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Trastornos de la personalidad

Article  in  Medicine · September 2011


DOI: 10.1016/S0304-5412(11)70170-6

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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE
Trastornos de la Concepto. Un trastorno de la personalidad es una

personalidad patología psiquiátrica muy presente tanto en la


Atención Primaria como en la especializada, es
necesario saber que existen y necesitan ser
tratados.
C. Chiclana Actisa e I. García Martínb
a
Departamento de Psicología. Facultad de Medicina. Manifestaciones clínicas. Presentan graves
Universidad CEU San Pablo. Boadilla del Monte. Madrid. España. bUnidad de dificultades para desarrollar un funcionamiento
Psiquiatría Infantil. Dr. Carlos Chiclana. Madrid. España. vital armónico, debido a la carencia de
habilidades para cambiar los pensamientos,
emociones y conductas patológicas.

Diagnóstico. Su diagnóstico se realiza de


Concepto acuerdo con unas características generales y
unos criterios específicos para cada trastorno. Es
conveniente realizarlo con instrumentos
En la actualidad (marzo de 2011), según la cuarta edición re-
específicos y con datos provenientes de distintos
visada de la Clasificación de Enfermedades Mentales (DSM)
informadores.
de la American Psychiatric Association en su edición en castella-
no, un trastorno de la personalidad (TP) “es un patrón perma- Diagnóstico diferencial. Es necesario descartar
nente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento la presencia de patología del eje I, patología
que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura médica o consumo de sustancias que expliquen
del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la los síntomas o sea comórbida, para realizar un
edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta ma- correcto tratamiento y diagnóstico.
lestar o perjuicios para el sujeto”1.
De acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfer- Tratamiento. Al tratarse de una entidad cuyo
medades, en su décima edición (CIE-10), de la Organización origen es multifactorial, el tratamiento deberá ser
Mundial de la Salud, los TP “son alteraciones severas de la integral y multidisciplinar, combinará
personalidad y de las tendencias comportamentales del indi- farmacología, psicoterapia e intervenciones
viduo, que no son consecuencia directa de una enfermedad, sociales y familiares. Actualmente existen
daño o alguna otra alteración del cerebro, o de una enferme- psicoterapias específicas que han mostrado
dad psiquiátrica. Normalmente abarcan diversas áreas de la evidencia de buenos resultados en ensayos
personalidad y casi siempre van asociadas con una tensión controlados aleatorizados.
subjetiva y dificultades de adaptación social. Suelen estar
presentes desde la infancia o la adolescencia y persisten en la
vida adulta”2.
Debido a estas características, los individuos que padecen
un TP, con frecuencia y en mayor o menor medida según el Según la propuesta para la DSM-V, la concepción de
tipo específico de TP que presenten, poseen pocas estrategias los TP se encuentra en continua revisión y estas definicio-
y no son capaces de desarrollar de manera espontánea con- nes son criticadas en la actualidad y se buscan alternativas
ductas alternativas que les faciliten adaptarse a las circunstan- diagnósticas. Son muchos los equipos de trabajo que inves-
cias. Presentan graves dificultades para desarrollar un funcio- tigan acerca de esta patología desde distintas perspectivas
namiento vital armónico, debido a la carencia de habilidades que la DSM-V intenta plasmar en la revisión de este con-
para cambiar las conductas patológicas, que se mantienen, re- cepto3.
troalimentan y hacen que se perpetúe la sintomatología3. Esto En el borrador de la DSM-V se plantean unos nuevos
se pone de manifiesto especialmente en contextos interperso- criterios generales para un TP, se reducen los diez TP a sólo
nales, aunque también en otras áreas de la vida del paciente cinco (antisocial/psicópata, evitativo, límite, obsesivo com-
(laboral, afectiva, familiar, identidad personal y otros). pulsivo y esquizotípico) que se definirían por 6 dominios
Esta concepción de los TP es relativamente moderna, de principales (características de personalidad nucleares o de
las últimas décadas del siglo XX, aunque se ha ido gestando orden superior) que a su vez se dividirían en un total de 37
durante años gracias a las aportaciones desde la medicina, psi- características (tabla 1)4,5.
cología, filosofía, sociología y otros, que han detectado su pre- Los criterios generales para un TP que se proponen
sencia y la necesidad de describirlos, abordarlos y entenderlos. son:

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Trastornos de la personalidad

