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FISTERRA

El paciente delirante
Última actualización: 25/06/2018

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Elsevier

2018

¿De qué hablamos?


Se trata de pacientes que precisan atención urgente por presentar
ideas delirantes y/o alucinaciones como síntomas clave del síndrome
psicótico agudo. Un elemento característico común de estos pacientes
es la existencia, en mayor o menor medida, de una ruptura con la
realidad que les rodea y la ausencia de capacidad autocrítica de las
manifestaciones que le afectan.

Las ideas delirantes son alteraciones del contenido del pensamiento,


que habitualmente implican una mala interpretación de las
percepciones o las experiencias. Su contenido puede incluir diversos
temas: persecución, autorreferenciales, somáticas, religiosas o
grandiosas. Las ideas delirantes pueden ser extrañas si son
claramente improbables o incomprensibles y no se derivan de las
experiencias corrientes de la vida (derivadas de robo o inserción de
pensamiento, ideas de control, etc.), criterio diagnóstico de psicosis
esquizofrénica. O ideas delirantes no extrañas si se refieren a
situaciones que es posible que se den en la vida real (ser perseguido,
envenenado, infectado, engañado por el cónyuge, etc.), característico
de los trastornos delirantes. Sin embargo, esta diferenciación de
rareza de la idea puede resultar difícil de interpretar por las
interferencias de las creencias culturales, religiosas o "mágicas"
ancestrales.

Las alucinaciones son percepciones sin objeto, sin estímulo externo


que las originen e independientes de la voluntad del sujeto. Se deben
diferenciar de las ilusiones, que son distorsiones o malas
interpretaciones de los estímulos sensoriales reales. Las
alucinaciones pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial.
Típicamente, en los cuadros psicóticos predominan las auditivas,
frente a las visuales de los cuadros confusionales (Marder S, 2017).

Situaciones urgentes en trastornos


psicóticos
Los síntomas del trastorno psicótico y las consecuencias de su
comportamiento van a ser los motivos de solicitud de atención
urgente, bien en el domicilio del paciente o, en muchos casos con su
traslado involuntario por familiares o fuerzas de seguridad, al centro
de salud. Es posible que acudan por propia iniciativa como
consecuencia del disconfort o la angustia derivados de su
enfermedad, aunque sin crítica del origen de estos síntomas.
Formas de presentación
Las manifestaciones clínicas de presentación pueden ser cualquiera
de las alteraciones psicopatológicas del trastorno psicótico,
alteraciones afectivas, del sueño, cuadros de agitación y agresividad
o, por el contrario, de inhibición psicomotriz. Sin olvidar las
situaciones de riesgo por auto o heteroagresión, síntomas de
angustia, quejas somatomorfas o alteraciones del comportamiento
con desinhibición "escandalosa" o actos extravagantes en el entorno,
que determinan en muchos casos que sean las fuerzas de seguridad
las que requieran la atención médicaConsiderando el momento del
curso evolutivo del trastorno y la necesidad de atención urgente,
pueden presentarse como:

Episodio agudo, como manifestación del primer episodio de la


enfermedad.

Episodio por descompensación aguda (brote) de un trastorno


psicótico crónico y conocido.

Los factores desencadenantes pueden ser:


Problemas de adhesión a la medicación pautada o abandono. Es el
motivo más frecuente.

Consumo de sustancias tóxicas.

Desencadenantes situacionales o psicosociales.

Episodios secundarios a la psicosis crónica:


Pacientes crónicos activos con clínica resistente a los tratamientos.

Exacerbaciones por asociarse enfermedades orgánicas.


Demandas por problemas sociales.

Sintomatología secundaria a efectos adversos de la medicación,


especialmente de los neurolépticos.

¿Cómo se diagnostica?
Los objetivos en la evaluación diagnóstica son:

Identificar la psicopatología diagnóstica del trastorno. Los


trastornos que incluimos dentro del síndrome delirante o psicótico
agudo aparecen recogidos en la tabla 1 (según criterios diagnósticos
del DSM-V). Son las denominadas psicosis funcionales, primarias o
endógenas, destacando la psicosis esquizofrénica y los trastornos
delirantes. Los episodios maníacos de los trastornos bipolares
considerados también en el grupo de las psicosis primarias aparecen
en la tabla 3 dentro de los diagnósticos diferenciales.

Tabla 1. Trastornos psicóticos, según la clasificación DSM-5.


Esquizofrenia: los síntomas positivos “nucleares” son delirios,
alucinaciones y pensamiento desorganizado. Entre los negativos
se incluye el aplanamiento afectivo, pobreza de habla y abulia.
Para su diagnóstico es necesaria la persistencia de la
sintomatología, al menos 6 meses, con deterioro funcional.

Trastorno psicótico breve: alteración psicótica que puede durar


de 1 día a 1 mes. El paciente acaba recuperando el nivel previo de
funcionalidad. Demás trastornos descartados, aunque a menudo
se asocia con un estresor intenso o evento traumático.

Trastorno esquizofreniforme: varía respecto a esquizofrenia en


la duración, entre 1 a 6 meses. No necesariamente determina
deterioro funcional.

Trastorno esquizoafectivo: supone la presencia simultánea (o de


forma alternante) de un episodio depresivo mayor, presente
durante la mayor parte de la enfermedad, con síntomas de la fase
activa de la esquizofrenia. Subtipo bipolar/depresivo.

Trastorno delirante: presencia de idea delirante persistente, al


menos 1 mes, con posibilidad de alucinaciones (táctil u olfatoria) en
relación con la temática. Ausencia de deterioro funcional salvo el
impacto que pueda tener la idea delirante. Demás trastornos
descartados.

Trastorno psicótico debido a enfermedad médica/inducido por


sustancias o fármacos (alucinaciones o ideas delirantes que
ocurren durante o hasta un mes después del consumo/abstinencia
de sustancias). En ambos casos, la alteración psicótica no es
explicable por otro trastorno mental.

Catatonía asociada a otro trastorno mental, o a otra enfermedad


médica o no especificada.

Otros trastornos del espectro de la esquizofrenia


especificados y no especificados (alteraciones que no cumplen
criterios específicos o no existe información suficiente y otros
trastornos psicóticos).

Trastorno esquizotípico de la personalidad: personas que


presentan déficit social o interpersonal con limitación en la
capacidad para las relaciones personales. Se asocian distorsiones
cognitivas y de pensamiento y un comportamiento excéntrico.
Identificar los síntomas conductuales abordables, valorando
los riesgos de organicidad, agitación, auto y heteroagresividad, o de
las alteraciones por consumo de tóxicos. En la tabla 2 recogemos los
síntomas y trastornos asociados a las psicosis, especialmente a la
esquizofrenia, de mayor interés por su frecuencia y la necesidad de
abordaje no demorable cuando se presentan en urgencias (Marder S,
2017).

Tabla 2. Síntomas y trastornos de riesgo asociados a las


psicosis.
Riesgo de suicidio:
Los pacientes esquizofrénicos presentan mayor riesgo de suicidio
que la población general.

El 10% se suicidan, y entre el 20-40% llevan a cabo al menos un


intento durante el curso de la enfermedad.

