Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Oleh :
Uvi Zahra Rachmadian
22020118220060
I. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk RS : 3 Maret 2019
Tanggal Masuk Bangsal : 3 Maret 2019
Tanggal Pengkajian : 6 Maret 2019
A. Data Demografi
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Usia : 39 tahun, 4 bulan
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. No. Rekam Medik : C711507
f. Diagnosa Medis : Mioma Uteri Kista Endometrium
g. Pendidikan : SD
h. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
i. Alamat Rumah : Pati
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. W
b. Hubungan dg Klien : Suami
c. Usia : 49
d. Agama : Islam
e. Alamat : Pati
B. Keluhan Utama
Ny.S mengatakan nyeri pada area sayatan pasca operasi abdomen bawah
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. S mengeluh nyeri di area abdomen bawah dan itu Ny. S rasakan sejak bulan
September 2018 tetapi nyerinya hilang timbul. Klien mengatakan nyerinya terasa
ketika menstruasi. Klien kemudian melakukan pemeriksaan di RSUD Soewondo Pati
dan ditemukan mioma uteri dan kista endometrium, kemudian pasien di rujuk ke
RSUP Dr. Kariadi untuk dilakukan tindakan laparatomi. Pasca tindakan laparatomi
klien mengatakan perut bawahnya sangat sakit saat menggerakan anggota tubuhnya
dan saat batuk. Pasien terpasang infus pada tangan kanan nya. Pasien saat ini dirawat
diruang Rajawali 4A RSUP Dr. Kariadi Semarang.
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: klien
: garis pernikahan
: garis keturunan
: tinggal serumah
Saat Pengkajian
A (Antropometri) TB: 155 cm
BB: 68 kg
IMT: 28.3
Hasil : Gemuk
Skala IMT:
<18,5 = Kurus/ Kurang Berat Badan
18,5 - <25 =Normal
25- <30 = Gemuk
>30 = Obesitas
Input Output
Infus : 1500cc BAK : 600
Minum : 125cc (1/2 gelas teh) BAB : 100
Jumlah : 1625 cc IWL : 48x15= 720
Jumlah: 1420
*BC/24 jam : Input-output
1625-1420= 205cc
Keterangan :
Pasien Pasca Operasi di perbolehkan makan bertahap dan minum bertahap dan
terpasang kateter
5. Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum sakit :
Ny.S dapat bernapas dengan spontan tanpa alat bantu
Setelah sakit :
Ny.S dapat bernapas dengan spontan tanpa alat bantu
6. Kebutuhan Eliminasi
a. BAB
Parameter Sebelum sakit Saat pengkajian
b. BAK
Parameter Sebelum sakit Saat pengkajian
Darah - -
8. Kebutuhan Termoregulasi
Akral teraba hangat, suhu tubuh klien 37,2 0 C
2. Head to toe
a. Kepala (Kepala, Mata, Telinga, Hidung, Mulut)
Inspeksi :
Kepala : bentuk mesocephal, tidak terdapat lesi, penyebaran rambut merata
Telinga :bentuk simetris, tidak ada cairan/serumen, tidak ada gangguan
pendengaran
Mata :pergerakan bola mata simetris, konjungtiva anemis, lapang pandang
jelas, pupil isokor, reflek cahaya positif, tidak ada lesi, sklera tidak
ikterik
Hidung :bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak
tampak cuping hidung, penciuman normal, tidak terpasang selang NGT
pada lubang hidung
Mulut : bentuk simetris, mukosa tampak kering,
Palpasi :
Tidak ada massa atau benjolan, tidak terdapat nyeri tekan pada kepala
b. Leher
Inspeksi :
Bentuk simetris, pergerakan epiglottis normal, tidak ada pembesaran tiroid, tidak
ada lesi, tidak ada kaku kuduk
Palpasi :
Tidak ada massa / benjolan, tidak ada nyeri tekan
c. Paru dan Dada
Inspeksi :
Pengembangan dada simetris, dan tidak terdapat otot bantu nafas tambahan
