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Número 6 2011

Sexualidad,
derechos humanos y salud sexual
Número 6 2011

Sexualidad,
derechos humanos y salud sexual
1
RHM en Español, Número 6 Página web: www.diassere.org.pe
Los artículos de esta edición han Depósito legal N° 2004-0393
sido seleccionados de Lima, mayo 2011
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Vol 17 No. 34 Nov 2009
Vol 17 No. 33 May 2009 OFICINA EDITORIAL RHM:
Vol 16 No. 31 May 2008 Reproductive Health Matters
Vol 15 No. 29 May 2007(Supplement) 444 Highgate Studios
Vol 14 No. 28 Nov 2006 53-79 Highgate Road
Vol 13 No. 26 Nov 2005 London NWS 1 TL, UK
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Comité Editorial: Tel: (44-20) 72672551
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Rosana Vargas Social Sciences Citation Index, Contemporary Women’s
Issues, Cumulative Index to Nursing and Allied Biomedicine,
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Nancy Palomino Feminist Periodical, Health Promotion Information, Index
Medicus, International Bibliography of the Social Sciences,
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Ruth Iguiñiz, colaboración de Carlos Zelada website), List of Free Materials in Reproductive Health, Ohio
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Rosa Cisneros Social Sciences Research Network, Sociofile, Sociological
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Contenido

Sexualidad y protección de la salud

7 Marge Berer Doble protección: más necesitada que practicada o


comprendida

16 Anne Philpott, Wendy Knerr, El placer y la prevención: cuando el buen sexo es un


Vicky Boydell sexo más seguro

25 Kathy Shapiro, Sunanda Ray Salud sexual para personas viviendo con VIH

53 Shalini Bharat, Vaishali Sharma Abordando las necesidades de salud sexual y repro-
Mahendra ductiva de las personas viviendo con VIH: Desafíos
para los proveedores de salud

74 Gogna, Mónica; Georgina Binstock, Embarazo en la adolescencia en Argentina: recomen-


Silvia Fernández, Inés Ibarlucía, daciones de política basadas en la evidencia
Nina Zamberlin

Políticas sexuales y derechos humanos

85 Ruth Dixon – Mueller, Adrienne Germain, Hacia una ética sexual de derechos y responsabili-
Beth Fredrick, Kate Bourne dades

94 Sofia Gruskin, Laura Ferguson En sus propias palabras: regulación gubernamental


de la sexualidad y las relaciones sexuales

106 Rosalind Petchesky El lenguaje de las “minorías sexuales” y las políticas


sobre la identidad

112 Rhonda Copelon, Christina Zampas, Los derechos humanos comienzan al nacer: el
Elizabeth Brusie, Jacqueline de Vore derecho internacional y la demanda por los derechos
del feto

122 Casas, Lidia, Claudia Ahumada Sexualidad y derechos de la adolescencia en Chile: de


la negación al castigo

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PRESENTACIÓN

El enfoque de los derechos humanos en salud y ción en Argentina sobre el embarazo en la adolescencia
sexualidad abre nuevas perspectivas para el mundo aca- y las conexiones entre el abandono de estudios, el em-
démico, el activismo social, el análisis de las políticas barazo y la pobreza. Recomiendan que la educación
y la toma de decisiones con respecto a la prevención y sexual y la atención de la salud incorporen una perspec-
atención de la salud sexual. Todos estos temas son abor- tiva de género y derechos y que se adapten a las reali-
dados en esta nueva edición de la revista Reproductive dades locales.
Health Matters en español que esperamos sea útil para
promover discusiones e inspirar o fortalecer estrategias Dixon-Mueller et al proponen un marco conceptual
en el campo de la salud. que incorpora la ética sexual a la reflexión sobre los de-
rechos sexuales. Formulan principios éticos esclarece-
Abre la revista un excelente artículo de Marge Berer, dores para la deliberación y el ejercicio de los derechos
quien desarrolla el concepto de la doble protección y humanos, las libertades individuales y las responsabi-
los problemas y barreras para su comprensión e inclu- lidades individuales y sociales con relación a la sexua-
sión en los programas de salud sexual y reproductiva. lidad y los comportamientos sexuales. Para Gruskin y
Formas innovadoras de promover el sexo seguro son Ferguson, la penalización ha sido un mecanismo de los
analizadas por Philpott et al quienes presentan los resul- gobiernos para regular la sexualidad y analizan cómo
tados de diferentes programas educativos en el mundo las leyes restrictivas sobre la sexualidad se fundan en
que incorporan la dimensión del placer en la preven- cuestiones morales o argumentos que vienen de la sa-
ción. Shapiro y Ray proponen un enfoque de derechos lud pública. Las autoras encuentran discordancias entre
sexuales para la atención de las personas viviendo con las leyes y políticas nacionales restrictivas y las normas
VIH y documentan un conjunto de intervenciones que internacionales de derechos humanos que destacan la
promueven el diagnóstico oportuno y la protección de necesidad de políticas favorables para la expresión libre
la salud de las personas y de sus parejas para evitar la y segura de la sexualidad.
transmisión sexual. La perspectiva de las y los profesio-
nales de salud que atienden a personas con VIH es re- Petchesky reflexiona acerca del uso del lengua-
cogida por Bharat y Mahendra. Su estudio da luces para je en la esfera política y su potencialidad para lograr
repensar la capacitación del personal de salud acerca de cambios, y por otra parte, constituirse en un obstácu-
cómo atender las necesidades de las personas seropo- lo para la comprensión de las diferencias acerca de la
sitivas para mantener la calidad de vida y proteger su sexualidad y el género. Problematiza el uso del término
propia salud. “minorías sexuales” y los dilemas que suscita respecto
de las identidades y las luchas por el reconocimiento,
La problemática juvenil es estudiada en dos contex- en el contexto de la construcción de democracia y de
tos latinoamericanos. En Chile, Casas y Ahumada en- políticas emancipadoras que incluyen otras condiciones
cuentran que a pesar del creciente reconocimiento de sociales.
la autonomía en el campo de la sexualidad, hay mucha
resistencia en la sociedad chilena para reconocer los de- Incluimos en este número un artículo de Rhonda Co-
rechos sexuales de las y los adolescentes y el derecho pelon et al sobre el derecho a la vida, tema que ha sido
a la información y educación sexual en la escuela. M. motivo de polémica en América Latina y otros países.
Gogna et al presentan los resultados de una investiga- El artículo presenta la historia de los tratados interna-

5
cionales y regionales sobre los derechos humanos, los mayo del 2010. Desde esta revista le rendimos home-
cuales afirman el derecho a la vida desde el nacimiento. naje y reconocimiento por toda una vida dedicada a la
Rhonda Copelon fue profesora de Derecho en la City investigación, la docencia y la defensa de los derechos
University of New York Law School y co-fundadora humanos de las mujeres.
de International Women’s Human Rights Law (IWHR)
Clinic at CUNY Law School. Rhonda padecía un cán- Nancy Palomino Ramírez
cer ovárico que no fue impedimento para que continua- Unidad de Sexualidad y Salud Reproductiva
ra defendiendo la causa de las mujeres, sobre todo en Facultad de Salud Pública y Administración
casos de violencia de género, hasta su fallecimiento en Universidad Peruana Cayetano Heredia

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All rights reserved.
Reproductive Health Matters 2006;14(28):162–170
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Doble protección: más necesitada


que practicada o comprendida
Marge Berer
Editora de Reproductive Health Matters, y Co-Presidenta del Consorcio Internacional para
el Aborto Médico, Londres, Reino Unido E-mail: RHMjournal@compuserve.com

Resumen: Aunque el uso de anticonceptivos que no son de barrera se ha vuelto la norma mundial, el sexo
sin protección en relación con las infecciones de transmisión sexual (ITS) continúa siendo la norma en casi
todas partes. La doble protección – protección del embarazo no deseado, el VIH y otras ITS – es una forma
de que las parejas heterosexuales tengan sexo más seguro, que es más necesitada que practicada o enten-
dida. Este artículo se basa en una revisión de artículos sobre la planificación familiar, obstetricia y gineco-
logía, en revistas relacionadas con el sida desde 1998 hasta principios de 2005. Las definiciones de la doble
protección, encontradas principalmente en el material sobre la planificación familiar, son muy estrechas.
El condón continúa siendo el pilar, pero el objetivo de este artículo es proporcionar una lista más amplia
de los métodos de doble protección para mostrar que existe una variedad de opciones. Entre éstas figuran
el sexo no penetrador y el uso en alza del condón con el respaldo de la anticoncepción de emergencia por
parte de los jóvenes. El hecho de que las personas quizás no usen la doble protección de manera sistemáti-
ca y correcta no es una razón válida para no promoverla. Nunca es muy tarde para que aquellos que pro-
porcionan servicios de planificación familiar y de prevención de ITS/VIH empiecen a promover el condón y
la doble protección. A la larga, el desarrollo de métodos de doble protección de alta eficacia y aceptación es
una urgente prioridad de investigación, comenzando por una mayor variedad de condones que atraerá a
más personas. © 2011 edición en español, 2006 edición en inglés, Reproductive Health Matters.

Palabras clave: doble protección, embarazo no deseado, infecciones de transmisión sexual, VIH, condo-
nes, anticoncepción de emergencia.

E
N los últimos 100 años, el uso de anticonceptivos transmisión sexual. Es una forma de sexo más seguro
ha llegado a constituirse en una norma global, para las parejas heterosexuales1 y requiere del acuerdo
como resultado del desarrollo de una exitosa cam- e involucramiento de ambos miembros de la pareja.
paña de promoción de la planificación familiar a nivel El advenimiento de la píldora anticonceptiva y otros
mundial. Sin embargo, el sexo sin protección frente a métodos que no son de barrera utilizados por las mu-
las infecciones de transmisión sexual (ITS) sigue sien- jeres en la década de 1960 generaron la idea de que
do una constante en casi todas partes. Esta es la princi- ya no era necesaria una protección que interfiriera con
pal razón por la que hay epidemias mundiales del virus el placer sexual; de hecho, éste fue un importante ar-
de inmunodeficiencia humana (VIH) y otras ITS que gumento de venta de estos métodos. Como resultado,
no han logrado ser derrotadas con todo el dinero en el durante más de cuatro décadas, los hombres que tie-
mundo. nen relaciones sexuales con mujeres en la mayor parte
La doble protección supone protección contra un del mundo dejaron la protección contra un embarazo
embarazo no deseado, el VIH y otras infecciones de no deseado casi enteramente en manos de las mujeres.

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Aunque la epidemia del VIH/sida mostró lo efímero


de esta ilusión, el mensaje no llegó al mundo de la pla- ¿Quién necesita la doble protección?
nificación familiar, que desechó los condones con el Una mujer y un hombre requieren doble protección si
argumento de una menor efectividad y tomó distancia tienen relaciones sexuales coitales, si ambos son fértiles
de las personas en riesgo de contraer el VIH argumen- y no desean un embarazo, y si existe la posibilidad de
tando que no constituían una población objetivo de que hayan estado expuestos a una infección de trans-
los servicios de planificación familiar. En los lugares misión sexual, incluyendo el VIH, durante relaciones
donde los métodos de barrera eran los únicos métodos sexuales sin protección entre ellos o con alguna otra
anticonceptivos disponibles, el uso del condón cayó persona.1
vertiginosamente y la producción y uso del diafragma Las mujeres que sólo tienen relaciones sexuales con
desapareció casi por completo. El retiro, una forma de otras mujeres y los hombres que las tienen sólo con
reducción del riesgo practicada aún por millones de otros hombres no necesitan la doble protección, dado
parejas,2,3 fue simplemente ignorado. que no están en riesgo de embarazo, aunque obviamen-
Este artículo aborda el tema de quién necesita la do- te pueden necesitar protección frente a una ITS/VIH.
ble protección y por qué. Examina cómo las definicio- Quienes tienen relaciones sexuales con parejas de am-
nes restringidas de doble protección y el sesgo contra bos sexos pueden requerir la doble protección con sus
el condón en la literatura han contribuido a hacer de parejas del sexo opuesto.
ésta una de las prácticas de salud pública más subes- Uno de los beneficios de lograr que el sexo seguro
timadas y menos promovidas, incluso después de 25 sea la norma social es que la protección sería aceptada
años de iniciada la epidemia de VIH y de millones de como positiva en sí misma y para la salud sexual, in-
muertes provocadas por el sida. Aunque los condones dependientemente de las relaciones pasadas o actuales
siguen siendo el pilar de la doble protección, el ob- de la persona. De esta manera, el practicar un sexo más
jetivo de este artículo es proporcionar una lista más seguro generaría confianza, y no lo contrario. Ninguno
amplia de métodos de doble protección para mostrar de nosotros sabe qué pasará mañana; por lo tanto, to-
la variedad de opciones disponibles para quienes la das las personas deberían conocer sobre sexo seguro y
necesitan, y que es posible satisfacer las diversas ne- sexo protegido, incluyendo la doble protección, como
cesidades de los distintos subgrupos de la población parte de la educación en sexualidad y relaciones desde
para lograr un sexo más seguro utilizando una varie- temprana edad. El éxito de la regulación de la fecundi-
dad de formas de protección dual. Finalmente, exami- dad y otras iniciativas de salud pública que suponen un
na las necesidades de los jóvenes, y el creciente uso cambio en prácticas arraigadas, como el dejar de fumar
del condón con el respaldo de la anticoncepción de a gran escala, muestran que se trata de un objetivo facti-
emergencia en este grupo de edad. ble.4 Para alcanzarlo, sin embargo, es necesario primero
El artículo se basa en una revisión de la literatura so- lograr que la duda y el escepticismo no predominen pre-
bre la doble protección, publicada fundamentalmente cisamente en aquellos cuya labor es promover un sexo
en las revistas de planificación familiar y salud sexual más seguro.
y reproductiva, encontradas en PubMed entre 1998 y
principios del 2005; en revistas sobre VIH; algunos ar- La doble protección: más que planificación
tículos de PubMed entre los años 1995 y 1997, revistas familiar
sobre temas de población indexadas en la web de la En la literatura revisada, la doble protección recibió
colección JSTOR, revistas en el portal electrónico de mayor atención por parte de los profesionales de pla-
Lippincott, Williams & Wilkie, incluyendo los temas nificación familiar que por aquellos vinculados al VIH/
de sida, enfermedades de transmisión sexual y diversas sida. Las revistas especializadas en temas de VIH esta-
revistas obstétricas y ginecológicas. A pesar de no pre- ban más interesadas en el tratamiento e investigación
tender ser exhaustiva, la revisión abarcó las revistas de clínica del VIH, o en el análisis de la práctica sexual
mayor difusión en este campo. más que en las relaciones sexuales protegidas, y da-
Se encontró que incluso entre quienes conocen el con- ban poca –o ninguna– atención a la doble protección.
cepto, las definiciones de doble protección son muy res- Así, en el portal de Lippincott, Williams & Wilkie, una
tringidas. Como resultado, ni los prestadores de servicios búsqueda con la palabra clave “dual protection” (doble
de planificación familiar ni los de salud sexual han sido protección) arrojó sólo 13 artículos, aunque sumamen-
capacitados ni motivados a promover la protección dual, te relevantes, entre 1998 y 2005; y una búsqueda con
básicamente porque consideran que no es apropiada jus- las palabras claves “condones” y “anticoncepción de
tamente para las personas que más la necesitan. emergencia” arrojó sólo dos artículos. Ello, en contraste

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con casi 1,200 artículos en la misma página web que el enfoque de la planificación familiar sobre la doble
mencionan los condones; en 20 de los primeros 150 ar- protección en la literatura contribuye a las siguientes
tículos incluidos, el título hacía alguna referencia a la ideas equivocadas y omisiones en la forma como ésta
anticoncepción. es entendida:
Uno de los mayores problemas para definir la doble
protección en general o sólo desde el punto de vista de • Se enfatiza en la necesidad de utilizar un anticoncep-
la planificación familiar es que el sexo más seguro su- tivo efectivo y no en la importancia del uso correcto
pone más que la protección durante un coito vaginal. y sistemático del condón, siendo lo primero conside-
Se trata también del contacto de la boca o el ano, tan- rado más factible.
to como de la vagina y el pene, con semen o fluidos • Los condones son vistos fundamentalmente como un
vaginales infectados, y el contacto oral o genital con método de protección contra la infección y no, en la
llagas externas provocadas por una ITS como la her- misma medida, como un método anticonceptivo, y se
pes simplex o las verrugas genitales. Así, es posible que considera demasiado problemático promoverlo entre
se requiera también una barrera oral o anal además de parejas casadas o estables.8
una barrera vaginal o en el pene. Esto es lo que hace • El retiro no es considerado suficientemente efectivo
tan importante el uso del condón. Se ha encontrado que como forma de reducción del riesgo como para men-
algunos jóvenes, en la creencia equivocada que el sexo cionarlo o promoverlo.
anal es seguro porque no conduce a un embarazo, lo • Aun si se considera el uso de dos métodos de barrera,
practicaban sin protección, colocándose en riesgo de como el diafragma o el capuchón cervical junto con
contraer una ITS/VIH sin saberlo.5 el condón, este uso casi nunca es sugerido.
La investigación sobre prevalencia anticonceptiva, • Se menciona constantemente todo tipo de sesgos
aun si incluye al condón con fines de planificación fa- contra el condón, particularmente con respecto a su
miliar, puede en realidad ocultar la magnitud del uso del uso como método único, aun cuando no utilizar el
condón y la práctica de la doble protección. Por ejem- condón resulte mucho más riesgoso.
plo, un artículo de EEUU describe cómo el análisis de • Raramente se centra la atención en las necesidades de
la información refleja la prioridad dada a la anticoncep- doble protección en poblaciones específicas, lo que
ción por encima de la protección frente a una ITS/VIH. evita que se explore las formas más apropiadas de
Cuando la información mostraba el “uso doble de un doble protección para ellas.
método de barrera y uno hormonal”:

‘‘. . . para fines de análisis, si una persona había usado Definiciones limitadas de doble protección y
más de un método en su última relación sexual, era ca- sesgos contra el condón
tegorizada como usuaria de método hormonal (el méto- Muchas de las definiciones de doble protección en-
do más efectivo de prevención del embarazo), tal como contradas en la literatura tienden a limitarse a una sola
suele ocurrir en el análisis de conjuntos de datos a nivel modalidad, generalmente, el uso del condón para la
nacional como la Encuesta Nacional de Crecimiento de prevención de enfermedades y de las píldoras anticon-
la Familia (de EEUU).” 6 ceptivas para el control de la fecundidad9 o, con menor
frecuencia, el uso de condones con otros anticoncepti-
De manera similar, en un estudio en hombres adoles- vos.10,11
centes realizado en Brasil sobre el uso del condón du- Algunos autores asumen que dada la frecuencia de
rante la primera relación sexual, aun cuando la mitad de uso de la píldora anticonceptiva, lo más fácil sería aña-
adolescentes señaló que había utilizado el condón con dir el uso del condón. Sin embargo, esto implica no sólo
el propósito de obtener doble protección, no se abordó contar con un suministro suficiente y usar un condón
la discusión del concepto en sí mismo ni tampoco el en cada relación sexual, sino también tomar la píldora
alto nivel de conciencia acerca del doble riesgo enfren- cada día alrededor de la misma hora, lo que convierte a
tado por los adolescentes a pesar de su corta edad.7 Así, esta combinación en una de las formas más demandan-
la investigación puede ocultar o ignorar la doble protec- tes de doble protección posibles. Los anticonceptivos
ción porque los investigadores mismos no la consideran de acción más prolongada, como los parches anticon-
relevante. ceptivos, los inyectables y los implantes, por ejemplo,
La mayor parte de la literatura que menciona la do- no requieren de esta constante atención. Otras prácticas
ble protección no intenta analizar el concepto ni expli- de reducción de riesgo, como el sexo sin penetración, a
car por qué es definido de una manera u otra. De hecho, menudo tampoco son mencionadas.12 La esterilización

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junto con los condones es otra opción de protección plante, el inyectable, el parche, el anillo vaginal o el
dual,13 aunque tampoco es practicada con frecuencia. DIU (este último en ausencia de una ITS)* o la este-
En Brasil, donde la esterilización femenina es una de rilización masculina o femenina.
las formas más comunes de regulación de la fecundi- • Condón masculino o femenino con el respaldo de la
dad, el uso del condón es raro entre las mujeres que se anticoncepción de emergencia y/o el aborto inducido
habían sometido a ella,14 y en EEUU, la anticoncepción más el respaldo de la profilaxis post-exposición con-
hormonal y la esterilización quirúrgica no estaban sig- tra el VIH.
nificativamente asociadas con la probabilidad de un uso • Lactancia materna exclusiva a demanda con condo-
sistemático del condón en mujeres entre 18–45 años nes para los primeros meses post-parto.
previamente diagnosticadas de una ITS.15 La literatura • El retiro como método único.
no mencionaba en absoluto el uso del condón asociado • El retiro junto con el condón masculino o femenino
a la vasectomía como una opción; es posible que en la durante el periodo de ovulación o en presencia de una
mayoría de los casos no se considerara factible pedir a ITS.
los hombres que utilicen dos métodos, por no hablar de • El retiro con el respaldo de la anticoncepción de
uno solo. emergencia y/o el aborto inducido más el respaldo de
Pocos médicos defienden el uso del condón masculi- la profilaxis post-exposición contra el VIH.
no o femenino como método único.16 Es frecuente en-
contrar en la literatura de planificación familiar un fuer- El retiro como método único o utilizado con otros
te sesgo contra el uso del condón como método único, métodos permite una reducción del riesgo y protege
a menudo expresado de la siguiente manera: ‘‘ningún tanto de un embarazo como del VIH. Sin embargo, en
anticonceptivo por sí mismo, incluyendo el condón el caso de ITS no trasmisibles por medio del semen, el
masculino, proporciona una protección completa con- uso exclusivo de este método no es efectivo para redu-
tra ambos”17 o ‘‘aunque los condones masculinos son la cir el riesgo.
mejor forma de protección contra una ITS/VIH, no son Estas definiciones van más allá de los estrechos con-
el método más efectivo para prevenir un embarazo no fines de las definiciones mencionadas previamente, al
esperado”.18 Irónicamente, los mensajes de prevención reconocer la posibilidad de usar tanto los anticoncepti-
del VIH a menudo afirman lo contrario. vos no-hormonales como los hormonales, otros méto-
dos de barrera, métodos de respaldo, el retiro y el sexo
sin penetración.
Una lista más amplia de los métodos de do- Los microbicidas se integrarán a la lista, siempre y
ble protección cuando, entren a escena. Diversos artículos mencio-
De hecho, es posible lograr la doble protección de dife- nan la posibilidad de utilizar el diafragma lubricado
rentes maneras, sea no utilizando ningún método, o utili- con un microbicida en el futuro.20,21 Actualmente, está
zando uno, dos, tres o incluso cuatro, no necesariamente en estudio la aceptabilidad y seguridad del diafragma
de manera simultánea. A continuación presentamos una para la doble protección cuando los microbicidas estén
lista más amplia de métodos de doble protección: disponibles.20 En realidad, el uso del diafragma con el
condón evoca los días en que no se habían desarro-
• No tener relaciones sexuales. llado aún los métodos hormonales; en combinación,
• La masturbación, la masturbación mutua y otras for- servían como una forma efectiva de doble protección
mas de sexo sin penetración (i.e. sin que el pene pe- mucho antes que la epidemia del VIH se iniciara en
netre la vagina, el ano o la boca). varios países desarrollados. Se ha mostrado que los es-
• Monogamia mutua entre miembros de la pareja sin permicidas existentes, especialmente el nonoxynol-9,
infección preexistente, con el uso de cualquier mé- no brindan una protección segura contra las ITS/VIH,
todo anticonceptivo efectivo y el respaldo del aborto especialmente si se usan con frecuencia,22 y no pueden
inducido. ser promovidos como método único de doble protec-
• Uso del condón masculino o femenino como méto- ción.
dos únicos, incluyendo su uso para el sexo vaginal y
anal y el uso del condón masculino para el sexo oral.
• Uso del condón masculino o femenino junto con un
diafragma o un capuchón cervical.
* Se ha expresado preocupación por el uso del DIU en los
• Uso del condón masculino o femenino junto con otro casos en que existe riesgo de una ITS no tratada. Ver Steen y
método que no sea de barrera, i.e. la píldora, el im- Shapiro.19

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Formas diversas de doble protección para di- ansiedad frente al VIH y el embarazo no planeado que a
ferentes personas y necesidades menudo acompaña al sexo sin protección.
A partir de la lista anterior, resulta claro que para quie- A pesar que el retiro es un método anticoncepti-
nes no desean tener relaciones sexuales, decir “no” es vo relativamente efectivo, utilizado por millones de
completamente seguro, mientras que quienes quie- parejas heterosexuales y es también una estrategia
ren tenerlas no necesitan abstenerse. Tener relaciones de reducción del riesgo empleada por hombres que
sexuales con menor frecuencia o con menor número de tienen sexo con otros hombres,3 ha recibido escasa
parejas ayuda a reducir el riesgo de ITS/VIH, aunque en atención como método de doble protección de parte
entornos con alta prevalencia del VIH o ITS, esta me- de los profesionales de la salud. Sin embargo, se ha
dida está lejos de reducir el riesgo. En el caso que uno reportado la práctica de evitar la eyaculación durante
de los miembros de la pareja tenga una ITS, es siempre el sexo vaginal, anal y oral entre parejas en las que el
recomendable evitar el coito, y muchas personas practi- hombre que realiza la penetración es seropositivo en
can un sexo más seguro con esta medida y explorando Norte América, Europa y Australia. Resulta plausible
sus cuerpos de otras maneras. que la reducción de la exposición a la (pre) eyacu-
Sin embargo, los condones siguen siendo el pilar de lación por medio del retiro sea una forma efectiva
la doble protección, y su uso sistemático es altamente de reducir el riesgo de contraer el VIH y evitar un
efectivo. Un estudio combinó los datos de dos ensayos embarazo no deseado,27 pero existe escasa evidencia
aleatorios controlados sobre la eficacia anticonceptiva disponible basada en la investigación. Un estudio
del condón, con una muestra de 800 parejas que usaban europeo realizado en 1993 con 122 parejas hetero-
exclusivamente tres marcas de condones de látex por sexuales en los que el hombre era seropositivo y la
un periodo de hasta seis ciclos menstruales. La tasa de mujer seronegativa, y que usaban condones de mane-
embarazo combinada con un uso típico del condón en ra irregular, encontró una menor tasa de transmisión
los seis ciclos fue de 7%. La tasa de embarazo combina- del VIH mientras menos eyaculaba el hombre dentro
da con un uso consistente del condón en los seis ciclos de su pareja, y nula en las mujeres cuya pareja nunca
fue de sólo 1.0%. La tasa de ruptura combinada para lo hacía, comparado con un 30% en las mujeres cuya
los primeros cinco usos del condón fue de sólo 0.4% pareja lo hacía siempre.28
y la tasa de deslizamiento del condón de sólo 1.1%. El Una forma poco explorada de doble protección para
estudio concluyó que era muy poco frecuente que los trabajadoras sexuales que quieren evitar tanto el emba-
condones se rompieran o deslizaran durante el coito, razo como una infección es el uso combinado del con-
y que el riesgo de pérdida del semen en los condones dón y un método hormonal de larga duración, como los
que se mantenían intactos era muy bajo. Los condo- parches, implantes o inyectables, dado que no deman-
nes también ofrecían una alta eficacia anticonceptiva, dan demasiada atención y no generan complicaciones
especialmente si eran usados de manera consistente.23 para el uso del condón. Un reciente estudio en Camboya
Otro estudio encontró que entre mujeres con alto riesgo con 632 trabajadoras sexuales que asistían por primera
de contraer una ITS, la tasa de falla disminuía de 20% vez a una clínica de atención de ITS encontró que el
en el primer uso a 1.2% luego de 15 veces en el caso 87.3% dependía del condón para fines de doble protec-
del condón femenino, y de 9% en el primer uso a 2.3% ción, mientras que sólo 1.6% utilizaba ya sea la píldora,
luego de 15 veces en el caso del condón masculino.24 un inyectable o el DIU. El aborto estaba ampliamente
De esta manera, lo fundamental es lograr un poco de difundido; una de las principales razones para ello era
práctica. Diversos estudios que comparan la tasa de ITS que no se estimulaba a las mujeres a acudir a las clíni-
en pacientes de clínicas de ITS usuarios y no usuarios cas de planificación familiar, y el Centro Nacional de
del condón, han encontrado evidencia limitada de pro- VIH/Sida, Dermatología e ITS estaba preocupado por
tección contra ITS específicas. Sin embargo, uno de los el impacto que tendría sobre el uso del condón el hecho
estudios mostró una diferencia estadísticamente signifi- que las mujeres utilizaran otros métodos.29 No obstante,
cativa en las tasas de gonorrea y clamidia en hombres y esto no sería un problema si las trabajadoras sexuales
mujeres, y de tricomoniasis en mujeres y herpes genital estuvieran convencidas del valor de utilizar el condón
en hombres que usaban el condón de manera sistemá- en un 100% de los casos.
tica, respecto a quienes no lo usaban de esta manera.25 Lo que este estudio también resalta, sin embargo, es
Aún así, las actitudes negativas hacia el uso del con- que las mujeres a nivel mundial optan por un aborto
dón son reiteradas, y la literatura expresa una aversión inducido, seguro o inseguro, cuando es muy tarde para
abierta o velada hacia los condones.26 Sin embargo, es usar anticonceptivos. El no incluir el aborto como un
posible que este método elimine parte importante de la componente necesario y legítimo para regular la fecun-

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M Berer / Reproductive Health Matters 2006;14(28):162–170

didad, y como un componente necesario y legítimo de planificación familiar que no les atienden bien o no les
la doble protección, obvia la realidad e ignora las nece- acogen con agrado. No se conoce con claridad cuál es
sidades de las mujeres. la magnitud del uso de esta forma de doble protección,
dado que la investigación no suele plantearse las pre-
La juventud: la elección de condones y la an- guntas adecuadas. En la mayor parte de estudios se
ticoncepción de emergencia pregunta exclusivamente sobre lo que la persona en-
Un estudio realizado en Francia encontró un aumento cuestada ha utilizado, o sólo sobre el uso de métodos
en el uso del condón en la fase temprana de la vida se- anticonceptivos o sobre la protección contra una ITS/
xual, de 10% en 1970–85 a 85% en 1995, en respuesta VIH, y no sobre lo que ambos miembros de la pareja
a las campañas de prevención del VIH. Asimismo halló utilizan ni las medidas que toman con fines de doble
que el mayor uso del condón había propiciado poste- protección. En dos estudios en los que se preguntó es-
riormente un aumento en el uso de otros anticoncepti- pecíficamente a hombres jóvenes sobre el uso del con-
vos, principalmente la píldora.30 Este mismo hallazgo se dón, y si su pareja mujer utilizaba también algún méto-
refleja también en muchos otros países. do anticonceptivo,31,32 se encontró que:
Aparentemente, los jóvenes están optando también
por un uso creciente del condón con el respaldo de la ‘‘Ambos sexos tenían acceso al condón, pero las jóvenes
anticoncepción de emergencia, en los casos en que también solicitaban la anticoncepción de emergencia.’’33
está disponible. Si ambos métodos están accesibles en
farmacias o mediante estrategias de mercadeo social, ‘‘La experiencia con la anticoncepción de emergencia se
es posible para los y las jóvenes evitar las clínicas de asocia con una mayor probabilidad de uso del condón.’’34

CARYL FELDACKER / PHOTOSHARE

Personal del Centro de Diagnóstico y Educación sobre VIH promueve el condón y el sexo seguro en el desfile de
Orgullo Gay, Corumba, Brasil 2004.

12
M Berer / Reproductive Health Matters 2009;17(34):4–9

De manera similar, un tercer estudio en el Reino Unido que las organizaciones de mercadeo social empaquen y
refiere que en un club del condón para adolescentes a distribuyan los condones y las píldoras de emergencia
cargo de enfermeras, la mayoría de jóvenes de ambos de manera conjunta, por ejemplo un abastecimiento de
sexos que asistían recibían condones y las jóvenes so- condones por tres meses junto con tres dosis de anticon-
licitaban también la anticoncepción de emergencia y cepción de emergencia.
pruebas de embarazo.33 Finalmente, pero no menos importante, el sexo sin
Un estudio reciente en una clínica de planificación penetración es también una opción muy apropiada para
familiar en Italia encontró que un 64% de 500 mujeres jóvenes que quieren explorar sus sentimientos sexuales,
jóvenes que buscaban anticoncepción de emergencia y no sólo porque entraña poco o ningún riesgo, sino tam-
que habían utilizado previamente un método anticon- bién porque es una manera de explorar la sexualidad y
ceptivo, había usado el condón y un 15% adicional el placer sin tener que acercarse a un proveedor de ser-
había utilizado la píldora y el condón.35 Sin embargo, vicios. Y no cuesta nada. Su difusión más amplia sería
ninguno de estos artículos se refería al uso de ambos muy razonable si tan solo se dejara de negar o criticar el
métodos como doble protección. En un estudio reali- hecho que los jóvenes tengan relaciones sexuales.
zado en Australia, que entendía el uso de condones y
píldoras en adolescentes como doble protección, se re- Recomendaciones
portó también el uso del método del ritmo y del retiro El promover la doble protección y el sexo más segu-
en este grupo de edad, aunque ambos eran descartados ro como normas sociales requiere de una estrategia
como poco efectivos y no se consideraba importante a largo plazo. Con frecuencia, los profesionales que
discutirlos con los jóvenes para ayudarlos a que los brindan servicios de salud sexual no reciben capacita-
usen de manera efectiva.36 ción para promover la anticoncepción. A menudo, los
A continuación, se describe las prácticas de anticon- proveedores de servicios de planificación familiar no
cepción y doble protección de mujeres jóvenes que bus- promueven el condón debido a la prioridad otorgada a
can un aborto en Nueva Zelanda: la eficacia anticonceptiva, dada la realidad del aborto
inseguro y las políticas para reducir el crecimiento de
‘‘Uso del condón en cada ocasión, o el condón con la población. Sin embargo, la posibilidad de que las
otro método (incluyendo el periodo seguro del ciclo, el personas no utilicen la doble protección de manera
coitus interruptus, la píldora, el DIU, el diafragma, la sistemática y correcta no es una razón válida para no
lactancia, o las duchas vaginales), seguido de la anti- promoverla.
concepción de emergencia en caso que el semen se Tal vez las recomendaciones más importantes que
chorree o no se haya usado un condón, seguido de un emergen de este artículo sean las siguientes:
aborto si la anticoncepción de emergencia falla.’’ 37
• Promover una amplia variedad de formas de doble
Esta descripción de lo que se usa realmente en la prác- protección que serán con mayor probabilidad utiliza-
tica se acerca más a una lista comprehensiva de formas das por personas en diversas circunstancias y diver-
de doble protección (no se recomienda nunca usar las sos tipos de relaciones y prácticas sexuales;
duchas vaginales) que cualquier otro artículo al que he- • Dar a conocer mejor y favorecer un mayor acceso a
mos hecho referencia aquí. los métodos de doble protección;
La anticoncepción de emergencia no es todavía con- • Capacitar a los prestadores de servicios de planifica-
siderada un componente importante de la doble protec- ción familiar y salud sexual, así como a las diversas
ción, y es poco conocida y utilizada en muchos países ONG que brindan estos servicios, sobre la importan-
en desarrollo. Existen dos maneras de promover y di- cia de promover la doble protección, y de confrontar
fundir de forma más efectiva el uso del condón con el y superar los sesgos hacia el condón.
respaldo de la anticoncepción de emergencia. La pri-
mera es la provisión anticipada de la anticoncepción de Los condones son el pilar de la doble protección y
emergencia junto con el condón en farmacias, servicios seguirán siéndolo hasta el momento en que se desa-
de planificación familiar y salud sexual, y centros de rrollen otros métodos igualmente seguros, efectivos y
diagnóstico y consejería sobre VIH. Dos estudios re- amigables para los usuarios. Mientras tanto, los con-
cientes, uno con madres adolescentes y otro con muje- dones también ofrecen protección contra la infertilidad
res contactadas para fines de notificación de la pareja en derivada de las ITS y el cáncer cervical, así como el
el caso de ITS, encontraron que las mujeres aceptarían embarazo no deseado, las ITS y el VIH. No merecen la
con agrado la provisión anticipada.38,39 La segunda es mala propaganda que reciben.

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M Berer / Reproductive Health Matters 2006;14(28):162–170

Se requiere de un mayor acceso a los métodos de condones atractivos para un mayor número de
existentes de doble protección. Quienes brindan personas.
servicios de planificación familiar y prevención
de las ITS/VIH tienen la responsabilidad de pro- Agradecimientos
mover la doble protección en mayor medida que Una versión de este artículo fue presentada en Con-
hasta ahora. El desarrollo de un mayor rango de doms: an International Workshop. Londres y Brighton,
métodos eficaces y aceptables de doble protección 21-23 de junio, 2006. Agradezco al equipo del progra-
es, a largo plazo, una prioridad urgente de inves- ma de Internacional HIV/AIDS Alliance por sus co-
tigación, empezando con una gama más amplia mentarios a la versión preliminar

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© 2006 Reproductive Health Matters.
All rights reserved.
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0968-8080/06 $ – see front matter
PII: S0968-8080 (06) 2825 4- 5 www.rhmjournal.org.uk

El placer y la prevención:
cuando el buen sexo es un sexo más seguro
Anne Philpott,a Wendy Knerr,b Vicky Boydellc
a Presidenta del Consejo Directivo, Proyecto Placer, Londres, RU, y Asesora en Salud, Depar-
tamento para el Desarrollo Internacional, RU
b Directora de Comunicaciones, Proyecto Placer, Londres, RU. E-mail: wendy@the-pleasure-
project.org
c Candidata a PhD, Antropología, London School of Economics, Londres, RU

Resumen: La mayoría de los programas de educación sexual utilizan el temor y el riesgo de enfermedades
para motivar a las personas a tener sexo más seguro. Esto da la impresión de que el sexo más seguro y el
sexo por placer son mutuamente exclusivos. No obstante, cada vez existen más pruebas de que la promo-
ción del placer con los mensajes de sexo más seguro pueden aumentar el uso sistemático de los condones y
otras formas de sexo más seguro. Con este fin, el Proyecto Placer creó el Mapa Mundial del Placer, un docu-
mento que identifica proyectos y organizaciones internacionales que anteponen el placer en la prevención
del VIH y la promoción de la salud sexual, y medios de comunicación sexualmente provocativos que tratan
sobre el sexo más seguro. En este artículo se resumen algunos hallazgos de este ejercicio y lo que se apren-
dió respecto a la incorporación del placer. Encontramos que una variedad de organizaciones, incluidos los
grupos religiosos y de jóvenes, y ONG y organismos dedicados a la lucha contra el VIH/SIDA, promueven el
sexo más seguro placentero. Algunas tácticas empleadas son promover diálogo y técnicas sexuales, ense-
ñar a las parejas casadas cómo mejorar sus relaciones sexuales e incluir imágenes del deseo en los materia-
les de educación sexual. Este artículo se centra en las formas de erotizar los condones masculino y femenino
como ejemplos de medios eficaces de utilizar el placer en la prevención del VIH y la promoción de la salud
sexual. © 2011 edición en español, 2006 edición en inglés, Reproductive Health Matters.

Palabras clave: placer, sexo, VIH/SIDA, condones, lubricante, Asia, África

E
L placer sexual es la satisfacción y disfru- “…la mayor parte de personas que se involucran en
te físico y/o psicológico que se obtiene de una relación sexual (particularmente quienes pa-
cualquier intercambio erótico. Esta amplia gan por sexo) no están pensando en la enfermedad,
definición intenta capturar la diversidad de ex- sino en su propio disfrute.”1
periencias individuales del placer, las mismas
que son determinadas por los contextos persona- Un estudio reciente sobre educación sexual y re-
les, socioculturales, financieros, religiosos y po- laciones interpersonales destaca que en la pre-
líticos. Intenta también evitar ideas prescriptivas vención de las ITS/VIH, “una mayor aceptación
y generalizadas que convierten a ciertas formas de las experiencias sexuales positivas puede fa-
de placer en normales, y a otras en marginales. vorecer los resultados en el ámbito de la salud
La investigación sugiere que la búsqueda de pública”.2 Otros estudios argumentan que negar
placer es una de las principales razones por las la posibilidad del placer en las relaciones sexua-
que las personas tienen sexo. Por ejemplo, de les, especialmente en el caso de las mujeres, tiene
acuerdo a un reciente estudio con hombres hete- un impacto negativo en sus posibilidades de ne-
rosexuales en Mombasa, Kenia, gociar activamente un sexo más seguro. 3,4

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A Philpott et al / Reproductive Health Matters 2006;14(28):23–31

El Proyecto Placer (Pleasure Project) es un re- práctica del sexo más seguro.1,7–9 Este es el “poder
curso educativo que busca asegurar que los edu- del placer”.
cadores en salud sexual incluyan el placer como Dada la percepción generalizada de que los
elemento clave de su trabajo, que los materiales condones reducen el placer sexual,10–12 es fun-
educativos incorporen el placer y que los mate- damental que las campañas de salud sexual
riales eróticos incluyan el sexo seguro. En di- aborden el tema del placer cuando promueven el
ciembre 2004, el Proyecto Placer desarrolló junto uso del condón. Existen muchas razones por las
con CARE Camboya un curso de capacitación en cuales las personas prefieren no usar un condón
este país llamado “Entrenamiento para el Sexo, y practican en consecuencia un sexo de mayor
el Sexo más Seguro y el Placer”, con el fin de riesgo. A muchos les preocupa, por ejemplo, el
explorar el potencial de los métodos de preven- costo implicado en el uso regular del condón (es-
ción del VIH para hacer del sexo una experiencia pecialmente las trabajadoras sexuales). En oca-
más segura y placentera. Para facilitar el entre- siones se percibe no estar en riesgo (hecho esti-
namiento, elaboramos el Mapa Global del Placer, mulado por la ignorancia, o por los mitos sobre
un documento que identifica proyectos y orga- el VIH y el sida), o se cree que los condones no
nizaciones, en todo el mundo, que anteponen el son efectivos para prevenir el VIH, o que propo-
placer en la prevención del VIH y la promoción ner el uso del condón significa que no se confía
de la salud sexual, y medios de comunicación en la pareja. Para muchos, el condón no es más
sexualmente provocativos que abordan el tema que una necesidad incómoda y desagradable.
del sexo más seguro. Razones similares explican la poca difusión
El Mapa Global se desarrolló utilizando men- del uso del condón femenino en todo el mundo,
sajes en las listas electrónicas de salud sexual, particularmente en contextos de bajos recursos.
comunicaciones personales en conferencias e in- Los prejuicios de quienes diseñan las políticas,
formación proporcionada por contactos iniciales. el limitado abastecimiento y acceso, su costo
Se basa principalmente en literatura a la que no relativamente más alto, la falta de información
se accede por canales convencionales (literatu- sobre cómo usarlo y, en general, la incomodidad
ra “gris”) e informes personales sobre estrategias que supone tanto para los hombres como para
programáticas, y no ha sido sometido a la re- las mujeres el tocar el cuerpo de la mujer para
visión de expertos. A la fecha, el mapa incluye insertar el condón, son factores que afectan su
recursos con una visión positiva del sexo para uso. Posiblemente, la razón más común para no
jóvenes; ejemplos del trabajo de las iglesias para usar condón femenino sea la percepción de que
enseñar a las parejas casadas cómo mejorar sus es incómodo, molesto y poco atractivo.
relaciones sexuales; materiales informativos con Por esta razón, erotizar los condones masculi-
mensajes positivos sobre el sexo para hombres nos y femeninos resulta clave para incrementar
gay; ejemplos de consejería en los temas de placer su uso: el hacerlos más cómodos y placenteros
y reducción del daño con trabajadoras sexuales; los convierte en un accesorio erótico, y no sólo
ejemplos de arte erótico para personas viviendo en un instrumento de salud pública orientado
con VIH; tácticas para iniciar un diálogo sobre el a prevenir la enfermedad. Desde el inicio de la
placer; formas de erotizar los condones y otros pandemia de VIH, se ha promovido ampliamente
métodos de barrera; y películas eróticas provoca- el condón masculino como el principal medio de
tivas que promueven un sexo seguro. El trabajo prevención. Desafortunadamente, muchas perso-
de estos programas y organizaciones se mantiene nas siguen optando por un sexo no protegido y
bastante aislado en la medida en que el placer no no por el condón. Es evidente que factores vin-
es ampliamente aceptado como un componente culados a la demanda, como el riesgo percibido,
de la promoción de la salud sexual.5,6 la disminución en las sensaciones sexuales, la
menor lubricación, la reducción de la esponta-
neidad, la resistencia y renuencia de la pareja, y
Erotizando los condones la sensación del condón son al menos tan signifi-
Cada vez hay más evidencia de que promover el cativos como aquellos ligados a la oferta.13
uso del condón masculino y femenino asociado No obstante, los condones pueden ser muy
al placer y a mensajes de sexo más seguro, puede provocativos y placenteros, el buen sexo puede
incrementar el uso consistente del condón y la ser más seguro y el sexo más seguro puede ser

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A Philpott et al / Reproductive Health Matters 2006;14(28):23–31

muy bueno –especialmente cuando se conocen condones masculinos –el semen no se chorrea ni
algunas formas para erotizar los condones mas- ensucia la cama, y permanece dentro del condón.
culinos y femeninos para el sexo con penetra- Pero a quienes les gusta el “desorden”, puede ser
ción. Algunas formas rápidas y “calientes” para placentero ver cómo un hombre llega al orgas-
ilustrar los beneficios eróticos de ambos tipos de mo. En este caso, se le puede pedir que salga an-
condones se incluyen a continuación. tes de llegar, se quite el condón y eyacule sobre
Primero, uno de los secretos mejor guardados el pecho, los senos o espalda de su pareja. Esto
del buen sexo (y del sexo más seguro) es el lu- también puede ser muy excitante.
bricante a base de agua, que puede hacer que Los condones femeninos también pueden ser
el sexo sea más húmedo y atrayente, y también erotizados. Muchas personas encuentran muy
evitar que el condón se rompa si hay sequedad estimulante la penetración profunda del anillo
o si el sexo es intenso, tornándolo más segu- interior del condón femenino. La mujer puede
ro. Por ejemplo, echar una pequeña cantidad colocarse el condón femenino mientras su pare-
de lubricante a base de agua sobre la punta del ja la observa, diciéndole que puede mirar pero
condón incrementará la sensibilidad durante la no tocar. Se puede usar el anillo externo para
penetración, creando una sensación esponjosa frotarlo contra el clítoris usando los dedos o el
alrededor de la cabeza del pene. Y agregar un pene. Muchos hombres reportan una sensación
lubricante con sabor puede hacer que el sexo placentera cuando su pene toca el anillo inter-
oral sea no sólo más seguro sino también más no del condón femenino durante la penetración.7
agradable. Los condones femeninos pueden ser usados en la
Alternativamente, los condones masculinos vagina y también en el ano, removiendo el anillo
pueden ser mucho más divertidos si se usa la interno y colocando el condón sobre el pene an-
boca para desenrollarlos sobre el pene. Para ha- tes de la penetración.
cerlo, se toma suavemente la tetilla del condón Respecto a los lubricantes, aquellos a base de
entre los dientes (cuidando de no romperlo) y aceite no dañan el condón femenino como sí lo
luego se desliza sobre el pene, lamiéndolo hasta hacen con el masculino, dado que el primero está
la base. Puede practicarse sobre un dildo, un vi- hecho de poliuretano o nitrilo y no de látex. Así
brador o una verdura (como un pepino) antes de que es posible usar cualquier lubricante a base de
hacerlo con un hombre. aceite o agua.
Asimismo, colocar lentamente el condón, sa- Muchas organizaciones de hombres gay en Es-
boreando el proceso, muestra cuánto se aprecia tados Unidos, Reino Unido, Canadá, Australia y
el pene de la pareja. Puede también pedirse al también de países en desarrollo han adoptado un
hombre que se ponga él mismo el condón, y que enfoque de placer en la prevención del VIH y en-
muestre en el proceso exactamente cómo le gus- señan a los hombres cómo hacer que los condo-
ta que lo toquen. La investigación evidencia que nes se sientan mejor y cómo integrarlos al juego
con una pareja regular, no existe mayor proba- sexual. Por ejemplo, la Federación Australiana
bilidad de que un condón normal o más delgado de Organizaciones de Sida, creó Sexo en Luga-
se rompa con mayor facilidad que uno grueso res Gay, un juego de video interactivo que sigue
durante el sexo anal. Así, los educadores en sa- a un hombre gay imaginario a lo largo de una
lud sexual y salud pública pueden sugerir a las diversidad de encuentros sexuales (por ejemplo
personas que consigan algunos condones extra en un sauna, o fiesta) y permite al usuario hacer
delgados y disfruten de la intimidad. un conjunto de elecciones sexuales y también
Más aún, el hecho mismo de abrir un condón con relación al uso de drogas. Con cada elección,
masculino puede significar que la persona está emerge un cuadro de diálogo con información de
lista para el sexo. Llevar condones en el bolsillo promoción de la salud y reducción del daño. Se
o cartera al salir –y enseñárselos a una potencial incluye también un folleto electrónico que abor-
pareja– demuestra el interés de la persona en el da temas sexuales para hombres que viven con
sexo, al tiempo que alienta el uso del condón. VIH con mensajes positivos sobre el sexo.14
Para algunas personas, puede ser muy excitante Muchos proyectos dirigidos a hombres gay
ver cómo un hombre se coloca un condón con asumen de manera realista que el temor a la en-
energía y convicción. Finalmente, muchas per- fermedad no hará que la mayoría de ellos deje de
sonas admiten que les gusta la “limpieza” de los tener relaciones sexuales. Esta perspectiva repre-