Son factores de riesgo: sexo masculino, edad inferior a 45 años,


asociación de síntomas depresivos, desempleo y alta reciente del
hospital. Más riesgo en la fase postpsicótica, con depresión
asociada o en momentos de escaso control de sus impulsos,
situaciones en las que los intentos tienen un alto grado de
letalidad.

En contra de lo que se cree, los suicidios como respuesta a


alucinaciones o delirios son poco frecuentes.

Agitación psicomotriz: es uno de los motivos de consulta más


frecuentes de los pacientes psicóticos. Asociado a angustia
elevada y sentimientos de amenaza en el contexto delirante y
alucinatorio del brote.

Frecuencia más elevada de comorbilidad de los trastornos


relacionados con consumo de sustancias que favorecen episodios
de reagudización psicótica y estados de agitación psicomotriz.

Conducta violenta:
La mayoría de los pacientes esquizofrénicos no son más violentos
o peligrosos socialmente que la población general.

Factores predictores de conducta violenta: sexo masculino,


juventud, antecedentes de violencia, incumplimiento de medicación
antipsicótica y la asociación de consumo excesivo de sustancias.

Otros trastornos psiquiátricos asociados con más frecuencia


que la población general, entre ellos los trastornos de angustia.

Catatonía. No es síntoma patognomónico de la esquizofrenia, pero


llega a constituir un subtipo. Son características las formas
inhibidas que pueden llegar al negativismo extremo, rigidez
muscular generalizada y flexibilidad cérea. Constituye indicación de
hospitalización urgente y requiere tratamiento de terapia
electroconvulsiva, por riesgo vital, en algunos casos.
Secuencia diagnóstica. La secuencia en las intervenciones, tanto
diagnósticas como terapéuticas especialmente en el contexto de
urgencias, vendrá determinada por la situación clínica. En este
sentido, las alteraciones conductuales o cuadros con riesgo vital
obligarán habitualmente a una intervención terapéutica inmediata
sin esperar a cumplir toda la secuencia completa de evaluación. Así
mismo, debemos considerar que las enfermedades psiquiátricas
primarias generalmente son diagnósticos de exclusión. Es
importante, por tanto, realizar una evaluación exhaustiva,
particularmente en la presentación inicial, para identificar causas
subyacentes tratables (American Psychiatric Association, 2009;
Addington D, 2017; Marder S, 2017)En atención primaria
disponemos de los siguientes instrumentos básicos diagnósticos:
Historia clínica. Nos basaremos en la observación, la información
procedente de los familiares o acompañantes, la historia clínica
previa y los datos de la anamnesis con el paciente que podamos
obtener. Interesan especialmente sus antecedentes psiquiátricos,
orgánicos y consumo de tóxicos, la existencia de episodios similares y
los datos relativos al episodio actual: factores precipitantes,
cronología de los acontecimientos y síntomas clínicos. Debemos
recordar la importancia de las técnicas de entrevista clínica en el
contexto de las urgencias psiquiátricas y especialmente con pacientes
psicóticos. Destacamos la necesidad de proporcionar un clima
empático, baja estimulación sensorial, marcando límites, pero
conteniendo la posible angustia inicial con una actitud de escucha y
comprensión. No olvidar las medidas y pautas de actuación frente a
las potenciales situaciones de riesgo (ver guía: El paciente agitado
(mt_fis_119)).

Examen del estado mental. Con especial interés en la


determinación del nivel y fluctuación de la conciencia. Exploración
psicopatológica: memoria, afectividad, forma y contenido del
pensamiento (incoherencia e ideas delirantes) y alteraciones
sensoperceptivas (preguntar directamente sobre alucinaciones,
desconfianza, lectura de pensamiento, “mensajes especiales de
televisión o radio” y/o “poderes o habilidades especiales”).

Examen neurológico, físico y pruebas complementarias


básicas. Incluye la determinación de constantes vitales -
temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria, presión arterial-,
glucemia basal capilar y saturación de oxígeno mediante
pulsioximetría.

Otros estudios y pruebas. A realizar generalmente en medio


hospitalario en función de los hallazgos clínicos, tales como pruebas
de neuroimagen, metabólicas, serológicas, detección de sustancias,
estudios neurodegenerativos, otras evaluaciones neurológicas o
sistémicas, que ayuden a establecer el diagnóstico diferencial
(American Psychiatric Association, 2009; Addington D, 2017).

Diagnóstico diferencial. Se deben tener en cuenta otros


trastornos que pueden cursar con síntomas psicóticos como
características asociadas, no prominentes, por el riesgo que algunos
de ellos conllevan. Es el caso de las psicosis inducidas por sustancias,
cuadros confusionales o delirium, algunas “enfermedades médicas”,
episodios maníacos o trastornos cognitivos, que son las denominadas
psicosis secundarias u orgánicas (excepto los episodios maníacos
encuadrados dentro de las psicosis primarias) (tabla 3).
Determinadas características clínicas pueden orientarnos sobre la
etiología (Marder S, 2017):

Asociado con trastornos psiquiátricos primarios (psicóticos):


Presencia de antecedentes psiquiátricos familiares.

Inicio insidioso de los síntomas.

Inicio en adolescentes o jóvenes hasta los 30 años.

Presentación en entornos variables.

Presencia de alucinaciones auditivas.

Asociado a una causa médica:


Ausencia o mayor variabilidad de antecedentes familiares.

Inicio más agudo de los síntomas.

Inicio en mayores de 40 años.

Presentación en entornos médicos o de cuidados intensivos.

Presencia de alucinaciones no auditivas (visual, táctil u olfativa).

Tabla 3. Diagnóstico diferencial de los trastornos psicóticos.

Trastorno psicótico inducido por sustancias: los síntomas


psicóticos son una consecuencia fisiológica directa de una droga
de abuso, una medicación o la exposición a un tóxico. Supone la
presencia de delirios y/o alucinaciones durante o poco después de
la exposición, intoxicación o retirada de una sustancia y que no
persisten en el tiempo.

Trastorno psicótico debido a enfermedad médica: síntomas


psicóticos como consecuencia fisiológica directa de una
enfermedad médica (trastornos endocrinos, metabólicos,
hepáticos, renales, infecciosos o neurológicos, entre otros).

Delirium: caracterizado por la alteración de la conciencia que se


acompaña de deterioro de las funciones cognitivas (déficit de
memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de
alteración sensoperceptiva, que no se explican por la existencia de
una demencia previa o en desarrollo. El cuadro se desarrolla en un
breve período de tiempo, horas o días, y tiende a fluctuar a lo largo
del día. Por la historia clínica, examen físico o pruebas
complementarias se demuestra que el delirium se debe a efectos
fisiológicos directos de una enfermedad médica, intoxicación o
abstinencia de sustancias, consumo de medicamentos, exposición
a tóxicos o una combinación de estos factores.

Demencia: caracterizada por déficit cognoscitivos múltiples que


implican un deterioro de la memoria. En este contexto, los delirios
son más comunes que las alucinaciones en pacientes con
enfermedad de Alzheimer, con una prevalencia que puede llegar al
30% en pacientes con deterioro grave. Los delirios paranoicos en
particular pueden llegar a ser muy angustiosos para el paciente o
los cuidadores (creencias de que “la casa ha sido invadida, objetos
robados, miembros de la familia reemplazados por impostores o
que los cónyuges son infieles”). La presencia de alucinaciones
visuales de inicio temprano sugiere demencia por cuerpos de Lewy.