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan saat dilakukan palpasi
Perkusi :
Terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang dada
Auskultasi :
Tidak terdapat bunyi nafas tambahan
d. Jantung
Inspeksi :
Tidak tampak iktus kordis dan tidak ada lesi
Palpasi :
Tidak terdapat benjolan dan luka nyeri tekan (-)
Perkusi : Tidak terdapat pembesaran jantung, batas jantung normal
Batas kanan jantung: Atas : Intercosta II linea parasternalis kanan
Bawah : Intercosta III-IV linea parasternalis
kanan
Batas kiri jantung : Atas : SIC II linea parasternalis kiri
Bawah : SIC V linea midclavikularis kiri
Auskultasi :
Bising usus 9 kali per menit
Palpasi :
Tidak terdapat benjolan terdapat nyeri tekan
Perkusi :
Terdengar bunyi timpani dan terdapat nyeri ketukan pada abdomen
f. Punggung
Inspeksi :
Tidak ada lesi, tidak ada jejas
Palpasi :
Terdapat nyeri tekan saat dilakukan pemeriksaan
g. Anus dan Genital
benjolan (-), luka (-), pus (-), darah (-)
h. Ekstremitas Atas
Kanan/ Dextra:
kulit elastis, kulit kering, CRT< 2 detik, sianosis (-) akral dingin (-), edema (-),
tidak ada keterbatasan rentang gerak
Kiri/ Sinistra:
kulit elastis, kulit kering, CRT< 2 detik, sianosis (-), akral dingin (-), tidak
terpasang infus, flebitis (-), edema (-), klien terkadang merasa kebas pada tangan
kirinya
i. Ekstremitas Bawah
Kanan/ Dextra:
kulit elastis, kulit kering, sianosis (-) akral dingin (-), edema (-), tidak ada
keterbatasan rentang gerak pada ekstremitas kanan
Kiri/ Sinistra :
kulit elastis, kulit kering, sianosis (-) akral dingin (-), edema (-), tidak ada
keterbatasan rentang gerak pada ekstremitas kiri
F. Pengkajian Luka Post Operasi Laparatomi
6CM
G. Pemeriksaan Penunjang
Data Lokasi Mium dan Kista Ny. S
Teraba Masa Menempel
pada Uterus 10 cm
Kista
Endometriosis
7 cm
1. Pemeriksaan Laboratorium
Jam Terima Order : 5 Maret 2019 21.50
Selesai : 5 Maret 2019 22.29
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Hematologi Paket
Hemoglobin 12.4 g/dL 12.00 - 15.00
Hematokrit 36.8 % 35 - 47
Eritrosit 4.48 10^6/uL 4.4 - 5.9
MCH 27.7 Pg 27.00 - 32.00
MCV 82.1 fL 76 - 96
MCHC 33.7 g/dL 29.00 - 36.00
Leukosit 16.6 10^3/uL 3.6 - 11 H
Trombosit 372 10^3/uL 150 - 400
RDW 12.9 % 11.60 - 14.80
MPV 10 fL 4.00 - 11.00
Keterangan:
Leokosit tinggi pada Ny. S dikarenakan fase post operasi membutuhkan lukosit
sebagai agen inflamasi selama proses penyembuhan luka, selain itu pemantauan
leukosit post operasi di butuhkan juga untuk memantau apakah terjadi infeksi post
operasi.
Sumber: Alsen M dan Sihombing Remson. 2014. Infeksi Luka Operasi. 46 (3). 1-7
H. TERAPI MEDIS DAN KEPERAWATAN
Jenis Terapi Dosis Rute Waktu/Tanggal Indikasi/Kontraindikasi Efek Samping
Pemberian
Medis
Cefixim 200 mg/ 12 oral 6 Maret 2019 Untuk mencegah infeksi bakteri Mual, muntah, ruam
jam Kontra indikasi: atau gatal, iritasi pada
Kontraindikasi cefixime bila terdapat bagan genital, sakit
alergi terhadap obat ini maupun kepala
antibiotik golongan sefalosporin lainnya
RL 20tpm IV 6 Maret 2019 Indikasi : Mengembalikan Penggunaan cairan
keseimbangan elektrolit pada keadaan ringer laktat dengan
dehidrasi dan syok hipovolemik jumlah besar dapat
menyebabkan alkalosis
Kontraindikasi : Hypernatremia,
metabolik yang
kelainan ginjal, kerusakan sel hati,
disebabkan adanya
asidosis laktat.
peningkatan produksi
bikarbonat akibat
metabolisme laktat.
