales conocidas como temporizadores sociales) con-
EL SUEÑO Y OTROS RITMOS BIOLÓGICOS. Si bien trola la actividad de descanso y los ciclos sueño-vigilia
los estudios sobre las alteraciones del sueño en pacientes (Goodwin y Jamison, 1990). Las investigaciones han encon-
con depresión son muy conocidos, sólo recientemente ha trado disfunciones en todos estos ritmos en los pacientes
sido posible relacionar alguno de esos resultados con otras con depresión, si bien no todos los pacientes muestran dis-
alteraciones más generales en los ritmos biológicos. Como funciones en todos esos ritmos (Howland y Thase, 1999;
veremos, tales relaciones proporcionan algunas de las hipó- Thase y Howland, 1995). Aunque todavía no se conoce la
tesis de carácter biológico más interesantes de que dispone- naturaleza exacta de esas disfunciones, puede que algunos
mos en la actualidad. ritmos circadianos desempeñen un papel causal en muchas
de las características clínicas de la depresión. En la actuali-
El sueño. El sueño atraviesa cinco etapas que siguen una dad dos teorías al respecto son (1) que el tamaño o la mag-
secuencia invariable (etapas 1 a 4 de sueño no REM más el nitud de los ritmos circadianos están embotados, y (2) que
sueño REM). El sueño REM (las siglas inglesas de Movi- los distintos ritmos circadianos han quedado desajustados
mientos Oculares Rápidos, Rapid Eye Movements) se caracte- (Howland y Thase, 1999; Thase y Howland, 1995).
riza por el hecho de que aunque se duerme profundamente,
los ojos se mueven con gran rapidez, además de por otros La luz diurna y las estaciones. Otro tipo de alteración
cambios corporales; el primer período REM suele comenzar de los ritmos es el trastorno afectivo estacional. Este subtipo
al final del primer ciclo de sueño, tras setenta y cinco u de trastorno unipolar del estado de ánimo aparece en aque-
ochenta minutos después de haberse dormido. Los pacientes llos pacientes que reaccionan a la cantidad de luz que hay en
con depresión, muestran también diversos problemas de su entorno (Oren y Rosenthal, 1992), y en una mayoría
sueño, desde un despertar muy temprano, un despertar (aunque no todos) de quienes se deprimen en otoño e
periódico durante la noche y, para algunos, dificultades para invierno, y vuelven a la normalidad en la primavera y el
conciliar el sueño. Este tipo de problemas aparecen en el verano (Howland y Thase, 1999; Whybrow, 1997). La inves-
ochenta por ciento de los pacientes hospitalizados, y en el tigación con animales también ha demostrado que muchas
cincuenta por ciento de los pacientes no hospitalizados. De variaciones estacionales en ciertas funciones básicas como
hecho, las investigaciones que han utilizado EEG han encon- el sueño, la actividad y el apetito, están relacionadas con la
trado que muchos pacientes con depresión comienzan su cantidad de luz diurna (que, con la excepción de las zonas
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 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

cercanas al Ecuador, es mucho mayor en verano que en encuentra alterado en aquellas personas que experi-
invierno). Los pacientes con este tipo de depresión suelen mentan una disminución del apetito y la libido, la pér-
mostrar un mayor apetito e hipersomnolencia, en vez de dida del interés, y la disminución de la capacidad para
perder el apetito y de tener insomnio (Howland y Thase, disfrutar de las actividades placenteras. Además, el sis-
1999). También muestran más alteraciones en los ritmos tema de respuesta ante el estrés se encuentra sobreacti-
circadianos que las personas sin depresión (Howland y vado de manera crónica durante la depresión grave,
Thase, 1999; Teicher et al., 1997). Son abundantes las inves- como lo muestran los elevados niveles de cortisol. La
tigaciones de pacientes con este trastorno que apoyan la regulación de los ritmos biológicos también está alte-
utilización terapéutica de una exposición controlada a la rada. Por último, hay otra alteración que afecta a las
luz, incluso aunque sea artificial (Oren y Rosenthal, 1992). funciones ejecutivas de la corteza, lo que incluye la
No conocemos demasiado bien cuáles son los mecanismos solución de problemas y la dificultad de concentra-
mediante los cuales la terapia luminosa alivia el trastorno ción, lo que puede relacionarse con los descubrimien-
afectivo estacional, pero sí está comprobado que funciona tos de que hay una reducción de la actividad en la
perfectamente para restablecer los ritmos biológicos nor- corteza prefrontal (sobre todo en la izquierda) (véase
males (Fava y Rosenbaum, 1995). Howland y Thase, 1999; Thase y Howland, 1995 para
una explicación más detallada).
RESUMEN DE LOS FACTORES CAUSALES BIOLÓGI-
COS. Algunas revisiones de los factores biológicos impli- Factores causales psicosociales
cados en la depresión mayor (por ejemplo, Howland y
Por supuesto, el conocimiento cada vez mayor de los facto-
Thase, 1999; Thase y Howland, 1995), resumen los princi-
res biológicos implicados en la etiología de los trastornos
pales descubrimientos de la siguiente manera:
depresivos unipolares no implica que los factores psicoso-
• La depresión no está causada simplemente por déficits ciales sean irrelevantes. Y es más, el papel que juegan los
aislados en uno o más sistemas de neurotransmisores, factores causales psicológicos en la mayoría de los trastor-
como proponía la primera teoría de las monoaminas. nos del estado de ánimo es al menos igual de importante
De hecho, teniendo en cuenta los abundantes subtipos que los factores biológicos. Al fin y al cabo, las tasas de con-
de depresión unipolar, es muy improbable encontrar cordancia para los gemelos monocigóticos suelen ser infe-
en todos los pacientes el mismo tipo de alteración. riores al cincuenta por ciento, lo que deja un amplio
• Las depresiones graves (especialmente las que acarrean margen de influencia a los factores ambientales. De hecho,
también rasgos melancólicos y/o psicóticos) están aso- es probable que los efectos de algunos factores psicológicos,
ciadas sin lugar a dudas con múltiples alteraciones en como los acontecimientos estresantes, sean los que pongan
la regulación neurobiológica, lo que incluye los siste- en marcha una cascada de cambios biológicos.
mas neuroquímico, neuroendocrino y neurofisioló-
gico. Los síndromes depresivos menos graves, como la LOS ACONTECIMIENTOS ESTRESANTES COMO FAC-
distimia y la depresión mayor no complicada, apenas TORES CAUSALES. Sabemos que los factores estresan-
muestran disfunciones biológicas. tes de carácter psicosocial están involucrados en la
• Algunas alteraciones biológicas (por ejemplo, niveles aparición de muchos trastornos, desde la ansiedad hasta la
elevados de cortisol, problemas en el sueño y una acti- esquizofrenia, pero ninguno ha sido tan cuidadosamente
vidad elevada de la norepinefrina) son dependientes de estudiado como la depresión unipolar. De hecho, muchos
un estado, por lo que sólo se producen cuando la per- investigadores han destacado la elevada incidencia de los
sona ya está deprimida, pero otros (por ejemplo, una graves acontecimientos estresantes que aparentemente
disminución de la latencia REM y del tiempo de sueño pueden actuar como factores que induzcan a la depresión
profundo) se parecen más a los rasgos de personalidad unipolar (por ejemplo, Kessler, 1997a; Monroe y Hadjiyan-
(son independientes de la situación) y por ello perma- nakis, 2002).
necen constantes entre episodios. Estas características La mayoría de los acontecimientos estresantes involu-
similares a rasgos estables, pueden resultar muy crados en el origen de la depresión son algunos como la
importantes para poder comprender qué persona es pérdida de un ser amado, las amenazas graves a nuestras
vulnerable a sufrir depresión, y quién está en riesgo de relaciones o a nuestro trabajo, o problemas graves de carác-
recaída. ter económico o de salud (Monroe y Hadjiyannakis, 2002).
• Las alteraciones biológicas tienen lugar en diferentes Por ejemplo, la separación subsiguiente a una muerte o a un
sistemas funcionales y neurobiológicos. Por ejemplo, el divorcio está estrechamente asociada con la depresión, aun-
sistema de facilitación conductual (por ejemplo, que ese tipo de pérdidas suele también provocar otro tipo
Depue y Spoont, 1986), que subyace a conductas apeti- de trastornos (Kessler, 1997a). Además, un estudio muy
tivas como puede ser comer o la conducta sexual, se riguroso encontró otros dos tipos de acontecimientos que
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desempeñan también un papel muy importante: la enfer- deprimidos y en sujetos no deprimidos, se ha estimado
medad o daños físicos, y los acontecimientos que alteran la (Brown y Harris, 1978), que los acontecimientos estresantes
red social de una persona, como por ejemplo tener que tras- desempeñaron un papel causal en la depresión de al menos
ladarse a una nueva región por motivos laborales (Dohren- el cincuenta por ciento de sus sujetos. Otros estudios
wend et al., 1986). El estrés de tener que cuidar a una esposa demuestran que los acontecimientos estresantes graves
que sufre una enfermedad tan incapacitadora como el Alz- desempeñan un papel causal entre el veinte al cincuenta por
heimer, también está asociado con la aparición en el esposo ciento de los casos. Monroe y Hadjiyannakis (2002) han
tanto de una depresión mayor como de un trastorno gene- revisado las evidencias que muestran que las personas
ralizado de ansiedad (por ejemplo, Russo et al., 1995). deprimidas que han experimentado acontecimientos estre-
Durante los últimos años se ha hecho una diferencia- santes tienden a mostrar síntomas depresivos más graves
ción muy importante entre los acontecimientos estresantes (sobre todo de tipo cognitivo-afectivo). Algunas revisiones
que son independientes de la conducta y la personalidad del de este tipo de literatura también han encontrado que las
sujeto (acontecimientos independientes de la vida, como relaciones entre acontecimientos estresantes graves y la
quedarse en paro por la quiebra de empresa, o perder la casa depresión son más fuertes en aquellas personas que tienen
debido al paso de un huracán), y aquellos acontecimientos su primer episodio, que entre quienes están teniendo episo-
que pueden ser al menos parcialmente generados por la dios recurrentes (por ejemplo, Kendler, Thorton, y Gard-
propia conducta o la personalidad del sujeto deprimido ner, 2000; Monroe y Hadjiyannakis, 2002).
(acontecimientos dependientes de la vida). Un ejemplo de
la manera en que las personas deprimidas pueden generar Presiones crónicas y acontecimientos estresantes
acontecimientos estresantes puede ser sus escasas habilida- leves. Una cuestión controvertida es la de la asociación
des de solución de problemas, que suelen estar asociadas entre acontecimientos estresantes leves y la presión crónica
con la depresión (como por ejemplo ser incapaz de resolver con la aparición de la depresión. Algunos estudios que han
los conflictos con la esposa o con los hijos). A su vez estas utilizado autoinformes han encontrado pruebas de dicha
disminuidas capacidades de solución de problemas provo- asociación (por ejemplo, Bebbington et al., 1988; Billings,
can elevados niveles de estrés interpersonal, lo que en un Cronkite, y Moos, 1983; Lewinsohn, Hoberman, y Rosen-
círculo vicioso conduce a mayores síntomas de depresión. baum, 1988). Sin embargo, otros estudios que han utilizado
Otro acontecimiento dependiente es el no ser capaz de rea- estrategias más rigurosas para la evaluación del estrés, no
lizar ciertas tareas rutinarias como pagar las facturas, lo que han encontrado acontecimientos estresantes menores que
puede dar lugar a problemas con la compañía eléctrica o la puedan asociarse con la aparición de la depresión clínica
telefónica. Evidencias recientes sugieren que este tipo de (por ejemplo, Brown y Harris, 1989; Dohrenwend et al.,
acontecimientos dependientes pueden desempeñar un 1995; Stueve, Dohrenwend, y Skodol, 1998).
papel incluso más importante en la aparición de la depre-
sión mayor, que los acontecimientos independientes Cómo actúan los factores estresantes. La forma en
(Kendler et al., 1999). que actúan los factores estresantes es mediante su efecto
La investigación sobre el estrés y la aparición de la sobre el equilibrio bioquímico y hormonal y sobre los rit-
depresión se complica por el hecho de que las personas mos biológicos (véase el Capítulo 5). En un resumen de la
deprimidas tienen una visión muy negativa de sí mismas y investigación sobre este tema, Whybrow (1997) sugería que
del mundo que les rodea (Beck, 1967; Clark, Beck, y Alford, los factores estresantes psicosociales pueden producir
1999), de tal manera que su percepción del estrés podría modificaciones a largo plazo en el funcionamiento del cere-
proceder en realidad de los propios síntomas cognitivos de bro, y que tales modificaciones pueden desempeñar un
su trastorno, y no tanto ser los causantes del mismo (Kess- papel importante en el desarrollo de los trastornos del
ler, 1997a; Monroe y Hadjiyannakis, 2002). Esto es, dado lo estado de ánimo. Esa misma idea ha sido desarrollada por
pesimista de su perspectiva, puede que evalúen como estre- otros investigadores destacados en este campo (Akiskal,
santes situaciones que otra persona (no deprimida) no eva- 1979; Howland y Thase, y 1999; Thase y Howland, 1995).
luaría así. Por lo tanto, los investigadores han desarrollado
medidas más complejas y elaboradas del estrés para no Diferencias individuales en la respuesta a los factores
tener que confiar exclusivamente en los informes de la pro- estresantes: factores de vulnerabilidad e invulnerabili-
pia persona deprimida. Por ejemplo, una mujer divorciada dad. Algunas evidencias recientes han demostrado que,
que ha empezado a establecer nuevas relaciones íntimas, al menos por lo que concierne a las mujeres, las que tienen
probablemente no se encontrará tan estresada por el divor- un riesgo genético de depresión no sólo experimentan más
cio, como otra cuyo marido la abandonó por una mujer acontecimientos estresantes (Kendler y Karkowski-Shu-
más joven (por ejemplo, Dohrenwend et al., 1995; Monroe man, 1997), sino que también son más sensibles a ellos
y Hadjiyannakis, 2002). De hecho, cuando se compara la (Kendler et al., 1995). En un estudio muy amplio, se encon-
incidencia de los acontecimientos estresantes en sujetos tró que las mujeres tenían tres veces más probabilidades
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 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

