HISTORIA CLÍNICA

Hospitalización - Cama 31

Fuente Directa - Confiable

Fecha y Hora de ingreso a emergencia 07/07/17

Fecha y Hora de ingreso a piso 13/07/17 11:30 AM

Fecha y Hora de Entrevista 12/11/13 11 PM

I. ANAMNESIS

1. Filiación

 Nombre: Betty Villanueva de Manzon

 Edad: 60 años
 Sexo: Femenino
 Fecha de Nacimiento: 27/05/ 57
 Religión: Católica
 Raza: Mestiza
 Idioma: Español
 Grada de Instrucción: secundaria completa
 Ocupación: Ama de casa
 Estado Civil: Casada
 Lugar de Nacimiento: salpo – la libertad
 Lugar de residencia: Av. Buenos Aires n° 485 – Pensacola - Chimbote
 DNI: 32846263

2. Perfil del paciente

Tipo de familia: extensa

Numero de hijo: 4 ( 2 varones, 2 mujeres)

Paciente sociable con familiares amigos y vecinos, estable económicamente vive en casa propia
con su esposo, y dos nietas

Respecto a su rutina diaria se levanta a las 6:00 am, se asea; luego prepara el desayuno. Después
hace limpieza su hogar, y a las 8:00 desayuna. Al terminar de desayunar se dirige a dar de comer a
sus animales, luego se dirige al mercado a realizar sus compras del día, regresa a casa prepara el
almuerza y aproximadamente a la 1 de la tarde almuerza. Por la tarde mira televisión
aproximadamente 2 horas. Suele cenar a las 8:00 pm y se dirige a descansar a las 9:30 pm.
Eventualmente sale a visitar a sus familiares los fines de semana.
  Hábitos Alimenticios

DESAYUNO Calorías Grasas Proteínas Carbohidratos

Quinua 1 taza 250 ml 11 kcal 1,8 gr 4,1 gr 19,7 gr

Avena 1 taza 230 ml 968 kcal 18,0 gr 29,8 gr 173,3 gr
Soya 1 taza 250 ml
Manzanilla 1 taza 250 ml 28,0 kcal 0,0 gr 0,0 gr 6,8 gr
Cedrón 1 taza 250 ml 28,0 kcal 0,0 gr 0,0 gr 6 gr
Queso fresco 307 kcal 23 gr 24 gr 1 gr
panes 2 269 kcal 0,2 gr 9,3 gr 57 gr

ALMUERZO

Sopa
Crema de alverja 1 plato 250 ml 52 kcal 1 gr 3 gr 8 gr
Sémola 1 plato 250 ml 95 kcal 0,7 gr 3,2 gr 20,4 gr
Trigo 1 plato 250 ml 98 kcal 0,7 gr 21,1 gr 21,1 gr
Arroz 1 plato 100 gr 360,0 0,7 gr 6,7 gr 78,9 gr
kcal
Pescado 1 82 gr 77 kcal 0,3 gr 12,5 gr 98 gr
Carne 100gr 182 kcal 10,3 gr 10,9 gr 95 gr

Verduras
1porción 10 gr 14 gr
- lechuga

CENA

Avena 1 taza 230 ml 968 kcal 18,0 gr 29,8 gr 173,3 gr

Manzanilla 1 taza 250 ml 28,0 kcal 0,0 gr 0,0 gr 6,8 gr
pan 1 269 0,2 gr 9,3 gr 57 gr
kcal

3. Molestia Principal:

 Dolor abdominal
4. Enfermedad Actual

 Tiempo de Enfermedad: 7días

  Forma Inicio: Insidiosa
 Curso: Progresivo

Relato:

