Está en la página 1de 1

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN WARUNGGUNUNG
DESA PADASUKA
Jln. Raya Warunggunung – Petir Km. 04 Ds.Padasuka Kode Pos : 42352

SURAT KETERANGAN DOMISILI KELEMBAGAAN


Yang bertandatangan di bawah ini adalah Kepala Desa Padasuka Kecamtan Warunggunung
Kabupaten Lebak-Provinsi Banten, menerangkan bahwa :

‘’DPP LSM JEBRED ( DEWAN PENGURUS PUSAT JERAT BERANTAS RESIDIVIS )’’
1. Bahwa Lembaga tersebut berdomisili di :

Kampung : Jalupang
Desa : Padasuka
Keccamtan : Warunggunung
Kabupaten : Lebak

2. Penangung Jawab Kelembagaan tersebut adalah :

Nama / Ketua Umum : TB AA SUPRIATIN. SE


Alamat : KOMP.Lebak indah Blok D 13 No 25 Rt 003 Rw 005
Kelurahan : Terondol
Kecamatan : Serang
Kabupaten : Serang- Provinsi Banten
Akta : Notaris NO 14 tanggal 30 September 2016
NOVENA ROBEKA. SH
NPWP. Lembaga : No 80.518. 427.2-401.000
Terdaftar di pengadilan Negri Serang
Nomor : 136/07/LL/16/PN.SRG

Adalah Benar bahwa nama Lembaga tesebut berada di wilayah kami, dan berdomosili Sebagaimana
alamat diatas.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sebenarnya Untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Padasuka, 7 Januari 2017


Kepala Desa Padasuka

IRAWATI

También podría gustarte