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SCOUTS DE ARGENTINA ASOCIACION CIVIL

Personería Jurídica Nacional: Res. I.G.J. Nº999 del 24/09/1998


CUIT 30-69732250-3 - IVA: Exento

FORMULARIO DE HISTORIA CLÍNICA


(los Datos consignados en la presente tienen carácter de declaración jurada por el firmante)

ANEXO 2 - NORMA CE004-08

Apellido ¿Toma alguna medicación? SI NO


¿Cuando? ......................................................................................................................
Nombre
Indicar dosis .................................................................................................................
Fecha de nacim.: / /
D.N.I: ¿Es alérgico? SI NO
¿A qué? .........................................................................................................................
Domicilio ¿Es alérgico a algún medicamento? SI NO
¿A cuál? .........................................................................................................................
Teléfono: ¿Qué usa en su reemplazo? ........................................................................................
Tel. p/ emergencia: Conteste las siguientes situaciones
SI NO
La historia clínica que Ud. se dispone a llenar y que acompañará a su hijo o a usted Sufre urticaria
durante acantonamientos, campamentos o salidas, contempla una serie de datos y Cicatrizan mal sus heridas
antecedentes que orientarán eficazmente al médico actuante en caso de necesidad. Sufre mareos
La veracidad y amplitud con que Ud. responda al cuestionario que sigue, hará más
Tiene dolor de cabeza con frecuencia
rápido y efectivo el diagnóstico y posterior tratamiento de cualquier dolencia que se
Ha tenido desmayos
manifieste en el campamento.
Ha tenido infecciones en los oídos
Se resfría fácilmente
Vacunas (Marque aquellas que tiene registro)
Tiene hemorragias nasales
VACUNAS Nº de dosis Fecha ultima dosis Experimenta falta de aire
Tuvo o tiene dolores articulares
Antitetánica Sufre presión alta
B.C.G. ___/___/__ Sufre presión baja
Triple (DPT) ___/___/__ Alguna vez recibió transfusiones de sangre
Doble (DT) ___/___/__ Tiene palpitaciones
Antisarampionosa ___/___/__ Tuvo ardor al orinar
Triple Viral (MMR) ___/___/__ Ha orinado sangre
Hibtitter ___/___/__ Ha tenido convulsiones
Cuádruple ___/___/__ Hemodiálisis
Va Mengoc BC ___/___/__ Siente silbidos en el pecho al respirar
Anti Hepatitis A ___/___/__ Tiene picos de fiebre con frecuencia
Anti Hepatitis B ___/___/__ Ha escupido sangre
Tiene digestión lenta
Ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades (Marque con un círculo la Sufre acidez estomacal
opción que corresponda) Mueve bien su vientre
Suele tener diarreas
Rubéola SI NO
Duerme bien
Varicela SI NO
Tos convulsa SI NO Practica deportes
Paperas SI NO ¿Conoce su grupo sanguíneo?
Parasitosis Intestinales SI NO
Enfermedad de Chagas SI NO Grupo ____________ Factor_____________
Fiebre reumática SI NO
Neumonía SI NO
Alguna otra situación que desee poner en
Pleuresía SI NO conocimiento del dirigente: __________________
Úlcera gastroduodenal SI NO _____________________________________________
Bocio SI NO
Nefritis SI NO _____________________________________________
Escarlatina SI NO _____________________________________________
Erisipela SI NO
Sarampión SI NO
_____________________________________________
Tuberculosis SI NO _____________________________________________
Micosis SI NO
Bronquitis SI NO
POR FAVOR: PUEDE UTILIZAR LA PARTE DE ATRAS DE ESTA HOJA PARA
Asma bronquial SI NO
AMPLIAR CUALQUIER COMENTARIO QUE CONSIDERE ÚTIL - AGREGUE AL
Hernias SI NO
PRESENTE FORMULARIO FOTOCOPIAS DE DOCUMENTACIÓN QUE
Enfermedades del corazón SI NO
CONSIDERE CONVENIENTE.
Hepatitis SI NO
Meningitis SI NO Datos Obra Social
¿Es diabético? SI NO Nombre de Obra Social: ________________________________
¿Cuál es su régimen de insulina? ………....................................................................
Credencial Nº: ________________________________________
¿Puede comer de todo? SI NO
¿Sigue algún régimen especial ? SI NO Teléfono Obra Social: __________________________________
¿Cuál? …………............................................................................................................
Padre o Tutor
¿Sufre alguna enfermedad crónica? SI NO Firma: ______________________________________________
¿Cuál? …………….........................................................................................................
Aclaración: __________________________________________
¿Sufre alguna otra enfermedad? SI NO
¿Cual? …….................................................................................................................... DNI:__________________________ Fecha ____/____/_______
¿Tiene fobias/miedos/pánico/claustrofobia? SI NO
LUGAR:_____________________________________________
¿A qué? .........................................................................................................................
¿Es sonámbulo? SI NO
¿Sabe nadar? SI NO

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