SISTEMA DE SALUD EN CHILE.

Desarrollo histórico del sistema de salud

El desarrollo del sistema de salud en Chile data desde tiempos de la Colonia (mediados del siglo XVI); desde
entonces, se ha expandido y consolidado paulatinamente, hasta llegar a configurar una compleja
estructura actual, constituida por múltiples instituciones del ámbito estatal, público y privado, que en su
conjunto alcanzan una alta cobertura nacional en el ámbito financiero, previsional y asistencial. En este
desarrollo, se puede identificar cinco períodos principales:

Período de servicios locales de salud (1552 a 1917)

La creación y crecimiento de ciudades y poblados a través del país, se acompañó del desarrollo de
hospitales y otros servicios de la medicina que inicialmente estaban bajo responsabilidad local,
especialmente con instituciones de tipo filantrópico, caritativo o de beneficencia. Como hitos del período,
destaca la creación del Reglamento Orgánico de la Junta de Beneficencia (1886), que ordena las
organizaciones y hospitales locales; la Junta Nacional de Salubridad (1887) para asesorar al gobierno en
materias de salubridad y organización nacional del sistema; y el Consejo de Higiene Pública (1892) que
asume funciones de gestión nacional del incipiente sistema.

Período de maduración social y del sistema de salud (1917 a 1952)

En la primera mitad del siglo XX, se logró estructurar e integrar más formalmente las entidades de
asistencia, protección y seguridad sanitaria de la población. En este período surge una serie de leyes de
protección social y laboral, con diversos beneficios sociales a la población y que incluyen aspectos de salud;
ello fue favorecido por la formación del Estado de Bienestar y la influencia de las organizaciones de
trabajadores. La orientación del progreso social proviene de los avances logrados en Europa, tanto en la
protección y seguridad social como en la organización nacional de servicios de salud. Entre los hitos del
período destaca que en 1917 se realizó un congreso nacional de todas las sociedades de beneficencia e
instituciones previsionales y sectoriales, que dieron mayor organización y estructuración al sistema
previsional y asistencial de salud. En 1924 se creó el Ministerio de Higiene, Asistencia y Previsión Social y
se estableció el Seguro Obrero Obligatorio (ley 4.054); esta última fue destinada a cubrir los riesgos de
enfermedad invalidez, vejez y muerte. Posteriormente surgieron varias leyes relacionadas con salud y
trabajo. En 1938 se dictó la Ley de Medicina Preventiva. En 1942 se creó el Servicio Médico Nacional de
Empleados (SERMENA), que cubría al sector de empleados públicos y particulares.

Período del Servicio Nacional de Salud (1952 a 1973)

El Servicio Nacional de Salud (SNS) fue creado en 1952 (basado en el modelo británico) y utilizó la
integración de los diversos organismos públicos que prestaban servicios de salud. Durante su existencia,
llegó a ser la principal institución nacional de salud, con 120 mil funcionarios distribuidos en una red que
alcanzó una importante cobertura geográfica y de población. Su planificación y gestión eran esencialmente
centralizadas. Con bastante menor cobertura, existían otras entidades previsionales y asistenciales
dependientes de universidades, algunas empresas públicas, fuerzas armadas y policiales. Este período
termina abruptamente en 1973 luego de una crisis política y económica global en la cual el Estado estaba
excedido en su capacidad de respuesta a las demandas sociales de la población, a los cambios radicales
realizados en propiedad y producción, y a la diversidad de intereses contrapuestos y conflictos secundarios
en la población.

Período de reformas neoliberales (1973 a 1990)