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A Philpott et al / Reproductive Health Matters 2006;14(28):23–31

senta posibilidades poco exploradas para la pre- tos a entrenar o asesorar al equipo del proyecto.
vención del VIH en contextos de bajos recursos y Una forma alternativa es abrir un diálogo interno
entre trabajadoras sexuales, parejas heterosexua- sobre el sexo y el placer. Por ejemplo, en Nami-
les y mujeres. bia, el director del programa de VIH/sida de Ibis
incluyó diálogos sobre sexo y placer como parte
de la capacitación al interior del programa sobre
Consejos para educadores en sida y desarrollo. El enfoque alentaba a que cada
salud sexual miembro del equipo mirara, en primer lugar, su
Basados en los hallazgos del Mapa Mundial y propia realidad sexual, y que intentara vencer los
otras fuentes relevantes, ofrecemos los siguientes tabúes para hablar sobre sexo y sexualidad con
consejos a educadores en salud sexual, extraídos sus colegas y amigos. Los talleres reunían en las
de esfuerzos exitosos para erotizar los condones sesiones al personal de todos los niveles, desde
masculinos y femeninos, incrementar su uso y gerentes hasta encargados de limpieza. Esto ayu-
asegurar un sexo mejor y más seguro. dó a refutar el mito de que no se puede hablar
de cosas íntimas con personas de distinta raza,
• Comiencen con una actitud realista sobre las razo- edad y estatus. En una de las sesiones, se pidió a
nes por las cuales las personas tienen sexo dos equipos que hicieran una lista con la mayor
Esto requiere honestidad y mensajes directos que cantidad de partes del cuerpo que pudieran ser
ayuden a las personas a tener un sexo mejor y usadas sexualmente, y con todas las posiciones
más seguro. sexuales que pudieran imaginar. Esto rompió las
inhibiciones de las personas, que reían y pensa-
• Obtengan consejos y asesoría de los grupos objetivo ban en respuestas cada vez más audaces y atre-
El placer y la sensualidad a menudo difieren se- vidas. Los juegos eran seguidos de discusiones
gún la cultura, por lo que es vital que los mensa- en profundidad. De acuerdo a los organizadores,
jes de promoción del placer en la prevención del esto ayudó a los participantes a superar inhibi-
VIH se adapten a las necesidades y deseos de las ciones para hablar sobre el sexo, la sexualidad
comunidades objetivo. Por ejemplo, en Mumbai, y las posibilidades del placer más allá de la pe-
India, la Asociación Sambhavana reportó que netración.
algunos miembros de la comunidad hijra (tran-
sexual) se insertaban el condón femenino antes • Mantengan el foco en el placer y el sexo más que
del sexo anal y explicaban a sus parejas que lo en la enfermedad
usaban como prueba de feminidad (Comunica- Algunos proyectos de mercadeo del condón
ción personal, Jasmir Thakar, Funcionario, So- masculino ofrecen condones de colores, sabores
ciedad Samabhavana, agosto, 2003). A menudo o texturas que incrementan las sensaciones o la
la población destinataria tiene sus propias ideas comodidad para uno o los dos miembros de la
innovadoras sobre cómo erotizar los condones e pareja, y cuentan con empaques atractivos para
incrementar su uso. grupos étnicos o sociales particulares. Sin em-
bargo, todavía sus mensajes a menudo se centran
• Siéntanse cómodos hablando del sexo y el placer principalmente en la prevención de la enferme-
Los esfuerzos por erotizar los condones requie- dad. Es importante lograr un balance entre la
ren de discusiones detalladas sobre cómo lograr promoción del placer y la promoción de la salud.
que los condones se sientan mejor. Esto requiere
aprender a hablar de sexo de manera directa fue- • Eliminen los mensajes y actitudes que promuevan
ra del dormitorio. Si los instructores o miem- la vergüenza o el temor frente al sexo, las preferen-
bros de los programas no se sienten cómodos cias sexuales o el placer
hablando de sexo y placer, o si carecen de un Empowerment Concepts (<www.empow.co.za>),
conocimiento apropiado sobre sexo placentero, una organización sin fines de lucro con base en
el proyecto puede verse afectado. Una forma Nelspruit, Sudáfrica, desarrolló un programa al-
altamente efectiva de superar la incomodidad tamente exitoso llamado Vida Positiva en Mo-
con temas sexuales es encontrar a miembros de zambique, que dio pasos importantes para elimi-
la población objetivo (por ejemplo trabajadores nar la vergüenza y el temor asociados al sexo en
sexuales, hombres gay, mujeres jóvenes) dispues- muchos contextos religiosos. Uno de los aspectos

19
A Philpott et al / Reproductive Health Matters 2006;14(28):23–31

del proyecto era promover un sexo más seguro (PSI por sus siglas en inglés) introdujo su marca
abordando una de las principales razones por las Number One en 1994 en el marco de una campa-
que los hombres casados tenían sexo fuera del ña para promover una mayor conciencia sobre el
matrimonio: el aburrimiento con su vida sexual tema; actualmente, son los condones más usados
y el rechazo de sus parejas a probar nuevas posi- en el país, con una fracción del 80% en el merca-
ciones sexuales. El proyecto trabajó con actores do de condones. En 2002, estaban disponibles en
clave a nivel de la comunidad a fin de promover un 97% de prostíbulos en Camboya.
consejería de pareja con un enfoque de placer. Durante la campaña, muchas ONG vinculadas
Los sacerdotes y religiosas católicos locales, que con trabajadoras sexuales y hombres que tienen
fueron incluidos en el programa, promovían una sexo con otros hombres en Camboya, identifica-
mejor comunicación entre las parejas casadas y ron la necesidad de lubricantes accesibles, a base
las alentaban a hablar de manera más abierta so- de agua, para mejorar la comodidad y efectividad
bre lo que les gustaba o no del sexo. de los condones y así alentar su uso. Esta necesi-
La organización Hombres Gay Luchando con- dad era mayor durante festividades como el Fes-
tra el Sida de Reino Unido lanzó en marzo del tival del Agua, cuando las trabajadoras sexuales
2006 una campaña mediática con afiches que tienen más clientes por noche. Según el doctor
mostraban fotografías de hombres gay solos o en Chawalit de Family Health International (FHI):
pareja y consejos positivos y francos sobre el sexo “Sin lubricantes, ellas no usan condones, para así
o sobre relaciones sanas y divertidas (<http:// acortar los actos sexuales con clientes en estado
www.metromate.org.uk/iframes.php?page=/jobs/ de ebriedad.” Cuando el personal de PSI Camboya
index.phtml>.) visitó una clínica khmer en Svay Pak, un área de
Y la Fundación Internacional Naz también dio prostíbulos cerca de Phnom Penh, el equipo de la
un paso adelante para eliminar la vergüenza de clínica expresó la urgente necesidad de contar con
los mensajes sobre sexo más seguro. Naz busca lubricantes para las trabajadoras sexuales locales.
mejorar la salud sexual y los derechos humanos Encontraron que cuando las trabajadoras sexua-
de hombres marginalizados que tienen sexo con les tenían múltiples actos sexuales con diferentes
otros hombres, sus parejas y sus familias en Asia clientes en un corto periodo de tiempo, y usaban
Meridional. Aunque las restricciones culturales el condón en cada ocasión, podían experimentar
son una limitante para los proyectos con men- molestias, incluso dolor, por la imposibilidad de
sajes positivos sobre el sexo en la región, Naz producir una lubricación natural adecuada. La
estimula a sus contrapartes a organizar discu- falta de estimulación y la depresión psicológica
siones sobre la sexualidad, el sexo más seguro también contribuían a la sequedad vaginal, lo que
y el placer. La institución ha elaborado también provocaba en algunos casos la ruptura del condón
un folleto con un enfoque positivo del sexo, con y mayores desgarros vaginales, incrementando así
descripciones y diagramas sobre el placer y el el riesgo de transmisión de una ITS/VIH.
sexo más seguro, posiciones y conciencia del También se encontró que los hombres que tie-
propio cuerpo (<www.nfi.net>). nen sexo con otros hombres eran una población
significativa que se encontraba en riesgo debido
a los altos niveles de sexo no protegido, hecho
Innovación en la promoción del condón y los atribuible al menos parcialmente a la incomodi-
lubricantes en Camboya dad y la falla del condón. El sexo anal requiere
Camboya es uno de los pocos países del mun- lubricación debido a que el revestimiento del ano
do donde se ha documentado que las campañas no segrega una lubricación natural que facilite la
focalizadas para la prevención del VIH y el uso penetración. Sin lubricación, existe el riesgo de
del condón están entre las principales razones que el condón se rompa y que se produzcan des-
de la disminución en la prevalencia del VIH.15 garros en el revestimiento anal, lo que aumenta
La política gubernamental, que promueve el uso el riesgo de transmisión del VIH. Evidencia anec-
del condón en el 100% de los casos en estableci- dótica de dos organizaciones sin fines de lucro
mientos comerciales, fundamentalmente prostí- que trabajan en salud sexual y reproductiva en
bulos, ha sido reconocida ampliamente como un Camboya, FHI y Khana –la contraparte cambo-
importante factor que explica esta reducción.16 yana de la Alianza Internacional contra el VIH/
Servicios de Población Internacional Camboya Sida– sugiere que a menudo los hombres usan

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A Philpott et al / Reproductive Health Matters 2006;14(28):23–31

con el condón lubricantes a base de aceite (go- ber One Plus y el condón Number One haría que
mina, aceite de cocina o vaselina) para favorecer el sexo fuera mejor y más seguro. Otros men-
la penetración. Esta práctica es peligrosa porque sajes enfatizaban los siguientes aspectos: el lu-
este tipo de lubricantes dañan el látex y aumen- bricante debe ser siempre usado con un condón,
tan el riesgo de ruptura. nunca solo; el lubricante aumenta la durabilidad
Dado que los lubricantes a base de agua no del condón; los lubricantes no son un artículo de
previenen por sí mismos la transmisión del VIH, lujo; y los lubricantes a base de aceite pueden
PSI Camboya creó el empaque Number One Plus, provocar que los condones de látex se rompan y
que combinaba el lubricante con un condón que disminuya su efectividad. La campaña enfa-
Number One. El empaque contenía dos sobres de tizaba también sus beneficios en términos de pla-
lubricante a base de agua con cuatro condones cer, sexo seguro y prevención del VIH, incluyen-
Number One. Cada sobre de 6 cc era suficiente do un mayor placer para quien penetra y menor
para dos actos sexuales con dos condones dife- fricción vaginal y anal para el receptor.
rentes. Esta modalidad resultaba ideal para au- El producto estaba dirigido inicialmente a tra-
mentar la popularidad de la marca Number One y bajadoras sexuales y hombres que tienen sexo
reforzar el uso del lubricante a base de agua con con otros hombres, pero fue también comercia-
el condón. La combinación de ambos productos lizado masivamente. La publicidad incluyó spots
también permitió reducir costos. televisivos y radiales, así como promoción en
Uno de los desafíos en muchos países, espe- puntos de venta. Durante los primeros seis me-
cialmente entre grupos de alto riesgo, es hacer ses, las ventas de lubricante se incrementaron en
no sólo que los productos estén disponibles, sino 500%, excediendo cualquier expectativa. La in-
que lo estén en versiones asequibles y de alta ca- vestigación mostró que el producto llegaba tan-
lidad. El éxito de la campaña Number One Plus se to a la población objetivo como a la población
basó en el hecho de que este lubricante era mejor general. Sin embargo, una interrupción de seis
y más duradero que otros. Como se reportó en un meses en el financiamiento hizo que se agotara el
taller sobre el tema, el lubricante no manchaba, stock. Una vez que el financiamiento de los do-
tenía un sabor y olor agradable y un mínimo nantes estuvo nuevamente garantizado, se volvió
efecto negativo sobre el látex; no era dañino y a los niveles previos de venta. Actualmente, PSI
era fácil de limpiar.17 está buscando expandir las ventas y el acceso en
El precio del paquete Number One Plus fue de- las áreas rurales.
terminado mediante un estudio sobre disponibi- Se realizó una capacitación dirigida al personal
lidad de pago por el producto, y está altamente y equipo de ventas de PSI Camboya para sensibi-
subsidiado. Fue considerado asequible por los lizarlos hacia el trabajo con hombres que tienen
usuarios. Menos del 5% de los paquetes se distri- sexo con otros hombres. A pesar de cierta re-
buyen gratuitamente, principalmente para fines de sistencia inicial, el aumento en las ventas puede
capacitación. Los puntos de distribución incluyen atribuirse al cambio de actitud en un sector am-
farmacias, supermercados y puestos de mercado, plio del personal respecto al mercadeo y venta
así como lugares de alto riesgo y difícil acceso de productos a poblaciones altamente estigma-
como prostíbulos, bares al aire libre y karaokes. tizadas (Comunicación personal, Supriya Pillai,
Otros medios de distribución son las redes de edu- julio 2006).
cación de pares, ONG que trabajan con hombres Los estudios de satisfacción del consumidor
que tienen sexo con otros hombres, trabajadoras impulsados por PSI Camboya mostraron que era
sexuales y actores clave en estas comunidades. difícil reservar parte del sobre de lubricante para
El equipo de venta de PSI también trabajó para usarlo con otro condón. Por esta razón, piensan
asegurar la disponibilidad del producto en pros- ofrecer en un mismo empaque cuatro sobres de
tíbulos, pensiones, zonas de “ligue” y lugares de lubricante y cuatro condones. Asimismo, están
entretenimiento frecuentados por hombres que considerando la posibilidad de vender el lubri-
tienen sexo con otros hombres. Capacitaron ade- cante como un producto aparte para quienes
más a los instructores y consumidores sobre el uso quieran usar más de la mitad del sobre con cada
y la cantidad de lubricante adecuados. condón.
El mensaje clave de la campaña fue que la PSI no ha investigado si el éxito del lubricante
combinación del lubricante a base de agua Num- se debe a su asociación con el placer, en lugar de

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A Philpott et al / Reproductive Health Matters 2006;14(28):23–31

El condón femenino es una cubierta resistente,


suave y transparente de poliuretano que se inserta
en la vagina antes del coito y brinda protección
contra el embarazo y las ITS, incluyendo el VIH
(ver <www.femalecondom.org>). Forma una ba-
rrera entre el pene y la vagina, el cérvix uterino y
los genitales externos. El poliuretano es más resis-
tente que el látex, es inodoro, no causa reacciones
alérgicas y, a diferencia del látex, puede ser usado
con lubricantes a base de agua o aceite. Puede in-
sertarse antes de una relación sexual, no depende
de la erección masculina y no requiere ser retirado
inmediatamente después de la eyaculación. Su uso
correcto y constante hace que el condón femenino
sea tan efectivo como cualquier otro método de
barrera, y no tiene efectos secundarios ni riesgos.18
Un factor que ha contribuido a la promoción del
condón femenino es el incremento del placer se-
xual y la oportunidad de erotizar el condón, hecho
que ha sido reportado por muchas usuarias. Otros
factores son el respaldo que obtiene de los hom-
bres para fines de planificación familiar y el apoyo
percibido para su uso por parte de los grupos de
pares. Adicionalmente, las trabajadoras sexuales
con la habilidad de negociar un sexo más seguro
utilizar un enfoque tradicional de salud pública. lo consideran una buena alternativa en los casos
No obstante, las campañas de televisión y radio en que los condones masculinos no son bien acep-
fueron bien recibidas, y el personal de PSI invo- tados.19 Los efectos placenteros tanto físicos como
lucrado piensa que esta asociación contribuyó al psicológicos de usar el condón femenino pueden
aumento de las ventas. ser cruciales para la negociación de un sexo más
seguro. La lubricación y delgadez del material hace
que el coito se sienta resbaladizo, natural y diverti-
Los condones femeninos y el placer do. Para muchos, el hecho de que la erección mas-
Imaginen un nuevo juguete sexual. Cuesta menos culina no tenga que ser permanente es un valor
de un dólar, está disponible en todo el mundo, vie- agregado. Algunas personas valoran su tamaño li-
ne en su propio y discreto empaque y ofrece placer geramente mayor. Las personas pueden prolongar
ilimitado tanto a hombres como a mujeres. Tie- el acto sexual, hacer una pausa (por ejemplo para
ne dos anillos. Uno se inserta profundamente en otro tipo de juegos sexuales o para algo completa-
la vagina, donde hace fricción contra su interior, mente diferente) y no necesitan quitarse el condón.
especialmente durante el sexo o al utilizar los de- La transmisión de calor a través del poliuretano es
dos, provocando una penetración más intensa. El otra característica que hace que para muchos el
otro anillo permanece fuera de la vagina. Algunas sexo sea más “natural” o placentero. Se ha asocia-
mujeres refieren que la fricción del anillo externo do también con una mayor feminidad.
sobre el clítoris puede aumentar el placer e incluso En Senegal, la Sociedad para las Mujeres y el
provocar un orgasmo. Los hombres refieren tam- Sida en África (SWAA por sus siglas en inglés)
bién experimentar placer con el golpeteo del pene asoció el ruido producido por el movimiento del
contra el anillo interno. Este juguete está hecho poliuretano durante el coito al sonido de las cuen-
en su totalidad de un material conductor del calor tas de bin-bin que las mujeres usan alrededor de
que permite que se sienta a la pareja, especialmen- sus caderas como un accesorio erótico. Como re-
te cuando se cubre con lubricante por dentro y por sultado, para algunos hombres y mujeres senega-
fuera. Pueden haber adivinado ya que se trata de leses el ruido del condón se convirtió en un estí-
una descripción del condón femenino. mulo que excita el deseo más que inhibirlo. Luego

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A Philpott et al / Reproductive Health Matters 2006;14(28):23–31

SWAA Senegal asoció los condones femeninos a


las cuentas de bin-bin en la campaña de merca-
deo, haciendo que se convirtiera en uno más de los
accesorios eróticos utilizados en algunos lugares
del país, junto con los inciensos y la lencería. Se
argumentó también que el condón femenino se
adapta a una variedad de tamaños del pene como
un incentivo para su uso (Comunicación personal,
Cira Endsley, Health Foundation y SWAA Interna-
tional, y Charity Binka, Presidenta, SWAA Ghana,
Julio 2003).
En Zimbabue, existe una nueva palabra en idio-
ma shona (ketecyenza) inventada para describir el
maravilloso cosquilleo que sienten los hombres por
la fricción del anillo interno del condón femenino
contra el pene.7 En Zambia y Ghana los hombres
reportaron que el golpeteo del anillo interno con-
tra el pene les provocaba excitación. En ausencia
de sus parejas, algunos hombres refirieron haber
comprado un condón femenino para masturbarse
con el anillo interno (Comunicación personal, Cira
Endsley y Charity Binka, como se señaló más arri-

THE PLEASURE PROJECT


ba). En India, algunas mujeres reportaron haber
tenido su primer orgasmo al insertarse el condón
femenino lubricado.20 En un estudio realizado en
Sri Lanka, se encontró que una cuarta parte de las
trabajadoras sexuales cobraban más a sus clientes
por usar un condón femenino convenciéndolos de
que era un accesorio erótico, aunque éstos les eran cer como característica principal. Marie Stopes
provistos gratuitamente.21 International, con el apoyo de UNFPA, lanzó
Dos ONG que trabajan en el ámbito de la salud el condón femenino asociándolo al popular
sexual en Andhra Pradesh, India – Changes en condón masculino Trust (Confianza) y lo lla-
Kakinada y Needs Serving Society en Chaliaka- mó Lady Trust. La información incluida en el
luripet – encontraron durante una investigación paquete de Lady Trust habla de la posibilidad
sobre aceptabilidad del condón femenino en tra- de un mayor placer sexual con el condón fe-
bajadoras sexuales, que si los hombres objetaban menino, y sobre los vínculos entre el placer
su uso, ellas planteaban que el condón se siente masculino y femenino, los diferentes usos del
como una vagina “natural”, que la lubricación condón, y la anatomía e inserción del mismo. La
del condón es similar a la del sexo piel a piel, campaña de mercadeo fue acompañada de una
y que el contacto del anillo interno con el pene capacitación exhaustiva a los promotores y los
es placentero. Estas características les permitían proveedores de servicios, así como de una cam-
también pedir un mayor precio por sus servicios. paña publicitaria en la radio local y en dos pe-
De acuerdo a Cheswera Prasad de Needs Serving riódicos populares. (Comunicación personal, D.
Society, Andhra Pradesh, una organización que Altachinmeg, Marie Stopes Mongolia, Gerente
trabaja con comunidades de trabajadoras sexua- de Mercadeo Social, julio 2003, y presentación
les, cuando un cliente se quejaba por el sonido, de Sarah Black, Gerente de Apoyo al Programa,
la trabajadora sexual decía: “Sólo suena cuando Marie Stopes International Australia, Reunión
el hombre es bueno en el sexo”.14 Regional de MSI en Asia, Bangkok, mayo 2004).
En Mongolia, el condón ha sido promovido De esta manera, el condón femenino tiene mu-
por trabajadoras sexuales, por un programa de chos atributos que aumentan el placer, y que
prevención de VIH y a través de una marca y pueden ser utilizados para incentivar un sexo
una campaña de mercadeo que utiliza el pla- más seguro.22

23
A Philpott et al / Reproductive Health Matters 2006;14(28):23–31

Conclusión Reconocimientos
Hemos mostrado sólo algunas de las posibilida- Una versión de este artículo fue presentada en el
des en las que el placer puede jugar un rol clave Taller Internacional sobre Condones el 23 de junio
en la prevención de las ITS y el VIH. El Proyecto del 2006. La investigación sobre el Mapa Global
Placer se propone seguir documentando ejemplos del Placer y los estudios de caso fueron financiados
y estudios de caso sobre la incorporación del pla- por CARE internacional y CARE Camboya. Valo-
cer en los programas de promoción de un sexo ramos el tiempo y la información proporcionada
más seguro, identificar lecciones aprendidas y por las agencias y los equipos a cargo, especial-
buenas prácticas, y desarrollar formas de garan- mente a Supriya Pillai, y Barry Whittle de PSI.
tizar que el placer sea un elemento central de un Para solicitar las publicaciones del Pleasure Pro-
sexo mejor y más seguro. ject, escribir a info@the-pleasure-project.org o vi-
sitar www.thepleasureproject.org

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24
© 2007 Reproductive Health Matters.
All rights reserved.
Reproductive Health Matters 2007;15(29 Supplement):67–92
0968-8080/06 $ – see front matter
PII: S0968-8080(07)29034-2 www.rhmjournal.org.uk

Salud sexual para personas viviendo con VIH


Kathy Shapiro,a Sunanda Rayb
a Consultora independiente, Nueva Delhi, India. E-mail: shapiro.kathy@gmail.com
b Médico salubrista, Brighton and Hove Teaching Primary Care Trust, Brighton, Reino Unido.

Resumen: La salud sexual, definida en términos de bienestar, se ve afectada por las realidades sociales,
culturales y económicas que afrontan las personas con VIH. Un enfoque en los derechos sexuales pone a
dichas personas en control de su salud sexual. La mejor forma de suministrar información exacta y accesible
para propiciar una toma de decisiones informadas y relaciones sexuales seguras y placenteras es mediante
la educación por pares y profesionales de la salud capacitados en tratar los asuntos delicados con empatía.
En particular, la juventud con VIH necesita una educación sexual y apoyo adecuados para lidiar con la
sexualidad y autoidentidad con el VIH. Las personas con VIH necesitan condones, servicios adecuados para
las infecciones de transmisión sexual, la disfunción sexual y elmanejo del cáncer cervical y anogenital. Se
recomiendan intervenciones basadas en la prevención positiva, que combinen la protección de la salud
personal con evitar la transmisión de ITS/VIH a las parejas. Gracias a la consejería sobre el VIH después
de una prueba positiva, ha aumentado el uso de condones y disminuido el sexo forzado y los contactos
sexuales exteriores entre parejas discordantes. El tratamiento y la atención del VIH han reducido el estigma
y aumentado la aceptación de las pruebas de VIH y la divulgación del estado seropositivo a las parejas. La
terapia antirretroviral y el comportamiento sexual más seguro deben ir de la mano. Los servicios de salud
sexual han trabajado con educadores de pares y grupos voluntarios para alcanzar a aquellas personas
que corren un riesgo más alto, como las trabajadoras sexuales. Los avances tecnológicos en el diagnóstico
de ITS, desarrollo de microbicidas y la detección sistemática y vacunación del virus del papiloma humano
deben estar a la disposición de los países en desarrollo y las personas más necesitadas mundialmente. ©
2011 edición en español, 2007 edición en inglés, Reproductive Health Matters.

Palabras clave: salud sexual, transmisión sexual del VIH, infecciones de transmisión sexual, cáncer cer-
vical y cáncer anogenital, educación sexual, condones, sexo seguro

L
“La salud sexual es un estado de bienestar físico, emo- A biología, la historia, la política, la religión y
cional, mental y social con relación a la sexualidad; no la legislación interactúan para regular la ex-
es sólo la ausencia de enfermedad, disfunción o dolen- presión sexual en formas diversas, las mismas
cia. Requiere adoptar un enfoque positivo y respetuoso que pueden promover o perjudicar la salud; en
hacia la sexualidad y las relaciones sexuales, así como muchos países, éstas pueden estar dirigidas o afec-
la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras tar de manera particular a las personas que viven
y seguras, libres de coerción, discriminación y violencia. con VIH. La salud sexual se ve influida también
por la pobreza, las actitudes hacia la sexualidad y
Los derechos sexuales abarcan a los derechos humanos
ya reconocidos en leyes nacionales, documentos inter-
nacionales de derechos humanos y otras declaraciones * Estas definiciones fueron elaboradas en el marco de una
consensuadas. Incluyen el derecho de todas las personas consulta técnica internacional convocada por la OMS sobre
salud sexual en enero 2002, que fue posteriormente revisada
al disfrute del nivel más alto posible de salud sexual li- por un grupo de expertos de distintos lugares del mundo. No
bres de coerción, discriminación y violencia, y al acceso constituyen definiciones oficiales de la OMS, y no deben ser
a servicios de atención de salud sexual y reproductiva.”1* utilizadas o citadas como tales.

25
K Shapiro, S Ray / Reproductive Health Matters 2007;15(29 Supplement):67–92

las relaciones de poder entre los géneros, así como relación al VIH, puedan divulgarlo a sus parejas,
por la tensión entre los derechos individuales a accedan a un tratamiento y atención sin prejui-
la privacidad y autodeterminación y los derechos cios y sean respetados por sus parejas, familia,
de parejas, familias y comunidades respecto a los comunidad y pares.
comportamientos sexuales más seguros. Para estar en capacidad de disfrutar de una vida
Con frecuencia, los derechos sexuales de las sexual más segura, las personas con VIH han so-
personas viviendo con VIH no son reconocidos ni licitado educación sobre salud sexual; apoyo para
respetados. La falta de comunicación de y con los desarrollar habilidades que les permitan negociar
prestadores de salud sobre temas sexuales puede un sexo más seguro; consejería y apoyo de largo
limitar la adopción de decisiones informadas y plazo que aborde el riesgo de transmisión del VIH/
evitar que se brinden los servicios. Ciertos líderes ITS a parejas regulares y casuales (tanto en re-
religiosos y organizaciones confesionales enfati- laciones sero-discordantes como sero-concordan-
zan o promueven exclusivamente la abstinencia tes); acceso a condones y lubricantes y a informa-
sexual entre los jóvenes y las personas solteras, ción sobre como usarlos; orientación sobre otras
a pesar de que la evidencia muestra que muchos formas de sexo más seguro; información sobre
de ellos ya tienen relaciones sexuales sin protec- re-infección por el VIH; y controles de salud re-
ción. Por ello, es posible que hayan adquirido la gulares para tratar las ITS y las infecciones opor-
infección del VIH, y que necesiten la información tunistas, pruebas de detección del cáncer cervical
y los medios necesarios para protegerse y prote- y ano-genital, y consejería y tratamiento para la
ger a sus parejas de una infección de transmisión disfunción sexual.2
sexual (ITS) y de un embarazo no deseado. En A partir de una revisión de la literatura existen-
muchos contextos, se espera que las personas con te, este artículo examina las necesidades de salud
VIH no tengan una vida sexual, y es posible que sexual de adolescentes, jóvenes, mujeres y hom-
ni siquiera se considere sus necesidades de salud bres viviendo con VIH, y la mejor forma de abor-
ni sus derechos sexuales. Probablemente, las per- darlas a través de políticas, programas y servicios
sonas viviendo con VIH pueden encontrarse entre de salud.5
los grupos con menor acceso a los servicios de
salud, a pesar de estar en mayor riesgo de sufrir
problemas que afectan su salud sexual. Requie- La salud sexual y la educación en sexualidad
ren información sobre cómo cuidar su salud, de para adolescentes y jóvenes VIH positivos
manera que puedan hacerse cargo de protegerse y El impacto de las terapias para el VIH es parti-
proteger a sus parejas y familias.2 cularmente notable entre jóvenes VIH positivos
Los programas orientados a mejorar la salud que han sido infectados por transmisión verti-
sexual de mujeres, hombres y jóvenes con VIH cal o por vía sanguínea. Por ejemplo, un número
deben considerar el tipo de relación(es) sexual(es) significativo de jóvenes tratados actualmente en
que una persona establece en el contexto de su clínicas de VIH para adolescentes en EEUU, se
propia vida y situación socio-económica, así han “graduado” de clínicas pediátricas de VIH.
como su necesidad de información. El concepto Esta posibilidad era impensable una década atrás,
de “prevención positiva” abarca el derecho de las cuando la mayoría de niños seropositivos morían
personas VIH-positivas a una vida sexual salu- antes de su décimo cumpleaños. Más aún, las
dable, a tener acceso a estrategias que apoyen y personas que fueron diagnosticadas en la ado-
protejan su salud sexual, a prevenir y tratar las lescencia viven ahora más allá de sus 20 años, y
ITS y mantener una buena salud por medio de la muchos de ellos hasta entrados los 30.6
terapia antirretroviral y de otro tipo de atención Para el diseño de estrategias de extensión y
en salud. Se refiere también al hecho de que las atención, es fundamental comprender las etapas
personas seropositivas reconozcan su rol funda- de desarrollo y los cambios que se producen en la
mental en el control de la epidemia del VIH y adolescencia. Algunos cambios significativos en
en prevenir su transmisión a otras personas, así los adolescentes más jóvenes son el crecimiento y
como su propio derecho a la salud y a un sexo maduración fisiológica, la intensidad de los senti-
más seguro.3,4 La prevención positiva requiere de mientos sexuales, una menor dependencia respec-
un ambiente de apoyo, libre de discriminación, to a los padres y mayor respecto a los pares, y la
en el que las personas conozcan su estatus con comprensión de las relaciones de causa-efecto. Se

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inicia la menstruación en las niñas y maduran los El conocimiento es fundamental para que ado-
órganos sexuales en los niños; a medida que cre- lescentes y jóvenes puedan proteger su salud. La
cen, aumenta su habilidad para asumir la respon- falta de educación y de servicios de salud sexual
sabilidad por sus propias acciones pero también adecuados para adolescentes y jóvenes en riesgo,
experimentan periodos de autoconsciencia y au- muchos de los cuales han dejado el colegio y están
tocrítica, ataques de baja autoestima, cambios de desempleados, contribuye a las altas tasas de ITS,
humor y un creciente deseo de independencia. El VIH y embarazos no previstos. Las personas jóve-
hecho de ser VIH positivos hace más complicado nes buscan y reciben bien esta información, como
tanto el ser joven como el enfrentar la sexualidad muestra un reciente estudio transversal sobre el
por primera vez.6 uso de internet entre 500 adolescentes escolares de
Los y las jóvenes VIH positivos son un grupo 12 a 18 años en Mbarara, un área rural de Uganda.
diverso, que varía en edad, género, orientación La mayoría de jóvenes expresaron la necesidad de
sexual, raza y etnicidad, nivel educativo, situa- contar con este tipo de información. Un 35% (173)
ción económica y habilidades cognitivas. Experi- había usado el internet en su hogar para buscar
mentan también diferencias en términos de salud información sobre VIH y sida, y 20% (102) ha-
mental, dependencia química, aislamiento social y bía buscado información sobre salud sexual. Si
falta de oportunidades económicas. Tienen mayor contaran con un servicio gratuito de internet, un
probabilidad de ser mujeres, hombres que tienen 66% (330) señaló que buscaría información sobre
sexo con otros hombres, pertenecer a poblaciones prevención del VIH/sida por este medio.8 Los jóve-
raciales y étnicas minoritarias, y a grupos menos nes de hogares con menores niveles de instrucción
favorecidos que sus contrapartes VIH negativas. tenían menor acceso a internet y, por lo tanto, me-
La forma de transmisión predominante del VIH en nor acceso a información. Sin embargo, al parecer
este grupo de edad es el comportamiento sexual de los colegios no estimulaban a los jóvenes a que
alto riesgo. Existe una mayor probabilidad de que accedieran a este tipo de información durante su
los jóvenes varones seropositivos hayan adquirido permanencia en ellos; el hecho de conectarse a
el virus a través del contacto con miembros de su internet en el colegio tenía una relación inversa
mismo sexo, incluyendo el coito anal sin protec- con el hecho de buscar información sobre VIH/
ción, y en algunas culturas, también el contac- sida utilizando esta tecnología.
to sexual con mujeres mayores. Es más probable La investigación muestra que los programas es-
que las jóvenes mujeres VIH positivas hayan sido colares de educación sexual para jóvenes:
infectadas a través de la actividad heterosexual,
como el coito vaginal o anal sin protección, con • reducen el estigma y la discriminación, lo mis-
frecuencia con hombres (jóvenes) mayores que mo que las ITS, el VIH y los embarazos involun-
ellas. El comportamiento sexual de alto riesgo es tarios;9
frecuente entre los jóvenes, hecho asociado prin- • no promueven una actividad sexual temprana
cipalmente a la expectativa determinada cultural- en adolescentes ni incrementan el número de
mente de que este grupo de edad tenga actividad parejas sexuales;10,11 y
sexual.6 No obstante, el mundo adulto y los padres • pueden aumentar los conocimientos y reducir el
a menudo prefieren negar e ignorar las razones comportamiento de riesgo.12,13
por las cuales los jóvenes adquieren la infección
del VIH. La literatura está repleta de descripciones sobre
acciones de prevención para adolescentes y jóvenes
“…en algunos momentos, los jóvenes se sien- que buscan mejorar sus conocimientos y compren-
ten abandonados por sus padres, la sociedad y la sión sobre la sexualidad y otros temas vinculados a
iglesia para que aprendan por sí mismos las ha- ella que involucran a colegios, consejería de pares,
bilidades que requieren para establecer relaciones teatro e internet. Sin embargo, todos estos espacios
sexuales… para marchitarse y morir producto de y recursos asumen que los adolescentes y jóvenes a
la ignorancia, del hecho de no compartir abierta- quienes se dirigen son seronegativos, y existen po-
mente información vital, honesta y compasiva, y de cas evaluaciones de intervenciones orientadas a jó-
nuestro embarazoso silencio y resistencia frente a venes VIH positivos. A pesar de ello, el 25% de to-
la realidad.” (Njongonkulu Ndungane, Arzobispo das las nuevas infecciones por VIH a nivel mundial
de Ciudad del Cabo)7 ocurren en adolescentes y jóvenes, especialmente

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en contextos de alta prevalencia, y los niños que contraer la infección sin estigmatizar tanto a estas
han adquirido el VIH en la infancia requieren de personas como a los condones mismos, situación
información y soporte a medida que se convierten que pone además en riesgo la promoción del uso
en adolescentes y adultos jóvenes. del condón con fines anticonceptivos. Debe hacerse
En la Conferencia Internacional de Sida rea- todo lo posible por reducir los mensajes negativos
lizada en agosto de 2006 en Toronto, un joven sobre el condón. Todas las personas que trabajan
VIH positivo señaló que no se aborda en gene- en el ámbito del VIH/SIDA deben reflexionar sobre
ral la diferencia entre prevenir el VIH en jóve- su propio trabajo en este nuevo escenario y garan-
nes seronegativos y prevenir el sida en jóvenes tizar que todas las opciones de prevención estén
seropositivos, y el tema de sexualidad y VIH se ampliamente disponibles, que se brinde información
trata escasamente con este último grupo (Marge correcta y que todo aquel que necesite un condón
Berer, Editora, RHM, comunicación personal, abril pueda acceder a él.”15
2007). Los y las adolescentes requieren prepararse
emocional y prácticamente para la terapia anti- Aunque los programas que apoyan el hecho de no
rretroviral. Existen cuestiones específicas en torno tener relaciones sexuales pueden ser bien recibi-
a la divulgación del estado seropositivo incluso dos por muchos jóvenes, tanto seropositivos como
si nunca han tenido relaciones sexuales y aun si seronegativos, es difícil mantener la abstinencia
no están preparados para ellas, ¿deben revelar su como una opción “perpetua” o de largo plazo. En
estatus seropositivo a una nueva pareja antes o EEUU, la tasa de gonorrea oral es más alta entre
después del primer beso? De esta manera, existen jóvenes que han recibido exclusivamente mensa-
cuestiones de salud sexual y reproductiva que son jes sobre la abstinencia.16 Las entrevistas con diez
relevantes para los jóvenes VIH positivos y que mujeres y hombres jóvenes VIH positivos entre 17
deben ser identificadas con ellos a fin de desarro- y 24 años en Suecia mostraron a la “cultura del
llar los programas pertinentes. silencio” en torno a la sexualidad como un factor
Recientemente, mujeres jóvenes seropositivas en crítico que aumentaba su vulnerabilidad frente a
África priorizaron la capacitación no valorativa y la infección del VIH, junto con la falta de super-
basada en el desarrollo de habilidades, en temas visión adulta durante la niñez, la ingenuidad res-
vinculados al establecimiento de relaciones, la pecto a la sexualidad, el estar enamorado/a, el uso
sexualidad y la identidad sexual, así como capaci- de alcohol y drogas, el tener una actitud machista
tación en comunicación y asertividad, habilidades y las disparidades de género en el campo de la
para negociar un sexo más seguro, e información sexualidad, lo que afectaba tanto el sexo consen-
sobre el nivel de seguridad de diferentes prácticas sual como el sexo forzado.17
sexuales.7 A pesar de los compromisos asumidos a En el caso de adolescentes, un enfoque de dere-
nivel nacional para apoyar la salud sexual adoles- chos se basa en el reconocimiento de su derecho
cente y erradicar la epidemia de VIH, estas necesi- a una información y educación sexual completa
dades no están siendo cubiertas actualmente en la y precisa como forma de garantizar que “tengan
mayoría de países del mundo. la habilidad para adquirir conocimientos y desa-
En lugar de ello, en diversos países de África rrollar habilidades para protegerse y proteger a
y otros lugares, los programas nacionales de sa- otros a medida que empiezan a expresar su sexua-
lud sexual para jóvenes financiados con el dinero lidad.”18
de PEPFAR o implementados por organizaciones Un número creciente de proyectos desarrollados
confesionales promueven la abstinencia sexual por ONG con jóvenes puede servir como modelo
como único método de prevención. Uno de los de implementación de un enfoque de derechos,
requisitos para recibir fondos de PEPFAR es que que los programas nacionales pueden adaptar y
éstos no sean usados para distribuir u ofrecer con- ampliar. El Proyecto Khayelitsha de Médicos sin
dones en los colegios, realizar acciones de merca- Fronteras en Sudáfrica ha implementado un ser-
deo para promover el condón entre la juventud, o vicio amigable para jóvenes desde 2004, centrado
promover el uso del condón como principal medio en brindar educación para la salud, servicio de
de prevención del VIH en ningún contexto.14 diagnóstico y consejería, atención y seguimiento
del VIH, atención de las ITS y planificación fami-
“No es posible que se promueva el uso del condón liar. Cada mes, alrededor de 1,700 jóvenes entre
exclusivamente entre las personas con alto riesgo de 12 y 25 años visitan el proyecto. Cada joven que

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requiere tratamiento para una ITS es incentivado Elementos importantes que deben formar parte
para someterse a una prueba de VIH, y un 26% de los servicios amigables para jóvenes con VIH
de quienes lo han hecho hasta el momento ha re- son el mantener su salud, monitorear la función
sultado ser seropositivo. La mayoría de jóvenes inmunológica y la carga viral, brindar educación
asiste inicialmente por servicios de planificación sobre el VIH y la reducción del riesgo, brindar
familiar, lo que ofrece una excelente oportunidad acceso a tratamiento, identificar y cubrir las ne-
para conversar sobre el uso de condón y compor- cesidades psicosociales y la depresión, promover
tamientos de sexo más seguro. Se ha incremen- habilidades para vivir de manera independiente y
tado la frecuencia del seguimiento a jóvenes VIH transitar hacia la adultez, tratar las ITS, brindar
positivos con bajos niveles de CD4 a una vez al anticonceptivos y condones, brindar apoyo para el
mes para asegurar la continuidad de la educación cuidado de los niños, y reforzar y mantener com-
sexual y el apoyo. Lo anterior ha incrementado portamientos de sexo más seguro.21
de manera importante la carga de trabajo del per- Las barreras para la atención de jóvenes con VIH
sonal, problema que está siendo abordado impul- incluyen la escasez de recursos financieros, la des-
sando la formación de más grupos de apoyo para confianza en los profesionales de salud, la dificultad
jóvenes con VIH.19 para negociar el sistema de atención de salud, regí-
También en Sudáfrica, el Programa de Desa- menes de tratamiento complejos, escasez de pres-
rrollo de las NNUU ha iniciado tres proyectos pi- tadores con experiencia tanto con el VIH como en
loto con jóvenes VIH positivos en las provincias medicina adolescente, y preocupaciones respecto a
de Limpopo, KwaZulu Natal y Cabo Oriental, en la confidencialidad y la divulgación del estado se-
alianza con los departamentos de salud nacional y ropositivo. Es posible que ni siquiera existan leyes y
provincial, el Departamento de Desarrollo Social y políticas institucionales que normen los derechos de
UNFIP, UNICEF y UNFPA. Dichos proyectos piloto los adolescentes a la confidencialidad y el consen-
son parte de un programa desarrollado con y para timiento. El miedo y la negación pueden también
jóvenes VIH positivos que busca establecer un jugar un rol en este tema. La investigación en EEUU
vínculo entre ellos y ONG que brindan atención ha identificado los siguientes componentes para ser-
y apoyo comunitario y en el hogar, promoviendo vicios amigables dirigidos a jóvenes VIH positivos:
un cambio de comportamiento mediante su parti-
cipación en investigación acción sobre actitudes y • Horarios flexibles, incluyendo fines de semana
comportamientos sexuales, la adquisición de ha- y tardes, para reducir problemas de incompati-
bilidades para la vida y la relación entre el riesgo bilidad con los horarios del colegio o el trabajo.
frente al VIH y la violencia sexual, e insertándolos • Atención sin cita, para estimular el uso de servicios.
en empleos locales a fin de que desarrollen ha- • Accesibilidad mediante una ubicación conve-
bilidades para un mejor manejo de su estado se- niente cercana a las redes de transporte público,
ropositivo y para potenciar sus posibilidades de vales de viaje y apoyo para el transporte de jó-
inserción laboral.20 venes del área rural.
LARRY TOWELL / MAGNUM PHOTOS

Paseo campestre organizado por Médicos sin Fronteras para pacientes con VIH, Perú, 2005.