Episodio maníaco: existe periodo diferenciado de estado de


ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable,
que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es preciso
hospitalizar). Durante este periodo han persistido tres (o más) de
los siguientes síntomas: autoestima exagerada o grandiosa,
disminución de la necesidad de dormir, verborrea, fuga de ideas,
distraibilidad, aumento de la actividad intencionada o agitación
psicomotora y/o implicación excesiva en actividades placenteras de
posibles graves consecuencias. Se produce deterioro laboral o
social o necesidad de hospitalización para prevenir daños o por
presencia de síntomas psicóticos. Los síntomas no son debidos a
efectos de sustancias ni enfermedad médica.

Trastorno depresivo mayor con características psicóticas: se


caracteriza por un episodio de depresión mayor unipolar, que
incluye ideas delirantes y/o alucinaciones. Los síntomas son más
numerosos y severos que en la depresión no psicótica unipolar.
Además, la ideación suicida, los intentos de suicidio y los
trastornos de ansiedad comórbidos son también más comunes.
Las características psicóticas suelen ser consistentes con temas
depresivos de culpa, inutilidad y desesperanza.

¿Cómo lo tratamos?
La secuencia de intervención vendrá dada por las prioridades que
determine la situación clínica del paciente. Los objetivos que nos
plantearemos en el manejo terapéutico de estos pacientes serán:

Control de la actividad psicopatológica, para prevenir sus


consecuencias.

Control de la sintomatología conductual secundaria si ya está


presente.

Establecer la indicación de derivación pertinente a urgencias


psiquiátricas o, en su caso, el seguimiento no hospitalario.

Control de las situaciones de riesgo de la psicosis aguda


Nos referimos al tratamiento de los trastornos conductuales
secundarios al cuadro psicótico subyacente y las psicosis de causa
orgánica, delirium y relacionadas con el consumo de sustancias, que
pueden determinar un riesgo vital para el paciente o situaciones de
auto o heteroagresividad.
Parece ampliamente recomendado el tratamiento sintomático de la
psicosis con un antipsicótico, incluso si el trastorno psiquiátrico o la
condición médica subyacente aún no se ha establecido. Además del
espectro de la esquizofrenia, estos fármacos son efectivos en los
síntomas psicóticos de la manía aguda, depresión (combinados con
antidepresivos), delirio, algunos síntomas psicológicos y
conductuales de la demencia. Hay menos evidencia para su uso en
otras situaciones médicas menos frecuentes.
Las pautas de actuación específicas vienen recogidas en las guías
correspondientes (ver guías: El paciente agitado (mt_fis_119) y El paciente
suicida (mt_fis_123)). Recordaremos la importancia y prioridad que
tienen las medidas de sostén y estabilización hemodinámica en las
psicosis orgánicas (ver guía: Paciente confuso (mt_fis_332)), así como las
medidas de contención verbal, física y farmacológica necesarias en el
control de la agitación y la agresividad que estos pacientes pueden
presentar (en guía: El paciente agitado (mt_fis_119)).
En la fase aguda de la esquizofrenia son frecuentes las
complicaciones depresivas con incremento de riesgo de autolisis.
En estos casos la decisión terapéutica se reduce a la hospitalización o
a la remisión a domicilio y seguimiento con tratamiento
antidepresivo asociado y bajo supervisión de la familia (ver abordaje
en guía: El paciente suicida (mt_fis_123)), elemento determinante para
posibilitar esta decisión. Debemos tener en cuenta que, en la fase
aguda, la presencia de síntomas depresivos plantea el diagnóstico
diferencial con el trastorno esquizoafectivo, los efectos adversos de
los antipsicóticos o el uso de sustancias. Además, los antidepresivos
pueden exacerbar los síntomas psicóticos. Por ello, es necesario
establecer consistentemente el diagnóstico de episodio depresivo
mayor, y especialmente si es grave, está indicado asociar
antidepresivos (American Psychiatric Association, 2009).
Control específico de los síntomas de la psicosis aguda,
psicosis no afectiva, fundamentalmente esquizofrenia y
trastornos relacionados
Los objetivos del tratamiento en urgencias de atención primaria
serán:

Controlar inicialmente los síntomas de la psicosis aguda y derivar en


condiciones adecuadas al paciente a urgencias psiquiátricas.

En los casos en los que las condiciones clínicas, antecedentes y apoyo


sociofamiliar lo permitan, el objetivo será el seguimiento psiquiátrico
no hospitalario, pautando la medicación, ajustándola o reiniciándola
si existía abandono en su toma.

Las principales recomendaciones sobre la estrategia a


seguir son (American Psychiatric Association, 2009; Grupo de
trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el
Trastorno Psicótico Incipiente, 2009; SIGN, 2013; NICE, 2014;
Marder S, 2017; Castle DJ, 2017; Stroup TS, 2017):

Los neurolépticos son los fármacos que han demostrado mayor


efectividad en el control de la psicopatología de la psicosis aguda.
Eliminan o reducen los síntomas positivos de la esquizofrenia
(alucinaciones, ideas delirantes o referenciales), a un nivel tolerable
de efectos adversos, en aproximadamente el 70% de los casos (Stroup
TS, 2017).

El tratamiento precoz es importante por asociarse a mejor respuesta


a los antipsicóticos y mejor funcionamiento global posterior (NICE,
2014).

En situaciones de emergencias, en general, se debe evitar el uso,


como primera elección, de antipsicóticos que, por sus efectos
adversos, puedan afectar a la adhesión en el tratamiento continuado.

Las guías basadas en pruebas coinciden en recomendar los


antipsicóticos de segunda generación de elección inicial. Son, al
menos, tan efectivos como los clásicos sobre los síntomas positivos;
se sugiere (no consistentemente demostrado) mayor efectividad
sobre los síntomas negativos y neurocognitivos y mejor tolerancia
neurológica (efectos extrapiramidales y discinesia tardía), aunque
presentan mayor propensión a los efectos metabólicos (Leucht S,
1999; Lieberman JA, 2003; Schooler N, 2005; McEvoy JP, 2007;
Castle DJ, 2017).

Sin embargo, con la excepción de la clozapina (dm_fis_976), más


efectiva en la psicosis crónica resistente al tratamiento, no existe
evidencia consistente de diferencias sustanciales en la efectividad de
los antipsicóticos. Incluso respecto a la tasa de abandono o a la
calidad de vida. La elección generalmente se puede realizar sobre la
base del perfil de efectos secundarios, el coste y las formulaciones
disponibles (Jones PB, 2006; American Psychiatric Association,
2009; Sampford J, 2016; Stroup TS, 2017).

Cuando la investigación se centra en primeros episodios psicóticos, se


observa cierta ventaja a corto plazo en cuanto a efectividad y mejor
tolerancia de los antipsicóticos de segunda generación frente a los de
primera. Por tanto, en los pacientes que inician tratamiento por
primera vez, se debe usar antipsicóticos de segunda generación
(Castle DJ, 2017).