TABLA 1 En poblaciones de sujetos que padecen alguna enferme-


Propuesta de dimensiones a explorar en los trastornos de personalidad
según el grupo de trabajo de la DSM-V. Clasificación de Enfermedades dad del eje I, estos porcentajes aumentan considerablemente
Mentales y se sitúan entre el 10,8 y el 82%. Para algunos autores, los
TP son el grupo de enfermedades que con más frecuencia
Dominios principales Características, rasgos, facetas
atienden los psiquiatras6.
Emocionalidad negativa Labilidad emocional, ansiedad, sumisión, inseguridad
en la separación, pesimismo, baja autoestima, culpa/
vergüenza, daño a sí mismo, depresión, suspicacia
Introversión Retraimiento social, indiferencia social, afectividad
restringida, anhedonia, evitación de la Intimidad
Clasificación
Antagonismo Insensibilidad, manipulación, narcisismo, histrionismo,
hostilidad, agresividad, oposicionismo, mentiroso La DSM-IV-TR describe una serie de síntomas para
Desinhibición Impulsividad, distraibilidad, imprudencia, cada uno de los diez TP específicos que pueden incluirse en
irresponsabilidad
tres grupos o clusters y una categoría para el TP no especifi-
Compulsividad Perfeccionismo, perseverancia, rigidez, metódico,
evitación del riesgo cado:
Esquizotipia Percepciones inusuales, creencias inusuales, 1. Clúster A (extraños o excéntricos): paranoide, esqui-
excentricidad, desregulación emocional, tendencia a la
disociación zoide y esquizotípico.
DSM: Clasificación de Enfermedades Mentales. 2. Clúster B (dramáticos o emocionales): antisocial, lími-
te, histriónico y narcisista.
3. Clúster C (ansiosos o temerosos): evitativo, depen-
diente y obsesivo compulsivo.
La CIE-10 los incluye en una categoría específica donde
Fracaso adaptativo define los criterios generales para diagnosticar un TP y los
criterios para nueve TP específicos. No incluye el narcisista,
Se manifiesta en una o las dos áreas siguientes: el esquizotípico tiene una categoría particular junto a los
1. Alteración en la concepción de la propia identidad con trastornos psicóticos y el obsesivo compulsivo lo llama anan-
evidencia en tres características: integración de la identidad; cástico.
integración del concepto del yo o en directividad del yo. Si nos remitimos estrictamente a la actual definición de
2. Fracaso en el desarrollo eficaz del funcionamiento in- los TP podría considerarse que su diagnóstico es inútil, por-
terpersonal como se manifiesta en una o más de las siguien- que son patrones de conducta permanentes e inflexibles, y
tes características: empatía; intimidad; cooperación; comple- por lo tanto diagnosticar un TP sólo serviría para considerar
jidad e integración de las representaciones de los otros. a ese paciente un enfermo desahuciado, con el que no valdría
El fracaso adaptativo está asociado a niveles extremos la pena más que realizar unos cuidados paliativos6.
de una o más características de personalidad. Este problema de También podría llevarnos a evitar este diagnóstico dejar-
adaptación permanece relativamente estable a lo largo del nos guiar por el gran estrés que genera al clínico no familia-
tiempo y consistente en las situaciones, con inicio al menos rizado con los TP, por las distorsiones y problemas que ge-
desde la adolescencia. El fracaso de adaptación no se explica neran en la relación con el clínico y con otros pacientes o
solamente como una manifestación o consecuencia de otro porque exigen un proceso de atención costoso desde el pun-
trastorno mental y no es debido únicamente a los efectos fisio- to de vista económico, de tiempo y de medios diagnósticos7.
lógicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica. Pero múltiples investigaciones hacen aconsejable que se
Esta nueva definición y la existencia de dimensiones ge- valore la presencia de un TP en todos aquellos pacientes que
nerales, rasgos y facetas que se evaluarían con diferentes es- acudan a los servicios de salud mental por diversos motivos
calas de gravedad podrían permitir una mejor descripción que se resumen en la tabla 2.
de la patología de la personalidad. Habrá que ver el modo de
llevar a cabo el diagnóstico con estos criterios, de forma que
sea operativo y aplicable por la mayoría de los clínicos. No TABLA 2
obstante, también hemos de considerar que las patologías Motivos que hacen aconsejable el diagnóstico de los trastornos
difíciles requieren una atención esmerada y que, por lo tanto, de personalidad
el método diagnóstico y el tratamiento de una patología di- 1. Alta frecuencia con la que están presentes
fícil no es siempre fácil. 2. Aumentan el número de síntomas y la intensidad de la psicopatología del eje I
3. Provocan mayor incidencia de enfermedades mentales primarias, afectando a su
pronóstico y tratamiento

Epidemiología 4. Incrementan el coste económico si no se tratan


5. Generan un mayor sufrimiento personal del paciente y de las personas de su
entorno
Existe una alta prevalencia de los TP. Según la población 6. Influyen en la evolución de enfermedades médicas generales
de estudio, el tamaño de la muestra y el método de evalua- 7. Su identificación mejora la relación médico-paciente: en un aumento de la
ción empleado, el porcentaje de diagnóstico de TP en la confianza y una disminución de la frustración de ambos

población general puede variar desde un 0,1% hasta un 8. Se pueden prevenir graves alteraciones como suicidio, formas prematuras de
muerte (accidentes, sobredosis)
48%. Aunque en los estudios realizados con muestras ma- 9. Se generan nuevas posibilidades de tratamiento, pues existen terapias que
yores de 250 personas se encuentra que estaría entre un 4,4 disminuyen la intensidad de los síntomas
y un 19%6. Tomada de Chiclana C6.

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Enfermedades PSIQUIÁTRICAS (II)

Manifestaciones clínicas los modelos categoriales. El modelo dimensional propugna la


existencia de una gradación entre normalidad y patología a
Actualmente no existe un consenso universal sobre cuáles son través de un continuum y es evaluado principalmente por me-
exactamente las manifestaciones clínicas de los TP porque en dio de cuestionarios autoaplicados. Estos instrumentos estu-
cada persona se pueden expresar de manera diversa. Con los dian los TP desde la perspectiva de que son variantes no
criterios actuales se pueden producir múltiples combinaciones adaptativas de los rasgos de la personalidad presentes en to-
que configuren un TP, y son muchas las dificultades que exis- dos los individuos y se integran imperceptiblemente entre
ten actualmente para evaluarlos correctamente (tabla 3)8. estos. En consecuencia, existiría una variación cuantitativa
Es conveniente contar con la máxima cantidad de infor- -desviación excesiva- a lo largo de varios rasgos que determi-
mación posible, objetiva y fiable. Lo más valioso es una entre- nan un perfil específico y que representan al individuo sin
vista clínica específica semiestructurada, pero son muchos los necesidad de encuadrarlo en una categoría determinada,
instrumentos que además de ésta nos pueden ser de utilidad. existiendo un continuum con la personalidad normal10.
En la práctica habitual se utilizan cuestionarios autoinforma- El modelo categorial, por su parte, caracteriza al TP en
dos en los que los sujetos completan una lista determinada de términos de presencia/ausencia, y es evaluado principalmen-
ítems. Realizar el diagnóstico sólo con una entrevista clínica te a través de entrevistas semiestructuradas. Este modelo se
general no es el método más fiable, que suele subdiagnosticar acerca más al modo en que trabajan de manera habitual los
la presencia de esta patología9. clínicos, ya que aplica una taxonomía con categorías en las
A la hora de evaluar la personalidad en una entrevista que el sujeto está incluido o excluido. Se trata, por lo tanto,
clínica general es importante contar con la descripción que de descripciones simples y claras donde los TP representan
hace el paciente de su personalidad, la conducta del paciente síndromes clínicos cualitativamente distintos -entidades no-
durante la entrevista, el relato del paciente de su conducta en sológicas discretas delimitadas entre sí- que existen en la po-
distintas circunstancias y las opiniones de familiares y ami- blación de forma discontinua11.
gos. La información que aportan las personas próximas, que De entre las entrevistas semiestructuradas queremos des-
pueden ofrecer otro punto de vista que nos ayude a com- tacar la Internacional Personality Disorder Examination (IPDE)
prender mejor la situación y evaluar diferentes áreas como de Loranger, con un módulo para la DSM-IV y otro para la
las relaciones laborales y familiares, el estado habitual, re- CIE-10, de reconocida validez y auspiciada por la Organiza-
marcando el interés por saber el estado habitual del paciente ción Mundial de la Salud (1995) y la SCID.II (Structured Cli-
y restando importancia al que presenta actualmente, en pro- nical Interview for DSM Disorders) que facilitan realizar pre-
bable relación con el trastorno mental comórbido. Es preciso guntas orientadas a cada criterio, pero con respuesta abierta
distinguir qué síntomas son estables a lo largo del tiempo, el que permite hacer un diagnóstico fiable.
deterioro crónico de las funciones, la respuesta al tratamien- Las entrevistas tienen una duración variable que suele
to, así como valorar el posible cumplimiento de criterios para oscilar entre una hora y media y dos horas de duración, aun-
un diagnóstico de trastorno mental. que en algunos pacientes, dada su complejidad, pueden re-
Existe actualmente una controversia acerca de si son más querir más tiempo. Se puede realizar en una sola sesión o
adecuados para el diagnóstico los modelos dimensionales o interrumpirla y llevarla a cabo en varias sesiones. También
existen entrevistas e instrumentos diagnósticos específicos
para cada TP.
TABLA 3 Las discusiones acerca de si emplear un diagnóstico di-
Dificultades en el diagnóstico de los trastornos de personalidad
mensional o categorial siguen vigentes3,5,7 y son múltiples las
En el paciente afirmaciones a favor y en contra (tabla 4).
Resistencia del paciente a ser calificado como TP