que las que no estaban en riesgo genético de responder con dad que actúa como factor de vulnerabilidad para la depre-
depresión ante acontecimientos estresantes graves. Así sión (así como la ansiedad) (para una revisión, véase Clark,
pues, las variables genéticas no se limitan a incrementar la Watson, y Mineka, 1994; Klein et al., 2002; véase también
vulnerabilidad ante la depresión, sino que también aumen- Hayward et al., 2000; Krueger et al., 1996; Roberts y Kend-
tan la intensidad con que se experimentan los acon- ler, 1999). Los psicólogos de la personalidad utilizan el tér-
tecimientos estresantes (sobre todo los de carácter mino neuroticismo, o afectividad negativa, para referirse a
independiente; Kendler, Karkowski, y Prescott, 1999), y la un rasgo de personalidad estable y heredable, que supone
sensibilidad ante tales acontecimientos. Y al contrario, una sensibilidad temperamental hacia los estímulos negati-
quienes tienen un riesgo genético bajo para la depresión, vos. Esto es, las personas que puntúan alto en este rasgo tie-
parecen ser menos vulnerables a los efectos de los principa- nen tendencia a experimentar un amplio rango de estados
les factores de estrés (Kendler et al., 1995). de ánimo negativos, lo que no sólo incluye la tristeza, sino
Además de las variables genéticas, existe una miríada también la ansiedad, la culpabilidad y la hostilidad. Además
de variables que hacen que algunas personas sean más vul- de actuar como factor de vulnerabilidad, el neuroticismo
nerables a desarrollar una depresión tras haber experimen- está asociado con un peor pronóstico respecto a una recu-
tado algún acontecimiento estresante. Brown y Harris peración completa de la depresión.
(1978) encontraron algunos ejemplos interesantes en su Existen algunas pruebas que indican que niveles de
estudio clásico de un grupo de mujeres pobres que vivían introversión elevados (o de baja afectividad positiva) tam-
en una zona deprimida de Londres. Encontraron cuatro bién pueden actuar como factor de vulnerabilidad para la
factores que estaban asociados con algún tipo de protección depresión, ya sea de manera aislada o cuando se combina
contra la depresión: (1) tener una relación íntima con un con el neuroticismo (por ejemplo, Gershunny y Sher, 1998;
esposo o amante, (2) no tener más de tres niños en casa, Krueger et al., 1996). La afectividad positiva supone una
(3) tener un trabajo a tiempo parcial o a tiempo completo disposición a sentirse feliz, enérgico, audaz, orgulloso, en-
fuera de casa, y (4) tener un compromiso religioso fuerte. tusiasta y con confianza en sí mismo; las personas que
Por el contrario, no tener una relación íntima y perma- puntuaron bajo en esta tendencia suelen sentirse poco
nente, tener más de tres niños menores de cinco años en entusiasmadas, decaídas, aburridas y rutinarias. Por lo
casa, no tener trabajo, y haber perdido a un padre antes de tanto no debe resultar sorprendente que tengan más ten-
los once años, eran factores fuertemente asociados con la dencia a desarrollar una depresión clínica.
aparición de una depresión tras haber experimentado Las predisposiciones cognitivas que se han analizado
alguna situación negativa importante. Esta investigación respecto a la depresión se han centrado en los patrones de
sobre los factores de vulnerabilidad e invulnerabilidad ha pensamiento negativos que suelen tener las personas con
quedado integrada en las teorías actuales de la depresión más probabilidad de deprimirse cuando se enfrentan
que se adaptan al modelo predisposición-estrés. Pero antes con algún acontecimiento estresante. Por ejemplo, quienes
de revisar algunas de esas teorías, vamos a centrarnos en el suelen atribuir los acontecimientos negativos a causas
concepto de predisposición psicológica, esto es, los factores internas, estables y generales, tienen más tendencia a depri-
de vulnerabilidad que incrementan el riesgo de sufrir mirse, que las personas que atribuyen esos mismos aconte-
depresión (interactúen o no con el estrés). cimientos a causas inestables y específicas (por ejemplo,
Abramson et al., 1978, 1989, 2002). Una atribución pesi-
DIFERENTES TIPOS DE VULNERABILIDAD PARA LA mista o depresiva hacia unas malas notas en un examen
DEPRESIÓN UNIPOLAR. Originalmente, los modelos podría ser «soy poco inteligente», mientras que una atribu-
predisposición-estrés asumían que la predisposición para ción más optimista sería del tipo «El profesor estaba de
los principales trastornos mentales tenían un origen consti- malhumor e hizo un examen muy difícil».
tucional o genético (por ejemplo, Meehl, 1962; Rosenthal,
1963), pero más recientemente, los investigadores de la Predisposiciones derivadas de la adversidad y la pér-
depresión han empezado a proponer predisposiciones para dida de los padres cuando se es niño. Otras líneas de
la depresión que tienen un carácter cognitivo o social (por investigación sobre la vulnerabilidad hacia la depresión
ejemplo, Abramson et al., 1989, 1995; Metalsky et al., 1982). partieron de las evidencias que indicaban que perder a un
padre a una edad temprana parece hacer a ese niño más vul-
Predisposiciones derivadas de la personalidad y la nerable ante la depresión. Por ejemplo, en su estudio clásico
cognición. Ciertas variables de personalidad actúan de mujeres londinenses, Brown y Harris (1978) encontra-
como una importante predisposición para la depresión. ron que la incidencia de depresión era tres veces mayor en
Tras una revisión de múltiples estudios sobre el tema junto las mujeres que habían perdido su madre antes de cumplir
a los resultados de algunas investigaciones longitudinales once años (véase también Bowlby, 1980). De hecho, Brown
más recientes, los investigadores han llegado a la conclusión y Harris encontraron que la causa de la pérdida (por
de que el neuroticismo es la principal variable de personali- muerte frente a divorcio o separación) también influía
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sobre la gravedad de la depresión que se pudiera experi- Estas propuestas no son mutuamente excluyentes, y de
mentar en la edad adulta. Las mujeres que habían perdido a hecho muchas veces significan que se está describiendo lo
uno de sus padres por causa de muerte, tenían más proba- mismo pero de una manera diferente. Por ejemplo, existe
bilidad de desarrollar una depresión grave y de tipo psicó- una base genética para el neuroticismo, y éste a su vez está
tico, mientras que quienes los habían perdido debido a un relacionado con el pesimismo (L. A. Clark et al., 1994;
divorcio o separación, tenían más tendencia a desarrollar Luten, Ralph, y Mineka, 1997), de manera que ambos tipos
una depresión menos grave y de tipo no psicótico (véase de predisposición están en realidad estrechamente relacio-
también Barnes y Prosen, 1985; Roy, 1985). nados. De hecho, tanto los pensamientos negativos como
Sin embargo, algunos estudios realizados con posterio- los estilos educativos inadecuados están fuertemente rela-
ridad a los de Brown y Harris no encontraron pruebas que cionados con otras predisposiciones cognitivas hacia la
confirmasen los resultados de esos autores. Lo que parece depresión (Beck, 1967; Bowlby, 1980). Así pues, quizá estas
más importante para determinar el tipo de respuesta del dos predisposiciones se diferencian simplemente en el
niño ante la pérdida de alguno de sus padres, tiene mucho hecho de que actúen de una manera distante (estímulos
más que ver con lo que ocurra después de la pérdida, sobre educativos inadecuados) o próxima (patrones negativos de
todo por lo que se refiere a la calidad de la relación con el pensamiento), respecto a su contribución a la vulnerabili-
padre que queda al cuidado del niño. Cuando los niños dad hacia la depresión.
siguen recibiendo un cuidado adecuado, y no se producen A continuación vamos a revisar cinco de las principa-
demasiadas alteraciones en su entorno y en su rutina, no les teorías psicológicas que intentan explicar el origen de la
suele aparecer vulnerabilidad hacia la depresión (por ejem- depresión.
plo, Goodman, 2002). Sin embargo, si la pérdida va seguida
de una importante alteración en la relación con el padre TEORÍAS PSICODINÁMICAS. En su artículo clásico
que cuida del niño, es más probable que aparezca una vul- «Luto y melancolía» (1917), Freud señalaba la gran simili-
nerabilidad hacia la depresión (Bifulco, Brown, y Harris, tud que existe entre los síntomas de la depresión clínica y los
1987; Harris, Brown, y Bifulco, 1986). síntomas de las personas que están de luto por la pérdida de
Otra línea de investigación ha puesto de manifiesto un ser amado. Freud y uno de sus colaboradores, Karl Abra-
otro tipo de adversidades (como disputas familiares, psico- ham (1911/1960a, 1916/1960b), propusieron la hipótesis de
patología de los padres, y abusos físicos o sexuales) que que cuando muere una persona amada, su compañero
también generan vulnerabilidad hacia la depresión. Los regresa a la etapa oral del desarrollo (una etapa en la que el
adultos con depresión suelen recordar haber tenido relacio- niño todavía no es capaz de distinguir a los demás de sí
nes más tensas e infelices con sus padres, que los adultos mismo), e incorpora a la persona perdida, por lo que expe-
que no sufren depresión (Brewin, Andrews, y Gotlib, y rimenta los mismos sentimientos hacia sí mismo y hacia esa
1993). La paternidad intrusiva, cruel, coercitiva y abusiva persona. Tales sentimientos incluyen también la ira y la hos-
tiende a incrementar el riesgo a largo plazo de que ese niño tilidad, ya que Freud creía que inconscientemente mantene-
termine por sufrir una depresión. A su vez, los efectos a mos sentimientos negativos hacia las personas que amamos,
largo plazo de este tipo de adversidades ambientales pueden debido en parte al poder que tienen sobre nosotros. Esto es
estar mediatizados por variables biológicas (como altera- lo que llevó a las teorías psicodinámicas a proponer la hipó-
ciones en la regulación del sistema hipotálamo-pituitaria tesis de que en realidad la depresión es la ira dirigida hacia
de respuesta ante el estrés), y por variables psicológicas nuestro interior. Freud supuso que la depresión también
(como una autoestima reducida, relaciones de apego inse- podría aparecer como respuesta a pérdidas imaginarias o
guras, dificultades para relacionarse con los compañeros y simbólicas. Por ejemplo, un estudiante que fracasa en sus
atribuciones inadecuadas; por ejemplo, Goodman, 2002). estudios, o una persona que rompe una relación íntima,
puede experimentar esas dificultades de manera simbólica
Resumen de los diferentes tipos de vulnerabilidad. como si fuera la pérdida del amor de sus padres.
Se han estudiado diversos tipos de predisposición para la La principal diferencia que Freud encontraba entre el
depresión unipolar. Algunos autores han propuesto la exis- luto y la depresión es que las personas deprimidas manifies-
tencia de predisposiciones genéticas o constitucionales que, tan una autoestima más baja y también son más críticas
quizá en conjunción con acontecimientos estresantes, pue- consigo mismas. Supuso que la persona que está predis-
dan provocar depresión. Otros modelos sugieren la impor- puesta a la depresión debe haber experimentado la pérdida
tancia de variables de personalidad (como el neuroticismo) de una madre, o que quizá sus padres no fueron capaces de
o de tipo cognitivo (como el pesimismo o creencias inade- satisfacer sus necesidades infantiles de amor y cuidados. En
cuadas). Por último, otros autores han destacado la impor- cualquier caso, ese niño habría crecido sintiéndose indigno
tancia de la pérdida de los padres o también de un estilo del amor, con baja autoestima y con tendencia a sentir
educativo inadecuado, sobre todo durante la niñez tem- depresión cada vez que se enfrentase con pérdidas reales o
prana. simbólicas (Bemporad, 1995).
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 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

Otros teóricos psicodinámicos posteriores como Klein Si bien la mayor parte de estas investigaciones están en
(1934) y Jacobson (1971) destacaron todavía más que consonancia con la teoría conductista, sus resultados
Freud la importancia de la calidad y de las primeras relacio- en realidad sólo significan que las personas con depresión
nes entre la madre y el hijo, para que se establezca una vul- puede que tengan una tasa muy baja de reforzamientos
nerabilidad (o invulnerabilidad) ante la depresión. Bowlby positivos, y una tasa muy alta de acontecimientos negativos.
(1973, 1980), que comenzó su carrera como psicoanalista, Sin embargo, no demuestran que la depresión esté causada
aunque más tarde desarrolló su teoría del apego (véase el por esos factores. Por el contrario, podría ocurrir que algu-
Capítulo 3), también ha documentado extensamente la nos de los síntomas fundamentales de la depresión, como el
necesidad que tienen los niños de establecer un apego pesimismo y los bajos niveles de energía, sean la causa de
seguro con sus padres, para poder resistir posteriormente la que la persona deprimida experimente esas tasas tan bajas
depresión (y la ansiedad). Como hemos visto anterior- de reforzamiento. Por esta y otras razones, las teorías con-
mente, estos teóricos han puesto de relieve la importancia ductuales de la depresión no han ejercido demasiada
de las amenazas a la autoestima (Bibring, 1953), y han res- influencia.
tado importancia a la propuesta de la regresión a una etapa
oral del desarrollo (Jacobson, 1971). LA TEORÍA COGNITIVA DE BECK. Durante más de
Quizá la contribución más importante de las aproxi- treinta y cinco años, una de las teorías de la depresión más
maciones psicodinámicas a la depresión haya sido destacar importantes ha sido la desarrollada por Aaron Beck —un
la importancia de la pérdida (ya sea real o simbólica o ima- psiquiatra desengañado con las teorías psicodinámicas de la
ginada), para la aparición de la depresión, así como la gran depresión, y que desarrolló su propia teoría cognitiva (Beck,
similitud entre los síntomas del luto y de la depresión 1967)—. Mientras que generalmente se ha considerado que
(Bowlby, 1980). Incluso los teóricos que no están de los síntomas más destacados de la depresión eran los de
acuerdo con las teorías psicodinámicas reconocen la necesi- carácter afectivo o del estado de ánimo, Beck supuso que son
dad de explicar tales observaciones. los síntomas cognitivos los que preceden y provocan los sín-
tomas afectivos, y no al contrario (véase la Figura 7.2). Por
TEORÍAS CONDUCTUALES. Durante las décadas de ejemplo, si usted se considera un fracasado o una persona
los 70 y de los 80, algunos teóricos conductistas desarro- muy fea, no es extraño que esa forma de pensar le produzca
llaron teorías para explicar la depresión, a partir de la idea un estado de ánimo deprimido. Son estos pensamientos
de que ésta se produce cuando una respuesta deja de pro-
ducir refuerzo positivo, o cuando aumenta la tasa de
refuerzo negativo (como ocurre cuando se experimentan
situaciones estresantes; por ejemplo, Ferster, 1974; Lewin- Depresión
sohn et al., 1985; Lewinsohn y Gotlib, 1995). Estas teorías Experiencias tempranas
coinciden con los resultados de algunas investigaciones
que han mostrado que las personas con depresión de
hecho reciben menos refuerzos verbales positivos de su Formación de creencias distorsionadas
familia que las personas no deprimidas, y en general
menos refuerzos sociales. Como ya hemos visto, también
Incidentes estresantes
tienden a experimentar más acontecimientos negativos.
De hecho, muestran menores niveles de actividad, y su
estado de ánimo parece variar en función de las tasas de Activación de las creencias
refuerzo positivo y de castigo (véase Lewinsohn y Gotlib, y
1995; Rehm y Tyndall, 1993).
Pensamientos negativos automáticos

Figura 7.2
EL MODELO COGNITIVO DE LA DEPRESIÓN DE BECK
Según el modelo cognitivo de la depresión propuesto por Beck,
algunas experiencias tempranas pueden provocar la formación Síntomas de depresión
de suposiciones distorsionadas, las cuales harán que esa persona
sea más vulnerable ante la depresión. Una vez que se activan, Conductuales Somáticos
esas suposiciones distorsionadas generan pensamientos
automáticos, que a su vez producen síntomas depresivos, lo cual Motivacionales Cognitivos
alimenta los pensamientos automáticos depresivos (adaptado Afectivos
de Fennell, 1989).
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negativos lo más importante de una depresión, mucho más podido conseguir el cien por cien, no ha merecido la
que, por ejemplo, las bajas tasas de reforzamiento. pena».
A lo largo de los años, su teoría ha ido adquiriendo una • Atención selectiva, que supone una tendencia a concen-
mayor coherencia y elaboración (por ejemplo, Beck, 1967, trarse en los detalles negativos de una situación, mien-
1983; Clark y Beck, 1999). En primer lugar, existen una serie tras se ignoran otros elementos positivos de la misma.
de esquemas depresivos o creencias distorsionadas, que Alguien podría decir «no he tenido ni un solo
actúan de manera rígida, extremada y contraproducente. momento agradable en todo el día», y no porque sea
Un ejemplo de una creencia distorsionada (de la cual la per- verdad, sino porque sólo es capaz de recordar las cosas
sona no tiene porqué ser consciente) puede ser «si no con- negativas que le han sucedido.
sigo que todo el mundo me quiera, mi vida no tiene • Inferencias arbitrarias, mediante las que se alcanza una
sentido». Beck está convencido de que este tipo de creencias conclusión, pero a partir de unos datos mínimos o
predispone a la persona a desarrollar una depresión en el incluso inexistentes. Una persona deprimida podría
momento en que perciba algún tipo de rechazo social. De decir, ante unas tareas de terapia que no parecen haber
manera similar, una persona con una creencia distorsio- funcionado, «este tratamiento nunca funcionará»
nada como la siguiente «si no consigo un éxito absoluto, (ejemplos de Fennell, 1989, p. 193).
entonces no soy nadie», también sería muy vulnerable para
desarrollar una depresión en el momento en que sienta que Se ve fácilmente que este tipo de distorsiones cognitivas
está fracasando en algo. tiende a mantener la tríada cognitiva negativa. Esto es, si el
Estas creencias productoras de depresiones se desarro- contenido del pensamiento que se refiere a la concepción
llan durante la niñez y la adolescencia en virtud de las que tenemos de nosotros mismos, de nuestro mundo y de
experiencias con los padres y con otras personas significa- nuestro futuro, ya es de por sí negativo, y además tendemos
tivas. Los niños que pierden a un padre o que han sido edu- a minimizar las cosas buenas que nos ocurren, y a extraer
cados con un estilo inadecuado, tienen tendencia a conclusiones negativas a partir de datos mínimos, entonces
desarrollar este tipo de esquemas depresivos. Estos esque- es muy poco probable que esos pensamientos negativos lle-
mas o creencias actúan como predisposiciones subyacentes guen a desaparecer. Además, de la misma manera que las
que hacen a esa persona vulnerable ante la depresión, si creencias distorsionadas subyacentes («si nadie me quiere,
bien podrían permanecer inactivos hasta que no aparezcan mi vida no tiene sentido») provocan la aparición del trío
factores estresantes importantes. Cuando afloran esos fac- negativo cognitivo, también los pensamientos negativos
tores y activan las creencias distorsionadas, tienden a ali- que produce ese mismo trío refuerzan a su vez las creencias
mentar ese patrón de pensamiento negativo, lo que crea un distorsionadas subyacentes. De esa manera, cada uno de los
circuito de pensamientos automáticos negativos —pensa- componentes de la teoría cognitiva de Beck actúa como un
mientos que se sitúan justo por debajo de la conciencia, y reforzador de los demás, como se puede observar en la
que implican predicciones pesimistas muy desagrada- Figura 7.2. De hecho, como ya se ha señalado, esos pensa-
bles—. Este tipo de predicciones tiende a centrarse en tres mientos negativos terminarán por producir otros síntomas
temas, que Beck denomina el trío cognitivo negativo: de depresión, como la tristeza, el rechazo y la falta de moti-
(1) pensamientos negativos sobre sí mismo («soy muy vación.
feo»; «mi vida no tiene sentido»; «soy un fracasado»),
(2) pensamientos negativos sobre las propias experiencias Evaluación de la teoría de Beck como una teoría des-
y el mundo que le rodea («nadie me quiere»; «la gente me criptiva. Durante los últimos treinta y cinco años se ha
trata mal»); y (3) pensamientos negativos sobre el futuro realizado una enorme cantidad de investigación para eva-
(«estoy desesperado porque las cosas nunca van a mejo- luar la teoría de Beck. Como veremos en un apartado pos-
rar»; Clark y Beck, 1999). terior dedicado al tratamiento, la teoría ha generado una
Junto con las creencias distorsionada que alimentan el estrategia muy eficaz de tratamiento para la depresión, que
trío cognitivo negativo, Beck también ha propuesto que ese se conoce como terapia cognitiva. Además, la propia teoría
trío tiende a mantenerse merced a diversos errores o sesgos tiene una enorme coherencia descriptiva (por ejemplo,
cognitivos de carácter negativo. Cada uno de ellos supone Clark y Beck, 1999; Haaga, Dyck, y Ernst, 1991). Los pacien-
un procesamiento sesgado de la información rela- tes con depresión tienen una forma de pensar muy nega-
cionada con uno mismo. Algunos ejemplos pueden ser los tiva, sobre todo respecto a sí mismos o ante asuntos que les
siguientes: atañen. De hecho, existen pruebas de que sí desarrollan el
trío cognitivo negativo: piensan negativamente sobre sí
• Razonamiento dicotómico o de todo o nada, y que mismos y su propio mundo personal, y también son muy
supone una tendencia a pensar de manera extrema. negativos respecto su futuro. Por otra parte resulta intere-
Por ejemplo, alguien podría despreciar una actuación sante la observación de que las personas que no están depri-
prácticamente perfecta, diciendo algo como «si no he midas ponen de manifiesto un sesgo positivo, que quizá
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 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