Risperidona (dm_fis_1570), olanzapina (dm_fis_1441), quetiapina


(dm_fis_1547), amisulprida (dm_fis_772) (McEvoy JP, 2007; Leucht S,
2009; SIGN, 2013) y aripiprazol (dm_fis_790) (Khanna P, 2014) son los
de primera elección (algunas guías incluyen también ziprasidona
(dm_fis_1728)). Especialmente ante un paciente psicótico agitado en
urgencias, olanzapina (dm_fis_1441) presenta una eficacia comparable
a haloperidol (dm_fis_1195), y puede ser de primera elección. En esta
situación, la dosis inicial recomendada es de 10 mg y se puede añadir
una segunda dosis de 5-10 mg a las 2 horas, según necesidad. Dosis
máxima diaria de 20 mg. Si es necesario añadir una benzodiacepina,
aunque su uso en estos pacientes es controvertido (Gillies D, 2013).

En general, en un primer episodio de psicosis, la dosificación debe


ser iniciada en la mitad inferior del rango terapéutico. Dosis bajas e
incrementos paulatinos a intervalos espaciados si la respuesta es
incompleta.

En el primer episodio de psicosis no afectiva, la relación


beneficio/riesgo (aumento de peso, intolerancia a la glucosa u otras
situaciones metabólicas) puede plantear un antipsicótico de primera
generación como alternativa.

Los antipsicóticos de primera generación, como clorpromazina


(dm_fis_967) y haloperidol (dm_fis_1195), son efectivos para reducir los
síntomas positivos, que son los que habitualmente conducen al inicio
del tratamiento. Especialmente ante un paciente psicótico en estado
de agitación en la atención urgente, haloperidol (dm_fis_1195) puede ser
de elección por vía oral, si es posible, intramuscular o intravenosa. De
2,5 a 15 mg administrados en las primeras 4 horas de tratamiento
deben ser suficientes para el control del paciente; dosis más altas
parecen no tener un beneficio adicional y sí más efectos adversos. En
la continuación del tratamiento no hay pruebas claras del beneficio
de utilizar dosis superiores a 7,5-10 mg al día (Donnelly L, 2013;
Dold M, 2015; Stroup TS, 2017).

La administración intravenosa debería utilizarse excepcionalmente.


En general, el uso de la vía parenteral aconseja el control de la
presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria de forma regular,
especialmente con el paciente sedado.

Los medicamentos antipsicóticos tienen efectos secundarios


significativos; la evaluación y abordaje de los secundarismos es una
parte importante del tratamiento. Esto incluye el control metabólico,
especialmente de los pacientes con antipsicóticos de segunda
generación (Asmal L, 2013), o electrocardiográfico en pacientes con
antecedentes cardíacos o aquellos que están siendo tratados con
antipsicóticos que pueden prolongar el intervalo QT como clozapina
(dm_fis_976), haloperidol (dm_fis_1195) o ziprasidona (dm_fis_1728). La
prolongación del intervalo QT puede ser el origen de una taquicardia
ventricular polimórfica (torsades de pointes), que puede ser mortal.
La presencia asociada de malestar, insomnio o ansiedad se pueden
tratar inicialmente con benzodiacepinas.

Las intervenciones psicosociales basadas en pruebas junto con la


farmacoterapia pueden ayudar a los pacientes a lograr la
recuperación (terapia cognitivo-conductual, intervenciones
psicoeducativas, programas de intervención familiar, entrenamiento
en habilidades sociales y programas de inserción laboral) (American
Psychiatric Association, 2009; SIGN, 2013; NICE, 2014; Castle DJ,
2017).

Perfil del paciente y forma clínica de presentación: el


enfoque del tratamiento cambia a medida que los pacientes pasan
por diferentes fases de la enfermedad. La presentación aguda puede
corresponder a un primer episodio psicótico o a una recaída de
pacientes con antecedentes de esquizofrenia. En ambos casos la
atención se debe centrar inicialmente en reducir la gravedad de los
pensamientos y conductas psicóticas.

Episodios agudos: interesan antipsicóticos y vía de administración


con acción rápida, segura y con cierto efecto sedativo. En esta forma
de presentación incluimos el primer episodio psicótico, que
frecuentemente es indicación de ingreso hospitalario. Al alta, para
asegurar el cumplimiento del tratamiento, es mejor prescribir una
dosis única diaria del antipsicótico. En la mayoría de los casos debe
titularse desde una dosis inicial baja hasta el rango terapéutico. No es
necesaria la denominada neuroleptización rápida (“dosis de carga” de
medicación antipsicótica), por el mayor riesgo de efectos adversos y
no ha demostrado diferencias de efectividad al compararla con dosis
menores (SIGN, 2013; NICE, 2014; Castle DJ, 2017).

En su caso, cuando las condiciones del paciente lo permitan se le


debe explicar los motivos que determinaron la necesidad de sedación
urgente. En el mismo sentido, en pacientes no urgentes en la elección
del antipsicótico se debería considerar la situación del paciente y
cuidadores, explicar los probables beneficios y efectos adversos del
antipsicótico que se vaya a prescribir y tener en cuenta su opinión en
la medida de lo posible (American Psychiatric Association, 2009;
NICE, 2014).

El tratamiento del primer episodio psicótico suele resultar en tasas de


respuesta más altas y a dosis menores que en pacientes con múltiples
episodios. Sin embargo, también presentan una mayor vulnerabilidad
a los efectos secundarios, como el aumento de peso o
extrapiramidalismo, lo que puede limitar la adhesión al tratamiento.
En este sentido, algunos autores recomiendan usar de inicio 2 a 3 mg
de risperidona (dm_fis_1570) (Chunbo Li, 2009) o 10 mg de aripiprazol
(dm_fis_790) al día. Olanzapina (dm_fis_1441) parece provocar mayor
aumento de peso, riesgo de resistencia a la insulina y dislipemia
(Duggan L, 2008; Stroup TS, 2017; Castle DJ, 2017).

Las dosis recomendadas de algunos antipsicóticos pueden variar


respecto a su ficha técnica en base a los ensayos y experiencia clínica.
Esto sucede con haloperidol (dm_fis_1195), que es más efectivo y seguro
a dosis inferiores a las indicadas. Sus dosis óptimas suelen ser
inferiores a 10 mg/día y casi siempre inferiores a 20 mg/día. Así
mismo, risperidona (dm_fis_1570) a dosis máximas de 4 a 6 mg/día
puede ser suficiente. Los efectos adversos de un antipsicótico pueden
superar el beneficio marginal de los aumentos excesivos de la dosis
(Chunbo Li, 2009; Donnelly L, 2013).

La respuesta clínica suele ser más rápida en las primeras dos


semanas de iniciado el tratamiento y los pacientes a menudo
continuarán mejorando durante las siguientes semanas y meses. Si
no hay mejoría en los síntomas psicóticos después de dos semanas de
una dosis terapéutica, se debe considerar un antipsicótico diferente.
Algunas guías recomiendan valorar la respuesta entre 4 y 6 semanas,
antes de cambiar de fármaco (SIGN, 2013; NICE, 2014; Castle DJ,
2017).

Sin embargo, la mayoría de los estudios han demostrado que los


pacientes que responden mal a un antipsicótico probablemente
respondan mal a otro, excepto a clozapina (dm_fis_976). Aunque en la
práctica clínica se realiza, existe poca evidencia que sustente asociar
dos antipsicóticos ante respuestas subóptimas, excepto por períodos
cortos (por ejemplo, cuando se cambia el medicamento) (Grupo de
trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el
Trastorno Psicótico Incipiente, 2009; Stroup TS, 2017; Ortiz-
Orendain J, 2017).

