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FORMULARIO N° 01 SOLICIRTUD DE AFILIACIÓN AL PROGRAMA CONTIGO Aprobado por:

Resolución de Dirección Ejecutiva N° 003- 2019 - MIDIS/PNPDS-DE


UBIGEO SOLICITUD FECHA

I.DATOS GENERALES (Obligatorio)


APELLIDO PATERNO:

APELLIDO MATERNO:

NOMBRES:

DNI: FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: F M EDAD:

TELEFONO/CELULAR: CORREO:

DEPARTAMENTO: PROVINCIA:

DISTRITO: CENTRO POBLADO:

TIPO DE VIA (Marcar una opción) 1 Avenida 2 Jirón 3 Calle 4 Pasaje 5 Otro

NOMBRE DE LA VÍA

BLOCK PISO INTERIOR MANZANA LOTE KM

REFERENCIA

II.DECLARACIÓN JURADA
1° Tengo conocimiento que la firma de este documento no garantiza la afiliación al Programa Nacionalde entrega de la pensión no contributiva a
personas con discapacidad severa en situación de pobreza - CONTIGO, la incorporación de usuarios se realiza en el marco de su disponibilidad
presupuestal y a lo previsto en el Art. 8 del Decreto Supremo N° 004-2015-MIMP.
2° Cumplo con todos los requisitos previstos en el Art. 8 del Decreto Supremo N° 004-2015-MIMP y modificatoria
para acceder al beneficio monetario del Programa Nacional de entrega de la pensión no contributiva a personas con discapacidad severa en
situación de pobreza - CONTIGO, los cuales detallo a continuación:

a. Contar con un certificado de discapacidad severa emitido en conformidad con la Norma Técnica de Salud para la evaluación, calificación
y certificación de la persona con discapacidad, se adjunta copia.

b. No percibir ingreso o pensión que provenga del ámbito público o privado, incluyendo las prestaciones económicas que se otorguen a
través del Seguro Social de Salud - EsSalud.

c. Encontrarse en situación de pobreza bajo los criterios del Sistema de Focalización de Hogares - SISFOH
3° Soy responsable de la veracidad y exactitud de los datos consignados en el presente formulario que, y de comprobarse falsedad en lo
declarado me someto a las sanciones establecidas en el Art. 33, numeral 33.3 del TUO de la Ley del Procedimiento Administrativo General, Ley
N° 27444, aprobado por Decreto Supremo N° 006-2017-JUS, y a las acciones penales por los Delitos contra la Fe Pública previstos en el Código
Penal. 4° Autorizo al Banco de la Nción a vigilar mi cuenta de ahorros y/o revertir a favor del Programa CONTIGO, aquellas sumas que
hubiesen sido abonadas a mi favor en caso se identifique una posible pérdida de requisitos o ante fallecimiento.
5° Soy responsable de comunicar inmediatamente al Programa CONTIGO, cualquier
información de datos en el hogar, que haya cambiado respecto de lo informado al momento de su afiliación y que pueda incidir en el cumplimiento
de los requisitos para ser usuario.

En la localidad de……………………………..., a los………..…..…, días del mes de………………………., del año 20…..

Sello, firmo y/o coloco mi huella


digital ratificando entender el
contenido de la presente Solicitud de
Afiliación al Programa CONTIGO, la
Refrendo de Gobierno cual he leído o me han leído, Huella digital del
traducido y explicado con claridad. Firma del declarante
Local (*) declarante

(*) De remitirse a través de los Gobiernos Locales.

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