actúe como un factor de protección contra la depresión. Un a desarrollar una depresión más grave que quienes tenían
sesgo positivo es una tendencia a interpretar la información actitudes muy distorsionadas pero bajo estrés, o actitudes
emocional de una manera optimista. poco distorsionadas pero un estrés muy elevado.
Por otra parte, también se han encontrado pruebas de
la existencia de sesgos cognitivos negativos, que las perso- LAS TEORÍAS DE LA DEPRESIÓN DE LA INDEFEN-
nas deprimidas elaboran respecto a sí mismos. Por ejem- SIÓN Y LA DESESPERACIÓN. Mientras que la teoría
plo, recuerdan muy bien la información negativa, mientras de Beck tiene su punto de partida en sus observaciones clí-
que las personas que no padecen depresión suelen recordar nicas sobre los pensamientos negativos que caracterizan a
mejor la información positiva. Esta tendencia a recordar la los pacientes con depresión, la teoría de la indefensión
información negativa se aplica tanto a los contenidos auto- aprendida tiene su origen en las observaciones de laborato-
biográficos, como a palabras con significado emocional rio realizadas con animales. Martín Seligman (1974, 1975)
(solitario, triste, rechazado) en una situación experimental propuso que un fenómeno observado en el laboratorio, y
(Mathews y MacLeod, 1994; Mineka et al., 2003; Williams conocido como indefensión aprendida, podría suponer un
et al., 1997). Por otra parte, las personas con depresión tie- modelo muy útil para interpretar la depresión. A final de la
nen más probabilidad de extraer conclusiones negativas a década de los 60, Seligman y sus colaboradores (Maier,
partir de la información disponible, y a infravalorar las res- Seligman, y Solomon, 1969; Overmier y Seligman, 1967),
puestas positivas que reciben (Clark y Beck, 1999). Por lo observaron que los perros que habían estado expuestos en
tanto resulta evidente que para una persona que ya está el laboratorio a descargas eléctricas e incontrolables se
deprimida, recordar de manera preferente las cosas malas comportaban posteriormente de una manera pasiva e inde-
que le ocurren no hará más que mantener o exacerbar la fensa, aunque se hallaran en situaciones en las que ya
depresión. Teasdale (1988) ha denominado a este pro- podían controlar las descargas. Sin embargo, los anima-
blema el círculo vicioso de la depresión (véase también les que habían estado expuestos inicialmente a cantidades
Teasdale, 1996). idénticas de descargas, pero que habían podido controlar,
no tenían problema alguno para aprender a manejar esas
Evaluación de los aspectos causales de la teoría de descargas.
Beck. Si bien la investigación apoya la mayoría de los Seligman y sus colaboradores propusieron la hipótesis
aspectos descriptivos de la teoría de Beck, los intentos de de la indefensión aprendida para explicar estos efectos. La
confirmar las hipótesis causales de su teoría no han obtenido hipótesis establece que cuando los animales o los humanos
resultados tan concluyentes. Para evaluar las hipótesis cau- se dan cuenta de que no pueden controlar la aparición de
sales suele recurrirse a algún tipo de diseño prospectivo. Por acontecimientos aversivos (como una descarga eléctrica),
una parte se evalúa la vulnerabilidad cognitiva de personas puede que aprendan que están indefensos, lo que a su vez
no deprimidas, y se les hace un seguimiento durante algu- les deja sin motivación para intentar responder a esos mis-
nos años, pasados los cuales se vuelve a evaluar su situación. mos estímulos en un futuro; por el contrario, dan muestras
Solamente algunos estudios han encontrado que las actitu- de pasividad e incluso de síntomas depresivos. Incluso
des distorsionadas, en interacción con acontecimientos aprenden con mucha lentitud que sus respuestas son efica-
estresantes, predicen la aparición de una depresión. Sin ces, lo que puede interpretarse por analogía al trío cognitivo
embargo, también es cierto que algunos de los estudios que negativo propuesto por Beck. Las investigaciones que se
han arrojado resultados negativos para la teoría parecen han desarrollado a partir de esa hipótesis han demostrado
haber empleado diseños experimentales inadecuados. En que los animales con indefensión también ponen de mani-
efecto, en algunos estudios se utilizaba un número de suje- fiesto otros síntomas similares a los de los humanos con
tos demasiado pequeño, mientras que otros dejaron un depresión, como por ejemplo niveles de agresión muy
lapso demasiado breve entre ambas evaluaciones. Algunos reducidos, pérdida de peso y de apetito, y diversos cambios
estudios más recientes que han recurrido a muestras mucho fisiológicos en los niveles de neurotransmisores. Una vez
mayores, y que han estudiado un intervalo de entre uno y que se demostró que este fenómeno de la indefensión
dos años y medio, sí han encontrado resultados que apoyan aprendida también se produce en seres humanos (Hiroto y
los aspectos causales de la teoría de Beck (por ejemplo, Seligman, 1975), Seligman propuso que la indefensión
Abramson, Alloy et al., 2002; Lewinsohn, Joiner, y Rohde, aprendida podría explicar algunos tipos de depresión
2001). Por ejemplo, en el estudio de Lewinsohn et al., se humana. Esto es, las personas que sufren acontecimientos
analizaron las actitudes distorsionadas de unos 1 500 ado- estresantes y sobre los cuales apenas pueden ejercer algún
lescentes, a los cuales se siguió durante un año, analizando tipo de control, terminan por desarrollar un síndrome
además los acontecimientos estresantes a los que tenían que similar al de la indefensión observada en los animales.
enfrentarse. Los resultados indicaron que quienes habían La idea de que la indefensión es un elemento básico de
partido con un elevado nivel de actitudes distorsionadas y la depresión no es en realidad algo nuevo, ya que investiga-
quienes experimentaron un estrés más elevado, tendían más dores procedentes de diversas orientaciones teóricas han
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www.ablongman.com/butcher12e Factores causales en los trastornos unipolares del estado de ánimo 

destacado en algún momento que los sentimientos de inde- La teoría de la depresión como desesperación.
fensión y desesperación son la base de la conducta depre- Dados los decepcionantes resultados obtenidos por la teo-
siva (por ejemplo, Bibring, 1953). Sin embargo, ninguna de ría de la indefensión, se realizó una revisión de la misma
esas propuestas se realizó de manera experimental, de que recibió el nombre de teoría de la desesperación (Abram-
manera que el modelo de Seligman atrajo inmediatamente son et al., 1989). Los investigadores propusieron que el
la atención de los investigadores. El apartado Avances en la estilo pesimista no era suficiente para producir una depre-
investigación 7.1 de la página 236, describe esta propuesta, sión ante acontecimientos negativos, a menos que primero
así como otras estrategias que intentan comprender las se hubiera experimentado un estado de desesperación. La
diferencias sexuales en la depresión unipolar. expectativa de desesperación se definió como la percepción
de que no se ejerce control sobre lo que va a suceder, y como
Reformulación de la teoría de la indefensión. La la certidumbre absoluta y de que está a punto de ocurrir
investigación desarrollada con humanos sobre la teoría de algo malo, o de que no ocurrirá algo positivo que se está
la indefensión, ha supuesto la realización de algunas modi- esperando con anhelo. Estas expectativas pueden ser sufi-
ficaciones para que la teoría se adecue de una manera más cientes por sí mismas para provocar depresión, aunque
apropiada a las complejidades de nuestra conducta, quizá sólo en una parte de las personas depresivas.
cuando tenemos que enfrentarnos con acontecimientos En la actualidad se está investigando el apoyo empí-
que están fuera de nuestro control (Abramson, Seligman, y rico que tiene esta teoría. Un amplio estudio longitudinal
Teasdale, 1978). En concreto, estos autores propusieron realizado con varios centenares de estudiantes universita-
que cuando las personas (seguramente al contrario que los rios y con un alto riesgo de sufrir depresión unipolar
animales) se enfrentan a acontecimientos negativos e (debido a su estilo de atribución pesimista y a sus creen-
incontrolables, se preguntan a sí mismas el porqué de esa cias distorsionadas), está empezando a arrojar resultados
situación. El tipo de atribuciones que hacen respecto a esos que apoyan algunas de las principales hipótesis de la teo-
acontecimientos incontrolables se convierten así en un fac- ría de la desesperación (por ejemplo, Abramson et al.,
tor esencial del origen de la depresión. Se han propuesto 2002). Por ejemplo, los estudiantes del grupo de alto
tres dimensiones básicas sobre las cuales se establecen las riesgo tienen siete veces más probabilidades que los del
atribuciones: (1) interna/externa, (2) global/específica y grupo de bajo riesgo, de desarrollar un episodio de depre-
(3) estable/inestable. Como se ha dicho anteriormente, una sión mayor durante un periodo de seguimiento de dos
atribución depresiva o pesimista respecto a un aconteci- años. De hecho, los estudiantes de alto riesgo que además
miento negativo tiene un carácter interno, estable y global. tienen tendencia a especular constantemente sobre pensa-
Por ejemplo, si su novio la trata mal y usted llega a la con- mientos negativos todavía tienen una probabilidad mayor
clusión de que «es porque que soy fea y aburrida», es más de depresión.
probable que llegue a deprimirse, que si usted llega a la Se trata de conclusiones todavía preliminares, ya que
conclusión de que «se debe a que él está de mal humor por Abramson y sus colaboradores todavía no han presentado
haber suspendido el examen, y la ha tomado conmigo». La resultados que demuestren que el estrés interactúa con los
investigación ha demostrado que las personas tendemos a estilos cognitivos negativos, tal y como predice la teoría. Sin
ser relativamente estables y coherentes en nuestro estilo embargo, es de esperar que las futuras investigaciones con-
atributivo, por lo que Abramson y sus colaboradores tinúen proporcionando hipótesis tan interesantes sobre las
han propuesto que las personas con un estilo pesimista causas psicosociales de la depresión.
corren el riesgo de sufrir una depresión cuando se enfren- El apartado Avances en el pensamiento 7.2 de la pági-
tan con acontecimientos negativos incontrolables. Así na 238 describe cómo pueden explicar las teorías de la inde-
pues, el estilo de atribución pesimista supone un factor de fensión y de la desesperación la razón por la que ansiedad y
vulnerabilidad para la depresión. depresión suelen presentarse unidas.
Esta reformulación de la teoría de la indefensión ha
promovido una gran cantidad de investigaciones. Muchos EFECTOS INTERPERSONALES DE LOS TRASTOR-
estudios han demostrado que las personas con depresión NOS EN EL ESTADO DE ÁNIMO. Aunque no existe
muestran un estilo pesimista de atribución, lo que por ninguna teoría interpersonal de la depresión, al menos tan
supuesto no quiere decir que dicho estilo desempeñe un claramente definida como las teorías cognitivas, sin
papel causal (por ejemplo, Abramson et al., y 1995; Bucha- embargo sí disponemos de gran cantidad de investigacio-
nan y Seligman, 1995). Muchos estudios han examinado la nes al respecto. Como veremos, los problemas interperso-
medida en que un estilo de atribución pesimista predice la nales y las deficiencias en habilidades sociales pueden
aparición de la depresión ante un acontecimiento negativo, desempeñar sin lugar a dudas un papel causal en algunos
algunos de los cuales han obtenido resultados que apoyan la tipos de depresión. Además, la depresión provoca múltiples
teoría, mientras que otros no (Abramson et al., 1989; Bar- dificultades interpersonales —tanto con familiares y ami-
net y Gotlib, 1988b; Peterson, Mayer, y Seligman, 1993). gos, como con desconocidos (Hammen, 1991, 1995; Joiner,
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 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

AVA N C E S .
en la investigación
Diferencias sexuales en la depresión unipolar que producen en los procesos normales que regulan el
sistema de neurotransmisores. Algunos estudios sugieren
Hace mucho que se sabe que las mujeres tienen el doble de que las mujeres tienen una mayor vulnerabilidad genética a
probabilidades que los hombres de desarrollar una la depresión que los hombres, si bien otros muchos
depresión unipolar (ya sea una distimia o una depresión estudios no apoyan esta idea (por ejemplo, Nolen-
mayor). Estas diferencias se mantienen en la mayoría de los Hoeksema, 2002; Wallace et al., 2002).
países del mundo; las únicas excepciones son algunos Dado que las teorías biológicas apenas han recibido
países en vías de desarrollo, como Nigeria o Irán. En los apoyo empírico, muchos investigadores han vuelto su
Estados Unidos, esta diferencia sexual comienza en la mirada hacia los factores sociales y psicosociales que
adolescencia y se prolonga hasta alrededor de los sesenta y podrían ser responsables de esas diferencias sexuales en la
cinco años, edad en la que parece desaparecer. Entre los depresión (por ejemplo, Helgeson, 2002; Nolen-Hoeksema,
niños en edad escolar, los varones tienen una ligerísima 1990, 2000). Una teoría psicológica propone que en virtud
probabilidad mayor que las niñas de sufrir depresión de sus papeles sociales, las mujeres son más proclives a
(Nolen-Hoeksema, 1990, 2002). experimentar una sensación de falta de control sobre los
La cuestión es si estas diferencias proceden de algún acontecimientos negativos de su vida. Estos sentimientos
tipo de artefacto experimental, como puede ser que una de indefensión pueden proceder de la pobreza, la
chica joven sea más proclive a contar sus sentimientos, si discriminación en su puesto de trabajo, y el desempleo o
bien los datos no respaldan esa idea (Hankiny Abramson, infraempleo, el desequilibrio de poder en las relaciones
2001; Nolen-Hoeksema, 1990). Veamos qué teorías se han heterosexuales, las elevadas tasas de abusos físicos y
propuesto para intentar explicar estas interesantes sexuales (ya sea durante la niñez o la edad adulta), la
observaciones. multiplicación de papeles (por ejemplo, ser mujer, esposa, y
Un primer grupo de teorías tiene un carácter trabajadora), así como una sensación de menor control
fundamentalmente biológico. Por ejemplo, se ha propuesto sobre ciertas características muy valoradas por los
que una serie de factores hormonales, como por ejemplo hombres, como puede ser la belleza, la delgadez y la
las fluctuaciones en las hormonas de los ovarios, podían ser juventud (por ejemplo, Ben Hamida, Mineka, y Bailey, 1998;
responsables de esas diferencias. Sin embargo, los estudios Heim et al., 2000; Nolen-Hoeksema, 2002). Existen
que han analizado esa hipótesis han encontrado resultados algunas pruebas de que algunas de esas condiciones están
muy poco coherentes que, en general, no apoyan la asociadas con unas tasas de depresión más elevadas de lo
hipótesis (Brems, 1995; Nolen-Hoeksema, 1990, 2002). esperable, pero lo que no ha podido comprobarse con
Parece que para la mayoría de las mujeres esos cambios claridad es si tales efectos suponen una sensación de
hormonales que experimentan en diferentes momentos de indefensión (Brems, 1995; Nolen-Hoeksema, Larson, y
su vida (por ejemplo, al principio de la pubertad, antes de la Grayson, 1999; Whiffen y Clark, 1997). Sin embargo, no deja
menstruación, después del parto y en la menopausia) no de constituir una hipótesis plausible que requiere más
suponen un factor causal significativo para la depresión. Sin investigación.
embargo, para una pequeña minoría de mujeres que ya Otra interesante hipótesis es que las mujeres
tienen un elevado riesgo (por ejemplo, de tipo genético), responden de manera diferente a un estado de ánimo
esas fluctuaciones hormonales pueden poner en marcha deprimido que los hombres. En concreto, parece que las
episodios depresivos, y posiblemente mediante los cambios mujeres tienen más tendencia a cavilar cuando están

2002)—. Vamos a comenzar examinando el papel causal de apoyo social son más vulnerables a la depresión (por ejem-
los problemas interpersonales. plo, Joiner, 1997; Gotlib, 1992). Estas limitadas redes sociales
parecen preceder a la aparición de la depresión, y si bien las
La carencia de apoyo social y la deficiencia de habilida- personas deprimidas parecen aumentar sus contactos socia-
des sociales. Hemos dicho anteriormente que Brown y les una vez que han remitido sus síntomas, lo cierto es que sus
Harris (1978) habían descubierto que las mujeres que care- redes sociales se mantienen más reducidas que las de las per-
cían de una relación personal cercana y fiable tenían más sonas sin depresión. Además, las personas con depresión
probabilidad de deprimirse ante algún acontecimiento estre- también tienen deficiencias en sus habilidades sociales. Por
sante grave. A partir de entonces, son múltiples los estudios ejemplo, se expresan de una manera más monótona y ade-
que han apoyado la idea de que las personas que carecen de más sin establecer contacto ocular; también son menos hábi-
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deprimidas. La cavilación incluye respuestas como intentar diferencias sexuales en cuanto al estilo de atribución, la
averiguar por qué está uno deprimido, llorar para aliviar la cavilación y la experiencia de los acontecimientos vitales
tensión, o hablar de la depresión con las amistades. Se sabe más negativos (especialmente de carácter interpersonal).
que ese proceso tiende a mantener o a exacerbar la Así pues, a partir de las diferencias sexuales en esos tres
depresión, en parte por su interferencia con una conducta factores, no debe sorprender que se produzca un
instrumental (por ejemplo, a adoptar decisiones y llevarlas importante incremento en la depresión de las chicas
a cabo), pero también con una solución de problemas adolescentes. En efecto, Hankin y Abramson han
interpersonales eficaz (Nolen-Hoeksema, Morrow, y encontrado que el hecho de experimentar acontecimientos
Fredrickson, 1993). De hecho, la cavilación centrada en uno vitales negativos puede contribuir a crear una mayor
mismo trae a la memoria recuerdos negativos, lo que vulnerabilidad cognitiva, lo que a su vez incrementa la
alimenta el círculo vicioso de la depresión (Lyubomirsky, susceptibilidad hacia los síntomas depresivos. De hecho, los
Caldwell, y Nolen-Hoeksem, 1998; Nolen-Hoeksema, 2002; síntomas depresivos entre las chicas adolescentes, igual
Teasdale, 1988). que en los adultos, tienden a dar lugar a que se genere un
Por el contrario, los hombres tienen más tendencia a estrés más dependiente, lo que a su vez exacerba la
realizar actividades de distracción cuando se encuentran depresión. Por último, las chicas no sólo experimentan más
deprimidos, actividades que parecen disminuir su depresión acontecimientos vitales negativos que los chicos, sino que
(Nolen-Hoeksema, 1990). Esas distracciones pueden ser ir además los interpretan muy detalladamente, y los
al cine, practicar deporte, o evitar pensamientos sobre los recuerdan a la perfección (lo que no ocurre con
motivos de la depresión. No está claro cuál puede ser el acontecimientos que no tienen ese carácter emocional).
origen de tales diferencias sexuales en la respuesta a la Hankin y Abramson (2001) también han destacado el
depresión, pero si la investigación futura llega a apoyar papel de los pensamientos negativos respecto al atractivo
esta hipótesis, muy probablemente encontrará que una físico y la imagen corporal, durante la aparición de las
prevención eficaz de la depresión debería enseñar a las diferencias sexuales. Existen pruebas de que el desarrollo
chicas a buscar distracciones en lugar de dedicarse a de las características sexuales secundarias resulta
cavilar sobre sus problemas. psicológicamente más difícil para las chicas que para los
Por último, es necesario plantearse la razón por la que chicos. La insatisfacción con el propio cuerpo aumenta en
esas diferencias sexuales comienzan en la adolescencia esta época para las chicas, mientras que disminuye para los
(Hankin y Abramson, 2001; Nolen-Hoeksema y Girgus, 1994; chicos; y de hecho, la insatisfacción con el propio cuerpo
Hankin, Abramson, et al., 1998). Se trata de una época de estaba más estrechamente relacionada con la autoestima
rápidos cambios fisiológicos, ambientales y psicológicos, y en las chicas que en los chicos. Una gran parte de esa
que supone importantes alteraciones para muchos insatisfacción con el propio cuerpo proviene de la
adolescentes, pero ¿por qué las adolescentes son las que discrepancia que existe entre el modelo de mujer ideal (de
tienen más probabilidad de deprimirse? Hankin y Abramson una delgadez excesiva) que existe en nuestra sociedad, y el
(2001) han propuesto un modelo cognitivo de vulnerabilidad hecho de que a medida que maduran sexualmente van
ante el estrés centrado en el desarrollo de las diferencias ganando grasa en determinadas partes de su cuerpo.
sexuales durante la adolescencia. A partir de las ideas Hankin y Abramson (2001) han encontrado resultados que
derivadas de las hipótesis de la indefensión y la sugieren que las chicas tienen más tendencia que los chicos
desesperanza, estos autores han propuesto que los niños y a establecer atribuciones pesimistas y otras inferencias
adolescentes, igual que los adultos, tienden a experimentar negativas, respecto a acontecimientos negativos
síntomas depresivos cuando recurren a un estilo de relacionados con el atractivo físico. Dado que el atractivo
atribución pesimista, y cuando experimentan físico puede ser más motivador para las chicas que para los
acontecimientos estresantes (por ejemplo, Hankin y chicos, resulta plausible que constituya un importante
Abramson, 2001; Hilsman y Garber, y 1995). De hecho, factor que aumenta la probabilidad de depresión entre las
durante la primera parte de la adolescencia, aparecen las chicas.