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• Manejo intensivo del caso para apoyar la divul- comparación con la población que recibió servi-
gación del estado seropositivo y la notificación cios de consejería y diagnóstico convencionales.27
a la pareja, y para establecer la conexión con En un estudio en Zambia, el uso del condón se in-
servicios de salud mental, tratamiento para abu- crementó de menos del 3% a más del 80% después
so de drogas y vivienda, según se requiera. de recibir servicios de consejería y diagnóstico, y
• Involucramiento activo de los jóvenes en todos se mantuvo durante los 12 meses del estudio, aun-
los aspectos de planificación, implementación y que hubo un importante sub-reporte de sexo sin
evaluación del programa. protección.28
• Incluir, al menos parcialmente, a miembros de Son pocos los programas de atención del VIH
la población objetivo como parte del personal. que ofrecen servicios de salud sexual y reproduc-
• Personal con competencias culturales sensible a tiva, y es probable que aquellos que lo hacen no
la cultura juvenil y a poblaciones con caracte- incluyan información suficiente para favorecer la
rísticas raciales y étnicas diversas, así como a toma de decisiones por parte de los prestadores.29
cuestiones de género, orientación sexual y esta- Cuando se combina la atención y tratamiento para
tus serológico. el VIH y las ITS con educación en ambientes apro-
• Servicios adaptados a la población que es aten- piados, de manera directa o mediante referencia,
dida, por ejemplo, acciones orientadas a jóvenes aumentan las oportunidades de llegar a las perso-
sin hogar y grupos de apoyo adecuados para nas VIH positivas y tener un mayor impacto en re-
jóvenes gay, lesbianas, bisexuales, transgénero ducir la propagación de la enfermedad. ONUSIDA/
y jóvenes que cuestionan su orientación sexual, OMS han demostrado el potencial de incrementar
usuarios de drogas, y padres adolescentes. las sinergias entre la prevención, el tratamiento y
• Decoración, materiales y atmósfera juvenil y la atención, en la medida en que más personas
acogedora. se someten a la prueba de VIH para acceder a la
• Materiales de información apropiados al len- terapia antirretroviral y salvar sus vidas, y más
guaje y niveles de alfabetización de los y las personas que están bajo tratamiento recuperan
jóvenes usuarios/as.21 su salud.30 En Haití y Sudáfrica, la introducción
del tratamiento y la atención del VIH redujeron
el estigma, aumentaron el uso de los servicios de
Consejería y diagnóstico del VIH, divulgación consejería y diagnóstico así como la divulgación
del estado seropositivo y notificación a la del seroestatus a la pareja.31,32
pareja El temor a las consecuencias que implica la di-
La mayoría de personas que pertenecen a los gru- vulgación del estado seropositivo a la pareja pue-
pos con mayor incidencia de nuevas infecciones de dificultar la comunicación en torno a temas
por VIH (adolescentes, trabajadoras sexuales, sexuales. Tanto la divulgación como el intento de
hombres que tienen sexo con otros hombres, y mujeres y hombres seropositivos de usar condones
usuarios de drogas inyectables) ignoran su esta- para proteger a sus parejas enfrentan a menudo
tus serológico. Es necesario que estos grupos ac- rabia o incredulidad.33 Un estudio realizado con
cedan a servicios de consejería y diagnóstico del hombres gay en Francia enfatiza la necesidad de
VIH que los apoyen para conocer dicho estatus y alentar la comunicación y la divulgación del esta-
para mantener su salud en caso de ser seropositi- do seropositivo en parejas gay discordantes. En los
vos. Más de la mitad de las infecciones por VIH casos en que las personas VIH positivas no habían
en EEUU fueron propagadas por personas VIH po- revelado su estatus seropositivo a sus parejas re-
sitivas que no sabían que lo eran. Al conocer su gulares VIH-negativas o no se habían sometido a
estatus, redujeron a la mitad sus comportamientos la prueba de VIH, existía una mayor probabilidad
de alto riesgo.22 En Kenia, Tanzania y Trinidad, de tener sexo sin protección. El consumo excesi-
las parejas discordantes incrementaron el uso del vo de alcohol aumentaba la probabilidad de no
condón y disminuyeron los contactos sexuales utilización consistente del condón en parejas dis-
externos a la relación.23–26 En Ruanda, la conse- cordantes.34
jería y el diagnóstico intensivos enfocados en la La OMS y ONUSIDA han puesto de relieve el
población masculina produjeron un incremento temor a divulgar el estatus seropositivo a los tra-
significativo en el uso del condón y una disminu- bajadores de salud como obstáculo para obtener
ción del sexo coercitivo al año de seguimiento, en una atención apropiada y oportuna; a las familias

30
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y comunidades para obtener un apoyo psicosocial ción. Se generan problemas cuando la divulgación
y práctico; y a parejas sexuales o usuarias de dro- va acompañada de culpa, violencia, traición y re-
gas para prevenir la propagación de la infección. sentimiento. La “confidencialidad compartida”, es
Plantearon hace varios años la necesidad de pro- decir, revelar una información sensible como es el
mover una “divulgación saludable” y la “conseje- estatus seropositivo a grupos determinados, como
ría ética a la pareja” como pasos esenciales para la familia o miembros cercanos de la comunidad
reducir el estigma y crear un ambiente social más a fin de que brinden apoyo a la persona afecta-
abierto y de aceptación. Se considera contrapro- da, por ejemplo mediante atención en el hogar,
ducente penalizar a quienes no han divulgado su ha permitido que las familias asuman la situación
estatus y pueden haber transmitido la infección. del VIH con un énfasis en el beneficio y soporte
La divulgación saludable es voluntaria, respeta la mutuo. Los profesionales de salud, los facilita-
autonomía y dignidad de las personas con VIH, dores de pares y los mediadores familiares, tales
preserva la confidencialidad y pone el énfasis en como aquellos que pertenecen a organizaciones
el beneficio de ambos miembros de la pareja. Esto religiosas, pueden ayudar a las familias a mitigar
puede lograrse ofreciendo servicios de consejería el impacto, especialmente cuando la divulgación
y diagnóstico, desarrollando políticas en el lugar trae beneficios como el acceso al tratamiento an-
de trabajo y brindando atención comunitaria, pero tirretroviral y de una ITS.39,40
sólo si estas acciones son acompañadas de capa-
citación, supervisión y apoyo a los trabajadores
de salud. Una consejería de pareja ética implica Transmisión sexual del VIH, sexo más seguro
confidencialidad y consentimiento informado y reducción del riesgo
para que la persona con VIH divulgue su estado Para las personas con VIH, tener un comporta-
seropositivo, y un esfuerzo importante del profe- miento de sexo más seguro con una pareja sexual
sional de salud para persuadirla de notificar a su seronegativa o con una pareja cuyo estatus es
pareja. Reconociendo las graves consecuencias de incierto (una relación sero-discordante) es impor-
no informar a la pareja y, en consecuencia, poner tante para protegerse de una ITS y para proteger
a otras personas en riesgo de contraer la infección, a su pareja de contraer la infección del VIH. Entre
la OMS/ONUSIDA aconsejan que se brinde conse- dos personas con VIH (una relación sero-concor-
jería a las parejas de personas seropositivas sin el dante), el objetivo es proteger a ambos miembros
consentimiento de éstas sólo después de sopesar de la pareja de una ITS y de una reinfección. En
éticamente posibles daños derivados de esta ac- una relación VIH discordante, resulta particular-
ción.35 De manera similar, el Consejo General de mente problemático garantizar que la pareja o
Colegios Médicos de Gran Bretaña permite que un parejas VIH negativas, sean regulares o casuales,
profesional de salud divulgue el estado seroposi- permanezcan negativas.
tivo con el fin de proteger a la pareja y a otras El riesgo de transmisión sexual del VIH aumen-
personas del riesgo de muerte o daño severo, pero ta si la pareja VIH positiva tiene una alta carga
no a aquellos, incluyendo familiares, que no están viral, por ejemplo durante la seroconversión en las
en riesgo de infección.36 etapas tempranas de la infección por VIH y duran-
La no divulgación del estatus seropositivo a las te la última etapa de la enfermedad. El riesgo de
parejas sexuales constituye un área crítica para infección entre ambas etapas está presente, pero es
los profesionales de salud, que han visto cómo considerablemente menor.41 Las ITS concurrentes
las parejas de personas seropositivas contraen la facilitan la transmisión del VIH a través de úlceras
infección por falta de conocimiento. Las mujeres genitales, inflamación del tejido vaginal y anal y
han adquirido el VIH por vía sexual sin saber que debajo del prepucio, así como la concentración de
sus parejas tenían relaciones sexuales con hom- VIH en flujos o secreciones producto de una ITS.
bres o con usuarios de drogas inyectables, y que Las mujeres que tienen relaciones sexuales vagi-
estaban por lo tanto en mayor riesgo de contraer nales sin protección, y los hombres y mujeres que
la infección.37,38 Es posible que el conocimiento del son penetrados analmente sin protección son más
estatus de la pareja no proteja a las mujeres que vulnerables biológicamente que los hombres que
no cuentan con la independencia social o econó- penetran a sus parejas.42 Las adolescentes muje-
mica necesarias para abandonar una relación, o res están en mayor riesgo durante la penetración
no tienen el poder de rechazar el sexo sin protec- vaginal sin protección debido a la falta de madu-

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rez del tracto genital. La mayor vulnerabilidad de riesgo de los investigadores de VIH como en los
quien recibe el semen se deriva de la mayor área discursos de amor, placer y control.44
de superficie de la vagina o el recto con relación Algunos educadores de salud, gobiernos y or-
al pene y el mayor periodo en el que el semen ganizaciones confesionales han tendido a dar
permanece en contacto con el tejido. El sexo brus- mensajes simples respecto a qué “hacer” o qué
co y forzado puede provocar abrasión y sangrado, “no hacer”, incluyendo mensajes del tipo “ABC”,
aumentando el riesgo de transmisión del VIH y la pero la realidad es mucho más compleja. El to-
hepatitis B. mar una decisión basada en información sobre
La habilidad para practicar un sexo más segu- sexo más seguro requiere cierta comprensión de
ro depende de la comunicación y confianza en la los principios biológicos de la transmisión de la
pareja y en la relación. Estas características pue- enfermedad, y muchas culturas operan con dis-
den estar o no presentes; en realidad, el sexo pue- tintos sistemas de creencias sobre la salud y la
de darse con poca o ninguna comunicación y/o enfermedad. Entre los factores relacionados con
puede ser coercitivo. Los proveedores de salud, los comportamientos están las relaciones sexua-
consejeros y educadores requieren capacitación y les entre hombres mayores, con mayor experien-
probablemente también educación sexual para sí cia sexual, y mujeres más jóvenes (y vice versa),
mismos a fin de poder abordar temas sexuales con el tener más de una pareja, el tener múltiples pa-
personas VIH positivas con profesionalismo, de rejas (como en los casos de comercio sexual), y
una manera positiva y sin juicios de valor. El sexo el cambio frecuente de pareja. La influencia del
es un tabú en muchas culturas, lo que dificulta alcohol o drogas puede provocar una pérdida de
brindar educación a los trabajadores de salud y autocontrol y conducir a un sexo no seguro. Las
lograr que ellos hablen de sexo más seguro con las trabajadoras sexuales a menudo no utilizan con-
personas que viven con VIH. dones con sus amantes a fin de establecer una
La promoción de un sexo más seguro sólo puede diferencia con sus clientes.45,46 En los lugares en
ser efectiva si considera los deseos y actividades los que se penaliza o estigmatiza el sexo entre
sexuales reales de las personas.43 Las historias so- hombres o con personas transgénero, como ocu-
bre la adquisición de la infección en distintos tipos rre todavía en muchos países en desarrollo, la
de relaciones VIH discordantes (por ejemplo tanto necesidad de ocultar estas relaciones de los veci-
entre obreros en Zimbabue como entre hombres nos y la familia puede llevar a tener sexo rápido,
gay en EEUU) muestran la necesidad de interve- sin protección, en lugares como zonas “de ligue”
nir en áreas como la mejora de la percepción del apartadas, lo que afecta ampliamente las posibi-
riesgo, la relación entre una baja autoestima, la lidades de establecer parejas estables.47 Es mucho
pérdida de control y el sexo no seguro, y enseñar más complicado promover y practicar un sexo
formas de demostrar amor e intimidad que incor- más seguro en todas estas situaciones.
poren el uso del condón y otras prácticas de sexo No tener relaciones sexuales es, por supuesto, el
más seguro.39,40 Los discursos de los investigadores camino más seguro, aunque de poca utilidad para
y educadores en el tema de VIH pueden diferir de quienes desean tener relaciones sexuales o son
las narrativas de las personas VIH positivas res- forzados a tenerlas. Sobre la base de los principios
pecto a su propia seroconversión. Un estudio de biológicos de la transmisión de enfermedades, el
serie de casos de seroconversión en Australia, en sexo (más) seguro se refiere a aquellas activida-
el que se pidió a los hombres que relataran la oca- des que evitan o reducen el intercambio de fluidos
sión en la que pensaban que habían adquirido la corporales (semen, sangre, fluidos vaginales), evi-
infección, encontró que las razones variaban se- tan el contacto genital a genital y reducen el ries-
gún el contexto. Las explicaciones más frecuentes go de transmisión de las ITS y el VIH, incluyendo
en las relaciones regulares se vinculaban a las di- la reinfección. Las formas más efectivas de sexo
ficultades para negociar un sexo seguro, el amor (más) seguro son:
y la intimidad, y el fatalismo, mientras que en los
encuentros sexuales casuales, la seroconversión se • Sexo sin penetración (no penetración del pene
explicaba con mayor frecuencia en términos de en la vagina, ano o boca) incluyendo la mastur-
placer, falta de control o contextos sexuales par- bación, la masturbación mutua, besarse, hablar
ticulares. La explicación para la infección dada de sexo, los masajes y otras formas de tocarse y
por los hombres se basaba tanto en el discurso de estimularse.

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• La monogamia recíproca o la poligamia entre algunos de los hombres admitieron tener sexo
parejas sin infección previa. La protección de- anal sin protección. Un estudio reciente no en-
pende de que cada pareja sea fiel, y de que nin- contró ningún caso de transmisión oral del VIH
guno de los miembros tenga una relación fuera en un lapso de 10 años en una muestra de más de
de la pareja o el círculo. 100 parejas con un miembro seropositivo y otro
• El uso del condón masculino y femenino, tan- seronegativo.51 En un estudio realizado en España
to para el sexo vaginal como anal y condones entre 1990 y 2000, no se encontró ningún caso de
masculinos sin lubricante para el sexo oral. transmisión del VIH en más de 19,000 episodios
de sexo oral sin protección en una cohorte de 135
Existen también enfoques de reducción de ries- individuos VIH negativos (110 mujeres y 25 hom-
go que ofrecen cierta o mayor seguridad que otros, bres) que tuvieron una relación sexual con una
más que ser “completamente seguros”, y su efi- persona seropositiva.52 Se considera que existe un
cacia y aceptabilidad varían considerablemente. menor riesgo en el cunnilinguis que en el felatio,
La evidencia muestra que el uso consistente y co- y algunas veces se sugiere evitar la sangre mens-
rrecto del condón es la estrategia más efectiva de trual.51 Puede minimizarse el riesgo utilizando un
reducción de riesgo. Otras estrategias, con niveles condón u otra barrera de látex o poliuretano so-
de eficacia variables y en algunos casos inciertos bre la vulva o el ano, evitando el sexo oral cuan-
incluyen el retiro, el sexo oral, la circuncisión para do es probable que la pareja seropositiva tenga
hombres sero-negativos, el mantener una baja mayor carga viral y mayor probabilidad de con-
carga viral a través de la terapia antirretroviral48,49 tagio, en los casos de inflamación por infecciones
y el sero-sorting (el que las personas con VIH bus- de garganta comunes, alergias o infecciones de
quen personas seropositivas para establecer una transmisión sexual (ITS) como gonorrea, o de en-
relación). cías sangrantes o llagas en la boca o garganta del
El retiro (coitus interruptus) ha sido usado por receptor, así como la eyaculación en la boca del
siglos como un método de reducción de riesgo receptor si quien eyacula es VIH positivo. 53
para la prevención del embarazo. Desde el inicio Un estudio realizado en 2005 demostró que la
de la epidemia de VIH, el retiro ha sido también terapia antirretroviral puede reducir la transmisión
utilizado por hombres gay (o su variante, la pene- heterosexual del VIH en un 80% en parejas dis-
tración temporal y parcial sin condón) con fines cordantes,48 pero tanto investigadores como otras
de reducción de riesgo, por ejemplo en Australia.50 personas han advertido que incluso un pequeño
El retiro no protege de otras ITS, y su eficacia para incremento en los comportamientos de riesgo se-
la reducción del riesgo del VIH no ha sido estu- xual puede anular este efecto. Más aún, incluso si
diada. se ha demostrado por simulación matemática que
El sexo oral es una alternativa al sexo con pe- la disminución en la carga viral puede reducir el
netración que muchas personas encuentran ex- riesgo en casos individuales, en contextos en los
citante. Es difícil estudiar la transmisión del VIH que existe un acceso limitado a la terapia antirre-
a través del sexo oral, debido a que la mayoría troviral, como Uganda, y dado que la terapia es
de personas realizan también otras actividades suministrada sólo en etapas avanzadas de la en-
sexuales, aunque la mayoría de ITS fuera del VIH fermedad, es poco probable que se dé un impacto
(por ejemplo sífilis, herpes y gonorrea) también en la epidemia a nivel poblacional.49
se transmiten oralmente. Existe actualmente un El cérvix es el principal lugar de infección por
consenso respecto al hecho de que el sexo oral sin gonorrea, clamidia y el virus de papiloma huma-
protección es una estrategia efectiva de reducción no, el mismo que tiene más receptores de VIH que
del riesgo comparada con la penetración anal o la vagina.54 Métodos de barrera como el diafragma
vaginal sin protección. El Servicio de Laborato- y el capuchón cervical han sido usados por déca-
rio de Salud Pública del Reino Unido estima que das con fines anticonceptivos. Se ha demostrado
1–3% de los casos de VIH pueden atribuirse al que el diafragma reduce las tasas de gonorrea,
sexo oral. Un estudio norteamericano sobre los clamidia y enfermedad inflamatoria pélvica, y es-
riesgos de la transmisión del VIH por sexo oral tán aún pendientes los resultados de un ensayo
reportó que de 122 hombres gay con VIH, 8% clínico con el diafragma All-Flex para prevenir la
señaló esta práctica como su única actividad de transmisión del VIH.55,56 Hay actualmente nuevos
riesgo, aunque luego de esta afirmación inicial, métodos de barrera disponibles.

33
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Las prácticas de sexo anal son escasamente el fin de hacerla más estrecha, seca o “caliente”
abordadas como parte de la educación sexual bajo utilizando astringentes, detergentes, lejía, ajíes,
el supuesto que no ocurren, o al menos no con cortezas u otras sustancias.62
mujeres, y es probable que tampoco se hable del Los resultados recientes de tres ensayos alea-
sexo entre hombres o con personas transgénero. torios en África muestran una protección parcial
No obstante, una revisión de estudios en EEUU (50–60% de reducción del riesgo) para la trans-
realizada en 1999 sobre coito anal heterosexual misión vaginal del VIH de una mujer a un hom-
mostró en números absolutos que aproximada- bre en el caso de hombres seronegativos que se
mente siete veces más mujeres que hombres ho- someten a una circuncisión.63–65 La circuncisión
mosexuales habían experimentado un coito anal masculina es una opción particularmente apro-
sin protección.57 piada para mujeres seropositivas y sus parejas
La transmisión anal del VIH de un hombre sero- masculinas que no se han sometido a una prueba
positivo a una pareja receptora, sea ésta masculina de VIH o son seronegativos. No se ha demostrado
o femenina, es la modalidad de transmisión del ningún efecto de protección de la circuncisión
VIH de mayor riesgo, después de la transmisión masculina para las mujeres, y se suspendió en
sanguínea. En diversos países, los adolescentes la fase inicial el reclutamiento para el único en-
reportan tener sexo anal para evitar un embara- sayo clínico que abordaba este tema, dado que
zo o preservar la virginidad.41 En Sudáfrica, un la incidencia del VIH era mayor entre las pare-
42.8% de una muestra de trabajadoras sexuales jas mujeres de hombres circuncidados que en el
tenía sexo anal con sus clientes. La prevalencia grupo control no circuncidado.66 La consejería y
del VIH en este grupo era de 61.3%, comparado mensajes deberían enfatizar en el hecho que en
con un 42.7% entre quienes no tenían sexo anal, hombres seronegativos recientemente circunci-
luego de controlar el factor edad, número de clien- dados, el reinicio de las relaciones sexuales antes
tes por semana y duración del trabajo sexual.58 que la herida haya sanado completamente puede
El coito anal receptivo sin protección supone un aumentar el riesgo de contraer el VIH, así como
riesgo diez veces mayor de contraer el VIH que el en el riesgo de transmisión del VIH de hombres
coito vaginal sin protección, dado que la mucosa seropositivos recientemente circuncidados a sus
anal es más delicada y se daña con mayor faci- parejas mujeres. 66,67
lidad durante la penetración.59 Algunos hombres Una intervención parcialmente efectiva que
que tienen sexo con hombres han experimentado protege a los hombres, pero no a las mujeres po-
desgarro del tejido anal, hemorroides, proctitis y dría resultar en una mayor transmisión del VIH
otras lesiones anales, las mismas que incrementan si los hombres circuncidados no inician o man-
el riesgo.60 tienen el uso del condón o si tienen otras pare-
Las duchas vaginales pueden eliminar fluidos jas. La OMS/ONUSIDA advierten que “cualquier
naturales y bacterias tales como los lactobacilos, decisión sobre la circuncisión masculina debe
que mantienen el ambiente natural y el pH de la tomar en cuenta los factores culturales, el ries-
vagina. La lubricación natural de la vagina du- go de complicaciones, el potencial para minar los
rante la excitación sexual facilita la penetración, comportamientos de protección y las estrategias
usando o no un condón. Es necesario abordar la de prevención existentes, y las restricciones del
negativa asociación en algunas culturas entre la sistema de salud”.67
humedad vaginal natural y la promiscuidad. Los Con base en la evidencia actualmente disponi-
lubricantes a base de agua y la saliva hacen que el ble, la circuncisión masculina no se recomienda
sexo vaginal y anal sea más seguro y son especial- para los hombres seropositivos como intervención
mente necesarios para las trabajadoras sexuales y orientada a reducir la transmisión del VIH a mu-
otras personas que realizan coitos repetidos. Pue- jeres; tampoco existe información sobre la segu-
den también hacer que el sexo sea más placentero. ridad de esta práctica para hombres seropositivos,
Los lubricantes a base de agua deben usarse con especialmente para aquellos con inmunosupresión
condones, especialmente para el sexo anal, de ma- avanzada. Todavía no se ha realizado estudios so-
nera de evitar que el tejido anal se dañe y que el bre si existe algún beneficio en términos de pro-
condón se rompa.61 Tanto los trabajadores de sa- tección de la circuncisión masculina para el sexo
lud como las mujeres requieren información sobre entre hombres cuando uno de ellos es seropositi-
los riesgos de insertar sustancias en la vagina con vo, ni tampoco para el sexo heterosexual anal. 67

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El uso del condón loma humano (VPH) y por lo tanto, de la displasia


y el cáncer cervical y ano-genital.70,76,77 Reducen
ONUSIDA, OMS y UNFPA enfatizan en la impor- también la transmisión del virus del herpes sim-
tancia del condón en todas las estrategias de con- ple-2, aunque es posible que exista una transmi-
trol de las ITS y el VIH.68 La idea difundida entre sión parcial a través del sexo sin penetración y de
los proveedores de servicios de planificación fa- la piel no cubierta por el condón.
miliar de que los condones sirven exclusivamente El uso de lubricante con el condón masculino
para prevenir enfermedades, dado que son menos es importante para las mujeres en el periodo post
efectivos que otros métodos anticonceptivos no menopausia debido a la menor lubricación vagi-
toma en cuenta su potencial para incrementar el nal natural, así como para trabajadoras sexuales
número de actos sexuales protegidos si también se y otras mujeres que tienen coitos múltiples y/o
pone énfasis en su efecto anticonceptivo. Gracias coitos rápidos con una o más personas; esto úl-
a los esfuerzos exitosos del mercadeo social, la timo puede producir incomodidad e incluso dolor
promoción del condón en África ha sido un éxito si sólo se utiliza un condón, dado que es posible
para mujeres solteras, incluyendo la prevención que la vagina no produzca una adecuada lubrica-
del embarazo, que constituye el motivo principal o ción natural. La falta de estimulación y la depre-
parcial de la mayoría de mujeres solteras que usan sión psicológica pueden también contribuir a la
condones, incluso cuando existe un alto riesgo de sequedad vaginal. Esto puede llevar en ocasiones
contraer una ITS/VIH. Tanto los investigadores a que el condón se rompa y a un aumento de los
como quienes implementan los programas han desgarros vaginales, incrementando así el riesgo
descuidado las necesidades de la población casada de transmisión de una ITS.61 El condón debe usar-
o conviviente, a pesar de que más de la mitad de se siempre como protección en el sexo anal, así
infecciones por VIH en las graves epidemias de como un lubricante a base de agua para prevenir
África meridional y oriental ocurren en este gru- la fricción –dado que el conducto anal no tiene
po. Es posible, sin embargo, que las barreras para lubricación natural propia como ocurre en el caso
el uso del condón en parejas casadas no sean tan de la vagina– y evitar la ruptura del condón.78
grandes como se asume con frecuencia.69 Los condones femeninos vienen con lubricante.
Es cada vez más frecuente encontrar afirmacio- Usados de manera consistente y correcta, ofre-
nes falsas e incorrectas en los materiales de edu- cen una efectiva protección estimada en 94–97%
cación para la salud apoyados por organizaciones contra las ITS. Aunque no se ha estudiado espe-
confesionales opuestas a las relaciones sexuales cíficamente su efectividad para la prevención del
fuera del matrimonio y a la anticoncepción.7 Los VIH, se asume que ésta es comparable al caso de
conservadores cristianos en EEUU demandan que las ITS.68 A pesar de su acceso limitado y su alto
las etiquetas de los condones adviertan sobre el costo, los condones femeninos son cada vez más
riesgo de infección, pero no sobre su alta efecti- populares entre algunas mujeres, que pueden ne-
vidad para prevenir las infecciones si son usados gociar su uso con algunos hombres.43 Se han desa-
de manera consistente y correcta; los programas rrollado nuevas versiones de condones femeninos,
gubernamentales que promueven la abstinencia incluyendo una versión de nitrilo más asequible
como única alternativa sólo permiten una men- producida por Female Health Company,79 y PATH
ción al condón en el contexto de su tasa de fra- está probando un nuevo modelo.80 Es necesaria
caso.70 La desinformación deliberada obstaculiza una mayor inversión para lograr una producción
severamente los esfuerzos de prevención, siembra masiva, así como apoyar a los grupos que pueden
la confusión y amenaza la disponibilidad y el uso abogar por su uso y capacitar al personal de salud
del condón,lo que a su vez promueve la transmi- para que lo promueva.
sión del VIH. En muchos países existe evidencia anecdótica
Los condones masculinos de látex tienen una que muestra que los hombres que tienen sexo con
efectividad de 80–95% para la prevención del VIH hombres utilizan el condón femenino para prote-
y de la mayoría de ITS si son usados de manera gerse durante la penetración anal con éxito. En un
consistente y correcta.71–73 Los condones tienen un estudio realizado en 1998 con más de 2,200 hom-
efecto impermeable ante los agentes infecciosos bres seropositivos en EEUU, la mayoría afirmó que
presentes en las secreciones genitales.58,72,74,75 Re- usaría el condón femenino Reality para un coito
ducen el riesgo de transmisión del virus de papi- anal receptivo y penetrativo futuro con mucha o

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K Shapiro, S Ray / Reproductive Health Matters 2007;15(29 Supplement):67–92

cierta probabilidad. Un 54% de los hombres in- yecto Placer ha identificado programas, literatura,
cluidos en el estudio preferían el condón Reality investigación y capacitación que utiliza el placer
al condón masculino. Es posible que las preferen- como principal estímulo motivador, particular-
cias se orientaran a un producto rediseñado para mente en contextos de bajos recursos.61,78
el coito anal,81 pero no se ha producido ninguno Muchas organizaciones de hombres gay en
desde entonces. EEUU, el Reino Unido, Canadá, Australia y otros
Es necesario reconocer las dificultades que exis- países desarrollados han adoptado un enfoque del
ten para el uso del condón, particularmente en los placer para la prevención del VIH, y enseñan a
nuevos usuarios, y dar sugerencias prácticas para los hombres cómo sentirse mejor con el condón
superarlas.82 Es posible que los hombres experi- y cómo integrarlo al juego sexual. La Federación
menten una pérdida de erección al momento de Australiana de Organizaciones de Sida, por ejem-
colocarse el condón –especialmente cuando em- plo, creó Sex in Queer Places (Sexo en Lugares
piezan a emplearlos–, y abandonen su uso por Queer), un videojuego interactivo que sigue a un
esta razón (Juliet Richters, Centro Nacional de In- hombre gay imaginario a lo largo de una diversi-
vestigación Social en VIH, Sidney, Australia. Co- dad de encuentros sexuales (por ejemplo sauna,
municación personal, Octubre 2006). Vale la pena fiesta) y permite que el usuario realice un conjun-
sugerir que los hombres practiquen por sí mismos to de elecciones sexuales y con relación al uso de
antes de usarlos con sus parejas; se puede decir lo drogas. Con cada elección, emerge un cuadro de
mismo de los condones femeninos, aunque pro- diálogo con información de promoción de la salud
barlos con la pareja y hacer de ello una aventura y reducción del daño.
compartida puede contribuir a la sostenibilidad en Se incluye también un folleto electrónico que
su uso, al introducirlo desde el inicio como parte aborda temas sexuales para hombres que vi-
de la intimidad sexual. ven con VIH con mensajes positivos sobre el
sexo(www.afao.org.au). A menudo, la audiencia
objetivo tiene sus propias ideas innovadoras para
Enfoque en el placer erotizar los condones e incrementar su uso.78
El placer y la sensualidad a menudo difieren se-
“Existe una creciente evidencia de que promover el gún la cultura, por lo que es vital que los mensajes
uso del condón masculino y femenino asociado al de promoción del placer en la prevención del VIH
placer y a mensajes de sexo más seguro, puede in- se adapten a las necesidades y deseos de las comu-
crementar el uso consistente del condón y la práctica nidades objetivo. Por ejemplo, en Mumbai, India,
del sexo más seguro. Este es el ‘poder del placer’.” 78 la Fundación Sambhavana reportó que algunos
miembros de la comunidad hijra (transexual) se
En los programas de VIH, el énfasis en la enferme- insertaban el condón femenino antes del sexo
dad y en su prevención, en la violencia sexual, en anal y explicaban a sus parejas que lo usaban
la infidelidad y en las dificultades para promover como prueba de feminidad.78
el uso del condón puede ser abrumador. Catalo-
gar a una persona de “infectada” afecta su sentido
de identidad, haciéndola sentir a menudo que no Comportamiento de sexo más seguro en las
tiene derecho a una relación satisfactoria ni a ser relaciones discordantes y concordantes
una persona “normal”. La mayoría de mujeres y Las parejas VIH negativas de personas con VIH se
hombres VIH positivos gozan de buena salud, y encuentran en alto riesgo de contraer la infección,
muchos de aquellos que utilizan la terapia antirre- aunque no suelen ser el foco de los programas de
troviral han recuperado la salud. La mayoría tiene prevención, especialmente si son parejas casadas,
o tendrá una vida sexual activa, y los jóvenes con y raras veces se promueve el condón entre ellas.
VIH tienen tantos deseos de explorar el ámbito de En un estudio realizado en Francia con 575 mu-
las relaciones como sus pares VIH negativos. Se jeres seropositivas sexualmente activas en edad
puede promover un sexo más seguro con un en- reproductiva, que conocían el estatus serológico
foque positivo, más que basado en el miedo, po- de sus parejas estables, el uso consistente del con-
niendo énfasis en el sexo como placentero, en los dón era seis veces más alto en parejas sero-dis-
condones y lubricantes como elementos eróticos y cordantes que en parejas sero-concordantes (odds
en el sexo sin penetración como excitante. El Pro- ratio=6.1, 95% CI=0.1-0.2, pb0.001).83 Un estudio

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suizo realizado en 2003 con parejas sero-discor- alcohol y la no divulgación del estatus seroposi-
dantes reportó altos niveles de uso consistente del tivo a su pareja se asociaban de manera indepen-
condón (73%), nivel que alcanzó 88% en el Es- diente al sexo sin protección. La no divulgación
tudio de Cohorte de VIH Suizo.84 Por otro lado, del estatus seropositivo se asociaba también de
entre 145 parejas sero-discordantes en EEUU, un manera independiente al sexo sin protección. De
45% reportó haber tenido sexo vaginal o anal sin esta manera, la relación entre el sexo sin pro-
protección en los seis meses previos al estudio. El tección con el tener tanto parejas casuales como
sexo no seguro se asoció con un menor nivel edu- regulares parecía relacionarse con los factores
cativo, desempleo, origen étnico afroamericano, psicosociales y de interacción subyacentes que
práctica del sexo anal y uso de drogas inyectables. pueden ejercer una influencia en los comporta-
La consistencia en el uso del condón no dependía mientos sexuales de las personas que viven con
del sexo de la pareja seropositiva ni de la duración VIH en relaciones regulares, independientemente
de la relación sexual. Los hallazgos sugieren que del estatus de la pareja.88
muchas parejas heterosexuales sero-discordantes
están en un alto riesgo de transmisión del VIH y
pueden beneficiarse no sólo de las intervenciones La re-infección en parejas VIH concordantes
que promueven un sexo más seguro, sino también La cuestión de si las personas con VIH pueden
de aquellas que buscan mejorar su situación so- re-infectarse unas a otras y si dicha reinfección
cial y económica.85 acelera la progresión hacia el sida ha estado en
En áreas de alta prevalencia del VIH en el Áfri- el tapete desde el inicio de la epidemia. Habitual-
ca subsahariana, por ejemplo Zimbabue, 5–10% mente, la consejería convencional a parejas sero-
de las mujeres adquirieron la infección del VIH concordantes enfatiza en la necesidad de utilizar
durante el embarazo y la lactancia.86,87 Si se cono- el condón de manera sistemática en todas las re-
ce el estatus seropositivo de la pareja masculina, laciones sexuales que tengan a lo largo de su vida
es posible introducir el uso del condón durante debido al peligro de reinfección.89 Sin embargo,
el embarazo y la lactancia para prevenir la infec- la información sobre reinfección en parejas sero-
ción del VIH en la mujer si ésta es seronegativa, concordantes es aún extremadamente limitada, lo
así como la transmisión vertical al feto, que está que pone en cuestión el hecho de que esta con-
expuesto a un riesgo mucho mayor si la madre sejería sea brindada efectivamente. La preocupa-
adquiere la infección en el embarazo. Alentar a los ción fundamental gira en torno a que la infección
hombres a compartir esta responsabilidad puede dual (con dos o más cepas virales, en el caso de
favorecer un uso regular del condón en el ma- múltiples parejas seropositivas) pueda acelerar la
trimonio, de manera que las parejas discordantes progresión de la enfermedad y que pueda darse
continúen usándolo después del periodo perinatal. el caso de virus recombinantes resistentes a las
Adicionalmente, el uso del condón durante la lac- drogas. La reinfección significa: i) co-infección
tancia es una forma segura de prevenir una nueva con otra cepa del VIH simultáneamente o en el
gestación. transcurso de un mes de iniciada la infección, o
En un estudio con hombres homosexuales con ii) una súper-infección con una segunda cepa del
pareja estable en Francia, 285 reportaron tener VIH después de que la infección inicial se haya
una pareja sero-discordante y 193 una pare- establecido. Desde el primer caso en 2002, se han
ja sero-concordante. Aquellos en parejas sero- reportado sólo 16 casos de reinfección en la litera-
concordantes reportaron con mayor frecuencia tura;90,91 es muy posible que esta frecuencia haya
tener sexo sin protección (46.7%) que aquellos sido subestimada debido a la complejidad técnica
en parejas sero-discordantes (15.6%). En ambos de detectar una reinfección. Los estudios de súper-
tipos de parejas, el sexo sin protección era signi- infección han sido iniciados recientemente. En
ficativamente más frecuente en los casos en que la Conferencia Internacional de Sida en 2006, la
se reportaba episodios de sexo sin protección con doctora Julie Overbaugh reportó en su presenta-
parejas casuales. En las parejas sero-concordan- ción en plenaria ocho casos potenciales de súper-
tes, era más probable que aquellos con más de infección en una cohorte de mujeres seropositivas
cuatro parejas casuales tuvieran también sexo en Mombasa, Kenia, ocurridas luego de que la res-
sin protección con su pareja regular. En las pa- puesta de anticuerpos hubiera tenido tiempo de
rejas sero-discordantes, el consumo excesivo de desarrollarse (2–5 años).92

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Muchas mujeres y hombres con VIH buscan vaginal y anal sin protección.97 En una clínica am-
establecer relaciones con parejas seropositivas bulatoria de Londres, los hombres homosexuales
(práctica denominada “sero-sorting”) en un in- seropositivos que recibían terapia antirretroviral
tento de evitar la transmisión del VIH a parejas reportaron de manera consistente menores facto-
seronegativas y de tener que usar siempre condón. res de riesgo conductuales y clínicos que los hom-
Se trata de una respuesta racional, dada la dificul- bres que no recibían tratamiento.98 Un reciente
tad de mantener un uso sistemático del condón a estudio en Uganda encontró que el suministro de
lo largo de la vida. Es posible que sea necesario la terapia antirretroviral junto con consejería para
reconsiderar el uso del condón en parejas sero- la prevención y el diagnóstico, y la consejería a la
concordantes, especialmente en ausencia de una pareja, reducía el comportamiento sexual de ries-
ITS, si son confiablemente monógamas y, si son go en 70% luego de seis meses.99
heterosexuales y no desean tener hijos, si utili- La “alfabetización en el tratamiento” antirretro-
zan otro método anticonceptivo.93 En el Proyecto viral tanto para proveedores de salud como para
CAPRISA en Sudáfrica, se ha dejado de aconsejar personas con VIH es esencial para que el trata-
a las parejas sero-concordantes con estas carac- miento sea efectivo. Dicha “alfabetización” debe-
terísticas que utilicen el condón (Comunicación ría incluir mensajes que contemplen información
personal, Salim Abdool Karim, Proyecto CAPRISA sobre sexo más seguro basada en el placer, enfa-
KwaZuluNatal, Sudáfrica, Marzo 2006). El mayor tizando en:
desafío es incrementar los comportamientos de
sexo más seguro en parejas que no son concor- • los beneficios de la adherencia al tratamiento
dantes o monógamas. (mejor salud, reducción de la necesidad de cam-
biar regímenes de tratamiento, prevenir el desa-
rrollo de virus resistentes a las drogas);
La terapia antirretroviral y los • la necesidad de mantener los comportamientos
comportamientos de sexo más seguro de sexo más seguro, pues aunque una mejora
La información sobre la creciente tendencia a te- en la salud (recuentos de CD4 más altos y carga
ner sexo sin protección asociado a una adheren- viral más baja o indetectable) reduce el riesgo de
cia a la terapia antirretroviral en EEUU y Europa transmisión sexual del VIH, no lo elimina;
ha generado temores sobre el hecho que el estar • la terapia antirretroviral no es una “cura” para el
en tratamiento, el “cansarse del sexo seguro” y el VIH, y
percibir que el VIH es tratable y crónico pueden • el sexo sin protección hace que se mantenga el
dar como resultado un aumento en los comporta- riesgo de contraer otras ITS
mientos de riesgo.94,95 No obstante, la revisión de
la literatura muestra que la prevalencia de relacio- A medida que se incrementa el acceso a la
nes sexuales sin protección no es mayor en per- terapia antirretroviral en los países en desarro-
sonas seropositivas en terapia antirretroviral que llo, y dado que la terapia de segunda y tercera
en quienes no la reciben, ni tampoco existe una línea sigue siendo extremadamente limitada, las
diferencia entre las personas con una carga viral estrategias para apoyar la adherencia y los com-
indetectable versus una carga viral detectable.96 portamientos sostenidos de sexo más seguro son
Independientemente del estatus seropositivo, sin fundamentales para evitar la emergencia de cepas
embargo, la probabilidad de tener sexo sin protec- resistentes de VIH.
ción es mayor en quienes perciben que la terapia
antirretroviral o la carga viral indetectable prote-
gen contra la transmisión del VIH. Pruebas de detección periódicas y
Es alentador que algunos estudios hayan encon- tratamiento para las ITS
trado una relación entre la alta adherencia a la Las ITS provocan una considerable morbilidad y
terapia antirretroviral y comportamientos de sexo mortalidad, y son importantes co-factores que fa-
más seguro: en clínicas de VIH de California con cilitan la transmisión y adquisición del VIH entre
poblaciones diversas, la utilización de y la adhe- 10 y 300 veces por acto sexual, especialmente en
rencia a la terapia antirretroviral >95% y la carga el caso de úlceras genitales.100–102 El tratamiento de
viral indetectable estaban significativamente aso- las ITS puede darse de dos maneras: i) interven-
ciadas a la disminución en la frecuencia de sexo ciones a nivel poblacional para reducir la preva-

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lencia de ITS y reducir la eficiencia de transmisión y tratamiento para el VIH, así como apoyo para
del VIH, y ii) servicios de atención de las ITS para evitar que sean hostigadas por la policía y ase-
abordar las necesidades individuales de salud de gurar que los dueños de los prostíbulos respeten
las personas, con o sin VIH, generalmente enfo- los derechos de las mujeres. (Recuadro 1). Aunque
cados a individuos sintomáticos que buscan tra- algunos programas fueron previstos inicialmen-
tamiento. te para trabajadoras sexuales mujeres, éstos han
La transmisión sexual del VIH está más difundi- atraído también a trabajadores sexuales (aún más
da en aquellas regiones en las que existe un menor estigmatizados que las primeras). El trabajo sexual
control de las ITS, donde predominan las ITS cu- conlleva el riesgo real y permanente de exposición
rables (chancro, sífilis, gonorrea y clamidia). Una a las ITS, situación que debe ser abordada a tra-
estrategia adecuada incluye objetivos orientados vés de consejería, exámenes genitales periódicos
a reducir la prevalencia de las ITS curables, mi- y pruebas semestrales de detección de sífilis. Las
nimizar las complicaciones (que pueden ser más condiciones que a menudo conducen al traba-
severas en las personas con VIH), y aminorar la jo sexual, especialmente la pobreza y la falta de
transmisión del VIH. Tailandia y Camboya han alternativas económicas, se ven agravadas por la
implementado con éxito intervenciones a nivel infección por VIH.
nacional que resultaron en una amplia reducción Las ITS recurrentes desafían al sistema inmu-
de las ITS curables y ayudaron a revertir el creci- nológico de las personas seropositivas, reduciendo
miento de la epidemia del VIH en sus países.103–105 su capacidad para mantenerse sanas. Es necesario
Entre los factores centrales que explican dicho informar a las personas con VIH sobre los riesgos
éxito están la promoción del condón, la mejora a la salud asociados a las ITS, alentarlas a buscar
de los servicios de atención de las ITS y el brindar tratamiento temprano para los síntomas y brin-
servicios preventivos y curativos efectivos a tra- darles asesoría respecto al mayor riesgo de VIH
bajadoras sexuales y sus clientes. Se han reporta- que entrañan para sus parejas seronegativas. En
do resultados similares en Senegal, Kenia y otros cada acto sexual, los hombres tienen dos veces
lugares.106,107 Al fortalecer los servicios básicos de más probabilidades de infectar a las mujeres con
atención de las ITS, las ITS curables pueden ser una variedad de ITS47 y cuatro veces más proba-
rápidamente controladas y las infecciones virales bilidades de infectarlas con VIH que las mujeres
incurables (herpes simple virus-2) y el virus del pa- respecto a los hombres.122 Las secuelas comunes
piloma humano adquieren una mayor importan- de las ITS en las mujeres –enfermedad inflamato-
cia. El herpes es incurable, pero se está estudiando ria pélvica, embarazo ectópico, infecciones con-
actualmente su inhibición con acyclovir diario por génitas– y el cáncer ano-genital e infertilidad en
su efecto para la prevención del VIH.108 El control mujeres y hombres pueden verse agravados por la
efectivo de las ITS requiere de intervenciones que infección por el VIH.123 Otras infecciones del tracto
lleguen a las redes sexuales en las que existen las reproductivo, incluyendo la candidiasis vulvova-
tasas más altas de cambio de pareja sexual.109–111 ginal crónica y la vaginosis bacteriana, a pesar de
Intervenciones exitosas que combinan el trabajo no ser transmitidas sexualmente, son también un
de pares con servicios clínicos, incluyendo prue- problema para las mujeres VIH positivas.
bas de detección de las ITS y/o tratamiento pre- Una infección diseminada y persistente por her-
suntivo han reportado reducciones marcadas en la pes simple virus-2 es signo de que se está en la fase
prevalencia de las ITS entre trabajadoras sexuales final del sida (estado clínico 4 según la OMS).89 Las
en África,112–115 América Latina116 y Asia.117 pruebas de detección sistemática para infección
Las trabajadoras sexuales tienen necesidades asintomática (prueba serológica para sífilis, exa-
especiales de prevención y detección de las ITS. men con espéculo/bimanual con pruebas para in-
Alrededor de la mitad de trabajadoras sexuales, fección cervical, cuando sean factibles, y pruebas
muchas de ellas seropositivas, tienen ITS curables de detección de cáncer cervical) deberían ser parte
pero no acceso a servicios de diagnóstico y tra- integral de la atención del VIH de rutina para las
tamiento, y tienen dificultades para lograr que mujeres.124 Los servicios que ofrecen diagnóstico y
sus clientes usen el condón.111 En los programas consejería de VIH, atención prenatal, prevención
exitosos, los servicios son ofrecidos en lugares de la transmisión vertical y tratamiento para la
y horarios convenientes, junto a otros servicios tuberculosis deberían desarrollar programas de
necesarios tales como anticoncepción, atención detección de las ITS que incluyan la referencia o

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Recuadro 1. Fortaleciendo los servicios de salud sexual para las personas con VIH y para aquellas en alto riesgo
de contraer la infección

El Proyecto Sonagachi empezó en 1992 con trabajadoras de coordinadores gubernamentales en el tema de las ITS
sexuales en los barrios rojos de y alrededor de Sonagachi que han sido capacitados. En dos años, se ha establecido
en Calcuta, India, con el objetivo de controlar las ITS y el clínicas con servicios de extensión para trabajadoras
VIH entre trabajadoras sexuales, sus parejas y clientes. Se sexuales en 274 ámbitos que cubren 77 distritos. 128,326
empleó a trabajadoras sexuales locales como educadoras (70%) de las trabajadoras sexuales en 65 distritos han sido
de pares, y las clínicas locales proporcionaron educación en contactadas mediante servicios de extensión a cargo de
salud, tratamiento de ITS y condones. No hubo intentos de pares y 74,265 (41%) han acudido a una clínica al menos
“rescatar” o “rehabilitar” a las trabajadoras sexuales, ya que el una vez, cada vez más para realizar controles de rutina. Los
Proyecto Sonagachi respeta el trabajo sexual y a las personas resultados muestran que puede ampliarse la extensión y
involucradas en él, reconoce sus derechos profesionales y estandarizarse las intervenciones de ITS/VIH de alta calidad.
humanos y depende de ellas para desarrollar el programa. A medida que mejora la calidad de los servicios básicos, se
Una evaluación entre mujeres usuarias de la clínica entre empieza a agregar servicios adicionales como planificación
1992 y 1999 mostró que la positividad de la sífilis (1:8 y por familiar y consejería y atención de VIH; se planea brindar
encima de este valor) bajó de 25.4% a 11.5% y las úlceras también servicios de manejo de infecciones oportunistas y
genitales se redujeron de 6.22% a 0.99%. El uso del condón se diagnóstico de casos de tuberculosis.120
incrementó de 2.7% en 1992 a 80.5% en 1998. La prevalencia
del VIH se mantuvo estable en 5% entre 1995 y 1998, valor El Proyecto Lesedi en Sudáfrica proporciona servicios
significativamente bajo para esta comunidad.118 de atención de las ITS mediante educadores de pares y
enfermeras que atienden en unidades móviles y en una
Avahan, la Iniciativa de Sida en India, está ampliando clínica fija, a 4,000-5,000 mujeres VIH positivas o en alto
las intervenciones con trabajadoras sexuales y otras riesgo de infección. Muchas de ellas son trabajadoras
poblaciones en alto riesgo en los seis estados de mayor sexuales que han sido alentadas a participar en el diseño
prevalencia del VIH en este país. Las ONG locales organizan y la implementación del programa. Se está enrolando
servicios de extensión, movilización comunitaria y también a jóvenes con alto riesgo de contraer el VIH. La
clínicas específicas para trabajadoras sexuales. Las clínicas combinación de la promoción de actitudes no valorativas
proporcionan servicios para las ITS, incluyendo manejo entre el personal de salud y el personal de proyecto, la
sindrómico, controles regulares y tratamiento de infecciones provisión del condón, la consejería, el enseñar técnicas
asintomáticas. Las trabajadoras sexuales asumen un rol de negociación, el promover un enfoque sindrómico y
activo en todos los aspectos de la prestación del servicio presuntivo hacia las ITS, brindar anticoncepción, asesoría en
y han formado organizaciones de base comunitaria para la gestación, tratamiento antirretroviral, soporte y referencia
abordar un amplio rango de problemas sociales y de ha mostrado ser exitosa. Un indicador de impacto ha sido la
salud.119 Existen directrices y estándares establecidos para significativa reducción de la prevalencia de ITS en un 70-85%
el desarrollo de capacidades, y el monitoreo de resultados en las mujeres que buscan atención, con una disminución
y coordinación de la investigación-acción está a cargo comparable también en sus clientes.121

tratamiento. El tratamiento sindrómico en el caso medicamentos apropiados para tratar las ITS bac-
de las mujeres resulta complejo debido a que mu- terianas, o lo hacen sólo de manera intermitente.
chas veces se diagnostica erróneamente el flujo Problemas en el suministro de medicamentos, la
vaginal como una ITS, lo que provoca estigma- débil infraestructura de salud y la falta de apoyo
tización y que se trate inadecuadamente un pro- político para el control de las ITS contribuyen a
blema que puede corresponder a una vaginitis en- que las epidemias de ITS se mantengan en las po-
dógena.125 El no contar con pruebas diagnósticas blaciones que tienen mayor prevalencia de VIH.
de calidad para gonorrea y clamidia en los centros Durante la seroconversión al VIH, existe una
de atención, apropiadas para contextos de bajos alta carga viral y altas probabilidades de conta-
recursos, sigue siendo un problema crítico, espe- gio. Una persona que adquiere una ITS puede ha-
cialmente para las mujeres.126 En la última década, ber estado expuesta simultáneamente al VIH. Un
han bajado los precios de medicamentos efectivos estudio reciente en Malawi encontró que un 2%
de dosis única para la gonorrea, clamidia y úlcera de hombres que acudieron a una clínica con una
genital (azitromicina, ciprofloxacino, cefixima), ITS sintomática y que dieron negativo para anti-
pero muchos programas de atención de las ITS en cuerpos del VIH estaban en un proceso de aguda
países en desarrollo no cuentan con estos u otros seroconversión al VIH con cargas virales signi-

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ficativamente más altas que aquellos que dieron miblemente al bloquear la transmisión repetida y
positivo para el VIH.127 Debería ofrecerse diagnós- la reinfección entre los miembros de la pareja.130,131
tico y consejería de VIH de rutina en los servicios Actualmente, están en proceso ensayos multi-
de atención de las ITS; quienes resultan seroposi- país y multi-céntricos a gran escala con diversas
tivos deberían recibir consejería y apoyo intensi- vacunas contra el VPH.132 Una vacuna con un
vos con fines de prevención. De manera similar, 90% de efectividad contra dos cepas oncogénicas
quienes son diagnosticados con una ITS requieren del VPH, 16 y 18, responsable de alrededor del
de educación intensiva acerca de las posibilidades 70% del cáncer cervical, ha sido evaluada y apro-
de que se encuentren en el periodo ventana de la bada en EEUU y Europa para su uso entre mujeres
infección y de la necesidad de volver a someterse (jóvenes).133,134
a la prueba de VIH en 6-12 semanas, así como Actualmente no se conoce la prevalencia de ti-
de que pueden transmitir el VIH a sus parejas si pos específicos de VPH en mujeres y hombres con
tienen sexo sin protección. Es necesario que todas VIH. Entre 1996 y 2003 en EEUU, de 202 mujeres
las personas en riesgo de contraer una ITS por te- seropositivas que recibían atención de VIH de ru-
ner sexo sin protección utilicen métodos de sexo tina, 105 eran positivas para el VPH, de las cuales
más seguro de manera consistente. Esto es poten- 52% eran positivas para múltiples tipos de VPH.
cialmente más difícil para aquellos cuyo riesgo se Con frecuencia, las mujeres en este estudio esta-
deriva del comportamiento de su pareja más que ban infectadas con cepas del virus distintas a las
del propio. cubiertas por la nueva vacuna, también asociadas
con un alto riesgo de anormalidades pre-cancero-
sas y cancerosas en las células.135
El virus del papiloma humano, el cáncer No existe todavía información sobre la seguri-
cervical y ano-genital dad y eficacia de las vacunas contra el VPH para
El cáncer cervical y ano-genital en mujeres y las personas con VIH, infectadas sea por vía peri-
hombres es una complicación de la infección per- natal o sexual. Los estudios muestran que las mu-
sistente por cepas de tipo oncogénico del virus del jeres con VIH tienen un riesgo de dos a seis veces
papiloma humano (VPH). Las cepas de menor ries- mayor de presentar anormalidades pre-cancerosas
go del VPH provocan verrugas genitales benignas en las células cervicales,136–138 y pueden desarrollar
en los genitales inferiores y el ano en ambos se- un cáncer cervical invasivo hasta 10 años antes
xos. Pueden ser severas y persistentes en personas que las mujeres seronegativas.138 La evolución ha-
con VIH, pero eventualmente remiten espontánea- cia lesiones de mayor nivel es más rápida, y las
mente sin tratamiento. lesiones son más resistentes al tratamiento en pre-
A nivel mundial, es posible que hasta un 80% sencia del VIH.139–141
de hombres y mujeres que han iniciado reciente- Las mujeres con VIH presentan también preva-
mente su vida sexual estén expuestos a las cepas lencia de cáncer de tracto genital inferior en la
de tipo oncogénico del VPH, pero la mayoría de- vagina y la vulva, y cáncer en el ano aquellas que
sarrolla solo una infección transitoria. En un por- tienen sexo anal receptivo. En general, sin em-
centaje pequeño de mujeres, la infección por VPH bargo, no se ha encontrado una asociación entre
evoluciona a una neoplasia cervical intraepitelial tasas más altas de cáncer cervical invasivo y la
(NCI), una condición pre-cancerosa que puede ex- epidemia del VIH.142 En 1992 los Centros para el
perimentar una regresión o evolucionar hacia un Control de Enfermedades de EEUU clasificaron el
cáncer invasivo.128 La neoplasia intraepitelial anal cáncer cervical como una enfermedad definitoria
(NIA) causada por el VPH ocurre con la misma fre- del sida. Esto está siendo actualmente cuestionado
cuencia en hombres que tienen sexo con hombres dado que la relación entre el cáncer cervical y el
que el cáncer cervical en mujeres y es probable- declive de la función inmunológica, determinada
mente más frecuente en las personas con VIH.129 por el recuento celular CD4 y la capacidad de res-
Un estudio con más de 100 mujeres con NCI y puesta a la terapia antirretroviral, no está clara.143
sus parejas sexuales masculinas mostró que el uso En el contexto de los programas de control po-
consistente del condón puede acelerar la regresión blacional del cáncer cervical, la OMS recomienda
de lesiones asociadas al VPH, provocar una remo- que se ofrezca a las mujeres con VIH pruebas de
ción del VPH en las mujeres y una regresión de detección para neoplasia cervical al momento del
lesiones planas en el pene en los hombres, presu- diagnóstico del VIH y posteriormente “con la mis-