La reforma radical del sistema de salud que se llevó a cabo en este período fue coherente con la reforma
política y económica global adoptada bajo el régimen militar. Sus principios y el modelo adoptado se basan
en la línea de postulados neoliberales internacionales promovidos por la Universidad de Chicago (donde
se educaron los economistas gubernamentales más influyentes del período) y el Banco Mundial. La
reforma cambió y redujo drásticamente el rol y la importancia del Estado, que se enfoca en un rol
subsidiario. Al igual que en otros sectores, ello llevó a una reducción de financiamiento y personal del
sistema público de salud, descentralización con atención primaria delegada a la administración municipal
y una privatización directa o indirecta de arte de sus funciones. El hito principal ocurrió en 1979, cuando
en virtud del Decreto Ley 2.763/1979 se reorganizó al Ministerio de Salud y sus instituciones relacionadas
y se creó el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS). La creación del régimen de prestaciones de
salud mediante la denominada ley de salud, (ley 15.469, año 1985), fijó las características del modelo de
financiamiento, previsión y atención de salud vigentes, destacando la libertad de optar por alternativas
públicas o privadas en la previsión y atención de salud y contribución proporcional al ingreso en el sistema
público. Entre 1981 y 1986 se adoptaron iniciativas legales para la creación de las Instituciones de Salud
Previsional (ISAPRE) y se concretó el traspaso de la administración de la mayoría de establecimientos de
nivel primario a las municipalidades. El modelo estructurado bajo esta base normativa ha recibido
reformas específicas posteriores; sin embargo aún mantiene una vigencia y organización global que es
bastante similar a su concepción y estructura original, para todo el sistema previsional y asistencial (en
cuanto a organización, aseguramiento, financiamiento y provisión de servicios).

Período de gobiernos de la Concertación (1990 a 2010)

Desde 1990, los gobiernos consecutivos de una Concertación de centro izquierda (opositora al régimen
militar) se concentraron en recuperar paulatinamente la protección social en salud, recuperar
parcialmente la crisis financiera, de otros recursos y de gestión del SNSS. En ese período, se logró realizar
inversiones y establecer o fortalecer programas basados en los derechos y necesidades principales de la
población, con énfasis en los más desfavorecidos, vulnerables y necesitados en materias relativas a salud,
como la parte de salud de Chile crece Contigo y la ley de Garantías Explícitas en Salud. Desde 1990 se han
realizado una serie de reformas específicas en el sistema de salud.
Desde marzo de 2010, el manejo sectorial de salud ha estado bajo la responsabilidad de un gobierno de
coalición de centroderecha. El sistema de salud ha sido administrado bajo las mismas condiciones
originales de estructura y funcionamiento establecidas en la década de 1980, con énfasis del rol subsidiario
del Estado y en la privatización directa o indirecta, lo que incluye los convenios de inversión y la gestión
de centros asistenciales más complejos. El marco normativo y político imperante desde la década de 1980
no permite que se produzcan cambios o reformas sustanciales que le permitan mejorar financiamiento,
distribución del recurso, fortalecer el desempeño, o adaptarse de modo más dinámico a responder en
forma adecuada a las nuevas y diversas necesidades de salud de la población (desde 1980, se ha producido
un gran cambio demográfico y epidemiológico en la población). 3
Conformación del Sistema de Salud en Chile.
El marco legal y normativo que sustenta al sistema de salud es complejo y aporta los elementos específicos
para la organización y funcionamiento del sistema, determinando los lineamientos, responsabilidades y
funciones asignadas para el adecuado desempeño del sector, incluyendo el financiamiento,
aseguramiento y provisión de servicios de salud. El rol de la autoridad sanitaria – ejercido por el Ministerio
de Salud - incluye la rectoría del sistema, con la conducción, regulación, fijación de políticas y planes
generales de salud, financiamiento, aseguramiento, provisión de servicios y supervisión de
funcionamiento del sistema. En el cumplimiento de su rol rector, el Ministerio de Salud se apoya en la
normativa vigente e interactúa de modo intersectorial con otros ministerios y organismos públicos,
organismos no gubernamentales y la sociedad organizada.
El Ministerio está representado en regiones por las Secretarías Regionales Ministeriales (SEREMI) de Salud.
En su función, el Ministerio es apoyado por sus organismos dependientes: el Instituto de Salud Pública
(ISP), la Central de Abastecimiento (CENABAST), el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y la
Superintendencia de Salud. El rol regulador está además a cargo de la Superintendencia de Salud (de
creación reciente), que controla a las entidades aseguradoras (ISAPRES y al FONASA), y fiscaliza a los
prestadores de servicios de salud.