 Paciente mujer de 60 años con antecedentes patológicos de estreñimiento

crónico.
 7 d.a.i. Paciente refiere presentar dolor abdominal tipo cólico iniciado en
hipogastrio y fosa iliaca izquierda, el cual se intensifica a esfuerzos moderados
 EVA: 7/10, no se irradia a zona lumbar a esto añade naúseas y vómitos de
contenido alimenticio en 2 oportunidades aprox. 150 cc por lo cual acude al
hospital, fue atendida por el consultorio de emergencia de Medicina Interna,
donde le prescriben antibióticos y ampollas cuyo nombre no recuerda por via
parenteral, el dolor cedió y la paciente sintió mejoría.
 6 d.a.i. Paciente inicia por la tarde el dolor ya descrito, con nauseas vómitos que
no ceden con el reposo, agregado a sensación de alza térmica, por lo cual a las 2
horas de inicio del dolor decide con su hija ir a un consultorio de especialista
gastroenterólogo quien le informa que las molestias son por estreñimiento
crónico, prescribiéndole enema, el cual hizo efecto, con un inicio de la frecuencia
defecatoria de aproximadamente una hora, heces descritas como Bristol 6, el
dolor abdominal continuaba.
 5 d.a.i (EMERGENCIA 07-07-2017) Debido a que el dolor no cedía y fue progresivo al
momento defecatorio, agregado a náuseas y vómitos, decide acudir a emergencia del
hospital, recibida por el servicio de medicina interna, quienes ordenan hidratación
parenteral y antibioticoterapia con fluoroquinolona ciprofloxacino 200mg perenteral,
los análisis de laboratorio indicaron leucocitosis 15,200 abastonados 5%, y un examen
de orina sugerente de infección vías urinarias. Ultrasonido: Higado graso grado 1
Pared gástrica engrosada 8 mm (Gastritis) Enteritis generalidad de E.A.D.
 09-07-2017 Paciente es reevaluada por el servicio de Medicina, con resultados de
Hemograma: Leucocitos: 16,900 Abastonados: 2%. Continuando con la misma
indicación.

11-07-2017 Se reevalúa a la paciente pues el dolor abdominal continuaba, Ultrasonido:

Tumoración heterogénea en cuadrante inferior derecho D/C NM VS Plastrón apendicular,

líquido libre en fondo de saco de Douglas, meteorismo intestinal aumentado, dilatación de
asas intestinales. Se hace interconsulta al servicio de Cirugía, se sugiere Tomografía Espiral
Multicorte.

12-07-2017 El estudio tomográfico se efectiviza en horario vespertino con los resultados:

TEM de abdomen y pelvis muestra signos de relación a hepatomegalia con signos de

esteatosis hepática. Presencia de imágenes sugestivas de divertículos a predomio de colon
transverso con engrosamiento de su pared, incremento de la densidad de grasa peritoneal
 adyacente y realce con la sustancia de contraste sugestivo de diverticulitis. No se descarta
presencia de microabcesos. Se decide hospitalización en el servicio de Cirugía General

o Funciones Biológicas
 Apetito: Conservado
 Sueño: Aumentada
 Sed: Conservado
 Orina: 4 v/d color amarillo claro
 Deposiciones: 6 deposiciones por día semilíquida

5. Antecedentes personales: niega consumir alcohol, tabaco y otro tipo de drogas.

6. Antecedentes fisiológicos

 Grupo sanguíneo: o+
 Inicio de relación sexual: 23 años

7. Historia médica previa

 Hospitalizaciones: Niega
 Enfermedades:
o Niñez: niega
o Adultez: estreñimiento crónico desde hace 20 años aprox.
 Cirugía: Niega
 Alergias: niega
 Inmunizaciones: completas
 Transfusiones: niega

8. Historia familiar

 Madre: diabetica
 Padre: niega
 Hermanos: dos hermanos diabéticos

9. Vivienda

 Material noble, piso de cemento

 Cuenta con todos los servicios básicos
 Pisos: 1
 Habitaciones: 8 (sala, comedor, cocina, baño, 4 dormitorios)
 Habitantes : 5 (esposo, paciente y 2 nietas del paciente)
 Crianza de animales : si ( 20 cuyes y 1 perro)

II. ÉXAMEN FÍSICO

1. Signos Vitales:

 P.A. : 110/60 mmHg

 F.C. : 85 lat/min
 F.R. : 20 resp/min
 T°: 36.8°C.

