SOLICITUD MAESTRA PARA SEGURO DE VIDA

SEGURO INDIVIDUAL

Félix Parra No. 65

Col. San José Insurgentes, México D.F. C.P 03900
Teléfono: (0155) - 44338900
www.thonaseguros.mx
DATOS DEL CONTRATANTE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

RFC FIEL SEXO FECHA DE NACIMIENTO OCUPACION

DOMICILIO (CALLE NO.EXT Y NO. INT) COLONIA DELEGACION O MUNICIPIO ESTADO CP

TELEFONO CASA TELEFONO OFICINA EXT CORREO ELECTRONICO NACIONALIDAD

CUESTIONARIO
¿Usted o alguno de sus dependientes asegurados han padecido alguna de las siguientes enfermedades: Hipertensión Arterial, Enfermedades Cardiovasculares, Diabetes, Artritis,
Tuberculosis, Hernias Discales, Enfermedades Cancerosas o han dado Positivo al Test de Anticuerpos de Sida? Marque con una "X" SI_______ NO_______

ESTATURA_________CMS PESO__________KGS

Usted o sus dependientes asegurados desempeñan o han desempeñado en los cinco años inmediatos anteriores alguna de las siguientes funciones o cargos: Jefe de Estado de Gobierno,
Líder Político, Funcionario Gubernamental, Judicil o Militar de alta jerarquía, Altos ejecutivos de empresas estatales o funcionario o miembro importante de partidos políticos?
NO____________ SI__________

Es usted o sus dependientes asegurados tienen parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado con alguna persona de las mencionadas en el párrafo anterior?
Si________ NO________ Especifique______________

EL CONTRATANTE ACTUA POR CUENTA PROPIA SI__________ NO___________ EN CASO DE QUE NO, ESPECIFIQUE POR CUENTA QUE PERSONA ACTUA Y MOTIVO:

DATOS DEL SOLICITANTE TITULAR SOLO SI ES DIFERENTE CONTRATANTE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

RFC FIEL SEXO FECHA DE NACIMIENTO OCUPACION

DOMICILIO (CALLE NO.EXT Y NO. INT) COLONIA DELEGACION O MUNICIPIO ESTADO CP

TELEFONO CASA TELEFONO OFICINA EXT CORREO ELECTRONICO NACIONALIDAD

BENEFICIOS SOLICITADOS Y DATOS DEL SEGURO

NOMBRE SUMA ASEGURADA O REGLA PARA DETERMINARLA (para menores de 12 años no podrá exceder de 60
FALLECIMIENTO
ANTICIPO DE SUMA ASEGURADA POR GRAVE ENFERMEDAD
ANTICIPO DE SUMA ASEGURADA PARA GASTO FUNERARIO
GASTOS FUNERARIOS
INDEMNIZACIÓN POR MUERTE ACCIDENTAL
INDEMNIZACIÓN POR MUERTE ACCIDENTAL Y PÉRDIDAS
ORGÁNICAS
INDEMNIZACIÓN POR MUERTE ACCIDENTAL COLECTIVA
SUMA ASEGURADA POR INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE
SEGURO SALDADO POR INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE
GRAVES ENFERMEDADES
DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS DEL ASEGURADO
ADVERTENCIA: En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un menor de edad, como representante de los menores a efecto que en su
representación, cobre la indemnización. Lo anterior por que las legislaciones civiles previenen la forma en que deben designarse titulares, albaceas, representantes herederos u otros cargos
similares y no consideran al contrato de seguro cmo instrumento adecuado para tales designaciones. La desiganción que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores
beneficiarios, durante la minoría de edad de años. Igualmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la
designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.

NOMBRE BENEFICIARIO IRREVOCABLE SI/NO PARENTESCO % SUMA ASEGURADA

FORMA DE PAGO
CONDUCTO DE PAGO
VIGENCIA DE LA PÓLIZA
Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que , en caso de
aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud. El que firma al calce manifiesta bajo protesta de decir verdad, tener las facultades legales para celebrar este
contrato.

THONA Seguros S.A. de C.V., (THONA) me ha puesto a la vista el Aviso de Privacidad que dicha aseguradora tiene establecido conforme a la Ley Federal de Protección de Datos
Personales en Posesión de los Particulares, mismo que he leído y comprendido por lo que otorgo mi consentimiento libre de vicios, para que THONA recabe, utilice, conserve y/o transfiera
mis datos personales sean estos financieros, patrimoniales y/o datos personales sensibles; asimismo manifiesto mi conformidad para que THONA pueda allegarse de información mía a
través de otras fuentes o personas. Declaro que he sido entrevistado por un representante de La Compañía, quien ha recabado los datos y documentos necesarios para dar cumplimiento a
las Disposiciones de Carácter General a que se Refiere el Artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas, dicho representante me ha informado sobre estas Disposiciones y el
objetivo de las mismas en materia de prevención de operaciones con recursos de procedencia ilícita.

MÉXICO, D.F. A DÍA MES AÑO NOMBRE Y FIRMA DEL CONTRATANTE AGENTE Y CLAVE

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro,
quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 19 de Septiembre de 2016, con el número de registro CNSF-S0120-0663-
2016/CONDUSEF-001360-01.
Usted puede consultar las coberturas, exclusiones y restricciones de la póliza en las condiciones generales que le serán entregadas con su póliza o bien en la página
www.thonaseguros.mx/conocenuestrosproductos o Llamando al (55) 44338900

Unidad especializada de atención a clientes de Thona Seguros, Félix Parra número 65, Colonia San José Insurgentes, C.P. 03900, Ciudad de México teléfono: (55) 44338900 email:
atencionaclientes@thonaseguros.mx horario: lunes a jueves de 8:30 a 19:00 horas y viernes de 8:30 a 15:00 horas.

CONDUSEF: Avenida Insurgentes Sur Colonia del Valle C.P. 03100, ciudad de México teléfonos: (55) 53400999 y (01800) 9998080 www.condusef.gob.mx/oficinas.