les para resolver problemas interpersonales (por ejemplo, conducta depresiva puede provocar sentimientos negativos
Ingram, Scott, y Siegle, 1999; Joiner, 2002). (incluyendo la hostilidad) y el rechazo por parte de los
demás, ya se trate de desconocidos, compañeros de piso, o
Los efectos de la depresión sobre los demás. Las per- cónyuges (Coyne, 1976; Ingram et al., 1999; Joiner, 2002).
sonas con depresión no sólo tienen problemas interperso- Dichos sentimientos negativos a su vez, hacen que la per-
nales, sino que desgraciadamente, su propia conducta sona sin depresión no se muestre demasiado deseosa de
empeora dichos problemas. Por ejemplo, la conducta de relacionarse con las personas deprimidas. De hecho, el
una persona con depresión suele provocar la simpatía, el rechazo social resulta especialmente factible cuando la per-
apoyo y el cuidado de los demás. Sin embargo, no siempre sona deprimida intenta constantemente buscar la aproba-
se produce este reforzamiento positivo. Muchas veces la ción de los demás (Joiner y Metalsky, 1995 Joiner, 2002). Si
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 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

AVA N C E S .
en el pensamiento
Comorbilidad de la ansiedad experiencias ambientales que haya tenido esa persona
(Barlow, 2002; Kendler et al., 1992d, 1995; Kendler, 1996).
y los trastornos del estado de ánimo Las relaciones genéticas entre el trastorno de pánico y la
Durante muchos años se ha estudiado el tema depresión, y entre los otros trastornos de ansiedad y la
de las diferencias entre la depresión y la ansiedad. depresión son, sin embargo, más moderadas (Kendler et al.,
Sin embargo, hasta muy recientemente, los investigadores no 1995; Mineka et al., 1998).
habían conseguido realizar avances significativos en la En la actualidad, la perspectiva teórica dominante
comprensión de la magnitud real del problema. respecto al solapamiento de los síntomas depresivos y los
El solapamiento entre las medidas de depresión y de ansiedad asume que la mayoría de las medidas que se
las de ansiedad tiene lugar en cualquier nivel de análisis: utilizan para evaluar ambos conjuntos de síntomas
auto-informes de los pacientes, valoraciones clínicas, coinciden en la dimensión del afecto negativo, que incluye
diagnóstico y factores familiares/genéticos (Barlow, estados afectivos, el malestar, la ira, el miedo, la
2002; Clark y Watson, 1991a, y 1991b; Mineka et al., 1998). culpabilidad y las preocupaciones (Clark et al., 1994;
Esto es, las personas que se califican así mismas con un Watson et al., 1995a, 1995b). Así pues, las personas
elevado nivel de ansiedad, también tienden a valorarse como deprimidas no pueden diferenciarse de las ansiosas en
muy depresivas, y los clínicos que evalúan a esas mismas virtud de su nivel de afecto negativo. Pero estos
personas hacen lo mismo. Ese solapamiento también se investigadores también han demostrado que la ansiedad
produce en el ámbito diagnóstico. puede diferenciarse de la depresión a partir de una segunda
Una revisión de la literatura al respecto ha estimado que más dimensión conocida como afecto positivo, que incluye
o menos la mitad de los pacientes que reciben un diagnóstico estados afectivos tales como la excitación, el disfrute, el
de trastorno del estado de ánimo también son diagnosticados interés y el orgullo. Las personas deprimidas tienden a
de un trastorno de ansiedad en algún momento de su vida, y caracterizarse por niveles bajos de afecto positivo, lo que
viceversa (por ejemplo, Mineka et al., 1998). no ocurre con los individuos ansiosos. Esto es, solamente
Por último, los estudios genéticos y familiares han las personas con depresión muestran los signos de fatiga y
ofrecido abundantes pruebas de las estrechas relaciones falta de energía y entusiasmo, característicos de un bajo
que existen entre los trastornos depresivos y los de afecto positivo. Muchos investigadores también han
ansiedad (Kendler et al., 1995; Kendler, 1996; Mineka et al., demostrado que algunas personas con ansiedad (sobre
1998). Algunos estudios con gemelos muy rigurosos, y una todo los pacientes con pánico), pero no las personas con
revisión muy reciente sobre el tema, han puesto de depresión, tienden a caracterizarse por niveles elevados de
manifiesto que la depresión y la ansiedad generalizada otra dimensión del estado de ánimo que se conoce como
dependen de los mismos factores genéticos, de manera que hiperactivación ansiosa, cuyos síntomas incluyen
el trastorno que termine por desarrollarse dependerá de las palpitaciones, temblores, vértigos y respiración

las personas con las que habitualmente interactúa alguien están relacionados con un peor pronóstico para una esposa
con depresión tienden a sentirse culpables, es posible que deprimida que se ha recuperado de sus síntomas. Esto es,
éste encuentre en ellas simpatía y apoyo, al menos a corto una persona que se ha recuperado de una depresión tiene
plazo. Sin embargo, lo más frecuentes es que antes o des- más probabilidad de recaída si tiene problemas matrimo-
pués se produzca la retirada, lo que aumenta los sentimien- niales (Butzlaff y Hooley, 1998; Hooley y Teasdale, 1989).
tos negativos de la persona con depresión (por ejemplo, Una razón por la que los problemas matrimoniales y la
Joiner y Metalsky, 1995; Joiner, 2002). depresión pueden ir unidos, es que la conducta de un cón-
yuge deprimido genera emociones negativas en el otro
El matrimonio y la vida familiar. Los aspectos inter- cónyuge. También es posible que las personas deprimidas
personales de la depresión también se han estudiado cuida- estén tan preocupadas por sí mismas, que no sean sensibles
dosamente en el contexto de las relaciones matrimoniales y a las necesidades de su cónyuge. Una revisión muy reciente
familiares. Gotlib y Hammen (1992) han demostrado que realizada por Beach y Jones (2002) utilizó el modelo de
entre un tercio y la mitad de las parejas con problemas generación de estrés propuesto por Hammen (1991), para
matrimoniales tienen al menos uno de sus miembros con explicar las relaciones bidireccionales entre los proble-
depresión clínica. Además, los problemas matrimoniales mas matrimoniales y la depresión (esto es, los problemas
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entrecortada. Este modelo tripartito de la ansiedad y la ansiedad: el trastorno de pánico, el trastorno por estrés
depresión puede explicar qué características son las que post traumático, y el trastorno obsesivo-compulsivo, tienen
comparten ansiedad y depresión (un elevado afecto más probabilidad de venir acompañados por depresión que,
negativo), y en qué características se diferencian (afecto por ejemplo, la fobia simple o la fobia social (Brown et al.,
positivo bajo para la depresión e hiperactivación ansiosa 2001; Kessler et al., 1996; Mineka et al., 1998).
para el pánico; Mineka et al., 1998). El resto de los Alloy, y Mineka, y sus colaboradores (1990; véase
trastornos de ansiedad también tiene sus propios también Mineka et al., 1998) han propuesto una
componentes específicos (Barlow, 2002; Brown et al., 1998; ampliación del modelo de la desesperación para explicar
Mineka et al., 1998). estas y otras características de comorbilidad. Estos
Beck y Clark han presentado pruebas de que la autores proponen que la ansiedad y los trastornos de
ansiedad y la depresión también se diferencian respecto al ansiedad se caracterizan por importantes sentimientos de
tipo de pensamientos que muestran los pacientes (por indefensión. Las personas con estos trastornos tienen la
ejemplo, D. A. Clark, Beck, y Alford, 1999; D. A. Clark, Steer, expectativa de que se encuentran indefensos para poder
y Beck, 1994; Steer et al., 1995). Por ejemplo, los controlar algunos aspectos importantes de su vida, pero
pensamientos sobre las pérdidas, los fracasos y la también consideran que es posible obtener cierto control,
desesperación, son más comunes en las personas con y por eso tienden a experimentar mucha activación y
depresión mayor y distimia que entre las personas con ansiedad, y una constante exploración de su entorno con
trastornos de pánico y ansiedad generalizada (si bien son la pretensión de poder tener ese control. Si la persona
muy elevados en cada uno de esos trastornos). En relación llega convencerse de su indefensión para controlar
con la depresión mayor y la distimia, por su parte, los aspectos importantes de su vida, pero no sabe qué cosas
pensamientos relacionados con amenazas son mucho más negativas pueden ocurrirle, la indefensión se convierte en
elevados en el trastorno de pánico (pero no en el trastorno desesperación, y aparece la depresión. Alloy, Mineka, y
de ansiedad generalizada). sus colaboradores han demostrado que esta perspectiva
Hay algunos aspectos de la comorbilidad entre los puede explicar ciertas características de comorbilidad
trastornos de ansiedad y el estado de ánimo que plantean entre la ansiedad y los trastornos depresivos. Por
cuestiones muy interesantes respecto a lo que es común y ejemplo, la relación secuencial queda explicada por el
a lo que es distintivo en cada uno de ellos. Por ejemplo, hecho de que es más probable sentirse indefenso, durante
existe una relación secuencial entre los síntomas de algún tiempo antes de llegar a sentirse absolutamente
ansiedad y los de depresión, tanto dentro de los episodios desesperado. Y además, algunos trastornos de ansiedad
como entre ellos. Por ejemplo, Bowlby (1973, 1980) pueden asociarse íntimamente con la depresión,
describió una respuesta bifásica ante la separación y la precisamente debido a que los síntomas del trastorno en
pérdida, donde la agitación y la ansiedad van seguidas de sí mismos (por ejemplo, los pensamientos obsesivos y las
desesperación y depresión. Y a lo largo del ciclo vital, las compulsiones, los ataques de pánico y la evitación
personas tienen más probabilidad de experimentar un agorafóbica, las pesadillas, etc.), resultan tan molestos y
trastorno de ansiedad en primer lugar y un trastorno aparentemente incontrolables. Tales síntomas pueden
depresivo posterior (Alloy et al., 1990; Brown et al., 2001; convencer firmemente al individuo de su indefensión, lo
Mineka et al., 1998). Existe también una comorbilidad que genera un cuadro diagnóstico con una mezcla de
diferente entre la depresión y distintos trastornos de ansiedad y depresión.

matrimoniales conducen a la depresión, y la depresión lencia matrimonial —sobre todo de los maridos respecto a
puede generar problemas matrimoniales). Como se ha sus esposas.
dicho anteriormente, una parte importante del estrés que Los efectos de la depresión de uno de los miembros de
experimentan las personas con depresión depende de su la familia también se extienden hasta los niños y los ado-
propia conducta, pero a la vez también exacerba los sínto- lescentes. La depresión de los padres coloca a los niños en
mas depresivos. Por ejemplo, en un estudio longitudinal de riesgo de sufrir muchos problemas, pero especialmente
parejas recién casadas, Davila et al. (1997) encontraron que depresión (Goodman y Gotlib, 1999; Murray et al., 1996).
las esposas con una depresión leve tendían a esperar menos También aumenta el riesgo de que las chicas adolescentes
apoyo de sus maridos, y a proporcionar más conductas desarrollen problemas de conducta (Davies y Windle,
negativas, lo que a su vez aumentaba el estrés del matri- 1997). Un escéptico podría argumentar que este tipo de
monio. Dicho estrés a su vez acrecentaba los síntomas estudios se limitan a probar que estos trastornos se trans-
depresivos. miten por vía genética. Sin embargo, las pruebas de la
La sección Avances en la Investigación 7.3 de la influencia genética sobre la depresión infantil son mucho
página 240 describe también cómo la depresión, con dema- más débiles que por lo que respecta a la depresión de los
siada frecuencia, supone el escenario perfecto para la vio- adultos (Goodman y Gotlib, 1999). De hecho, muchos
Capitulo-07 19/9/06 11:17 Página 240

 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

AVA N C E S .
en la investigación
Depresión y violencia matrimonial reacciones desfavorables que contribuyen al deterioro de
una relación, ésta, además, casi siempre empeora las cosas.
Existe un vínculo muy estrecho entre las relaciones adultas Así pues, las relaciones causales entre depresión,
problemáticas y la presencia de un trastorno del problemas en la relación y violencia doméstica parecen estar
comportamiento en alguno de los miembros de la pareja consolidadas y tener una naturaleza multidireccional. De
(Beach y Jones, 2002; Fruzzetti, 1996). El maltrato físico hecho, las víctimas del maltrato físico son propensas a estar
puede estar presente en este tipo de relaciones. Desde clínicamente deprimidas (Cascardi, O’Leary y Schlee, 1999;
hace mucho tiempo se sabe que las personas con McCaw et al., 2002; Stein y Kennedy, 2002), lo que
trastornos del comportamiento tienen un elevado riesgo de disminuye su capacidad de emprender acciones efectivas.
adoptar conductas violentas, también en el ámbito familiar. Una vez que estos comportamientos se han fijado como un
No obstante, hasta hace poco se consideraba que ese alto modelo, llega a ser extremadamente difícil, incluso con ayuda
riesgo tenía que ver con la pérdida de control y profesional, separar la causa del efecto y restablecer el
desinhibición durante los episodios maníacos o acuerdo mutuo, el respeto, la confianza y una actitud positiva
hipomaníacos. La continua evolución de la investigación, y pacífica. Lamentablemente, el DSM-IV-TR, que reconoce los
iniciada en los años 80 (por ejemplo, Maiuro et al., 1988) trastornos como algo que ocurre exclusivamente en el
cuestionaba esta idea continuamente e introdujo los «interior» de los individuos, no ofrece un diagnóstico
trastornos depresivos en los casos en los que existía mucha adecuado para esta circunstancia tan habitual.
violencia, especialmente en los de violencia doméstica. A pesar de las dificultades para establecer una
Los hombres que maltratan a sus parejas —también jerarquía dentro de los complicados modelos causales que
hay mujeres que maltratan a hombres, pero normalmente existen en las relaciones con maltratos, las últimas
menos violentamente (Jacobson et al., 1994; O’Leary, investigaciones indican a menudo que hay indicios de que
2000)— habitualmente lo hacen infundiéndoles miedo para las personas involucradas ya han tenido relaciones
intentar controlar y cambiar una situación que creen que problemáticas con anterioridad. Basados en la obra de
amenaza sus «propias» impresiones sobre la relación (por Bowlby (1980, Inglaterra), los psicólogos han desarrollado
ejemplo, Berns, Jacobson y Gottman, 1999; Maiuro et al., medios aparentemente fiables y válidos en los últimos años
1988; Wilson y Daly, 1996). Aunque parezca lo contrario, para medir la predisposición de los adultos a la convivencia,
tales hombres tienden a ser altamente dependientes de sus diferenciando tres «niveles» con importancia significativa
parejas en el plano emocional y raramente les permiten dentro de las relaciones adultas. La persona que presente
algún indicio de independencia. Sus complejos de un modelo de convivencia seguro «conectará» y se
inferioridad subyacentes alimentan sus intentos comprometerá fácilmente con los demás, mostrando unos
desesperados por mantener el control sobre la relación y valores óptimos de intimidad y autonomía mutua. El modelo
cambiar el comportamiento de sus esposas. Demasiado a de convivencia inseguro incluye el modelo ansioso-
menudo, la situación acaba en maltrato físico (Murphy, ambivalente, que implica el distanciamiento activo de la
Meyer y O’Leary, 1994). persona en sí misma apartándose de los demás. La teoría
Muchos hombres con problemas en su relación se general aquí perfeccionada es la de que los modelos de
deprimen y tienden a ser unos «fracasados», bien convivencia inseguros, especialmente los del tipo ansioso-
crónicamente o como respuesta a las recientes desgracias ambivalente, aumentan considerablemente el riesgo de
del azar. Si son conscientes de su propio «fracaso», en problemas en la relación, depresión y violencia doméstica.
términos de valores convencionales masculinos como En defensa de esta teoría, Woike, Osier y Candela
cubrir las necesidades económicas familiares, suele ser, (1996) demostraron un significativo elevado nivel de
además, un factor agravante (por ejemplo, Pan, Neidig y relaciones con episodios violentos (opresores de género
O’Leary, 1994; Vinokur, Price y Caplan, 1996). A pesar de masculino, víctimas de género femenino) entre los
que normalmente estos hombres muestran una alta estudiantes de género masculino que no estaban viviendo a
«sensibilidad al rechazo», se comportan de una manera que gusto con su pareja. Las mujeres de este estudio que
de hecho lo provoca, aumentando la probabilidad de que se convivían de igual forma, especialmente aquellas que
produzca una mayor tensión en la relación (Downey y habían sufrido malos tratos, también presentaban unos
Feldman, 1996) y se desarrollen así los síntomas de la episodios más violentos que los de los hombres o mujeres
depresión (Fruzzetti, 1996). En este proceso de alcanzar la seguros que evitaban la convivencia. El resultado de tal
disforia, muchos hombres recurren al alcohol o a otras descubrimiento, sin embargo, puede ir más allá de los
drogas desinhibitorias como un modo de «automedicación» meros episodios violentos. Por ejemplo, en un estudio
para reducir el estrés y aliviar la depresión, lo que hace reciente se descubrió que existe un elevado número de
incluso más probable que reaccionen violentamente para modelos inseguros de convivencia u hombres
acabar con su profunda desesperación (Leonard y Senchak, potencialmente problemáticos y violentos (Babcock,
1996; Pan, Neidig y O’Leary, 1994). Al igual que otras Jacobson et al., 2002).
Capitulo-07 19/9/06 11:17 Página 241

