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© ACS Trauma Craneoencefálico

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Trauma

Craneoencefálico

Objetivos

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Describir la fisiología intracraneal básica

Evaluar al paciente con lesión cráneo / cerebral

Realizar los procedimientos de estabilización

necesarios

Determinar la disposición apropiada

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Lesión Craneoencefálica

Problema común

Morbilidad y mortalidad elevadas

Lesión secundaria

Empeoran el pronóstico

Muchas veces prevenible

Consulta neuroquirúrgica y traslado inmediato

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El Neurocirujano Necesita saber

Edad e historia

Signos vitales

Calificación EcG y pupilas

Ingestión de alcohol / drogas

Lesiones de asociadas

TAC de cráneo

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Presión Intracraneana (PIC)

10 mm Hg

=

Normal

> 20 mm Hg

=

Anormal

> 40 mm Hg

=

Severa

Muchos procesos patológicos afectan el pronóstico

PIC
PIC

Función cerebral,

pronóstico

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V S + V C + V LCR = Constante

© ACS V S + V C + V L C R = Constante

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Volumen Curva de Presión

 

60-

PIC

55-

(mm Hg)

50-

45-

40-

35-

30-

25-

20-

15-

10-

05-

Herniación

35- 30- 25- 20- 15- 10- 05- Herniación Punto de Descompensación Compensación Volumen de la Masa

Punto de Descompensación

Compensación

Volumen de la Masa

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Presión de Perfusión

 

PAM PIC = PPC

 

Normal

90

10

80

Respuesta de Cushing

100

20

80

Hipotensión

50

20

30

PPC = Flujo Sanguíneo Cerebral, FSC es la clave

Autorregulación

ECG es mantenido con PA de 50 160 mmHg Lesión cerebral moderada o severa deterioro en la autorregulación

El cerebro es más vulnerable a episodios de hipotensión

moderada o severa deterioro en la autorregulación  El cerebro es más vulnerable a episodios de

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Flujo Sanguíneo Cerebral

50 ml / 100 g / min 25 ml / 100 g / min 5 ml / 100 g / min

Normal

Actividad EEG Muerte celular

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Trauma Craneoencefálico

Clasificación

Por

Mecanismo

Por

Severidad

Cerrado

Alta velocidad Baja velocidad

Penetrante

PAF

Otro

Leve

EcG = 14-15

Moderado

EcG = 9-13

Severo

EcG = 3-8

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Trauma Craneoencefálico

Clasificación por Morfología

Fracturas

del Cráneo

Bóveda

Base

Lineal vs. Estrellada

Deprimida / no deprimida

Abierta / cerrada

Con / sin salida LCR

Con / sin parálisis craneal

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Fractura de la Base de Cráneo

Rinorrea LCR:

Base anterior

Otorrea LCR: Base

media

Hemotímpano

Equimosis

periorbital

Equimosis

retroauricular

Lesión del nervio facial Pérdida de la audición

Neumoencéfalo

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Clasificación de la Lesión Cerebral

Por Morfología

Lesión Focal

Lesión Difusa

Cerebral Por Morfología Lesión Focal Lesión Difusa Epidural Subdural Intracerebral Concusión ligera Concusión
Cerebral Por Morfología Lesión Focal Lesión Difusa Epidural Subdural Intracerebral Concusión ligera Concusión

Epidural

Subdural

Intracerebral

Concusión ligera

Concusión Clásica

Lesión axonal difusa

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Hematoma Epidural

Asociada con fractura de cráneo Clásica: ruptura de la arteria meníngea media Lenticular / biconvexa debido a adherencia de la dura al cráneo Intervalo de lucidez

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Hematoma Epidural

Puede ser fatal rápidamente Evaluación temprana pronóstico Epidural venoso: Posible manejo no quirúrgico

Puede ser fatal rápidamente  Evaluación temprana pronóstico  Epidural venoso: Posible manejo no quirúrgico

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Hematoma Subdural

Ruptura venosa / laceración cerebral

Cubre por completo la superficie cerebral

Morbilidad / mortalidad debido a lesión

cerebral subyacente

Se recomienda evacuación quirúrgica inmediata, especialmente si hay > 5 mm de

desviación de la línea media

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Contusión / Hematoma

Lesiones por golpe / contragolpe

Más común: Lóbulo frontal / temporal

Imagen de “sal y pimienta” en la TAC

Cambios progresivos en la TAC

La mayoría de los pacientes concientes:

manejo no quirúrgico

Concusión

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Pérdida transitoria de la conciencia