En el clínico
Falta de formación específica sobre los TP
Criterios de sospecha
Basarse en el diagnóstico previo realizado por otro clínico sin ser crítico
Confundir psicopatología del eje I con la del eje II
Cada TP específico presenta unos criterios de sospecha que
Obtener la información de manera inadecuada
en cada persona se manifiestan de forma particular. Propor-
Basar el diagnóstico en la contratransferencia negativa que el paciente provoca cionamos aquí una descripción aproximada (tabla 5) de los
Aplicar las categorías DSM o CIE mecánicamente sin un análisis suficientemente TP específicos de la DSM-IV-TR que probablemente se ve-
profundo
rán modificados en la DSM-V (www.dsm5.org).
No aceptar la existencia de los TP como entidad clínica independiente

En el concepto de TP
Considerar los TP como si fueran “desviaciones morales”
Trastorno paranoide
Falta de un consenso sobre el concepto mismo de la enfermedad
Presencia de un trastorno del eje I o de una enfermedad médica
Los pacientes muestran falta de confianza, persistente e in-
En el método de evaluación apropiada, en los demás. Son personas tensas, hipersensibles,
Dificultades para distinguir entre variaciones de la personalidad normal y TP hipervigilantes que examinan constantemente su entorno en
Ausencia de una prueba diagnóstica universalmente aceptada busca de posibles ataques o evidencias de una agresión inexis-
CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades; DSM: Clasificación de Enfermedades tente. Suelen interpretar la realidad de forma maliciosa y
Mentales. TP: trastorno de personalidad.
Tomada de Chiclana C, et al8. piensan que se van a aprovechar de ellos o que les van a en-

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Trastornos de la personalidad

TABLA 4 profesional que les atiende enfado y rechazo por percibir que
Criterios a favor y en contra de cada modelo
se desconfía de él, porque piensa que se le atiende mal, por
Criterios a favor del uso de los modelos dimensionales comentarios despectivos de otros profesionales o de grupos
Apoyados por la experiencia en la práctica clínica de población o por exigencias desproporcionadas. A veces
Libres de sesgos del entrevistador pueden presentar episodios psicóticos breves.
Requieren mucho menos tiempo a los clínicos
Permite un mayor acceso a la información sobre el nivel de adaptación del paciente
Fiabilidad y validez en la medición de la psicopatología y en el acercamiento Trastorno esquizoide
diagnóstico
Mayor capacidad para medir el deterioro funcional
Es una “personalidad cerrada” que se caracteriza por una pro-
Mayor validez para diferenciar la personalidad normal de la patológica
funda deficiencia de habilidades sociales y evitación del con-
Captan la heterogeneidad clínica y la comorbilidad más adecuadamente
Menos arbitrarios
tacto con los demás, se aíslan y destacan por su carencia de
Describen la personalidad de modo más útil para el tratamiento y seguimiento
afecto. No parece que tengan interés por formar parte de una
Describen con mayor amplitud la personalidad de cada individuo familia o de un grupo social ni por tener relaciones íntimas y/o
Reseñan rasgos de personalidad no incluidos en las categorías existentes sexuales. Son fríos, reservados, con distanciamiento y aplana-
miento afectivo, con indiferencia a los halagos y/o críticas.
Criterios en contra del uso de los modelos dimensionales
No suelen experimentar placer y viven sumergidos en
No existe un consenso sobre el modelo más adecuado
una anhedonia crónica. La experiencia emocional y su expre-
No tienen un reflejo en las clasificaciones internacionales
sión suele ser aplanada, parecen aislados del mundo, imper-
Mayor porcentaje de falsos positivos
Dificultad para realizar diagnósticos
turbables e indiferentes. Escogen casi siempre actividades
Generados por generalizaciones de muestras poco amplias
que puedan realizar ellos solos y aficiones que no requieran
la participación de otras personas.
Criterios a favor del uso de modelos categoriales
Se utilizan más en la práctica clínica
Presentan una mejor fiabilidad
Trastorno de personalidad esquizotípico
Mejor especificidad
Constatan la validez del diagnóstico clínico derivado de ellas
El comportamiento de estos individuos es excéntrico, raro,
Poseen valor heurístico
rico en experiencias perceptivas inusuales (ilusiones, sensa-
Han facilitado el consenso y la familiarización con unos conceptos comunes
Ayudan a la investigación y la puesta en común entre los profesionales
ción de presencia de fuerzas ocultas, espíritus o personas au-
Facilitan el desarrollo de planes terapéuticos
sentes) que nos resulta peculiar, con tendencia a la fantasía y
Existe abundante literatura científica que respalda su confianza y utilidad clínica al pensamiento mágico, y episodios de despersonalización
y desrealización. Esto también podremos percibirlo por su
Críticas a los modelos categoriales
pensamiento y lenguaje raro, metafórico o estereotipado.
Están sometidas al sesgo y habilidades del entrevistador
La ansiedad social no disminuye aunque conozca bien a
Uso limitado en los medios clínicos por el tiempo de aplicación que requieren
las otras personas, y tiene relación más con temores a los
No abarcan toda la patología de la personalidad
demás que con un juicio negativo sobre uno mismo. Suelen
Falta de profundidad y exactitud
Escasa fiabilidad
presentar una afectividad restringida y no tener amigos ínti-
Poca utilidad para la toma de decisiones clínicas
mos o personas de confianza más allá de los familiares cerca-
Pérdida de información clínica debida a la superposición y heterogeneidad de los
nos.
criterios diagnósticos Presentan numerosas distorsiones cognitivas y percepti-
Fronteras difusas e imprecisas con la personalidad normal vas como ideas de referencia con interpretaciones delirantes
Imposibilidad de emplear pruebas estadísticas potentes o experiencias extrañas (sexto sentido, telepatía, premonicio-
Criterios diagnósticos artificiales y dicotomizados nes, supersticiones, fenómenos paranormales). La afectividad
Pacientes con clínica significativa se encuentran por debajo del umbral diagnóstico se encuentra restringida pues suelen ser personas aisladas,
Tomada de Chiclana C6. con actitudes frías y distantes. Su discurso está lleno de me-
táforas, con un lenguaje vago y extraño.
gañar, y lo detectan a través de pequeñas observaciones o Cuando acuden al médico es más por la ansiedad, la an-
hechos mínimos que pasan inadvertidos a los demás. Por esto gustia o alteraciones del estado de ánimo, aunque a veces
son distantes y hostiles en sus relaciones interpersonales y pueden presentar síntomas psicóticos.
pueden mantener durante largo tiempo resentimiento por-
que piensan que han sido ofendidos.
Suelen estar preocupados por la lealtad y fidelidad de Trastorno antisocial
amigos, socios y pareja. El trato con ellos es difícil, se mues-
tran recelosos, cautelosos, hostiles, sarcásticos, obstinados, El desprecio y violación de los derechos de los demás es el
autosuficientes y autónomos. No suelen compartir informa- patrón de conducta principal de estos sujetos, que incurren
ción por temor a que se use en su contra, por tanto no con- en actos ilegales desde la adolescencia. Antes de los 15 años
fían ni intiman. suelen haber agredido a personas o animales, destruido pro-
La incidencia es mayor entre los grupos minoritarios, in- piedades ajenas, cometido fraudes o robos y violado grave-
migrantes, sordos y en los varones. Pueden generar en el mente normas esperables para su edad.

