Neurología 23-10-18

Hoy hablaremos de los dolores de cabeza que presenta el ser humano, de las probables causas de
los dolores de cabeza.

CEFALEAS

Una de las probables causas de las cefaleas son:

LAS MIGRAÑAS son cefaleas de tipo pulsátil, que puede estar localizada en toda la cabeza
llamada cefalea holocranea, pero este dolor de cabeza puede también solo estar ubicada
en una parte y ser una cefalea focalizada. Lo característico de las migrañas es que son
dolores de cabeza de tipo pulsátil, generalmente intolerantes lo cual motiva a que el
paciente vaya necesariamente a guardar reposo, son cefaleas intolerantes, molestosas y
esto hace que el paciente tenga ausentismos escolares, laborales.

La migraña es más frecuente en la mujer, en jóvenes de 18 – 30 años, las migrañas no tienen una
cura definitiva como veremos más adelante las migrañas si se pueden tratar, existen tres clases de
migrañas:

 MIGRAÑAS COMUNES.
 MIGRAÑAS CLASICAS.
 MIGRAÑAS COMPLICADAS.

LA MIGRAÑA CLÁSICA.- es aquella que previo al dolor de cabeza tiene un aura (Antes que me venga
el dolor de cabeza doctor, yo ya sé que me vendrá el dolor) es decir que se presenta un aura, un
anuncio antes del dolor de cabeza y esta aura generalmente es visual y el paciente refiere de varias
formas puede ser: Fotopsias (Nos menciona el paciente que antes de dolerle la cabeza ve estrellas,
luces, rayos luminosos o puede decir antes de que me duela la cabeza veo imágenes distorsionadas)
pueden ser también atraves de sonidos, vértigo, mareos, sensaciones epigastralgicas, dolores de
estómago, es decir existen diversas manifestaciones de las migrañas (auras) y las auras
generalmente son visuales. Esta es la migraña clásica la que antes de presentarse el dolor tiene un
anuncio, un aura que generalmente es visual, después del aura viene el intenso dolor de cabeza,
pulsátil, asociado a nauseas, vómitos.

LA MIGRAÑA COMUN.- Es aquella que no tiene aura, directamente se presenta el dolor de cabeza
sin auras.

LA MIGRAÑA COMPLICADA.- Llamada también acompañada, es aquella migraña que después del
dolor se presentara algún déficit neurológico, por ejemplo puede quedar el paciente con afasia, con
alguna hemiparesia, esa es la migraña complicada o acompañada.

FISIOPATOLOGIA.- Dentro de la fisiopatología de la migraña cabe decirles que aquí juega un rol muy
importante un neurotransmisor del SNC denominado la SEROTONINA.

¿Qué ocurre con la serotonina en la migraña?

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 Existen dos fases en la primera fase se presentara una liberación excesiva de serotonina por
parte del SNC, la serotonina es un potente vasoconstrictor, bueno en la primera fase de la
migraña se libera gran cantidad de serotonina.

En la segunda fase ya no hay serotonina, existe deficiencia de serotonina entonces como ya no existe
serotonina la respuesta de los vasos sanguíneos es una vasodilatación y esa vasodilatación es la
causa del dolor, sumado a esta deficiencia de serotonina va a existir alrededor de los vasos
sanguíneos liberación de sustancias proinflamatorias (sustancia P, la calcitonina, los neuropeptidos)
estas sustancias lo que hacen es producir una mayor inflamación al vaso sanguíneo, es decir una
mayor vasodilatación. Por lo tanto si hay más vasodilatación existirá más dolor de cabeza, esta
vasodilatación que genera dolor de cabeza va a tener que ser conducido llevando este dolor por tres
nervios: principalmente por el TRIGEMINO, el trigémino lleva esta sensación dolorosa y recuerden
que la sensación del dolor llegara a la raíz descendente del trigémino y de ahí al tálamo y luego a la
corteza sensitiva primaria y es ahí donde se sentirá el verdadero dolor, ¿Cuál es la corteza sensitiva
primaria? Circunvolución parietal ascendente. Bien entonces el dolor de la migraña es transmitido
principalmente por el 5to par pero también llega a transmitirse por el 9no y 10mo par craneal.

¿La migraña se hereda?

