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NOMBRE DE LA VÍA
REFERENCIA
II.DECLARACIÓN JURADA
1° Tengo conocimiento que la firma de este documento no garantiza la afiliación al Programa Nacionalde entrega de la pensión no contributiva a
personas con discapacidad severa en situación de pobreza - CONTIGO, la incorporación de usuarios se realiza en el marco de su disponibilidad
presupuestal y a lo previsto en el Art. 8 del Decreto Supremo N° 004-2015-MIMP.
2° Cumplo con todos los requisitos previstos en el Art. 8 del Decreto Supremo N° 004-2015-MIMP y modificatoria
para acceder al beneficio monetario del Programa Nacional de entrega de la pensión no contributiva a personas con discapacidad severa en
situación de pobreza - CONTIGO, los cuales detallo a continuación:
a. Contar con un certificado de discapacidad severa emitido en conformidad con la Norma Técnica de Salud para la evaluación, calificación
y certificación de la persona con discapacidad, se adjunta copia.
b. No percibir ingreso o pensión que provenga del ámbito público o privado, incluyendo las prestaciones económicas que se otorguen a
través del Seguro Social de Salud - EsSalud.
c. Encontrarse en situación de pobreza bajo los criterios del Sistema de Focalización de Hogares - SISFOH
3° Soy responsable de la veracidad y exactitud de los datos consignados en el presente formulario que, y de comprobarse falsedad en lo
declarado me someto a las sanciones establecidas en el Art. 33, numeral 33.3 del TUO de la Ley del Procedimiento Administrativo General, Ley
N° 27444, aprobado por Decreto Supremo N° 006-2017-JUS, y a las acciones penales por los Delitos contra la Fe Pública previstos en el Código
Penal. 4° Autorizo al Banco de la Nción a vigilar mi cuenta de ahorros y/o revertir a favor del Programa CONTIGO, aquellas sumas que
hubiesen sido abonadas a mi favor en caso se identifique una posible pérdida de requisitos o ante fallecimiento.
5° Soy responsable de comunicar inmediatamente al Programa CONTIGO, cualquier
información de datos en el hogar, que haya cambiado respecto de lo informado al momento de su afiliación y que pueda incidir en el cumplimiento
de los requisitos para ser usuario.
En la localidad de……………………………..., a los………..…..…, días del mes de………………………., del año 20…..