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ENTREVISTA INICIAL

FECHA _____ / _____ / _____

NOMBRE __________________________________________________ EDAD __________ SEXO M _____ F_____

1 ¿Qué fue lo que lo motivó a ingresar a este programa en particular?


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2. ¿Qué usted espera que este programa le provea?


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3. ¿Qué tipo de ejercicio, actividades físicas, usted prefiere llevar a cabo bajo este programa de ejercicio?
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4.. ¿Cuáles son las horas y días que usted dispone para participar en este programa?
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5. ¿Posee algún problema médico? SI _______ NO _______


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6. ¿Cuándo fue su último examen médico?


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7. ¿Qué enfermedades padecen, o han padecido, sus familiares más cercanos?


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8. ¿Está tomando medicamentos? SI _______ NO _______ ¿Cuál(es)?


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9. ¿Consume vitaminas o minerales? SI _______ NO _______ ¿Cuál(es)?


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10 ¿Ingiere alguna bebida energizante? SI _______ NO _______ ¿Cuál(es)? __________________________________

11. ¿En la actualidad, posee algún hábito no saludable que debamos conocer? SI _______ NO _______
¿ Cúal(es)?
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12. ¿Qué tipos de ejercicios, actividades físicas, o deportes, practica actualmente?


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13. ¿Con cuanta frecuencia realiza tales actividades?


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14. ¿Posee algún pasatiempo?


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15. ¿Acostumbra a comer en restaurantes regulares, o de comida rápida? SI _______ NO _______

16. ¿Cuáles son sus alimentos favoritos?


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CUESTIONARIO DE EVALUACION ESTADO DE SALUD

HISTORIAL

Usted ha tenido:
Un ataque cardiaco Angioplastia coronaria (PTCA) Fallo cardiaco
Cirugía en el corazón Marcapasos/ implante cardiaco Trasplante del corazón
Cateterización Enfermedad de las válvulas del Enfermedad cardiaca
cardiaca corazón congénita

SINTOMAS
Siente molestia en el pecho Tiene la sensación incomoda Experimenta dificultas en la
cuando realiza esfuerzo de un pulso fuerte o rápido respiración sin razón
alguna
Experimenta mareos, se ha desmayado, o perdido el Toma medicamentos
conocimiento para el corazón

OTROS POSIBLES PROBLEMAS DE SALUD


Tiene diabetes Tiene problemas Tiene sensación de quemazón o
oseomusculares que limitan su calambres en las piernas, cuando
actividad física camina distancias cortas
Tiene asma u otra Tiene inquietudes sobre la Toma medicamentos prescritos
enfermedad pulmonar seguridad de los ejercicios

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR


Hombre mayor de No conoce cuál es su presión Tiene un familiar cercano que ha sufrido
45 años arterial un ataque al corazón antes de los 55 años
()padre o hermano 65 años madre o
hermana
Mujer mayor de 55 Toma medicamentos para P.H Es una persona sedentaria < 30 min de A.F
3 veces por semana
Fuma o dejo de Su nivel de colesterol es Tiene un IMC > 30
fumar en los >200mg/Dl
últimos 6 meses
La presión arterial No conoce su nivel de Tiene una diabetes latente
es >140/90 colesterol

No sabe si tiene Ninguna de las anteriores


diabetes latente

Cuestionaro de Pre-participación de la AHA y ACSM. Formulario en español del cuestionario de salud y estilos de vida confeccionado por
la AHA y ACSM. (Adaptado de: Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 9na. ed.; p. 25), por American College of Sports Medicine,
2014, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2014 por American College of Sports Medicine).

Favor de contestar las siguientes preguntas relacionadas con sus hábitos de alimentación:

¿Dónde usted come?: Hogar _______ Amigo ________ Pariente _______ Restaurante _______

Coteje entre los siguientes alimentos, los que usted NO ingiere diariamente o frecuentemente:

Frutas Frescas : _________ Mantequilla: _________ Huevos : _________ Queso : ________ Carne : _________

Pan: ________ Vegetales Frescos: _________ Papas: _________ Vegetales Cocidos: _________ Leche: _______

¿Sigue alguna dieta adelgazante?: Sí _____ No _____

Cuánta distancia usted cree caminar diariamente? _________________________________________________________

Coteje su tipo de ocupación:

Sedentaria __________ Activa Inactiva __________ Trabajo Pesado __________


POR FAVOR ESCRIBA EN LOS SIGUIENTES CUADROS CUAL ES LA ALIMENTACION HABITUAL DE DOS DIAS

ALIMENTOS DEL PRIMER DIA

COMIDA HORA DESCRIPCIÓN

Desayuno

Onces

Almuerzo

Onces

Cena
POR FAVOR ESCRIBA EN LOS SIGUIENTES CUADROS CUAL ES LA ALIMENTACION HABITUAL DE DOS DIAS

ALIMENTOS DEL SEGUNDO DIA

COMIDA HORA DESCRIPCIÓN

Desayuno

Onces

Almuerzo

Onces

Cena
LINEA
THERABA
ND