2. Somatometría:

 Peso: 89 Kilos
 Talla: 1.63 m
 IMC: 33.5

3. Apreciación General:

 Paciente Orientado en espacio, persona; y en tiempo, en AREG, AREN, AREH.

 Tipo Constitucional: Endomorfo
 Posición: Decúbito dorsal preferencial
 Fascie: Depresiva
 Piel y Faneras:
o Normotérmica,
o Palidez +/+++
o No ictericia
o No petequias
o No cianosis
 Cabello y Uñas:
o Cabello: Buena implantación capilar, cabello color canoso
o Uñas: Llenado capilar <2 segundos.
 Tejido Celular Subcutáneo:
o Mala distribución del tejido adiposo con predominio abdominal
o No edemas
 Sistema Linfático:
o No adenopatías en cuello.
o No adenopatías en ambas axilas.

3. Examen Regional

 Cabeza
o Cráneo: Normocefalo, no tumoraciones, ni hundimientos.
o Cara: simétrica, presencia de surco nasogeniano.
o Ojos: simétricos con secreciones purulentas.
o Nariz: simétrica, no secreciones.
o Oídos: pabellones auriculares simétricos.
o Boca: labios resecos, mucosas secas
 Cuello
o Simétrico
o Tiroides no palpable
o Ingurgitación yugular (-)
 Tórax
o Aparato Respiratorio
 Inspección: Tórax simétrico
 Palpación: Frémito vocal conservado
 Percusión: Sonoridad conservada
 Auscultación: Pasaje de murmullo vesicular permeable, no sibilancias, no crépitos
, no soplos en ambos campos pulmonares
o Aparato Cardiovascular
 Inspección: Simétrico
 Palpación: Pulso periférico palpable, choque de punta no palpable
 Percusión: Matidez conservada
 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.
 Abdomen
o Inspección: Asimétrico, distendido, no cicatrices, circulación colateral (-)
o Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes (20)
o Percusión: Timpanismo conservado en cuadrante izquierdo y cuadrante inferior
derecho. Matidez hepática en cuadrante superior izquierdo
o Palpación: Blando, depresible. Dolor a la palpación superficial y profunda en
hipogastrio y en fosa iliaca izquierda
 Genitourinario
o Inspección: Simétrico, no cicatrices.
o Palpación: No visceromegalias. No doloroso a la palpación
o Percusión: Puño percusión lumbar (-) PRU (-)
o Auscultación: No soplos.
 Neurológico
o Orientado en persona y espacio pero no en tiempo
o Escala de Glasgow: 15
 Apertura ocular: 4
 Respuesta motriz: 6
 Respuesta verbal: 5
o Examen de la función motora:
 Fuerza muscular:
 Miembros superiores: 5/5
 Miembros inferiores: 5/5
o Tono muscular:
 Tono muscular conservado en ambos miembros inferiores
o Reflejos superficiales: Conservados en ambos MMSS e MMII.
 o Reflejos profundos: Conservado en ambos MMSS e MMII
o Babinsky: (-)
o Examen de la función sensitiva:
o Superficial: Conservado
o Profundo: Conservado
o Examen de los signos meníngeos
 No signos meníngeos.

III. EXAMEN DE LABORATORIO

Emergencia 07/07/17

1. Hematológico

 Hemograma
 Leucocitos: 15,200
 Abastonados: 5%
 Segmentados: 87
 Eosinófilos: -
 Basófilos: -
 Monocitos: -
 Linfocitos: 08
 Blastocitos: -

Hematocrito: 36%

2. Bioquímica

 Glucosa: 125
 Urea: -
 Creatinina: 2.2

4. Inmunoglobulina

 Sedimiento de orina
 Células epiteliales: regular cantidad
 Hematíes: 10 – 12x campo
 Leucocitos: 2 a 3 x campo
 Coloración gram s/c: bacilos gram negativos

Hospitalización 09/07/17

Hematológico:

 Leucocitos: 16,900
  Abastonados: 2%
 Segmentados: 85
 Eosinófilos: -
 Basófilos: -
 Monocitos: -
 Linfocitos: 13
 Blastocitos: -