Marco regulatorio
1. D.F.L N°1 del 23/09/2005, Fija Texto Refundido, Coordinado Y Sistematizado Del Decreto Ley N°
2.763, De 1979 Y De Las Leyes N° 18.933 Y N° 18.469. Regula el funcionamiento de: organismos
públicos de salud como Ministerio de Salud, servicios de salud, autogestión de red, recursos y
bienes, del fondo de salud (FONASA), Instituto de Salud de Chile (ISP), De la Central de
Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud (CENABAST), Superintendencia de
Salud (De la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, De la Intendencia de
Prestadores de Salud ) Del Sistema Privado De Salud Administrado Por Las Instituciones De Salud
Previsional (ISAPRE).
2. Decreto 3 de 27/04/2013, Aprueba Reglamento De Autorización De Licencias Médicas Por Las
Compin E Instituciones De Salud Previsional.
3. Ley 20585 del 26/04/2012, Sobre Otorgamiento y Uso de Licencias Médicas.
4. Ley 19.966, de Régimen General de Garantías Explícitas en Salud (GES) que da protección
financiera, oportunidad, acceso y calidad en un conjunto de patologías priorizados de la salud
común, en un plan universal de Salud.
5. La Ley 19.937 de Autoridad Sanitaria y Gestión transfiere a la autoridad sanitaria a nivel regional
a las Secretarias Regionales Ministeriales (SEREMI), además determina la autogestión hospitalaria
y el enfoque de gestión de salud en Red.
6. Ley 20.023 de 31/05/2005, Modifica La Ley Nº 17.322, El Código Del Trabajo y el D.L. Nº 3.500, De
1980, materia de cobros previsionales.
El sistema de Salud está compuesto por el Sistema de Salud Público y el Sistema de Salud Privado.

En el Sistema Público existe un Seguro Social de Salud administrado por FONASA. El seguro opera sobre la
base de un esquema de reparto (se financia con el pago único del 7% de la renta imponible de sus
asegurados y con recursos provenientes de impuestos generales de la nación). Los beneficios que este
esquema entrega son los mismos para todos los afiliados, independientemente del monto de la prima
cancelada y del tamaño del grupo familiar cubierto.

El sistema de salud privado está conformado por las ISAPRE y por productores de salud particulares. Las
ISAPRE operan como un sistema de seguros de salud basado en contratos individuales pactados con los
asegurados, en el que los beneficios otorgados dependen directamente del monto de la prima cancelada.
Los proveedores privados de salud son los hospitales, clínicas y profesionales independientes que atienden
tanto a los asegurados de las ISAPRE como a los cotizantes del sistema público.

Los trabajadores activos y pasivos tienen la obligación de cotizar el 7% de su renta imponible al sistema de
salud, con un tope de 5,299 UF. Este pago puede ser realizado a FONASA o a una ISAPRE. El trabajador
puede cancelar un monto adicional al 7% con el fin de obtener más beneficios.

Los indigentes y no cotizantes forman parte de FONASA. Los cotizantes adscritos a FONASA pueden elegir
entre dos modalidades de atención: la modalidad institucional (atención cerrada) y la de libre elección
(atención abierta). En la primera, los cotizantes reciben las prestaciones en hospitales o centros de
atención primaria. En la segunda, los cotizantes reciben sus atenciones de prestadores privados adscritos
a esta modalidad.

La modalidad institucional requiere un copago que varía de acuerdo al nivel de ingreso de la persona,
quedando exentas de este copago las personas cuyo ingreso es inferior a un nivel mínimo establecido. La
modalidad de libre elección requiere un copago que depende del nivel en el cual se ha inscrito el prestador
de salud. Los beneficiarios indigentes y no cotizantes del sistema público están excluidos de esta
modalidad.

Cotización de Salud Obligatoria

La cotización legal para salud es aquella que deben obligatoriamente efectuar los trabajadores y
pensionados para financiar las prestaciones de salud, la que corresponde a un 7% de la remuneración con
un tope imponible de 75,7UF.

Existe un sistema de salud público, que lo administra FONASA, en el cual los trabajadores afiliados a él
están obligados a pagar solo el 7%, además entrega atención a las personas carentes de recursos.
Además existe un sistema de Salud Privado, el que es otorgado a través de las Isapres, en el cual los
trabajadores que optan por él, deben pagar el monto asociado al plan de salud, el que puede ser superior
al 7%.
La cotización legal para salud debe ser declarada y pagada dentro de los 10 primeros días del mes siguiente
a aquél en que se pagaron las remuneraciones y pensiones.
El año 2018, será obligatorio que los trabajadores independientes que emitan boletas de honorarios,
coticen para salud.