Asam 500 mg/ 8 oral 6 Maret 2019 Untuk menghentikan perdarahan Sakit kepala, nyeri otot
Tranexamat jam 7 Maret 2019 Kontra indikasi: dan sendi, hidung
Memiliki hipersensitif atau alergi tersumbat, nyeri perut,
terhadap asam traneksamat, penderita nyeri punggung, mual
perdarahan subaraknoid (pendarahan di dan muntah, diare
otak), penderita pendarahan dengan
riwayat tromboembolik (penyumbatan
pembuluh darah), penderita dengan
kelainan pada penglihatan warna,
mengalami cedera kepala, memiliki
masalah pembuluh darah, penderita
Hematuria (darah dalam urin), Darah
menggumpal di dalam mat, Mengalami
Kejang, Masalah pada saluran kencing.
Memiliki masalah penggumpalan darah.
Penderita penyakit ginjal.
Profenid 5 kali/ 6 Anal 6 Maret 2019 Untuk mengatasi nyeri Rasa nyeri ulu hati,
Supossitori jam 7 Maret 2019 Kontra Indikasi: pusing, sakit kepala,
Hipersensitivitas, pasien yang akan atau mual, diare, nyeri perut,
telah menjalani operasi by-pass jantung, dan ruam kulit
pasien yang menderita asma, urtikaria,
trimester akhir kehamilan
Asam Lanjutan Oral 6 Maret 2019 Untuk mengatasi nyeri Sakit kepala, gugup dan
Mefenamat profenid 7 Maret 2019 Kontra Indikasi: muntah,
3x500mg Jangan menggunakan obat ini untuk Diare, hematemesis
pasien yang memiliki riwayat alergi (muntah darah),
terhadap obat asam mefenamat hematuria (darah dalam
(mefenamic acid), aspirin atau NSAID urin), penglihatan kabur,
lainnya (misalnya, ibuprofen, celecoxib). ruam kulit, gatal dan
Pasien yang akan atau telah menjalani bengkak, sakit
operasi by-pass jantung, memiliki tenggorokan dan
masalah ginjal, hati, pasien yang demam,
menderita asma, urtikaria, atau radang /
tukak pada lambung atau usus. Pasien
yang sedang hamil terutama di 3 bulan
terakhir, sebaiknya tidak menggunakan
obat ini.
Keperawatan
Terapi relaksasi 6 Maret 2019 Untuk mengurangi tingkat kecemasan
nafas dalam 7 Maret 2019 dan nyeri
Mengontrol 6 Maret 2019
lingkungan yang 7 Maret 2019
Untuk mengurangi tingkat kecemasan
dapat
dan nyeri
mempengaruhi
nyeri
6 Maret 2019
Memonitor kondisi Untuk memantau perkembangan pasien
7 Maret 2019
pasien
6 Maret 2019
Memberikan terapi Untuk mengurangi nyeri dan membantu
7 Maret 2019
analgesik proses penyembuhan
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. ANALISIS DATA
Nama Klien : Ny. S
No. Rekam Medik : C711507
Ruang Rawat : Rajawali 4A
No. Data Masalah Etiologi
DS:
- Ny.S mengatakan masih susah untuk beraktivitas
terutama untuk duduk
- Ny.S mengatakan kesakitan saat akan berpindah
posisi tidur
- Ny.S mengatakan untuk melakukan aktivitas
sehari – hari dibantu oleh keluarganya
2 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri 6 Maret 2019 Belum teratasi
(00085)
Nyeri Akut 09.10 Melakukan monitor TTV dan menanyakan S: Ny. S mengatakan tidak bisa tidur Uvi
dan keluhan pasien karena ada suara orang mendengkur dan
Gangguan sakit saat tidak sengaja bergerak saat tidur
Pola Tidur
O: TD: 140/80
Nyeri Akut 12.00 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan S : klien mengatakan mengerti apa yang Uvi
dan mendengarkan musik Murottal diajarkan
Gangguan
O : Terlihat Ny.S melakukan relaksasi
Pola Tidur
nafas dalam, tampak setlah 10 kali
dilakukan tehnik tersebut Ny.S terlihat
lebih rileks dan terlihat Ny. S meminta
suaminya untuk mendownload musik
Murottal.