 NO, la migraña no es hereditaria lo que sí se puede llegar a transmitir a los hijos es la

predisposición genética, es decir que los hijos de padres migrañosos harán migrañas más
frecuentemente.

Hay otros factores que predisponen o agravan a la migraña ¿Qué factores son estos? ¿Qué es lo que
no puede consumir o realizar el migrañoso?

 Prohibido el consumo de Vino y queso porque tienen tiramina.

 Prohibido el consumo de Soja, comida china, mexicana porque tiene soja y esta tiene
glutamato.
 Tratar de evitar las conservas o que sean conservas recientes porque generan nitritos y
nitratos.
 Hipoxia.- Evitar los lugares llenos de gente, lugares mal ventilados donde existe un relativo
grado de hipoxia, ¿Qué generara en el cuerpo esta hipoxia? Óxido nitroso.

Ahora bien el Óxido nitroso, los nitritos, nitratos, el glutamato, la tiramina son potentes
vasodilatadores por lo cual los migrañosos no deben ingerir estos alimentos.

Existen otros factores que varían de un migrañoso a otro los cuales son:

 El sol.- La exposición prolongada al sol genera frecuentemente migrañas.

 La intermitencia de las luces.
 El abuso de la televisión, computadoras también puede generar dolores de cabeza.
 El dormir poco o el dormir mucho también puede generar dolores de cabeza.
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 La leche, café, té, chocolate podrían desencadenar migraña, cada migrañoso sabe lo que le
produce dolores de cabeza, y lo puede evitar.
 Lo que se presenta con frecuencia son las migrañas por olores sobre todo por olores al
cigarro y no solamente al cigarro también al querosén, a la gasolina, a algunos perfumes.

Entonces comprenderán que hay muchos factores que pueden desencadenar migrañas, ¿Cuál es el
éxito del migrañoso? Descubrir que le produce su migraña y evitar.

*Lewis Carroll autor del cuento de “Alicia en el país de las maravillas” escribió el libro en base a las
vivencias que tuvo de sus migrañas, Lewis Carroll tenía migraña clásica, es decir tenía auras (las
auras generalmente son visuales: fotopsias, micropsias, macropsias).

TRATAMIENTO.- El tratamiento que compete al médico general es el tratamiento de la crisis del

momento agudo.

¿Qué es lo que haremos en estas crisis agudas?

 Le daremos un AINE, cualquier aine el que tengamos, el NAPROXENO SODICO que viene en
tabletitas de 550 mg, yo generalmente doy 1 tabletita de Naproxeno y junto a este les doy
una tableta de Omeprazol o ranitidina porque el Naproxeno es muy gastrolesivo.

No debemos olvidar que en la migraña hay una vasodilatación y por lo tanto tengo que contrarrestar
esa vasodilatación con un vasoconstrictor como son los TRIPTANES o la ERGOTAMINA son agonistas
serotoninérgicos por lo tanto son vasoconstrictores.

-Dentro de los triptanes está el: Sumatriptan, Rizatriptan, Naratriptan hay en Bolivia estos tres
medicamentos en tabletitas.

-Ergotamina también tenemos y vienen con el nombre de migras (migra dolalgial, migra dioxadol,
etc...).

Entonces los pacientes con migraña responden variablemente a los triptanes o a la Ergotamina, es
decir que algunos pacientes van muy bien con triptanes y otros van muy bien con la Ergotamina la
respuesta por lo tanto es variable entonces le diré al paciente: Tómese una tabletita de Naproxeno
sódico y una capsulita de Omeprazol y dependiendo cual medicamento es mejor para el paciente le
diré tómese una tabletita de migra dolalgial, por lo tanto varia la respuesta vasoconstrictora.
Entonces ¿qué haremos? Solo debemos usar tres tabletitas por ejemplo:

o Naproxeno Sódico + Omeprazol + Migra…..

o Naproxeno Sódico + Omeprazol + 1 tabletita de Sumatriptan

Algunos pacientes tienen estado nauseoso así que pueden asociar Metoclopramida.

¿Qué hacer si no le calma el dolor al paciente?

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 Cuando fracasa el tratamiento mencionado, trátenlo ya al paciente como un estado de mal

migrañoso, en realidad el estado de mal migrañoso o estatus migrañoso es cuando los
dolores de cabeza duran más allá de los 3 dias, pero les decía que yo en la práctica cuando
un paciente no responde bien desde el primer día al esquemita de tratamiento que les di,
le trato como si fuera un estado de mal migrañoso.