Cotización de Salud Voluntaria

En el sistema de Salud, pueden tener cotizaciones Voluntarias los trabajadores independientes de manera
mensual o afiliados voluntarios de manera permanente o esporádica, pudiendo optar por los beneficios
del sistema de salud de acuerdo a los meses cotizados.

¿QUÉ ES FONASA?

El Fondo Nacional de Salud, FONASA, es el organismo público encargado de otorgar cobertura de atención,
tanto a las personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales en FONASA, como a aquellas que, por
carecer de recursos propios, financia el Estado a través de un aporte fiscal directo.

De acuerdo al D.F.L N°1 del 23/09/2005 indica en su Art. 29 la forma de financiamiento, indicándose que
“Con los aportes y pagos que efectúe el Fondo Nacional de Salud por las prestaciones que otorguen a los
beneficiarios a que se refiere el Libro II de esta Ley, a valores que representen los niveles de costos
esperados de las prestaciones, de acuerdo a los presupuestos aprobados;
Sus funciones principales son:
- Recaudar, administrar y distribuir los recursos financieros del sector salud;
- Financiar las prestaciones de salud otorgadas a sus beneficiarios;
- Identificar a los asegurados e informarles adecuadamente sobre sus derechos;
- Conocer y resolver reclamos;
- Fiscalizar las cotizaciones de salud y los recursos destinados a prestaciones.

FONASA da cobertura de salud a más de 13, 5 millones de asegurados, sin exclusión de edad, sexo, nivel
de ingreso, nº de cargas familiares ni enfermedades preexistentes. Posee cobertura nacional a través de
su Casa Matriz y sus cuatro Direcciones Zonales: Norte, Centro Norte, Centro Sur y Sur. Su personal está
compuesto principalmente por mujeres (67%).
De acuerdo a lo establecido en el Art. 160 del D.F.L N°1 del 23/09/2005: dispuesto en el artículo Art. 29
anterior, las personas afectas a Ley N° 19.650 esta ley se clasificarán, según su nivel de ingreso, en los
siguientes grupos:

Grupo A: Personas indigentes o carentes de recursos, beneficiarios de pensiones asistenciales a que se

refiere el Decreto Ley N° 869, de1975, y causantes del subsidio familiar establecido en la Ley N°18.020.
Grupo B: Afiliados cuyo ingreso mensual no exceda del ingreso mínimo mensual aplicable a los
trabajadores mayores de dieciocho años de edad y menores de sesenta y cinco años de edad.
Grupo C: Afiliados cuyo ingreso mensual sea superior al ingreso mínimo mensual aplicable a los
trabajadores mayores de dieciocho años de edad y menores de sesenta y cinco años de edad y no exceda
de 1,46 veces dicho monto, salvo que los beneficiarios que de ellos dependan sean tres o más, caso en el
cual serán considerados en el Grupo B.
Grupo D: Afiliados cuyo ingreso mensual sea superior en 1,46 veces al ingreso mínimo mensual aplicable
a los trabajadores mayores de dieciocho años de edad y menores de sesenta y cinco años de edad, siempre
que los beneficiarios que de ellos dependan no sean más de dos. Si los beneficiarios que de ellos dependan
son tres o más, serán considerados en el Grupo C.
De acuerdo a lo establecido en el Inciso 5 del Art. 162 del D.F.L N°1 del 23/09/2005: Lo retenido para el
pago por el empleador o entidad pagadora de pensiones deberá ser enterado por éstos en el Fondo
Nacional de Salud dentro de los diez primeros días del mes siguiente a aquel en que se devengaron las
correspondientes remuneraciones o pensiones, término que se prorrogará hasta el primer día hábil
siguiente si dicho plazo expirare en día sábado, domingo o festivo.
El no pago dentro del plazo precedente por el empleador o entidad pagadora de pensiones, los hará
responsables de efectuar el entero de lo retenido considerando la variación diaria del Índice de Precios al
Consumidor mensual del período comprendido entre el mes que antecede al mes en que debió efectuarse
el pago y el mes anterior a aquel en que efectivamente se realice.