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ma frecuencia y con las mismas pruebas de detec- una relación dosis-respuesta entre una función
ción que las mujeres no infectadas por el VIH”.124 inmune disminuida y una mayor severidad y per-
Una vez sometida a la prueba, una mujer con re- sistencia de CIN.152,153 Datos iniciales sugieren que
sultados anormales debe tener un seguimiento y/o la mayor parte de lesiones anales de alto nivel
tratamiento. Las mujeres VIH positivas con displa- no experimenta una regresión luego que un in-
sia cervical tienen también una mayor incidencia dividuo inicia la terapia antirretroviral, y pueden
de otros tipos de cáncer que afectan el tracto geni- pasar varios años antes de que se evidencie una
tal inferior; tanto ellas como los hombres con VIH diferencia comparativa con los hombres y muje-
deben someterse a una inspección visual periódica res VIH negativos.154 Esta información hace que
de los genitales para detectar tejido anormal o le- sea importante asegurar el acceso a tratamiento
siones, las mismas que deben ser sometidas a una antirretroviral a las personas que estén en esta si-
biopsia, y también a seguimiento y/o tratamiento. tuación.
Desde el inicio de la epidemia del VIH, la inciden- Integrar las actividades de control del cáncer cer-
cia de neoplasia intraepitelial anal (NIA) en hombres vical y ano-genital a los programas de salud sexual
que tienen sexo con hombres ha ido en aumento. y reproductiva para las personas con VIH incluiría
Las pruebas de detección para tumores malignos brindar información sobre prevención primaria del
o displasia ano-rectal en hombres seropositivos y VPH como parte de la educación sexual a jóvenes
seronegativos que tienen sexo con otros hombres con VIH que aún no son sexualmente activos y,
son costo-efectivas en caso que la incidencia sea en el caso de mujeres, sobre la necesidad de estar
suficientemente alta. Las opciones de tratamiento alertas frente a flujos vaginales persistentes o de
van desde una espera vigilante en el caso de NIA reconocer la falta de respuesta al tratamiento (posi-
asintomática grado 1 a extirpación o radio(quimio) blemente el único síntoma del cáncer cervical tem-
terapia en caso de carcinoma ano-rectal.144 prano). Incluiría también integrar las pruebas de
Todos los métodos disponibles de detección, detección a la atención del VIH y los programas de
citología, prueba de VPH DNA e inspección vi- salud sexual y reproductiva en los que hay acceso
sual, son apropiados para las personas con VIH. a tratamiento. Idealmente, las mujeres y hombres
Dado que la mayoría de infecciones por el VPH VIH positivos deberían recibir servicios de detec-
se resuelven espontáneamente a la edad de 30-35, ción y tratamiento de cáncer cervical y ano-genital
someterse a un diagnóstico del VPH como prue- junto con anticoncepción y servicios de atención
ba de detección antes de ese momento no resulta de las ITS a través de una combinación de servi-
útil.146 Las lesiones pre-cancerosas de mayor nivel cios clínicos públicos mejorados y servicios con un
(CIN 3) requieren tratamiento, aunque esto resulta enfoque de investigación.155 Las mujeres y hom-
complejo debido a los escasos resultados, especial- bres con VIH tienen preocupaciones reales respec-
mente con mujeres que tienen un recuento CD4 to al impacto que tendrá la enfermedad cervical y
menor a 200. Sin embargo, debe ofrecerse trata- ano-genital en su salud, que los servicios deberían
miento y seguimiento a las mujeres con VIH para hacer lo posible por abordar. Pero no es realista
identificar complicaciones y lesiones recurrentes o esperar que se implementen servicios complejos de
persistentes.145 Las anormalidades de menor nivel niveles múltiples orientados a este grupo cuando
(CIN 1 y 2) no requieren tratamiento, pero las mu- no existen directrices ni servicios a nivel nacio-
jeres con VIH deben saber que necesitan un segui- nal, particularmente para la prevención del cáncer
miento más cercano debido al riesgo de que éstas cervical en la población general. Las pruebas de
evolucionen rápidamente. detección no son útiles si no existe disponibilidad
La evidencia sobre el impacto de la terapia anti- de diagnóstico adecuado, seguimiento, tratamiento
rretroviral sobre la infección por el VPH en perso- y atención de las anormalidades; las personas con
nas con VIH es mixta.146 Datos sobre la incidencia VIH sólo podrán resultar beneficiadas a través de
del cáncer en Norteamérica, Europa y Australia no una provisión de servicios adecuadamente planifi-
mostraron un cambio significativo en las tasas de cada a nivel central.145
incidencia para el cáncer cervical, aunque el nú-
mero de casos de cáncer era muy pequeño.147–149
Varios estudios han anotado la regresión de las Abordando las disfunciones sexuales
lesiones cervicales a medida que mejora la función La sexualidad de hombres y mujeres con VIH se
inmunológica.150,151 Otros estudios han mostrado ve disminuida por el miedo a infectar a otros o

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infectarse, así como por sentimientos de culpa, gestación, la anticoncepción, los comportamien-
rabia y la mala salud, que tienen un efecto físico tos de sexo más seguro y respecto a cuándo tener
y psicológico negativo sobre el deseo sexual. No sexo y con quién, y es posible que sus decisiones
es poco frecuente que los hombres con VIH estén estén basadas en un conocimiento limitado. La
preocupados por problemas de disfunción sexual, presión de los pares y las normas y expectativas
incluyendo la pérdida de libido y problemas de culturales, tales como la presión para tener ex-
erección y eyaculación, los mismos que pueden periencias sexuales tempranas aun cuando no se
estar relacionados con la enfermedad o con in- esté preparado para ello, tener múltiples parejas e
fecciones oportunistas, algunos medicamentos incluso expresar violencia sexual163,164 pueden li-
antirretrovirales o de otro tipo. Se ha reportado mitar o socavar los esfuerzos de prevención.
también una relación entre una baja adherencia al La falta de conocimiento sobre la biología re-
tratamiento y la disfunción sexual.156–158 Con fre- productiva, incluyendo la fisiología de la respues-
cuencia, los hombres que experimentan disfuncio- ta sexual, la fertilidad, el ciclo menstrual, la vulne-
nes sexuales también han reportado uso de drogas rabilidad biológica frente al VIH/ITS y sus efectos
recreativas, co-infección con hepatitis B y C, des- en el embarazo, contribuyen a que se dé una es-
órdenes de ansiedad y depresión, neuropatía peri- casa atención a la salud sexual, a la insatisfacción
férica y lipodistrofia.159 Los proveedores de salud con la sexualidad y a la imposibilidad de lograr
pueden brindar cierta garantía de que la mejora en los ideales reproductivos.165 La educación sobre
la salud tendrá un efecto en la disfunción sexual. salud sexual suele estar dirigida a las mujeres a
Tratar las ITS, abordar las preocupaciones y brin- través de charlas, afiches y folletos cuando acuden
dar pautas conductuales simples puede incremen- a las clínicas de planificación familiar y atención
tar la confianza de los hombres seropositivos. Es prenatal, o cuando llevan a sus hijos a la vacuna-
necesario que el personal de salud desarrolle ha- ción. Las mujeres comparten información a través
bilidades para responder con sensibilidad y cono- de sus redes sociales. Los hombres también están
cimiento a estos problemas, en particular durante interesados en recibir información con una base
la consejería, de manera que los hombres con VIH científica directamente en las clínicas, más que a
sigan cumpliendo con su tratamiento. través de sus esposas o parejas.166
El análisis retrospectivo de los apuntes clínicos Los hombres tienden a usar servicios en los que
de mujeres seropositivas que asistían a una clíni- no se brinda en general educación para la salud,
ca de atención del VIH en Londres, la misma que como las clínicas de atención de las ITS, clínicas
ofrecía un servicio de atención de disfunciones en el lugar de trabajo, o servicios de salud priva-
sexuales para hombres con VIH, mostró que cerca dos o informales cuando los horarios de las clí-
de la mitad de la cohorte de pacientes mujeres en nicas entran en conflicto con su trabajo. Suelen
la clínica había reportado problemas sexuales, con preferir el sector privado, donde existe una menor
mayor frecuencia derivados de causas vinculadas probabilidad de que el personal de salud los “re-
al contexto, o no estaban satisfechas con sus re- gañe” si presentan una ITS, y donde pueden gozar
laciones sexuales en los 12 meses precedentes. Un de mayor privacidad. Los servicios dirigidos a las
estudio por correspondencia de centros clínicos mujeres que incluyen a los hombres en calidad de
de atención del VIH en el Reino Unido encontró parejas, como los servicios de control prenatal,
que un 60% rara vez o nunca había preguntado a excluyen por su propia naturaleza a los hombres
sus pacientes mujeres con VIH sobre su funciona- jóvenes y solteros y a aquellos que tienen sexo
miento sexual.160 con otros hombres, así como a otros grupos mar-
ginados, cuyas preocupaciones permanecen a me-
nudo ocultas debido al estigma. Como las mujeres,
Políticas, programas y servicios de salud los hombres se sienten estigmatizados cuando su
Existe un creciente llamado para un mejor abor- única opción es una clínica de atención de ITS.
daje de la salud sexual de los hombres, que esté Un estudio en India, por ejemplo, encontró que
orientado a su propio bienestar, así como al de sus los hombres preferían ir a una “clínica masculina”
parejas y familias.161,162 Aunque probablemente en que brindara otros servicios además de atención
muchas culturas algunos hombres están cambian- a las ITS.156 Los programas deben adecuarse a los
do lentamente, todavía son ellos quienes, en ge- horarios laborales de las personas, desechar en-
neral, tienen el poder de tomar decisiones sobre la foques punitivos, asegurar la confidencialidad y

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utilizar escenarios alternativos, que vayan desde contraer algunas ITS. Algunos pueden incluso evi-
grupos en comunidades de base, clubes o espacios tar la gestación. La investigación ha sido iniciada
sociales y deportivos, hasta lugares de trabajo, lu- hace varios años, aunque con retrocesos, como
gares de consumo de alcohol y bares.167 Las estra- ocurrió a inicios de 2007, en que se descontinuó el
tegias de educación de pares y redes sociales son estudio de Fase III del sulfato de celulosa debido a
muy adecuadas para jóvenes, usuarios de drogas preocupaciones vinculadas a la seguridad de este
inyectables, trabajadoras sexuales y hombres que producto. Otros estudios en Fase III de microbi-
tienen sexo con hombres.168 cidas vaginales que evalúan la efectividad de los
Los países en desarrollo dependen de las inves- productos para prevenir la transmisión vaginal
tigaciones e intervenciones terapéuticas en salud del VIH a mujeres se encuentran en desarrollo o
sexual que a menudo han sido desarrolladas en próximos a comenzar, y se ha abogado por la im-
contextos de mayores recursos. A medida que es- portancia de continuar este tipo de investigación.
tas intervenciones estén más ampliamente dispo- Se requerirán estudios adicionales sobre su efecti-
nibles, los programas internacionales y nacionales vidad para prevenir la transmisión de mujeres se-
tendrán que incorporarlas de manera que respon- ropositivas a sus parejas masculinas seronegativas
dan a las necesidades de las personas afectadas y sobre su seguridad y efectividad para el sexo
por el VIH. Los programas deben estar más centra- anal. Otra prometedora línea de investigación es
dos en las personas, ser más audaces y flexibles, la quimioprofilaxis, que de ser exitosa, implica-
y menos punitivos y conservadores, enfocándose ría que una persona VIH negativa tome un an-
siempre en intervenciones de salud pública cuya tirretroviral para impedir la transmisión durante
efectividad haya sido demostrada. y después de las relaciones sexuales. Es probable
El desarrollo actual de la vacuna y las pruebas que ninguno de estos potenciales productos esté
de detección del VPH podría significar una trans- disponible en los próximos años.170–172
formación en la prevención del cáncer cervical y Las intervenciones actualmente disponibles re-
ano-genital, pero debe clarificarse su relevancia quieren una promoción y defensa más intensa.
para las personas con VIH. Respecto a las ITS de Las políticas a nivel nacional que, desde el punto
manera más general, en 2006 la Asamblea Mun- de vista científico y de la salud pública, justifican
dial de la Salud aprobó la Estrategia Mundial claramente la necesidad de promover y distribuir
para la Prevención y Control de las Infecciones condones en programas de VIH/ITS requieren de
de Transmisión Sexual 2006–2015.169 A pesar de un estímulo mucho mayor por parte de las agen-
que se centra casi exclusivamente en la forma cias y donantes internacionales que trabajan en
de prevención del VIH y no trata sobre las ITS el ámbito de la salud pública, la salud sexual y
en personas que viven con el VIH, sí subraya la el VIH/sida. Se requiere también mucho mayor
importancia de contar siempre con medicamen- soporte a los esfuerzos de mercadeo social del
tos de calidad y actualizados y servicios de ITS condón. La promoción de un uso consistente y
bien equipados que puedan llevar a cabo tanto correcto de los condones masculino y femenino
diagnóstico como tratamiento, aspectos que son para la “protección dual” contra el embarazo y la
fundamentales para mantener la salud de las per- infección requiere también ser fortalecida, parti-
sonas que viven con VIH. cularmente entre parejas heterosexuales afectadas
Los métodos de barrera cervical y los condo- por el VIH. Los condones deberían estar disponi-
nes femeninos están disponibles hace muchos bles universalmente, gratuitamente o con un bajo
años, pero no han sido ampliamente difundidos costo, junto con medidas para disminuir las barre-
debido a restricciones en el financiamiento y falta ras para su uso.
de voluntad política, a pesar del amplio apoyo y Es necesario que las personas que viven con
demanda para métodos que estén bajo control fe- VIH puedan confiar que su salud y derechos
menino. Los microbicidas incluyen una variedad sexuales serán respetados. Con este fin, debe
de productos de uso tópico (como gel, cremas, pe- alentarse a los gobiernos a desarrollar políticas,
lículas o supositorios) actualmente en desarrollo. leyes y directrices que protejan la confidencia-
A través de su aplicación en la vagina o el ano lidad y el consentimiento informado al mismo
antes de una relación sexual, se busca impedir la tiempo que delimiten claramente las circunstan-
transmisión del VIH a través del semen y las se- cias en las que la información o notificación a la
creciones vaginales, así como reducir el riesgo de pareja puede darse sin consentimiento. Las orga-

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nizaciones de la sociedad civil deben abogar por Zimbabue; la educación de pares con trabajado-
la implementación de las políticas, estrategias y ras sexuales en India, Nigeria, Kenia, Tailandia,
legislación ya existentes a fin de que gobiernos y México y República Dominicana. La evidencia
líderes muestren que cumplen con su responsabi- muestra que los enfoques coordinados que vin-
lidad en la protección de las mujeres y hombres culan las estrategias orientadas a lograr la adhe-
con VIH. rencia al tratamiento antirretroviral para apoyar
Las políticas desarrolladas a nivel nacional y los comportamientos de sexo más seguro y reducir
regional por los gobiernos, los expertos locales y los comportamientos sexuales de riesgo, y progra-
la sociedad civil de manera conjunta con jóvenes, mas que abordan las preocupaciones más amplias
y con hombres y mujeres que viven con el VIH en el campo de la salud sexual de los hombres
han demostrado ser efectivas. Ejemplos de ello son y mujeres seropositivos pueden también ayudar a
las políticas que promueven el uso del condón en mantener los logros para la salud de las personas
un 100% de los casos y las políticas vinculadas que viven con VIH.
a las ITS en Asia Sudoriental;103 la alfabetización
en el tratamiento y abogacía en Sudáfrica, Bra-
sil y muchos países desarrollados; la integración Conclusión
de las pruebas de detección del cáncer cervical Los desafíos que enfrentan las personas que vi-
a los servicios de salud sexual y reproductiva en ven con VIH para alcanzar una adecuada salud
sexual son en muchas formas los mismos que
enfrentan las personas que viven en contextos
de bajos recursos y dependen de la existencia
de buenos servicios y sistemas de salud. Es ne-
cesario abordar las vulnerabilidades adicionales
que enfrentan las mujeres y hombres con VIH
debido a factores como el estigma, la vulnera-
bilidad social y la enfermedad, de una manera
que brinde soporte y sea habilitadora más que
discriminatoria. Este artículo discute la nece-
sidad de brindar servicios de salud apropiados
y educación dirigida a grupos específicos, así
como acciones de promoción y defensa para el
desarrollo de políticas habilitadoras y apoyo a
la prevención positiva para personas con VIH.
Es necesario invertir en capacitar a los traba-
jadores de salud para que estén en condicio-
nes de brindar servicios en el marco de valores
profesionales de respeto y dignidad, tomando
en cuenta la diversidad de tipos de relaciones
sexuales y parejas, y las distintas necesidades
de las personas en diferentes etapas de sus vi-
das, empezando en la adolescencia. Involucrar
HAYDEN HORNER / IRIN PLUS NEWS

a las personas con VIH como aliados activos en


el desarrollo de políticas, programas y servicios
alentará la apropiación, promoviendo la mejora
de la calidad de atención tanto en contextos de
altos como de bajos recursos. Al mismo tiempo,
la abogacía y el activismo siguen siendo esen-
ciales para garantizar la accesibilidad de nuevas
tecnologías y terapias para personas seroposi-
La Conferencia de VIH en Kenia señaló que los pro- tivas en países en desarrollo, especialmente en
gramas de VIH en África deben incluir a la comunidad aquellos con una alta prevalencia del VIH.
gay, mayo 2007.

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© 2007 Reproductive Health Matters.
All rights reserved.
Reproductive Health Matters 2007;15(29 Supplement):93–112
0968-8080/06 $ – see front matter
PII: S0968-8080(07)29030-5 www.rhmjournal.org.uk

Abordando las necesidades de salud sexual


y reproductiva de las personas viviendo con VIH:
Desafíos para los proveedores de salud
Shalini Bharat,a Vaishali Sharma Mahendrab
a Decana, Escuela de Estudios de Sistemas de Salud, Instituto Tata de Ciencias Sociales,
Mumbai, India. E-mail: sbharat@tiss.edu
b Oficial Senior de Programa, Consejo de Población, Nueva Delhi, India

Resumen: Un personal de salud capacitado es fundamental para garantizar servicios de buena calidad a las
personas con VIH. Existe sólo limitada información documentada sobre los retos y las limitaciones que afrontan
los prestadores de servicios de salud para cubrir las necesidades de salud sexual y reproductiva de las mujeres y
los hombres VIH-positivos. En este artículo se resume la información sobre las actitudes, la motivación y el nivel de
preparación de los prestadores de servicios para atender dichas necesidades, en el contexto de la crisis de recursos
humanos y de las estrategias emergentes de tratamiento y prevención. Es imperativo invertir en gran medida
en mejorar la infraestructura de salud y la capacidad de los prestadores de servicios para tomar precauciones
universales contra la infección en los establecimientos de salud, así como capacitación integral y adecuada para
que los profesionales de la salud desarrollen su capacidad para cubrir las necesidades de diferentes sectores de la
población seropositiva. Entre ellos figuran no sólo médicos sino también enfermeras y parteras, quienes son las
principales personas a cargo de cuidar a la mayor parte de la población en muchos lugares de bajos recursos. Los
prestadores de servicios bien informados y que brindan apoyo son indispensables para ayudar a las personas
VIH-positivas a buscar y seguir tratamiento, evitar las infecciones de transmisión sexual, el embarazo imprevisto
y la transmisión vertical del VIH, y apoyar una vida positiva, libre de estigma y discriminación. Los profesionales
de la salud, algunos de los cuales posiblemente sean VIH-positivos, pueden lograr cambios importantes,
especialmente si reciben apoyo en sus condiciones de trabajo, si están bien informados respecto al VIH y la salud
sexual y reproductiva, y si cuentan con las habilidades necesarias para prestar servicios de buena calidad. ©
2011 edición en español, 2007 edición en inglés, Reproductive Health Matters.

Palabras clave: proveedores de servicios de salud, servicios de salud sexual y reproductiva, VIH/sida,
capacitación de proveedores de servicios de salud, relaciones personal de salud-pacientes

L
OS recientes avances en el área de prevención salud sexual y reproductiva para personas que
y tratamientos del VIH han permitido una viven con VIH.1 Existen, sin embargo, limitacio-
mayor esperanza de vida y mejorado las con- nes tanto dentro como fuera del sector salud que
diciones de salud para las personas que viven con afectan las posibilidades de que los prestadores de
VIH y han influido en sus expectativas sexuales servicios asuman este nuevo rol, así como en el
y reproductivas. No sólo están cambiando las ex- ritmo y calidad de los servicios.2 Los prestadores
pectativas de las personas VIH positivas, sino que de salud constituyen un elemento crítico para la
esperan una mayor celeridad en la atención de sus implementación de políticas y directrices de aten-
necesidades por el sistema de salud. Esta situación ción, tratamiento y apoyo para las y los afectados
ha llevado a una demanda por la expansión del por el VIH. Un personal de salud adecuadamente
rol del sistema de salud para ofrecer servicios de informado, capacitado y motivado es fundamental

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S Bharat, VS Mahendra / Reproductive Health Matters 2007;15(29 Supplement):93–112

para cubrir las necesidades de las personas VIH- humanos del hospital, incluyendo órganos corpo-
positivas; sin embargo, a menos que reciban el rales, placenta y la ropa sucia de cama. En algunos
apoyo necesario, pueden convertirse en uno de los países se involucra también a químicos y farma-
principales obstáculos para la ampliación de los céuticos. En este artículo se analiza fundamental-
servicios.3 mente el rol de los prestadores de salud del sector
Se ha recomendado establecer vínculos progra- público.
máticos e integrar los servicios de salud sexual y No obstante, es importante señalar que en la
reproductiva con los servicios de VIH, aunque la mayoría de países de bajos recursos, algunos de
evidencia muestra que se pierden muchas opor- ellos seriamente afectados por el VIH, hasta un
tunidades para hacerlo, por lo que es posible que 90% del cuidado es doméstico, impago y básica-
los prestadores de salud no estén cubriendo ade- mente asumido por mujeres y niñas,5 incluyendo
cuadamente las necesidades sexuales y reproduc- a niños, y hasta un 80% de las muertes por sida
tivas de las personas VIH-positivas. Por ejemplo, ocurren en el hogar.6 A nivel comunitario, la aten-
se encontró que en un centro de prevención de ción es asumida por voluntarios formales e infor-
la transmisión madre-hijo (PTMH) y consejería y males, incluyendo amigos, vecinos o miembros de
diagnóstico del VIH en Zambia, los prestadores iglesias, generalmente sin capacitación. Por lo ge-
perdían muchas oportunidades de brindar orien- neral, los voluntarios formales han recibido algún
tación sobre planificación familiar a mujeres VIH- tipo de capacitación y es posible que cuenten con
positivas.4 supervisión; un ejemplo de ello son los volunta-
Este artículo analiza las prácticas, actitudes, rios capacitados por TASO en Uganda, que brin-
motivaciones y preparación de los prestadores de dan una gama de servicios tales como atención
servicios para abordar las necesidades sexuales y en el hogar, manejo de infecciones oportunistas,
reproductivas de las personas que viven con VIH movilización comunitaria y tratamiento antirre-
en un contexto de crisis de recursos humanos y troviral, entre otros. Otras fuentes relevantes de
emergencia de nuevas estrategias de prevención atención con base comunitaria son los curanderos
y tratamiento, tanto en servicios de salud tradi- tradicionales7 y espirituales o practicantes de me-
cionales como en servicios integrados de salud dicina indígena, como la medicina ayurvédica en
reproductiva y VIH. No pretende ser una revisión India.8 Una significativa proporción del cuidado
exhaustiva, sino utilizar la literatura existente es también proporcionada por las redes de pares
para llamar la atención sobre cuestiones pertinen- VIH-positivos, particularmente servicios de apoyo
tes y formular recomendaciones para políticas y social y psicológico.9
programas. Es importante evaluar la idoneidad y capacidad
actual de la infraestructura y de los prestadores
de servicios para cubrir las nuevas demandas por
Quiénes brindan los servicios de salud servicios de salud sexual y reproductiva de cali-
sexual y reproductiva para personas dad además de la atención y tratamiento del VIH.
viviendo con VIH
La atención y apoyo en salud sexual y reproduc-
tiva y VIH son brindados por una variedad de Políticas y prestación de servicios
prestadoras y prestadores de salud,tanto profesio- La falta de políticas apropiadas que brinden so-
nales, como personal con una mínima formación porte a la prestación de servicios puede com-
o sin calificación formal. Los prestadores califi- prometer las funciones de los prestadores. Por
cados son fundamentalmente médicas y médicos ejemplo, en 1998 en Zambia, las enfermeras
especialistas en problemas de piel, infecciones de fueron autorizadas a recetar medicamentos sólo
transmisión sexual (ITS), gineco-obstetricia, me- en ausencia de un médico,10 mientras que en el
dicina general y cirugía; enfermeras y obstetrices; mismo periodo en Kenia, éstas podían prescribir
profesionales que brindan consejería psicológica medicamentos para el tratamiento de las ITS de
y trabajadoras/es sociales y de extensión comu- manera legal, aunque esta política no era am-
nitaria; educadoras/es en salud; personal de labo- pliamente conocida.11 En muchos países en de-
ratorio y otros paramédicos. Dentro del sistema sarrollo, los servicios de planificación familiar
formal está incluido también el personal de sala (y más recientemente también los condones) no
y de limpieza que maneja los residuos y desechos son ofrecidos a adolescentes y jóvenes solteros.12

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S Bharat, VS Mahendra / Reproductive Health Matters 2007;15(29 Supplement):93–112

TOM FURTWANGLER, COURTESY OF PHOTOSHARE


Sala de hombres VIH-positivos en un sanatorio cerca de Chennai que brinda atención al mayor número de pacientes
de VIH de todos los establecimientos de salud pública en India, 2004

En algunos de ellos, ciertos anticonceptivos no En la mayoría de sistemas de salud, el número de


han sido aprobados por el gobierno, lo que limi- enfermeras, obstetrices y otros prestadores de nivel
ta que se amplíe las posibilidades de elección de intermedio es mucho mayor que el de médicos, a
anticonceptivos a todas las mujeres, incluyendo excepción de los países de Europa Oriental y países
a aquellas seropositivas. Por ejemplo, en India, asiáticos como Mongolia, que capacitó a más mé-
no ha sido aún aprobado el Norplant, cuyo uso, dicos que personal de menor nivel bajo el régimen
junto con el condón, puede resultar muy conve- soviético. Por esta razón, es posible que sea más
niente para las trabajadoras sexuales. En muchos apropiado y costo-efectivo capacitar a los cuadros
países, las medicinas para tratar las ITS todavía de menor nivel en muchas de las tareas requeridas
no forman parte de la lista de medicinas esen- dentro de un programa ampliado de salud sexual y
ciales usadas de manera convencional por las reproductiva para personas con VIH. Éstas podrían
enfermeras en el primer nivel de atención,13 y incluir el diagnóstico de VIH, una consejería y so-
la estructura altamente jerárquica del sistema de porte post-test y permanente para personas con VIH
salud puede quitar la autoridad conferida a los y parejas discordantes, entrenamiento en el uso del
cuadros calificados de menor nivel, como enfer- condón y otras formas de sexo más seguro, conseje-
meras y obstetrices, para recetar medicamentos ría para la adherencia al tratamiento antirretroviral,
en presencia de un cuadro médico de mayor ni- apoyo psicosocial, consejería para la prevención de
vel.11 En los países en que se penaliza la homo- transmisión de madre a hija/o (PTMH) durante la
sexualidad, no existen políticas o servicios es- gestación y suministro de medicamentos de PTMH
pecíficos para las necesidades de salud sexual y en la gestación y el parto, consejería y apoyo para
reproductiva de los hombres que tienen sexo con la lactancia y la alimentación alternativa,así como
otros hombres, por ejemplo en algunas zonas de la tradicional atención del embarazo y el parto, el
Asia Meridional.14 manejo de las ITS y la provisión de anticonceptivos.

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S Bharat, VS Mahendra / Reproductive Health Matters 2007;15(29 Supplement):93–112

Diferentes grupos de usuarios, diferente Nivel de conocimientos, habilidades clínicas y


orientación de los servicios: la percepción de de consejería
las y los prestadores En ocasiones, el personal de salud carece de los
Algunos hallazgos sugieren que las y los presta- conocimientos adecuados sobre conceptos básicos
dores apoyan la integración de los servicios de y de habilidades para brindar soporte a las necesi-
VIH y salud sexual y reproductiva, pero carecen dades de salud sexual y reproductiva de las perso-
de la confianza y habilidades necesarias para nas seropositivas. Un estudio realizado en el área
brindar servicios dentro de este modelo integra- rural de Tanzania mostró que las y los prestadores
do. Pueden también presentar reservas debido a que brindaban consejería sobre lactancia en las
que ello supondría una mayor carga de trabajo clínicas de atención prenatal parecían comprender
y problemas de abastecimiento, así como res- la importancia de mostrar sensibilidad y no emitir
pecto a las posibilidades de contar con el es- juicios de valor, así como de no imponer sus pro-
pacio y equipo necesarios para brindar dichos pios valores sobre las mujeres. Pero en términos
servicios.15,16 A pesar de que ambos tipos de ser- operativos, no tenían claridad sobre el significado
vicios suponen una base común en términos de de la lactancia exclusiva, el mayor riesgo de trans-
comportamiento, algunos prestadores perciben misión del VIH asociado a la mayor duración de
que los servicios de planificación familiar son la lactancia y el método recomendado de destete
preventivos, mientras que los de VIH curativos; para niños nacidos de madres VIH positivas, y te-
y mientras que los primeros implican una base nían también dificultades para transmitir mensa-
comunitaria, se considera que los segundos de- jes orientados específicamente a madres con VIH.
penden más de la atención en los establecimien- Algunos prestadores reportaron haber asesorado
tos.17 a las mujeres para la lactancia exclusiva, aunque
Las y los prestadores capacitados para brindar también haberles sugerido dar al bebé ocasional-
los servicios de salud tradicionales también per- mente agua hervida porque “enseñar a dar lactan-
ciben diferencias importantes en sus respectivos cia exclusiva es sólo teoría y no tiene nada que ver
grupos de usuarios. Quienes brindan servicios con la práctica”. A menudo tampoco brindaban
de planificación familiar ven a sus usuarias/ una consejería no directiva. Describían a un buen
os como individuos sanos que requieren anti- orientador como alguien capaz de convencer a las
conceptivos, i.e., atención preventiva, mientras gestantes de hacer “lo que el consejero quiere”,
que los usuarios de servicios de ITS/VIH son aceptando la consejería y diagnóstico del VIH, y a
vistos como pacientes sintomáticos que han un mal orientador como aquel que presentaba una
sido identificados mediante el diagnóstico o la mayor tasa de rechazo para someterse a la prueba
notificación de la pareja.17 Un problema adicio- del VIH por parte de las mujeres.19
nal percibido por los prestadores es la diferente
distribución por sexo de los usuarios de cada “Le das a la mujer la posibilidad de elegir, pero le
tipo de servicio, fundamentalmente mujeres en dices también que la mejor opción es someterse a la
el primer caso y hombres en el segundo. En el prueba. Si durante la consejería pre-test la mujer no
caso de África, se ha argumentado que estos está de acuerdo, yo trato de convencerla hasta que
servicios atienden a dos poblaciones diferentes, acepte.”19
por lo que los prestadores carecen de habilida-
des para brindar un servicio integrado.18 Los Los prestadores tienen también una limitada com-
profesionales manifiestan también su preocu- prensión del tema de la doble protección y el uso
pación por la pérdida de identidad profesional dual de métodos para parejas sero-discordantes
y autonomía. Finalmente, el imponer demandas que desean prevenir el embarazo y la transmisión
adicionales a los prestadores sin mejorar la in- del VIH. En Zambia, por ejemplo, sólo pocos pres-
fraestructura, condiciones de trabajo y salario tadores en el programa de planificación familiar
y la estructura curricular13 puede comprometer conocían y comprendían la política que promueve
la calidad de los servicios, más allá de si los la doble protección en este país y, en consecuen-
prestadores apoyan de manera individual el de- cia, un número reducido brindaba consejería en
sarrollo de un programa integrado de atención. este tema.15 Es fundamental que quienes brindan
atención a personas con VIH tengan habilidades

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de consejería, pero su profundidad y calidad va- a los servicios, como se reportó en Zambia. Un
rían ampliamente en los distintos espacios. Por estudio realizado con prestadores y usuarias de
ejemplo, las fronteras entre elección y coerción servicios en clínicas de planificación familiar en
para promover el diagnóstico de VIH en mujeres este país evidenció que las mujeres VIH-positivas
que acuden a los controles prenatales pueden ser se sentían frustradas por la incapacidad de los
poco nítidas. No existe todavía consenso respecto prestadores de informarles sobre anticonceptivos
a la política de ofrecer una prueba de VIH de ruti- apropiados para prevenir el embarazo.15
na a las mujeres gestantes a través de un modelo
de inclusión voluntaria o un modelo de exclusión “Me parece que no tienen información sobre méto-
voluntaria.20–22 El primero ofrece la opción de so- dos anticonceptivos seguros. Saben que soy VIH po-
meterse a la prueba de VIH a todas las mujeres, sitiva pero no me hablan de los métodos adecuados
mientras que en el segundo se informa a las mu- para mí.”15
jeres que serán sometidas a dicha prueba a menos
que manifiesten explícitamente su deseo de no Los vacíos de información también dan lugar a
hacerlo. El rol del prestador es fundamental para una limitada aplicación de los hallazgos de inves-
explicar estas opciones y respetar la decisión de tigación y al uso de métodos desactualizados e in-
las personas, especialmente de aquellas con menor adecuados de tratamiento y atención. La percep-
educación, en situación de pobreza o en el caso ción de las y los pacientes de que los prestadores
de jóvenes. No obstante, el modelo de exclusión carecen de información y de habilidades clínicas
voluntaria puede ser utilizado para imponer la y de consejería suele provocar confusión respecto
prueba a las mujeres sin informarles que tienen el a qué prácticas adoptar, y puede desalentarles a
derecho a negarse.23,24 Un estudio canadiense re- buscar nuevamente atención en caso necesario.
portó que a pesar de que existía una política sobre Al mismo tiempo, puede generar frustración en
el modelo de exclusión voluntaria en un estable- las y los proveedores de servicios, que perciben
cimiento, no todas las mujeres parecían saber que la necesidad de ser actualizados periódicamente
podían excluirse, o incluso que estaban siendo so- en un campo en constante cambio. En Zambia,
metidas a la prueba de VIH.25 por ejemplo, los prestadores de servicios de pla-
Los proveedores de servicios de planificación nificación familiar reportaron limitaciones para la
familiar pueden también carecer de la habilidad orientación a mujeres VIH positivas por la falta de
para aplicar un régimen prescriptivo estandariza- conocimientos actualizados y de habilidades sufi-
do basado en la evaluación del riesgo tomando en cientes de consejería.15
cuenta los antecedentes de la persona, el examen
pélvico y los resultados de laboratorio. Como re- “La última vez que fui a un curso de planificación
sultado, esto puede traducirse en la incapacidad familiar fue en 1995. Muchas cosas han cambiado.”
para orientar a los pacientes y sus parejas sexua- (Entrevista en 2003)15
les sobre los riesgos de transmisión y opciones de
sexo más seguro. En dos clínicas de planificación
familiar en Indonesia, por ejemplo, los prestadores Diferentes enfoques de capacitación a
no dieron consejería las parejas de pacientes con prestadores
vaginitis y cervicitis ante la falta de un régimen Se han desarrollado distintos enfoques de capa-
de prescripción de tratamiento y una práctica de citación para mejorar las capacidades de las y los
seguimiento.26 proveedores de servicios a fin de que estén en po-
Otras habilidades de consejería que requieren sibilidades de cubrir las expectativas de las perso-
los prestadores de salud reproductiva, y de las nas seropositivas. Reconociendo que los primeros
cuales a menudo carecen, son la capacidad de re- carecen de habilidades suficientes para atender
ferir a quienes han sido objeto de violación, agre- las necesidades de salud sexual y reproductiva
sión violenta o incesto. También suelen carecer de mujeres adultas y adolescentes con VIH, En-
de capacitación adecuada para enseñar el uso del gender-Health y la Comunidad Internacional de
condón o para ofrecer opciones anticonceptivas Mujeres viviendo con VIH/sida desarrollaron un
y educación sexual a pacientes VIH-positivos. La manual de formación de trabajadores de salud. El
falta de conocimiento puede frustrar tanto a los currículo desarrollado es único en dos sentidos:
proveedores de servicios como a quienes acuden introduce el concepto de consejería integrada en

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salud sexual y reproductiva y adapta la estructura nidad sobre el VIH; aumentar la comodidad de las
de consejería en el área de salud sexual y repro- mujeres seropositivas que acceden a los servicios
ductiva y VIH para ayudar a que los prestadores y sus familias; permitir la recolección prospecti-
ofrezcan servicios integrales. El manual se orien- va de información para fines de evaluación del
ta a todo el personal que realiza atención clínica, programa e investigación, y potenciar la colabo-
consejería u otros servicios de apoyo, tanto en los ración multidisciplinaria para ampliar el alcance
establecimientos como a través de servicios de ex- de la atención a las usuarias y evitar la duplici-
tensión comunitaria. Tiene como filosofía general dad de servicios de atención de salud”.29 Resulta
el empoderar a las mujeres e involucrar a los hom- evidente que las y los prestadores de servicios de
bres, y puede ser adaptado a distintas realidades salud sexual y reproductiva requieren ser capa-
culturales.27 citados en diversas áreas, lo que plantea desafíos
A fin de abordar las actitudes de los trabajadores específicos para quienes diseñan las políticas de
de salud hacia la atención de personas que viven formación de capacidades del personal de salud.
con VIH en India, Sharan, una destacada ONG, co- ¿Todos deberían recibir capacitación en todas las
laboró con Horizontes para elaborar un manual de áreas? ¿O debe encontrarse un balance entre una
sensibilización para prestadores. El manual utiliza base común de habilidades médicas esenciales y
los módulos de capacitación existentes e insumos respeto a los derechos humanos, y cierto grado de
de organizaciones locales que trabajan con afec- especialización y asignación de tareas a los distin-
tados por el sida y con redes de personas viviendo tos cuadros?
con VIH. El equipo de capacitación está integra-
do por representantes de Sharan y por personas
seropositivas, que utilizaron métodos interactivos Directrices y protocolos nacionales e
y participativos para capacitar a trabajadores de internacionales para la práctica clínica y la
salud de todos los niveles, incluyendo a médicos, prestación de servicios
enfermeras, personal de sala y personal de limpie- Actualmente, existe un número creciente de di-
za en hospitales seleccionados. Esta capacitación rectrices, protocolos basados en la evidencia y po-
permitió que los trabajadores de salud se sensi- líticas nacionales e internacionales para orientar
bilizaran no sólo respecto a los derechos de las la práctica y la prestación de servicios, elabora-
personas seropositivas sino también respecto a su dos por ONUSIDA, la OMS y otras agencias de las
propio derecho a un ambiente de trabajo seguro NNUU, los Centros para el Control y Prevención de
y al desarrollo de habilidades para una atención Enfermedades de EEUU y otros. (Recuadro 1) Sin
confidencial y no discriminatoria.28 embargo, los prestadores a menudo desconocen su
Existe escasa literatura sobre la experiencia existencia15 y con frecuencia desarrollan sus pro-
de gestión de enfermería en el área del VIH. El pias interpretaciones y prácticas. Es importante
Programa Pediátrico y Perinatal de VIH/sida de que los prestadores conozcan estas directrices en
Kingston capacitó a enfermeras y obstetrices se- su formación previa y en la capacitación en servi-
leccionadas en el manejo de la PTMH, consejería y cio, así como en las actualizaciones subsiguientes,
diagnóstico del VIH, y la identificación y gestión lo que sólo puede garantizarse a través de sistemas
de enfermería en VIH y sida pediátrico y perina- adecuados de trabajo en red y de diseminación de
tal. El programa se inició en tres grandes centros la información.
de maternidad y cuatro centros pediátricos, con Un problema a menudo enfrentado por los
varias clínicas para mujeres gestantes afluentes. prestadores es que directrices de fuentes diversas
Una enfermera coordinadora supervisaba las in- pueden contener mensajes contradictorios. Por
tervenciones en cada lugar, y un equipo multi- ejemplo, cada país europeo tiene una política y
disciplinario realizaba un seguimiento de la ges- directriz diferente respecto a la notificación de la
tión basada en un protocolo para la atención de pareja para el caso de clamidia,30 lo que es válido
mujeres gestantes y niños VIH-positivos. Se esta- también para otras ITS y para el VIH, así como
bleció una intensa colaboración con el gobierno para otros países y regiones. La prestación de ser-
de Jamaica y otras agencias. Entre los principa- vicios para condiciones objeto de estigmatización
les objetivos planteados estaban “alentar a otros como el VIH implica también la necesidad de ajus-
trabajadores de salud en el cuidado de personas tar las directrices a las particularidades y normas
viviendo con VIH y sida; sensibilizar a la comu- culturales, incluyendo las normas de género. Por

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S Bharat, VS Mahendra / Reproductive Health Matters 2007;15(29 Supplement):93–112

ejemplo, estudios realizados en distintos países re-


Recuadro 1. Guías y protocolos seleccionados para el
portan casos de violencia, abandono, rechazo y
cuidado de la salud y la salud sexual y reproductiva
de personas viviendo con VIH.
discriminación luego que las mujeres revelan su
estatus seropositivo.31 Por esta razón, las directri-
ces sobre notificación de la pareja deben ser toma-
das con cuidado. Los prestadores deben también
tener la capacidad de contextualizar las directri-
ces disponibles a las realidades locales y verificar
su congruencia con las políticas nacionales, es-
pecialmente aquellas que afectan a las personas
VIH-positivas, incluyendo grupos marginalizados
como los hombres que tienen sexo con hombres.
Cuando las políticas no apoyan los derechos de
las personas seropositivas, los prestadores deben
asegurarse que los servicios sí respeten estos de-
rechos, y puede ser útil buscar orientación de los
grupos de defensa de derechos y soporte a las per-
sonas que viven con VIH.

Actitudes de los proveedores, sesgos y


discriminación
En todo el mundo se reportan actitudes negati-
vas y sesgos de los proveedores hacia las personas
que viven con VIH, y algunos de ellos reconocen
también que existen resistencias para ofrecer una
atención adecuada.32,33 Un estudio en India mostró
que sólo el 15% de médicos estuvieron de acuerdo
en admitir a mujeres VIH positivas para atención
de parto en sus clínicas.34 En un estudio realizado
en cuatro estados de Nigeria, alrededor del 9% de
la muestra total de 1,103 profesionales de salud
(médicos, enfermeras, obstetrices) directamente
involucrados con pacientes VIH-positivos repor-
tó negarse a atender a pacientes con VIH y una
proporción similar reportó negarles la admisión al
hospital. Alrededor de una tercera parte reportó
haber observado a otros colegas negarse a atender
pacientes con VIH y un 43% negarles la admisión
al hospital.35 Respecto a la atención en salud se-
xual y reproductiva, la negativa a brindar atención
se expresa también a través del rechazo a atender
a mujeres gestantes seropositivas durante el par-
to, y a realizar el examen del VIH a las parejas
sexuales de personas seropositivas o a aquellas de
las que se sospecha que tienen comportamientos
sexuales de riesgo. Las trabajadoras sexuales VIH
positivas, los usuarios de drogas inyectables y los
hombres que tienen sexo con otros hombres que
requieren atención en salud sexual y reproductiva
son también objeto de discriminación y de juicios
negativos por muchos prestadores de salud, que

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S Bharat, VS Mahendra / Reproductive Health Matters 2007;15(29 Supplement):93–112

los excluyen de los sistemas de atención de salud problemas para tratar con personas VIH-positi-
dirigidos a la población general.32 vas que refieren tener parejas del mismo sexo,
Otros abusos incluyen violaciones a la priva- realizan trabajo sexual o utilizan drogas inyec-
cidad y confidencialidad respecto al comporta- tables. Por ejemplo, se encontró que la mayoría
miento sexual de las personas que viven con VIH, de prestadores del área de planificación familiar
divulgar su estatus seropositivo y culpabilizarlas en KwaZulu Natal brindaba orientación general
por la infección, la presión a las mujeres VIH-po- sobre métodos anticonceptivos, pero no habla-
sitivas para que se sometan a una esterilización o ba de temas “más sensibles” relacionados con el
un aborto o para que no tengan (más) hijos, y con- VIH y la negociación del uso del condón.38 Una
sejería directiva respecto al uso de anticoncepción evaluación sobre los mensajes de sexo más segu-
y alimentación del lactante.20,21,36,37 ro brindados por prestadores de salud a hombres
A menudo, los prestadores ofrecen información seropositivos que tienen sexo con hombres mos-
incompleta debido a factores como asimetrías de tró que uno de cada cuatro participantes nunca
poder, la percepción de que los pacientes con VIH había recibido consejería sobre este tema de parte
son incapaces de comprender, actitudes negativas de su proveedor de salud actual, sea porque no
hacia la sexualidad de hombres y mujeres sero- conocía los factores de riesgo o porque había de-
positivos, el considerar que las personas con VIH cidido ignorarlos.41 Otros estudios muestran que
no merecen recibir atención, y las creencias reli- factores como limitaciones de tiempo, reembolso
giosas de quienes brindan los servicios. Con fre- insuficiente para consejería, y vergüenza e in-
cuencia, los prestadores sólo promueven el uso comodidad para abordar temas vinculados con
del condón y no logran brindar una educación la sexualidad están asociados con el hecho de
adecuada a las personas viviendo con VIH sobre no brindar orientación sobre sexo más seguro
otros métodos de sexo más seguro.38 En Kenia, para personas seropositivas.42 Es probable que
una evaluación de centros de consejería y diag- las dificultades de los prestadores para aceptar
nóstico encontró que sólo el 58% de los orien- relaciones entre miembros del mismo sexo afec-
tadores brindaba información sobre la función ten la prestación de servicios o lleven a descuidar
de doble protección del condón y sólo un 10% ciertos patrones de riesgo y necesidades de salud
de las personas que acudían a realizarse la prue- asociadas a ellos, como las ITS orales o anales
ba era referido a los servicios de planificación entre hombres que tienen sexo con otros hom-
familiar.39 Algunos prestadores tenían actitudes bres o trabajadores y trabajadoras sexuales.32
fuertemente negativas hacia jóvenes solteros que
buscaban servicios de planificación familiar, for-
zándolos de hecho a optar por prestadores menos Infraestructura de servicios de salud:
calificados. En una evaluación de los proyectos recursos humanos, medidas de seguridad y
piloto de PTMH apoyados por NNUU en 11 paí- condiciones de trabajo
ses, se encontró que los antecedentes religiosos Un abastecimiento insuficiente de insumos bási-
de los orientadores condicionaban de manera cos –por ejemplo agujas, jeringas, guantes, gasa
importante el tipo de información brindada res- con alcohol, instrumentos clínicos/quirúrgicos–
pecto a la planificación familiar. En Ruanda, por y el temor a una infección por VIH hacen que
ejemplo, dos de los tres programas apoyados por algunos prestadores omitan procedimientos para
organizaciones confesionales ofrecían orienta- personas que requieren servicios de salud sexual
ción en planificación familiar exclusivamente y reproductiva15 o refieran a los pacientes a otros
referida a la abstinencia y postergación del inicio servicios. El no observar precauciones universa-
sexual, sin brindar información sobre métodos les, como el uso de guantes, hace que los provee-
anticonceptivos modernos.40 dores sean renuentes a realizar procedimientos
como el examen vaginal y la inserción del DIU,32
así como a atender el parto de mujeres seropo-
Inhibiciones frente a las relaciones sexuales y sitivas. El seguimiento y apoyo a mujeres VIH
la sexualidad positivas que requieren servicios de salud repro-
Los prestadores de países desarrollados y en de- ductiva puede ser obstaculizado por la falta de
sarrollo, particularmente los que trabajan en el insumos como condones masculinos y femeni-
ámbito de la salud reproductiva, admiten tener nos, su accesibilidad y problemas en el sistema