www.ablongman.com/butcher12e Trastornos bipolares 

estudios han documentado los perniciosos efectos de los puede que aparezcan distracciones, elevados niveles de pro-
patrones de interacción negativa entre una madre depri- ducción verbal, ya sea oral o escrita, y una importante dis-
mida y sus hijos. Por ejemplo, las madres deprimidas son minución de la necesidad de sueño. También es habitual
más hirientes y menos juguetonas en sus interacciones con una autoestima elevadísima, que en los casos más graves,
sus hijos (véase Goodman y Gotlib, 1999; Murray y Coo- llega ser francamente exagerada, con sentimientos de poder
per, 1997). También están menos sintonizadas hacia sus y de grandeza. Por último, se pierden las inhibiciones perso-
hijos, y menos orgullosas de ellos (Murray et al., 1996). De nales y culturales, de manera que la persona puede embar-
hecho, sus hijos disponen de múltiples oportunidades para carse en locas aventuras con una gran probabilidad de que
realizar un aprendizaje por observación de pensamientos se deriven consecuencias perjudiciales, ya sea por negocios
negativos, conductas depresivas y emociones reprimidas. arriesgados, gastos desmesurados, o actividades sexuales.
Por lo tanto, aunque puede estar presentes cierta vulnera- También se observa un deterioro importante del funciona-
bilidad genética, lo que juega un papel decisivo son las miento laboral y social, y muchas veces se hace necesaria la
influencias psicosociales (Goodman y Gotlib, 1999; hospitalización durante esos episodios maníacos.
Murray y Cooper, 1997). En su forma más leve, este tipo de síntomas daría lugar
a un diagnóstico de episodio hipomaníaco, durante el cual
la persona experimenta un estado de ánimo anormalmente
elevado o irritable durante al menos cuatro días. Además,
REVISIÓN debe cumplir al menos tres de los síntomas del tipo que se
han escrito para la manía, aunque en un menor grado (por
• Resuma los principales factores causales ejemplo, autoestima excesivamente elevada, disminución
biológicos de la depresión unipolar, de la necesidad de dormir, fuga de ideas, verborrea, etc.).
incluyendo la herencia, la bioquímica, la Aunque los síntomas son esencialmente los mismos para
neuroendocrinología y la neurofisiología. los episodios maníacos e hipomaníacos, la hipomanía aca-
• ¿Cuál es el papel de los acontecimientos rrea un deterioro mucho menor en el funcionamiento
vitales estresantes en la depresión unipolar, y social y laboral, por lo que no se requiere hospitalización.
qué tipo de predisposición se ha propuesto Igual que ocurre con los trastornos unipolares, la gra-
que interactúa con ellos? vedad del deterioro en los trastornos bipolares puede osci-
lar desde leve a grave. En el rango que va de leve a
• Describa las siguientes teorías de la
moderado, el trastorno se conoce como ciclotimia, mien-
depresión: teoría cognitiva de Beck, teorías de
tras que cuando se alcanza un nivel muy grave recibe el
la indefensión y la desesperación, y teorías
nombre del trastorno bipolar.
interpersonales.

Ciclotimia
Se sabe hace tiempo que algunas personas están sujetas a
cambios cíclicos en su estado de ánimo, que sin embargo
TRASTORNOS BIPOLARES
son de menor gravedad que los vaivenes que se observan en
Los trastornos bipolares se distinguen de los uni- el trastorno bipolar. Este tipo de problema se conoce como
polares por la presencia de síntomas maníacos o hipoma- ciclotimia (véase la Tabla 7.1). La definición de ciclotimia
níacos. La persona que sufre un episodio maníaco muestra que aparece en el DSM-4-TR suena como una versión
un estado de ánimo muy elevado y eufórico, interrumpido menos grave del trastorno bipolar mayor, del cual habrían
con frecuencia por estallidos de intensa irritabilidad e desaparecido ciertos síntomas extremos y rasgos psicóticos,
incluso de violencia —sobre todo cuando los demás no como las ilusiones, y se ha reducido el deterioro que se
aceptan cumplir los deseos de la persona maníaca—. Para observa habitualmente durante los episodios maníacos o
poder aplicar este diagnóstico, tal desmedido estado de depresivos completos.
ánimo debe durar al menos una semana. Además, durante Durante la fase depresiva de la ciclotimia, el estado de
ese mismo periodo es necesario que aparezcan al menos tres ánimo aparece muy disminuido, y la persona experimenta
o más de los siguientes síntomas: notable incremento en la una pérdida de interés o de placer en actividades y entrete-
actividad dirigida a un objetivo, que generalmente supone nimientos cotidianos. Además, puede mostrar irregularida-
una excesiva planificación y participación en múltiples acti- des en el sueño (excesivo o muy escaso); un bajo nivel de
vidades (por ejemplo, sexuales, políticas, religiosas y labora- energía; sentimientos de ineptitud; disminución de la efica-
les). La actividad mental parece estar acelerada, de tal cia, de la productividad, de la comunicación y de la agudeza
manera que se pone de manifiesto una «fuga de ideas», o cognitiva; abandono de las actividades sociales; disminu-
pensamientos que corren veloces por el cerebro. También ción de las actividades agradables; una actitud pesimista y
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 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

cavilosa, y un estado lloroso y sensiblero. Sin embargo,


tanto la duración como la amplitud de esos síntomas debe malos»; incluso durante sus «días buenos», algunas veces discutía
de ser menor que los que determinarían un diagnóstico de peligrosamente con sus clientes, y por esa razón perdía ventas que
depresión mayor. parecían seguras. Aunque en muchos círculos sociales se le consi-
Los síntomas de la fase hipomaníaca de la ciclotimia deraba una persona encantadora, cuando estaba hostil e irritable
son esencialmente los opuestos a los síntomas de la disti- solía perder muchos amigos... (Spitzer et al., 2002, pp. 155-156).
mia. En esta etapa del trastorno, puede que la persona se
muestre especialmente creativa y productiva, debido al
incremento de su energía física y mental. Puede haber
En definitiva, la ciclotimia consiste en cambios de
periodos entre episodios, en los que la persona con cicloti-
humor que, en sus extremos, son evidentemente desadapta-
mia actúa de manera relativamente adecuada. Para poder
dos aunque no lo suficiente como para merecer un diag-
hacer un diagnóstico de ciclotimia, debe haber al menos
nóstico de un trastorno mayor.
dos años con numerosos periodos de síntomas hipomanía-
cos y depresivos (un año para niños y adolescentes), y ade-
Trastornos bipolares
más, esos síntomas deben provocar un deterioro o malestar
significativo en el funcionamiento de la persona (si bien no Aunque ya desde el siglo VI se han identificado casos de
tan grave como el trastorno bipolar). Dado que las personas manía y melancolía, fue necesario esperar a 1899, año en
con ciclotimia tienen un mayor riesgo de desarrollar poste- que Kraepelin introdujo el término locura maníaco-depre-
riormente un trastorno bipolar (por ejemplo, Akiskal y siva, para clarificar ese cuadro clínico. Kraepelin describía el
Pinto, 1999), el DSM-4-TR recomienda su tratamiento. trastorno como una serie de ataques de euforia y depresión,
El siguiente caso ilustra perfectamente la ciclotimia. con periodos de relativa normalidad entre ellos, y un pro-
nóstico generalmente favorable. En la actualidad el DSM-4-
TR denomina a esta situación trastorno bipolar, aunque
todavía se usa frecuentemente la denominación enferme-
Un vendedor de coches dad maníaco-depresiva.
ciclotímico El trastorno bipolar se distingue de la depresión mayor
por la ocurrencia de al menos un episodio de manía o un
Un vendedor de coches de veintinueve años episodio mixto. Cualquier episodio se clasifica como depre-
llegó a nuestra consulta aconsejado por su sión, manía, o mixto, según cuáles sean sus características
novia, una enfermera psiquiátrica, que sospe- principales. La categoría de depresión hipomaníaca se
chaba que podría tener un trastorno del estado explica por sí misma. Un episodio mixto se caracteriza por
ESTUDIO de ánimo, aunque el paciente se resistía a síntomas maníacos y depresivos, que duran al menos una
admitirlo. Según él, desde los catorce años
DE UN venía experimentando ciclos repetidos de lo
semana, y que se alternan y mezclan rápidamente cada
pocos días. Antes se pensaba que estos casos eran relativa-
CASO que él denominaba «buenos y malos momen-
mente escasos, pero en la actualidad se reconoce que son
tos». Durante uno de los periodos «malos»,
bastante comunes (Cassidy et al., 1998). De hecho, muchos
que podía durar entre cuatro y siete días, llegaba a dormir entre
pacientes con un episodio maníaco muestran síntomas de
diez y catorce horas diarias, y notaba una gran pérdida de energía,
depresión, ansiedad, culpabilidad y pensamientos suicidas,
de confianza y de motivación, «limitándose a vegetar», según sus
si bien no lo suficientemente graves como para calificarlos
propias palabras. De pronto cambiaba de manera abrupta, normal-
de episodios mixtos.
mente al levantarse por la mañana, para pasar a una etapa de tres o
Incluso aunque un paciente sólo muestre síntomas
cuatro días absolutamente confiado en sí mismo, con un control
maníacos, se asume la existencia de un trastorno bipolar, y
social elevadísimo, promiscuidad y un pensamiento muy agudizado
que antes o después terminará por aparecer el episodio
—«Las ideas aparecen de repente en mi mente»—. Durante esos
depresivo. Por lo tanto, no hay un reconocimiento oficial de
momentos abusaba del alcohol para aumentar la experiencia, pero
la contrapartida maníaca o hipomaníaca de la distimia o la
también para poder dormir. Algunas veces esos periodos «buenos»
depresión mayor. Aunque algunos investigadores han
duraban entre siete y diez días, pero terminaban con un estallido de
observado la probable existencia de un tipo unipolar de
irritación y hostilidad, que solía señalar la transición a otra etapa de
trastorno maníaco (por ejemplo, Johnson y Kizer, 2002;
días «malos»...
En el colegio alternaban los sobresalientes con los suspensos,
Kessler et al., 1997b), los autores contrarios a este diagnós-
por lo cual nuestro paciente era considerado como un estudiante
tico argumentan que estos pacientes suelen tener parientes
brillante pero que obtenía unos deficientes resultados debido a su bipolares, y que quizá hayan sufrido depresiones leves que
«inestable motivación». Como vendedor de coches su trabajo tam- han pasado desapercibidas (Winokur y Tsuang, 1996).
bién era irregular, con una alternancia de «días buenos» y «días El siguiente caso ilustra las primeras fases de un tras-
torno bipolar:
Capitulo-07 19/9/06 11:17 Página 243

www.ablongman.com/butcher12e Trastornos bipolares 

estacional, lo que daría lugar a un diagnóstico de trastorno


Mensajes de radar bipolar con una pauta estacional. La mayoría de los pacientes
Alicia Davis, una correctora de estilo de veinti- con un trastorno bipolar experimentan periodos de remi-
cuatro años..., describe como, tres años atrás, sión, durante los cuales desaparecen casi todos sus síntomas,
se encontraba estudiando en la universidad, aunque entre el veinte y el treinta por ciento de ellos conti-
con gran éxito académico y un amplio círculo núan experimentando un deterioro significativo (de carácter
de amistades de ambos sexos. De pronto, en laboral y/o interpersonal) y fragilidad en su estado de ánimo,
mitad de un periodo absolutamente normal del y hasta el sesenta por ciento sufre problemas crónicos del
ESTUDIO carácter laboral o interpersonal entre episodios.
primer semestre, empezó a sentirse depri-
DE UN mida; perdió el apetito y tres o cuatro kilos, y
CASO CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO BIPOLAR.
además, tenía problemas para dormirse y se
despertaba demasiado pronto. Los síntomas de la fase depresiva del trastorno bipolar
Dos meses después los problemas parecieron desaparecer; apenas pueden distinguirse de los síntomas de la depre-
pero entonces empezó a sentirse cada vez más enérgica, de sión mayor unipolar (Johnson y Kizer, 2002; Perris,
manera que sólo necesitaba entre dos y cinco horas diarias de 1992), si bien algunos estudios han informado de tasas
sueño, y sentía como si sus pensamientos estuvieran haciendo más elevadas de retraso psicomotriz, sueño excesivo, y
«carreras». Empezó a percibir significados simbólicos en las comer en exceso durante la fase depresiva del trastorno
cosas, especialmente de carácter sexual, y comenzó a sospechar bipolar (por ejemplo, Mitchell et al., 2001; Whybrow,
que ciertos comentarios anodinos de la televisión, en realidad iban 1997). Sin embargo, la diferencia esencial radica en que
especialmente dirigidos a ella. Durante el mes siguiente cada vez los episodios depresivos se alternan con otros de tipo
se mostró más eufórica, irritable y parlanchina. Empiezo a creer maníaco. En alrededor de dos tercios de los casos, los epi-
que había un agujero en su cabeza a través del cual recibía mensa- sodios maníacos preceden o siguen de manera inmediata
jes de radar. Tales mensajes podían controlar sus pensamientos, y a un episodio depresivo; en otros casos, los episodios
producir emociones de irritación, tristeza, o similares, que esca- maníacos y los depresivos están separados por intervalos
paban a su control. También creía que las personas que la rodea- de funcionamiento relativamente normal. La Figura 7.3
ban podían ver sus pensamientos... Decía escuchar voces, que a ilustra las diferentes modalidades de episodios maníacos,
veces le hablaban en tercera persona mientras que otras veces le hipomaníacos y depresivos, que pueden observarse en un
ordenaban realizar diversas acciones, fundamentalmente de trastorno bipolar.
carácter sexual. El DSM-4-TR identifica también un tipo de trastorno
Sus amigos... La llevaron a la sala de urgencias, donde ingresó bipolar denominado trastorno bipolar II, en el que la per-
en una unidad psiquiátrica... Alicia recibió un tratamiento a base de sona no llega a padecer episodios maníacos completos, pero
antipsicóticos, clorpromacina y litio. Durante las tres semanas sí episodios hipomaníacos bien definidos (como en la ciclo-
siguientes, notó una rápida disminución de todos los síntomas que timia), así como episodios de depresión mayor. Se trata con
la habían llevado al hospital... Cuando recibió el alta... no mostraba claridad de trastorno distintos, ya que el trastorno bipo-
ninguno de los síntomas con los que llegó a urgencias; sin embargo, lar II sólo suele evolucionar a un trastorno bipolar I (el tipo
experimentaba cierta hipersomnolencia, y que dormía unas diez que ya hemos descrito y que se denomina habitualmente
horas diarias, así como pérdida de apetito y sentimientos de «enlen- trastorno bipolar) entre el cinco al quince por ciento de los
tecimiento». casos (Coryell, Endicott, et al., 1995; APA, 2000). Si el tras-
Aproximadamente ocho meses después del alta, su psiquiatra le torno bipolar II fuera simplemente una versión inicial y
recomendó que dejase de tomar litio... Durante unos cuantos meses más leve del trastorno bipolar I, entonces sería de esperar
más continuó comportándose adecuadamente, pero a partir de un que fuera mayor el porcentaje de casos del trastorno bipo-
momento dado empezaron a reaparecer síntomas similares a los lar II que evolucionan al trastorno bipolar I.
que le habían llevado al hospital. Esos síntomas fueron empeorando, Dado que una persona con depresión no puede ser
y tras dos semanas volvió a ingresar en el hospital con idénticos sín- diagnosticada como bipolar a menos que haya manifestado
tomas que la primera vez (Spitzer et al., 2002, pp. 118-119). cuando menos un episodio maníaco, puede que en el pasado
muchas personas con un trastorno bipolar cuyos episodios
iniciales fueran depresivos, hayan sido diagnosticadas erró-
neamente (si no se habían observado episodios maníacos).
El trastorno bipolar, que afecta por igual a hombres y Un estudio de revisión ha estimado que alrededor del diez al
mujeres, suele empezar durante la adolescencia o los prime- trece por ciento de las personas que han tenido un episodio
ros años de la edad adulta, y es un trastorno recurrente; es depresivo mayor desarrollarán posteriormente un episodio
absolutamente infrecuente que se produzcan episodios aisla- maníaco o hipomaníaco, y serán diagnosticadas con un tras-
dos (Winokur y Tsuang, 1996). Igual que ocurre con la depre- torno bipolar I o trastorno bipolar II (Akiskal et al., 1995;
sión mayor unipolar, esa recurrencia puede tener un carácter véase también Coryell et al., 1995).
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 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

El espectro maníaco-depresivo

M
m

d
D

Variación Personalidad Trastorno Bipolar II Manía Bipolar I


normal ciclotímica ciclotímico unipolar

Figura 7.3
EL ESPECTRO MANÍACO-DEPRESIVO
Se puede observar un espectro de bipolaridad en el estado de ánimo. Todos nosotros tenemos momentos buenos y
momentos malos, lo que se representa en el gráfico como una variación normal del estado de ánimo. Las personas con una
personalidad ciclotímica muestran variaciones del estado de ánimo más acentuadas y regulares, y las personas con un
trastorno ciclotímico atraviesan por periodos durante los que cumplen los criterios para el diagnóstico de distimia (excepto
los dos años de duración), y otros periodos durante los que cumplen los criterios de la hipomanía. Las personas con un
trastorno bipolar II tienen periodos de depresión mayor y periodos de hipomanía. La manía unipolar es una situación
absolutamente poco frecuente. Por último, las personas con un trastorno bipolar I tienen periodos de depresión mayor y
periodos de manía (adaptado de Goodwin y Jamison, 1990).
Fuente: de Frederick K. Goodwin y Kay R. Jamison, Manic Depressive Illnes. Copyright (c) 1990 Oxford University Press, Inc. utilizado con el permiso de
Oxford University Press, In.