TAC de cráneo normal

Náusea, vómito

Cefalea intensa, repetir TAC

Los síntomas pueden empeorar antes de la

mejoría

Las secuelas son comunes

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Lesión Axonal Difusa

Estado de coma prolongado (No se debe a lesión ocupativa) Lesión cerebral difusa Postura motora Disfunción autonómica frecuente

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Lesión Cerebral Mínima

Calificación EcG = 14-

15

Historia

Excluir lesiones

sistémicas

Examen neurológico

Rx según indicación

Rastreo de alcohol / drogas según indicación

Uso liberal de la TAC

de cráneo

Observación o alta basándose en hallazgos

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Lesión Cerebral Moderada

Calificación EcG =

9-13

Evaluación inicial igual que para la

lesión mínima

TAC a todos

Hospitalizar y observar

Exámenes neurológicos frecuentes

Repetir TAC Deterioro: Manejo

como lesión cerebral

severa

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Lesión Cerebral Severa

Calificación EcG = 3 8

Evaluar / resucitar

Intubación para protección de vía aérea

Concentrarse en el examen neurológico

Reevaluación frecuente

Identificar lesiones asociadas

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Lesión Cerebral Severa

Vía Aérea / Respiración

Protección de la vía aérea

Oxígeno suplementario

Ventilación asistida

Hiperventilación modera en caso necesario (PaCO 2 a 25 35 mm Hg)

Reevaluación frecuente / Gases en sangre

arterial

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Lesión Cerebral Severa

Circulación La hipotensión no se debe a lesión cerebral La hipotensión causa daño cerebral secundario

Corregir hipotensión rápidamente

No tratar

PA, mantener PPC

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Lesión Cerebral Severa

Déficit

EcG

Apertura ocular

Mejor respuesta motora

Respuesta verbal

Pupilas: tamaño, simetría y respuesta a la luz

Simetría de la fuerza motriz

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Lesión Cerebral Severa

Déficit

Miniexamen neurológico Al llegar el paciente

Después de resucitado

Frecuentemente

Documentar los cambios

Consulta neuroquirúrgica inmediata

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Lesión Cerebral Severa

Hallazgos Pupilares

© ACS Lesión Cerebral Severa  Hallazgos Pupilares Causa  Compresión bilateral del III par 

Causa

Compresión bilateral del

III par

Perfusión inadecuada

del SNC

Compresión del III

nervio, hernia del tentorio Lesión del nervio óptico

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Lesión Cerebral Severa

Hallazgos Pupilares

© ACS Lesión Cerebral Severa Hallazgos Pupilares Causa  Drogas  Lesión del puente  Lesión

Causa

Drogas

Lesión del puente

Lesión de vías

simpáticas

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Lesión Cerebral Severa

Herniación

Deterioro del estado de conciencia (EcG)

Asimetría pupilar

Asimetría motora

Paro cardiorespiratorio

Triada de Cushing

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Indicaciones para TAC

Todos los pacientes en los

que se sospecha lesión cerebral

Manejo Médico

Líquidos intravenosos

Normovolemia

Isotónico

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Hiperventilación en caso necesario Meta PaCO 2 a 25 35 mmHg

Manejo Médico

Manitol

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Usarlo en signos de hernia del tentorio

Dosis: 0.5 1.0 g / kg bolo IV

Otros Anticonvulsivantes

Sedación

Paralizantes

Manejo Quirúrgico

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Lesiones de Cuero Cabelludo Sitio posible de hemorragia importante Presión directa para controlar el sangrado En ocasiones cierre temporal

Manejo Quirúrgico

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Masa Intracraneana Ocupativa

Puede amenazar la vida cuando se expande rápidamente

Consulta neuroquirúrgica inmediata

Hiperventilación / Manitol

¿Trepanación de emergencia?

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© ACS Preguntas

Preguntas

Resumen: Si Debe

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Mantener PAM > 90 mmHg

Mantener PaCO 2 entre 25 35 mmHg

Usar solución isotónica para normovolemia

Examen neurológico frecuente

Uso liberal de la TAC

Consulta neuroquirúrgica inmediata

Resumen: NO Debe

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Permitir que el paciente caiga en hipotensión

Hiperventilar en forma agresiva

Usar líquidos hipotónicos

Usar agentes paralizantes de larga acción

Paralizantes antes de realizar un examen

neurológico completo

Depender exclusivamente del examen clínico