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Enfermedades PSIQUIÁTRICAS (II)

Después, en la edad adulta, fracasan en su adaptación a to físico como forma de llamar la atención y adoptan una
las normas sociales y llevan a cabo acciones delictivas, con actitud seductora. Exhiben sentimientos efusivos, teatrales y
deshonestidad (mentiras, emplear un alias, estafas), impulsi- dramáticos, lábiles y superficiales. En su forma de hablar
vidad e incapacidad para planear el futuro, irritabilidad, agre- pueden utilizar un lenguaje ampuloso, superficial, subjetivo y
sividad, despreocupación imprudente por su seguridad o la carente de matices.
de los demás, falta de interés o preocupación por los senti- Sus relaciones interpersonales son seductoras, exageradas
mientos de los otros definida por falta de arrepentimiento y caprichosas, con inestabilidad y cambios bruscos de actitud.
por el daño causado, engaño y manipulación. Tienden a interpretar las relaciones de forma más intensa de
Aunque sea más frecuente en contextos sociales de bajo lo que realmente son, como manera de compensar su vacío
nivel económico o cultural, también se da en otros ambientes interior. Son muy influenciables y sugestionables por los de-
en los que pueden “triunfar” a costa de los demás, definidos más o las circunstancias. Utilizan la teatralidad y el dramatis-
significativamente por un experimentado investigador en mo como manera de impresionar y controlar a los demás. Sin
este campo como “serpientes con corbata”. embargo, pueden tener dificultades para alcanzar una verda-
Este trastorno está asociado frecuentemente a abuso de dera intimidad con los demás, pues parece que estuvieran
sustancias. El electroencefalograma (EEG) puede presentar siempre interpretando un papel, intentando manipular o con
anormalidades y signos neurológicos leves que sugieran una dependencia de su pareja.
lesión cerebral mínima.