Este tipo de errores son deplorables, debido a que el tra- 1999; Whybrow, 1997). Afortunadamente, para muchas
tamiento preferente es distinto para la depresión unipolar personas este fenómeno es algo temporal que desaparece
que para la depresión bipolar. De hecho, existen pruebas de progresivamente (Coryell et al., 1995).
que algunas drogas antidepresivas que se utilizan para tratar En conjunto, las probabilidades de una «recuperación
la depresión unipolar pueden llegar a provocar episodios completa» del trastorno bipolar (esto es, no mostrar síntoma
maníacos en pacientes que en realidad sufren un trastorno alguno durante un periodo de cuatro a siete años) resultan
bipolar no detectado, lo que termina por agravar el curso de desalentadoras, incluso utilizando medicinas que, como el
la enfermedad (Goodwin y Ghaemi, 1998; Whybrow, 1997). litio, estabilizan el estado de ánimo. Un estudio prospectivo
Evidentemente, el diagnóstico erróneo no se produce de doscientos pacientes durante diez años, encontró que el
cuando el trastorno empieza con un episodio maníaco: por veinticuatro por ciento había recaído a los seis meses de su
definición, debe tratarse entonces de un trastorno bipolar. recuperación; el setenta y siete por ciento había tenido al
En promedio, las personas con un trastorno bipolar menos un nuevo episodio dentro de los cuatro años siguien-
sufren más episodios durante su vida que las personas tes a su recuperación, y el ochenta y dos por ciento, a los siete
con un trastorno unipolar (si bien tales episodios tienden años (Coryell et al., 1995). Otro estudio prospectivo de
a ser algo más breves). De hecho, según el DSM-4-TR, ciento cuarenta y seis pacientes bipolares encontró que con-
más del noventa por ciento de quienes tienen un episodio tinuaban experimentando algunos síntomas durante el cua-
maníaco, continuarán teniendo más episodios. Entre el renta y siete por ciento de un periodo de seguimiento de
cinco y el diez por ciento de las personas con un trastorno trece años. Durante este periodo de seguimiento, los sínto-
bipolar sufren al menos cuatro episodios (ya sean manía- mas depresivos fueran tres veces más frecuentes que los sín-
cos o depresivos) cada año, una pauta que se conoce tomas maníacos o hipomaníacos (Judd et al., 2002).
como ciclos rápidos. De hecho, quienes atraviesan perio-
dos de ciclos rápidos generalmente experimentan más de Trastorno esquizoafectivo
cuatro episodios por año; en un tratamiento clínico de
este trastorno, la media fue de dieciséis episodios (Why- Algunas veces los clínicos se enfrentan con un paciente
brow, 1997). Estos ciclos rápidos son más comunes en las cuyo trastorno del estado de ánimo es muy grave, pero
mujeres que en los hombres, y a veces están provocados que además sus procesos mentales y cognitivos se encuen-
por ciertos tipos de antidepresivos (Kilzieh y Akiskal, tran fuera de la realidad, lo que sugiere la presencia de una
Capitulo-07 19/9/06 11:17 Página 245

www.ablongman.com/butcher12e Factores causales del trastorno bipolar 

psicosis esquizofrénica (véase el Capítulo 14). Estos casos


suelen diagnosticarse en el DSM-4-TR como trastorno FACTORES CAUSALES
esquizoafectivo. Para diagnosticar este trastorno, es nece- DEL TRASTORNO BIPOLAR
sario que el individuo tenga un periodo de enfermedad
Tal y como ocurre con el trastorno unipolar, se han propuesto
durante el cual haya cumplido los criterios para un tras-
multitud de factores causales para el trastorno bipolar. Sin
torno del estado de ánimo mayor (unipolar o bipolar) y
embargo, ocupan una posición claramente dominante los
además muestre al menos dos de los principales síntomas
factores causales biológicos, mientras que los factores causales
de esquizofrenia (como alucinaciones y espejismos). Sin
psicosociales han recibido mucho menos atención.
embargo, durante al menos dos semanas de la enferme-
dad deben experimentar síntomas esquizofrénicos en
Factores causales biológicos
ausencia de síntomas importantes del estado de ánimo; y
también, deben cumplir los criterios para un trastorno INFLUENCIAS GENÉTICAS. La contribución genética
del estado de ánimo durante una parte importante de su al trastorno bipolar es mucho mayor que al trastorno uni-
enfermedad. Como se puede ver, a pesar de estar incluido polar. Una revisión muy reciente de los estudios al respecto,
en el DSM, el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo que ha utilizado procedimientos diagnósticos muy refina-
todavía es muy controvertido. Algunos clínicos conside- dos, sugiere que alrededor del 8,9 por ciento de los parien-
ran que esas personas son básicamente esquizofrénicos; tes cercanos de una persona con trastorno bipolar pueden
otros creen que su trastorno es fundamentalmente una desarrollar ese mismo trastorno (una tasa ocho o nueve
alteración psicótica del estado de ánimo; y aún otros con- veces superior a la de la población general; Katz y McGuf-
sideran este trastorno como algo completamente distinto fin, 1993; Plomin et al., 2001). Los parientes próximos de
de los demás. De hecho, hay pruebas que apoyan la validez una persona con trastorno bipolar también tienen un
de su tratamiento como una categoría distinta (por ejem- riesgo elevado de sufrir una depresión mayor unipolar, si
plo, Kendler et al., 1995). bien lo contrario no es cierto.
Las graves alteraciones del funcionamiento psicoló- Aunque los estudios familiares no pueden establecer por
gico que conlleva este trastorno, como por ejemplo aluci- sí mismos si existe una base genética para el trastorno, los
naciones y espejismos incongruentes con su estado de resultados de los antiguos estudios con gemelos, que se
ánimo, son de hecho análogas a los fenómenos esquizo- remontan a los años 50, también apuntan a una base gené-
frénicos. Los espejismos incongruentes con el estado de tica, ya que las tasas de concordancia son mucho más eleva-
ánimo involucran pautas de pensamiento que son inco- das para los gemelos idénticos que para los fraternos (por
herentes con el estado de ánimo predominante. Por ejem- ejemplo, Kallmann, 1958; Mendlewicz, 1985). Por ejemplo,
plo, la idea de que uno ha sido elegido por una divinidad un estudio muy riguroso de Bertelsen, Harvald, y Hauge
para cumplir una misión especial para salvar a la raza (1977) estima que los gemelos monocigóticos tenían seis
humana no es coherente con el abandono habitual de la veces más probabilidades de concordar (sesenta y dos por
depresión. ciento) en un diagnóstico de trastorno bipolar, que los geme-
Sin embargo, al contrario de lo que ocurre con la esqui- los dicigóticos (ocho por ciento). Alrededor de 3/4 partes de
zofrenia, la conducta esquizoafectiva tiende a presentarse los casos en los que ambos gemelos estaban afectados, tenían
en episodios, con un pronóstico relativamente bueno para el mismo tipo de trastorno bipolar, pero sólo 1/4 tenían un
los ataques aislados, y con frecuencia con periodos relativa- trastorno unipolar. Tanto este estudio como otros similares,
mente lúcidos entre los episodios. Si bien el pronóstico sugiere que los genes explican alrededor del ochenta por
general probablemente sea mejor que el de la esquizofrenia, ciento de la varianza en la tendencia a desarrollar una depre-
sin embargo, es considerablemente peor que el de los tras- sión bipolar (Katz y McGuffin, 1993). Una revisión más
tornos del estado de ánimo (véase también Kendler et al., reciente de numerosos estudios con gemelos, ha encontrado
1995; Winokur y Tsuang, 1996). que la tasa media de concordancia se sitúa alrededor del
sesenta por ciento para los gemelos monocigóticos, y alrede-
dor del doce por ciento para los dicigóticos (Kelsoe, 1997).
Estas tasas son muy superiores a las estimaciones del tras-
REVISIÓN torno unipolar, o de cualquier otro trastorno psiquiátrico
adulto, incluyendo la esquizofrenia (Torrey et al., 1994).
• Describa los síntomas y las características Este resultado de las elevadas tasas de trastornos bipo-
clínicas de la ciclotimia y el trastorno bipolar. lares y unipolares entre los parientes de los pacientes con
• ¿Qué es lo que distingue el trastorno trastorno bipolar puede tener distintas explicaciones. Una
esquizoafectivo de otros trastornos graves del posibilidad se basa en la idea de que el trastorno bipolar
estado de ánimo? podría ser una forma más grave del mismo trastorno sub-
yacente que el unipolar. Si esto fuera así, entonces la mayor
Capitulo-07 19/9/06 11:17 Página 246

 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

tasa de trastornos unipolares entre los familiares de los mente con el sodio, y que este elemento desempeña un
pacientes con trastorno bipolar podría deberse al hecho de papel clave en la transmisión del impulso neuronal a lo
que el trastorno bipolar es mucho más grave, y evidente- largo del axón. Por lo tanto, se ha planteado la posibilidad
mente no todos los familiares tienen porqué mostrar la de que los pacientes bipolares sufran alguna anormalidad
forma más grave del trastorno (Plomin et al., 2001). De ser en la forma en que los iones (como el sodio) son transpor-
cierta, esta posibilidad sería de un considerable interés teó- tados a través de las membranas de la neurona. Las investi-
rico, dada la tendencia actual a considerar el trastorno gaciones sugieren que en efecto dicha alteración forma
bipolar y el unipolar como problemas diferentes. parte del trastorno bipolar (Goodwin y Jamison, 1990;
Los esfuerzos para localizar el cromosoma donde se Whybrow, 1997). Una posibilidad es que el litio pueda sus-
ubica el gen o genes responsables de este trastorno están tituir a los iones de sodio.
encontrando indicios de que se trata de una enfermedad
poligénica. Sin embargo, algunas revisiones muy recientes OTROS FACTORES CAUSALES DE TIPO BIOLÓGICO.
de las investigaciones al respecto han puesto de manifiesto Algunas investigaciones sobre la depresión bipolar se han
que pese a la gran cantidad de estudios que intentan identi- centrado en el papel de las hormonas, y han investigado el
ficar posibles genes responsables de este trastorno, todavía eje hipotálamo-pituitaria-adrenal. Los niveles de cortisol
no se ha encontrado ninguna prueba de su existencia son muy elevados en la depresión bipolar (igual que ocurre
(Potash y DePaulo, 2000; Plomin et al., 2001). en la depresión unipolar), pero también están muy elevados
durante los episodios maníacos. De manera similar, los
FACTORES BIOQUÍMICOS. Durante las últimas déca- pacientes con depresión bipolar manifiestan algunas anor-
das se ha dedicado un gran esfuerzo a encontrar el sustrato malidades en las pruebas de supresión de la dexametasona
biológico del trastorno bipolar. La hipótesis inicial de las (PSD), que hemos descrito anteriormente, más o menos en
monoaminas para el trastorno unipolar se amplió también la misma tasa que los pacientes con depresión unipolar. Sin
al trastorno bipolar, suponiendo que si la depresión está embargo, durante un episodio maníaco la tasa de anorma-
causada por una deficiencia de norepinefrina y/o seroto- lidades de la PSD suele ser (aunque no siempre) mucho
nina, entonces quizá la manía esté provocada por un exceso más baja (Manji y Lenox, 2000). También se han estudiado
de tales neurotransmisores. Existen pruebas de que durante posibles anormalidades ubicadas en el eje hipotálamo-
los episodios maníacos se incrementa la actividad de la pituitaria-tiroides, ya que las alteraciones tiroideas suelen
norepinefrina, mientras que disminuye durante los episo- venir acompañadas de cambios en el estado de ánimo.
dios depresivos (probablemente incluso por debajo de la Muchos pacientes bipolares sufren anormalidades sutiles
depresión unipolar; Manji y Lenox, 2000). Sin embargo, la pero importantes en el funcionamiento de este eje, y gene-
actividad de la serotonina parece estar muy reducida tanto ralmente la administración de la hormona tiroidea suele
en la fase depresiva como en la maníaca. mejorar la eficacia de las drogas antidepresivas (Altshuler et
Otros estudios han sugerido que la norepinefrina, la al., 2001; Goodwin y Jamison, 1990). De hecho, la hormona
serotonina y la dopamina, podrían estar conjuntamente tiroidea también puede provocar episodios maníacos en
implicadas en la regulación de los estados de ánimo (How- pacientes bipolares (Wehr y Goodwin, 1987).
land y Thase, 1999; Whybrow, 1997). Las pruebas del papel Existe una evidencia considerable respecto a las altera-
de la dopamina proceden en parte de algunas investigacio- ciones en los ritmos biológicos en el trastorno bipolar.
nes que han demostrado que el aumento de la actividad de Durante los episodios maníacos, los pacientes bipolares
la dopamina en ciertas zonas del cerebro parece estar tienden a dormir muy poco (aparentemente porque ellos
relacionado con síntomas maníacos de hiperactividad, quieren, y no debido a insomnio). Durante los episodios
grandiosidad y euforia (Howland y Thase, 1999). Dosis ele- depresivos, tienden a mostrar hipersomnolencia. El tras-
vadas de drogas como la cocaína, que estimula la produc- torno bipolar a veces también pone manifiesto una pauta
ción de dopamina, también dan lugar a conductas de tipo estacional similar a la del trastorno unipolar, lo que sugiere
maníaco; durante la depresión parece producirse una dis- la posibilidad de alteraciones en los ritmos biológicos, aun-
minución tanto de la norepinefrina como de la dopamina que éstas podrían ser el resultado de anormalidades circa-
(Manji y Lenox, 2000). Tales alteraciones en el equilibrio de dianos, en las que la aparición del ciclo sueño-vigilia se
estos neurotransmisores parecen ser la clave para poder establece antes que otros ritmos circadianos. Dada la natu-
comprender esta enfermedad, que envía a sus víctimas a raleza cíclica del trastorno bipolar, esta orientación hacia la
una montaña rusa emocional. investigación de las alteraciones de los ritmos biológicos
Uno de los asuntos más espinosos que cualquier teoría resulta muy prometedora para futuras teorías que intentan
debe explicar es la razón por la que el litio, la droga más efi- profundizar en las bases biológicas del trastorno bipolar.
caz para el tratamiento del trastorno bipolar, permite esta- Esto resulta especialmente cierto debido a que los pacientes
bilizar no sólo los episodios maníacos sino también los bipolares parecen especialmente sensibles hacia, y fácil-
depresivos. Sabemos que el litio está relacionado química- mente alterados por, cualquier cambio en su ciclo diario,
Capitulo-07 19/9/06 11:17 Página 247

www.ablongman.com/butcher12e Factores causales del trastorno bipolar 

que requiera una puesta a punto de su reloj biológico biológicos. Aunque las pruebas al respecto todavía tienen
(Whybrow, 1997). un carácter preliminar, esta hipótesis resulta muy promete-
Gracias a la utilización de la tomografía por emisión de dora, especialmente para explicar los episodios maníacos
positrones (TEP), ha sido posible visualizar la variación en (por ejemplo, Malkoff-Schwartz, Frank, et al., 1998).
las tasas metabólicas de la glucosa cerebral, durante episodios
depresivos y maníacos. Algunos de los estudios que han utili- OTROS FACTORES PSICOLÓGICOS IMPLICADOS EN
zado estas técnicas de neuroimagen han puesto de manifiesto EL TRASTORNO BIPOLAR. También existen pruebas
que, mientras que el flujo sanguíneo hacia la corteza prefron- de que algunas variables cognitivas y de la personalidad
tal izquierda se reduce durante la depresión, lo que se reduce podrían interactuar con los acontecimientos estresantes,
durante la manía es el flujo hacia las zonas frontal y temporal para influir sobre la probabilidad de recaída. Por ejemplo,
derecha (Howland y Thase, 1999; Whybrow, 1997). Durante dos estudios han encontrado que el neuroticismo predice el
un estado de ánimo normal, el flujo de sangre hacia cada uno incremento en los síntomas depresivos de las personas con
de los hemisferios es aproximadamente similar. Así pues, las un trastorno bipolar, igual que ocurre con el trastorno uni-
técnicas de neuroimagen han permitido documentar la exis- polar. De hecho, hay dos variables de personalidad, a saber,
tencia de pautas diferenciadas de actividad cerebral durante la tendencia al logro, y una elevada sensibilidad hacia
el estado de ánimo normal, depresivo y maníaco. los refuerzos procedentes del entorno, que predicen el
aumento de los síntomas maníacos (Lozano y Johnson,
Factores causales psicosociales 2001; Meyer et al., 2001). Otro estudio ha encontrado que los
estudiantes con un estilo de atribución pesimista, y que
ACONTECIMIENTOS ESTRESANTES. Los aconteci- también han sufrido acontecimientos vitales negativos,
mientos estresantes parecen ser tan importantes para pro- muestran un aumento de síntomas depresivos cuando
vocar la depresión bipolar como la depresión unipolar, y padecen una depresión ya sea unipolar o bipolar. Sin
existen pruebas de que también suelen estar implicados en embargo, resulta interesante la observación de que los es-
los episodios maníacos. Un estudio encontró que los tudiantes con trastorno bipolar que tenían un estilo de
pacientes que habían sufrido situaciones negativas graves, atribución pesimista, y también habían experimentado
necesitaban como media el triple del tiempo para recupe- acontecimientos vitales negativos, sufrían un aumento de
rarse de sus episodios maníacos, depresivos, o mixtos (tres- los síntomas maníacos en algún momento posterior de su
cientos noventa y cinco frente a ciento doce días; Johnson y vida (Reilli-Harrington et al., 1999).
Miller, 1997). Incluso acontecimientos negativos menores
parecen incrementar el tiempo necesario para la recupera- PERSPECTIVAS PSICODINÁMICAS. Según los teóri-
ción (Johnson et al., 1997). cos psicodinámicos, las reacciones maníacas son una
Suele argumentarse que a medida que avanza la enfer- defensa a ultranza o una reacción ante la depresión. Neale
medad, los episodios maníacos y depresivos se van (1988) ha propuesto una reformulación actual de las pri-
haciendo más independientes, y cada vez parecen estar meras hipótesis psicodinámicas, cuyo argumento principal
menos provocados por acontecimientos estresantes (por es que las personas con una autoestima inestable, junto con
ejemplo, Post, 1992). Sin embargo, quizá estas conclusiones objetivos poco realistas, tienen un elevado riesgo de sufrir
sean prematuras, dado que la mayoría de los estudios que un trastorno bipolar. Neale sugiere que las ideas de gran-
han analizado este tema se han basado en los recuerdos de diosidad que suelen aparecer durante los episodios manía-
los pacientes, lo cual suele ser poco fiable (Johnson y cos tienen el propósito de defenderse frente a ciertos
Roberts, 1995). En algunos estudios prospectivos que han pensamientos incómodos (alimentados por una baja auto-
utilizado técnicas de medida del estrés mucho más fiables y estima).
adecuadas, Ellicot y Hammen y sus colaboradores (1990; Algunos estudios apoyan esta hipótesis. Por ejemplo,
Hammen, 1995) no han encontrado ningún resultado que uno de ellos analizó las reacciones de un grupo de pacientes
demuestre que el papel del estrés no es importante para en fase maníaca, las de otro grupo en fase depresiva (bipo-
provocar episodios de la enfermedad (Hammen, 1995; lar), y las de un grupo de control compuesto por sujetos
Swendsen et al., 1995). De hecho, un estudio incluso ha normales, ante una serie de tareas cognitivas y de evalua-
demostrado que los pacientes que habían sufrido un mayor ción de la autoestima (Lyon, Startup, y Bentall, 1999). A
número de episodios previos tenían más probabilidad de partir de los autoinformes ofrecidos por los pacientes sobre
sufrir episodios tras algún factor de estrés, que los pacientes su autoestima y su estilo de atribución, se puso de mani-
con menos episodios previos (Hammen y Gitlin, 1997). fiesto que los pacientes en fase maníaca, igual que el grupo
¿Cómo actúan los acontecimientos estresantes para de control, mostraban una elevada autoestima y un estilo
incrementar la probabilidad de recaída? Uno de los meca- de atribución optimista, mientras que los pacientes depri-
nismos propuestos se basa en los efectos desestabilizadores midos mostraban una autoestima baja y un estilo de atribu-
que los acontecimientos estresantes ejercen sobre los ritmos ción pesimista. Sin embargo, cuando se examinó a los
Capitulo-07 19/9/06 11:17 Página 248