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de distribución.18 Con frecuencia, la posibilidad VIH agravan el problema. Una evaluación arrojó
de que los prestadores realicen visitas domicilia- una prevalencia de VIH de 39% en obstetrices
rias se ve afectada por la falta de transporte en y 44% en enfermeras en Lusaka.46 En Sudáfrica,
los hospitales. Así, actividades como las visitas se estimaba que 15.7% de trabajadores de salud
post parto se desarrollan sólo de manera volun- eran VIH-positivos en 2002.47
taria por aquellos que tienen un mayor compro- Otro problema relativo a los recursos humanos
miso, fuera de sus horas de trabajo y asumiendo es que la mayoría de directivos y especialistas mé-
los costos que éstas implican.19 dicos en muchos países son hombres, mientras que
En realidad, en muchos contextos las personas el personal de atención y consejería que realiza
seropositivas reciben atención de salud de mane- trabajo comunitario está predominantemente con-
ra selectiva; son aceptadas para procedimientos formado por mujeres. Son pocos los hombres que
percibidos como de bajo riesgo para la transmi- realizan trabajo de extensión comunitaria en salud
sión de VIH pero son desatendidas o dejadas de sexual y reproductiva,48 lo que dificulta realizar
lado en procedimientos percibidos como de alto consejería a las parejas varones. El reclutamiento
riesgo, tales como chequeos vaginales, cesáreas, de consejeros hombres contribuiría a construir un
esterilización, aborto u otros procedimientos in- ambiente propicio para el involucramiento de los
vasivos. varones, dado que las normas y valores de género
Otros problemas estructurales, como los bajos hacen difícil que las mujeres puedan comunicarse
salarios, la falta de pago o pago tardío, el desa- con sus parejas sobre temas de sexo más seguro y
bastecimiento de medicinas, ambientes laborales salud reproductiva. Los consejeros hombres po-
inadecuados o equipos de baja calidad, y falta de drían también promover educación comunitaria
electricidad o agua pueden afectar severamente sensible al género.
la capacidad del personal de salud para atender Los problemas de recursos humanos en el ám-
a personas seropositivas, y convertirse en una bito del VIH y la atención reproductiva, sin em-
razón para negarles la atención. Proveedores bargo, deben entenderse en el contexto de una
de salud de diversos países de África señalaron escasez de proveedores calificados a nivel mun-
sentirse frustrados por la falta de equipamiento dial. Según estimados, en la próxima década se
y medicinas, que a menudo es considerado un requiere formar mundialmente a un adicional
mayor problema que los bajos salarios, sugirien- de 334,000 profesionales con habilidades obs-
do que la satisfacción del personal está estrecha- tétricas y 140,000 requieren actualización. Adi-
mente relacionada con contar con los elementos cionalmente, 27,000 médicos y técnicos deben
básicos para brindar servicios de manera apro- aprender habilidades para apoyar la atención
piada.43 materno-infantil. La OMS estima que se requie-
re US$91 miles de millones para ampliar los
servicios materno-infantiles, así como duplicar
Recursos humanos o triplicar los salarios. Esto será lo mínimo ne-
Muchos países en desarrollo enfrentan una gra- cesario para reclutar y retener al personal.49 Este
ve carencia de personal de salud calificado. En déficit en personal de salud es el mayor desafío
Ghana, Kenia y Zambia resulta difícil retener a para implementar programas a nivel nacional
las enfermeras capacitadas en el diagnóstico y que intenten agregar la PTMH a los servicios
manejo de ITS y existe una alta rotación de per- prenatales y de atención del parto. Sin embargo,
sonal.11 En Mozambique, la falta de personal de algunos gobiernos han desarrollado estrategias
salud ha llevado a contratar a personal retirado para abordar los problemas provocados por la
o sin formación como consejeros.44 Factores que disminución del personal sanitario, y las cre-
contribuyen a esta situación son el éxodo del cientes necesidades de atención vinculadas al
personal de salud capacitado a países más de- VIH. (Recuadro 2)
sarrollados o al ámbito de las ONG y agencias En este contexto, vale la pena apoyar el con-
internacionales donde son mejor pagados, y el cepto de “delegación de funciones” (task shifting)
hecho que los trabajadores de salud del sector de la OMS para facilitar la introducción de anti-
público opten por trabajar en proyectos imple- rretrovirales en contextos de bajos recursos. Esto
mentados por donantes.45 Los altos niveles de representa un cambio en la política mundial para
ausentismo y muerte del personal por causa del permitir que personal menos calificado o no total-

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retraso o no se les pague, lo que da como resul-


Recuadro 2. Enfrentando los desafíos del sistema de tado un personal desmotivado y desmoralizado.
salud en Malawi
Tan importante como lo anterior es el hecho que
El gobierno de Malawi ha desarrollado un enfoque que
la labor de atención no sea considerada sólo un
consiste en cinco líneas fundamentales para mejorar trabajo individualizado y técnico ni un asunto de
en el corto plazo el déficit de recursos humanos para gestión, sino un trabajo de equipo y un aspecto
el tratamiento y atención del VIH, con el apoyo del esencial de un proceso participativo de atención y
Departamento para el Desarrollo Internacional del Reino apoyo. Por ejemplo, un estudio en hospitales de-
Unido y el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la mostró que es importante involucrar a los presta-
Tuberculosis y la Malaria. Las áreas centrales incluyen: dores en la elaboración de los planes de atención
incentivos para el reclutamiento y retención de personal en de los servicios.51 Su participación en el diseño de
hospitales públicos de Malawi en 11 carreras profesionales los programas de atención permite que desarrollen
y técnicas; ampliar la capacidad de formación nacional en un sentido de apropiación y compromiso para im-
un 50% y duplicar y triplicar, respectivamente, el número plementarlos adecuadamente.
de enfermeras y médicos capacitados; utilizar médicos
El éxodo de proveedores de servicios capacita-
y enfermeras voluntarios internacionales como tutores
como medida provisional; aceptar asistencia técnica
dos en contextos de bajos ingresos constituye un
internacional para la formación de capacidades en el motivo de preocupación importante. Es esencial
personal del Ministerio de Salud que realiza las funciones contar con estructuras salariales que garanti-
de planificación y gestión; y establecer un sistema de cen un pago digno, ambientes de trabajo segu-
monitoreo y evaluación más sólido.50 ros, buenas perspectivas de desarrollo profesional
y acceso al tratamiento de VIH, tanto profilaxis
post-exposición como tratamiento antirretroviral
mente calificado pueda asumir responsabilidades y tratamiento para infecciones oportunistas para
adicionales.* Se trata de una política razonable a aquellos seropositivos, a fin de que sea posible de-
corto y mediano plazo para responder a la crisis sarrollar y retener una fuerza de trabajo para la
de recursos humanos, pero tiene implicancias de prestación de servicios de VIH y de salud sexual y
política considerables con relación a las respon- reproductiva.
sabilidades y capacitación del personal de salud,
y respecto a las decisiones sobre cómo lograr un
equilibrio entre las habilidades básicas, especiali- Seguridad en el lugar de trabajo
zadas e integrales. El riesgo de exposición al VIH es una preocupa-
ción importante para los trabajadores de salud,
especialmente en la atención obstétrica, gineco-
Mejorando la infraestructura y el ambiente lógica y de emergencia.52 La mayoría de presta-
de trabajo dores percibe que procedimientos invasivos tales
Es necesario apoyar a las y los prestadores para como la inserción de DIU, el examen vaginal y el
que puedan desarrollar adecuadamente sus tareas parto, procedimientos quirúrgicos como el abor-
y mejoren sus niveles de conocimiento y habili- to, la cesárea y la esterilización, y el examen
dades. Las expectativas de los prestadores como de úlceras en el caso de ITS, son muy riesgosos,
agentes de cambio deben estar acompañadas de incluso si utilizan guantes.32,51 El temor a la expo-
un reconocimiento de sus propias necesidades y sición al VIH provoca que las enfermeras aban-
derechos, de la necesidad de supervisión y actua- donen su profesión, como se reporta en Malawi,
lizaciones de capacitación periódicas, así como particularmente porque el desabastecimiento de
de información y directrices relevantes y una re- artículos básicos como guantes obstaculiza la
muneración adecuada y otros incentivos para su adherencia a precauciones universales de segu-
trabajo. En particular, el personal de nivel inferior ridad.50
recibe bajas remuneraciones, y es frecuente en Las personas VIH positivas, con razón, deman-
muchos países en desarrollo que se les pague con dan que los servicios estén basados en un enfoque
de derechos y en principios éticos. La agenda de
derechos debe extenderse también a los presta-
* El Informe sobre la Salud en el Mundo 2006 da cuenta de dores, es decir, el derecho a un ambiente de tra-
manera integral del tema de recursos humanos en la salud. Ver:
<www.who.int/whr/2006/en/> bajo seguro y no nocivo, así como información y

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Recuadro 3. Precauciones universales relacionadas con la atención a la salud sexual y reproductiva

Debe tomarse precauciones con todos los pacientes y al para cortar el cordón umbilical, realizar una episiotomía,
realizar cualquier práctica invasiva, independientemente insertar y remover un implante anticonceptivo o un DIU,
del estatus serológico, lo que mejorará las condiciones de abortos quirúrgicos, laparoscopía, esterilización femenina y
seguridad para todos. Esto hace innecesario el diagnóstico vasectomía y técnicas de concepción asistida, entre otros.
de VIH para el personal de salud y los pacientes, salvo • Eliminación segura de equipo no reutilizable, como
cuando se requiera este conocimiento para no afectar agujas y jeringas utilizadas para vacunación infantil,
el tipo de tratamiento que recibirá el paciente. El riesgo vacunación contra el virus de papiloma humano, e
de infección por VIH en los centros asistenciales es muy inyecciones en atención obstétrica de emergencia.
bajo cuando se toman precauciones universales. Los
• Equipo y procedimientos de protección como
trabajadores de salud deben ser capacitados en la adopción
guantes de plástico o goma para procedimientos
de prácticas seguras, muchas de las cuales no son nuevas y
obstétricos, ginecológicos y de planificación familiar y
deberían haber sido aplicadas siempre, tomando en cuenta
exámenes vaginales, tachos y bolsas de desecho para
las condiciones reales.
agujas y objetos punzocortantes, esterilizadores, lentes
Por ejemplo, puede pedirse a las enfermeras que registren de seguridad en situaciones en las que puede salpicar
todos los procedimientos desarrollados, si utilizan guantes sangre, batas quirúrgicas y mandiles de plástico. Los
y en qué momento lo hacen, el número de veces que obstetras y obstetrices deben utilizar guantes que cubren
tuvieron contacto con sangre, y las heridas sufridas la parte inferior del brazo para evitar el contacto directo
durante un turno completo, por ejemplo de seis días. con los fluidos y sangre materna durante y después del
Puede decírseles qué precauciones tomar en este tipo parto, durante el corte del cordón y la eliminación de la
de situaciones y proporcionarles suministros suficientes placenta. Se recomienda también utilizar aparatos simples
de guantes y depósitos para desechar las agujas usadas, de succión para remover los fluidos de la boca del recién
y luego pedirles que registren todos los procedimientos nacido. La eliminación de la placenta debe ser realizada de
durante otro turno completo para comparar si hubo un acuerdo a los principios de manejo seguro de la sangre. Si
incremento en el número de precauciones tomadas. los miembros de la familia acostumbran tradicionalmente
Las parteras tradicionales que trabajan con sus manos enterrar la placenta en el hogar, debe utilizarse guantes
en contextos rurales pueden tener cortes o rasguños. y otros medios de manejo seguro y la placenta debe
Las sugerencias pueden incluir lavarse las manos antes y enterrarse lo suficientemente profundo para evitar que los
después de un parto con un jabón no abrasivo, aunque la animales la desentierren y la dejen expuesta.
provisión de guantes debe ser prioritaria. Las parteras usan • El entrenamiento y apoyo a través de medidas como
instrumentos punzantes para realizar la episiotomía y cortar rotación del personal, reducción de la carga de trabajo en lo
el cordón umbilical; deben haber sido capacitadas para posible, una estructura de compensación del desempeño
esterilizarlos para prevenir el tétano, práctica que debe ser laboral y apoyo de pares, son recomendados para reducir
reforzada con relación al VIH. el estrés y agotamiento, los mismos que pueden provocar
La mayoría de contactos involucran la piel. Las precauciones accidentes. Los sindicatos, asociaciones profesionales y
universales se aplican al semen, las secreciones vaginales, directivos pueden formar grupos de discusión orientados
la leche materna, la sangre y otros fluidos corporales que a que el personal enfrente sus propias actitudes, miedos y
visiblemente contengan sangre, líquido amniótico, placenta concepciones erróneas respecto el VIH y su propia situación
y un conjunto de otros fluidos y tejidos corporales. No es de riesgo, así como una posible sobre-reacción respecto a
necesario considerar dentro de las precauciones universales las necesidades de seguridad, la clarificación de sus valores
a la saliva, el sudor, el esputo, las lágrimas, el vómito, la orina y la consideración del efecto que sus propios miedos
o las heces, a menos que visiblemente contengan sangre. pueden tener sobre las personas viviendo con VIH bajo su
cuidado.
Ejemplos de precauciones universales
Tomado de Berer, M, Ray, S. Women and HIV/AIDS: AN
• Esterilización de equipos reutilizables para International Resource Book. Londres: Pandora, 1993.
anticonceptivos inyectables, espéculos, instrumentos p. 67-70

medios de protección, incluyendo acceso a pro- bajo en entornos ligados a la salud y en proteger
filaxis. Los gobiernos deben invertir en progra- el derecho de los trabajadores de salud a la se-
mas de capacitación de buena calidad para los guridad ocupacional. Es urgente que los medios
prestadores de servicios de VIH y salud sexual y de precaución universal para evitar la infección
reproductiva, en mejorar las condiciones de tra- y la profilaxis post-exposición para la exposición

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ocupacional estén disponibles, lo mismo que la exposición. Debe considerarse un monitoreo clí-
difusión de la existencia de estas herramientas y nico y de laboratorio adicional a la semana y a las
su uso entre todos los trabajadores de salud. (Re- dos semanas, dado que la adherencia y tolerancia
cuadro 3). al tratamiento pueden poner de relieve reacciones
Las recomendaciones para profilaxis post-ex- adversas y potencial toxicidad. No se recomien-
posición luego de una exposición ocupacional al da realizar como rutina pruebas de resistencia al
VIH fueron desarrolladas por el Grupo de Estudio VIH en el paciente fuente, ni ensayos directos con
de Profilaxis Post-Exposición (PPE) Ocupacional el virus en los trabajadores de salud expuestos.53
Europeo en 2004, debido a que la profilaxis post- La Organización Internacional del Trabajo (OIT) y
exposición ocupacional no se utilizaba de mane- la OMS, reconociendo las preocupaciones por la
ra consistente en los países europeos. Las reco- transmisibilidad del VIH en trabajadores de salud
mendaciones establecen que si las características y la mayor carga sobre el sistema de salud y los
de la exposición hacen necesario iniciar la PPE, prestadores de salud, han desarrollado un conjun-
ésta debe empezarse lo más rápidamente posible. to de directrices para los servicios de atención del
Se desalienta la iniciación después de las 72 ho- VIH y sida que abarcan la legislación, el desarro-
ras. La PPE debe ser iniciada rutinariamente con llo de políticas, la seguridad y salud ocupacional
cualquier combinación triple de antirretrovirales y otras cuestiones técnicas. (Recuadro 4).
aprobados para el tratamiento de pacientes con
VIH; se prefiere un régimen de dos tipos. Debe
buscarse la historia de tratamiento del paciente Estrés y demandas de atención del VIH
que originó el riesgo de contagio. Debe brindar- La atención del VIH puede ser muy estresante y
se consejería y apoyo psicológico y realizarse un desgastante emocionalmente. Los consejeros de
diagnóstico del VIH y una evaluación clínica ini- PTMH en la zona rural de Tanzania reportaron
cial, a las 6-8 semanas y al menos seis meses post- estrés laboral derivado de una fuerte y deman-
LARRY TOWELL / MAGNUM PHOTOS

Centro de salud de Médicos sin Fronteras, que atiende a 6,000 pacientes de VIH, Kigali, Ruanda, 2005

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S Bharat, VS Mahendra / Reproductive Health Matters 2007;15(29 Supplement):93–112

dante carga de trabajo, incluyendo actividades


Recuadro 4. Directrices de la OIT/OMS sobre
fuera de horario de trabajo, un flujo de pacientes
servicios de salud y VIH/sida: una síntesis52
imprevisible y una extensa jornada laboral.19 Se
sabe que además del estrés derivado del trabajo,
Los empleadores en el sector salud deben garantizar que se los prestadores experimentan un estigma “secun-
proporcione a los trabajadores de salud de todos los niveles
dario” o “de cortesía”, en virtud de su asociación
la información, capacitación y recursos que requieren
para mantener, actualizar y mejorar sus habilidades,
con el trabajo en VIH/sida.29 Algunos prestadores
conocimientos y desempeño a fin de: enfrentan la desaprobación de sus familias y de
otras personas por la naturaleza de su trabajo,
• aumentar la conciencia de los riesgos de exposición a
agentes patógenos transmitidos por la sangre;
así como pérdida de estatus social,7 además de
aislamiento por parte de sus compañeros profe-
• comprender las formas de transmisión de los agentes sionales de salud.
patógenos transmitidos por la sangre, con particular énfasis
en el VIH y la hepatitis B y C;
“Muchos policlínicos me rechazaron descarada-
• seguir precauciones universales y otras prácticas en el mente y nunca me permitieron realizar prácticas en
lugar de trabajo para garantizar la seguridad y la salud en
VIH en sus locales… No me permitían entrar a sus
todo momento e identificar y anticipar situaciones en las
asilos incluso si iba con pacientes sin VIH. Sí, en
que puedan verse expuestos a patógenos transmitidos por
la sangre; realidad me etiquetaron como un médico de VIH”.
(Médico, Mumbai, India)54
• estar conscientes de las obligaciones legales vinculadas a
la seguridad y salud ocupacional;
Los prestadores de salud en países de bajos recur-
• informar de manera inmediata y exacta a la persona sos, particularmente aquellos muy afectados por
designada en el lugar de trabajo, sobre cualquier
el VIH, pueden enfrentar demandas de tiempo
exposición a sangre o fluidos corporales
adicionales debido al alto número de pacientes
• iniciar oportunamente la profilaxis post-exposición según por proveedor y altos niveles de frustración por
corresponda, de acuerdo a la evaluación del nivel de riesgo no ser capaces de brindar soporte a necesidades
de transmisión (y si se es VIH negativo)
básicas de alimentación, abrigo y ropa de los pa-
• implementar procesos de diálogo social para mejorar la cientes a los que brindan consejería sobre nutri-
práctica en el lugar de trabajo; ción o adherencia al tratamiento.
• apoyar o participar en un comité de seguridad y salud
ocupacional y promover su funcionamiento en el contexto “Los mensajes de TASO sobre vivir positivamente,
de los servicios de salud sexual y reproductiva. comer bien, cuidar su salud, pueden resultar crueles
Los programas de información y capacitación para gerentes cuando las personas luchan por traer algo de comi-
y supervisores deberían habilitarlos para: da al hogar.” (Proveedor, Uganda)7
• garantizar que los empleados en riesgo sean informados
sobre la transmisión de los agentes patógenos transmitidos La incapacidad para mantener una distancia pro-
por la sangre, como el VIH, la hepatitis B y C; fesional puede ser fuente importante de estrés
• implementar y gestionar los diferentes elementos de la en entornos de alta prevalencia de VIH, donde
seguridad y salud ocupacionales, especialmente prácticas algunos proveedores no pueden cerrar la puerta
de trabajo seguro y medidas de prevención y protección en al VIH en ningún momento dado que los propios
los servicios de atención y apoyo de VIH y de salud sexual y miembros de su familia son seropositivos, deján-
reproductiva; dolos sin respiro. Aquellos demasiado involucra-
• ser conscientes de sus obligaciones legales con relación a dos pueden experimentar una sensación de fra-
la seguridad y salud ocupacionales; caso personal y culpa si, por ejemplo, una mujer
• garantizar que cualquier episodio de exposición al VIH y seropositiva se embaraza a pesar de acudir a la
la hepatitis B y C sea reportado y se adopten las medidas consejería de planificación familiar.7 En contex-
correctivas necesarias; y tos de alta prevalencia, donde el logro de metas
• referir a los empleados para que obtengan información, y la evaluación del éxito del programa tienen a
orientación y consejería en caso de preocupación respecto menudo mayor prioridad que la organización de
a la exposición al VIH en general o en el contexto de los actividades de autocuidado y momentos de des-
servicios de salud reproductiva canso para los prestadores, el agotamiento es un
problema fundamental.

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“Es un hecho que los donantes externos no están


realmente preocupados por cuestiones vinculadas Recuadro 5. Manejo del estrés para trabajadores de
salud
al bienestar del personal, les interesa más a cuántos
clientes pueden llegar con la cantidad de dinero que
aportan.” (Prestador de salud, miembro de TASO, TASO, un centro de atención y apoyo al VIH en Kampala,
Uganda)7 Uganda, prioriza los salarios de quienes brindan consejería
al elaborar el presupuesto. Los consejeros reciben el
doble de la remuneración que los empleados públicos
Cuidando a quienes brindan cuidados con calificaciones similares. Esto evita que los consejeros
capacitados opten por migrar a otras organizaciones o
Es necesario que el manejo del estrés sea también tengan que buscar otras fuentes de ingreso. Cuando los
considerado un elemento esencial para mejorar consejeros, en su totalidad VIH-positivos, sufren alguna
la productividad y sensibilidad en la respuesta enfermedad y deben ausentarse, siguen recibiendo su
de los prestadores a las personas viviendo con salario. Para el manejo del estrés se les apoya promoviendo
VIH, al igual que a todos los pacientes. Algunas el diálogo y talleres donde comparten experiencias y
ONG en Uganda, Sudáfrica y otras partes de Áfri- sesiones de meditación.7 Mildmay, un centro de atención
ca tienen servicios que abordan las necesidades que brinda cuidados paliativos en Kampala, realiza talleres
de los prestadores, los mismos que pueden ser con cuidadores una vez al mes, en los cuales un equipo
utilizados y adaptados como modelos para otros multidisciplinario aborda los temas presentados por éstos.
lugares (Recuadro 5). El personal de salud también recibe consejería individual
con un terapeuta entrenado. El centro ha establecido una
cultura de respeto a los fines de semana y vacaciones
Mejorando los conocimientos básicos y la anuales, para ayudar a los prestadores a lidiar con su carga
capacitación en habilidades de consejería, de trabajo.7
atención clínica y enfoque de derechos Visión Mundial Uganda organiza retiros periódicos para
minimizar el riesgo de agotamiento en su personal.
A fin de atender las necesidades de salud sexual Los retiros les ofrecen un tiempo y espacio para salir
y reproductiva de las personas seropositivas, los completamente de su trabajo cotidiano y dedicarse a rezar
prestadores deben tener no sólo habilidades clí- y estudiar la biblia, divertirse y jugar y compartir libremente
nicas, conocimientos biomédicos y habilidades problemas vinculados a la atención de los pacientes, en un
de atención y consejería, sino también un buen espíritu de creación de lazos afectivos.7 En Línea de Vida,
nivel de conocimiento sobre los programas en el Sudáfrica, los consejeros llevan un curso de entrenamiento
ámbito nacional y los vínculos programáticos, de 8-10 semanas sobre crecimiento personal, en el que
así como una comprensión de, y sensibilidad ha- se insiste sobre la importancia de cuidarse a través de
cia, los derechos y temas de género en el contex- un ejercicio llamado “la vida es una elección”. Este es
to del VIH/sida. seguido de un curso en habilidades de comunicación y
Los programas de capacitación deben diseñarse consejería para ayudarlos a afrontar el estrés y prevenir el
agotamiento, comprendiendo que cuidarse a sí mismos
para promover la auto-reflexión de los provee-
es tan importante como cuidar a los demás. Con relación
dores sobre sus propias actitudes, valores, sesgos, a las políticas del bienestar del personal, lo que parece
nivel de conocimiento y práctica en la atención dar mejores resultados es establecer metas realistas para
del VIH, y para desarrollar una sensibilidad ha- el trabajo, asegurar periódicamente un tiempo libre,
cia al derecho de atención y tratamiento de las presupuestar los retiros anuales, brindar atención de salud
personas independientemente de su estatus se- y permisos por enfermedad pagados, promover el trabajo
rológico o de la forma como adquirieron la en- de equipo para distribuir la carga emocional, nombrar un
fermedad. Debe brindarse orientación adecuada consejero para los cuidadores e involucrar a estos últimos
para que los prestadores se familiaricen con si- en las decisiones que los afectan.7
tuaciones y contextos de vulnerabilidad hacia
el VIH, con referencia específica a las personas
seropositivas que son marginadas debido a la mismas que pueden variar ampliamente. (Recua-
naturaleza de su trabajo, sexo, edad, prácticas dro 6). De esta manera, los programas de capa-
sexuales e identidad sexual. Existe una necesidad citación diseñados para los prestadores de salud
urgente de construir capacidades de atención de que brindan atención a parejas heterosexuales
las necesidades de salud sexual y reproductiva pueden tener componentes distintos de aquellos
de diferentes sub-poblaciones seropositivas, las dirigidos a prestadores que atienden a trabaja-

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Recuadro 6. Necesidades de capacitación de las y los prestadores de salud

Con relación a los conocimientos • manejo de problemas de salud sexual, incluyendo


• directrices y protocolos nacionales e internacionales para disfunciones sexuales y prevención y tratamiento de las ITS;
programas de salud reproductiva y sexual y VIH, incluyendo • consejería y apoyo para la prevención de la transmisión
programas integrados y prácticas recomendadas; perinatal y alternativas de alimentación del lactante;
• información correcta, relevante y actualizada sobre el VIH, • manejo de problemas de salud reproductiva y
incluyendo los vínculos entre la salud sexual y reproductiva ginecológicos en mujeres con VIH, incluyendo los
y el VIH; desórdenes menstruales, células cervicales anormales y
• conocimientos sobre las diferentes necesidades de salud cáncer cervical, y otro tipo de cáncer ano-genitales en
reproductiva de personas seropositivas según factores como mujeres y hombres;
edad, género, orientación sexual, y de otras en situación • técnicas de aborto seguro – aspiración manual por vacío y
marginal, como las personas que realizan trabajo sexual, aborto médico;
tienen relaciones sexuales con personas de su mismo sexo o • provisión de drogas antirretrovirales y consejería para
son usuarias de drogas inyectables; apoyar la adherencia al tratamiento;
• tratamiento de enfermedades oportunistas y condiciones
• conocimientos sobre enfoques actuales de prevención,
vinculadas al VIH;
incluyendo la PTMH, el uso del condón y la protección dual,
• habilidad para organizar los servicios adaptados a la
el control de las ITS, la circuncisión masculina, el tratamiento
prevalencia e incidencia de VIH y a la dinámica de trasmisión
antirretroviral para la profilaxis pre y post-exposición;
locales;
• información sobre el uso seguro, efectivo, apropiado y • habilidad para operar dentro de un contexto de prestación
correcto de métodos anticonceptivos, anticoncepción de de servicios integrados y/o adoptar un enfoque de trabajo
emergencia, aborto inducido y esterilización masculina y en equipo con otros proveedores para asegurar una
femenina; atención y tratamiento integrales de pacientes VIH positivos,
• embarazo y parto seguros, atención puerperal y incluyendo la atención de salud sexual y reproductiva.
concepción asistida para mujeres y hombres seropositivos;
• decisión/consentimiento informados, privacidad y Con relación a los derechos, la igualdad de género y
confidencialidad, e información médico-legal con relación la ética
a los servicios de salud sexual para sub-poblaciones como • orientación hacia los derechos humanos, la igualdad de
hombres que tienen sexo con hombres y otras cuya situación género y la ética, de manera que los prestadores brinden
es penalizada bajo las leyes nacionales de muchos países; información, consejería, atención y apoyo adaptados a la
edad y según especificidades de género;
• cuestiones legales relativas al VIH, por ejemplo respecto a • orientación para el respeto a los derechos y dignidad
la violación o el incesto, notificación de la pareja y leyes que de todas las y los usuarios de servicios VIH positivos
penalizan la sexualidad, el trabajo sexual y el uso de drogas independientemente de la ruta de transmisión del VIH y la
inyectables. condición social;
Con relación a las habilidades • entendimiento de que todas las mujeres, hombres y
parejas VIH positivos tienen la libertad de tomar decisiones
• habilidades de comunicación y confianza para hablar informadas sobre las opciones vinculadas a la fecundidad y
sobre temas como las relaciones sexuales y la sexualidad, los el resultado del embarazo;
derechos sexuales y reproductivos, la violencia basada en • el derecho de las poblaciones vulnerables y marginadas a
género, las enfermedades relacionadas con el VIH y el estigma; servicios de salud libres de prejuicio y estigma;
• autoconciencia para identificar y responder a sus propios • reconocimiento y apreciación de las barreras y dificultades
temores y preocupaciones; que enfrentan las personas VIH positivas para adoptar
• evaluación del riesgo para embarazos no deseados e ITS prácticas de sexo más seguras o adherirse a los regímenes
usando un enfoque no directivo y sin juicios de valor; de tratamiento.
• habilidades para la consejería pre y post test, notificación
Los materiales de capacitación deberían estar basados en
de la pareja, consejería a parejas sero-concordantes y sero-
información validada y metodologías aceptadas a nivel
discordantes;
nacional e internacional por reguladores y especialistas. Las
• habilidades para manejar el tema del estigma y la y los trabajadores de salud con habilidades comprobadas
discriminación de las personas VIH-positivas; y experiencia son los mejores capacitadores, por lo que se
• estrategias para promover la protección dual y el uso del recomienda la educación de pares a todos los niveles, lo
condón y enseñar cómo negociar un sexo más seguro; mismo que el uso de una metodología participativa.

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dores migrantes, personas privadas de libertad, vos y con un enfoque de derechos contribuyen
niñas y niños de la calle, usuarios de drogas in- a mejorar los conocimientos de los prestadores,
yectables, hombres que tienen sexo con hombres sensibilizándolos hacia los enfoques de género y
y trabajadores y trabajadoras sexuales. derechos en la atención de salud, reduciendo el
Las y los prestadores que brindan atención en estigma y la discriminación vinculados al sida, y
VIH deben recibir capacitación para poder antici- mejorando sus habilidades para evaluar los ries-
parse a las necesidades adicionales de consejería gos y vulnerabilidades de quienes buscan aten-
y apoyo para mujeres y hombres seropositivos y ción en salud.51,57,58
ayudarlos a tomar decisiones respecto a la sexua- Otra cuestión fundamental es la capacitación
lidad, el embarazo y la procreación. Por ejemplo, de los trabajadores de salud en lugares remotos o
las mujeres que acudían al programa de PTMH de difícil acceso por vía terrestre. Los capacitado-
en Tailandia hablaron positivamente sobre los res tienen problemas para acceder a estos luga-
prestadores de salud que les informaban que su res, y es posible que enfrenten barreras de idioma
inscripción en el programa PTMH permitiría re- y otras cuestiones vinculadas a la supervisión y
ducir el riesgo de transmisión vertical del VIH. A flujo de información.
partir de esta asesoría, algunas mujeres indecisas
decidieron continuar con su embarazo.55
De igual importancia es la necesidad de capaci- Expandiendo la provisión de servicios: apoyo
tar a los prestadores de servicios de planificación de pares bajo la modalidad tradicional y
familiar para evaluar el riesgo de una ITS. En un por personas VIH positivas y otros sistemas
centro de planificación familiar en México, las informales
mujeres a las que se informaba de los factores Dadas las debilidades de los sistemas de salud
de riesgo y la prevención de las ITS podían hacer en muchos países en desarrollo, una manera de
preguntas sobre anticoncepción durante la con- enfrentar los problemas es ampliar la gama de
sejería, y como consecuencia, un menor número proveedores de salud para incluir a proveedores
de ellas elegía de manera inapropiada un DIU informales y menos capacitados.59 En muchos de
como anticonceptivo. Los prestadores no capaci- estos países, es frecuente que una proporción sig-
tados para evaluar los riesgos relativos a las ITS nificativa de pacientes afectados por una ITS y
recomendaban con mayor frecuencia el DIU.56 de aquellos que requieren servicios de aborto u
Los prestadores también deben recibir orienta- otra condición estigmatizada busquen servicios
ción sobre las barreras socioeconómicas que obs- fuera del sistema de salud estructurado y formal.
taculizan el acceso a los servicios, concretamen- Por lo tanto, es importante que estos prestadores
te, la falta de acceso a transporte, la pérdida del sean capacitados al menos en algunos aspectos
empleo y la existencia de otras necesidades de de la atención en salud sexual y reproductiva
atención en salud o de otro tipo en las y los pa- para personas viviendo con VIH.
cientes, como por ejemplo la necesidad de resol- Se estima que a nivel mundial, más de un mi-
ver el cuidado de los niños, de manera que no los llón de mujeres que viven con el VIH dan a luz
culpabilicen en caso de demora para la búsqueda sin la asistencia de un personal calificado.60 El rol
de tratamiento o baja adherencia al tratamiento. de las parteras tradicionales es fundamental en
En su mayor parte, la capacitación en servicio este contexto. En Kenia, por ejemplo, se está ca-
para la atención del VIH en países en desarrollo pacitando a las parteras para promover la PTMH
consiste en un programa único de corto plazo – y reconocer las complicaciones de alto riesgo
de ocho horas a una semana completa– para per- en mujeres seropositivas. Asimismo, reciben un
sonal médico y enfermeras. Difícilmente existen pago por llevar un registro y por acompañar a
otros programas diseñados para otro personal de las mujeres con complicaciones a las clínicas en
apoyo, por ejemplo asistentes de sala y personal busca de tratamiento.61 Se ha advertido,62,63 sin
de limpieza. Incluso cuando existen políticas so- embargo, sobre los límites de depender de las
bre el VIH, no se proporciona una adecuada ca- parteras para brindar servicios a mujeres sero-
pacitación al personal en este tema. No obstante, positivas en lugar de capacitar a las obstetrices
diversos estudios en India, América Latina y par- calificadas para estas tareas. No obstante, en al-
te de África (Zambia, Senegal, Uganda) sugieren gunos países de bajos ingresos no se asigna re-
que los programas de capacitación participati- cursos para ello.

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En muchas partes de África, los curanderos a su propia experiencia vivida.64 Sus posibilida-
tradicionales (herbolarios, espiritistas o quienes des de comprender la realidad de las personas
practican ambas especialidades) juegan un rol afectadas por el VIH podría generar una mayor
importante en la salud de las personas, incluyen- demanda por el diagnóstico, tratamiento y aten-
do a aquellas afectadas por el VIH y el sida En ción del VIH, brindar el soporte emocional que
1994, la OMS recomendó mejorar sus habilidades muchas personas necesitan y ayudar a prevenir
y colaborar con ellos en el nivel formal. En conse- la propagación de la infección.
cuencia, se intentó desarrollar algunas iniciativas
de colaboración entre practicantes tradicionales
y biomédicos para la prevención, educación y Involucramiento de los prestadores de salud
consejería en VIH, cuya efectividad, eficiencia, del sector privado
sostenibilidad, relevancia y solidez ética fueron El estigma, la discriminación, la falta de servi-
evaluadas. Uno de estos intentos fue realizado en cios y su baja calidad en el sector público han
el año 2000 con los curanderos Inanda del Va- obligado a muchas personas VIH-positivas a
lle de Mil Montañas, KwaZulu Natal, Sudáfrica. buscar atención con prestadores privados, in-
Un grupo de 16–20 curanderos asistió a talleres cluyendo a prestadores alópatas calificados y
mensuales de un día de duración para aprender capacitados. Se ha expresado, sin embargo, al-
sobre la transmisión, prevención, tratamiento y gunas preocupaciones respecto al rol del sector
atención del VIH. Los participantes discutieron privado en la atención del VIH debido a la falta
también sobre las prácticas sexuales tradiciona- de capacitación específica en salud sexual y re-
les y culturales y sobre comportamientos de sexo productiva y en relación al VIH, y a la limitada
más seguro más allá del uso del condón para pre- incorporación de prácticas basadas en eviden-
venir la transmisión del VIH. Como resultado, se cias siguiendo directrices nacionales e interna-
estableció una red de referencia entre los curan- cionales en cuestiones vinculadas al VIH. En In-
deros tradicionales y el sistema formal de salud. dia, el 66% de prestadores privados capacitados,
En esta región, se ha incrementado la demanda fundamentalmente médicos, admitió realizar
por diagnóstico, consejería y apoyo por interme- pruebas y diagnóstico de la infección de VIH
dio de los curanderos. y el 14% prescribía antirretrovirales, aunque se
El involucramiento de los curanderos tradicio- encontró que no conocían adecuadamente las
nales para cubrir las necesidades de salud sexual directrices nacionales para el uso de los mis-
y reproductiva de las personas seropositivas es mos.65 Una preocupación adicional en muchos
una opción viable especialmente en entornos de países es que el sector privado es escasamente
alta prevalencia del VIH. Existen directrices de regulado y ampliamente disperso. Es probable
ONUSIDA orientadas a empoderar a las agencias que los prestadores privados no establezcan
gubernamentales y no gubernamentales para vínculos con ONG y el sector público, lo que
promover una colaboración productiva entre los puede afectar la continuidad en la atención de
sistemas de salud tradicional y moderno.59 los pacientes de VIH. No obstante, no se puede
El involucramiento de las personas VIH-posi- negar que este personal profesional capacita-
tivas para brindar soporte y atención a sus pares do puede ser, y a veces es, un recurso humano
es una estrategia que ha logrado un amplio res- fundamental para brindar servicios de salud a
paldo.21 No obstante, estas personas son todavía personas seropositivas. Se requiere con urgen-
sub-utilizadas en gran medida en los servicios de cia formular estrategias para su capacitación en
atención y apoyo, en los que podrían con ma- la atención de la salud sexual y reproductiva y
yor frecuencia brindar consejería efectiva a per- el VIH así como para los prestadores del sector
sonas recientemente diagnosticadas, ser ejemplo público, y vincular estos dos ámbitos estable-
de una vida positiva posterior al diagnóstico de ciendo requisitos para el reporte a nivel nacio-
VIH, ayudarlos a afrontar las cuestiones de salud nal y adherencia a los estándares aceptados y
sexual y a reducir la vergüenza y el estigma aso- las directrices nacionales. Se realizó un inten-
ciados al sida. Es más probable que las personas to exitoso de este tipo en Nueva Delhi, India,
seropositivas sean percibidas por los hombres y donde un importante hospital del sector privado
mujeres recientemente diagnosticados como más se comprometió por voluntad propia con ONG
receptivas y más confiables y empáticas gracias y hospitales del sector público para diseñar e

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implementar una intervención orientada a la con un reforzamiento periódico de las nuevas


reducción del estigma vinculado al sida con el habilidades adquiridas. El reemplazo de personal
soporte del Programa Nacional de Sida.51 resulta costoso, y se requiere de una planificación
en recursos humanos para construir un cúmulo
suficiente de profesionales de salud capacitados.
La política de los servicios de salud y Al mismo tiempo, es necesario establecer polí-
cuestiones programáticas para los gobiernos ticas de reclutamiento éticas, sensibles al dere-
Los gobiernos requieren elaborar una política re- cho de los prestadores de salud a la movilidad
ferida al lugar de trabajo para el sector salud, profesional, a las necesidades del país de origen
que promueva y proteja tanto los derechos de los de retener a su personal experimentado y a las
prestadores a condiciones de trabajo más segu- necesidades de los países anfitriones de reclutar
ras, como los derechos de los usuarios y pacien- más personal.
tes VIH-positivos a servicios de salud libres de Se requiere también de un cambio de políti-
discriminación. Pero no es suficiente formular las ca para ampliar la lista de personas que pueden
políticas, si no se logra garantizar su implemen- realizar las pruebas de VIH y brindar consejería,
tación y cumplimiento. En muchos países, las así como diagnosticar determinadas condicio-
políticas sobre el lugar de trabajo tienen escaso nes, prescribir y entregar medicación y realizar
impacto debido a que no se les asigna los recur- procedimientos, a fin de incrementar la disponi-
sos suficientes, no se promueve su cumplimiento, bilidad de tratamiento y atención para personas
ni están sujetas a regulación. seropositivas y de otros usuarios de servicios y
Es necesario que los gobiernos inviertan más pacientes. Es necesario abogar por los cambios
recursos en educación médica y en programas de en la legislación que permitan brindar servicios
capacitación en servicio para mejorar y fortale- de salud sexual y reproductiva adecuados a los
cer la atención en salud sexual y reproductiva adolescentes VIH positivos. En los lugares con
bien fundada y actualizada para personas se- un número reducido de prestadores calificados y
ropositivas. Las enfermeras y obstetrices son el altos niveles de prevalencia del VIH, es necesa-
principal personal de atención primaria de salud rio considerar la formación de nuevos cuadros
para la mayor parte de la población en África de nivel intermedio, incluyendo a personas VIH-
subsahariana y otros sistemas de salud de bajos positivas, que reciban un entrenamiento básico
recursos, y la columna vertebral de los nuevos para la atención y apoyo en el hogar, apoyo para
programas de PTMH. Probablemente, serán tam- la adherencia al tratamiento antirretroviral y a
bién el personal de primer nivel de atención dis- otros medicamentos, así como para muchos otros
ponible para el diagnóstico y tratamiento de las procedimientos sencillos.
infecciones oportunistas y la provisión de terapia
antirretroviral.66 Es necesario revisar el currículo
de formación de médicos, enfermeras y obstetri- Conclusión
ces a fin de que ésta responda a las modalidades Las y los prestadores de salud tienen un rol
emergentes de prevención y tratamiento y a los fundamental para apoyar a las personas VIH-
avances científicos en la prevención, tratamiento positivas en la prevención de las infecciones de
y atención del VIH. La construcción de capacida- transmisión sexual, el embarazo no previsto y la
des debe ser participativa e incluir al personal de transmisión vertical del VIH, así como para apo-
salud de todos los niveles. El enfoque de los pro- yar una vida positiva, incluyendo el disfrute de
gramas de capacitación debe orientarse a trans- una vida sexual saludable y relaciones libres de
formar las relaciones proveedor-paciente de un estigma y discriminación. Las y los prestadores,
servicio de naturaleza exclusivamente clínica a algunos de los cuales son también VIH-positivos,
otro centrado en el paciente, en el que prevalezca pueden lograr cambios importantes, especial-
el respeto mutuo. Debe incorporarse garantías de mente si reciben apoyo en sus condiciones de
calidad y seguimiento de las iniciativas de cons- trabajo, están informados sobre el VIH y la salud
trucción de capacidades junto con mecanismos y derechos sexuales y reproductivos, y tienen las
de monitoreo y evaluación de la capacitación, habilidades para brindar servicios de calidad.

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CONNELLY LAMAR, COURTESY OF PHOTOSHARE

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© 2008 Reproductive Health Matters.
All rights reserved.
Reproductive Health Matters 2008;16(31):192–201
0968-8080/08 $ – see front matter
PII: S0968-8080(08)31358-5 www.rhmjournal.org.uk

Embarazo en la adolescencia en Argentina:


Recomendaciones de política basadas en la evidencia
Mónica Gogna,a Georgina Binstock,b Silvia Fernández,c Inés Ibarlucía,c Nina Zamberlinc
a Investigadora, Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES) y Consejo Nacional de In-
vestigaciones Científicas y Técnicas, Buenos Aires, Argentina. E-mail: monicag@cedes.org
b Investigadora, Centro de Estudios de Población (CENEP) y Consejo Nacional de Investiga-
ciones Científicas y Técnicas, Buenos Aires, Argentina
c Investigadora, CEDES, Buenos Aires, Argentina*

Resumen: En Argentina, el embarazo en la adolescencia continúa percibiéndose como un problema


de salud pública o una ‘‘epidemia social’’. Sin embargo, es necesario preguntar de qué punto de vista
y para quién es un problema, y qué tipo de problema. En este artículo se presentan los resultados de un
estudio importante cuantitativo y cualitativo realizado en cinco provincias septentrionales y dos zonas
metropolitanas de Argentina, en 2003–2004. Basado en los resultados de una encuesta entre madres
adolescentes (n=1,645) y diez discusiones de grupos focales con niñas y niños adolescentes, el artículo
trata las conexiones entre el abandono de estudios, el embarazo y la pobreza, y ofrece recomendaciones
sobre cómo adaptar la educación sexual y la educación sobre la atención de la salud conforme a las
realidades locales. Los hallazgos indican la necesidad de crear actividades educativas para promover
relaciones sexuales más seguras y tratar las relaciones de poder entre los sexos en programas que trabajan
con comunidades carenciadas. Es imperativo impartir educación sexual con un punto de vista de género y
derechos, y ampliar el acceso de la adolescencia a los métodos anticonceptivos. Se debe mejorar la atención
antenatal y posparto, así como la atención postaborto, para las mujeres jóvenes, y estos servicios deben
verse como oportunidades para brindar consejería anticonceptiva y suministrar métodos anticonceptivos.
Además, se debe promover la participación del hombre en la prevención y atención del embarazo. © 2011
edición en español, 2008 edición en inglés, Reproductive Health Matters.

Palabras clave: : Adolescentes, educación, cuidado prenatal, anticoncepción y embarazo no planeado,


Argentina

E
N América Latina, el embarazo adolescente, y el mayor acceso a los servicios de salud en los
se convirtió en un problema durante los años sectores de bajos ingresos, que otorgó a las ma-
setenta, una década después que en Europa dres adolescentes una mayor visibilidad social;
y los Estados Unidos. La construcción del emba- los cambios sociales y culturales; y particular-
razo adolescente como un “problema social” fue mente la preocupación adulta por la actividad
resultado de una variedad de factores como el sexual en la población joven.1–3
crecimiento absoluto y relativo de la población La tasa de fecundidad adolescente (15-19 años)
adolescente; una menor reducción de la fecun- en Argentina es de alrededor de 62 por 1,000 ,
didad adolescente respecto a la de las mujeres menor que la tasa promedio en América Latina
adultas; la mayor medicalización del embarazo y el Caribe (72.4 por 1,000), y menor también

* Actualmente, Silvia Fernández es docente de la UNDAV, Universidad Nacional de Avellaneda, Buenos Aires, Argentina; Inés
Ibarlucía trabaja en el Instituto de Investigaciones Gino Germani, Universidad de Buenos Aires y Nina Zamberlin es consultora del
Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia, Ministerio de Salud de la Nación.