Nyeri akut 12.30 Menganjurkan klien untuk menyamankan diri S: - Uvi
dengan dzikir
O: klien nampak lebih nyaman
Gangguan 12.30 Menganjurkan klien untuk memakai penutup S: Klien mengatakan akan memakai kain Uvi
Pola Tidur mata saat tidur siang untuk menciptakan sebagai penutup mata
lingkungan nyaman O: Keluarga klien terlihat mencari kain
untuk menutup mata
Hambatan 13.00 Mengidentifikasi aktivitas yang dapat klien S: klien mengatakan sakit saat mencoba Uvi
mobilitas lakukan duduk
fisik
O: pasien tirah baring
Hambatan 13.20 Mendorong keluarga untuk membantu klien S: keluarga mengatakan selalu mambantu Uvi
mobilitas melakukan aktivitas hariannya yang dibutuhkan oleh Ny.S
fisik O: -
Hambatan 14.00 Menganjurkan klien untuk melakukan terapi S: klien mengatakan akan sering berlatih Uvi
mobilitas ambulasi dini dengan mencoba menggerakan dengan bantuan suaminya
fisik pergelangan tangan dan pergelangan kaki dan O: klien nampak mulai mencoba melatih
bertahap mmelakukan miring kanan kiri ambulasi dini
8 Maret Gangguan 07.40 Menanyakan klien terkait kualitas tidur O: Tidur: 5 jam Uvi
2019 Pola Tidur S: Klien mengatakan lebih segar saat
bangun dan terbangun hanya saat di
berikan obat
Nyeri akut 09.00 Memonitor tanda-tanda vital dan menanyakan S: klien mengatakan sudah mulai bisa Uvi
dan keluhan klien duduk, tidursudah lebih nyaman
Gangguan O:
Pola Tidur - TD: 130/70 mmHg
- N : 88x/menit (regular)
Nyeri akut 12.00 Melakukan pengkajian nyeri secara S: Ny. S mengatakan nyerinya seperti Uvi
komprehensif disayat namun berkurang sakitnya
O: Skala nyeri 4
Nyeri akut 13.30 Mengulang kembali terapi dzikir supaya S: klien mengatakan mau melakukan Uvi
pasien lebih mandiri saat di rumah terapi dzikir lagi di rumah
O: klien bisa melakukan terapi dzikir
Hambatan 13.30 Mendorong keluarga pasien untuk selalu S: keluarga sanggup untuk membantu Uvi
mobilitas memantau dan membantu pasien ketika aktifitas pasien terutama saat pulang
fisik beraktifitas O:-
Hambatan 13.30 Mengkaji aktifitas yang dapat klien lakukan S: klien mengatakan mulai mencoba Uvi
mobilitas memakai pakaian, makan, atau mandi
fisik secara mandi walaupun masih sulit
O:-
Nyeri akut 14.00 Menginstruksikan pasien untuk tidur lebih S: klien mengatakan sanggup untuk tidur Uvi
awal lebih awal
Nyeri akut 14.00 Menilai efektivitas teknik non farmakologi S: klien mengatakan sudah bisa Uvi
yang diajarkan (terapi dzikir ) melakukan terapi dzikir secara mandiri
O: -
Nyeri akut 14.00 Mendororng pasien untuk melakukan terapi S: pasien siap melakukan terapi dzikir Uvi
dzikir ketika nyeri terasa lagi ketika nyeri kambuh
O:-
Nyeri Akut 14.00 Kolaborasi dalam pemberian terapi S: pasien mau diberi terapi farmakologi Uvi
farmakologi O: klien menerima obat obat yang diberi
Gangguan 14.10 Menilai efektivitas teknik non farmakologi S:Pasien mengatakan akan mendengarkan Uvi
Pola Tidur yang diajarkan (mendengarkan murottal ) murottal kembali saat kesulitan tidur.
