CONDICIONES DE SALUD

Trabajador C.C. Cargo

MARZO
Nº Tareas de Alto Riesgo a Realizar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Trabajos en Alturas
2 Espacios Confinados
3 Trabajos en Caliente

4 Otros. Cuáles_______________

Marque S (SI) o N (No) si sufre cualquiera de las siguientes condiciones de salud:

Nº Condiciones de Salud Actual 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Trastorno de Equilibrio, mareo,
1
vértigo

Enfermedad diarreica, infecciosa o

2
febril aguda y/o vómito

3 Trastorno visual

4 Trastorno auditivo (Dolor intenso)

Se encuentra con dicficultades

5
familiares
Necesita asesoria o ser escuchado
6
y/o ayudado

Consumo de Alcohol y/o drogas

7
psicoactivas hasta 24 horas antes

Declaro que la información consignada en esta ficha es verídica, no he omitido ninguna información relevante para la realización de tareas de al
conozco y acepto todas las medidas tendientes a evitar la ocurrencia de un accidente en mi persona y en mis compañeros de trabajo, para cons
informacion que he suministrado en este formato es verdadera firmo en la parte inferior del presente documento.

Observaciones:

Firma del trabajador

 EXC-FOR-HSE-40
LUD VERSION 01
Fecha de emision 18 /03/2019

Edad

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

condiciones de salud:
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

vante para la realización de tareas de alto riesgo y doy fe que

n mis compañeros de trabajo, para constancia de que toda la
e inferior del presente documento.