La duración recomendada de la terapia antipsicótica varía según la


etiología subyacente: en la esquizofrenia crónica, los antipsicóticos
deben ofrecerse indefinidamente para reducir el riesgo de recaída;
con psicosis de tiempo limitado (como el delirio), la terapia
antipsicótica puede continuarse durante dos semanas después de la
resolución de los síntomas y luego disminuirse gradualmente (Stroup
TS, 2017).
La interrupción de los medicamentos antipsicóticos generalmente se
tolera bien, excepto la clozapina (dm_fis_976), para la cual se ha
notificado síntomas de rebote de tipo colinérgico como sudoración
excesiva, cefaleas, náuseas, vómitos y diarrea. Se recomienda su
reducción gradual durante una a dos semanas (Stroup TS, 2017).

En el algoritmo 1 se resume la estrategia de abordaje farmacológico


del primer episodio psicótico no afectivo y de su seguimiento.

En pacientes con primeros episodios de psicosis no afectiva está


recomendada, si existe el dispositivo, la intervención por equipos de
atención temprana o programas multidisciplinarios. En general, no
se recomiendan el uso inicial de antipsicótico desde atención
primaria, salvo por indicación de un psiquiatra consultor (NICE,
2014).

Algunas guías recomiendan (nivel de evidencia bajo) una valoración


previa a la elección del antipsicótico (salvo situaciones de urgencia),
que incluiría: identificar antecedentes de enfermedad o factores de
riesgo cardiovascular (peso, presión arterial, glucemia, perfil lipídico,
entre otros), evaluación de trastornos del movimiento e incluso
realización de electrocardiograma. No solicitar de forma rutinaria
pruebas de neuroimagen (TAC o RMN) en el primer episodio
psicótico, ya que no modifica significativamente la evolución ni su
abordaje clínico, sólo estarían indicadas ante la presencia de
síntomas y signos sugestivos de afectación neurológica intracraneal
(convulsiones, cefaleas, etc.) o inicio de la sintomatología en edad
avanzada (Addington D, 2017).

Enfermos crónicos: corresponde a las reagudizaciones de psicóticos


crónicos. Valoraremos los factores precipitantes (consumo de tóxicos,
problemas psicosociales, abandonos de tratamientos de
mantenimiento, secundarismos). Nos interesa conocer los
tratamientos previos y su respuesta. Elegiremos los antipsicóticos
que determinaron control del cuadro y aseguraremos su
mantenimiento.

En los pacientes que están recibiendo medicación antipsicótica de


primera generación y persisten los síntomas positivos o negativos, o
experimentan efectos adversos intolerables, se recomienda el cambio
a antipsicóticos de segunda generación oral. Por el contrario, si se
mantiene una respuesta adecuada y buena tolerancia, no está
indicado su cambio (Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica
sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente, 2009;
SIGN, 2013).

En sujetos sin respuesta al tratamiento (tras dos pruebas de fracaso


con antipsicóticos, al menos uno de ellos de segunda generación, baja
adhesión o riesgo persistente de suicidio pese al tratamiento
antidepresivo), se recomienda el uso de clozapina (dm_fis_976).
También en pacientes con agresividad persistente. Clozapina
(dm_fis_976) precisa de controles hematológicos periódicos por riesgo
potencial grave de agranulocitosis (Essali A, 2009; Asenjo Lobos C,
2010; SIGN, 2013; Castle DJ, 2017).

No está indicado el uso combinado de antipsicóticos, excepto como


último recurso o durante cortos periodos de transición de un cambio
de medicación. Podría considerarse esta opción después de haber
utilizado al menos dos antipsicóticos de diferente acción o
tolerabilidad, a la máxima dosis y durante un tiempo adecuado, y tras
constatar el fracaso del tratamiento con clozapina (dm_fis_976) (NICE,
2014; Ortiz-Orendain J, 2017; Stroup TS, 2017).

Malos cumplidores con altas tasas de recaídas: además de lo referido,


nos plantearemos formulaciones de neurolépticos depot como
tratamiento. Están especialmente recomendados con recaídas
frecuentes, graves y que implican riesgo para el paciente o para otros.
Sin embargo, los datos de eficacia y de seguridad de los neurolépticos
inyectables de acción prolongada son tanto o más limitados que los
de administración por vía oral. Por otra parte, el cumplimiento de la
prescripción por parte del paciente depende de numerosos factores, y
no sólo de la pauta de dosificación o la vía de administración
(American Psychiatric Association, 2009; NICE, 2014; Castle DJ,
2017).

Existe mortalidad prematura en pacientes con trastornos psicóticos


asociada al suicidio y comorbilidad física, especialmente
cardiovascular. Aunque también presentan tasas más elevadas de
delitos violentos (en muchos casos más agresión verbal que violencia
física), este exceso de riesgo parece estar relacionado con el abuso de
sustancias (más prevalente en esta población). Entre las
características clínicas que han sido implicadas se encuentran los
delirios de contenido persecutorio y, en general, la presencia de
clínica psicopatológica muy florida. El abordaje precoz,
multifactorial, el tratamiento y adhesión mantenida con
antipsicóticos disminuye este riesgo.
El riesgo de suicidio en pacientes psicóticos se sitúa en torno el 5%.
Entre los factores de riesgo asociados se encuentran: comorbilidad
depresiva, intentos autolíticos previos, duelo reciente, uso de
sustancias, agitación y mala adhesión al tratamiento. Las
características de los contenidos alucinatorios y alteraciones del
pensamiento también parecen asociarse. Ante el riesgo de suicidio
persistente clozapina (dm_fis_976) ha demostrado que reduce los
intentos de autoagresión tanto en pacientes con esquizofrenia como
con trastorno esquizoafectivo (Stroup TS, 2017).
Algoritmo 1. Tratamiento farmacológico del primer episodio psicótico
no afectivo y del seguimiento. (American Psychiatric Association,
2009; SIGN, 2013; ENSP Medical Management Writing Group, 2014;
NICE, 2014; Marder S, 2017; Castle DJ, 2017)

Control de los trastornos delirantes


Actualmente no hay datos suficientes para establecer
recomendaciones basadas en pruebas en el abordaje de los pacientes
con trastorno delirante (Skelton M, 2015). La consistencia de las
pruebas sobre la efectividad del tratamiento farmacológico es muy
débil, aunque señala la indicación del uso de los antipsicóticos. En el
caso de los delirios somáticos, se ha sugerido la mejor respuesta a
pimozida (dm_fis_1488). Así mismo, los menores efectos
extrapiramidales de los antipsicóticos atípicos podrían aconsejar su
uso por mejorar la adhesión al tratamiento, ya que es una de las
principales causas de abandono. La respuesta al tratamiento se
produce en casi el 50% de los sujetos. Esta respuesta puede no ser
eficaz para reducir el delirio, pero en muchos casos ayuda al paciente
a que mantenga un funcionamiento normalizado. Los pacientes con
una temática delirante persecutoria, somática o erotomaníaca
parecen presentar mejor pronóstico que los megalomaníacos o
celotípicos.
Control del episodio maníacoEl abordaje va a depender de la
gravedad de los síntomas y la toma previa de fármacos antimaníacos.
El objetivo será el control de la conducta y prevenir sus
consecuencias. En las formas graves va a requerir casi siempre
ingreso hospitalario, en muchos casos contención mecánica y
generalmente administración parenteral de la medicación, aunque si
el paciente colabora utilizaremos la vía oral.

