ASSESMEN AWAL PASIEN TAHAP TERMINAL DAN KELUARGANYA

I. ASSESNMEN MEDIS (Diisi oleh dokter)

Beri tanda (v) pada kolom yang sesuai pengkajian.
Tanggal asesmen___________________ pukul____________oleh______________________
Diperoleh dari_____________________hubungan keluarga___________________________
A. Anamnesia_______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

B. Pemeriksaan Umum/Fisik
Pemeriksaan secara head to toe
Keadaan umum : □ Sakit ringan □ Sakit sedang □ Sakit berat
Kesadaran : □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Soporokoma □ Koma
Tanda-tanda Vital : TD :____mmHg, Nadl : ___x/menit, Suhu :___0C, Saturasi O2 : ___%, GCS : _____
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

C. Diagnosa : ___________________________________________________________
Diagnosis Kerja : ___________________________________________________________

D. Penatalaksanaan/perencanaan pelayanan: (Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan

penunjang lanjutan, edukasi, gizi dll).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
II. ASESMEN KEPERAWATAN (diisi oleh perawat)
Beri tanda (v) pada kolom yang sesuai atau diisi sesuai asesmen.
Asesmen awal tanggal___________, pukul_______oleh_________ Diperoleh dari________
hubungan keluarga______________

Asesmen pasien terhadap terminal

1. Pemahaman Pasien/Keluarga
□ Close Awareness: pasien & keluarga percaya bahwa pasien akan sembuh.
□ Mutual Pretense: Keluarga mengetahui kondisi terminal pasien & tidak membicarakannya.
□ Open Awarenes : keluarga mengetahui tentang proses kematian & merasa tidak
keberatan untuk memperbincangkan walaupun sulit & sakit, disampaikan isu seperti donasi
organ, autopsy.

2. Kegawatan Pernapasan (Breath):

□ Pernapasan teratur/tidak_________x/ mnt □ Sesak nafas Ada/tidak
□ ada suara nafas tambahan seperti ronkl, strldor, wheezing, crakles dll.
□ Ada batuk/tidak, bila ada produktif/tidak □ SpO2______________________
□ Sputum ada/tidak, jika ada jml: ________, Warna________, bau__________, jenis______
□ Memakai ventilasi mekanik (ventilator) ya/tidak.

3. Kardiovaskuler (Blood)
□ Irama jantung regular/iregular □ Akral hangat/kering/merah/dingin/basah/pucat
□ Pulsasi kuat/lemah/hilang timbul/tidak teraba □ perdarahan tidak/ada, lokasi_________
□ CVC tidak/ada ukuran ____________CmH2O □ TD______mmHg, MAP__________mmHg
□ Lain-lain__________________________________________________________________

4. Persyaratan (Barin)
□ GSC : E_____________, M______________ V______________, Kesadaran: ____________
□ TIK tidak/ada, nyeri kepala, muntah proyektif □ Konjungtiva anemis/kemerahan
□ Lain-lain__________________________________________________________________

5. Perkemihan (Blader)
□ Area genital tidak/bersih.
□ Cara berkemih spontan/bantuan dower cathether, jml____, warna_______, bau________

6. Perncernaan (Bowel)
□ Napsu makan baik/ menurun, porsi mmakan habis/ tidak___________________________
□ Minum_________ cc/hari, jaris cairan__________________________________________
□ Mulut bersih/kotor/berbau, muntah tidak/ada___________________________________
□ BAB______X/hari, teratur/tidak, konsistensi___________, warna__________, bau______
7. Muskuloskeletal (integumen)
□ Penurunan Pergerakan sendi bebas/terbatas □ Sulit berbicara □ Sulit menelan
□ Warna kulit : lkterlk/ sianotik/kemerahan/pucat/hiperpigmentasi.
□ Odema tidak/ ada lokasi______________ □ Decubitus tidak/ ada, ___________________
□ luka tidak/ada lokasi_________________□ Konbtraktur tidak/ada___________________
□ Fraktur tidak/ada lokasi__________, jenis________ □ Jalur Infuse tidak/ada___________
□ Kehilangan refleksi di kaki/tangan.

8. Nyeri :
□ Tidak □ Ada, skor nyeri : _________, Skala nyeri : □ BPS

9. Kultur Psikososial : Penerimaan/ Tahap Berduka (Pasien/Keluarga) Menurut Dr. Elisabeth.

□ Denial/pengingkaran □ Bargaining (tawar menawar) □ Anger (mamrah)
□ Fepression (kesedihan mendalam) □ Acceptance (menerima)

10. Faktor Spritual Pasien dan Keluarga

Apakah perlu pelayanan kerohanian ? □ Tidak □ Ya, Oleh___________________________

11. Status Psikososial Pasien dan Keluarga

a. Apakah ada yang ingin dihubungi saat ini? □ Tidak
□ Ya, siapa____________________ Hubungan dengan pasien seabgai______________
Dimana _____________________ No. Telp/HP_______________________________
b. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?
□ Tetap dirawat di rumah sakit
□ Dirawat dirumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan? □ Ya □ Tidak
Jika □ Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah?, oleh______________
Jika □ Tidak, apakah perlu difasilitasi oleh rumah sakit? □ Ya □ Tidak

12. Kebutuhan dukungan/kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan
lain:
□ Ppasien perlu didampingi keluarga □ Ruang tersendiri/terpisah □ Perawat di rumah
□ Keluarga/sahabat dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung □ Lain-lain______

13. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain:
□ Tidak □ Ya : (Donasi organ/Autopsi/lain-lain____________________________________

14. Faktor risiko bagi keluarga yang ditinggalkan: Asesmen Informasi

□ Marah □ Depresi □ Rasa bersalah □ Letih/lelah □ Gangguan tidur □ Sedih menagis
□ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Penurunan konsentrasi
□ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
15. Masalah keperawatan
□ Mual □ Pola napas tidak efektif □ Bersih jalan napas tidak efektif
□ Perubahan persepsi sensori □ Konstipasi □ Defisit perawatan diri
□ Kultur psikososial/penerimaan □ Distres Spritual □ Ketidakpahaman proses tahap terminal
□ Koping Infividu tidak efektif □ Perubahan proses keluarga □ Gangguan persyarafan
□ Gangguan perkemihan □ Gangguan pencernaan □ Gangguan musculoskeletal/integumen
□ Nyeri □ Lain-lain___________________________________________________

16. Rencana Asuhan dan Tindakan Keperawatan Terlampir SAK Pasien Tahap Terminal
Saksi/Pihak
Dokter yang Melakukan Pengkajian Perawat/Bidan yang Melakukan Pengkajian
Keluarga
Tanggal : _______ Pkl_____ Selesai Tanggal : _______ Pkl_____ Selesai

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas

* Minimal Asesmen Dilakukan Oleh Dua Orang Petugas