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CASO CLINICO

INFORMACIÓN BÁSICA DEL PACIENTE:


- Género: Femenina.
- Edad: 65 años.
- Ocupación: Cesante.
- Procedencia: Urbana.

MOTIVO DE CONSULTA:
“Está muy dormida”

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente que es llevada a consulta de urgencias por cuadro clínico de 2 días de evolución consistente en vomito de en
múltiples ocasiones asociado a astenia, adinamia, hiporexia y deterioro progresivo del estado de conciencia. Ademas
refiere que hace 4 días presento síntomas urinarios.

ANTECEDENTES:
Patológicos: hipertensión arterial crónica desde hace 13 años, diabetes mellitus tipo 2 desde hace 13 años, tumor
cerebral benigno no especificado por el familiar, trastorno de ansiedad, infección del tracto urinario a repetición.
Farmacológicos: enalapril 20x2, insulina glargina 18UI cada noche colocadas de manera irregular, clonazepam.
Quirúrgicos: histerectomía total por carcinoma cervical, cesárea #2, pomeroy, osteosíntesis de antebrazo izquierdo,
herniorrafias inguinal derecha y umbilical, safenectomia izquierda.
Alérgico: no refiere.
Familiares: hija hipertensa, hijo con TAB.
Tóxicos: exposición a humo de biomasa en la juventud y exposición al humo del cigarrillo por esposo.
Ocupacionales: cesante.

REVISIÓN POR SISTEMAS:


Síntomas generales: Paciente con disminución del estado de conciencia.

EXAMEN FÍSICO:
Signos vitales:
TA: 90/60mmHg, FR: 18rpm, FC: 124lpm, T°: 37.2°C, Peso: 80Kg, Talla: 172cm, IMC: 27.04Kg/m2; SPO2: 98%.
Apariencia general: paciente deshidratada en regulares condiciones generales, afebril, deshidratada, mucosa oral pálida
semihumeda, consiente, alerta, estable hemodinámicámente.
Cabeza y cuello: normocéfalo, escleras anicterias, otoscopia bilateral sin alteraciones.
Cuello: móvil no doloroso, sin masas, sin adenopatías, amígdalas: eutróficas sin placas ni exudados purulentos, no hay
presencia de escurrimiento posterior.
Tórax: eutrófico, corazón rítmico sin soplos, ruidos taquicárdicos, pulmones: roncus bilaterales, no se observan tirajes
intercostales, ni subcostales tampoco supraclaviculares.
Abdomen: blando depresible sin masas ni megalias con dolor a la palpación en región de marco cólico sin signos de
irritación peritoneal, ruidos intestinales aumentados en frecuencia e intensidad, perímetro abdominal: 90cm.
Genitourinario: sin alteraciones.
Extremidades: eutróficas sin edema con disminución de los pulsos distales, con llenado capilar menor de 2 segundos.
Neurológico: somnolienta, sin déficit motor ni sensitivo, no signos meníngeos.
Osteomuscular: sin alteraciones.
Piel: palidez generalizada.