No se olviden que el mal migrañoso es después de tres dias pero no vamos a estar esperando tres
dias, sino lo voy a tratar ya a las horas o al día siguiente.

¿Qué hare en ese caso?

 Le administrare en ampollas, no le calmo las tabletas pues tendremos que recurrir a las
ampollas, entonces le daré:

Un corticoide 1 ampolla de dexametasona EV lenta c/12 horas durante 2 dias y también una
ampollita de cualquier AINE (Diclofenaco) c/24 horas durante 3 dias.

No se olviden que pueden utilizar cualquier AINE en vez de Diclofenaco pueden utilizar Ketoprofeno
1 ampolla IM c/24 horas, repito cualquier AINE que tengan a disposición.

Entonces:

Dexametasona 8 mg en vena c/ 12 horas durante 2 dias (4 ampollas en total) + 1 ampolla de AINE

ejemplo Diclofenaco IM c/24 horas durante 3 dias.

A las 12, 24 horas este paciente ya está mejor, no tengo pacientes que no hayan respondido al uso
de corticoides, no se olviden están dando AINES y corticoides así que cuiden el estómago, ¿Qué le
darán? Omeprazol o ranitidina una capsulita o tabletita cada 12 horas.

Si usaremos corticoides tampoco olvidarnos de cuidar la presión, no se puede dar corticoides a un

hipertenso, a un diabético.

¿Qué consecuencias tiene que un paciente tenga dolores de cabeza frecuentes o que este con
estado de mal migrañoso?

 En estas dos situaciones se puede presentar esto: una EMBOLIA CEREBRAL, se puede
presentar una isquemia cerebral, recuerdan que les decía dentro de los factores de riesgo
de los ACVs están sobre todo las migrañas frecuentes, las migrañas cunando no se las trata
pueden producir accidentes cerebro vasculares.

Bueno con respecto al tratamiento no se olviden del cuidado del control de la presión arterial, los
AINES levantan la presión arterial y los corticoides peor elevan la presión arterial.

Bueno le han solucionado el momento agudo pero esa migrañosa puede a los 5 – 10 dias tener dolor
de cabeza, ¿Qué hare cuando las migrañas se han vuelto frecuentes? En estas situaciones hay un
tratamiento que lo tiene que realizar el especialista y se llama TRATAMIENTO PROFILACTICO DE LA
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MIGRAÑA, repito las migrañas no se curan pero cuando las migrañas son muy seguidas, muy
frecuentes se debe realizar el tratamiento profiláctico de la migraña que en promedio dura de 5 a 6
meses.

Dentro del tratamiento profiláctico de la migraña ¿de qué medicamentos disponemos?

 De los betabloqueantes: El propanolol, otro medicamento bloqueantes del calcio: La

flunaricina, este anticonvulsivante: el ácido Valproico. Antes se utilizaba la metisergida que
es un antagonista de la serotonina hoy ya no se usa porque produce frecuentemente fibrosis
retroperitoneal y pulmonar, por esto es que la metisergida ya no forma parte del almacén
del tratamiento contra la migraña.

Y los AINES como el Naproxeno que se usa para ese momento de la migraña que el paciente está
con dolor, pero también algunas veces se puede utilizar el Naproxeno sódico como tratamiento
profiláctico de la migraña ¿Cuándo? Para las MIGRAÑAS CATAMENIALES o migrañas menstruales
porque algunas migrañosas solamente tienen migrañas durante su menstruación, entonces
solamente en este caso le digo a la paciente 1 o 2 dias antes de que le venga su menstruación tome
1 tableta de Naproxeno sódico en la mañana y otra tabletita en la noche durante 2 dias y con esto
las pacientitas ya no tienen migrañas menstruales, dando Omeprazol porque el Naproxeno es muy
gastrolesivo.

Bien estos son los medicamentos que disponemos para el tratamiento profiláctico de la migraña,
ahora ¿qué comentarios podemos hacer?