74
M Gogna et al / Reproductive Health Matters 2008;16(31):192–201

que la mostrada por países vecinos como Bolivia, así como las desigualdades de género, evitan que
Brasil, Paraguay y Uruguay, pero significativa- las adolescentes adopten un método anticoncep-
mente más alta que la de Chile (43.6). Aunque tivo o lo usen de manera efectiva. Otras adoles-
dicha tasa ha experimentado un descenso soste- centes en realidad buscan o reciben con agrado
nido desde 1980, año en que alcanzó un 78 por un embarazo.
1,000, no ha vuelto a caer a los niveles observa- Tomando en cuenta el “contexto”, este artícu-
dos a inicios de la década de 1960 (58.4).4 lo busca identificar las prioridades de acción y
A fin de contextualizar mejor estos datos, es proporcionar información útil para el diseño de
importante tomar en cuenta que los indicadores intervenciones específicas que respondan a las
de salud reproductiva en Argentina tienen un necesidades de diferentes grupos de adolescentes.
desempeño relativamente pobre si consideramos Esto es particularmente relevante para el caso de
el desarrollo de su sistema de salud pública y los Argentina, donde existe una brecha considerable
recursos destinados a la salud (21.3% del presu- entre el conocimiento generado por los investi-
puesto nacional). Por ejemplo, su razón de mor- gadores y la información sobre el embarazo ado-
talidad materna (46 por 100,000 nacidos vivos) lescente que poseen decisores, políticos y público
es más alta que la de sus vecinos Chile y Uru- en general. Nuestra investigación ha permitido
guay, países que destinan una menor proporción conocer la perspectiva de las y los adolescentes
de sus presupuestos a la atención de salud.5 e incluir las visiones de actores sociales que no
Adicionalmente, los indicadores de salud repro- han sido suficientemente estudiados a la fecha:
ductiva muestran una variación considerable en hombres jóvenes, especialistas en educación, psi-
las distintas provincias. A pesar que las diferencias cólogos, trabajadores sociales, y quienes abogan
regionales en la fecundidad adolescente han dis- por la salud de los jóvenes y las mujeres. A fin
minuido en las últimas décadas, éstas siguen sien- de completar el panorama, buscamos analizar el
do altas, en un rango que va de 23.9 por 1,000 en impacto a largo plazo de la maternidad y pater-
la Ciudad de Buenos Aires a 100 por 1,000 en las nidad adolescentes.12–14
provincias de Chaco y Misiones. Cada año, nacen En síntesis, trataremos de ofrecer algunas res-
en la Argentina cerca de 100,000 niños cuyas ma- puestas a la siguiente cuestión: desde qué perspec-
dres son menores de 20 años, lo que representa un tiva y para quiénes resulta un problema el embara-
15% del total de nacimientos. La maternidad ado- zo adolescente, y qué tipo de problema configura.12
lescente es un evento recurrente para un gran nú-
mero de mujeres: 32.5% de madres adolescentes
entre 18–19 años tienen más de un hijo, y 7.6% Acerca del proyecto de investigación
tienen tres o más hijos.4 Este artículo resume algunos de los resultados de
Aunque la literatura biomédica actual afirme un proyecto de investigación más amplio desarro-
que el embarazo entraña un riesgo biomédico llado por CEDES (Centro de Estudios de Estado y
sólo a edades muy tempranas (13–14 años),6–10 Sociedad) por encargo del Ministerio de Salud y
éste es considerado por funcionarios públicos, Ambiente, que apoyó el estudio de manera con-
médicos, medios de comunicación y población junta con UNICEF-Argentina. CEDES asumió di-
en general como un problema de salud pública cha investigación en un momento socioeconómico
o una “epidemia social”. Adicionalmente, como y político muy peculiar. Argentina atravesaba una
ha mostrado Luker para los EEUU,11 desde el sen- de sus crisis sociales, económicas y políticas más
tido común se tiende todavía a ver el embarazo severas (2001/2002). El 48% de la población vivía
adolescente como causa de la pobreza y no como en pobreza y la tasa de desempleo había alcanza-
consecuencia de ésta y de la falta de recursos y do el 19%. En octubre de 2002, poco después que
proyectos alternativos.1,2 el Ministerio de Salud declaró la ‘‘emergencia sa-
Sin duda, las situaciones que caen en la cate- nitaria”, el Senado aprobó finalmente un proyecto
goría de embarazo adolescente son muy diversas. de ley que creaba el Programa Nacional de Salud
En algunos casos, particularmente entre las niñas Sexual y Procreación Responsable dentro del Mi-
más jóvenes, el embarazo es el resultado de rela- nisterio de Salud (Ley 25.673). Este hecho signifi-
ciones sexuales no consensuadas (violación, in- có un punto de quiebre y un avance significativo,
cesto, coerción sexual). En otros, la falta de edu- dado que, por primera vez en décadas, el Estado
cación sexual y de servicios de salud amigables, reconocía oficialmente a la salud sexual y repro-

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ductiva como una prioridad y mostraba voluntad dan a luz la gran mayoría de las madres adoles-
política para implementar acciones en este cam- centes. En Rosario, el estudio fue realizado en
po. El hecho que la fecundidad adolescente fuera un hospital municipal que atiende la mitad de
alta en muchas provincias del noreste y noroeste los partos de las mujeres entre 15–19 años. En
del país y que la maternidad adolescente sea un el área metropolitana de Buenos Aires, se selec-
evento recurrente para un gran número de ado- cionaron seis hospitales de diferentes regiones
lescentes motivó un pedido oficial de generar evi- de salud con altas tasas de embarazo adolescen-
dencias para mejorar la formulación de políticas. te. En estas regiones, el hospital seleccionado
El proyecto se desarrolló en las capitales de cinco atiende aproximadamente un 30% de los par-
provincias septentrionales pobres –Salta, Misio- tos de las adolescentes embarazadas. El cues-
nes, Chaco, Tucumán y Catamarca– y en las dos tionario estuvo compuesto por seis módulos:
principales áreas metropolitanas –Buenos Aires y atención del embarazo y parto; historia repro-
Rosario– entre agosto 2003 y julio 2004. Buscaba ductiva; conocimiento y uso de métodos anti-
actualizar la información estadística, llenar vacíos conceptivos; situación al momento del primer
de información y comprender las perspectivas de nacimiento vivo; expectativas hacia el futuro y
grupos de interés relevantes (decisores, prestado- perfil socio-demográfico. Fue administrado por
res de salud, adolescentes varones y mujeres). Las trabajadoras de salud, la mayoría de ellas obs-
localidades fueron seleccionadas considerando las tétricas, entrenadas in situ y luego supervisadas
tasas de fecundidad adolescente, la proporción de por las investigadoras de CEDES. Por razones
partos en mujeres entre 15-19 años respecto al éticas, no se invitó a participar de la encuesta a
total de partos y otros indicadores clave de salud aquellos casos en los que las adolescentes o sus
reproductiva (por ejemplo mortalidad materna e bebés se encontraban en la unidad de cuidados
infantil). El propósito final era contribuir a la for- intensivos, en los que los bebés habían nacido
mulación de políticas y programas orientados a la muertos o las madres presentaban algún pade-
prevención del embarazo adolescente no planea- cimiento mental. Se obtuvo un consentimiento
do y su recurrencia, así como mejorar la calidad informado de todas las encuestadas, explicando
de atención que se brinda a las adolescentes em- el propósito del estudio y solicitando su partici-
barazadas. pación.
El estudio tuvo dos componentes básicos. En • Grupos focales con varones y mujeres adoles-
primer lugar, un análisis socio-demográfico ba- centes (con y sin hijos) conducidos por investi-
sado en tabulaciones especiales realizadas a par- gadores de CEDES del mismo sexo, para explo-
tir del último censo nacional (2001) y de las esta- rar sus perspectivas y experiencias en torno a
dísticas vitales.4 En segundo lugar, se elaboró un la anticoncepción, el aborto, el embarazo, y la
diagnóstico situacional basado en: maternidad y paternidad. En los grupos focales
se discutieron también algunos de los resultados
• Entrevistas con informantes clave (directores de de la encuesta con mujeres jóvenes para com-
los Ministerios de Salud, Educación y Desarrollo prender mejor su significado.
Social, Secretarías de la Mujer y la Juventud, Basándose en la encuesta y los grupos focales,
prestadores de salud, representantes de ONG y este artículo aborda los vínculos entre deserción
líderes comunitarios). Exploramos sus opiniones escolar, embarazo y pobreza, reconstruye las his-
sobre los principales problemas que enfrentan torias reproductivas de las adolescentes y formula
los y las adolescentes y en particular sus pers- recomendaciones sobre cómo adaptar la atención
pectivas respecto al embarazo adolescente, la de salud y la educación sexual a las realidades lo-
maternidad y la paternidad y estrategias para cales. Adicionalmente, pone de relieve la manera
prevenir o abordar este tema. en que esta información puede ayudar a decons-
• Una encuesta con mujeres entre 15–19 años que truir estereotipos profundamente arraigados
habían dado a luz recientemente en 14 estable-
cimientos de salud públicos en las localidades
de estudio durante los meses comprendidos Participantes de la encuesta y los grupos
entre diciembre 2003 y febrero 2004. En cada focales
ciudad capital, las encuestadas fueron entrevis- Del total de 1,881 partos de adolescentes entre
tadas en la principal maternidad pública, donde 15–19 ocurridos en el periodo de estudio, se en-

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cuestó a 1,645 jóvenes. De las 236 que no fue- una pareja, 10% estaban divorciadas y 44% eran
ron encuestadas, 183 cumplían con los criterios solteras.15
de exclusión establecidos, 45 dejaron el hospital Los datos sobre estado civil de nuestra encuesta
antes que pudieran ser contactadas por la en- mostraron que el 41% de las adolescentes estaba
cuestadora y ocho se rehusaron a participar. La ya viviendo con su pareja al momento de la con-
edad promedio de las encuestadas fue 17.5; 57% cepción, mientras que un 55% quedó embaraza-
tenía entre 18 y 19 años. Alrededor de 36% te- da en el contexto de estar saliendo con alguien.
nía primaria completa o menos; 52% no había En el momento del nacimiento, el 62% vivía con
terminado la educación secundaria y 12% tenía una pareja, el 20% seguía saliendo con el padre
secundaria completa o mayor grado de instruc- y un 10% de las relaciones había terminado. Los
ción. Más de la mitad (55%) vivía en condiciones resultados anteriores sugieren que el embarazo y
de hacinamiento (tres o más personas por habi- el parto ocurren en el marco de distintos tipos de
tación) y en 22% de estos casos la proporción era relaciones de pareja, y que a partir del embarazo,
de cuatro o más personas por habitación. Dos de un número importante de relaciones sin com-
cada tres adolescentes vivían con una pareja, ya promiso se convierten en uniones maritales o de
fuera en un hogar nuclear o con otros familia- convivencia. En general, las madres adolescentes
res y no familiares. Entre las adolescentes de 18 tienen hijos con varones de su misma edad o un
años, la proporción que vivía con una pareja era poco mayores. Sólo una minoría de adolescentes
de 68.7%, y de 74.3% entre las adolescentes de encuestadas (5%) señaló que el padre tenía 30
19 años. Un 74% era primípara. años o más. Esta información es similar a la re-
Sesenta y cinco adolescentes entre 15-20 años portada en la literatura local.16–18
participaron en los grupos focales. Se realizaron
tres grupos con madres adolescentes y tres con
padres adolescentes, y cuatro grupos con adoles- Embarazo y educación
centes sin hijos (dos con mujeres y dos con varo- La encuesta recogió información vital, antes
nes) en tres localidades (una ciudad del noroeste, inexistente, sobre la relación entre el embarazo
una ciudad del noreste y el Área del Gran Bue- y la deserción escolar. Dicha información reve-
nos Aires). Cada grupo estaba integrado por entre ló que un 44.5% de las madres adolescentes ya
cuatro y diez adolescentes, que fueron invitados a no asistía al colegio al momento del embarazo
participar a través de organizaciones locales que (Gráfico 1), con variaciones significativas entre
desarrollan actividades con adolescentes y de es- localidades, en un rango de 28% a 68%.
tablecimientos de atención primaria de salud. La no asistencia al colegio al momento del em-
barazo (que se producía, en promedio, a la edad
de 16.6 años) estaba vinculada a la escasa capa-
Hallazgos cidad de la escuela para estimular a las estudian-
tes a permanecer en ella (55% de las adolescentes
Madres adolescentes y sus parejas que habían abandonado el colegio antes del em-
En contraste con la creencia difundida de que barazo dijeron que no querían seguir asistiendo o
las adolescentes que tienen hijos viven la expe- tenían dificultades con los estudios), a problemas
riencia de la maternidad solas, las estadísticas económicos y de accesibilidad (29%) o a respon-
vitales muestran que una proporción importante sabilidades domésticas (8%).*
de madres adolescentes vivía con una pareja al Adicionalmente, la información recogida
momento de registrar a sus recién nacidos: 42% muestra que cerca de una tercera parte de las
de las adolescentes de 14 años o menos, 52% adolescentes (y la mitad en Tucumán, una pro-
de aquellas entre 15–17 años y 71% de aque- vincia muy pobre del noroeste) no estudiaba ni
llas entre 18–19 años. Los datos del censo (2001) trabajaba al momento de quedar embarazada de
muestran también que la mitad de las madres su primer hijo. Esto refuerza la idea ya propuesta
adolescentes vivía con su esposo o conviviente al por diversos autores locales sobre el hecho que,
momento de ser encuestadas. De manera consis-
tente, los datos de la Encuesta de Condiciones de
Vida (2001) muestran que el 47% de las madres * El 8% restante corresponde a otras razones para las cuales no
entre 15–19 años estaban casadas o vivían con existe información.

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Gráfico 1. Situación educativa de las madres adolescentes al momento de quedar embarazadas (n=1576)

Participantes del estudio (n=1576)


(Excluye a quienes completaron los estudios secundarios (n=60)
y a quienes nunca asistieron al colegio (n=9)

44.5% (n=701) ya había dejado el colegio al momento 55.5% (n=875) asistía al colegio al momento
del primer embarazo del primer embarazo

Abandonaron el colegio después de confirmado 29.6%


el embarazo (n= 259)
Permanecieron en el colegio por algunos meses 29.7%
(n=260)
Permanecieron en el colegio después del sétimo
mes o hasta el final del embarazo (n=356) 40.7%

en contextos en los que las jóvenes tienen muy que asistir a la escuela nocturna, largas distancias
pocas expectativas, la maternidad es considera- y condiciones climáticas desfavorables, particu-
da una experiencia positiva.19–21 En este senti- larmente en las zonas más pobres.
do, López afirma que la maternidad es la fuente Respecto a las políticas escolares, 5% de en-
principal de reconocimiento social, autoestima y cuestadas señaló que su colegio no permitía o ex-
respeto por parte de la familia y la comunidad pulsaba a las estudiantes embarazadas. Por otro
para las adolescentes que viven en condiciones lado, cuatro de cada diez adolescentes que asis-
socioeconómicas precarias.15 tían al colegio siguieron haciéndolo hasta el final
¿Qué ocurrió con quienes seguían asistiendo del embarazo (o al menos hasta después del sép-
al colegio cuando quedaron embarazadas? Seis timo mes). Los grupos focales mostraron que en
de cada diez abandonaron los estudios duran- muchos casos la escuela constituía un ambiente
te los meses subsiguientes. La principal razón flexible que, incluso si carecía de una infraestruc-
mencionada para la deserción (28%) fue el sentir tura apropiada, se adaptaba a las necesidades de
vergüenza de ir al colegio embarazadas y el te- las adolescentes embarazadas y madres jóvenes
mor a la discriminación. La segunda razón más (i.e. se permitía a los bebés y niños pequeños en
importante fue que no querían o no les gustaba las clases y las madres podían salir del aula para
estudiar (16%), lo que podría evidenciar un pobre la lactancia). Algunas adolescentes apreciaban
desempeño escolar o dificultades de aprendizaje. la preocupación de sus profesores sobre su salud
En este sentido, un estudio sobre deserción en se- y bienestar y los de sus niños. Esta evidencia es
cundaria concluyó que, en el caso de adolescentes consistente con la información de otros países en
que viven en contextos de marginalidad y vul- la región,2 y cuestiona el supuesto estereotipado
nerabilidad, es poco frecuente que el embarazo de una relación causal automática entre embara-
interrumpa una trayectoria escolar relativamente zo en la adolescencia y deserción escolar.
exitosa y que, en muchos casos, el embarazo pre-
cipita una decisión de abandonar el colegio que
ya había sido considerada.22 Otras razones men- Uso de anticonceptivos al momento de la
cionadas incluían la prescripción de reposo en concepción
cama (14%), problemas económicos (8%) y pro- La mayoría de las participantes del estudio (82%)
blemas de accesibilidad (7%) tales como el tener no utilizaba un método anticonceptivo al mo-

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mento de quedar embarazadas, incluso si no de- haber tenido un aborto, de las cuales un 62%
seaban necesariamente tener un hijo. Entre las correspondía a un primer embarazo, 29% a un
primíparas,* la razón más frecuente para no ha- segundo, 8% a un tercero y 1% a un cuarto.
ber utilizado un método fue que “quería tener un Los grupos focales mostraron que cuando las
bebé” (44%), con un rango de 30–60% en los dis- adolescentes se dan cuenta de que están emba-
tintos ámbitos de estudio. La proporción de quie- razadas, usualmente sienten vergüenza y temor a
nes querían quedar embarazadas era mayor en las la reacción de sus padres, y a menudo intentan
jóvenes de 18-19 años (48%) que en las de 15–17 terminar el embarazo para evitar la tensión con
años (38%). Representaba un 50% entre quienes los adultos, más que como una expresión directa
no asistían al colegio (independientemente de si del rechazo a la maternidad. Por lo general, estos
habían terminado o no la secundaria), compara- intentos involucran métodos inefectivos como
do con un 38% entre quienes seguían estudian- inyecciones hormonales adquiridas sin receta
do, y era mayor entre quienes vivían con una médica o la ingestión de preparados caseros de
pareja (58%) que entre quienes no vivían con hierbas.
ella (33%). Los grupos focales mostraron que las
adolescentes que tratan de quedar embarazadas
intencionalmente se encuentran por lo general Atención prenatal
en circunstancias de vida particulares, tales como Casi 4% de las adolescentes encuestadas no tuvo
experimentar un sentimiento de soledad luego de ningún control médico durante la gestación, y
la muerte de un ser querido, haber perdido un un 3% adicional tuvo sólo un control. La razón
embarazo previo (de manera espontánea o por mencionada con mayor frecuencia (40%) fue que
un aborto inducido), haber vivido con una pare- no tenían acceso a servicios de salud (i.e. largas
ja o haber salido con alguien durante un tiempo distancias, falta de dinero para el transporte, fal-
considerado lo suficientemente largo como para ta de tiempo), seguida por el hecho de no consi-
formar una familia. derarlo importante o no desear recibir atención
Otras razones importantes para el no uso de médica durante la gestación (26%).
anticonceptivos fueron el poco conocimiento (un La mayoría (69%) tuvo al menos cinco con-
19% pensaba que no podía quedar embarazada), troles, que corresponde al número de controles
la falta de información o de acceso a anticon- promovido por el Ministerio de Salud, aunque un
ceptivos (11%), relaciones sexuales no previstas documento de la OMS de 2003 señala que cua-
(10%) y la negativa de la pareja a usar un método tro controles son suficientes.23,24 En las jóvenes
anticonceptivo (7%). Las normas de género y las primíparas, la probabilidad de tener un número
ideas sobre el amor romántico están detrás de va- adecuado de controles (75%) era mayor que en
rias de estas razones, como ha sido señalado re- las multíparas (52%). El contar con un número
petidamente en la literatura.15 Tanto las historias adecuado de controles dependía de manera sig-
reproductivas de las adolescentes como la infor- nificativa de la educación. Otras variables como
mación oficial sobre el número de adolescentes situación de pobreza, asistencia al colegio y uso
hospitalizadas por complicaciones derivadas de relativamente constante de métodos anticoncep-
abortos inseguros muestran que es frecuente que tivos fueron también predictoras de una atención
las adolescentes decidan terminar un embarazo. prenatal adecuada, fundamentalmente entre las
A pesar de las restricciones legales para el aborto, madres primíparas. El análisis multivariado mos-
aproximadamente 5% de las encuestadas afirmó tró que el nivel educativo y el nivel de pobreza
afectaban de manera independiente la atención
prenatal en las mujeres primíparas.* En cada
* Por razones éticas y metodológicas no preguntamos directa- nivel educativo, las adolescentes que vivían en
mente: “¿Este embarazo fue deseado?”. En lugar de ello, pre-
guntamos si usaban o no un anticonceptivo al momento de
quedar embarazadas de este bebé y el por qué. De manera * Nos referimos a modelos de regresión logística multivaria-
indirecta, nos dieron información sobre si –al momento de la dos que predicen las probabilidades de tener al menos cinco
concepción– estas gestaciones habían sido deseadas o no. Esta controles prenatales en el embarazo de manera separada para
información se recogió exclusivamente de mujeres primíparas. primíparas y multíparas. Otras variables de control incluyeron
Las mujeres multíparas habían tenido su primer embarazo al el lugar de residencia, cobertura de salud privada o de segu-
menos dos años antes y quisimos evitar sesgos provocados por ridad social y edad de inicio sexual (no estadísticamente sig-
la distancia en el tiempo o la experiencia de maternidad. nificativa).

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los hogares más pobres tenían menor probabi- venes reportaron haber recibido un chequeo de
lidad de tener cinco o más controles prenatales. rutina, como presión arterial, peso, medición del
Más aún, aquellas que asistían al colegio al mo- abdomen, auscultación del latido fetal, ultrasoni-
mento de quedar embarazadas tenían 34% más do y vacuna antitetánica. Un 70% dijo haber sido
probabilidades de tener un número adecuado de sometida a la prueba de VIH. Sólo una de cada
controles prenatales que aquellas que ya habían tres recibió información sobre lactancia y conse-
abandonado los estudios. jería anticonceptiva, y sólo 8% asistió a un curso
La historia reproductiva y el contexto en el que de preparación para el parto. La amplia mayoría
ocurre la gestación también influía en las acti- refirió que estos cursos no eran ofrecidos en los
tudes hacia el control prenatal; las mujeres que establecimientos públicos, o que desconocían su
reportaron haber usado anticonceptivos desde existencia (63%).
la primera relación sexual, aquellas que querían Durante el postparto inmediato, un 58% de las
tener un bebé, y aquellas que estaban saliendo madres adolescentes recibió información sobre
con alguien o tenían una relación de convivencia lactancia, 54% recibió consejos sobre cómo cui-
al momento de quedar embarazadas tenían una dar al bebé (i.e. baño, limpieza del cordón um-
mayor probabilidad de haber tenido un número bilical), pero sólo un 30% recibió información
adecuado de controles prenatales. sobre planificación familiar. Esta última cifra es
Con respecto a la temporalidad de los contro- extremadamente baja si se compara con el hecho
les prenatales, 56% los inició en el primer tri- de que nueve de cada diez encuestadas refirieron
mestre y 37% en el segundo trimestre. El inicio estar dispuestas a usar anticonceptivos en un fu-
temprano del control prenatal era mayor en las turo cercano y expresaron el deseo de espaciar
primíparas (60%) que en las multíparas (46%). su próximo embarazo durante por lo menos dos
Los grupos focales sugirieron que los sentimien- años. Los métodos anticonceptivos de preferen-
tos encontrados respecto a si continuar o no con cia eran los anticonceptivos orales (45%), el DIU
la gestación, el temor a revelar su estado e inten- (36%), los inyectables (9%) y los condones (7%).
tos auto-inducidos de terminar con la gestación Aunque el condón había sido el método más
pueden explicar la demora en el inicio del control utilizado por ellas antes del embarazo, el contar
prenatal. con un método efectivo que dependa del control
Por lo general, las adolescentes asistían a los femenino se había convertido en una prioridad.
controles prenatales acompañadas de personas Sin embargo, los prestadores en los hospitales
significativas (75%), la mayoría (61%) con sus pa- públicos eran a menudo renuentes a colocar un
rejas. Los grupos focales con los padres jóvenes DIU a las madres adolescentes, considerando que
evidenciaron el interés y deseo de asistir como una supone un riesgo si no acuden al establecimien-
forma de mostrar su preocupación por sus parejas to en caso de complicaciones, y también porque
y sus bebés, así como para aclarar dudas y obtener desalienta el uso del condón para prevenir una
información de primera mano sobre el avance de ITS/VIH.
la gestación. Algunos hombres jóvenes expresa-
ron su agradecimiento a los profesionales de salud
que alentaron su participación, debido a que ello Discusión y recomendaciones
les permitió sentirse también en alguna medida La información generada por este estudio nos
“protagonistas” en el proceso. Aquellos que no ha- permitió saber si, y para quién, el embarazo ado-
bían podido asistir a los controles debido a sus ho- lescente (mujeres entre 15 y 19 años) constituye
rarios de trabajo expresaron su pesar. Asimismo, un problema y qué tipo de problema. Encontra-
los padres jóvenes que no habían podido acom- mos que entre 40–70% de las madres adolescen-
pañar a sus parejas durante el parto o durante la tes en nuestro estudio hubiera preferido posponer
noche debido a las normas hospitalarias señalaron el embarazo. El embarazo no deseado conlleva el
sentirse frustrados y molestos. Sin embargo, este riesgo de aborto inseguro, que provoca morbili-
fuerte deseo de estar presentes en el embarazo y el dad y mortalidad materna. Sin embargo, si el em-
parto no debe ser tomado como un indicador de barazo no deseado es llevado a término, existen
participación activa durante la crianza. problemas subsiguientes como el tener que dejar
Respecto a las características y la calidad de el colegio para realizar tareas domésticas, cuidar
los controles prenatales, casi todas las madres jó- al bebé –tal vez sin los recursos adecuados–, ma-

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yores dificultades para acceder a un empleo, in- Como ha mostrado la literatura de manera
terrupción del desarrollo personal y limitaciones consistente, nuestros hallazgos indican que es
en las oportunidades futuras. difícil para las adolescentes adoptar prácticas
de sexo seguro debido a las imágenes, roles y
relaciones de poder marcadas por el género, la
• Prevención del embarazo adolescente “ideología del amor romántico” y los mitos per-
Nuestros hallazgos son consistentes con otras in- sistentes respecto a la anticoncepción.26,27 Por lo
vestigaciones que muestran el rol fundamental tanto, es imperativo implementar la educación
que las desventajas sociales y económicas jue- sexual en colegios y comunidades. La Ley Na-
gan en el embarazo y maternidad adolescentes.11 cional 26.150/2006, que establece la obligatorie-
Es, por lo tanto, crucial contar con políticas so- dad de la educación sexual en todos los niveles
cioeconómicas orientadas a la inclusión social de educativos, ofrece una ventana de oportunidad
adolescentes de los grupos desfavorecidos, parti- para abordar una cuestión pendiente y altamente
cularmente en un país en el que, al momento en controversial en Argentina.
el que se desarrolló el estudio, 63% de los niños Argentina puede aprender de la importante
entre 0–13 años y 58% de quienes tenían entre experiencia de otros países de la región respecto
14–22 años vivían en pobreza.25 a que el cambio de comportamiento, el uso del
El contar con mejores condiciones econó- condón y el sexo más seguro deben formar parte
micas y sociales permitiría a las adolescentes de programas desarrollados en comunidades des-
permanecer en el colegio y considerar opor- favorecidas y no sólo de la educación escolar.26
tunidades de empleo y oportunidades de de- El énfasis en el trabajo comunitario es particular-
sarrollo personal distintas a la maternidad. La mente apropiado para contextos en los que existe
permanencia de las adolescentes en la escuela una alta proporción de adolescentes fuera del sis-
es central para su bienestar y para la preven- tema educativo. Los diagnósticos locales desarro-
ción de embarazos no deseados. Como se ha llados en el marco de este estudio (información no
mostrado previamente, la mayor permanencia incluida en este artículo) muestran la necesidad de
en el colegio está claramente asociada con el que los educadores en sexualidad reciban capaci-
uso de anticonceptivos durante el inicio sexual tación con una perspectiva de género y derechos y
y la asistencia al control prenatal. Al parecer, utilizando enfoques participativos. La equidad de
el contacto con profesores, padres y autorida- género y la violencia de género y sexual son al-
des y la expectativa de que la formación edu- gunos de los temas clave que deben ser abordados
cativa ayudará a encontrar trabajo o a estar por adolescentes, padres y líderes comunitarios.
mejor preparados para enfrentar la vida adulta
alienta “comportamientos protectores”.22 Nues-
tros hallazgos indican que la respuesta de los • Mejorar la calidad de la atención de la
colegios frente al embarazo y la maternidad maternidad y la atención post-aborto
adolescentes suele depender en gran medida A fin de mejorar la cobertura de la atención pre-
de la iniciativa individual y el compromiso de natal, es importante desarrollar campañas de
docentes y directores. Por lo tanto, el Minis- difusión que promuevan los controles prenata-
terio de Educación debe elaborar directrices les y facilitar el acceso a los servicios de salud
que obliguen a todos los colegios a respetar los mejorando los horarios de atención y el sistema
derechos de las estudiantes embarazadas y ma- de citas. Es necesario que las unidades locales
dres garantizados por la legislación nacional de atención de salud y los líderes comunitarios
(Leyes Nacionales 25.808 y 25.273). se orienten a las jóvenes multíparas con bajos
Incluso si nos situamos en el escenario opti- niveles de educación, en la medida en que cons-
mista de una mejora de las condiciones de vida y tituyen el grupo con menor cobertura de control
oportunidades de las personas, ello no significa prenatal.
que se corregirán automáticamente algunas de Otro aspecto que debe ser abordado por cual-
las carencias identificadas en el ámbito de las po- quier estrategia orientada a mejorar la calidad
líticas públicas. Se requiere implementar algunas de la atención obstétrica es la falta de clases de
intervenciones específicas, o reforzar y expandir preparación para el parto. Nuestros grupos fo-
las existentes. cales mostraron que en el sector público no se

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admite la presencia del padre durante el parto derechos. En particular, es importante que mues-
(generalmente por falta de espacio) y/o que se tren una mayor comprensión de las dificultades
desalienta o subestima su deseo de involucrarse. que supone el uso consistente y correcto de mé-
Es esencial que las instituciones reconsideren la todos anticonceptivos y, por lo tanto, estar más
forma en que vienen excluyendo la participación dispuestos a ofrecer anticoncepción de emergen-
de los padres jóvenes. cia y el DIU.
Es necesario incluir la consejería en anticon- En conclusión, aun cuando la implementación
cepción y lactancia durante la atención prenatal de la educación sexual y la provisión de méto-
como prácticas de rutina, a fin de mejorar la cali- dos anticonceptivos para adolescentes enfren-
dad de atención. Es también necesario mejorar el tan todavía resistencias políticas, ideológicas,
seguimiento a las mujeres después del parto o de institucionales y culturales, el actual escenario
un aborto. La atención postparto y los controles es favorable para potenciar la salud y derechos
del niño sano pueden ser buenas oportunidades sexuales y reproductivos de los y las adolescen-
para ofrecer información y métodos anticoncep- tes. Esperamos que la información generada por
tivos a las madres jóvenes, poniendo a su dis- este estudio y las recomendaciones inspiradas en
posición un amplio rango de métodos, dado su él puedan contribuir al desarrollo de intervencio-
deseo manifiesto en este estudio de espaciar los nes más humanas y apropiadas, que tomen en
embarazos y tener un número pequeño de hijos. consideración la perspectiva, necesidades y de-
Debe revisarse la orientación actual respecto a seos de las y los adolescentes.
no alentar la provisión de DIU para adolescentes,
especialmente para quienes han experimentado
un fracaso previo con métodos que dependen del Reconocimientos
control masculino y con métodos hormonales Este artículo se basa en la investigación publicada
(información de este estudio, no incluida aquí). en el libro “Embarazo y maternidad en la adoles-
Respecto a la atención post-aborto, es impor- cencia. Estereotipos, evidencias y propuestas para
tante mejorar las relaciones interpersonales entre políticas públicas”. La investigación fue financiada
prestadores de salud y pacientes en vista de los por el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación
prejuicios y estigma evidenciados en las entrevis- de Argentina y UNICEF-Argentina. Agradecemos
tas con algunos prestadores (información de este al Dr. O’ Donnell, director de la Comisión Nacio-
estudio, no incluida aquí). Existe un contexto nal de Investigación para la Investigación en Sa-
favorable para este tipo de intervenciones, dado lud, y a Eleonor Faur, oficial de UNICEF, por su
que el Ministerio de Salud de la Nación está com- compromiso con el proyecto y con la diseminación
prometido con la mejora de la calidad de aten- de los resultados de la investigación a nivel nacio-
ción post-aborto (i.e, desarrollando capacitación nal. Nuestro reconocimiento a la contribución a la
en aspiración manual al vacío). investigación de Ariel Adaszko, Valeria Alonso y
La consejería anticonceptiva debe ser ofrecida Fabián Portnoy y de Edith Pantelides en el aná-
como práctica de rutina a las mujeres que están lisis demográfico. El trabajo de campo fue llevado
hospitalizadas por complicaciones derivadas de por becarios locales: Lidia Mobilio (Chaco), Sil-
un aborto. De manera más general, es necesario via Nudelman y Raúl Claramunt (Misiones), Mara
apoyar las iniciativas para lograr que el abor- Duhart (Catamarca), Paola Andreatta y Marta
to sea legal ya que ello contribuiría a reducir la Arrascaeta (Buenos Aires), Evelina Chapman (Tu-
morbilidad y mortalidad por un aborto inseguro. cumán), Silvia Yocca de Sabio (Salta) y Fernanda
Como en el caso de los educadores en sexua- Candio (Rosario). Agradecemos a las parteras que
lidad, los profesionales de salud deben ser sen- administraron las encuestas con eficiencia y sensi-
sibilizados frente a una perspectiva de género y bilidad.

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© 2009 Reproductive Health Matters.
All rights reserved.
Reproductive Health Matters 2009;17(33):111–119
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Hacia una ética sexual de derechos y responsabilidades


Ruth Dixon-Mueller,a Adrienne Germain,b Beth Fredrick,c Kate Bourned
a Consultora, Grecia, Costa Rica. E-mail: dixonmueller@yahoo.com
b Presidenta de la Coalición Internacional por la Salud de las Mujeres, NY , EEUU
c Vicepresidenta Ejecutiva de la Coalición Internacional por la Salud de las Mujeres, NY , EEUU
d Vicepresidenta de Política Internacional y Programas Regionales de la Coalición Interna-
cional por la Salud de las Mujeres, NY, EEUU

Resumen: Los derechos sexuales como derechos humanos abarcan libertades individuales y derechos
sociales. La realización de ambos depende de responsabilidades sociales de igual importancia por parte de
particulares, parejas, familias, otras instituciones sociales y el Estado. El principio de que todas las personas
deben comprender sus propios derechos y responsabilidades sexuales y respetar la igualdad de derechos de
los demás, particularmente de las parejas sexuales, influye en nuestra interpretación de la base ética de los
comportamientos sexuales. Proponemos un marco conceptual para definir la ética sexual de la igualdad de
derechos y responsabilidades concernientes a cinco dimensiones del comportamiento sexual: 1) relaciones
sexuales y el derecho de escoger su pareja; 2) expresión sexual y el derecho de buscar placer; 3) consecuencias
sexuales y el derecho a la cooperación de la pareja; 4) daño sexual y el derecho a la protección; y 5) salud
sexual y el derecho a la información, educación y servicios de salud. Sugerimos que los principios éticos
aquí presentados concernientes a las parejas sexuales se incorporen en la educación sexual, los servicios de
salud sexual y reproductiva y las políticas sociales destinadas a promover la salud y los derechos de cada
persona independientemente de su sexo, estado civil, orientación sexual, religión, etnia y otras identidades
personales o de grupo. © 2011 edición en español, 2009 edición en inglés, Reproductive Health Matters.

Palabras clave: derechos sexuales, responsabilidades sexuales, ética sexual, salud sexual, placer sexual

S
E entiende que los “derechos sexuales” abar- la Mujer de 1979 y de otros documentos, y de
can tanto las aplicaciones formales y como los principios de la no discriminación basados en
las no formales de los derechos humanos la orientación sexual y la identidad de género,
codificados en el ámbito de la sexualidad y las como se propone en los Principios de Yogyakarta
relaciones sexuales. Estas aplicaciones, que pro- de 2007, entre otras fuentes.4-6 El reconocimiento
vienen de los principios básicos de la Declaración de los derechos sexuales como derechos huma-
Universal de Derechos Humanos de 1948 y de nos es un elemento básico de la justicia social y
acuerdos internacionales posteriores, incluyen la del ejercicio de la ciudadanía plena para todas
libre auto-determinación, la libertad de asocia- las personas.7-9
ción y expresión, la libertad y seguridad de la Las declaraciones sobre derechos sexuales de
persona, la no discriminación y la igualdad de los organismos de las Naciones Unidas10,11 y las
trato ante la ley, el disfrute del más alto nivel asambleas internacionales, las organizaciones
posible de salud física y mental y la protección no gubernamentales,12-15 así como de activistas
contra el trato cruel, inhumano o degradante.1-3 e investigadores16-25 ofrecen una gama rica de
Los derechos sexuales se derivan también de los perspectivas sobre la naturaleza de la libertad
principios sobre igualdad de género, como se individual y los derechos sociales que son “rei-
afirma en la Convención sobre la Eliminación vindicados”. Pese a que en varias declaraciones,
de Todas las Formas de Discriminación contra como la Declaración sobre Derechos Sexuales

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de la Federación Internacional de Planificación mental en sí misma y, al mismo tiempo, un impor-


Familiar de 200815 y los Principios de Yogyakar- tante medio de comunicación y amor entre las per-
ta,4 se resaltan las obligaciones del Estado y la sonas. Los derechos sexuales incluyen el derecho a
sociedad civil en cuanto a crear condiciones so- la libertad y la autonomía en el ejercicio responsa-
ciales, económicas y legales habilitantes para el ble de la sexualidad.”16
cumplimiento de los derechos del individuo, la
mayoría hace poca mención a la función que Pese a éstas y otras menciones a la expresión
desempeñan las responsabilidades individuales. sexual “libre y responsable”, la comunidad in-
No obstante, la realización de derechos sexua- ternacional que defiende los derechos sexuales
les es únicamente viable si todas las personas se ha mostrado algo reticente a pronunciarse so-
respetan la autonomía, la dignidad y la igualdad bre lo que podría significar la expresión sexual
de derechos de los demás –especialmente de sus “responsable”. Existen varias razones para ello y,
parejas sexuales– así como su propia integridad sin duda, también para nuestra propia cautela a
y autoestima. la hora de proponer tal aclaración. La primera
de ellas está relacionada con un entorno político
conservador en el que la libertad sexual se equi-
Responsabilidades sexuales como ética para a la irresponsabilidad sexual y acarrea fuer-
sexual: cinco aplicaciones tes condenas morales y jurídicas Sin embargo,
En su afirmación pionera de los derechos sexua- en lugar de evitar el tema, consideramos que las
les de las mujeres por parte de los Estados Miem- y los defensores de los derechos sexuales deben
bros de las Naciones Unidas en Beijing en 1995, reivindicar el concepto de responsabilidades y
la Plataforma de Acción de la Cuarta Conferencia definirlo en el lenguaje del respeto a los derechos
Mundial sobre la Mujer hizo dos menciones a las de los demás. Una segunda inquietud se refiere a
responsabilidades individuales: que, al parecer, la idea de que las parejas sexua-
les tienen o deberían tener igualdad de derechos
“Los derechos humanos de las mujeres incluyen su y responsabilidades unas con otras pasa por alto
derecho a decidir libre y responsablemente sobre la realidad de las jerarquías de poder que impi-
las cuestiones relativas a su sexualidad, incluida den a muchas personas –especialmente mujeres
su salud sexual y reproductiva, y a tener control y minorías sexuales– disfrutar de su sexualidad
respecto de estas cuestiones, sin verse sujetas a la sin riesgos. No obstante, todas las declaraciones
coerción, la discriminación y la violencia. Las rela- de derechos humanos son afirmaciones de lo que
ciones igualitarias entre la mujer y el hombre en el deberían ser y no necesariamente de lo que son:
ámbito de las relaciones sexuales y la reproducción, un conjunto de ideales. Dado que los derechos
incluido el pleno respeto a la integridad de la perso- sexuales son derechos humanos, sostenemos
na, exigen el respeto y el consentimiento recíprocos que una ética de igualdad de derechos, respeto
y compartir la responsabilidad del comportamiento y consentimiento recíprocos, y responsabilidades
sexual y sus consecuencias“ (Párrafo 96). compartidas se aplica a todas las parejas sexua-
les, independientemente de su sexo, orientación
Asimismo, en una interpretación sobre derechos sexual, identidad de género, estado civil y otras
sexuales formulada por un grupo internacional características de índole personal o social.
de defensoras de la salud de las mujeres, quienes No se pretende afirmar que las directrices éti-
en la década de los noventa estuvieron compro- cas propuestas en el presente documento sean
metidas activamente en las conferencias de las jurídicamente exigibles en su totalidad, pero
Naciones Unidas sobre medio ambiente, derechos tampoco son simples interpretaciones ilusorias.
humanos, población y mujeres, se afirma lo si- Se proponen, más bien, como extensiones o apli-
guiente: caciones lógicas de principios de derechos hu-
manos más amplios para individuos y parejas en
“Los derechos sexuales se refieren a los derechos relación con cinco aspectos de la sexualidad y el
humanos de todas las personas respecto a la ex- comportamiento sexual, a saber: 1) las relaciones
presión libre y responsable de su sexualidad y su sexuales y el derecho a elegir la propia pareja; 2)
control sobre sus cuerpos. Ellos abarcan el derecho la expresión sexual y el derecho al placer sexual;
a vivir una sexualidad placentera, la cual es funda- 3) las consecuencias sexuales y el derecho a la

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cooperación de la pareja; 4) daños de carácter de ellas no lo desea, o si impiden a dos personas


sexual y el derecho a la protección, y 5) la salud mayores a la edad de libre consentimiento a es-
sexual y el derecho a la información, la educa- tablecer una relación conyugal o extra-conyugal
ción y los servicios. Los derechos y las responsa- si así lo desean.
bilidades mutuos de las parejas sexuales se des-
criben en el marco de las obligaciones del Estado
• La expresión sexual y el derecho al placer
de proteger y cumplir con una gama de libertades
individuales y derechos sociales pertinentes para sexual
cada uno de estos cinco aspectos. Según un grupo de trabajo convocado por la Or-
ganización Mundial de la Salud (OMS), todas las
personas tienen derecho al “disfrute de una vida
• Las relaciones sexuales y el derecho a elegir sexual satisfactoria, segura y placentera”, libre de
la propia pareja coacción, discriminación y violencia (el subra-
En los acuerdos oficiales de las Naciones Unidas, yado es nuestro)11*. En muchas declaraciones no
tales como el Pacto Internacional de Derechos oficiales , el placer erótico es celebrado como un
Civiles y Políticos de 1966 y la Convención sobre “derecho natural” que confiere a todas las per-
la Eliminación de Todas las Formas de Discrimi- sonas –incluidos niños, adolescentes, adultos y
nación contra la Mujer de 1979, que son vincu- ancianos– el derecho de conocer y valorar su
lantes para los Estados Partes, se afirma que toda propio cuerpo y de buscar placer en él, libre de
persona mayor de edad tiene derecho (o la liber- información errónea, vergüenza, culpabilidad o
tad) a contraer matrimonio y a fundar una fa- burla.
milia. Además, los hombres y las mujeres tienen Los principios de libertad sexual y derecho al
igualdad de derechos para elegir libremente a placer sexual no otorgan a nadie el derecho de
sus cónyuges y contraer matrimonio únicamente recibir o exigir satisfacción sexual de otros en
mediante consentimiento libre y pleno. Las de- contra de su voluntad, deseos o inclinaciones26.
claraciones sobre los derechos sexuales proce- La libertad de elegir cuándo, con quién, cómo y
dentes de las organizaciones no gubernamentales si tener relaciones o encuentros sexuales, y de
y otras fuentes no oficiales extienden también iniciar y responder a expresiones de deseo se-
los mismos derechos a la libertad de elección xual conlleva la responsabilidad de respetar la
y el consentimiento a las relaciones fuera del integridad, privacidad y libertad de elección de
matrimonio, y los mismos derechos conyugales la otra persona –incluso su derecho a negarse–,
y extra-conyugales a todas las personas, inde- independientemente del tipo de relación. La ética
pendientemente de su sexo, orientación sexual o sexual establece límites a la búsqueda del placer
identidad de género. sexual, así como a su realización: una vida se-
Las implicancias de estos principios para el xual placentera no puede ser garantizada.
ejercicio de los deberes individuales son claras. El ejercicio de los derechos sexuales exige el
Dado que todas las personas tienen el derecho consentimiento libre en un marco de elección
a rechazar una o todas las relaciones sexuales recíproca en cada encuentro sexual. Esto signi-
conyugales o extra-conyugales con otra persona, fica que todas las personas son libres (es decir,
nadie tiene derecho a tener relaciones sexuales deberían serlo) de rechazar o exigir poner fin
contra la voluntad de otra persona, ni de coac- a cualquier iniciativa, acto o práctica sexual
cionarla o intentar coaccionarla a que permanez- en cualquier momento y en cualquier relación,
ca en esa relación sin su consentimiento. Por lo incluyendo el matrimonio, el concubinato, las
tanto, todas las personas tienen la responsabili- aventuras amorosas, las citas, los encuentros for-
dad de respetar la igualdad de derechos respec- tuitos y las transacciones sexuales comerciales,
to a la libertad de elección y el consentimiento entre otras. Por otra parte, el consentimiento a
de su pareja o parejas y de otros integrantes de una relación sexual o cualquier encuentro sexual
sus familias o comunidades. Asimismo, todas las en general, por muy corto que sea, no implica
personas tienen la obligación ética de no parti- el consentimiento de todos los actos sexuales en
cipar en prácticas ni aprobarlas si éstas obligan
a dos personas a mantener relaciones sexuales
maritales o no maritales cuando al menos una * Esta no es una posición oficial de la OMS.

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esa relación. El número creciente de normas en tener hijos, el número de éstos y en qué momen-
varios Estados que reconocen como delitos la to de sus vidas, nadie tiene, en consecuencia, el
violación matrimonial, la violación durante citas derecho de impedir a otro –incluida su pareja
y la violación de las y los trabajadores sexua- sexual– el uso de métodos anticonceptivos, o
les, al margen de los alegatos de los agresores en de coaccionar a otro a que use un método an-
cuanto a sus derechos o al consentimiento im- ticonceptivo en contra de su voluntad. Si ambos
plícito, avalan la legitimidad del derecho de los miembros de la pareja están de acuerdo en que
individuos para rechazar todo acto sexual, inclu- hay que evitar la concepción, entonces cada cual
sive dentro de una relación bajo la cual se prevé tiene la responsabilidad ética de usar un méto-
o se podrían preveer encuentros sexuales. do anticonceptivo o de cooperar con la pareja
en su uso. En caso de concebir, la mujer tiene
el derecho final de decidir sobre el resultado de
• Consecuencias sexuales y el derecho a la su embarazo, puesto que su integridad física está
cooperación de la pareja en juego; además, no debería forzarse a ninguna
En la Plataforma de Acción de la Cuarta Confe- mujer a interrumpir su embarazo o a llevar su
rencia Mundial sobre la Mujer de 1995 se afir- embarazo a término contra su voluntad.
ma que las relaciones sexuales y la reproducción Si los individuos y las parejas tienen derecho a
deberían estar basadas en “el respeto y el con- la información, educación y los medios de regu-
sentimiento recíprocos y la voluntad de asumir lación de la fecundidad, ningún individuo tiene,
conjuntamente la responsabilidad de las conse- en consecuencia, el derecho de impedir a cual-
cuencias del comportamiento sexual”. En este quier otra persona –ya sea una pareja sexual o
caso, tanto las consecuencias positivas como cualquier otro miembro de la familia o comu-
negativas son significativas. La expresión sexual nidad–ejercer este derecho. Más bien, todas las
puede contribuir al fortalecimiento de los vín- personas tienen la responsabilidad ética de estar
culos emocionales entre las parejas, o al dolor y informadas, cuando sea posible, y asegurarse de
la humillación; a la concepción y el nacimiento que su pareja también lo esté. Los servicios de
de un niño muy deseado, o a un embarazo no planificación familiar pueden fomentar una ética
deseado o que ponga en peligro la vida de la de cooperación sexual al ofrecer asesoramiento
mujer; a la salud física y el bienestar de los dos periódico para parejas sobre prevención del em-
miembros de la pareja, o a la transmisión de uno barazo y cuidados durante el mismo.
a otro de una infección de transmisión sexual, La pandemia del VIH/SIDA ha suscitado serios
incluido el VIH. conflictos en torno a los derechos y las respon-
Por lo que respecta a la protección contra em- sabilidades sexuales relativas a la prevención del
barazos no deseados, desde la Declaración de Te- VIH y otras infecciones de transmisión sexual. El
herán aprobada en la Conferencia Internacional VIH plantea desafíos éticos concretos a indivi-
de Derechos Humanos de 1968, en los acuerdos duos, parejas y gobiernos, debido a la dificultad
de las Naciones Unidas se afirma que los indi- de las personas en determinar su estado y el de
viduos y parejas tienen el derecho a decidir en su propia pareja, y también debido a las graves
forma libre y responsable sobre el número de hi- repercusiones personales, sociales, económicas y
jos que desean tener y el intervalo entre los na- para la salud que trae consigo hacerlo en muchos
cimientos, así como a la información, educación países. Sin embargo, si todas las personas tienen
y los medios para hacerlo. El derecho de todas el derecho de decidir sobre cuestiones relaciona-
las personas a la gama más completa posible de das con su propia salud sexual y reproductiva
métodos anticonceptivos seguros, asequibles y –como se afirma en la Declaración de Beijing–
aceptables y a la información y servicios adecua- entonces todas las personas tienen “la necesidad
dos se ha resaltado en muchas declaraciones in- de conocer” el estado de salud de su pareja y el
ternacionales, tales como el Programa de Acción derecho de insistir en relaciones sexuales seguras
de la Conferencia Internacional sobre Población (o en no tener ningún contacto sexual). Asimis-
y Desarrollo de 1994, y constituye una obliga- mo, todas las personas tienen la obligación ética
ción básica que el Estado debe asumir. de conocer su propio estado de salud e informar
Si se garantiza a las personas el derecho a deci- a su pareja o parejas sexuales al respecto, en
dir “de forma libre y responsable” sobre si desean reconocimiento de la necesidad de la pareja de

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estar informado y en virtud de la igualdad de de- que padecen el VIH y el SIDA, como lo tienen
rechos para poder tomar decisiones.27,28 En este también los individuos con respecto a sus pare-
sentido, la responsabilidad ética de un individuo jas sexuales y a otras personas en sus familias
de informar a su pareja sexual y evitar la trans- y comunidades. Aún queda mucho por hacer en
misión del VIH puede rivalizar con su derecho términos de la formulación de las responsabili-
a la privacidad. Abogamos porque el individuo dades que competen a los actores estatales y no
conceda el mayor valor posible a la responsabi- estatales, en condiciones muy lejanas a lo ideal,
lidad y, en caso necesario, busque ayuda para el y en términos del involucramiento de múltiples
proceso de divulgación, a sabiendas de que éste grupos de interés, incluyendo a activistas a favor
puede entrañar riesgos. de la salud de la mujer y los derechos humanos,
Todas las personas que tienen relaciones así como los esfuerzos de la comunidad interna-
sexuales, ya sean encuentros fortuitos o compro- cional contra el sida.
misos a largo plazo, tienen el derecho de contar
con la cooperación de sus parejas en lo que res-
pecta al uso de condones masculinos o femeni- • Daños de carácter sexual y el derecho a la
nos u otros métodos para prevenir la transmisión libertad y a la seguridad personal
de infecciones de transmisión sexual o del VIH. En la Declaración Universal de Derechos Huma-
Esto significa que todas las personas tienen la nos de 1948 se afirma que todo individuo tiene
correspondiente obligación de utilizar un método derecho a la libertad y a la seguridad como per-
preventivo o de cooperar para que su pareja lo sona, a no ser sometido a tratos crueles, inhuma-
haga en el caso de que exista riesgo de infec- nos o degradantes ni a torturas. Estos derechos
ción. Los mismos principios de cooperación se se han extendido a acuerdos de las Naciones
aplican a la obligación de apoyar plenamente la Unidas, tales como la Declaración de Viena de la
decisión de la pareja de realizar un diagnóstico Conferencia Mundial de Derechos Humanos de
o someterse a tratamiento de una infección de 1993 y la Declaración sobre la Eliminación de la
transmisión sexual o el VIH, así como de revelar Violencia contra la Mujer, así como a declara-
su estado al respecto. Sin embargo, como en el ciones no formales para incluir cuestiones como
caso de la prevención del embarazo, cada per- la protección contra la violación sexual, la vio-
sona es –en última instancia– responsable de su lencia sexual, la esclavitud sexual, el embarazo
propia protección cuando no se llega a un acuer- forzado, la mutilación genital femenina y otras
do mutuo favorable. Los proveedores de servicios formas de degradación y abusos.
de salud pueden propiciar una ética recíproca de El Estado puede ser responsabilizado por las
derechos y responsabilidades, ofreciendo servi- violaciones contra los derechos sexuales que re-
cios de consejería periódicos a la pareja, pruebas sulten de su acción o inacción directa e indirecta,
de diagnóstico, oportunidades seguras para reve- comportando esta última el incumplimiento de
lar mutuamente su estatus y tratamiento para la proveer, hacer valer o proteger esos derechos.
pareja, independientemente de su sexo, identidad Entre las actividades directas del Estado se en-
de género y orientación sexual. cuentran prácticas tales como el uso de la vio-
Con la finalidad de que individuos y parejas lación sexual como instrumento de guerra; la
puedan ejercer sus derechos y responsabilidades tortura sexual de prisioneros masculinos o feme-
a establecer su estatus vinculado a una infección ninos consentida por el Estado; y políticas ta-
de transmisión sexual o el VIH, y a protegerse les como la criminalización de ciertos tipos de
y proteger a sus parejas, los gobiernos deben relaciones sexuales consentidas (por ejemplo, la
cumplir con su obligación de asegurar a todos homosexualidad o el adulterio). Las acciones in-
el acceso a pruebas de diagnóstico voluntarias directas comprenden el incumplimiento del Esta-
y confidenciales, así como a una consejería que do de prevenir o procesar rigurosamente las vio-
brinde información integral sobre el VIH y otras laciones de los derechos, tales como la violencia
infecciones de transmisión sexual, y el acceso a contra la mujer; el abuso sexual de niños o ni-
la información y los medios para la prevención ñas; el comercio sexual; el matrimonio de niños;
y tratamiento. Los gobiernos y la sociedad civil la violación (incluida, la violación matrimonial
tienen el deber de colaborar para eliminar el es- o la violación durante citas); los “delitos contra
tigma, la discriminación y la violencia contra los el honor” y prácticas conexas. Violaciones como