 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

pacientes maníacos mediante medidas indirectas de aten- como por ejemplo las diferentes prácticas diagnósticas que
ción, memoria y estilo de atribución (donde las defensas se utilizan en diferentes culturas, y debido también a que los
psicológicas no están tan operativas como en los autoinfor- síntomas de depresión asimismo parecen variar de manera
mes), los pacientes maníacos mostraron pautas de res- considerable de una cultura a otra (Kaelber et al., 1995; Tsai
puesta similares a las de los pacientes deprimidos, y y Chentsova-Dutton, 2002).
diferentes por tanto del grupo de control. Por ejemplo, en
un test de memoria (en el que el paciente no sabía que se
Diferencias interculturales
estaba evaluando la memoria), los pacientes maníacos y
depresivos dieron pruebas de que recordaban fundamen-
en los síntomas depresivos
talmente más palabras negativas que positivas. En otro test Si bien la depresión está presente en todas las culturas que
para medir su estilo de atribución, los pacientes maníacos se han estudiado, la forma que adopta difiere ampliamente
dieron pruebas de un sesgo más orientado hacia el pesi- entre ellas, así como también su prevalencia (por ejemplo,
mismo que hacia el optimismo. Tales resultados, junto con Marsella, 1980; Tsai y Chentsova-Dutton, 2002). Por ejem-
los obtenidos por Winters y Neale (1985), ofrecen cierto plo, en algunas culturas no occidentales como la china y la
apoyo a la hipótesis de que las reacciones maníacas podrían japonesa, donde las tasas de depresión son muy bajas, no
constituir un mecanismo de defensa contra una baja auto- suelen presentarse muchos de los síntomas psicológicos de
estima y unos pensamientos depresivos subyacentes. esta enfermedad. Por el contrario, esos pacientes tienden a
Si bien la concepción de las reacciones maníacas mostrar preferentemente las manifestaciones somáticas y
y depresivas como defensas exageradas parece plausible vegetativas del trastorno, como las alteraciones del sueño,
hasta cierto punto, resulta difícil explicar de manera satis- pérdida de apetito y de peso, o disminución de la actividad
factoria algunas versiones más extremas de estos estados sin sexual (Kleinman, 1986; Tsai y Chentsova-Dutton, 2002).
tener que acudir a la ayuda de los factores biológicos. La efi- Los componentes psicológicos de la depresión que parecen
cacia del tratamiento biológico para aliviar los episodios haberse eclipsado (desde nuestra perspectiva occidental)
maníacos y depresivos más graves pone de relieve la impor- son los sentimientos de culpa y auto-recriminación, tan fre-
tancia de los factores causales biológicos, aunque no des- cuentes en los países «desarrollados» (Kidson y Jones, 1968;
carte el papel que juegan los aspectos psicológicos. Tsai y Chentsova-Dutton, 2002).
Algunas de las razones de estas diferencias proceden de
las creencias asiáticas en la unidad de la mente y el cuerpo,
la falta de expresividad emocional y la estigmatización que
REVISIÓN la enfermedad mental tiene en esas culturas (por ejemplo,
Tsai y Chentsova-Dutton, 2002). Otra razón por la que la
• Resuma los principales factores causales
culpabilidad y los pensamientos negativos son más comu-
biológicos del trastorno bipolar, incluyendo
nes en los países occidentales que en la cultura asiática
la herencia, la bioquímica y otros factores.
radica en la concepción occidental del individuo como
• ¿Cuál es el papel de los factores psicológicos alguien independiente y autónomo, por lo que cuando se
en el trastorno bipolar? produce un error suele atribuirse a elementos internos.
Otro ejemplo, de diferencias en los síntomas proviene
de los aborígenes australianos, entre quienes Kidson y Jones
(1968) no sólo encontraron que no mostraban culpabilidad
ni auto-recriminación, sino que tampoco había intentos de
FACTORES SOCIOCULTURALES suicidio. En relación con este último hecho, los autores afir-
QUE INFLUYEN SOBRE maron que «la ausencia de suicidios quizá se puede explicar
LOS TRASTORNOS UNIPOLAR como consecuencia de su intenso miedo la muerte, y tam-
Y BIPOLAR bién debido a su tendencia a exteriorizar y proyectar los
impulsos hostiles» (p. 415). Esto es, los aborígenes austra-
Las investigaciones que han estudiado la relación de los fac- lianos tienen más probabilidad de proyectar su hostilidad
tores socioculturales con los trastornos bipolar y unipolar hacia los demás que hacia sí mismos mediante el suicidio.
no han conseguido establecer diferencias diagnósticas cla-
ras entre ambos tipos de trastorno. La prevalencia de los
Afrontamiento de las pérdidas
trastornos del estado de ánimo parece variar considerable-
mente según la sociedad de que se trate: en algunas, es más Otra sociedad que permanece relativamente aislada de la
frecuente la manía, mientras que en otras lo es la depresión. cultura occidental, y en la que todavía no se detectan signos
Sin embargo, resulta difícil encontrar pruebas concluyentes de depresión son los Kaluli, una tribu primitiva de Nueva
de este hecho, debido a diversos problemas metodológicos, Guinea que ha estudiado Scheiffelin (1985). De hecho,
Capitulo-07 19/9/06 11:17 Página 249

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durante los tres años que estuvo trabajando con esa tribu, Diferencias interculturales
Scheiffelin sólo identificó un caso de depresión, identifi- en la prevalencia
cada fundamentalmente por síntomas físicos. El resumen
de su trabajo que ha hecho Seligman (1990) proporciona Las tasas de prevalencia para la depresión (ya se exprese ésta
algunas interesantes sugerencias de las posibles razones mediante síntomas somáticos o psicológicos) varían consi-
para ello: derablemente entre diferentes países. Por ejemplo, en Tai-
wan la prevalencia a lo largo de la vida se ha estimado en un
Los Kaluli no parecen mostrar desesperación, depresión o 1,5 por ciento, mientras que en Estados Unidos y en Líbano
suicidio, tal y como nosotros los conocemos. Lo que ellos se ha estimado entre el diecisiete al diecinueve por ciento
tienen resulta más que interesante. Si tú pierdes algo muy (Tsai y Chentsova-Dutton, 2002). Indudablemente las
valioso, como por ejemplo un cerdo, tienes derecho a razones de esta amplia variación son muy complejas, y es
recompensa. Existen rituales (como por ejemplo bailar y
necesario seguir investigando si queremos llegar a com-
vociferar ante la puerta del vecino que ha matado al
cerdo), que están reconocidos como admisibles por el prenderlas. Las ideas que se están explorando incluyen dife-
resto de la sociedad. Cuando exiges una recompensa por rentes niveles de variables psicosociales. Por ejemplo,
esa pérdida, bien el vecino o toda la tribu tomo nota de parece que existen diferencias interculturales en las varia-
ello, y generalmente te recompensa de una manera u otra. bles de riesgo, tales como el estilo de atribución, si bien
Lo que pretendo resaltar es que la reciprocidad entre la todavía no está claro cómo se transforman esas diferencias
cultura y el individuo cuando se ha producido una pérdi- en diferentes tasas de depresión, ya que todavía no sabemos
da proporciona una fuerte protección contra la po- si las mismas variables actúan igual en diversas culturas.
sibilidad de que ésta de lugar a la indefensión y la
desesperación. Me gustaría sugerir que una sociedad que
impide que una pérdida de lugar a la desesperación, y que Diferencias demográficas
impide que la tristeza de lugar a la desesperanza, rompe el en los Estados Unidos
proceso de la depresión. Las sociedades que promueven,
como lo hace la nuestra, la transición de la pérdida a la En nuestra sociedad, el papel de los factores socioculturales
indefensión, y de ahí a la desesperación, promueven tam- en los trastornos del estado de ánimo resulta muy evidente.
bién la depresión (Seligman, 1990, pp. 4-5). Los resultados de los estudios epidemiológicos más re-

Trastornos del estado de ánimo entre escritores y artistas


80
Depresión mayor
70
Ciclotimia/Bipolar II
60
Trastorno maníaco-depresivo (Bipolar I)
Porcentaje

50

40

30

20

10

0
Tasa esperada Escritores Escritores y Artistas Escritores y artistas Poetas
entre la (Andreasen, artistas (Schidlkraut y (Akiskal y (British,
población 1987) (Jamison, Hirshfeld, 1990)c Akiskal, 1705–1805)
general 1989)a,b no publicado) (Jamison)
aTasa de tratamiento (probablemente 1/3 de los enfermos).
bTasas de Bipolar II y ciclotimia no comprobadas.
cTasas de Bipolar I, Bipolar II y ciclotimia no comprobadas

Figura 7.4
TASAS DE TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO ENTRE ESCRITORES Y ARTISTAS
Aunque es difícil establecer un diagnóstico fiable de estos personajes, muchos de los cuales murieron hace tiempo, algunos
psicólogos historiadores han recogido datos como estos, que indican con claridad que se trata de personajes con una
probabilidad mucho mayor de la normal de haber padecido un trastorno unipolar o bipolar (adaptado de Jamison, 1993).
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 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

1829 El trabajo de Robert Schumann: número de composiciones anuales


1830
1831
1832
1833
1834
1835
1836
1837
1838
1839
1840
1841
1842
1843
1844
1845
1846
1847
1848
1849
1850
1851
1852
1853
1854
1855
1856
Depresión Hipomanía Depresión Hipomanía Intento Muerte
grave durante grave durante de en un
todo 1840 durante todo 1849 suicidio psiquiátrico
todo 1844 por
inanición

Figura 7.5
EL TRABAJO DE ROBERT SCHUMANN: NÚMERO DE COMPOSICIONES ANUALES
El número de composiciones anuales de Robert Schumann covaría con las fases maníacas y depresivas de su trastorno
bipolar (adaptado de Jamison, 1993).
Fuente: Adaptado de E. Slater y A. Meyer, «Contributions to a Pathography of the Musicians: Robert Schumann». In Confinia Psychiatrica, 2 (1959),
pp. 65-94. Reproducido con permiso de S. Karger AG, Basel, Suiza.

cientes llevados a cabo en los Estados Unidos a principios maníacas (como la extraversión, el aumento de energía y de
de los años 80 y a principios de los 90, son muy reveladores. productividad), conduce a unos logros elevados (Goodwin y
Estos estudios no encontraron diferencias raciales, aunque Jamison, 1990; Jamison, 1993; Whybrow, 1997). Esto es
la prevalencia era ligeramente inferior entre los afro-ameri- coherente con las pruebas (véase Figura 7.4) de que tanto el
canos que entre los americanos blancos de origen europeo, trastorno unipolar como el bipolar, pero especialmente este
mientras que los hispanos tenían tasas intermedias (Regier último, ocurren con alarmante frecuencia entre poetas,
et al., 1993). escritores, compositores y artistas (Jamison, 1993). Jamison
Otras investigaciones indican que las tasas de depresión también ha demostrado que los periodos de productividad
unipolar están inversamente relacionadas con el status de una serie de personajes famosos por su creatividad, coin-
socioeconómico; esto es, las tasas más elevadas se presentan ciden con fases maníacas, hipomaníacas y depresivas, de su
entre los grupos socioeconómicos más bajos. Esto puede ser enfermedad (véase la Figura 7.5).
debido a que un bajo status socioeconómico genera proble-
mas y estrés (Dohrenwend, 2000; Monroe y Hadjiyannakis,
2002). Sin embargo, los resultados para el trastorno bipolar
son exactamente los opuestos; este trastorno es más fre- REVISIÓN
cuente entre las clases altas (Goodwin y Jamison, 1990). De
hecho, algunos estudios demuestran que las personas con • ¿Qué tipos de diferencias interculturales
un trastorno bipolar tienden a tener un mayor nivel educa- existen entre los síntomas depresivos, y qué
tivo y que provienen de familias con un status socioeconó- tipos de factores interculturales influyen sobre
mico más elevado, que quienes sufren una depresión la prevalencia de la depresión unipolar?
unipolar (por ejemplo, Coryell et al., 1989). Algunos autores • ¿Cuáles son algunas de las diferencias
han sugerido que la asociación entre el trastorno bipolar y el demográficas básicas en los Estados Unidos
status socioeconómico elevado podría deberse a algunos de que influyen sobre las tasas de trastorno
los correlatos conductuales y de personalidad del trastorno unipolar y bipolar?
bipolar que, al menos por lo que concierne a las fases hipo-
Capitulo-07 19/9/06 11:17 Página 251

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si un paciente tiene un trastorno bipolar (ya conocido, o


TRATAMIENTOS todavía sin diagnosticar debido a que no se ha presentado
Y RESULTADOS un episodio maníaco), es posible que el tratamiento con
Muchos de los pacientes con trastornos del estado de ánimo antidepresivos pueda provocar un episodio maníaco o un
(sobre todo el trastorno unipolar) nunca llegan a buscar trata- ciclo rápido, característicos del trastorno bipolar (Hollon et
miento, y sin un tratamiento adecuado, la gran mayoría de al., 2002b; McElroy, 2002).
ellos se pueden recuperar (aunque sólo de manera temporal) Debido a estos efectos secundarios, muchos médicos
en el transcurso de un año. Sin embargo, dada la amplia varie- prefieren cada vez más prescribir antidepresivos derivados
dad de tratamientos disponibles en la actualidad, la enorme de los inhibidores selectivos de la reabsorción de la serotonina
cantidad de personas con trastornos, y la pérdida de producti- (ISRS). Este tipo de drogas relativamente nuevas (que se está
vidad derivada de los mismos, cada vez son más las personas utilizando desde 1990) no son más eficaces que los tricícli-
que buscan tratamiento. Esto ocurre en una época donde cada cos, pero tienen menos efectos secundarios y los pacientes
vez se conoce mejor la disponibilidad de tratamientos eficaces, las toleran mejor, además de que resulta menos tóxica. Tres
y en un momento en que los trastornos del estado de ánimo de ellas (Prozac, Zoloft y Paxil) son muy populares en la
están menos estigmatizados que en otras épocas. Sin embargo, actualidad, y fueron tres de las once drogas más prescritas en
una reciente encuesta ha comprobado que todavía alrededor el año 2000 (Gitlin, 2002). Sin embargo, algunos estudios
del setenta y cinco por ciento de las personas con depresión sugieren que los antidepresivos tricíclicos son más eficaces
no reciben tratamiento alguno (Young, Klap, Sherbourne, y que los ISRS para las depresiones graves. Los principales
Wells, 2001). efectos secundarios de este último tipo de drogas están rela-
cionados con la pérdida del interés en la actividad sexual.
La fármaco-terapia y la terapia Las ISRS no sólo se utilizan para el tratamiento de la
electro-convulsiva depresión, sino también para aliviar síntomas depresivos
leves (Gitlin, 2002). Muchos profesionales de la salud men-
Para el tratamiento de los trastornos unipolar y bipolar sue- tal consideran que se están prescribiendo en exceso para
len utilizarse antidepresivos, estabilizadores del estado de tratar los casos más leves de la enfermedad. Recomendar
ánimo y drogas antipsicóticas. Para los pacientes con una estas sustancias a personas que esencialmente están sanas,
depresión entre moderada y grave, incluyendo a los que tie- con el único fin de que se sientan más enérgicas, animadas
nen distimia (Kocsis et al., 1997), el tratamiento preferente y productivas, plantea muchas cuestiones éticas. Se trata de
con drogas desde el principios de los años 60 hasta 1990 se temas ampliamente debatidos en los medios durante más
realizaba a base de antidepresivos estándar (denominados de una década, un debate estimulado en parte por best-
tricíclicos debido a su estructura química), como por ejem- seller titulado Listening to Prozac (Kramer, y 1993), escrito
plo la imipramina (Hollon, Thase, y Markowitz, 2002b; por un psiquiatra que describe el dilema de decidir cuándo
Nemeroff y Schatzberg, 2002). La eficacia de los tricíclicos en y durante cuánto tiempo prescribir esta droga a sus pacien-
la reducción de los síntomas depresivos ha sido demostrada tes (muchos de los cuales no estaban deprimidos). Analiza-
en cientos de estudios, que han comparado el comporta- remos este tema con más profundidad en el Capítulo 17.
miento de pacientes depresivos que han tomado esta droga Durante la última década se han hecho populares algu-
con el de otros a quienes se ha administrado un placebo. Por nos nuevos antidepresivos, cada uno de los cuales goza de
desgracia, sin embargo, sólo el cincuenta por ciento mues- ciertas ventajas. Por ejemplo, el Bupropion no tiene tantos
tran lo que se puede considerar una mejoría clínicamente efectos secundarios (especialmente de tipo sexual) como las
significativa, y muchos de ellos conservan síntomas depresi- ISRS, y debido a sus efectos activadores, resulta especialmente
vos residuales significativos. Afortunadamente, el cincuenta apropiado para las depresiones asociadas con ganancia de
por ciento de los que no responden inicialmente a la medi- peso, pérdida de energía e hipersomnolencia. Por otra parte,
cación muestran una mejoría clínica significativa al cambiar el Venlafaxine parece resultar superior a las ISRS para el trata-
a un antidepresivo diferente, o con la combinación de medi- miento de la depresión grave, aunque el perfil de los efectos
cinas (Hollon et al., 2002b). secundarios resulta similar al de éstas (véase Hollon et al.,
Por desgracia, los tricíclicos tienen un efecto secunda- 2002b, para una discusión de otros medicamentos nuevos).
rio desagradable para muchas personas (sequedad de boca,
estreñimiento, disfunciones sexuales y aumento de peso), EL CURSO DEL TRATAMIENTO CON DROGAS ANTIDE-
por lo que muchos pacientes no continúan tomando la PRESIVAS. Por desgracia, las drogas antidepresivas nece-
medicación el tiempo suficiente como para que ejerza su sitan al menos tres o cuatro semanas para ejercer su efecto.
efecto antidepresivo. Por otra parte, y debido a que estas Por regla general, si no aparecen signos de mejoría después
drogas son muy tóxicas cuando se consumen en grandes de seis semanas, es necesario probar con una medicina dis-
dosis, resulta arriesgado prescribirlas a pacientes con ten- tinta, debido a que el cincuenta por ciento de quienes no res-
dencias suicidas (véase también el Capítulo 17). Por último, ponden a la primera droga prescrita, sí experimentan
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 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

