PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
Jalan Trans Sulawesi Boroko Kecamatan Kaidipang. Kode Pos 95765

PERNYATAAN AKUNTABILITAS

Untuk mencapai pengelolaan keuangan yang efektif, efisien, transparan, akuntabel, pengajuan surat perintah
membayar (SPM), beserta berkas kelengkapan yang kami ajukan ini telah memenuhi kaidah yang wajar, system
pengendalian yang memenuhi syarat serta telah sesuai dengan ketentuan perundangan, sehingga dinggap layak
untuk diajukan kepada BUD.

Jenis tagihan yang dimaksud meliputi :

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Revitalisasi SIstem Kesehatan (DAK)
Belanja : Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah
Jumlah : Rp.10.550.800

NO PEJABAT PENGELOLAH PARAF TANGGAL

1 Pengguna / KuasaAnggaran

2 PPK

3 PPTK

4 BendaharaPengeluaran
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Revitalisasi SIstem Kesehatan (DAK)
Belanja : Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah
Jumlah Dana Dalam DPA :Rp.
Jumlah Dana Dalam SPD :Rp.
Jumlah Yang Di Minta :Rp.
SPD Nomor : / /1.02.1.1 Tahun 2017
CHECKT LIST
No LAMPIRAN DOKUMEN KETERANGAN
LENGKAP TDK
LENGKAP
1. SuratPengantar SPP-LS
2. Ringkasan SPP-LS
3. Rincian SPP-LS
4. SPM
5. Salinan SPD
6. SalinanSuratRekomendasidari SKPD Teknis
7. SSP,FakturPajak ( PPn,PPh )
Kontrak/SuratPerjanjianKerjasama, Antarapengguna
/KuasaPenggunaAnggarandenganpihakketiga, di
8. sertairegistrasikontrak
9. Fc, Rekening Bank pihakketigasesuaiKontrak
10. BeritaAcaraserahTerimaHasilPekerjaan
11. BeritaAcaraPenerimaanHasilPekerjaan
12. BeritaAcaraPembayaranBesetaLampiranPerhitungan
KwitansiBermaterai,Nota/Faktur yang
ditandatanganiPihakkeTigadan PPTK serta di
13. setujuiolehpenggunaanggaran /kuasapenggunaanggaran
SuratPemberitahuanPotongandendaketerlambatanpekerjaand
ari PPTK apabilapekerjaanmengalamiketerlambatan
14.
15. Foto/Dokumentasitingkatkemajuan/penyelesaianpekerjaan
16. Laporanperkembangan/Kemajuanpekerjaa, di mulai MC 0
17. Backup Data
18. Dokumenhasilpekerjaanperencanaan /pengawasan
19. DaftarRapat,NotulenRapat, DokumentasiRapat
SPT,SPP,LaporanPerjalananDinas di
sertaiHasilMaksudPerjalanan Dina, Kwitansi yang telah di
20. TandaTangan, Boardingpass,Bill Hotel
21. SK,FC SBU BelanjaBerkenan
22. SuratPernyataanTanggungJawabBelanja
23. DokumenPendukungLainnya
Catatan:
PEJABAT PENATAUSAHAAN KEUANGAN NAMA/PARAF TIM VERIVIKASI SKPD
SKPD
1. Meigi E. Tone, SKM ( )
2. Yenny Hz. Mabiu, SKM ( )
3. Nelly K Binolombangan, SKM ( )
KALSUM MANDJURUNGI, SKM
NIP.19670509 198902 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG

MONGONDOW UTARA
BADAN PENGELOLAN KEUANGAN DAERAH
 Jalan Transulawesi No 01 Boroko Kecamatan kaidipang Kode Pos 95765

LEMBAR PENGAJUAN NASKAH DINAS

NOMOR : 900/ /DPPKAD/LS-BL/ /2018

TANGGAL :
PERIHAL : PENGAJUAN PENERBITAN SP2D KEGIATAN REVITALISASI SISTEM
KESEHATAN ( DAK) PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH Rp. 10.550.800

DINAS KESEHATAN
BIDANG PELKES DAN FARMALKES

NO PENGELOLAAN PARAF

1 KEPALA SUB BIDANG PERBENDAHARAAN

KEPALA BIDANG PERBENDAHARAAN/KUASA

2
BUD

SEKRETARIS BIDAN PENGELOLA KEUANGAN

3
DAERAH/KUASA BUD

KEPALA BADAN PENGELOLA KEUANGAN

4.
DAERAH/BUD

CATATAN