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estas son monitoreadas por los distintos comi- nacional sobre Población y Desarrollo de 1994
tés de los tratados de derechos humanos de las se afirma que “se debe prestar plena atención a
Naciones Unidas, mientras que otras todavía re- la promoción de relaciones de respeto mutuo e
quieren ser clarificadas, legisladas y debidamente igualdad entre hombres y mujeres, y particular-
sancionadas. mente a las necesidades de los adolescentes en
El derecho a la libertad y la seguridad de la materia de enseñanza y de servicios con el fin de
persona comprende la libertad de una opción que puedan asumir su sexualidad de modo posi-
sexual responsable y el derecho a la protección tivo y responsable.”31 En recomendaciones poste-
contra las lesiones corporales. Sugerimos que riores se ha instado a que se eliminen las barreras
toda persona mayor a la edad del libre consenti- legales, regulatorias y sociales relativas a la in-
miento tenga el derecho (o la libertad) de mante- formación y al cuidado de los adolescentes; a que
ner relaciones sexuales con una pareja dispuesta los servicios de salud respondan adecuadamente
a ello –incluso a cambio de pagos en efectivo, a las necesidades de los y las jóvenes adolescen-
regalos u otras atenciones–, libre de la amenaza tes; a que se respeten los derechos a la priva-
de discriminación, coacción, violencia, arresto o cidad, la confidencialidad y al consentimiento
detención. No obstante, ninguna tercera persona informado de los adolescentes, y se fomente la
(por ejemplo, un proxeneta o comerciante sexual) responsabilidad de los jóvenes respecto a su pro-
debería tener el derecho de exigir un pago por pia conducta sexual, así como la igualdad de gé-
mostrar o usar el cuerpo de cualquier otra per- nero, la prevención de embarazos no deseados y
sona. Del mismo modo, pese a alegaciones con- tempranos, las infecciones de transmisión sexual
trarias conforme a la tradición en algunas cultu- y la violencia y el abuso sexual.
ras,29 sostenemos que ningún individuo, familia, Dado que toda persona tiene el derecho de
grupo de parentesco, clan o comunidad “posee” conseguir la información, la educación y los
el cuerpo de otra persona o tiene el derecho de medios para poder tomar decisiones respecto a
usar o abusar de él, venderlo o de disponer de él cuestiones relativas a su sexualidad, entre ellas,
de cualquier otra forma. Por el contrario, todas su salud sexual y reproductiva, se desprende que
las personas tienen la responsabilidad ética de no nadie tiene el derecho de censurar o impedir el
participar en prácticas que provoquen daños a acceso a otros de tal información o servicios. Por
sus parejas sexuales o a otros en sus familias y el contrario, todas las personas tienen la obli-
comunidades ni de tolerarlas, o que violen sus gación positiva de conseguir la información, la
derechos a la integridad y seguridad en lo que educación y los medios para mejorar y proteger
respecta a su sexualidad. su propia salud sexual y sus derechos –cuando
fuera posible– y de mejorar y proteger la salud y
los derechos de sus parejas sexuales y cualquier
• La salud sexual y el derecho a la
otra persona, como los niños y los jóvenes ado-
información, la educación y los servicios lescentes que están bajo su responsabilidad.
El Comité de Derechos Humanos de las Naciones
Unidas, así como otros organismos y comités de
las Naciones Unidas han afirmado que la salud Conclusiones
sexual y reproductiva son elementos que forman El discurso global en materia de derechos sexua-
parte del derecho de todas las personas al dis- les refleja las contribuciones de organizaciones e
frute del más alto nivel posible de salud física y individuos que representan los intereses de una
mental.30 Como parte de su mandato general de gama de sectores. Entre quienes han contribui-
respetar, proteger y realizar el derecho de todas do al debate se encuentran los representantes de
las personas a la salud, los gobiernos son res- la comunidad de salud reproductiva, entre ellos,
ponsables de garantizar que la información, los activistas por la salud de la mujer y organiza-
servicios y las prestaciones de alta calidad en ciones de planificación familiar; investigadores
materia de salud sexual y reproductiva estén al en sexología y educadores sexuales; grupos fe-
alcance de todos, sin discriminación alguna. Se ministas; organizaciones de derechos humanos;
han seguido elaborando los derechos de los ado- redes de jóvenes; asociaciones de personas vi-
lescentes en varios documentos. Por ejemplo, en viendo con VIH; organizaciones de trabajadores
el Programa de Acción de la Conferencia Inter- sexuales, y coaliciones de personas de diversidad

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sexual. Cada uno de estos grupos de interés apor- asimismo, la libertad de decidir de manera vo-
ta cuestiones diversas al debate sobre políticas, luntaria e informada en materia sexual. Mien-
y cada uno refleja perspectivas individuales así tras la primera categoría exige imponer leyes y
como condiciones políticas, económicas y socio- políticas destinadas a la prevención y la san-
culturales de determinadas regiones, países y co- ción de violaciones que con frecuencia quedan
munidades sociales en el mundo. impunes, la última requiere la eliminación de
El potencial para una colaboración construc- leyes y prácticas que violan la capacidad del in-
tiva para el avance de la agenda global de dere- dividuo de decidir, en forma libre y responsable,
chos sexuales es significativo. Pero también lo sobre cuestiones relacionadas con su sexualidad
es la posibilidad de que se susciten desacuerdos y salud sexual. Ambas están relacionadas con
sobre su contenido. Por ejemplo, los críticos di- las obligaciones de los gobiernos de crear, en
fieren sobre el concepto de responsabilidad se- la medida de lo posible, un entorno seguro y
xual. Algunos sostienen que es posible que las sin riesgos para sus ciudadanos, sobre la base
personas indefensas no puedan ejercer sus dere- de una protección de derechos humanos eficaz.
chos o asumir sus responsabilidades sin poner en El Estado tiene la obligación de crear un marco
peligro su seguridad personal y, como resultado normativo para la protección de todas las perso-
de la incapacidad de hacerlo, se termine “culpan- nas contra el agravio sexual y de garantizar su
do a la víctima.”35-37 Otros temen que la obliga- libertad sexual, independientemente del género,
ción ética de comportarse de forma responsable estado civil, orientación sexual, edad, raza, na-
se traduzca con demasiada facilidad en leyes que cionalidad y otras identidades y características
violan los derechos humanos. Más aún, a otros sociales. Además, el Estado tiene la obligación
les preocupa que los comportamientos no regula- de reconocer que toda persona tiene el derecho
dos a través de normas sean arbitrariamente con- de conocer y ejercer sus derechos sexuales, reci-
denados como “irresponsables”, particularmente bir información y servicios en materia de salud
debido a que la defensa de los derechos sexuales sexual, y a disfrutar de igualdad de beneficios y
ha enfrentado, en formas y grados distintos, la protección legal.
oposición a nivel internacional, nacional y local El segundo reto, que se encuentra fuera del
de fuerzas conservadoras para las cuales el con- ámbito de los aspectos jurídicamente exigibles en
cepto de derechos sexuales resulta muy amena- materia de derechos sexuales, implica la trans-
zante, y para quienes el concepto de responsabi- formación de un abanico de actitudes, creen-
lidad significa que los individuos deben ajustarse cias, prejuicios y comportamientos relativos a la
exclusivamente a códigos morales conservado- sexualidad, las relaciones sexuales y el género,
res, a menudo punitivos.38–40 que puede enfrentarse mejor desde una perspec-
Con el fin de promover la igualdad sexual tiva ética basada en los derechos. Los debates
y la justicia social para todos, este documen- sobre políticas y las inversiones programáticas
to se propone sentar una base común para el deben hacer hincapié – con carácter de urgen-
discurso sobre derechos sexuales, basado en el cia– en los principios éticos de igualdad de dere-
entendimiento de una ética sexual que englo- chos, respeto y consentimiento recíprocos y res-
be responsabilidades y derechos del individuo. ponsabilidades compartidas, como componentes
Deben abordarse dos retos principales. Uno de de los derechos de toda persona de decidir, en
ellos –ampliamente reconocido– es determinar forma libre y responsable, sobre cuestiones re-
un conjunto básico de libertades y derechos lativas a su sexualidad, entre ellas, su salud se-
sexuales jurídicamente vinculantes y pasibles xual y reproductiva, libres de coerción, discrimi-
de hacerse cumplir como derechos humanos bá- nación y violencia. Niños y hombres necesitan
sicos, con la finalidad de negociar el lenguaje particularmente entender cuáles son sus respon-
que se usará en los acuerdos internacionales y sabilidades, a fin de respetar los derechos a la
las leyes y políticas nacionales y locales. Es- libertad de elección, el placer y la protección de
tos derechos abarcan tanto la libertad frente al sus parejas sexuales; las niñas y las mujeres ne-
daño, como los derechos a la protección contra cesitan sobre todo entender y ejercer sus propios
la discriminación, la violación sexual y otras derechos.41 Debe encontrarse un equilibrio entre
formas de violencia sexual, acoso o abuso se- los derechos y las responsabilidades. Sugerimos
xual, comercio sexual, y matrimonio forzado; que estas directrices éticas se promuevan como

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expectativas normativas con relación a todas las derechos de la sexualidad, las relaciones sexuales
formas de asociación sexual en programas como y la igualdad de género.
la educación sexual para jóvenes, la consejería y
diagnóstico de VIH, la asesoría y servicios de mé- Reconocimiento
todos anticonceptivos, y mensajes de educación La autora agradece a Susanna J Smith de IWHC
pública que promuevan una visión basada en los por su asistencia en la preparación de este artículo.

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© 2009 Reproductive Health Matters.
All rights reserved.
Reproductive Health Matters 2009;17(34):108–118
0968-8080/09 $ – see front matter
PII: S0968-8080(09)34483-3 www.rhmjournal.org.uk

En sus propias palabras:


Regulación gubernamental de la sexualidad
y las relaciones sexuales
Sofia Gruskin,a Laura Fergusonb
a Profesora Asociada de Salud y Derechos Humanos, Directora del Programa de Salud Inter-
nacional y Derechos Humanos, Departamento de Salud Internacional y Población, Escuela
de Salud Pública de Harvard, Boston, Department of Global Health and Population, Harvard
School of Public Health, Boston, MA, EEUU.
Dirección electrónica: sgruskin@hsph.harvard.edu
b Directora de Investigación, Programa de Salud Internacional y Derechos Humanos, Depar-
tamento de Salud Internacional y Población, Escuela de Salud Pública de Harvard, Boston,
MA, EEUU.

Resumen: La penalización es sólo una de las herramientas empleadas por los gobiernos para regular las
relaciones sexuales y la sexualidad. Otras áreas reguladas pueden tener un impacto en la salud y el bienestar por
igual; por ello, merecen tomarse en consideración. Aunque las leyes restrictivas relacionadas con la sexualidad
a menudo son regidas por argumentación moral, la evidencia en salud pública y las normas de derechos
humanos destacan la necesidad de leyes y políticas favorables. Los compromisos jurídicos internacionales
pueden servir de control de las leyes y políticas nacionales que no cumplen con el consenso internacional.
Los mecanismos de informes que señalan a las poblaciones afectadas en el contexto del VIH, ofrecen un lente
mediante el cual los gobiernos pueden comenzar a ver los daños a la salud y el bienestar causados por su
propia regulación de la sexualidad. El análisis de los datos autoinformados en 2008 sobre las leyes y políticas
de 133 países, que informaban de acuerdo con la Declaración de compromiso en la lucha contra el VIH/sida,
nos ayuda a comprender mejor la situación. Las leyes y políticas internacionales y nacionales relacionadas
con la sexualidad están evolucionando. Al identificar la discordancia entre las normas internacionales
y las leyes y políticas nacionales, es posible redirigir los esfuerzos, ayudando a los gobiernos a cumplir con
sus obligaciones internacionales y asegurando un ambiente propicio para la segura y libre expresión de la
sexualidad. © 2011 edición en español, 2009 edición en inglés, Reproductive Health Matters.

Palabras clave: VIH/SIDA, derechos humanos, hombres que tienen sexo con hombres, trabajadores
sexuales, sexualidad, leyes y políticas, políticas y programas de salud.

E
L rango de comportamientos sujetos a regu- u obstaculizar los esfuerzos para hacer frente al
lación por parte de los gobiernos en el cam- VIH, afectando tanto la salud como el acceso a
po de las relaciones sexuales y la sexualidad la información y a los servicios de salud. Aunque
es amplio y genera múltiples preocupaciones en los marcos jurídicos nacionales a menudo pena-
torno a la salud y los derechos humanos.1–3 La lizan comportamientos sexuales específicos, el
pandemia del VIH –transmitida principalmente VIH ofrece un lente mediante el cual es posible
mediante relaciones sexuales no protegidas– lla- ver los daños provocados en la salud y el bienes-
ma la atención sobre la importancia de conocer tar de los individuos y las poblaciones.
las normas que regulan las relaciones sexuales y La penalización es sólo una de las herramien-
la sexualidad dentro de cada país y en los distin- tas empleadas por los gobiernos para regular las
tos países. Las leyes y políticas pueden facilitar relaciones sexuales y la sexualidad. Por ejemplo,

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las políticas nacionales o locales que prohíben la relaciones sexuales entre hombres y el trabajo
venta de anticonceptivos –incluyendo los con- sexual es un indicador útil para evaluar el pro-
dones– a personas solteras, pueden obstaculizar greso del consenso internacional en temas sensi-
los esfuerzos de prevención del VIH dirigidos a bles. Dicha evolución se produce por una amplia
personas que no están casadas, incluyendo los variedad de mecanismos. El trabajo de los Órga-
hombres que tienen sexo con otros hombres. La nos de Monitoreo de los Tratados de las NNUU,
obligatoriedad del diagnóstico del VIH para las integrados por expertos independientes nomi-
trabajadoras sexuales puede hacer que algunas nados y elegidos por los gobiernos en consulta
de ellas opten por trabajar en la clandestinidad con una amplia gama de agencias especializadas,
para no perder su medio de subsistencia. Es útil, ONG, académicos y otros expertos en derechos
por lo tanto, considerar las regulaciones en su humanos, es relevante en esta discusión.
sentido más amplio para comprender mejor los A pesar que los expertos internacionales que
esfuerzos que realizan los gobiernos para contro- integran estos comités representan una variedad
lar las relaciones sexuales y la sexualidad. de ideologías políticas y legales, un grupo relati-
Un desafío a enfrentar en la evaluación de las vamente pequeño de personas puede llegar a un
normas relacionadas con la sexualidad en los consenso bastante más rápidamente que lograr
distintos países es que estas cuestiones son plan- un avance similar en el ámbito nacional. Esto
teadas de forma diversa en las leyes y políticas puede atribuirse en gran parte a la complejidad
a nivel nacional e internacional. A nivel nacio- de efectuar una reforma legal a nivel nacional,
nal, se regula por lo general los comportamien- pero también al hecho de que algunos gobiernos,
tos sexuales, mientras que las leyes y políticas incluyendo aquellos que han ratificado los com-
internacionales, y los mecanismos de informes promisos internacionales de derechos humanos
asociados a ellas, tienden a centrarse en las po- relativos al tema, se resisten a realizar cambios
blaciones afectadas, a menudo llamadas “grupos que vayan en contra de su ideología política.
vulnerables” –tales como los hombres que tienen A pesar de estas limitaciones, las leyes inter-
sexo con otros hombres y las trabajadoras sexua- nacionales permiten comprender mejor cómo se
les–, y no en los comportamientos. entienden las responsabilidades respecto a la re-
Este artículo se centra en la regulación de las gulación de la sexualidad a nivel global, y pro-
relaciones sexuales entre hombres y del trabajo porcionan el marco dentro del cual deben situar-
sexual por dos razones: ilustra bien los debates se las leyes y políticas nacionales. Pueden, por lo
actuales en torno a la regulación y su naturaleza tanto, servir para identificar cuándo las leyes na-
cambiante; y los datos cuantitativos y cualita- cionales no se ajustan al consenso internacional.
tivos auto-informados por los gobiernos para el Con un énfasis en la no-discriminación y la
año 2008 sobre el tema están disponibles públi- igualdad de los seres humanos, la ley de derecho
camente. Comenzamos ofreciendo una visión ge- internacional se centra en la promoción y protec-
neral sobre los estándares legales internacionales ción de los derechos de individuos y poblaciones
y sintetizamos brevemente los impactos relacio- “sin discriminación de ningún tipo, por razones de
nados con el VIH de las leyes y políticas en esta raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política
área, destacando parte del trabajo realizado a la o de otro tipo, origen nacional o social, propiedad,
fecha en torno a su documentación. Presentamos nacimiento u otro estatus”.4
luego un análisis de los datos auto-informados Es importante destacar que el término “otro
por 133 gobiernos respecto a los hombres que estatus” es flexible y ha evolucionado en el tiem-
tienen sexo con otros hombres y el trabajo se- po, abarcando en la actualidad, por ejemplo, al
xual en el contexto del VIH, así como una discu- VIH y la discapacidad. Antes de 1994, no se re-
sión de las implicancias de los hallazgos. conocía en modo alguno a la orientación sexual
como “otro estatus” a ser protegido bajo la ley de
derecho internacional, pero con el advenimiento
La base legal para evaluar las regulaciones de la epidemia del sida, el Comité de Derechos
gubernamentales en torno a las relaciones Humanos (el grupo de expertos que monitorea
sexuales y la sexualidad la implementación del Pacto Internacional de
La evolución de la forma en que las normas in- Derechos Civiles y Políticos) rechazó explícita-
ternacionales de derechos humanos abordan las mente la penalización de las relaciones sexuales

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consensuadas entre hombres adultos en Austra- en el trabajo sexual.13 Un elemento que puede ser
lia, afirmando en el caso Toonen que la “…pe- aún más perjudicial es la ausencia sistemática de
nalización de las prácticas homosexuales no puede una clara distinción entre el trabajo sexual y el
considerarse un medio razonable o una medida tráfico sexual. La Convención para la Represión
proporcionada para lograr el objetivo de prevenir de la Trata de Personas y de la Explotación de
la propagación del VIH/SIDA.”5 la Prostitución Ajena de 1949 está aún vigente,
Al centrarse en las personas y no en su com- basada en un modelo que obra en contra de los
portamiento, los compromisos internacionales derechos y la salud de las personas que ya reali-
han ampliado gradualmente la protección a los zan este trabajo.14
hombres que tienen sexo con otros hombres en Las organizaciones de trabajadoras sexuales
formas diversas. En el año 2000, el Comité de están actualmente presionando por una mayor
Derechos Económicos, Sociales y Culturales re- protección de sus derechos humanos, y ONUSI-
conoció la discriminación sobre la base de la DA y sus asociados han llamado la atención so-
orientación sexual como inaceptable tanto res- bre la escasez de mecanismos de protección para
pecto a los determinantes de la salud como al ac- quienes realizan trabajo sexual.13,15 No obstante,
ceso a los servicios de salud.6 Más recientemen- el apoyo explícito de los organismos internacio-
te, la prohibición de discriminar por razones de nales es limitado. Así, aunque los instrumentos
orientación sexual se ha ampliado para abarcar de derechos humanos ofrecen cada vez más una
la identidad de género, incluyendo lo referido a guía normativa en el tema de orientación sexual,
la disponibilidad de información y servicios de éste no es el caso con el trabajo sexual.
salud.7
Aunque estas declaraciones internacionales
pueden parecer distantes de las realidades nacio- Impactos y esfuerzos de documentación
nales, vale la pena mencionar el cambio en la Una diversidad de organizaciones, fundamen-
legislación australiana después del caso Toonen5 talmente no gubernamentales, ha realizado un
y el reciente fallo del Tribunal Supremo de Delhi, trabajo de documentación de la regulación gu-
que reconoció que la penalización de los actos bernamental relativa al sexo entre hombres y el
consensuados entre adultos en el ámbito privado trabajo sexual, con particular énfasis en su im-
es inapropiada –tanto porque consideró incorrec- pacto negativo. La evaluación de estas leyes y
to excluir o aislar sobre la base de la diferencia, políticas se ha centrado por lo general en si exis-
como por la percepción de que esto lleva a que ten o no, con menor atención a la especificidad
las personas actúen en la clandestinidad, hacien- de sus contenidos e implementación, y escasa-
do más difícil llegar a ellas con servicios de pre- mente a su interrelación con otras leyes relevan-
vención, tratamiento y atención del VIH.8 tes para la población afectada.
Lo anterior muestra avances importantes en la Más aún, la mayoría de estos esfuerzos se ha
normatividad internacional respecto a la orienta- enfocado en las leyes restrictivas y sus efectos
ción sexual, aunque no ocurre lo mismo con el perjudiciales sobre la salud y respecto al VIH. Se
trabajo sexual. Muchos de los derechos específi- ha dado menor atención a normas favorables y
cos detallados en los tratados tienen relevancia sus efectos positivos sobre el acceso a los ser-
para las vidas de las personas que realizan traba- vicios de salud y de otro tipo. A continuación,
jo sexual, aunque es poco probable que las nor- detallamos algunos esfuerzos por documentar el
mas internacionales reconozcan el trabajo sexual impacto de las leyes y políticas sobre la actividad
como parte de la categoría “otro estatus” en un sexual entre hombres y sobre el trabajo sexual.
futuro cercano.9 El discurso internacional se ha
centrado básicamente en evitar el trabajo sexual
y condenar la explotación sexual, con una aten- Actividad sexual entre hombres
ción insuficiente a los derechos de las personas Tanto la academia, como los gobiernos donantes
que ya realizan este tipo de trabajo.10–12 Más aún, y las organizaciones internacionales han reali-
la atención de la comunidad internacional de zado esfuerzos por identificar leyes en el ámbito
derechos humanos se ha centrado fundamental- nacional que regulan la actividad sexual entre
mente en las mujeres, con escasa atención a los hombres. Por ejemplo, un estudio encargado por
hombres y las personas transgénero involucrados ONUSIDA clasifica los sistemas legales de 153

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países de bajos y medianos ingresos respecto a a que el nombre de la persona, su situación res-
la diversidad sexual como represivos (80 países), pecto al VIH y otro tipo de información perso-
neutrales (46 países) o favorables (27 países).16 nal sea puesta a disposición de la policía u otras
Otra publicación reciente señala que la homose- autoridades.9 La información de prevención del
xualidad es ilegal en más de 80 países a nivel VIH puede no estar disponible para trabajadoras
mundial, con penas que van desde multas (no y trabajadores sexuales en los lugares en que el
especificadas) hasta la muerte.17 Dado que gran trabajo sexual es ilegal, como ocurre en Pakis-
parte de este trabajo se enmarca en el tema del tán; un reciente estudio en este país mostró que
VIH, se ha dado poca atención a las mujeres que dos tercios de las personas que venden servicios
tienen sexo con otras mujeres, tanto en el recojo sexuales no habían escuchado sobre el VIH.20 De
de datos como en las discusiones de política re- manera rutinaria, trabajadores sexuales de todo
sultantes. el mundo sufren violencia de parte de sus clien-
Se ha encontrado que las leyes y políticas que tes y también de la policía, y no suelen tener la
prohíben la discriminación por razones de orien- posibilidad de utilizar el sistema legal a su favor.
tación sexual contribuyen a promover el acce- Incluso si un país cuenta con una política de VIH
so a información sobre VIH y a servicios para que asegure un acceso equitativo a información
hombres que tienen actividad sexual con su mis- y servicios, el portar un condón puede ser utili-
mo sexo.16 Por el contrario, se sabe que las leyes zado por la policía como una “prueba” de que la
que penalizan la actividad sexual entre hombres, persona es trabajadora sexual, como es el caso
y las políticas, sean oficiales o no, que permi- de Kenia.9
ten que la policía y otras autoridades hostiguen
y agredan impunemente a hombres que tienen
sexo con otros hombres, no sólo son discrimi- Información auto-reportada para el año 2008
natorias, sino que obstaculizan los programas de en 133 países
prevención y tratamiento del VIH.16,18 Algunos de Existe una creciente documentación sobre las li-
los efectos de penalizar la actividad sexual en- mitaciones y perjuicios que provocan las leyes
tre hombres incluyen la prohibición de distribuir nacionales, pero es difícil recoger sistemática-
el condón al interior de las prisiones, la falta de mente este tipo de información sin el involucra-
información sobre prevención del VIH orienta- miento del gobierno. En consecuencia, la infor-
da a hombres que tienen sexo con hombres, y mación disponible a nivel mundial tiende a ser,
una disminución en el uso de servicios debido al en el mejor de los casos, poco sistemática. Más
temor a las potenciales repercusiones sociales y aún, existe un limitado reconocimiento de los
legales derivadas de la búsqueda de servicios de efectos de estas normas sobre la salud pública
diagnóstico o tratamiento. por parte de los gobiernos, a pesar de la docu-
mentación proporcionada por las organizaciones
no gubernamentales.
El trabajo sexual La información pública sobre lo que los go-
Se ha identificado a más de 60 países que pena- biernos dicen acerca de sus propias regulaciones
lizan la venta de sexo y un puñado de otros que puede ofrecer un lente a través del cual éstos
penalizan su compra.19 Se requiere aún una re- pueden empezar a ver sus propias fortalezas y
colección sistemática de datos sobre este tema a limitaciones con relación a otros países, y pue-
nivel mundial. No obstante, de acuerdo a ONUSI- de también ser usada por la sociedad civil como
DA, en algunos lugares la regulación del trabajo base para abogar por una reforma legal. En este
sexual se ha centrado en la promoción de un am- sentido, los informes bianuales presentados por
biente de trabajo seguro, incluyendo la protec- los gobiernos a ONUSIDA proporcionan informa-
ción frente a la violencia y el acceso a condones ción útil. Basados en los compromisos trazados
y servicios de salud.13 en la Declaración de Compromiso sobre VIH/
La evidencia muestra que incluso cuando exis- Sida del año 2001 producto de la Sesión Especial
te disponibilidad de servicios de salud reproduc- de la Asamblea General sobre Sida de las Na-
tiva y relativos al VIH para trabajadoras sexua- ciones Unidas (UNGASS por sus siglas en inglés)
les, es probable que éstos no sean utilizados allí de 2001, estos informes incluyen información
donde el trabajo sexual es penalizado por temor cuantitativa y cualitativa relacionada con el en-

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S Gruskin, L Ferguson / Reproductive Health Matters 2009;17(34):108–118

torno legal y de política a nivel nacional.21,22 En –algunos flagrantes, otros más sutiles–a su capa-
2008, 135 países presentaron sus informes, dos cidad de proporcionar prevención, tratamiento,
de los cuales no incluyeron información sobre atención y soporte efectivos en el campo del VIH a
dicho entorno. “sub-poblaciones vulnerables”.23
Estos informes contienen respuestas a un con- A continuación, ofrecemos un breve panora-
junto de preguntas que condensan los compo- ma de la regulación gubernamental en cada área
nentes centrales de un enfoque basado en de- a nivel mundial, mencionando las tendencias
rechos hacia el VIH y se centran en el entorno regionales y destacando regulaciones auto-re-
legal y de política, la disponibilidad de servicios portadas relevantes en el ámbito nacional. Este
vinculados al VIH, y regulaciones nacionales en panorama llama la atención sobre las tendencias
torno a las “poblaciones vulnerables”, incluyen- en leyes y políticas favorables en torno a las rela-
do a hombres que tiene sexo con hombres y tra- ciones sexuales entre hombres y el trabajo sexual
bajadores sexuales.22 Todas las preguntas requie- en el contexto del VIH, así como los obstáculos
ren respuestas sí/no; algunas de ellas permiten jurídicos y normativos reportados en cada área.
comentarios explicativos. Las respuestas a estas Luego destacamos las discrepancias dentro de los
preguntas son recopiladas por una variedad de marcos normativos nacionales que esta informa-
grupos de interés, incluyendo a organizaciones ción pone de relieve, y que arrojan luz sobre las
no gubernamentales, personas viviendo con VIH, áreas que requieren mayor investigación.
comités nacionales de derechos humanos, agen-
cias de NNUU y representantes del sector priva-
do. La inclusión de todos estos sectores pretende La actividad sexual entre hombres
captar la naturaleza colaborativa de las respues- De 133 países, 33 (25%) reportan la existencia
tas nacionales al VIH y promover una visión de leyes o regulaciones de no discriminación que
compartida sobre la situación de las epidemias especifican medidas de protección para hombres
nacionales y los aspectos a reforzar. A pesar de que tienen sexo con hombres (Gráfico 1). De és-
abarcar los aportes de la sociedad civil, todos los tos, muy pocos pertenecen al África subsaharia-
reportes son aprobados y presentados por el go- na, Asia Meridional o al Sureste Asiático.24
bierno, por lo que constituyen una información Para comprender mejor el valor de las medi-
auto-reportada sin precedentes, comparable a das favorables reportadas, resulta imperativo
nivel internacional, aunque limitada al contexto considerar su contenido. A manera de ejemplo,
del VIH. Finlandia reportó una medida de protección que
Como ocurre con toda la información auto-re- consiste en una ley contra la discriminación por
portada, existe el riesgo de que haya un sesgo de razones de orientación sexual.25 Por otro lado,
conveniencia en las respuestas entregadas, por Nueva Zelanda reportó la despenalización de ac-
lo que éstas requieren ser cuidadosamente inter- tos homosexuales consensuados entre adultos.26
pretadas. A pesar de los vacíos existentes, esta La ley finlandesa busca garantizar la no discri-
información es útil precisamente por ser auto- minación mientras que Nueva Zelanda va más
reportada por los gobiernos y es comparable con lejos, buscando específicamente crear un entor-
otros países y regiones y también a lo largo del no favorable. De esta manera, se requiere prestar
tiempo. atención a la variabilidad del soporte otorgado
El análisis de la información reportada en 2008 por las distintas leyes, aun cuando éstas tengan
revela que a pesar del reconocimiento a nivel la misma denominación.
mundial de la necesidad de un entorno jurídico y
normativo favorable para asegurar una respuesta Probablemente por razones distintas, ningún
efectiva hacia el VIH, un alto número de leyes, país de Asia Oriental o Europa Occidental/Central
políticas y regulaciones relacionadas con el sexo reportó leyes o políticas discriminatorias respecto
entre hombres y el trabajo sexual obstaculizan la al sexo entre hombres. En contraste, 43 países
prevención, tratamiento, atención y soporte efec- (32%) reportaron tener leyes que de alguna ma-
tivo vinculados al VIH. De particular interés es el nera penalizan esta práctica (Gráfico 1). El 71%
hecho de que, a pesar de una variación regional de países en Asia Meridional y el Sureste Asiá-
significativa, 63% de los países reportan leyes, po- tico reportan este tipo de leyes, lo mismo que
líticas o regulaciones que constituyen obstáculos 33% de los países de África subsahariana. Estas

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Gráfico 1. Regulaciones auto-reportadas por los gobiernos que afectan a los hombres que tienen sexo
con hombres, por regióna, 200827
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% de países que reportan la existencia de leyes o % de países que reportan la existencia de leyes,
ia
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regulaciones de no discriminación que regulaciones o políticas que obstáculizan su capacidad


especifican protecciones para hombres que de proporcionar de manera efectiva prevención,
tienen sexo con hombres tratamiento, atención y soporte para hombres que
tienen sexo con otros hombres
a En América del Norte, sólo Canadá presentó el informe. Por lo tanto, Canadá está incluido dentro de los 133 países, aunque
todavía no se ha realizado un análisis regional para América del Norte.

leyes obstaculizan la capacidad de los países de SIDA adecuados. Existen leyes/políticas que pue-
proporcionar de manera efectiva prevención, tra- den impedir que los HSH accedan a los servicios…
tamiento, atención y soporte vinculado al VIH El fuerte estigma social y la discriminación contra
para hombres que tienen sexo con otros hom- los HSH… en la sociedad han llevado en ocasiones
bres (HSH).24 Algunas de estas consecuencias ne- al ejercicio de la violencia contra los miembros del
gativas fueron abiertamente reconocidas por los grupo… Los HSH deberían tener un reconocimien-
propios gobiernos que cuentan con este tipo de to legal para reducir el estigma y la discriminación
legislación: y facilitar su acceso a los servicios.” (Kenia)29

“La ley no reconoce a los HSH como grupo objeto Respecto al contenido de estas disposiciones le-
de discriminación. Existen códigos penales contra gales y de política, todos salvo uno de los países
el sexo anal. Esta penalización afecta negativa- que reportaron la penalización del sexo entre
mente a las mujeres, jóvenes, HSH y trabajadores hombres destacaron que ésta obstaculizaba la
sexuales.” (República de Mauricio)28 provisión efectiva de servicios relativos al VIH.24
Sin embargo, Zimbabue, que no reportó ninguna
“La penalización de los HSH… ha llevado a este barrera legal o de política que obstaculizara la
grupo a esconderse y por lo tanto, a no tener ac- provisión de este tipo de servicios a hombres que
ceso a información y servicios relativos al VIH/ tienen sexo con hombres, señaló a la penaliza-

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S Gruskin, L Ferguson / Reproductive Health Matters 2009;17(34):108–118

ción del sexo entre hombres como un compo- ser arrestado o estigmatizado… Se considera que
nente de la prevención del VIH.30 son varios los factores que aumentan la vulnera-
bilidad de las y los trabajadores sexuales frente al
VIH. En Suazilandia, el trabajo sexual está alta-
El trabajo sexual mente estigmatizado y a menudo los trabajadores
Sólo 21% de los países reportó contar con leyes sexuales son culpabilizados, etiquetados, objeto de
o regulaciones no discriminatorias que especi- desaprobación y discriminación. Esa situación se
fican medidas de protección para trabajadoras ve agravada por el hecho que el trabajo sexual es
sexuales (Gráfico 2). De manera particular, pocos ilegal y es considerado un acto delictivo en el país.
países en Asia Meridional y el Sureste Asiático En tal situación, es probable que los trabajadores
(14%), Europa Occidental y Central (14%) y Áfri- sexuales no tengan un fácil acceso al condón, infor-
ca Subsahariana (17%) reportaron este tipo de mación de prevención del VIH y servicios de salud
medidas.24 sexual” (Suazilandia)32
Por el contrario, 59 países (44%) reportaron
contar con leyes y políticas que penalizan el “El trabajo sexual es ilegal y por lo tanto usado
trabajo sexual y que, por lo tanto, obstaculizan como excusa para negar servicios a los trabajado-
su capacidad de proporcionar prevención, trata- res sexuales.” (Santa Lucía)33
miento, atención y soporte relativo al VIH para
trabajadores sexuales. (Gráfico 2). “En el Código Penal y los Procedimientos Pena-
Un porcentaje excepcionalmente alto de países les, las medidas de protección se restringen a las
en Asia Meridional y el Sureste Asiático reportó personas que no representan una amenaza social,
la existencia de tales leyes contra el trabajo se- y la práctica del trabajo sexual es considerada una
xual (79%).24 amenaza social. El código sanitario exige que los
En los informes de algunos países, se señaló trabajadores sexuales se sometan a un examen de
como un obstáculo, no la existencia de leyes dis- salud sexual, no diseñado para brindar atención
criminatorias, sino la ausencia de medidas espe- integral sino como cumplimiento de un requisito
cíficas de protección para trabajadores sexuales, que a menudo no genera beneficios, sino que pro-
como por ejemplo: mueve o da pie al abuso y extorsión por parte de la
policía.” (Guatemala)34
“La Corte Suprema de Nepal ha establecido que el
trabajo sexual es una profesión y no existen leyes “El sexo fuera del matrimonio está proscrito y el
específicas que lo penalizan en Nepal. Sin embargo, adulterio es penado con la muerte; sin embargo,
ante la ausencia de protecciones especiales para las y probar el adulterio es sumamente complicado… No
los trabajadores sexuales, la policía utiliza una y otra existe una ley específica contra el trabajo sexual.”
vez una ley referida al orden público y la obscenidad (República Islámica de Irán)35
para arrestar, hostigar y procesar a trabajadores
sexuales. Este hostigamiento desalienta a los traba- “El acta contra el vagabundeo restringe las in-
jadores sexuales a buscar programas de prevención y tervenciones [de VIH] dirigidas a trabajadores y
atención del VIH y por lo tanto, constituye un obstá- trabajadoras sexuales… La policía irrumpe en los
culo para la prevención y atención del VIH”. (Nepal)31 prostíbulos y obliga a los trabajadores sexuales a
ir a corte y a controles médicos para el diagnóstico
El examen de los reportes de país muestra que de ITS.”(Sri Lanka)36
la regulación del trabajo sexual en los distintos
países presenta matices y es bastante diversa. En No obstante, Sri Lanka no proporciona infor-
los lugares donde el trabajo sexual es ilegal o mación sobre qué ocurre con los trabajadores
invisible, no sólo se ve afectada la capacidad de sexuales si tienen una ITS, en particular si tienen
respuesta efectiva al VIH, sino que en algunos acceso a los servicios sociales y de salud que
casos las leyes constituyen violaciones significa- requieren.
tivas a los derechos humanos: El grado de protección para hombres que tie-
nen sexo con otros hombres y para trabajadores
“Dado que el trabajo sexual es ilegal en Suazilan- sexuales otorgado por los marcos jurídicos y re-
dia, no es fácil identificar a este grupo, que teme gulatorios reportados varía ampliamente en los

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Gráfico 2. Regulaciones auto-reportadas por los gobiernos sobre el trabajo sexual, por región, 200827

80%

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% de países que reportan la existencia de leyes o % de países que reportan la existencia de leyes,
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regulaciones de no discriminación que regulaciones o políticas que obstáculizan su capacidad


especifican protecciones para personas que de proporcionar de manera efectiva prevención,
realizan trabajo sexual tratamiento, atención y soporte para personas que
realizan trabajo sexual

distintos países. En algunos lugares, las medidas cierto en los casos en que éstas entran en co-
de protección reportadas se centran exclusiva- lisión con temas sensibles, como ocurre con la
mente en la discriminación por terceras partes, sexualidad y el VIH. De esta manera, las políticas
mientras que en otros, este compromiso abarca impulsadas por ideologías conservadoras pueden
la asignación de recursos para asegurar la dispo- buscar la regulación del sexo entre hombres o
nibilidad de servicios de VIH para estas poblacio- el trabajo sexual, al tiempo que las políticas de
nes. El grado en el que las leyes, políticas y regu- salud pública, basadas en evidencia epidemioló-
laciones reportadas constituyen barreras para la gica, buscan favorecer el acceso de estas mismas
provisión efectiva de servicios relacionados con poblaciones a los servicios.
el VIH también varía ampliamente. A través del proceso de la UNGASS, muchos
países reportaron la coexistencia de leyes o regu-
laciones que establecen protecciones específicas
Discrepancias en leyes y políticas para sub-poblaciones particulares, y de otras que
En muchos de los marcos jurídicos nacionales obstaculizan su capacidad de proporcionar servi-
existen discrepancias entre las diferentes leyes y cios de VIH efectivos para las mismas poblacio-
políticas. Las nuevas evidencias, sumadas a los nes. (Gráfico 3)
cambios en las ideologías políticas, dan lugar a Por ejemplo, Viet Nam reportó que aun cuando
nuevos instrumentos legales y de política, pero la legislación relativa al VIH promueve la pro-
incluso cuando se adopta una nueva legislación, visión de condones para grupos vulnerables, el
se suele pasar por alto las inconsistencias con llevar consigo un condón puede ser considerado
otras leyes y políticas. Esto es particularmente bajo otras leyes como evidencia de trabajo se-

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S Gruskin, L Ferguson / Reproductive Health Matters 2009;17(34):108–118

xual, el mismo que es ilegal.37 De manera similar, La participación de la sociedad civil en estos
en Turquía los condones son distribuidos a los casos podría dar un impulso importante a la re-
hombres que tienen sexo con hombres como me- forma legal en el ámbito nacional, la misma que
dida de prevención del VIH, pero la policía con- podría ir más allá del ámbito del VIH para abar-
sidera a los condones como evidencia del delito car la igualdad y la no discriminación de manera
de trabajo sexual.38 más general.
Ninguno de los reportes de país señala si los
gobiernos han previsto resolver las discrepancias
descritas, pero el alto nivel de reconocimiento de La regulación sobre las poblaciones versus la
la incompatibilidad de leyes y políticas sugiere regulación sobre los comportamientos
que es posible abogar por una reforma legal. La Como se ha señalado, una dificultad inherente a
reforma legal es un proceso largo y a menudo la evaluación de la regulación en torno a las re-
políticamente complejo, pero con significativos laciones sexuales y la sexualidad es la confusión
efectos positivos potenciales. Cabe destacar el re- generada en las políticas por el lenguaje de los
porte de Botsuana: comportamientos versus el lenguaje de las pobla-
ciones. El marco jurídico internacional prohíbe
“La revisión de medio término [del Marco Estraté- apropiadamente la discriminación sobre la base
gico Nacional] generó una discusión sobre el he- de la pertenencia real o percibida a un grupo po-
cho que la respuesta nacional al VIH/SIDA debía blacional objeto frecuente de discriminación. El
abordar las necesidades de las poblaciones des- concepto general de “poblaciones vulnerables” al
plazadas, presos, trabajadores(as) sexuales y HSH, que aluden los mecanismos internacionales plan-
y se formuló recomendaciones en este sentido. Se tea importantes interrogantes sobre la identidad
trata de un acontecimiento positivo dado que pue- y las prácticas, dado que la vulnerabilidad indi-
de marcar la pauta para una posible revisión de la vidual al VIH no está determinada per se por la
legislación que prohíbe prácticas como las relacio- pertenencia a una población, sino por la práctica
nes sexuales entre hombres y el comercio sexual, y de determinados actos o comportamientos. Por
por lo tanto, mejora la provisión de servicios para ejemplo, aunque el riesgo de transmisión del VIH
estas poblaciones”.39 es mayor en el sexo anal que en el sexo vaginal,
esto es cierto sólo cuando el condón no es usado
Gráfico 3. Porcentaje de países que reportan correctamente y de manera sistemática. La iden-
discrepancias entre leyes, regulaciones y políti- tificación de los hombres que tienen sexo con
cas relativas a los hombres que tienen sexo con hombres como “población vulnerable” implica
hombres y personas que realizan trabajo sexual, una menor probabilidad de uso del condón res-
200827 pecto a las personas que tienen relaciones sexua-
les heterosexuales (sean éstas vaginales o ana-
40% les). En contraste, las leyes y políticas nacionales
buscan regular comportamientos específicos aun
35% si ello conduce a la larga a discriminar a pobla-
ciones específicas.
30% Existen varias razones para pensar que el con-
cepto de “poblaciones vulnerables”, al menos en
25%
el contexto del VIH, no puede seguir desarro-
20% llándose sin pasar por un proceso de reflexión
significativa. En la ronda de informes de la UN-
15% GASS del año 2008, la lista de las “poblaciones
vulnerables” incluía: mujeres, jóvenes, usuarios
10% de drogas inyectables, trabajadores y trabajado-
ras sexuales, hombres que tienen sexo con otros
5%
hombres, presos y poblaciones migrantes/móvi-
0%
les.22 La conclusión que se deriva de ello es que
Hombres que tienen Trabajadores la única “población no vulnerable” con relación
sexo con hombres sexuales al VIH son los hombres adultos heterosexuales

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S Gruskin, L Ferguson / Reproductive Health Matters 2009;17(34):108–118

que no se inyectan drogas, no realizan trabajo estos grupos. El marco internacional de derechos
sexual y no están presos o no son migrantes/ humanos está evolucionando para abarcar nue-
población móvil. Esta mezcla de características vas protecciones, pero las discrepancias existen-
demográficas, comportamientos y situaciones vi- tes entre la legislación nacional y los estándares
tales amenaza con crear una creciente confusión internacionales, y entre distintas políticas a nivel
respecto a las formas en las que se construyen nacional, están siendo abordadas a un paso mu-
las nociones de vulnerabilidad al interior de y en cho más lento.
las distintas sociedades. La utilidad de la noción La regulación de las relaciones sexuales y la
de “poblaciones vulnerables” para orientar la res- sexualidad sigue siendo un tema altamente polí-
puesta hacia es VIH en el futuro es por lo tanto tico. Se requiere seguir abogando por ambientes
cuestionable. jurídicos y normativos que promuevan el desa-
rrollo y expresión de una sexualidad segura y
saludable. No obstante, el utilizar el VIH como
Conclusiones punto de entrada podría contribuir a mejorar sig-
La importancia de un marco regulatorio adecua- nificativamente los marcos regulatorios, con be-
do para la expresión de la sexualidad no está en neficios importantes para los hombres que tienen
cuestión. Sobre esta base, tanto la OMS como sexo con otros hombres y las personas que rea-
ONUSIDA apoyan la despenalización del sexo lizan trabajo sexual. La contextualización de los
entre hombres y el trabajo sexual.13,40 Los infor- temas emergentes en los reportes de la UNGASS
mes nacionales de la UNGASS 2008 constituyen puede ayudar a enfocar mejor la reforma legal y
el primer conjunto de datos con información de política a nivel nacional, y garantizar la con-
mundial sobre la visión de los estados sobre sus gruencia entre los compromisos internacionales,
propios marcos regulatorios en torno a las rela- el entorno nacional y las realidades cotidianas
ciones sexuales y la sexualidad, tomando como de las personas sobre el terreno. Ello puede con-
referencia estándares internacionales. Aun cuan- tribuir a la larga a mejorar el acceso a servicios
do hay avances en la protección de los derechos relacionados con el VIH y de otro tipo y, de ma-
humanos, los estándares de salud pública sobre nera crítica, promover la expresión libre y segura
uso del condón y promoción de un sexo más se- de la sexualidad.
guro resaltan la necesidad de marcos legales que
no sólo mejoren las condiciones que hacen a los
hombres que tienen sexo con otros hombres, las Reconocimientos
personas que realizan trabajo sexual y a otras Las autoras agradecen el extraordinario apoyo
poblaciones particularmente vulnerables a la in- brindado por Riley Steiner en esta investigación.
fección del VIH, sino que también faciliten la uti- Asimismo, agradecen a ONUSIDA, entidad para la
lización de los servicios necesarios por parte de que este texto fue originalmente preparado.

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© 2009 Sexuality Policy Watch.
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El lenguaje de las “minorías sexuales”


y las políticas sobre la identidad
Rosalind P. Petchesky, para el Observatorio de Sexualidad y Política
Profesora Distinguida de Ciencia Política, Departamento de Ciencia Política del Hunter College y The
Graduate Center, City University of New York, Nueva York, NY, Estados Unidos. Correo electrónico
(Observatorio de Sexualidad y Política - Sexuality Policy Watch): admin@sxpolitics.org

Resumen: En toda esfera política altamente polarizada, el idioma puede ser una fuerza potente para lograr
cambios o un obstáculo a la comprensión y al desarrollo de coalición para saldar diferencias. Indudablemen-
te, ese es el caso en los debates mundiales sobre la sexualidad y el género, donde incluso esos mismos términos
han suscitado conflictos acalorados. En ese espíritu, queremos cuestionar el uso ciego del término “minorías
sexuales”, basándonos en varios problemas históricos y conceptuales de los cuales está cargado ese término,
como el “matorral” más amplio de identidades y política de identidades que significa. Algunos ejemplos son:
hacer caso omiso de la historia, legitimar normatividad dudosa, arreglar categorías biológicas y recrear ex-
clusiones. Con esta lucha, parecemos estar atrapados en un dilema modernista entre dos deseos: nombrar
y honrar diferencias expresando identidades y evitar la exclusividad y jerarquía reclamando universales. La
insistencia de diversos grupos en autonombrarse y lograr el reconocimiento de su particularidad y variedad
perdurará siempre que existan aspiraciones de democracia, porque esa es la naturaleza y necesidad de la
política emancipadora. A la vez, nuestro idioma debe reflejar la fluidez y complejidad de las expresiones de
sexualidad y género enla vida cotidiana, asícomosu intrincado entrelazamiento con otras condiciones como
clase, raza, etnia, tiempo y lugar. © 2008 Sexuality Policy Watch.

