Personería Jurídica Nacional: Res. I.G.J. Nº999 del 24/09/1998
CUIT 30-69732250-3 - IVA: Exento
FORMULARIO DE HISTORIA CLÍNICA
(los Datos consignados en la presente tienen carácter de declaración jurada por el firmante)
ANEXO 2 - NORMA CE004-08
Apellido ¿Toma alguna medicación? SI NO
¿Cuando? ...................................................................................................................... Nombre Indicar dosis ................................................................................................................. Fecha de nacim.: / / D.N.I: ¿Es alérgico? SI NO ¿A qué? ......................................................................................................................... Domicilio ¿Es alérgico a algún medicamento? SI NO ¿A cuál? ......................................................................................................................... Teléfono: ¿Qué usa en su reemplazo? ........................................................................................ Tel. p/ emergencia: Conteste las siguientes situaciones SI NO La historia clínica que Ud. se dispone a llenar y que acompañará a su hijo o a usted Sufre urticaria durante acantonamientos, campamentos o salidas, contempla una serie de datos y Cicatrizan mal sus heridas antecedentes que orientarán eficazmente al médico actuante en caso de necesidad. Sufre mareos La veracidad y amplitud con que Ud. responda al cuestionario que sigue, hará más Tiene dolor de cabeza con frecuencia rápido y efectivo el diagnóstico y posterior tratamiento de cualquier dolencia que se Ha tenido desmayos manifieste en el campamento. Ha tenido infecciones en los oídos Se resfría fácilmente Vacunas (Marque aquellas que tiene registro) Tiene hemorragias nasales VACUNAS Nº de dosis Fecha ultima dosis Experimenta falta de aire Tuvo o tiene dolores articulares Antitetánica Sufre presión alta B.C.G. ___/___/__ Sufre presión baja Triple (DPT) ___/___/__ Alguna vez recibió transfusiones de sangre Doble (DT) ___/___/__ Tiene palpitaciones Antisarampionosa ___/___/__ Tuvo ardor al orinar Triple Viral (MMR) ___/___/__ Ha orinado sangre Hibtitter ___/___/__ Ha tenido convulsiones Cuádruple ___/___/__ Hemodiálisis Va Mengoc BC ___/___/__ Siente silbidos en el pecho al respirar Anti Hepatitis A ___/___/__ Tiene picos de fiebre con frecuencia Anti Hepatitis B ___/___/__ Ha escupido sangre Tiene digestión lenta Ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades (Marque con un círculo la Sufre acidez estomacal opción que corresponda) Mueve bien su vientre Suele tener diarreas Rubéola SI NO Duerme bien Varicela SI NO Tos convulsa SI NO Practica deportes Paperas SI NO ¿Conoce su grupo sanguíneo? Parasitosis Intestinales SI NO Enfermedad de Chagas SI NO Grupo ____________ Factor_____________ Fiebre reumática SI NO Neumonía SI NO Alguna otra situación que desee poner en Pleuresía SI NO conocimiento del dirigente: __________________ Úlcera gastroduodenal SI NO _____________________________________________ Bocio SI NO Nefritis SI NO _____________________________________________ Escarlatina SI NO _____________________________________________ Erisipela SI NO Sarampión SI NO _____________________________________________ Tuberculosis SI NO _____________________________________________ Micosis SI NO Bronquitis SI NO POR FAVOR: PUEDE UTILIZAR LA PARTE DE ATRAS DE ESTA HOJA PARA Asma bronquial SI NO AMPLIAR CUALQUIER COMENTARIO QUE CONSIDERE ÚTIL - AGREGUE AL Hernias SI NO PRESENTE FORMULARIO FOTOCOPIAS DE DOCUMENTACIÓN QUE Enfermedades del corazón SI NO CONSIDERE CONVENIENTE. Hepatitis SI NO Meningitis SI NO Datos Obra Social ¿Es diabético? SI NO Nombre de Obra Social: ________________________________ ¿Cuál es su régimen de insulina? ……….................................................................... Credencial Nº: ________________________________________ ¿Puede comer de todo? SI NO ¿Sigue algún régimen especial ? SI NO Teléfono Obra Social: __________________________________ ¿Cuál? …………............................................................................................................ Padre o Tutor ¿Sufre alguna enfermedad crónica? SI NO Firma: ______________________________________________ ¿Cuál? ……………......................................................................................................... Aclaración: __________________________________________ ¿Sufre alguna otra enfermedad? SI NO ¿Cual? …….................................................................................................................... DNI:__________________________ Fecha ____/____/_______ ¿Tiene fobias/miedos/pánico/claustrofobia? SI NO LUGAR:_____________________________________________ ¿A qué? ......................................................................................................................... ¿Es sonámbulo? SI NO ¿Sabe nadar? SI NO