 Podemos decir que generalmente los neurólogos empezamos flunarizina, y por qué no
aconsejamos al médico general hacer el tratamiento profiláctico? Porque el medico
generales nos ven usar flunarizina tabletitas de 10 mg, pero los resultados son espectculares
una paciente que se trata con cualquiera de estos medicamentos durante unos 4 y 6 meses
sus migrañas que eran seguidas se pierden durante años siempre y cuando evite el factor
desencadenante, si te hace mal la coca cola evítalo pues, no puede comer ya les dije soya,
ese tratamiento profiláctico tiene que ir acompañado con las restricciones del paciente
migrañoso, les decía que el tratamiento de la migraña es espectacular los pacientes cuando
cumplen con el tratamiento están meses años sin dolor de cabeza, bueno y algunas veces
los médicos generales les dan flunarizina, y la paciente está tomando flunarizina por mucho
tiempo y después de unas 3 o 4 años vienen a la consulta neurologíca dicen que van pero
no por el dolor de cabeza porque se les ha pasado porque esa tabletita les hace muy bien y
la paciente dice que está temblando, no se olviden que la flunarizina produce
parkinsonismo, y si está tomando 3 o 4 años mucho tiempo desgraciadamente a veces ese
parkinsonismo ya no tiene solución, por lo tanto aconsejamos a los médicos generales hacer
tratamientos de la crisis agudo.

Otro ejemplo la amitriptilina un antidepresivo tricíclico excelente para las migraña tensionales
esas migrañas que se desencadenan por estrés por tensión por preocupación la amitriptilina es
un excelente medicamento, generalmente lo damos por la noche gradualmente poquito a poco
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tabletitas de 25mg cuarta tabletitas le damos para 5 noches y así vamos subiendo gradualmente
hasta ver la respuesta favorable, que hace el médico general? Da una tableta de amitriptilina en
la noche, haber tomen una tabletita de amitriptilina en a mañana o en la noche al día siguiente
no van a despertar o van a despertar peor que borrachos, la amitriptilina tiene efectos
segundarios sedación en la boca, el médico general no toma esas precauciones y le dan en la
mañana y nunca se da en la mañana solamente se da en la noche, entonces esta mal, mejor
mandar al especialista

Muy bien siguiendo el tratamiento profilactico de la migraña es excelente muy buena respuesta
4 -6 meses y se libran de migraña un buen tiempo

Solamente aumentar un medicamento al tratamiento profiláctico el topiramato excelente

medicamento para la crisis de la migraña pero para el tratamiento profiláctico, esto es para
migrañas muy agudas

En cuento al embarazo, las migrañas también se pueden presentar durante el embarazo le

puedo dar ergotomina? No no le puedo dar le puedo producir aborto o parto prematuro ya que
este favorece la contracción uterina.

Los triptanes? No existe información sobre la seguridad de los triptanes en cuanto al no

producir daños al feto no se sabe si produce daños, hasta no tener resultados tampoco vamos
a utilizar triptanes por lo tanto que vamos a utilizar cuando una migrañosa está embarazada
que vamos a utilizar? Depende si está en el 1°, 2° o 3° trimestre miren en el primer y segundo
trimestre pueden utilizar sin ningún temor AINES cuáles? Si quieren en tabletas o en ampollas,
si está vomitando le voy a dar en ampollita si es muy fuerte el dolor puedo utilizar corticoides la
dexametazona, en cambio en el tercer trimestre puedo utilizar corticoides? Si si puedo pero los
AINES no se pueden porque los AINES en el último trimestre producen persistencia del ductus
arterio venoso, y también los AINES producen parto prolongado retardados por lo tanto AINES
no deben darse en el último trimestre.

Cuando las migrañas en el embarazo son frecuentes que tipo de tratamiento se da? Como
tratamiento profiláctico en el embarazo podemos utilizar FLUOXETINA O PROPANOLOL

Como comentario que estructuras fuera y dentro del cráneo duele?

 Fuera del cráneo la piel el tejido celular subcutáneo también duele el musculo también
duele la aponeurosis también duele, las arterias también duele el periostio también
duele y no duele el hueso y venas diploicas no duelen son estructuras que no tienen
inervación.
 Dentro del cráneo que estructuras duelen y no duelen? Duelen los senos venosos, la
dura madre, las arterias y los pares craneales V, IX y X par craneal, que estructuras
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intracraneales no duelen? El parénquima cerebral, la piamadre, la aracnoides, los

plexos coroideos.