Trastorno narcisista
Trastorno límite de la personalidad
Presentan un grandioso sentido de la autoimportancia,
Las dos características definitorias son la inestabilidad y la con necesidad de admiración y preocupación por fantasías
impulsividad, aunque en cada persona se expresará de forma de éxito (brillantez, éxito, belleza), creen que son especia-
particular en la imagen e identidad de sí mismos, en las rela- les, superiores o únicos y que sólo pueden ser comprendi-
ciones interpersonales y en la afectividad. dos por personas especiales. Generan en los demás la
Tienen un muy frágil concepto de sí mismos que es que- sensación de ser presuntuosos o que se jactan frecuente-
brantado con facilidad y fragmentado cuando están someti- mente de sus “éxitos”, y de forma pareja desprecian o de-
dos a estrés, y como resultado pueden presentar alteraciones valúan lo de los demás. Aunque en el fondo su autoestima
en la identidad, sentimientos crónicos de vacío e inestabili- es frágil y están preocupados por si su imagen es la ade-
dad emocional; carecen de un sentido maduro de sí mismos cuada.
y varían frecuentemente de objetivos y valores. Experimen- Pueden presentar intensas reacciones de ira cuando con-
tan cambios muy rápidos, emociones intensas, impredecibles sideran que su imagen se ha visto dañada y exigen una admi-
y reactivas que en ocasiones se convierten en extremada an- ración excesiva. Suelen ser distantes, mantener una aparien-
siedad o depresión. Pueden también enfadarse mucho, sen- cia de autosuficiencia y sentir envidia. Actúan como si fueran
tirse incomprendidos, maltratados o víctimas, lo cual, unido mejores que los demás y tratan a los otros con desprecio.
a la impulsividad, les puede llevar a agredir o agredirse. Creen que los otros deben anticiparse a cualquiera de sus
Las relaciones están basadas en la fantasía de que necesitan necesidades e intentan sacar provecho y los explotan. Care-
a los otros para sobrevivir, excesiva dependencia y miedo al cen de empatía y tienen dificultades para reconocer los sen-
rechazo o abandono. Suelen presentar urgente necesidad de timientos y las necesidades de los demás.
contactar con personas significativas para ellos cuando están
estresados o afligidos, acompañado de comportamientos sumi-
sos o subordinados para no ser abandonados. Su opinión acer- Trastorno de personalidad por evitación
ca de los demás y de sí mismos experimenta cambios repenti-
nos y pasan rápidamente de la devaluación a la idealización. Son pacientes que experimentan altos grados de ansiedad y
Los actos deliberados de autolesión y la ideación suicida malestar ante situaciones sociales y en relaciones íntimas.
suelen ocurrir en contextos de aflicción intensa y disforia, Generalmente el paciente presenta sentimientos de incapaci-
particularmente cuando una relación ha terminado. Estos dad, inadecuación o excesiva sensibilidad a la evaluación ne-
sentimientos de aflicción pueden también llevar a conductas gativa que pudieran hacer los otros sobre él, con miedo a las
arriesgadas como la promiscuidad sexual o la conducción te- críticas, la desaprobación o el rechazo.
meraria. Suelen consultar por alteraciones del estado de áni- Evitan trabajos o actividades que impliquen un contac-
mo, consumo de sustancias, intentos suicidas o alteraciones to social. Son inseguros y presentan miedo a ser ridiculiza-
de la conducta alimentaria. Es uno de los TP más estudiado dos, criticados o rechazados, por eso no se implican si no
por las graves alteraciones que genera12. están seguros de que van a agradar, van a ser apreciados y
aceptados. Se ven a sí mismos como socialmente ineptos,
poco interesantes o atractivos como personas e inferiores a
Trastorno histriónico los demás. Les resultan muy costosas las relaciones perso-
nales íntimas por el miedo a ser avergonzado y, en general,
Son demandantes y buscan ser el centro de atención porque les preocupa mucho la posibilidad de ser criticado y recha-
si no se sienten incómodos o despreciados. Cuidan su aspec- zado.

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Trastornos de la personalidad

Trastorno de personalidad por dependencia compulsivo no sufre tanto y suele justificar y explicar racio-
nalmente sus conductas.
Presentan una necesidad excesiva de ser cuidados, de que se
ocupen de uno, lo que les lleva a un comportamiento de su-
misión y adhesión por el miedo a separarse de los otros, por-
Trastorno de personalidad no especificado
que perciben que son incapaces de funcionar adecuadamente
Esta categoría se reserva para los trastornos de la personali-
si no son ayudados por otros. Raramente muestran su des-
dad que no cumplen los criterios para un trastorno específico
acuerdo con los demás.
de la personalidad, pero en los que se da la presencia de ras-
Dudan de sus capacidades y ven a los demás como más
gos característicos de más de un trastorno específico de la
fuertes y capaces. La baja autoestima que poseen y sus nume-
personalidad, sin que se lleguen a cumplir los criterios com-
rosas dudas les llevan a evitar tomar decisiones, desde las más
pletos para ningún TP específico.
cotidianas, dejando que los demás las tomen por él, o con
excesivo consejo y reafirmación de los demás. Suelen ser su-
misos, pasivos y autosacrificados, hasta el punto de ofrecerse
voluntarios para realizar tareas desagradables. Tienen difi-
Formas evolutivas
cultades para iniciar proyectos por iniciativa propia o para
A lo largo de los años se han formulado diversas hipótesis a
hacer las cosas a su manera, no porque no estén motivados o
cerca de la etiología de los trastornos de personalidad. Aun-
se sientan sin energía, sino por falta de confianza en su pro-
que en un primer momento se subrayó la relevancia de fac-
pio juicio.
tores evolutivos y ambientales (familia, antecedentes de abu-
Están preocupados de manera irreal por el miedo a que
so sexual y físico), posteriormente se postuló que también los
les abandonen y tengan que cuidar de sí mismos, por lo que
factores biológicos desempeñaban un papel importante en la
cuando se encuentran solos están incómodos. Al terminar una
etiología de los trastornos de personalidad13.
relación importante es frecuente que se sientan desamparados
Parece poco probable que los trastornos de personalidad
porque no creen que puedan cuidar de sí mismos y buscan
encuentren su origen en una única causa. Los TP tendrían su
con urgencia otra relación que les dé cuidado y apoyo.
origen en una compleja combinación entre factores biológi-
cos y ambientales. Sin embargo, todavía no está claro cuál es
la contribución relativa de estas causas, lo que en muchos
Trastorno de personalidad obsesivo compulsivo casos dificulta el progreso en el tratamiento.
(anancástico en la CIE 10) Los estudios longitudinales realizados a largo plazo están
de acuerdo en que existe una considerable estabilidad en la
Son excesivamente ordenados, limpios, pulcros, puntuales, personalidad, incluso cuando es valorada en la adolescencia
organizados y meticulosos, con tendencia al perfeccionismo y, por eso, parece posible identificar aspectos del desarrollo
y a controlar mentalmente sus asuntos y los de los demás. de la personalidad que pueden tener relación y ser precurso-
Muy exigentes consigo y con los demás, prestan atención a res de los TP en la infancia y adolescencia temprana14.
los detalles, normas, listas, órdenes y horarios de una forma Diversos estudios sugieren que la existencia de vulnera-
desproporcionada, hasta el punto de olvidar el fin último de bilidad en edades muy tempranas (adversidades y psicopato-
la actividad que están realizando. Todo esto les resta eficacia logía en la infancia) puede conducir a una psicopatología
en su trabajo o en la tarea que sea, se retrasa o nunca llega crónica y severa en la etapa adulta15. Existen cinco ámbitos
porque no es capaz de cumplir su propia exigencia. que pueden ser relevantes en el desarrollo de la psicopatolo-
La rigidez, inflexibilidad y poca espontaneidad son carac- gía de los TP en niños y adolescentes: herencia, aspectos
terísticas de su conducta, que se expresa en lo relativo a la prenatales, apego, temperamento y maltrato.
moral, ética o valores con escrupulosidad y terquedad. Suelen Aunque tanto los factores genéticos como los ambienta-
ser avaros en lo relacionado con el dinero, manteniendo la idea les son importantes en todos los TP, su influencia en la etio-
de que hay que ahorrar por posibles necesidades futuras. Tie- patogenia de cada uno de ellos es diferente. En numerosos
nen dificultad para desechar objetos inútiles, aunque carezcan estudios la concordancia para los trastornos de la personali-
de valor sentimental, por si acaso hacen falta más adelante. dad entre gemelos monocigóticos fue varias veces más eleva-
Sacrifican otras actividades y relaciones por la producti- do que entre los dicigóticos16.
vidad en el trabajo. Se preocupan por el control de sus emo- El estrés materno durante el embarazo se ha asociado a
ciones y tienen dificultades para expresar sentimientos. Pre- problemas temperamentales del niño a los ocho meses, y a la
sentan también dificultades para delegar e insisten en que los posterior aparición de problemas conductuales y TP17, y que el
demás hagan las cosas como él dice, a su manera. apego desorganizado en los hijos estaba fuertemente asociado
Es importante diferenciar entre TP obsesivo compulsivo con múltiples formas de trastornos de personalidad. Aunque las
y el trastorno obsesivo compulsivo. El trastorno obsesivo circunstancias adversas durante la infancia aumentan el riesgo
compulsivo se caracteriza por pensamientos de tipo egodis- global de psicopatología, sus efectos son más fuertes sobre los
tónicos e intrusivos, es decir, que causan gran malestar al individuos que tiene una disposición temperamental18.
paciente y no puede controlar. A su vez estará acompañado El maltrato en la infancia que incluye abuso físico, sexual,
muchas veces por actos compulsivos como manera de dismi- negligencia y abuso psicológico tiene un profundo impacto
nuir la ansiedad. Sin embargo, el anancástico o TP obsesivo sobre el desarrollo. Los niños que han sido maltratados tie-