Manía aguda grave, alteraciones conductuales peligrosas (riesgo de


auto o heteroagresión), síntomas psicóticos o abuso de sustancias
asociado:
Tratamiento combinado de litio (dm_fis_1318) o valproato (dm_fis_747) y
antipsicótico. Los antipsicóticos de primera línea son olanzapina
(dm_fis_1441) (5-20 mg/día), risperidona (dm_fis_1570) (1-6 mg/día),
aripiprazol (dm_fis_790) (15-30 mg/día) y haloperidol (dm_fis_1195) (5-10
mg intramuscular inicial, continuación oral de 2 a 10 mg/día)
(Scherk H, 2007; Cipriani A, 2008; Kendall T, 2014; Stovall J, 2017).
No se ha demostrado que dosis superiores a 10 mg/día tengan una
eficacia mayor y pueden aumentar la incidencia de efectos adversos.
La relación beneficio-riesgo debe ser evaluada en cada caso cuando se
considere el uso de dosis superiores a 10 mg/día. Como alternativas,
quetiapina (dm_fis_1547) y ziprasidona (dm_fis_1728).
La efectividad del tratamiento combinado está suficientemente
avalada por ensayos clínicos: litio (dm_fis_1318) o valproato (dm_fis_747)
solos versus combinados con un antipsicótico. Sin embargo, no se
han comparado las diferentes posibles combinaciones entre sí. Por lo
tanto, la elección entre litio (dm_fis_1318) y valproato (dm_fis_747) y su
combinación con un antipsicótico se basará en otros factores:
respuesta a tratamientos previos, perfil de efectos adversos,
comorbilidad, potenciales interacciones, vía de administración,
preferencia del paciente y/o coste (Management of Bipolar Disorder
Working Group, 2010; Stovall J, 2017).

Si el paciente consume antidepresivos o sustancias inductoras de


manía, deben suspenderse.

Si no se controlan las alteraciones conductuales o la agitación, puede


asociarse una benzodiacepina (lorazepam (dm_fis_1323)), que se
retirará al ir cediendo los síntomas.

Manía aguda menos grave:


La manía leve a moderada y la hipomanía suponen la ausencia de
ideación o riesgo de auto o heteroagresión y de sintomatología
psicótica florida. En estos casos la monoterapia estaría indicada
(Kendall T, 2014; Stovall J, 2017).

Recomendado el uso de monoterapia para reducir el riesgo potencial


de efectos adversos. En sujetos con antecedentes de respuesta
adecuada se recomiendan los eutimizantes de primera línea (litio
(dm_fis_1318) o valproato (dm_fis_747)) o carbamazepina (dm_fis_888) de
segunda línea. Con síntomas psicóticos o historia de formas graves
usaremos los antipsicóticos atípicos. En España tienen la indicación
aprobada: olanzapina (dm_fis_1441), quetiapina (dm_fis_1547), aripiprazol
(dm_fis_790), ziprasidona (dm_fis_1728), asenapina (dm_fis_791) (único uso
aprobado en ficha técnica) y, como tratamiento concomitante,
risperidona (dm_fis_1570). Haloperidol (dm_fis_1195) como antipsicótico
de segunda línea.

Recomendado iniciar el tratamiento en el rango terapéutico inferior y


considerar en la elección del fármaco el perfil individual de
seguridad.

Evitar valproato (dm_fis_747) en mujeres en edad fértil. El litio


(dm_fis_1318) es más lento en el inicio de acción, tiene un rango
terapéutico estrecho y precisa de controles periódicos de litemia. Los
antipsicóticos pueden originar, entre otros efectos adversos,
somnolencia, aumento de peso, trastornos del movimiento, y en
algunos casos, prolongación del intervalo QT.

En pacientes con tratamiento de mantenimiento que presentan


recurrencia:
Si usa antipsicótico, revisar la adhesión al tratamiento y ajustar dosis;
si es necesario añadir, litio (dm_fis_1318) o valproato (dm_fis_747).

Si usa litio (dm_fis_1318), revisar los niveles sanguíneos; si es necesario,


añadir antipsicótico atípico.

Si usa valproato (dm_fis_747), revisar la adhesión al tratamiento y


ajustar dosis; si es necesario, añadir antipsicótico atípico.

Pacientes resistentes al tratamiento, usar eutimizante de segunda


línea (carbamazepina (dm_fis_888) u oxcarbazepina (dm_fis_1455)), con
fracaso de antipsicóticos de primera línea valorar el uso de clozapina
(dm_fis_976) (sin indicación en ficha técnica). En última instancia
puede valorarse la terapia electroconvulsiva, también en episodios
graves en gestantes (utilización hospitalaria) (Stovall J, 2017).

Debemos tratar especialmente las alteraciones del sueño. Parece que


el insomnio extremo actúa como desencadenante de un episodio de
manía. Un hipnótico puede añadirse durante un breve periodo en el
episodio agudo: lorazepam (dm_fis_1323) 5-10 mg, clonazepam
(dm_fis_955) 2-4 mg, diazepam (dm_fis_1017) 10-20 mg o clorazepato
(dm_fis_963) 15-50 mg.

Control de síntomas psicóticos asociados a la demencia


En general, existe un uso excesivo de psicofármacos en pacientes con
síntomas psicológicos y conductuales asociados a demencia, con
elevado riesgo de efectos adversos graves. La limitación de medios y
recursos de atención, especialmente de apoyo a los cuidadores, para
la aplicación de intervenciones no farmacológicas favorece este
exceso. Antes de iniciar cualquier tratamiento se deberían descartar
otras causas responsables o desencadenantes de la sintomatología y
valorar intervenciones no farmacológicas (Banco de Preguntas
Preevid, 2013; Olazarán J, 2017):

Síndrome psicótico: provoca disfuncionalidad personal y/o en el


entorno. Los antipsicóticos demuestran un beneficio, en general,
pequeño y con un riesgo de iatrogenia grave. Tanto los clásicos como
los atípicos, se asocian a un incremento de la mortalidad y de los
ingresos hospitalarios en estos pacientes. Por ello, sólo está
justificado su uso en presencia de síntomas moderados o graves, en
los que las medidas no farmacológicas hayan fracasado (American
Psychiatric Association, 2009). En nuestro país, risperidona
(dm_fis_1570) es el único neuroléptico atípico aprobado en el
tratamiento a corto plazo (hasta 6 semanas) en pacientes con
agresión persistente y enfermedad de Alzheimer de moderada a grave
(0,25 a 2 mg, en una o dos tomas al día). Quetiapina (dm_fis_1547) (sin
indicación en ficha técnica) tiene un perfil más sedativo y menos
efectos adversos extrapiramidales, por lo que resulta más seguro en
pacientes con parkinsonismo o demencia con cuerpos de Lewy (12,5 a
400 mg de 1 a 3 tomas al día -la dosis más alta por la noche-)
(Olazarán J, 2017). Aripiprazol (dm_fis_790) y ziprasidona (dm_fis_1728)
son otras opciones menos evaluadas. Respecto a los clásicos,
haloperidol (dm_fis_1195) tiene también indicación en agresividad
persistente y síntomas psicóticos en pacientes con demencia de
Alzheimer moderada o grave y demencia vascular. Es bien tolerado
durante períodos de tratamiento cortos, especialmente útil para
situaciones transitorias (adaptación a un nuevo entorno que precisa
fármacos), tiene presentación en solución oral. Elevado riesgo de
efectos extrapiramidales (0,5 a 5 mg en una o dos tomas diarias)
(Banco de Preguntas Preevid, 2013; Olazarán J, 2017).