ASEGURADOS:

1. Trabajadores Dependientes:

Son todas aquellas personas que desempeñan un trabajo para un empleador del sector público o privado,
bajo un vínculo de dependencia laboral y destinan su 7% de salud a FONASA.
Según el tipo de contrato se pueden clasificar en:
- Trabajadores contratados a plazo fijo o indefinido;
- Trabajadores por temporada, contratados por días (turno o jornada) o para una obra o faena
determinada.

Beneficio de Afiliación Extendida.

La afiliación extendida es un beneficio para los asegurados de FONASA que han perdido su trabajo y fueron
contratados por días o para una obra o faena determinada. Este beneficio garantiza mantener el derecho
a la salud del asegurado y sus cargas legales por los 12 meses siguientes, contados desde la última
cotización registrada.
Mantendrás sus beneficios en FONASA, aún cuando recibas complementariamente el seguro de
desempleo, subsidio de cesantía o subsidio único familiar.

2. Convenios Internacionales

Chile ha celebrado distintos convenios con países de Europa y América Latina, que abordan situaciones de
previsión social y sanitaria. Existen dos distinciones:
Ciudadano Español: Para incorporarse a FONASA deben presentar un Certificado de Estancia en Chile,
ya sea habitual o temporal otorgado por la Dirección Provincial del Instituto Nacional de Seguridad Social
de la ciudad en que reside en España, en el cual consten todos los datos de la persona y de su grupo
familiar y el período de estadía en Chile

3. Convenio Refugiados

Son todos aquellos extranjeros que han solicitado en el Ministerio del Interior su condición de Refugiados
en Chile. Este Ministerio indicará a FONASA que personas cumplen con los requisitos para encontrarse en
la calidad de refugiados.

4. Funcionarios del Sector Salud

Funcionarios del sector salud

Son todos los funcionarios de atención primaria de salud, planta y a contrata que se desempeñan en los
organismos pertenecientes al Ministerio de Salud y sus cargas familiares y que cotizan en FONASA, los que
se considerarán clasificados en el Grupo B.
Según el tipo estos son:
- Funcionarios dependientes
- Funcionarios pensionados
- Becarios de esas entidades de salud
- Cargas familiares de todos los anteriores
 EMPLEADORES

Recaudación de Cotizaciones
Una de las funciones más importante que la Ley le asigna a FONASA es la de recaudar, administrar,
distribuir y fiscalizar los recursos destinados a financiar las prestaciones de salud a sus asegurados. Una de
las principales fuentes de financiamiento de FONASA es la recaudación de Cotizaciones de Salud
(cotización 7%).
Las cotizaciones de salud, provienen de un porcentaje fijo (7%) de las remuneraciones imponibles de los
trabajadores dependientes, y pensionados que se encuentran afiliados a FONASA. Adicionalmente,
también pueden ser afiliados a FONASA los trabajadores independientes que realizan una cotización
voluntaria equivalentes a un 7% de la remuneración mensual declarada., a través de una AFP o del IPS (ex
INP).
La ley establece para los empleadores la obligatoriedad de retener y pagar en FONASA el 7% de las
remuneraciones imponibles de sus trabajadores. Extraordinariamente, faculta al empleador a realizar
solamente la declaración de las cotizaciones postergando el pago de las mismas, constituyéndose en un
deudor previsional, lo que implicará posteriormente que deba cancelar las cotizaciones adeudas más los
intereses y reajustes respectivos.

Declaración y Pago de Cotizaciones

Todos los empleadores del país que tengan al menos un trabajador dependiente están obligados a retener
y pagar el 7% de la remuneración imponible, como cotizaciones de salud.
La tecnología puesta a disposición de los empleadores, permite realizar tanto la declaración como el pago,
vía portales electrónicos administrados por PREVIRED y las Cajas de Compensación. El uso de estos
portales es GRATUITO para los empleadores.
De esta forma, el 85% de las cotizaciones se declaran y pagan en forma electrónica a través de Internet. El
pago electrónico tiene como ventaja la seguridad de la transacción, el evitar desplazamientos, y tiempos
de espera para el pago manual. Sin embargo, para aquellos empleadores que no cuenten con medios
tecnológicos para realizar sus declaraciones y pago de las cotizaciones retenidas a sus trabajadores,
FONASA en conjunto con el IPS, mantienen la posibilidad de que el empleador declare y pague a través de
la confección de planillas manuales, las cuales se presentan a pago en los Centros de Atención IPS, y/o
entidades bancarias dispuestas para tal efecto.