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Enfermedades PSIQUIÁTRICAS (II)

nen numerosos problemas de regulación del afecto que de- Aquellos considerados de alto riesgo se podrían incluir
terioran las competencias sociales, y existen tasas muy eleva- en un programa de visitas a domicilio, entrenamiento con-
das de abuso o negligencia en la infancia en los adultos con ductual parental y programas multimodales comunitarios.
un TP19. Estos programas han demostrado ser eficaces en disminuir el
La existencia de un comportamiento de oposición y, riesgo de abuso físico infantil y, por tanto, el riesgo de desa-
como consecuencia, el desarrollo de un trastorno de conduc- rrollo de psicopatología en los niños y en la edad adulta, en
ta eleva el riesgo de desarrollar un TP antisocial, y parece concreto de desarrollar un TP.
que el trastorno por déficit de atención e hiperactividad Otra intervención de gran interés sería la del diagnóstico
(TDAH) en la infancia es un factor de riesgo para el desarro- y tratamiento precoz de los trastornos de la infancia y ado-
llo de TP en la edad adulta20. lescencia, como son los trastornos de conducta externalizan-
Las categorías de TP pueden ser aplicadas a niños y ado- tes, (TDAH, trastorno de la conducta alimentaria y trastorno
lescentes en aquellos casos poco habituales en los que los ras- negativista desafiante), y los trastornos internalizantes (tras-
gos de personalidad disfuncional parecen afectar a todos los tornos del humor y trastornos de ansiedad) y disminuir así el
ámbitos, son persistentes y es poco probable que estén limi- riesgo de desarrollo de TP.
tados a un estado particular del desarrollo o a un episodio de La intervención activa con el desarrollo de programas
un trastorno del eje I. Los TP en la adolescencia existen y son terapéuticos específicos cuando el TP se detecta en Atención
precursores de los de la edad adulta; no obstante, la expresión Primaria o en atención especializada será una acción preven-
puede ser diversa y modificarse a lo largo de los años. Los tiva de graves complicaciones22.
rasgos y modelos característicos mantenidos a lo largo del
tiempo y de la situación justifican la designación de TP a pe-
sar de que sea en la edad infantil cuando se vuelven inflexi- Diagnóstico diferencial
bles, maladaptativos y crónicos, causan deterioro funcional
significativo y producen distrés subjetivo severo, estando las Como ya se ha comentado, el diagnóstico de TP ha de reali-
características presentes durante al menos un año21. zarse en ausencia de una patología del eje I, de patologías
médicas o de un consumo de sustancias que explique mejor
los síntomas. También pueden existir circunstancias que ex-
Prevención pliquen las conductas, pensamientos y afectos de las perso-
nas, o que por lo menos estén influyendo y sean susceptibles
La prevención debería realizarse sobre la población que ten- de atención (tabla 6).
ga un mayor riesgo de desarrollar TP. Una aproximación La complejidad de la personalidad favorece que, ade-
inicial podría ser la de identificar familias con alto riesgo de más de presentar un mayor número de rasgos patológicos
maltrato, abuso o negligencia, utilizando un despistaje pre- propios de un TP específico, los pacientes presenten también
natal de padres y madres. rasgos de otros TP que sin llegar a configurar un TP inde-

TABLA 5
Resumen de los criterios de sospecha de los trastornos de personalidad

Diagnóstico Manifestaciones Rasgos comunes


Clúster A
Paranoide Desconfianza. Suspicacia. Interpretación maliciosa de las intenciones de los Introvertidos. Con graves dificultades para establecer y mantener relaciones
demás. Hipersensibilidad. Restricción afectiva interpersonales
Esquizoide Dificultad para las relaciones sociales. Restricción de las emociones con Mal socializados
ausencia de sentimientos e indiferencia a sentimientos ajenos
Aislados
Esquizotípico Malestar en las relaciones interpersonales. Anormalidades de la percepción
y el pensamiento. Comportamiento excéntrico Independientes

Clúster B
Antisocial Desprecio y violación de los derechos ajenos Extrovertidos. Inestabilidad emocional. Conflictivos en las relaciones
interpersonales. Conductas descontroladas. Deterioro de las relaciones
Límite Inestabilidad en el estado de ánimo, la identidad, la autoimagen y la sociales y familiares
conducta interpersonal. Impulsividad
Histriónico Emotividad excesiva reactiva y expresada intensamente en las relaciones
interpersonales. Superficialidad. Egocentrismo. Manipulación
Narcisista Sentimientos de importancia. Grandiosidad. Fantasioso. Exhibicionista.
Necesidad de admiración. Explotador. Falta empatía
Clúster C
Evitación Hipersensibilidad al rechazo. Inhibición social. Sentimiento de Miedo. Inseguridad. Introversión. Desajuste emocional. Hipersensibilidad.
incompetencia. Baja autoestima Dependientes
Dependiente Pasividad. Subordinación. Sumisión. Necesidad de ser cuidado.
Falta de confianza en sí mismo
Obsesivo compulsivo Perfeccionismo. Obstinación
(anancástico CIE 10)
Indecisión. Controlador. Meticuloso. Devoción al trabajo. Dificultad para
expresar emociones cálidas
CIE: clasificación internacional de enfermedades.