Síndrome maniforme: se puede manifestar con exaltación del


ánimo, hiperactividad, irritabilidad, disminución de la necesidad de
descansar e impulsividad persistente y disfuncionalidad. Tratamiento
farmacológico de elección antiepilépticos (carbamazepina (dm_fis_888)
200-600 mg en tres tomas al día; oxcarbazepina (dm_fis_1455) 300-600
mg en dos tomas al día; valproato (dm_fis_747) 300-1.100 mg en 1-2
tomas al día -menos recomendado por riesgo de empeoramiento
cognitivo-) y como alternativa antipsicóticos atípicos (Olazarán J,
2017).

El tratamiento se iniciará con dosis muy bajas y titulación posterior


según efectividad y tolerancia. Se realizará monitorización de los
posibles efectos adversos (sedación, efecto paradójico, síntomas
extrapiramidales, empeoramiento cognitivo o funcional y cambios en
la presión arterial) y reevaluación de forma continua de la relación
beneficio-riesgo del tratamiento. Los antipsicóticos deben
suspenderse ante ausencia de eficacia o efectos adversos intolerables.
En el caso de ser efectivos se debe realizar intentos de retirada, si es
posible, cada 2-3 meses.
Secundarismo por neurolépticos y su tratamiento
En la tabla 4 aparecen recogidos los efectos secundarios de la
administración de los neurolépticos. Constituyen motivos de consulta
frecuentes de los pacientes psicóticos en urgencias y en las consultas
de atención primaria. Incluimos su tratamiento. Además, una vez
estabilizado el paciente la responsabilidad del control de recaídas,
adhesión al tratamiento, efectos adversos del mismo y seguimiento
de la comorbilidad (factores de riesgo cardiovascular, consumo de
tabaco, alcohol u otras sustancias) debe compartirse entre niveles
asistenciales con participación activa del médico de familia.

Tabla 4. Secundarismos por neurolépticos. (Grupo de trabajo


de la Guía de Práctica Clínica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno
Psicótico Incipiente, 2009; Asmal L, 2013; NICE, 2014; Marder S,
2017)

Acatisia: es la manifestación extrapiramidal más común de los


antipsicóticos. El paciente presenta un estado de inquietud y
desasosiego con incapacidad para permanecer quieto, lo que
puede llegar a provocar gran angustia y desencadenar alteraciones
conductuales e incluso tentativas suicidas en casos extremos. En
las formas leves se presenta como sensación subjetiva de
inquietud, pero sin clínica de actividad motora. En cualquier caso,
los síntomas pueden obligar a disminuir la dosis del antipsicótico,
sería la primera medida si la situación clínica lo permite. El
tratamiento farmacológico de primera línea es propranolol
(dm_fis_1541) a la dosis de 40-120 mg diarios, si no hay respuesta
puede usarse una benzodiacepina miorrelajante. Ensayos
pequeños con mirtazapina (dm_fis_1381) sugieren también su
efectividad, aunque existe menos experiencia de uso.

Distonías agudas: contracciones involuntarias musculares que


determinan movimientos espasmódicos de inicio rápido y muy
molestos para el paciente (tortícolis, retrocolis, crisis oculógira y/o
opistótonos). Una distonía extremadamente rara es el
laringoespasmo, que puede ser potencialmente mortal. Los
factores de riesgo son edad joven, sexo masculino, consumo de
sustancias como cocaína y antecedentes distónicos. Tratamiento
con biperideno (dm_fis_837) 2 mg tres veces al día oral o 2,5-5 mg
i.m. La aparición de una distonía obliga a reevaluar el tratamiento
antipsicótico cambiándolo, si es posible, por otro con menor
potencial de efectos extrapiramidales. Si no es factible, la opción
es asociar un anticolinérgico antiparkinsoniano.

Parkinsonismo secundario: de forma variable síntomas comunes


a la enfermedad de Parkinson. Si es posible, cambiar a un
antipsicótico con menos efectos extrapiramidales. Se puede tratar
con un anticolinérgico, que también puede originar efectos
adversos (sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria y/o
deterioro cognitivo).
Las manifestaciones extrapiramidales descritas son más
frecuentes con haloperidol (dm_fis_1195), perfenazina (dm_fis_1477),
flufenazina (dm_fis_1134), flupentixol y zuclopentixol (dm_fis_1733). El
resto de neurolépticos atípicos muestran en menor medida estos
secundarismos. El uso profiláctico de agentes antiparkinsonianos
no se recomienda, aunque puede ser útil en pacientes tratados con
antipsicóticos de alta potencia de primera generación,
especialmente a dosis elevadas, o con antecedentes de estos
síntomas.

Distonías tardías: se presentan en pacientes que han estado en


tratamiento con neurolépticos clásicos largo tiempo y a dosis altas,
y en menor medida con los atípicos. Se caracteriza por
movimientos bucofaciales, coreoatetósicos o distonías
generalizadas o sostenidas que interfieren en la vida social del
paciente. Los movimientos son involuntarios de regularidad e
intensidad variable y afectan con mayor frecuencia a la
musculatura orofacial. Entre los factores que han sido relacionados
en su aparición se encuentran la edad avanzada,
extrapiramidalismo en el tratamiento agudo, mayor duración de
exposición al antipsicótico y el uso de anticolinérgicos. Sin
embargo, los estudios que han establecido estas asociaciones son
de baja calidad. Actualmente no hay tratamiento efectivo para esta
distonía. Suspender el antipsicótico, si es posible, o reducirlo a la
mínima dosis eficaz parece el tratamiento más efectivo.
Paradójicamente, empeora al suspender el antipsicótico
bruscamente, aunque con el tiempo tienden a disminuir los
síntomas e incluso pueden desaparecer en meses o años. También
empeoran con los anticolinérgicos. Se ha propuesto como
alternativa para el alivio clínico la tetrabenazina (dm_fis_1644)
(indicación en ficha técnica para trastornos del movimiento
asociados a Corea Huntington). En las formas graves, una
alternativa es cambiar a un antipsicótico con aparente menor
riesgo, como quetiapina (dm_fis_1547) o clozapina (dm_fis_976).

Síndrome anticolinérgico: caracterizado por confusión,


irritabilidad y delirium, especialmente en edades avanzadas. Más
frecuentes son los efectos anticolinérgicos menos graves como
boca seca, estreñimiento, retención urinaria o alteración visual,
entre otros. Generalmente secundarios a antipsicóticos clásicos
sedativos (clorpromazina (dm_fis_967)) y algunos atípicos (clozapina
(dm_fis_976) u olanzapina (dm_fis_1441) y, en menor medida, quetiapina
(dm_fis_1547)). Se deberán evitar en situaciones de riesgo.