O: Pasien terlihat mengerti
V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S
No. Rekam Medik : C711507
Ruang Rawat : Rajawali 4A
6 Maret 2019 Hambatan 14.10 S: Ny. S mengatakan bahwa masih sakit ketika melakukan aktifitas Uvi
Mobilitas Fisik seperti mandi, makan dan ganti pakaian
O : Ny. S nampak hanya tiduran di tempat tidurnya
A: masalah belum selesai
P: ajak keluarga pasien untuk membantu pasien dalam melakukan
aktifitas sehari-hari
6 Maret 2019 Gangguaan Pola 14.22 S: Ny. S mengatakan susah memulai tidur karena terganggu Uvi
Tidur dengan suara dnegkuran dan rasa nyeri
O : Ny. nampak hanya tiduran sambil berbicara dengan
keluargaanya
A: masalah belum selesai
P: Sarankan klien untuk melakukan tehnik relaksasi dengan musik
murottal
7 Maret 2019 Nyeri akut 14.20 S: Ny. S mengatakan masih merasa nyeri saat mencoba duduk Uvi
O:
- P: pasien mengatakan nyeri sudah berkurang tetapi merasa
nyeri saat mencoba duduk
- Q: pasien mengatakan nyeri terasa seperti di sayat
- R: pasien mengatakan nyeri terasa di daerah perut kiri
bawah
- S: pasien mengatakan skala nyeri 4
- T: klien mengatakan nyeri hilang timbul
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
7 Maret 2019 Hambatan 14.30 S: Ny. S mengatakan bahwa masih sakit ketika melakukan aktifitas Uvi
Mobilitas Fisik seperti mandi, makan dan ganti pakaian namun mulai berlatih
untuk melakukan aktifitas sendiri
O : Ny. S nampak duduk di ranjangnya
A: masalah belum selesai
P: ajak keluarga pasien untuk membantu pasien dalam melakukan
aktifitas sehari-hari
7 Maret 2019 Gangguaan Pola 14.35 S: Ny. S mengatakan lebih mudah memulai tidur tetapi terbangun Uvi
Tidur saat di berikan obat dan susah tidur kembali
O : Tidur Ny. S selama 5 jam
A: masalah belum teratasi
P: Sarankan klien untuk melakukan tehnik relaksasi dengan musik
murottal
8 Maret 2019 Nyeri akut 14.20 S: Ny. S mengatakan masih merasa nyeri saat mencoba duduk dan Uvi
berdiri
O:
- P: pasien mengatakan nyeri sudah berkurang tetapi merasa
nyeri saat mencoba duduk dan berdiri
- Q: pasien mengatakan nyeri terasa seperti di sayat
- R: pasien mengatakan nyeri terasa di daerah perut kiri
bawah
- S: pasien mengatakan skala nyeri 4
- T: klien mengatakan nyeri hilang timbul
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
8 Maret 2019 Hambatan 14. 35 S: Ny. S mengatakan bahwa masih sakit ketika melakukan aktifitas Uvi
Mobilitas Fisik seperti mandi, makan dan ganti pakaian namun sudah mulai untuk
melakukan aktifitas sendiri
O : Ny. S nampak sedang duduk dan mengobrol dengan keluarga
A: masalah belum selesai
P: ajak keluarga pasien untuk memantau klien
8 Maret 2019 Gangguaan Pola 14. 40 S: Ny. S mengatakan lebih mudah memulai tidur dan hanya saat di Uvi
Tidur berikan obat , klien mengatakan lebih segar saat bangun
O : Tidur Ny. S selama 5 jam
A: masalah sudah teratasi
P: -
8 Maret 2019 16.00 Pasien Pulang Uvi
VI. PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN RAWAT INAP
1. Kriteria pasien yang dilakukan rencana pemulangan (Discharge Planning) saat
assessment awal
a. Pasien lanjut usia > 60 tahun
b. Pasien dengan gangguan anggota gerak
c. Pasien dengan kebutuhan layanan kesehatan medis atau keperawatan yang
berkelanjutan (misalnya: penyakit kronis, pasien dengan rawat luka yang
lama, dll)
d. Pasien yang dinilai akan memerkukan bantuan dalam beraktifitas sehari hari di
rumah.
2. Diagnosa
a. Diagnosis utama: Mioma uteri + Kista ovary
b. Diagnosa sekunder:-
3. Kebutuhan
Kebutuhan Pemenuhan Kebutuhan
Diperkirakan akan membutuhkan Konsultasi Rehabilitasi
bantuan dalam aktifitas sehari-hari Membutuhkan anggota gerak palsu
selama di rumah Membutuhkan alat bantu gerak
Terapi Wicara
Lain nya :Bantuan untuk berpindah
tempat
Membutuhkan edukasi gizi yang Konsultasi Gizi
kompleks terkait penyakitnya Penggunaan alat bantu makan
khusus
Lain nya: Tidak ada
Diperkirakan akan membutuhkan Tujuan:
pengelolaan penyakit secara Penatalaksanaan penyakit
berkelanjutan di luar RSUP dr. Kariadi Tindakan, sebutkan: Perawatan
luka pasca operasi
Tempat: Rumah Sakit