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Trastornos de la personalidad

TABLA 6 farmacología, psicoterapia e inter-


Diagnóstico diferencial y comorbilidad de otros trastornos con los trastornos de la personalidad
venciones sociales y familiares. En
Trastorno de la personalidad Eje II Eje I Otros cada persona deberemos evaluar en
Esquizoide Esquizotípico Esquizofrenia Autismo qué proporción necesitan las distin-
Paranoide Trastorno de ideas delirantes Asperger tas intervenciones. Existen muchas
Evitación Trastorno del estado de ánimo más evidencias de los beneficios de
con síntomas psicóticos la psicoterapia que de las interven-
Anancástico
Esquizotípico Esquizoide Autismo ciones farmacológicas23,24 y, en cual-
Paranoide Asperger quier caso, para tratar los TP es
Evitación Trastornos del lenguaje muy importante atender también a
Narcisista Trastornos de comunicación los trastornos comórbidos que pue-
Límite den interferir en la evolución25.
Paranoide Esquizoide Minusvalías en órganos de Habrá que elegir asimismo el
los sentidos
Esquizotípico modo de realizar el tratamiento:
Narcisista antisocial de forma ambulatoria, en hospital de
Límite día, en una comunidad terapéutica,
Histriónico
en unidades específicas de TP o en
Evitación
unidades de media estancia, de acuer-
Dependiente
do con el momento de evolución de
Narcisista Esquizoide Trastorno de ideas delirantes Circunstancias sociales
la enfermedad, la sintomatología
Esquizotípico Trastornos afectivos (manía)
presente, los recursos sociofamiliares
Paranoide Trastorno por uso de sustancias
y la voluntad del paciente.
Antisocial
Histriónico
El abordaje farmacológico,
Anancástico
cuando no es para tratar una pato-
Antisocial Paranoide Trastorno por uso de sustancia Problemas sociales
logía psiquiátrica del eje I, estará
Narcisista Trastornos somatomorfos determinado por la sintomatología
Límite Trastornos de ansiedad predominante. Si la alteración más
Histriónico Trastornos afectivos (manía) importante es, por ejemplo, la dis-
Esquizofrenia torsión cognitiva con desorganiza-
Límite Esquizotípico Trastorno bipolar Dinámica familiar ción conceptual y síntomas psicóti-
disfuncional cos (como puede ocurrir en los TP
Paranoide TDAH
Problema de identidad
Narcisista Trastorno del control de los del clúster A y en ocasiones en el
impulsos
Antisocial TP límite) se pueden emplear neu-
Trastornos de la conducta
Histriónico alimentaria rolépticos, que también serán útiles
Dependiente en caso de agresividad, inquietud
Histriónico Antisocial Bipolar Circunstancias sociales psicomotriz e impulsividad. Sí exis-
Narcisista TDAH ten evidencias para el empleo de
Límite algunos fármacos concretos para
Dependiente algunos TP, como olanzapina (lími-
Evitativo Esquizoide Fobia social Timidez
te), y no existen para otros como el
Esquizotípico Trastorno de ansiedad
TP antisocial23,26.
Paranoide
La impulsividad, la agresividad
Dependiente
y la inestabilidad afectiva (más pre-
Dependiente Límite Esquizofrenia Dinámica familiar
disfuncional sente en el clúster B) pueden bene-
Histriónico Trastorno de ansiedad
Ansiedad por separación ficiarse del uso de estabilizadores del
Evitación Trastornos del estado de ánimo
estado del ánimo (carbamacepina,
Anancástico Esquizoide Trastorno obsesivo compulsivo Problemas de educación
Narcisista Depresión mayor
valpróico, topiramato, lamotrigina)
Antisocial
y de inhibidores selectivos de la recap-
TDAH: trastorno por déficit de atención e hiperatividad.
tación de serotonina (ISRS). Estos
últimos también pueden servir para
la ansiedad, el bajo estado de ánimo
pendiente, generan síntomas, modulan otros y en cualquier y la ira que se puede presentar en
caso requieren atención1. bastantes TP. Existen algunas evidencias de que en dosis altas
pueden ser útiles en las autoagresiones23.
Las benzodiacepinas también pueden emplearse para tratar
Manejo terapéutico algunos síntomas de ansiedad, con vigilancia del riesgo adic-
tivo que más fácilmente puede desarrollarse en los TP:
Al tratarse de una entidad cuyo origen es multifactorial, el tra- En las personas con rasgos de los TP del clúster A será
tamiento será por tanto integral y multidisciplinar, combinará conveniente mejorar las habilidades sociales y la comunica-

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Enfermedades PSIQUIÁTRICAS (II)

ción interpersonal y reducir la hipersensibilidad a la crítica. ✔


6. Chiclana C, Lahortiga F. Personality disorders: treat or to turn a blind
eye? 12º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis. 2011. Disponible
En los del clúster B aumentar el control de impulsos, regular en: http://hdl.handle.net/10401/2257. Consultado febrero de 2011.
las emociones, mejorar las relaciones interpersonales con au- ✔
7. Chiclana C. Trastornos de la personalidad: expresión dimensional del
mento de la empatía y facilitarles el cambio de las distorsio- diagnóstico categorial [tesis doctoral]. Pamplona. Departamento de Psi-
quiatría y Psicología Médica. Facultad de Medicina. Universidad
������������������
de Na-
nes cognitivas sobre sí mismos. En los del clúster C mejorar varra; 2010.
la autoestima, la asertividad, la autonomía y las estrategias de ✔8. ������������������������������������������������������������������������
Bendelow G. Ethical aspects of personality disorders. Curr
try. 2010;23(6):546-9.
������������������
Opin Psychia-

afrontamiento con autonomía y decisión27. ✔9. Chiclana Actis C, Rodríguez Sosa JT, Aubá Guedea E. Trastornos de la
Son abundantes las psicoterapias específicas que se están de- Personalidad. En: Ortuño F, editor. Lecciones de psiquiatría. Madrid:
Editorial Médica Panamericana; 2009. p. 257-84.
sarrollando en los últimos años con resultados favorables y
que ponen en duda el concepto que maneja la DSM-IV-TR