Hemoglobina: 11 g/dl

Bioquímica:

1. Glucosa: 117 mg/dL

2. Urea: 19
3. Creatinina: 1, 02

Hospitalización 11/07/17

Bioquimica:

 Urea:22
 Creatinina: 1

Hospitalización 12/07/17

Hematológico:

 Rto. De plaquetas: 415,000

 Leucocitos: 15,400
 Abastonados: 2%
 Segmentados: 84
 Eosinófilos: -
 Basófilos: -
 Monocitos: 2%
 Linfocitos: 12
 Blastocitos: -
 Hematocrito: 34%
 Grupo sanguíneo + factor Rh: O+
 Tiempo de coagulación: 5´ 30”
 Tiempo de sangría: 2´ 15”

Bioquímica:

1. Glucosa: 98 mg/dL
2. Urea: 110
3. Creatinina: 0.96
 4. Bilirrubina total: 0.4 mg/dl
5. Bilirrubina directa: 0.2 mg/dl
6. Bilirrubina Indirecta: 0.2 mg/ dl
7. GOT : 28
8. GPT: 24
9. PROTEINAS: 6.0
10. ALBUMINA: 3.0
11. GLOBULINA : 3

Inmunoglobulina

 Sedimiento de orina
 Células epiteliales: escasas
 Hematíes: 2 – 4 x campo
 Leucocitos: 1 a 2 x campo
 Coloración gram s/c: no germenes

ECOGRAFIA

07/07/17

 Higado graso grado 1

 Pared gástrica engrosada 8 mm (Gastritis)
 Enteritis generalidad de E.A.D.

11/07/17

 Tumoración heterogenea en cuadrante inferior derecho D/C NM VS Plastrón apendicular

 Líquido libre en fondo de saco de Douglas
 Meteorismo intestinal aumentado
 Dilatación de asas intestinales

TEM

12/07/17

TEM de abdomen y pelvis muestra signos de relación a hepatomegalia con signos de esteatosis
hepática. Presencia de imágenes sugestivas de divertículos a predomio de colon transverso con
engrosamiento de su pared, incremento de la densidad de grasa peritoneal adyacente y realce con
la sustancia de contraste sugestivo de diverticulitis. No se descarta presencia de microabcesos.

IV. DATOS BÁSICOS

1. 60 años
 2. Femenino
3. Fiebre 39°C
4. Dolor abdominal agudo en hipocondrio derecho irradiado a epigastrio
5. Naúseas
6. vómitos
7. Sensación alza térmica no cuantificada
8. Palidez +/+++
9. IMC: 35
10. Leucocitos 15,200 Abastonados 5% (7/7/ 17)
11. Leucocitos 16,900 Abastonados 2% (9/7/ 17)
12. Hemoglobina 11 g/dl (9/7/17)
13. Ecografía abdominal: Higado graso grado 1. Pared gástrica engrosada 8 mm (Gastritis)
Enteritis generalidad de E.A.D. (7/7/17)
14. Ecografía abdominal: Tumoración heterogénea en cuadrante inferior derecho D/C NM VS
Plastrón apendicular, líquido libre en fondo de saco de Douglas, meteorismo intestinal
aumentado, dilatación de asas intestinales. Se hace interconsulta al servicio de Cirugía, se
sugiere Tomografía Espiral Multicorte. (11/7/17)
15. TEM: TEM de abdomen y pelvis muestra signos de relación a hepatomegalia con signos de
esteatosis hepática. Presencia de imágenes sugestivas de divertículos a predomio de colon
transverso con engrosamiento de su pared, incremento de la densidad de grasa peritoneal
adyacente y realce con la sustancia de contraste sugestivo de diverticulitis. No se descarta
presencia de microabcesos. (12/7/17)
16. Constipación crónica

V. PROBLEMAS DE SALUD

1. Síndrome de dolor abdominal

2. Síndrome emético
3. Síndrome febril
4. Síndrome Anémico
5. Sobrepeso
6. Constipación

VI. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

1. Diverticulitis Hinchey 1b