mejoría con la segunda (Hollon et al., 2002b). Además, reti- de padecer un nuevo episodio respecto a los pacientes que sí
rar la droga una vez que han remitido los síntomas puede dar seguían con la medicación era veintiocho veces mayor (Keck
lugar a una recaída. Recuérdese que el curso natural de un y McElroy, 2002; Nemeroff y Schatzberg, 1998).
episodio depresivo no tratado suele ser de seis a nueve meses. La terapia con litio también tiene algunos efectos
Así pues, cuando los pacientes con depresión toman la droga secundarios desagradables, como letargo, disminución en
durante tres o cuatro meses y dejan de hacerlo porque se la coordinación motriz y problemas gastrointestinales. La
sienten mejor, tienden a recaer, debido a que el episodio utilización prolongada de esta sustancia se ha asociado con
depresivo subyacente todavía está presente, y sólo se ha supri- molestias renales (Gitlin, 1996; Goodwin y Jamison, 1990).
mido su expresión sintomática (Gitlin, 2002; Hollon et al., Por lo tanto, no resulta sorprendente, teniendo en cuenta
2002b). Dado que la depresión tiende a ser un trastorno estos problemas, que muchos pacientes se resistan a seguir
recurrente, se está produciendo una tendencia cada vez con el tratamiento (véase el Capítulo 17).
mayor a que los pacientes continúen tomando la droga Durante los últimos quince años han aparecido pruebas
durante largos periodos de tiempo (idealmente en la misma de la eficacia de otro tipo de drogas que se conoce como anti-
dosis) para prevenir la recurrencia de la enfermedad. Por convulsivos (como la carbamazapina y el valporate), para el
ejemplo, un estudio de Frank y sus colaboradores (1990) tratamiento del trastorno bipolar (Keck y McElroy, 2002).
mantuvo una dosis moderada de imipramina durante tres Estas drogas suelen resultar muy eficaces en pacientes que no
años, y encontró que sólo el veinte por ciento mostraron sig- responden bien al litio (Nemeroff y Schatzberg, 1998). Tanto
nos de recurrencia, en comparación con el noventa por los pacientes unipolares como los bipolares que muestran sig-
ciento que estuvo tomando un placebo durante ese periodo. nos de psicosis (alucinaciones y espejismos), también pueden
Así pues, cuando se toman bajo control médico, este tipo de recibir tratamiento con medicinas anti-psicóticas (véanse los
drogas suelen resultar eficaces no sólo como tratamiento, capítulos 14 y 17) junto con las drogas antidepresivas o esta-
sino también como prevención, para aquellos pacientes que bilizadoras del estado de ánimo (Keck y McElroy, 2002).
sufren episodios recurrentes (Gitlin, 2002; Hollon et al.,
2002b; véase también el Capítulo 17). TERAPIA ELECTRO-CONVULSIVA. Dado que los
antidepresivos suelen tardar tres o cuatro semanas en pro-
EN LITIO Y OTRAS DROGAS ESTABILIZADORAS DEL ducir una mejoría significativa, algunas veces es necesario
ESTADO DE ÁNIMO. La terapia a base de litio se está uti- recurrir a la terapia electro-convulsiva (TEC) con pacien-
lizando ampliamente como un estabilizador del estado de tes gravemente deprimidos y que se encuentran en grave
ánimo, para el tratamiento de los episodios depresivos y riesgo de suicidio (Gitlin, 2002; Hollon et al., 2002). La
maníacos del trastorno bipolar. Suele utilizarse con frecuen- TEC también se utiliza con pacientes que no responden a
cia la expresión estabilizador del estado de ánimo para refe- tratamiento farmacológico; asimismo suele ser conside-
rirse al litio y otras drogas similares, y debido a sus efectos rado el tratamiento preferente para personas ancianas que
antimaníacos y antidepresivos —esto es, ejercen su efecto no pueden tomar antidepresivos, o que no responden bien
estabilizador en ambas direcciones—. El litio se ha estudiado a ellos (Niederehe y Schneider, 1998). Cuando este tipo de
con más amplitud para el tratamiento de los episodios maní- tratamiento se aplica de manera cuidadosa, es posible
acos que de los episodios depresivos, y se estima que alrede- conseguir una desaparición completa de los síntomas des-
dor de 3/4 de los pacientes maníacos muestran al menos una pués de seis o doce sesiones de tratamiento, lo que signi-
mejoría parcial. En el tratamiento de la depresión bipolar, el fica que la mayoría de pacientes con una depresión grave
litio no parece resultar más eficaz que cualquier otro antide- pueden experimentar una espectacular mejoría en un
presivo tradicional, y alrededor de 3/4 de los pacientes mues- plazo de dos a cuatro semanas (Hollon et al., 2002b). Este
tra al menos una mejoría parcial (Keck y McElroy, y 2002). tratamiento, que requiere inmovilización, se administra
El litio también es eficaz para prevenir los ciclos de bajo una anestesia general y con relajantes musculares. El
manía y depresión, por lo que los pacientes bipolares suelen efecto secundario más habitual es la confusión, aunque
recibir una terapia muy prolongada a base de esta droga, para también puede aparecer cierto grado de amnesia que, en
frenar la aparición de nuevos episodios. Aunque los primeros algunos casos, puede durar varios meses. En estos casos,
estudios señalaban que el litio resultaba muy eficaz para suelen utilizarse dosis de mantenimiento a base de antide-
impedir ataques bipolares repetidos, algunos estudios más presivos y estabilizadores del estado de ánimo, para no
recientes han encontrado que sólo algo más de un tercio de perder la mejoría lograda (Sackeim et al., 2001). La TEC
los pacientes que se mantienen a base de litio no sufren epi- también resulta muy útil para el tratamiento de los episo-
sodio alguno durante un periodo de seguimiento de cinco dios maníacos; en este caso se consigue la desaparición de
años. Sin embargo, lo que sí está claro es que los pacientes que los síntomas o una importante mejoría en el ochenta por
mantienen el consumo de litio tienen menos episodios que ciento de los casos (Gitlin, 1996; Mukherjee, Sckeim, y
los que abandonan la medicación. En un estudio de pacientes Schnur, 1994). Por regla general, es necesario recurrir a un
que finalizaban la medicación, se puso de relieve que el riesgo mantenimiento a base de estabilizadores del estado de
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www.ablongman.com/butcher12e Tratamientos y resultados 

ánimo después de la TEC, para impedir la recaída (véase


también el Capítulo 17). Paciente: No se me ocurre ninguna. A ver, no, espera un mo-
mento. Hace un par de semanas fue mi cumpleaños, y
Psicoterapia me regaló un reloj precioso. Yo no se lo había recor-
dado, pero él lo tuvo presente y me hizo ese esplén-
Existen diversas formas de psicoterapia, desarrolladas a dido regalo.
partir de los años 70, que han probado su eficacia para el Terapeuta: De acuerdo. ¿Y cómo encaja eso con su idea de que él
tratamiento de la depresión unipolar, y cuyos logros son ya no la quiere?
equivalentes a los obtenidos con medicinas. Existen prue- Paciente: Bueno, supongo que quizá no sea verdad. Pero enton-
bas que sugieren que la utilización de la psicoterapia de ces ¿por qué se comporta así cuando llega a casa?
manera aislada, o en combinación con drogas, disminuye Terapeuta: Supongo que una posible razón es que ya no la quiere.
de manera significativa la probabilidad de recaída durante ¿Se le ocurre alguna otra razón?
un periodo de seguimiento de dos años (Hollon et al., Paciente: Bueno, últimamente ha estado trabajando mucho.
2002b; Hollon, Haman, y Brown, 2002a). También se han Quiero decir que muchas veces ha llegado muy tarde a
desarrollado otros tratamientos especializados, para resol- casa, e incluso tiene que ir al trabajo durante el fin de
ver los problemas de las personas (y de sus familias) que tie- semana. Supongo que puede ser por eso.
nen un trastorno bipolar. Terapeuta: Puede ser. ¿Cómo podría saber si esa es la razón?
Paciente: Bueno, podría decirle que me he dado cuenta de lo
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL. Una de las dos cansado que parece, y preguntarle cómo se siente y
psicoterapias más conocidas para el tratamiento de la cómo le va en su trabajo. La verdad es que no lo he
depresión unipolar, y con una eficacia bien documentada, es hecho. Simplemente estaba fastidiada porque no me
la terapia cognitivo-conductual (TCC), desarrollada por prestaba atención.
Terapeuta: Parece una idea excelente. ¿Le gustaría hacerlo como
Beck y sus colaboradores (Beck et al., 1979; Clark, Beck, y
deberes para esta semana? (extraído de Fennell, 1989).
Alford, 1999). Se trata de un tipo de tratamiento relativa-
mente breve (generalmente de diez o veinte sesiones) que se
centra en los problemas inmediatos más que en los aspectos
causales más remotos, al contrario que la psicoterapia psi- conductual puede verse en el siguiente intercambio entre
codinámica. Por ejemplo, la terapia cognitivo-conductual un terapeuta cognitivo y su paciente depresivo.
consiste en una manera muy estructurada y sistemática de La utilidad de la terapia cognitiva se ha documentado
enseñar a las personas con depresión unipolar a evaluar sus ampliamente a lo largo de docenas de estudios, tanto con pa-
creencias y pensamientos automáticos negativos. También cientes con depresión unipolar, como con pacientes con
les enseña a identificar y a corregir sus sesgos o distorsiones depresión melancólica (Hollon et al., 2002a, 2002b). Tam-
de procesamiento de la información, y a descubrir y abordar bién parece que esa estrategia disminuye las recaídas. De
sus teorías depresivas subyacentes. La terapia cognitiva tiene hecho, cada vez existen más pruebas de que puede impedir
una amplia base empírica, ya que sus hipótesis pueden con- la recurrencia del trastorno varios años después de haber
trastarse mediante el uso de experimentos conductuales. terminado el tratamiento (Hollon et al., 2002a, 2002b).
Un ejemplo de la manera de enfrentarse a un pensa- Más controvertida resulta la cuestión de si la terapia
miento negativo automático mediante un experimento cognitiva muestra la misma eficacia que la medicación para
el tratamiento de la depresión unipolar grave. Sin embargo,
las evidencias más recientes sugieren que la TCC es igual de
Una sesión de terapia eficaz que las medicinas para el tratamiento de la depresión
grave (DeRubeis et al., 1999; Hollon et al., 2002a, 2002b).
«Mi marido ya no me quiere»
Un nuevo tipo de tratamiento que resulta muy prome-
tedor para la depresión unipolar se denomina Tratamiento
Paciente: Mi marido ya no me quiere.
de Activación Conductual. La estrategia principal de este tra-
Terapeuta: Debe ser una idea muy agobiante.
tamiento intenta conseguir que los pacientes se impliquen
¿Que le hace pensar que no le
de una manera cada vez más activa en su entorno y en sus
ESTUDIO quiere?
relaciones interpersonales. La terapia tradicional cognitivo-
Paciente: Bien, cuando vuelve a casa por la
DE UN tarde, nunca quiere hablar con-
conductual apunta hacia los mismos temas, pero en menor
CASO medida. El tratamiento de activación conductual, por el
migo. Se sienta a ver la televisión.
contrario, no intenta conseguir cambios cognitivos. Los
Y luego se va derecho a la cama.
resultados preliminares están siendo muy prometedores, lo
Terapeuta: De acuerdo. Ahora veamos, ¿Hay alguna prueba, cual-
que sugiere que puede resultar tan eficaz como otras terapias
quiera que sea, en contra de la idea de que ya no le
ama?
cognitivo-conductuales más tradicionales, aunque además
tiene la ventaja de que es muy fácil de realizar, así como
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 CAPÍTULO 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

entrenar a terapeutas para que la lleven a cabo (Hollon et al., miento del trastorno bipolar, resulta muy útil ciertos tipos de
2002a, 2002b; Jacobsen, Martell, y Dimidjian, 2001). intervención familiar que pretenden disminuir la expresión
Si bien la mayor parte de la investigación sobre TCC se de ciertas emociones o de la hostilidad, e incrementar la infor-
ha centrado sobre la depresión unipolar, recientemente mación que tiene la familia sobre la mejor manera de afrontar
existen indicaciones de que un tipo modificado de TCC el trastorno (por ejemplo, Craighead et al., 2002; Miklowitz et
podría resultar muy útil, junto a la medicación, para el tra- al., 2002). Para aquellas personas con depresión unipolar que
tamiento del trastorno bipolar (Craighead, Miklowitz, tienen problemas matrimoniales, resulta esencial el trata-
Frank, y Vajk, 2002). miento de este tipo de problemas, lo que contribuye a la reduc-
TERAPIA INTERPERSONAL. La terapia interpersonal ción de la depresión. La terapia matrimonial tiene la ventaja
no se ha sometido a un análisis tan profundo como la tera- añadida de que además produce un incremento significativo
pia cognitivo-conductual, ni tampoco es tan asequible. Sin en la satisfacción del matrimonio (Beach y Jones, 2002).
embargo, los estudios realizados apoyan sin ambages su efi-
cacia para el tratamiento de la depresión unipolar. De CONCLUSIONES. Incluso sin una terapia formal, la
hecho, la terapia interpersonal parece ser tan eficaz como el gran mayoría de pacientes maníacos y depresivos puede
tratamiento a base de drogas o la terapia cognitivo-conduc- recuperarse en menos de un año. Pero con los métodos
tual (Hollon et al., 2002a; Weisman y Markowitz, 2002). modernos de tratamiento que hemos expuesto en este apar-
Esta estrategia se centra en las relaciones personales del tado, el panorama general para la mayoría de los pacientes
paciente, e intenta ayudarles a comprender y a modificar se ha vuelto más favorable. Aunque todavía es posible que se
sus pautas de interacción desajustadas (Gillies, 2001). El produzcan recaídas, éstas pueden impedirse o al menos dis-
tema de si la terapia interpersonal puede resultar de utili- minuir su frecuencia, mediante una terapia de manteni-
dad para personas que sufren una depresión unipolar grave miento —a través de una medicación continuada y/o
y recurrente ha sido analizada recientemente (Weisman y sesiones de terapia de seguimiento a intervalos regulares.
Markowitz, 2002; Frank et al., 1990). Los pacientes que A la misma vez, la tasa de mortalidad de los pacientes
recibieron un tratamiento con terapia interpersonal una deprimidos parece ser significativamente más elevada que
vez al mes, o los que habían recibido una medicación conti- la de la población general, en parte debido a la mayor inci-
nuada, tenían menos probabilidades de que se repitiera su dencia de suicidios, aunque algunos estudios también
trastorno, que un grupo de control que recibió un placebo ponen de relieve un exceso de fallecimientos debidos a cau-
durante un periodo de tres años (si bien el grupo con medi- sas naturales (véase Coryell y Winokur, 1992; Futterman et
cación todavía tuvo menos tendencia a la recaída que el al., 1995), tales como un paro cardíaco (por ejemplo, Fra-
grupo que siguió la terapia interpersonal). sure-Smith et al., 1995; Rugulies, 2002; Smith y Ruiz, 2002;
Además, esta terapia se ha adaptado también al trata- véase el Capítulo 10). Los pacientes maníacos también tie-
miento del trastorno bipolar, al centrarse en la estabiliza- nen un elevado riesgo de muerte, debido a causas circuns-
ción de los ritmos sociales los cuales, si se desestabilizan, tanciales como los accidentes (a veces asociados al consumo
pueden llegar a provocar la aparición del episodio bipolar. de alcohol), a la negligencia con la propia salud, o al agota-
En este nuevo tratamiento, denominado terapia interperso- miento físico (Coryell y Winokur, 1992). Así pues, si bien el
nal del ritmo social, se enseña a los pacientes a reconocer el desarrollo de drogas eficaces y de otras estrategias terapéu-
efecto de los acontecimientos interpersonales sobre sus rit- ticas ha aportado una mejoría significativa para muchos
mos sociales y circadianos, así como a regular esos ritmos. pacientes con trastornos del estado de ánimo, sigue siendo
Aplicándola junto a la medicación, se trata de un trata- necesario encontrar métodos terapéuticos más eficaces,
miento muy prometedor (Craighead et al., 2002). tanto a corto como a largo plazo. Además, sigue siendo
absolutamente urgente estudiar los factores que llevan a las
TERAPIA FAMILIAR Y MATRIMONIAL. Por supuesto, en personas al borde de un trastorno depresivo, y aplicar esos
cualquier programa de tratamiento, es importante ocuparse resultados a la intervención y la prevención.
de los factores estresantes no habituales que puedan presen-
tarse en la vida del paciente, debido a que tales situaciones des-
favorables pueden provocar la recaída en la depresión. Este
hecho ha quedado suficientemente demostrado mediante una REVISIÓN
serie de estudios que destacan que la recaída tanto en los tras-
tornos unipolares, bipolares, como la esquizofrenia, está rela- • Evalúe la eficacia de las drogas antidepresivas,
cionada con ciertos elementos nocivos de la vida familiar la terapia electro-convulsiva y las drogas
(Butzlaff y Hooley, 1998; Hooley y Hiller, 2001). La conducta estabilizadoras del estado de ánimo, para el
de un cónyuge que pueda ser interpretada como una crítica tratamiento de los trastornos unipolar y
parece especialmente proclive a producir una recaída en la bipolar.
depresión. Por ejemplo, se ha encontrado que para el trata-