10. Trull TJ, Tragesser SL, Solhan M, Schwartz-Mette R. Dimensional models
of personality disorder: Diagnostic and statistical manual of mental disor-
ders 5.a ed. Curr Opin Psychiatry. 2007;20:52-6.
como un patrón permanente e inflexible. Son más fuertes las
evidencias para el tratamiento de los TP límite, dependiente,

11. Lahortiga F, Cervera S. Instrumentos de evaluación. En: Roca Bennasar
M, coordinador. Trastornos de personalidad. Barcelona: Masson; 2004.
p. 401-21.
evitativo y no especificado; también pero en menor medida
para los TP paranoide, obsesivo-compulsivo y esquizotípico,
✔•
12.   Leichsenring F, Leibing E, Kruse J, New AS, Leweke F. Borderli-
ne personality disorder. Lancet. 2011;377(9759):74-84.
pero no para los TP esquizoide, narcisista, histriónico y an- ✔
13. New AS, Goodman M, Triebwasser J, Siever LJ. Recent advances in the
biological study of personality disorders. Psychiatr Clin North Am.
tisocial23,28. 2008;31(3):441-61.
Algunas de estas psicoterapias específicas son las siguien- ✔
14. ���������������������������������������������������������������
Skodol AE, Gunderson JG, Shea MT, Mc Glashan TH, Morey LC, San-
islow CA, et al. The Collaborative Longitudinal Personality Disorders
tes23,28,29: terapia de dialéctica-conductual (límite), terapia Study (CLPS): overview and implications. J Personal Disord. 2005;
19:487:504.
basada en la mentalización (límite), terapia cognitiva centra-
da en los esquemas de Young (límite), terapia cognitiva de ✔•
15.   Cohen P. Child development and personality disorder. Psychiatr
Clin North Am. 2008;31(3):477-93.
Beck y Freeman (para los TP de clúster B y C), la terapia ✔
16. Reichborn-Kjennerud T. Genetics of personality disorders. Clin Lab
Med. 2010;30(4):893-910.
cognitivo-interpersonal, la terapia de valoración cognitiva, la ✔
17. �������������������������������������������������������������������������
Huizink AC, Mulder EJ, Buitelaar JK. Prenatal stress and risk for psycho-
terapia dinámica deconstructiva, la terapia centrada en la pathology: specific effects or induction of general susceptibility? Psychol
Bull. 2004;130(1):115-42.
transferencia (límite), psicoterapia cognitivo analítica (tam- ✔
18. Paris J. Personality disorders over time: precursors, course and outcome.
bién en adolescentes30) y la terapia de apoyo. También la psi- J Pers Disord. 2003;17(6):479-88.
coeducación puede ser beneficiosa23. ✔
19. Afifi TO, Mather A, Boman J, Fleisher W, Enns MW, Macmillan H, et al.
Childhood adversity and personality disorders: Results from a nationally
Para cada TP específico será necesaria una terapia espe- representative population-based study. J Psychiatr Res. En prensa 2010.
cífica que le facilite un mejor conocimiento de sí mismo y el ✔
20. Matthies S, van Elst LT, Feige B, Fischer D, Scheel C, Krogmann E, et al.
Severity of childhood attention-deficit hyperactivity disorder-a risk
desarrollo de estrategias y habilidades que le permitan afron- factor for personality disorders in adult life? J Pers Disord. 2011;25(1):
101-14.
tar sus necesidades. Suele ayudar que el programa psicotera-
péutico esté estructurado y dirigido a objetivos, con un plan

21. Durrett C, Westen D. The structure of axis II disorders in adolescents: a
cluster- and factor-analytic investigation of DSM-IV categories and cri-
teria. J Pers Disord. 2005;19(4):440-61.
realista que ayude a que aprendan de la experiencia, potencie
los rasgos positivos que posee el paciente y le sirva para re-
✔•
22.   Skodol AE. Longitudinal course and outcome of personality dis-
orders. Psychiatr Clin North Am. 2008;31(3):495-503.
ducir factores desencadenantes y que perpetúan la dinámica ✔•
23.   Paris J. Clinical trials of treatment for personality disorders. Psy-
chiatr Clin North Am. 2008;31(3):517-26.
de comportamiento. Cada persona tendrá unas necesidades ✔•
24.   Verheul R, Herbrink M. The efficacy of various modalities of psy-
chotherapy for personality disorders: a systematic review of the evi-
específicas porque los TP no se producen en estado puro, dence and clinical recommendations. Int Rev Psychiatry. 2007;
sino que se suelen acompañar de rasgos de otros TP o en 19(1):25-38.
comorbilidad con patologías del eje I que también requieren ✔
25. First MB, Bell CB, Cuthbert B, Krystal JH, Malison R, Oldford DR, et al.
Personality disorders and relations disorders: a research agenda for ad-
atención23-25. dressing crucial gaps in DSM. En: A research agenda for DSM-V. Wash-
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26. Khalifa N, Duggan C, Stoffers J, Huband N, Völlm BA, Ferriter M, et al.
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chrane Database Syst Rev. 2010;(8):CD007667.
Bibliografía ✔
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quiatría. Madrid: Ene Life; 2010. p. 389-96.
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Goldman GA, Gregory RJ. Relationships between techniques and out-
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✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔
64(4):359-71.
29. ��������������������������������������������������������������������������
Paris J. Effectiveness of different psychotherapy approaches in the treat-
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ment of borderline personality disorder. Curr Psychiatry Rep. 2010;
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✔ Epidemiología
✔ ••
30.   Chanen AM, Jackson HJ, McCutcheon LK, Jovev M, Dudgeon
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1. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of
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