Efectos adversos metabólicos: incluyen aumento de peso,


hiperlipidemia, hiperglucemia e hipertensión. Se trata de factores
de riesgo cardiovascular, lo que es importante tener en cuenta
(especialmente en el seguimiento en atención primaria en sujetos
más susceptibles) ya que las enfermedades cardiovasculares son
la principal causa de morbimortalidad prematura en estos
pacientes. Entre los antipsicóticos de mayor riesgo se encuentran
olanzapina (dm_fis_1441), quetiapina (dm_fis_1547) y risperidona
(dm_fis_1570). Haloperidol (dm_fis_1195), aripiprazol (dm_fis_790) y
ziprasidona (dm_fis_1728) rara vez causan estos efectos secundarios.

Otros: miocarditis, cardiomiopatías y agranulocitosis con clozapina


(dm_fis_976). La incidencia de agranulocitosis y la tasa de
mortalidad han disminuido desde la instauración de los recuentos
leucocitarios y de neutrófilos en el inicio y seguimiento del
tratamiento con clozapina (semanalmente durante las primeras 18
semanas, al menos una vez cada 4 semanas durante todo el
tratamiento y durante 4 semanas tras la interrupción completa del
mismo). Epileptógenos son especialmente clozapina (dm_fis_976) y
clorpromazina (dm_fis_967), generalmente en pacientes predispuestos
o con historia de convulsiones. Además, clorpromazina presenta
potencial riesgo de fotosensibilidad cutánea, lo que habrá que
advertir al paciente. Sedación excesiva o hipotensión ortostática
habitualmente en las primeras semanas de inicio del tratamiento,
son más frecuentes con clorpromazina (dm_fis_967), clozapina
(dm_fis_976) y quetiapina (dm_fis_1547) (titular de forma gradual y
prescripción nocturna para minimizar estos efectos). Los
antipsicóticos de primera generación y risperidona (dm_fis_1570)
pueden producir hiperprolactinemia con más frecuencia. En
mujeres origina el síndrome galactorrea-amenorrea y en hombres
ginecomastia o disfunción sexual (pueden obligar al cambio de
antipsicótico, quetiapina (dm_fis_1547) y aripiprazol (dm_fis_790)
presentan menos riesgo).

Prolongación del intervalo QT: algunos antipsicóticos pueden


prolongar el intervalo QT y aumentar el riesgo de torsades de
pointes (taquicardia ventricular polimórfica, potencialmente mortal).
Amisulprida (dm_fis_772) con sobredosis, clorpromazina (dm_fis_967) y
droperidol a dosis terapéuticas y haloperidol (dm_fis_1195)
intravenoso y a dosis elevadas. Es excepcional con otros
neurolépticos, aunque posible (clozapina (dm_fis_976) o ziprasidona
(dm_fis_1728)). Deben evitarse en pacientes con enfermedad
cardíaca, edad avanzada, alteraciones electrolíticas y su uso
concomitante con medicamentos que prolongan el intervalo QT
(antiarrítmicos, citalopram y escitalopram, macrólidos y
procinéticos, entre otros). No hay evidencia sobre cómo evaluar
este riesgo y no está claro que el ECG sirva para predecir qué
pacientes pueden desarrollar arritmias cardiacas graves. No
obstante, se puede considerar la medición del intervalo QT en
aquellos pacientes con alto riesgo.

Síndrome neuroléptico maligno: es una grave complicación que


puede derivarse del tratamiento con cualquier neuroléptico. Su
incidencia se estima entre un 0,2-2,5%. Presenta un desarrollo
rápido con exposición previa del fármaco variable en el tiempo.
Manifestaciones clínicas: síntomas extrapiramidales graves como
discinesias o hipertonía muscular grave en “tubo de plomo”;
agitación intensa; síntomas de disfunción autonómica: sudoración,
taquicardia, fiebre; y alteración nivel de conciencia. Complicaciones
graves son: rabdomiólisis, fallo renal, CID e insuficiencia
respiratoria. Alta mortalidad del 20-30% en las formas graves.
Tratamiento: suprimir el antipsicótico, administración de fluidos y
control de la función renal, control de la temperatura con
antipiréticos, asistencia respiratoria si precisa, administrar
agonistas dopaminérgicos como bromocriptina (dm_fis_848) o
dantroleno. Terapia electroconvulsiva ante síntomas catatónicos.

¿Derivación o seguimiento de estos


pacientes?
De modo general, todo paciente tratado en urgencias por un cuadro
de psicosis aguda debe ser valorado por un servicio de psiquiatría,
especialmente en las siguientes situaciones:
El paciente agitado con elevado riesgo de auto o heteroagresividad.

Actividad psicótica intensa que genera importantes alteraciones


conductuales.

Ausencia de apoyo sociofamiliar y psicosocial.


Dudoso cumplimiento del tratamiento, fracaso terapéutico o
necesidad de medidas terapéuticas hospitalarias.

Primer episodio psicótico, o necesidad de confirmación diagnóstica.

La derivación a urgencias de un hospital vendrá determinada por la


presencia de cuadros de delirium y relacionados con consumo de
sustancias no controlables desde atención primaria.

Criterios para seguimiento en consultas de salud mental o atención


primaria:
Control de síntomas en urgencias.

Existencia de apoyo sociofamiliar.

Ausencia de comorbilidad por consumo de tóxicos.

Ausencia de riesgo de auto-heteroagresividad.

Antecedentes de buena adhesión al tratamiento.

Antecedentes de buena respuesta al tratamiento en episodios previos.

Existencia de dispositivo asistencial que permita el seguimiento e


intervención precoz.

No debemos olvidar la necesidad de adecuación de los medios de


transporte para el traslado de los pacientes psiquiátricos y la
capacidad del médico de atención primaria para indicar los traslados.
La valoración de ingreso involuntario se realizará a nivel hospitalario.
En este caso, la decisión deberá ser comunicada a la autoridad
judicial.
La estrategia general recomendada en el abordaje del paciente
psicótico puede verse en el algoritmo 2.
Algoritmo 2. Estrategia general de abordaje del paciente psicótico.

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Autores
Juan Manuel Médico Especialista en Medicina Familiar y
Téllez Lapeira Comunitaria (1)
Miembro del Grupo de Trabajo de Salud
Mental de la semFYC

Alejandro Villena Médico Especialista en Medicina Familiar y


Ferrer Comunitaria (2)
Jefe de Estudios de la Unidad Docente

Susana Morena Médico Especialista en Medicina Familiar y


Rayo Comunitaria (3)

Marta Martínez Médico Especialista en Medicina Familiar y


Ruiz Comunitaria (4)

Marta Ballesteros Médico Especialista en Medicina Familiar y


Merino Comunitaria (4)

(1) Centro de Salud Zona 5-B. Albacete. España.


(2) Unidad Docente de Atención Familiar y Comunitaria Albacete-
Hellín. España.
(3) Centro de Salud de Hellín 2. Albacete. España.
(4) Gerencia de Atención Integrada de Albacete. España.
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