Cobranza de Cotizaciones Declaradas y no Pagadas

FONASA, en conjunto con el IPS, están facultados para perseguir el cobro administrativo y judicial de las
cotizaciones adeudadas por declaración y no pago de los empleadores. En la actualidad la gestión de
cobranza es realizada por ambas instituciones y el objetivo es disminuir al máximo los empleadores
morosos de dineros que han sido retenidos a los trabajadores. De esta forma, transcurrido un plazo
prudente, FONASA e IPS ejecutarán todas las acciones legales necesarias para perseguir el cobro.

Fiscalización
El proceso de Fiscalización comprende un conjunto de tareas que tienen por finalidad resguardar el acceso
de los asegurados al Seguro Público, mediante la verificación a los empleadores del cumplimiento en el
correcto y oportuno pago de las cotizaciones previsionales de salud de los afiliados a FONASA.
En la actualidad la función fiscalizadora se ejerce a lo largo del país, para lo cual FONASA dispone de un
equipo de fiscalizadores en calidad de ministros de Fe, que gozan de iguales atribuciones a las que poseen
los inspectores de la Dirección del Trabajo. Dentro del proceso de fiscalización, FONASA realiza una de tipo
Preventiva, que se lleva a cabo mediante actividades de capacitación y difusión a través de charlas
educativas a nivel nacional.
Al mismo tiempo, se realiza la fiscalización Correctiva, que se desarrolla con un programa anual que
permite revisar en terreno a un conjunto de empleadores de distintos rubros, como agrícolas,
agropecuarios, comerciales, industriales y públicos, entre otros.
Con la fiscalización preventiva y correctiva, se persigue disminuir los niveles de evasión y subdeclaración,
disponiendo de los recursos necesarios para financiar las prestaciones de salud de los asegurados.

Resultados de las Fiscalizaciones

Producto de llevar a cabo el proceso de fiscalización correctiva, es posible obtener los siguientes
resultados:
Empresa cumple normativa, paga correcta y oportunamente las cotizaciones de salud de sus trabajadores.
Empresa no ha declarado y/o pagado las cotizaciones de salud de sus trabajadores o bien lo ha hecho por
un monto menor (evasión y subdeclaración, respectivamente). En estos casos, los fiscalizadores deben
confeccionar un acta de deuda por las cifras no pagadas. Dicho documento tiene carácter de cobro
ejecutivo y se aplicará una multa correspondiente a 0,75 UF por trabajador y por mes en que no se haya
llevado a cabo dicho proceso (Art. Nº 22, Ley Nº17.322). Ello, sin perjuicio de los reajustes e intereses que
corresponda pagar por la deuda.
Empresa no permite fiscalización, en cuyo caso se aplica una Multa Administrativa. Los montos de estas
multas son entre 0,5 a 26 Ingresos Mínimos mensuales, según la gravedad, en una o más de las siguientes
situaciones:
Cuando el empleador no permite el ingreso de los fiscalizadores a las instalaciones ni el acceso a la
información de sus empleados.
Cuando el empleador, estando legalmente citado, no comparece a las dependencias de FONASA.
Cuando el empleador no mantiene la documentación que deriva de las relaciones de trabajo en el lugar
en donde se prestan los servicios.
Importante:
- La Ley N° 19.650, le otorga a FONASA un conjunto de facultades y atribuciones para la fiscalización de
la recaudación de las cotizaciones de salud de los afiliados, facultad que se refuerza a través de la Ley
N° 19.937.
- El Código del Trabajo, en su artículo Nº 58, responsabiliza a los empleadores a deducir de las
remuneraciones de los trabajadores las cotizaciones de seguridad social y de instituciones previsionales.
- Por su parte, la Ley Nº 17.322, en su artículo Nº 3, establece que las cotizaciones deben ser pagadas en
forma oportuna -por el sólo hecho de haberse pagado total o parcialmente las respectivas
remuneraciones a los trabajadores-. Si no se descuentan y pagan correctamente, será de cargo del
empleador el pago de las sumas que por ese concepto se adeuden.