Esta clase la están tomando muy en cuenta algunas mujercitas que están acá porque yo sé que
algunas mujercitas tienen migrañas yo les a seguro que entre 5 a 10 de aquí tienen migrañas.

Hay otras clases de dolores de cabeza:

 Cefalea de HORTON:

A esta migraña más frecuente en jóvenes y en varones de 20 a 40 años es más frecuente, esta
cefalea de horton también se lo conoce con el nombre de en cefalea en racimos en ingles el
famoso CLUSTER, algunos lo llaman cefalea histaminica, la cefalea de horton es un dolor que se
caracteriza por tener una localización FRONTOOCULAR de tipo pulsátil y el paciente dice se toca
el ojo la frente el ojo cuando le preguntas donde duele de predominio nocturno, va
generalmente asociado a epifora a lagrimeo, va asociado al acné ojo rojo rinorrea, algunos
pacientes pueden presentar un síndrome ptosis palpebral, que hacer con este paciente?

Tratar la crisis de dolor y como lo vamos a hacer? Con TRIPTANES cualquiera de los que tengan
lo ideal es SUMATRIPTAN por vía sub cutaneo que en Bolivia no disponemos porque es caro, si
no responde al sumatriptan nos vamos a lo seguro OXIGENO le llevamos al hospital al paciente
lo hacemos sentar o echar y le colocamos una mascarilla con oxígeno al 100% con un flujo de 6
a 7 litros por minuto durante 15 minutos y el paciente después de 15 a 30 minutos mejora ese
es el tratamiento cuando es agudo, desgraciadamente la cefalea de horton tiende a recidivar las
noches siguientes y el problema es cuando no se trata recidiva y en general el ciclo dura 2 a 3
meses para acortar el tiempo se utiliza un tratamiento que se llama tratamiento profiláctico de
la cefalea de horton lo que queremos es que ya no sean meses sino semanas y el tratamiento
es VERAPAMILO , PREDNISONA de 10 a 20 dias o topiramato

 CEFALEA DE LA ARTERITIS TEMPORAL: aquí las arterias superficiales temporales bien

dilatadas, en personas mayores, esta arterirtis temporal duele en el lugar de la arteria esa
arteria esta muy sensible duele

Cual el diagnostico? La clínica y velocidad eritrosedimentacion elevada

Finalmente deberíamos hacer una biopsia pero los pacientes no llegamos a la biopsia,

Qué pasa si no trato una arteritis temporal? En las arterias se pueden presentar émbolos y
pueden migrar a la circulación central o a a articulación del ojo produciendo ceguera bilateral o
embolia cerebral infarto isquémicos

Tratamiento con corticoides prednisona

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 CEFALEA TENSIONAL: esta es la causa más frecuente con la que vienen a la consulta
neurológica

Se presenta más en frecuente en las mujeres, es una cefalea de tipo opresiva o de tipo pulsátil, a
diferencia de la migraña dato muy importante no interfiere con la actividad en cambio el migrañoso
no se puede hacer nada no toleran ese dolor y recurren al reposo y la cefalea tensional no, se
pregunta a la señora que hace cuando le duele la cabeza y la señora dice que realiza sus actividades
normales, darles AINES, el paracetamol 1 gramos es muy bueno

Las cefaleas tensionales no es de no día es de varios días, qué hacer? Tratamiento profiláctico el
mejor la AMITRIPTILINA

Finalmente quiero decirles que esos son otras causas de dolores de cabeza, quiero recordarles que
también hay otras causas que son LOS TUMORES CEREBRALES producen dolor de cabeza que es de
carácter progresivo hasta el momento que es intolerable, de predominio matinal y aumenta con es
esfuerzo con las maniobras de valsalva cuando tiene tos o puja.

Hay otra causa de dolor de cabeza también entre otras MENINGITIS además este paciente debe
tener signos meníngeos.

Esta causa nunca se deben olvidar porque si se olvidan esta causa el día de mañana pueden tener
problemas legales porque la hemorragia subaracnoidea es una causa frecuente de muerte de
diagnostica y se trata rápidamente, sospechar cuando el dolor de cabeza es súbito en reposo o
actividad, es muy importante diagnosticar este dolor de cabeza, dolor de cabeza brusco y
compromiso de conciencia que acompaña de signos meníngeos no necesitan tomografía, desde
luego después se le hará la tomografía.