Palabras clave: lenguaje de la diversidad sexual, expresión sexual y de género, política de identidades

E
N cualquier ámbito político dinámico y al- permanecer– inevitablemente sin resolver. Ello
tamente controvertido, el lenguaje puede ser obedece por lo menos a dos razones importan-
una fuerza poderosa para el cambio o un tes. En primer lugar, el carácter transnacional de
obstáculo para la comprensión y la construcción nuestros movimientos significa que hablamos
de alianzas entre las diferencias. Sin duda, esto varios lenguajes (locales, indígenas, nacionales
es lo que sucede en los debates globales sobre y poscoloniales) y que necesitamos estar suma-
sexualidad y género, en los que incluso estos mente alertas respecto de los constantes esfuer-
términos suscitan disputas acaloradas, por no zos por imponer un conjunto homogeneizador de
hablar de la política del lenguaje que denota gru- términos que connotan las agendas tácitas de los
pos y categorías sexuales y de género diversos. A poderosos. En segundo lugar, el lenguaje es en
partir de su labor de investigación y defensoría sí mismo un terreno crítico de expresión y lucha
en esta esfera durante los últimos seis años (y, en políticas; su osificación sólo puede significar pa-
lo que respecta a sus miembros de manera indi- rálisis de pensamiento y acción.
vidual, muchos años más que el período mencio- En ese sentido, queremos desafiar el uso no
nado), el Observatorio de Sexualidad y Política cuestionado del término “minorías sexuales”,
(Sexuality Policy Watch) está convencido de que sobre la base de varias dificultades históricas
las cuestiones relativas a la terminología sobre y conceptuales -como la amplia diversidad de
sexualidad y género permanecerán –y deberán identidades y políticas de identidades a las que

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RP Petchesky / Reproductive Health Matters 2009;17(33):105–110

alude- con las cuales se carga el término. Lo danos”, “trabajadores”– bajo las cuales se ocul-
hacemos plenamente conscientes de que existe ta casi siempre el hombre terrateniente de raza
un lado progresista respecto al surgimiento de blanca y su lugar como jefe de una estructura
identidades sexuales y de género particulares y familiar patriarcal y heteronormativa1.
a la noción más amplia de “minorías”. El térmi- Sin embargo, cada vez más, los estudiosos y
no “minorías sexuales” fue propuesto por varios activistas que luchan por los derechos sexuales
activistas y organizaciones que se ocupan de y por la diversidad e igualdad de género han le-
cuestiones relativas a la sexualidad y el género, vantado serias interrogantes sobre las políticas
como medio de abarcar una diversidad de grupos de identidades y la “minoritización” de las di-
y comportamientos estigmatizados sin tener que ferencias. Pensamos que estas objeciones tienen
enunciarlos a todos en un acrónimo en constante mucho mérito y proponemos enunciarlas de la
expansión. Este uso refleja el deseo encomiable siguiente manera:
de adoptar términos con una fuerte reivindica-
ción en cuanto a su aplicabilidad universal: el
término “minorías sexuales” posee la concisión • Ignorando la historia
y resonancia compatibles con los discursos esta- El concepto mismo de “minoría” proviene de no-
blecidos de derechos humanos (derechos sexua- ciones liberales occidentales de “tolerancia” que
les, minorías étnicas, lingüísticas y nacionales) se remontan a la Reforma Protestante en Europa
que le confieren un atractivo comprensible. No y a decretos como la Ley de Tolerancia inglesa de
obstante, por razones que examinaremos en el 1689, que excluía a católicos, judíos, musulma-
presente documento, un discurso en términos de nes y ateos de su fuero de protección. Tal como
minorías es tanto inexacto como peligroso. Los lo han mencionado muchos estudiosos2–4, los
esfuerzos bien intencionados de nuestros movi- objetos de “tolerancia” –comúnmente llamadas
mientos para estimular la vigencia del término “minorías” en Occidente–, aun con ciertos “pri-
entrañan el riesgo de reforzar las mismas jerar- vilegios” concedidos, han sido tratados con con-
quías que procuramos cuestionar. descendencia y buen sentido en el mejor de los
Una variedad de excelentes análisis históricos casos, y exclusión y persecución constantes en
han puesto en evidencia las múltiples formas la práctica. Y, sin duda alguna, este ordenamien-
en las que las categorías e identidades sexuales, to jerárquico de poblaciones locales e indígenas
como aquellas, de raza, etnicidad, género, cla- en grupos de “mayorías” y “minorías” pasó a ser
se y ubicación geográfica, han sido productos parte integrante de las políticas coloniales e im-
culturales de prácticas disciplinarias y normali- periales occidentales divisivas, de manera mani-
zadoras, ya sea por el Estado, los colonizadores, fiesta con los británicos en la India, hasta el trato
las instituciones religiosas o los “expertos” en reciente que los suníes, chiíes y kurdos reciben
biomedicina. Pero paralelo al proceso intelectual de los estadounidenses en Iraq. Cuando adopta-
de las taxonomías desnaturalizadoras de las dife- mos el lenguaje de las “minorías sexuales”, no
rencias sexuales, ha surgido un proceso político sólo consentimos esta parte de la historia, sino
igualmente enérgico por reivindicar y, en ocasio- también reforzamos divisiones jerárquicas simi-
nes, renombrar esas clasificaciones, a fin de re- lares que los Estados y otras instituciones han
futar sus efectos excluyentes y discriminatorios. impuesto a quienes se tilda de fenómenos (freaks)
En décadas recientes, desviaciones sexuales y sexuales o de género.
de género de todo tipo –mujeres heterosexuales,
hombres gay, lesbianas, bisexuales, trabajado-
res sexuales, transgénero, intersexuales, jóvenes • La legitimación de una normativa dudosa
queer, “khotis”, “hijras”, travestis, etc.–, al igual En la medida en que implica una desviación de
que otros tantos grupos oprimidos y margina- una norma preestablecida, el lenguaje de las “mi-
dos, han afirmado sus identidades específicas norías” permite, en efecto, codificar supuestos
y reivindicado sus “derechos de igualdad” a la sobre aquello considerado “normal” y que debe
dignidad, voz y presencia en ámbitos públicos (y ser objeto de debate. Hablar de minorías es en sí
privados). Al hacerlo, han socavado la hegemo- mismo un acto político. Tal como lo ha demos-
nía de las categorías universales de la historia del trado Andil Gosine5 respecto a la diversidad de
Siglo de las Luces en Europa –”hombres”, “ciuda- formas culturales e históricas en que los hombres

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RP Petchesky / Reproductive Health Matters 2009;17(33):105–110

tienen sexo con otros hombres (HSH), prácticas terminar los objetivos de la discriminación o los
que pueden haber sido consideradas corrientes y sujetos de protección. Como resultado de ello, “Si
hasta comunes entre asiáticos, africanos, ameri- bien en algunos países las personas han ganado
canos y otros pueblos indígenas, son tildadas de ciertos derechos para cambiar de sexo, todavía
“desviadas y peligrosas” a partir de la “introduc- no tienen el derecho de permanecer en un estado
ción de conceptualizaciones occidentales sobre la transitorio, o de mutar de uno a otro”7. ¿Pode-
sexualidad”, ya sea por conquistadores y misio- mos imaginar un lenguaje de derechos humanos
neros coloniales o por organismos de desarrollo lo suficientemente amplio como para asegurar la
y regímenes poscoloniales. En lugar de contribuir libertad de ser lo que somos, seamos lo que sea-
–aun de manera involuntaria– al proceso insi- mos?, ¿expresar el género en forma políglota?,
dioso de crear categorías de desviación, los de- ¿buscar placer entre las múltiples posibilidades
fensores de los derechos sexuales y de género de- eróticas, y compartir un hogar y la crianza de los
ben buscar un lenguaje que ilustre la realidad de hijos en una diversidad de formas familiares? ¿O
que todo tipo de prácticas y caminos calificados acaso es imposible?
como “anormales”, entre ellos, el travestismo, la
femineidad masculina, la masculinidad femeni-
na, el homoerotismo, el sexo como intercambio • La recreación de las exclusiones
y la sensualidad femenina, son prolíficos al inte- Inevitablemente, el proceso de afirmar identidades
rior y en todas las sociedades, de formas variadas es siempre un proceso de exclusión. Tal como lo
sin límite y en evolución constante. ha escrito Judith Butler, “cuando decimos ‘noso-
tros’, no hacemos otra cosa que designarlo como
algo realmente problemático. No lo resolvemos. Y
• La fijación de categorías biológicas tal vez es, o debería ser insoluble”8. Sin embargo,
Un problema similar, aunque diferenciado del que las exclusiones a menudo son muy dolorosas y
ocurre cuando se clasifica a los grupos sexuales destructivas y, en consecuencia, exigen nuestra
y de género como “minorías” permanentes que atención, no sólo al lenguaje de la autodefinición
comparten una experiencia común de opresión, de grupo sino también hacia prácticas políticas
es la perpetuación del determinismo biológico. que se formulan en el marco de las categorías
“Hablar de la sexualidad únicamente desde el binarias tradicionales. Cuando los hombres gay
punto de vista de las identidades promueve una o las lesbianas y las feministas heterosexuales,
perspectiva de la sexualidad como algo fijo, que hablando en nombre de las “mujeres”, expresan
puede encajar en categorías mutuamente exclu- desprecio por las personas transexuales o inter-
yentes”, siendo los casos más comunes los bina- sexuales que desean unirse a sus manifestaciones
rios hombre-mujer, y homosexual-heterosexual.6 o protestar por las formas concretas de subordi-
Esta medida biopolítica comporta por lo menos nación sexual y de género de la cual son víctimas,
dos efectos perjudiciales. En primer lugar, filtra están restringiendo el significado de la naturaleza
la variación de género “a través del lente de la humana. Además, en muchos países occidenta-
sexualidad”7, de manera que se percibe a los tra- les y algunas ciudades globales de los países del
vestis en relación con la orientación sexual y no Sur, la tendencia hacia una aceptabilidad ho-
con la variación de género, y se mezcla a lo monormativa a menudo esconde divisiones de
transgénero (T) e intersexual (I) en una sopa de clases bien diferenciadas y una “ascendencia de
letras homonormativa (véase más abajo). En se- raza blanca”9. Ello privilegia evidentemente a un
gundo lugar, la reproducción de identidades fijas estrato elitista de homosexuales burgueses mas-
y categorías corporales desafía la inestabilidad y culinos o femeninos cuyo estatus de “minoría”
la variabilidad del deseo sexual y la expresión de está definido primordialmente en relación con la
género, no sólo entre individuos, sino también manera como se avienen a la mayoría normativa,
a lo largo del ciclo vital. Si bien la regulación por ejemplo, mediante un matrimonio legalmente
biomédica define tal variabilidad en categorías constituido o un consumismo exclusivo. Por lo
de diagnóstico tales como la “disforia de géne- tanto, con el establecimiento de grupos de identi-
ro”, el discurso de los derechos humanos y los dad se acaba por negar las complejas interseccio-
sistemas legales también perpetúan una categori- nes entre sexualidad y género en materia de clase,
zación fija, universalmente aplicable, a fin de de- raza, etnicidad y ubicación geográfica.

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RP Petchesky / Reproductive Health Matters 2009;17(33):105–110

En años recientes se ha intentado repetidas ve- Otro enfoque para evitar los problemas rela-
ces superar los dobles vínculos y las exclusiones cionados con las políticas de identidades y las
de identidad, con resultados dispares. En efecto, minorías y, en cierto modo, volver a una postu-
volver a la categoría del cajón de sastre de “mi- ra de universalidad, figura en los Principios de
norías sexuales” podría representar justamente Yogyakarta sobre la aplicación de la normati-
incurrir en una práctica de exclusión que impli- va internacional de derechos humanos para la
ca reproducir el oprobioso legado histórico que orientación sexual y la identidad de género, los
examinamos anteriormente. Y, a menudo, se tra- cuales se presentaron en el Consejo de Derechos
ta de problemas de traducción. La analogía poco Humanos de las Naciones Unidas en marzo de
convincente del brebaje que denominamos ante- 2007. Los Principios de Yogyakarta, que fueron
riormente sopa de letras no es correcta, y ello no redactados por un equipo internacional muy di-
sólo debido a su incoherencia y regresión infinita verso de “expertos” en materia jurídica y de
de añadiduras —desde LGBT a LGBTQ a LGBTQI, derechos humanos, es un documento pionero
y más recientemente, a LGBTTTI* (¡siete letras!). que aborda la gama variada de circunstancias
Ello, además, oculta diferencias tanto en lo que en las que se violan los derechos humanos, so-
respecta a la condición (las que corresponden a bre la base injustificable de la orientación se-
la sexualidad con las del género, y las de una xual y la identidad de género. No obstante, se
identidad elegida con las de una identidad forza- diferencia de otros documentos de derechos hu-
da o mutilada) como a las diferencias de poder, manos en cuanto a que en ninguna instancia
asumiendo características comunes y coaliciones menciona las palabras “hombres” o “mujeres”,
donde éstas están, en el mejor de los casos, aún como tampoco ninguna otra identidad sexual
en una fase temprana y frágil de formación. Ade- o de género que figure en la terminología ha-
más, traducir una fórmula basada en un alfabeto bitual. Si bien ello podría parecer una solución,
latinizado a los distintos idiomas del mundo sería al no utilizar el término “identidad” (en contra-
muy problemático. Asimismo, muchos activistas posición al término más inclusivo “expresión”,
del Sur rechazan el término “queer” ¬como otro que se propuso durante las deliberaciones del
intento de inventar una terminología global que grupo respecto a la redacción del documento,
abarque todo lo que no sea heteronormativo o pero que en última instancia fue rechazado), y
que regule el género, debido a su uso occidental asociarlo con “orientación sexual”, en realidad
académico posmoderno aunque, más importante los Principios reproducen algunos de los proble-
aún, porque no existe una traducción equivalen- mas que plantea la sopa de letras. Tal como ha
te en prácticamente ningún otro idioma, salvo señalado Mulabi, organización latinoamericana
el inglés. de derechos sexuales, la “orientación sexual”
se convierte en un código para referirse a gay,
lesbiana y bisexual, mientras que “identidad de
*Esto último puede consultarse en una excelente declaración género” se entiende como transgénero; tanto los
escrita por un grupo de organizaciones de derechos sexuales
que celebraron la resolución aprobada por consenso en ju- heterosexuales como las complejas identidades
nio de 2008 durante el 38° período de sesiones de la Asam- de género de los cuerpos sexuales y viceversa
blea General de la Organización de los Estados Americanos, desaparecen de la vista:
mediante la cual se dio el paso difícil e histórico de incluir
los términos orientación sexual e identidad de género en un
documento oficial. No cabe duda de que la inclusión de las
“En esta interesante visión del mundo, casi nunca
tres “T” (transgénero, transexual, travesti) pretende reafirmar se piensa que una persona heterosexual, un travesti
identidades bien diferenciadas, pero da lugar a un acrónimo o un hombre trans también portan una ‘orienta-
lamentablemente poco práctico. Véase “Historical Advance ción sexual’. Y que una ‘lesbiana’, o un ‘gay’, o
for Inclusion of Sexual Orientation and Gender Identity within en verdad cualquier persona que se sienta atraída
the Interamerican System,” firmado por 22 organizaciones no
gubernamentales (ONG) de derechos sexuales que asistieron por otras/os, de cualesquiera género/s sean, porta
al 38° período de sesiones; “Derechos humanos, orientación también una ‘identidad de género’.”10
sexual e identidad de género,” resolución adoptada en la cuarta
sesión plenaria, celebrada el 3 de junio de 2008, AG/RES.2435 El análisis crítico de Gosine sobre el término
(XXXVIII-O/08), en: www.oas.org, y la “Declaración de Me-
dellín de la coalición de lesbianas, gays, bisexuales, travestis,
“hombres que tienen sexo con otros hombres
transexuales, transgéneros e intersexuales de las Américas” en: (HSH)” pone de manifiesto ventajas claras en la
www.mulabi.org. medida en que se centra en actos o comporta-

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MARK HENLEY / PANOS PICTURES RP Petchesky / Reproductive Health Matters 2009;17(33):105–110

Tokio, Japón, 2006

mientos en lugar de identidades o enfermedades, les en entornos ambientales distintos, y participen


sin que comporte implicancias moralizadoras5. en diferentes tipos de prácticas sexuales y relacio-
Sin embargo, en la medida en que se refiere a nes emocionales”5
grupos particulares de personas y se aplica prin-
cipalmente en el Sur Global, el término HSH re- ¿Cuál es el resultado de toda esta lucha cuyo
produce las mismas divisiones y relaciones de propósito es encontrar el lenguaje preciso para
poder que procura transcender, sin mencionar el referirse a los sujetos de derechos sexuales y de
hecho que obvia por completo a las mujeres que género? Puede parecer que estamos atrapados en
tienen sexo con mujeres y a todos los hetero- un dilema modernista entre dos deseos: nombrar
sexuales: y honrar la diferencia al definir identidades y
evitar la exclusividad y la jerarquía reclamando
“El término HSH ha imitado las estrategias orien- generalizaciones. El Observatorio de Políticas en
talistas de borrar las diferencias culturales entre Sexualidad no ofrece soluciones para salir de este
poblaciones que no son occidentales (ni de raza dilema. Por el contrario, queremos subrayar la
blanca), y de referirse a ellos como los ‘otros’: importancia de no considerarlo un conflicto, sino
a los kothis en Bangladesh, los ibbi en Senegal, más bien dos caras de una misma moneda: inso-
los ‘yan daudu’ en Nigeria, los hombres afroame- luble, porque ambos deseos son indispensables.
ricanos y latinos ‘que engañan secretamente a La insistencia de diversos grupos de nombrarse
sus parejas acostándose con otros’ en los Estados a sí mismos y de que su distinción y diversidad
Unidos de América y los hijra en la India se les sean reconocidas persistirá en tanto existan aspi-
conoce en conjunto como ‘HSH’, a pesar de que raciones democráticas, porque ésa es la natura-
hablen idiomas diferentes, tengan creencias reli- leza y la necesidad de las políticas emancipado-
giosas diferentes, ocupen diferentes rangos socia- ras. De modo que los movimientos a favor de los

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RP Petchesky / Reproductive Health Matters 2009;17(33):105–110

derechos sexuales y de género deben y deberían corporal y personal, y citar casos y ejemplos de
permanecer universales y polivocales.11 violaciones en un amplio espectro incluyendo a
Asimismo, nuestro idioma debe reflejar la flui- mujeres y hombres heterosexuales. Por encima
dez y complejidad de las expresiones sobre sexua- de todo, necesitamos un idioma que englobe la
lidad y género en la vida cotidiana, así como su capacidad humana de adaptarse al cambio y a
complicado entramado con otras condiciones la variedad, y de traspasar los límites de la ex-
como clase, raza, etnicidad, tiempo y lugar. En periencia y personificación eróticas, así como las
este sentido, muchos investigadores y defensores formas en que las divisiones de clase, el racismo,
en materia de género y sexualidad han adopta- la misoginia, la homofobia, la transfobia y el im-
do alguna versión de los conceptos de justicia e perialismo limitan dicha capacidad.11 Desde esta
injusticia erótica de Rubin y su llamado a “des- perspectiva, los fenómenos (freaks) somos todos
cripciones densas” que eliminen las “jerarquías nosotros.
de valor sexual” y documenten simplemente los
“cuerpos y placeres” en toda su diversidad.12,13
Ello comportaría evitar tanto las clasificaciones Reconocimientos
regulatorias de la biopolítica como el discurso Este artículo fue publicado en la web del Obser-
condescendiente y discriminatorio de las “mino- vatorio de Sexualidad y Política (Sexuality Policy
rías”, salvo en los contextos más necesarios en Watch) (www.sxpolitics.org) en julio de 2008, e
términos estratégicos y, en lugar de ello, centrar impreso aquí por Reproductive Health Matters con
la atención en lo que las personas sienten y ha- el debido permiso. Ellos mantienen los derechos
cen en su vida cotidiana. En los foros de derechos de autor sobre el texto. Agradecemos a Hossam
humanos, implicaría usar términos como sexua- Baghat, Sonia Corrêa e Ignacio Saiz por sus va-
lidad, expresión de género, placer e integridad liosos comentarios.

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Los derechos humanos comienzan al nacer: el derecho


internacional y la demanda por los derechos del feto
Rhonda Copelona Christina Zampasb Elizabeth Brusiec Jacqueline de Vorec
a Profesora de Derecho y Directora del International Women’s Human Rights Law Clinic
(IWHR) de la Escuela de Leyes del City University of New York (CUNY), Flushing, Nueva York,
Estados Unidos.
b Asesora Legal para Europa, Programa Internacional del Centro de Derechos Reproductivos,
Nueva York, Estados Unidos.
c Pasante del IWHR y abogada graduada del CUNY en 2005., Flushing, Nueva York, Estados Unidos.

Resumen: En la Declaración Universal de Derechos Humanos, la fundación de los derechos humanos,


el texto y la historia de negociaciones respecto al ‘‘derecho a la vida’’ expone explícitamente los derechos
humanos a partir del nacimiento. Asimismo, otros tratados internacionales y regionales de derechos hu-
manos, tal como fueron redactados o posteriormente interpretados, rechazan las afirmaciones de que
los derechos humanos son vigentes a partir de la concepción o cualquier momento antes del nacimiento.
Además, reconocen que el derecho de las mujeres a la vida y otros derechos humanos están en juego don-
de existen leyes restrictivas de aborto. En este artículo se examina el Pacto Internacional de Derechos Civi-
les y Políticos, la Convención sobre los Derechos del Niño, la Convención sobre la Eliminación de Todas las
Formas de Discriminación contra la Mujer, la Convención Europea para la Protección de los Derechos Hu-
manos y de las Libertades Fundamentales, los Acuerdos Interamericanos de Derechos Humanos y la Carta
Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos. Nadie tiene el derecho de subordinar a otra persona de la
manera en que el embarazo no deseado subordina a la mujer y la obliga a arriesgar su salud y su vida para
salvar el feto que lleva. Por tanto, al insistir que la maternidad sea voluntaria, las mujeres exigen control
mínimo sobre su propio destino como seres humanos. Desde el punto de vista de los derechos humanos,
el alejarse de la maternidad voluntaria impondría sobre las mujeres una forma extrema de discriminación
y trabajo forzado. © 2011 edición en español, 2005 edición en inglés, Reproductive Health Matters.

Palabras clave: lenguaje de la diversidad sexual, expresión sexual y de género, política de identidades

D
URANTE la Conferencia Internacional so- frente a dicho concepto. Al mismo tiempo, resul-
bre la Población y el Desarrollo (CIPD) ce- taba importante no ceder el “derecho a la vida”
lebrada en El Cairo en 1994, la delegación a los grupos de derecha, sino lograr el reconoci-
del Estado Vaticano propuso que se incluyera el miento internacional de que el derecho a la vida
“derecho a la vida” entre los principios rectores de las mujeres se encontraba en riesgo cuando la
del Programa de Acción, aunque nunca presen- salud y los derechos reproductivos eran denega-
tó formalmente a negociación la posición de que dos de manera general, y en particular, cuando
debían reconocerse derechos humanos al feto. las mujeres eran privadas del acceso a un aborto
Dado que las fuerzas anti-aborto se habían apro- legal y seguro.1–3
piado de manera tan inadecuada del lenguaje del El impase se resolvió con la inclusión de la his-
derecho a la vida, era de esperarse que el Comité tórica frase inicial del artículo 1 de la Declara-
de la Mujer de la CIPD, compuesto por miembros ción Universal de Derechos Humanos (DUDH), el
de ONG de todo el mundo, tuviera serias dudas fundamento del derecho internacional de los de-

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rechos humanos, al inicio del capítulo sobre los los derechos humanos internacionales universal-
Principios del Programa de Acción de la CIPD, mente reconocidos” (cap.1, párr.1.11).4
que establece lo siguiente: Recientemente, la defensa del “derecho a la
vida” fetal ha surgido en el marco de diversos
“Todos los seres humanos nacen libres e iguales esfuerzos por invalidar o socavar leyes a favor
en dignidad y derechos. Toda persona tiene los del aborto en varios Estados. El Tribunal Europeo
derechos y las libertades proclamados en la De- de Derechos Humanos recibió una demanda en la
claración Universal de Derechos Humanos, sin que se le solicitaba ordenar a Francia procesar a
distinción alguna por motivos de raza, color, sexo, un médico por el delito de homicidio negligente
idioma, religión, opinión política o de otra índole, respecto de una atención prenatal que requirió
origen nacional o social, posición económica, na- el aborto de una gestación deseada. El Tribunal
cimiento o cualquier otra condición. Toda persona Europeo rechazó la demanda.7 Parlamentarios
tiene derecho a la vida, a la libertad y la seguridad conservadores en Eslovaquia –luego de perder
personal.”4 (énfasis nuestro) la batalla legislativa- intentan que el Tribunal
Constitucional de ese país emita una resolución
Esta formulación, que reconoce los derechos hu- que establezca que la autorización del aborto du-
manos a partir del nacimiento, fue aceptada casi rante y con posterioridad al primer trimestre, en
unánimemente, siendo objetada sólo por una pe- caso que la continuación del embarazo ponga en
queña minoría de Estados.5* El reconocimiento riesgo la vida de la mujer, es contraria al presun-
de los derechos humanos como fundamento de to derecho a la vida del feto. Su posición se basa
las políticas de población y desarrollo fue un ob- no sólo en una interpretación distorsionada de
jetivo básico del Comité de la Mujer. El mismo la Constitución de Eslovaquia, sino también en
concepto sirvió también de base para capítulos la afirmación de que el Convenio Europeo para
posteriores del Programa de la CIPD, tales como la Protección de los Derechos Humanos (CEDH) y
el capítulo IV sobre igualdad de género, equidad el derecho internacional no excluyen el recono-
y empoderamiento de las mujeres y el capítulo cimiento de los derechos del feto. Activistas de
VII sobre la salud y los derechos reproductivos.4 derechos reproductivos en otros países han ex-
También representó un significativo avance res- presado también su preocupación por el hecho de
pecto del ambiguo reconocimiento internacional que la pretendida reivindicación de los derechos
de las Conferencias Mundiales de Población de fetales viene siendo utilizada para evitar la libe-
1974 y 1984 en cuanto a que “… las parejas y ralización de las leyes abortivas e inclusive para
los individuos tienen el derecho de decidir libre cuestionarlas en su totalidad.
y responsablemente el número y espaciamiento Lo anterior muestra la necesidad de examinar
de sus hijos y de disponer de la información, la la historia del reconocimiento explícito de los
educación y los medios necesarios para hacer- derechos humanos a partir del nacimiento que
lo.”6 El amplio y decisivo reconocimiento de los hacen la Declaración Universal de Derechos Hu-
derechos humanos en el Programa de El Cairo manos y otras fuentes internacionales vincula-
resultó también un antídoto fundamental para el das al derecho a la vida, y de estar preparados
rol explícito, aunque literalmente subordinado, para brindar esta información a los tribunales y
otorgado a la soberanía y al relativismo cultural asambleas legislativas que enfrentan este tipo de
en el primer párrafo del capítulo sobre los Princi- demandas. Por esta razón, el Centro de Derechos
pios, que enfatizaba la soberanía del Estado en la Reproductivos, el International Women’s Human
implementación del Programa y el “pleno respeto Rights Law Clinic de la Escuela de Leyes del City
de los diversos valores religiosos, éticos y cultu- University of New York y Pro-Choice Eslovaquia
rales de su pueblo, […] de forma compatible con trabajaron conjuntamente en la preparación de
“comentarios” que fueron presentados como un
amicus curiae (amigo de la corte) ante la Corte
* Con respecto al Principio 1, Argentina respaldó verbalmente Constitucional de Eslovaquia. Los “comentarios”
la reserva presentada por El Salvador afirmando que la vida defienden la legislación a favor del aborto to-
debe ser protegida desde el momento de la concepción (párr. mando como base la inadmisibilidad del otorga-
21). Guatemala presentó una declaración por escrito afirmando
también que la vida existe desde el momento de la concepción miento de derechos al feto y el reconocimiento
(párr. 26).5 del derecho de las mujeres al aborto utilizando

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diversos argumentos de derechos humanos. Los propuesta de aplicación del derecho a la vida,
“comentarios” estarán disponibles pronto en In- protegido por el artículo 6(1), antes del naci-
ternet y podrán ser utilizados para enfrentar re- miento. La historia de las negociaciones (travaux
tos similares. préparatoires) muestra que se propuso y rechazó
Este artículo resumirá los puntos que han sido una enmienda que establecía: “el derecho a la
incluidos en los “comentarios” con respecto al re- vida es inherente a la persona humana desde el
chazo de la reivindicación del derecho a la vida momento de la concepción, derecho que debe ser
del feto, tanto en la historia de la negociación de protegido por la ley.”13,14 La Comisión votó fi-
los textos fundamentales sobre derechos humanos nalmente por adoptar el artículo 6, que no hace
como en la forma en que éstos han sido poste- referencia a la concepción, por 55 votos a favor,
riormente interpretados. En las conclusiones plan- ninguno en contra y 17 abstenciones.15
teamos que la respuesta más contundente frente Posteriormente, el Comité de Derechos Huma-
a la reivindicación de los derechos fetales es la nos, que interpreta y monitorea el cumplimiento
amplitud de derechos humanos de las mujeres que de los Estados partes del Pacto Internacional de
se pondría en juego allí donde se pretenda aceptar Derechos Civiles y Políticos, ha puesto énfasis re-
una demanda por los derechos del feto. petidas veces en el hecho de que las restricciones
al aborto ponen en riesgo la vida de la mujer al
obligarla a recurrir a abortos inseguros. El Comi-
Instrumentos internacionales té ha hecho también un llamado reiterado a los
Estados para que liberalicen las leyes que crimi-
La Declaración Universal de Derechos nalizan el aborto,16–23* una posición que resulta-
Humanos ría problemática si la protección del derecho a la
El artículo 1 de la Declaración Universal de De- vida que otorga el Pacto se extendiera antes del
rechos Humanos se inicia con una afirmación nacimiento.24–28 En una interpretación autorizada
fundamental de inalienabilidad: “Todos los seres del principio de igualdad protegido por el Pacto,
humanos nacen libres e iguales en dignidad y de- el Comité también ha puesto énfasis en la obli-
rechos” (art.1).8 Cabe señalar que la palabra “na- gación de los Estados de erradicar la mortalidad
cen” fue utilizada intencionalmente para excluir materna derivada del aborto clandestino y ha re-
al feto o cualquier aplicación de los derechos hu- conocido que tales normas penales pueden violar
manos antes del nacimiento. También se propuso el derecho la vida de las mujeres (párr.10).29
y rechazó una enmienda que hubiera eliminado
la palabra “nacen” y que en parte buscaba prote-
ger el derecho a la vida desde el momento de la La Convención sobre los Derechos del Niño
concepción.9 El representante de Francia explicó De la misma manera, tanto las negociaciones
que la afirmación “Todos los seres humanos na- (travaux préparatoires) como su interpretación
cen libres e iguales…” significaba que el derecho por el órgano creado en virtud del tratado, dejan
a la libertad y la igualdad era “inherente desde claro que la Convención sobre los Derechos del
el momento del nacimiento”(p.116).9 El artículo Niño (CDN)30 no reconoce el derecho a la vida
1 fue adoptado con esta formulación por 45 votos sino hasta el momento del nacimiento. Se ha
y nueve abstenciones.10 Es así que el feto carece construido una argumentación contraria basada
de derechos bajo la Declaración Universal de De- en una interpretación errónea del párrafo 9 de su
rechos Humanos. El deliberado uso de la fórmu- Preámbulo, que establece lo siguiente: “Teniendo
la neutral en términos de género “toda persona” presente que, como se indica en la Declaración
(p.233)11 utilizada posteriormente en la Declara- de los Derechos del Niño, ‘el niño, por su falta
ción para definir a los titulares de derechos, se
refiere sólo a las personas a partir del nacimiento.
* Por ejemplo, los Comentarios Finales sobre Chile estipulan
El Pacto Internacional de Derechos Civiles y que: “La criminalización de todos los abortos, sin excepción,
genera serios problemas, especialmente a la luz de los innega-
Políticos bles informes en cuanto al hecho de que muchas mujeres se
De la misma manera, el Pacto Internacional de someten a abortos ilegales que ponen en riesgo su vida… El
Comité recomienda una enmienda a la ley a fin de introducir
Derechos Civiles y Políticos (PIDCP)12 rechaza la excepciones a la prohibición general de todos los abortos…”.17

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de madurez física y mental, necesita protección y que el aborto seguro forma parte del derecho de
cuidado especiales, incluso la debida protección las adolescentes a una salud adecuada, señalan-
legal, tanto antes como después del nacimien- do que “las altas tasas de mortalidad materna,
to’” (Preámbulo, párr. 9).30 Lo anterior refleja, a originadas en gran parte por la alta incidencia
lo sumo, el reconocimiento de la obligación del del aborto ilegal” afectan de manera significativa
Estado de promover, a través de la nutrición, la los inadecuados estándares de salud infantil a ni-
salud y el apoyo a la mujer gestante, así como la vel local.36–38 Asimismo, el Comité ha demandado
capacidad del niño para sobrevivir y desarrollar- explícitamente “una revisión de las [prácticas de
se adecuadamente después del nacimiento. los Estados]… bajo la actual legislación que au-
Los travaux dejaron en claro que esta obliga- toriza el aborto terapéutico como un mecanismo
ción no debe afectar la capacidad de la mujer de prevención del aborto ilegal y de mejora de la
para decidir no llevar a término un embarazo no protección de la salud mental y física de las ni-
deseado. En su borrador original, el Preámbulo ñas”.37,38 Resulta claro que la definición de “niño”
no incluía la referencia de la protección “tanto para efectos de la Convención no incluye al feto.
antes como después del nacimiento,” aunque
esta formulación había sido utilizada en la De-
claración de los Derechos del Niño. La Santa Convención sobre la Eliminación de Todas
Sede lideró una propuesta para agregar esta fra- las Formas de Discriminación contra la Mujer
se, al tiempo que “afirmaba que el propósito de (CEDAW)
la enmienda no era excluir la posibilidad de un La Convención de la Mujer39 no protege explí-
aborto”.31 Aunque se aceptó la frase “tanto antes citamente el derecho a la vida o el derecho al
como después del nacimiento”, se reforzó su pro- aborto. Sin embargo, su Preámbulo sí reafirma
pósito restringido mediante la afirmación de que el reconocimiento de la Declaración Universal de
“el Grupo de Trabajo no buscaba predisponer la Derechos Humanos en cuanto a que “todos los
interpretación del artículo 1 o de cualquier otra seres humanos nacen libres e iguales en dignidad
disposición de la Convención por parte de los y derechos” y establece que “toda persona puede
Estados Partes” (p.10, p.59, p.145).32–34* La refe- invocar todos los derechos y libertades procla-
rencia alude a la definición de “niño”. El artículo mados en esa Declaración, sin distinción alguna
1 establece que: “Para los efectos de la presente y, por ende, sin distinción de sexo…”. La Conven-
Convención, se entiende por niño todo ser huma- ción también proporciona el fundamento gene-
no menor de dieciocho años de edad…” lo que, de ral de los derechos reproductivos en su artículo
manera consistente con la Declaración Universal 16(e), el cual garantiza a las mujeres “los mismos
de Derechos Humanos, se refiere sólo a las perso- derechos para decidir libre y responsablemente el
nas a partir del nacimiento. número y espaciamiento de sus hijos y de dispo-
Asimismo, el Comité de los Derechos del Niño, ner de la información, la educación y los medios
órgano creado en virtud del tratado que inter- necesarios para ejercer estos derechos”.
preta y aplica la Convención de los Derechos del Debido a la profunda interrelación entre el de-
Niño, niega el derecho a la vida del feto. El Co- recho a tomar decisiones sobre la salud reproduc-
mité ha expresado repetidas veces su preocupa- tiva y el derecho mismo de las mujeres a la vida,
ción por el acceso de las adolescentes a servicios el Comité de la CEDAW ha tenido con frecuencia
de aborto seguro y la necesidad de que los Esta- la ocasión de abordar cuestiones vinculadas al
dos “brinden acceso a servicios de salud sexual aborto y a la condición de la vida del feto en
y reproductiva, incluyendo… servicios de aborto el contexto de la igualdad de la mujer. Así, en
seguro”.35 (énfasis nuestro) En sus Observacio- su Recomendación General 21: La Igualdad en el
nes Finales a los informes de varios Estados, el Matrimonio, el Comité dejó claro que la igualdad
Comité también ha reconocido en el artículo 24 de derechos en la reproducción no es consistente
con el veto del esposo al aborto (párr.21):

* Uno de los comentaristas explica que la inclusión de esta “Las obligaciones de la mujer de tener hijos y
afirmación era en realidad innecesaria, pues la formulación en criarlos afectan su derecho a la educación, al em-
el Preámbulo no obliga legalmente a los Estados a proveer pro-
tección al no nacido, ni tampoco define el momento en que el
pleo y a otras actividades referentes a su desarrollo
feto se convierte en niño (p.146–47).34 personal, además de imponerle una carga de traba-

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jo injusta. El número y espaciamiento de los hijos establecido en el artículo 2, a través de una for-
repercuten de forma análoga en su vida y también mulación análoga presente en el artículo 3, que
afectan su salud física y mental, así como la de sus afirma la ‘”autoridad moral y el valor técnico”
hijos. Por estas razones, la mujer tiene derecho a de la Declaración Universal.8,44 El Preámbulo del
decidir el número y el espaciamiento de los hijos Convenio Europeo cita repetidamente la Decla-
que tiene.”40 ración Universal y declara que su propósito es
“tomar las primeras medidas adecuadas para ase-
En su Recomendación General 24: Salud,41 el gurar la garantía colectiva de algunos de los de-
Comité de la CEDAW reconoce la importancia rechos enunciados en la Declaración Universal”
del derecho a la salud de la mujer durante el (párr.6).43 En este sentido, resulta evidente que de
embarazo y el parto como estrechamente vin- manera similar, el término “toda persona”, utili-
culado a su derecho a la vida. El Comité explicó zado a lo largo del texto del Convenio Europeo y
que la cobertura de servicios de salud reproduc- en su artículo 2 para la protección del derecho a
tiva es un aspecto esencial para la igualdad de la vida, no se aplica antes del nacimiento.*
las mujeres, afirmando que “la negativa de un La jurisprudencia de larga data de la Comisión
Estado Parte a prever la prestación de determi- y del Tribunal Europeos de Derechos Humanos
nados servicios de salud reproductiva a la mujer establece claramente que el feto no es un ser hu-
en condiciones legales resulta discriminatoria”. mano con “derecho a la vida” en los términos del
El Comité describe que son obstáculos para una artículo 2(1) y, más aún, que el garantizar dere-
adecuada atención médica las “leyes que pena- chos humanos al feto generaría limitaciones des-
lizan ciertas intervenciones médicas que afectan proporcionadas en los derechos de las mujeres.
exclusivamente a la mujer y castigan a las mu- En el caso Paton vs. Reino Unido45 (1980), in-
jeres que se someten a dichas intervenciones” terpuesto por un cónyuge que intentaba evitar
(párr.14), así como los altos costos, el requisito que su esposa se sometiera a un aborto, se re-
de la autorización del padre, el cónyuge o las chazó explícitamente la afirmación de que el de-
autoridades sanitarias, y la falta de acceso por recho a la vida del artículo 2 incluía al feto. La
barreras de distancia o transporte. (párr.21)41 Comisión Europea sostuvo que la palabra “toda
Más aún, al considerar los informes de los Esta- persona” del artículo 2, y el texto restante del
dos, el Comité ha expresado repetidas veces una Convenio, no incluía al feto. Más aún, recono-
gran preocupación por la mortalidad materna ciendo que no podía separase al feto de la mujer
derivada del aborto inseguro, planteando que gestante, la Comisión otorgó prioridad a los dere-
esta cuestión involucra el derecho de la mujer chos de la mujer bajo el artículo 2. (párrs.7–9):45
a la vida, y haciendo un llamado a los Estados
para revisar las leyes que criminalizan el aborto “La vida del feto está íntimamente conectada con,
y otras barreras que restringen el acceso a un y no puede ser considerada aislada de, la vida de
aborto seguro. (p.145–46)42 la gestante. Si el artículo 2 abarcara al feto y su
protección bajo este artículo fuera, en ausencia de
cualquier limitación expresa, vista como absoluta,
Tratados regionales el aborto debería ser considerado prohibido inclu-
so si la continuación de la gestación involucrara un
El Convenio Europeo para la Protección de serio riesgo para la vida de la gestante. Ello signifi-
los Derechos Humanos y de las Libertades caría que la vida del ‘nonato’ sería considerada de
Fundamentales mayor valor que la vida de la gestante.” (párr.19)45
Quienes redactaron la versión preliminar del
Convenio Europeo para la Protección de los De- A Paton le siguieron R.H. vs. Noruega (1992)46
rechos Humanos y de las Libertades Fundamen- y Boso vs. Italia (2002),47 casos similares plan-
tales (CEDH)43 se basaron fundamentalmente en teados por hombres que buscaban evitar que sus
la Declaración Universal de Derechos Humanos y,
según la historia, ni siquiera discutieron la cues-
* Al parecer, el Tribunal Europeo de Derechos Humanos des-
tión del reconocimiento de los derechos humanos conocía esta historia de la Declaración Universal en Vo, cuan-
desde la concepción.44 Sus redactores basaron la do afirmó que nadie conocía el significado de la frase “toda
protección del derecho de toda persona a la vida, persona” (párr. 84).7

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esposas se sometieran a un aborto basados en


el derecho a la vida del feto. Sin embargo, en Los acuerdos interamericanos sobre
ambos casos se respaldaron las leyes vigentes a derechos humanos
favor del aborto. El primer párrafo del Preámbulo de la Declara-
Recientemente, en Vo vs. Francia (2004),7 el Tri- ción Americana de los Derechos y Deberes del
bunal rechazó nuevamente extender el derecho a Hombre contiene la misma formulación de la
la vida al feto. La mujer demandante en este caso Declaración Universal de Derechos Humanos en
quiso llevar a término su gestación, pero tuvo cuanto a la premisa de los derechos humanos a
que ser sometida a un aborto terapéutico debido partir del nacimiento, y afirma que: “Todos los
a una negligencia médica. Su caso fue represen- hombres nacen libres e iguales en dignidad y de-
tado por abogados anti-aborto que alegaron que rechos” (Preámbulo, párr.1).48* De manera simi-
la negligencia del médico que originó la necesi- lar, la jurisprudencia del sistema interamericano
dad de practicar un aborto violaba el derecho a rechaza la reivindicación del reconocimiento del
la vida del feto bajo el artículo 2 del Convenio. derecho a la vida del feto. En particular, el artícu-
De acuerdo con la demandante, el médico debía lo 4 de la Convención Americana sobre Derechos
ser procesado por homicidio involuntario y no Humanos, que protege el derecho a la vida “en
bajo los cargos de mala práctica o violación de general, desde el momento de la concepción”49
la regulación según lo estipulado por la legisla- (énfasis nuestro), no ha sido interpretado por la
ción francesa (párrs.50,89,92,93).7 Nuevamente, Comisión Interamericana en el sentido de otor-
el Tribunal afirmó que el “nonato no es consi- gar al feto un derecho equivalente a la vida o de
derado una ‘persona’ bajo protección directa del invalidar las leyes a favor del aborto.50 Cuestio-
artículo 2 de la Convenio, y si en todo caso el nando el rechazo de una corte estatal en Estados
nonato tiene un ‘derecho’ a la vida, éste se ve Unidos para condenar por asesinato a un médico
limitado implícitamente por los derechos e inte- que había realizado un aborto tardío, los defen-
reses de la madre” (párr. 80).7 Al señalar que “no sores de la ley anti-aborto en los Estados Unidos
existe un consenso europeo sobre la definición presentaron el caso amparándose en la Declara-
científica y legal del momento en que se inicia la ción Americana de los Derechos y Deberes del
vida”(párr.84),7 el Tribunal rechazó tratar al feto Hombre, que protege el derecho a la vida sin
como una “persona” así como la exigencia de hacer referencia al “momento de la concepción”
iniciar un proceso por homicidio incluso si, como (cap.1, art.1).48 La Comisión rechazó la denuncia
en este caso, no existía un conflicto con los dere- de los peticionarios al amparo de la Declaración
chos de la mujer (párrs.89,92,93).7 Esta decisión (párr.18);50 asimismo, interpretó el artículo 4 de
otorga protección a todas las leyes a favor del la Convención Americana,49 a la luz de la historia
aborto, así como a los médicos y prestadores de de su formulación, para excluir el derecho a la
servicios de salud frente al impedimento de prac- vida del feto, afirmando que:
ticar un aborto por temor a una sanción. Como
tal, Vo también protege el acceso de las mujeres “La adición de la frase ‘en general, desde el mo-
a los servicios de salud reproductiva, incluido el mento de la concepción’ no significa que quienes
aborto, así como a una amplia gama de servicios formularon la Convención tuviesen la intención
obstétricos. de modificar el concepto de derecho a la vida…
De esta manera, la Comisión y el Tribunal Euro- cuando aprobaron la Declaración Americana. Las
peos han reafirmado repetidas veces en los casos implicaciones jurídicas de la cláusula ‘en general,
presentados que el Convenio protege el derecho desde el momento de la concepción’ son substan-
fundamental de las mujeres a un aborto seguro. cialmente diferentes de las de la cláusula más corta
Aunque la jurisprudencia europea reconoce cier- ‘desde el momento de la concepción’ tal como apa-
ta discrecionalidad a los Estados para lograr un
balance entre la protección de la vida fetal y los
derechos humanos de las mujeres, ésta nunca ha * Queremos señalar, sin embargo, que el uso de términos
invalidado una ley a favor del aborto ni ha plan- androcéntricos en el título y terminología de la Declaración
teado (ni se le ha solicitado que lo haga) en qué Americana contrasta con el uso del término deliberadamente
neutro “persona” en la Declaración Universal de Derechos
medida es necesario que se legalice el aborto bajo Humanos, un recordatorio desafortunado del pasado de dis-
la legislación europea. criminación.

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rece repetida muchas veces en los informes de los les” ha tenido cada vez un mayor fundamento,
peticionarios.” (párr.30)50 y más significativamente, en términos de su in-
compatibilidad con los derechos humanos de las
mujeres.* Lo contrario, reduciría a las mujeres a
Carta Africana de Derechos Humanos y de los un recipiente –aún si se tratase de un recipiente
Pueblos humano- privado de integridad corporal, del de-
Dentro de la Unión Africana existe una protec- recho a la sexualidad y del derecho a la vida, no
ción explícita y amplia al derecho al aborto. El sólo en el sentido físico puesto de manifiesto en
11 de julio de 2003, la Unión Africana adoptó el la mortalidad materna vinculada al aborto, sino
Protocolo sobre los Derechos de la Mujer en Áfri- también como seres con sensibilidad, sentimien-
ca51 como complemento a la Carta Africana de tos y racionalidad con el derecho de determinar
Derechos Humanos y de los Pueblos de 1981.52 El su propia vida, resistirse a la imposición de otros,
Protocolo, que entrará en vigencia una vez que gozar de respeto como personas plenas, tener la
sea ratificado por 15 Estados africanos, represen- posibilidad de elegir no ser madres, y asumir la
ta la primera vez que un instrumento interna- enorme responsabilidad de la gestación y mater-
cional de derechos humanos reconoce explícita- nidad, no por fuerza o coerción, sino de manera
mente el derecho al aborto. Reconoce el deber del voluntaria – por propia voluntad y como un don.
Estado de tomar “todas las medidas apropiadas… La insistencia de las mujeres en torno a la ma-
para proteger los derechos reproductivos de las ternidad voluntaria, de larga data y constante re-
mujeres autorizando el aborto médico en los ca- construcción, escrita en gran medida con la pro-
sos de agresión sexual, violación, incesto, y en pia sangre, constituye en su propio fundamento
aquéllos en los que la continuación del embara- una demanda por un mínimo control sobre su
zo pone en riesgo la salud mental y física de la destino como seres humanos así como un recha-
madre o la vida de la madre o el feto” (art.14[2] zo a someterse a otros, sea a quienes defienden
[c]).51,53 o exigen el cumplimiento de una obligación pa-
Al mismo tiempo, la Carta Africana sobre los triarcal o a su subordinado, el feto. Es por esta
Derechos y el Bienestar del Niño de 1999 esta- razón que la afirmación negligente, a primera
blece en el artículo 5(1) que: “Todo niño tiene un vista lógica, que considera que la persona del
derecho inherente a la vida. Este derecho deberá feto eliminaría el derecho de la mujer al aborto,
ser protegido por ley.”54 Si se leen conjuntamen- es equivocada (párr.19)45 (Pt. IX-A).62 Ninguna
te, los dos instrumentos ponen en claro que el persona plenamente desarrollada tiene el derecho
derecho a la vida al que se refiere la Carta Africa- de subordinar a otra en la forma que la gestación
na no pretende ser aplicado antes del nacimiento no deseada subordina a una mujer. Tampoco se
ni proteger al feto en los casos en que ello pue- exige a una persona plenamente desarrollada que
de entrar en contradicción con el derecho de las ponga en riesgo su salud o su vida o incluso una
mujeres al aborto. comodidad significativa para salvar a otra per-
sona, incluso a su propio hijo. El imponer a una
persona desarrollada este tipo de subordinación
Conclusión y riesgo por una vida humana potencial es, en
El argumento contra el reconocimiento de los contraste, tanto absurdo como cruelmente injus-
derechos antes del nacimiento tiene varios fun- to. La gestación es la forma más íntima y conti-
damentos prácticos y teóricos. La imposibilidad,
desde el punto de vista científico o médico, de
establecer el momento en el que se produce la * Aunque está fuera del alcance de este artículo, debe señalarse
concepción o el inicio de la vida humana, y la también que las cortes nacionales rechazan de manera crecien-
te la demanda de los “derechos fetales” frente a las leyes a
diversidad de opiniones filosóficas y religiosas en favor del aborto.55–64 Aunque la Corte Penal de Alemania ori-
todo el mundo y al interior de los países consti- ginalmente dictaminó que el aborto debía mantenerse técnica-
tuía, en el pasado, una base suficiente para re- mente como ilegal, también especificó que no debía procesarse
chazar la reivindicación de los derechos fetales, a una mujer que elige el aborto luego de recibir consejería. La
enmienda de 1995 permite el aborto en las primeras 12 sema-
y estos factores se mantienen en la actualidad. nas de gestación después de recibir consejería o en los casos en
En décadas recientes, sin embargo, el recha- que la gestación es resultado de un delito tal como violación, y
zo a las reivindicaciones de los “derechos feta- en cualquier momento en caso de una emergencia médica.65,66

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nua de trabajo y auxilio, y como toda forma de trictivas del aborto sobre los derechos humanos
trabajo y auxilio, debe ser voluntaria. El aborto y han condenado las prácticas restrictivas o pu-
es, así, por razones teóricas y prácticas, indispen- nitivas. La discusión de este proceso, así como de
sable para la igualdad, dignidad y derechos de otros documentos que reflejan la aceptación de
las mujeres como seres humanos (p.1021–24).67–71 los derechos reproductivos, incluyendo el aborto,
A pesar de la oposición vociferante de las dele- está más allá del alcance de este artículo, pero
gaciones con una motivación religiosa en el pro- existen excelentes fuentes disponibles.42*
ceso ante las Naciones Unidas, las cuales niegan La tendencia mundial en las últimas décadas ha
también el derecho de las mujeres a la igualdad, sido avanzar hacia la liberalización de las leyes
existe también un reconocimiento creciente del restrictivas. Algunos Estados han seguido las reco-
derecho de las mujeres a decidir cuándo tener un mendaciones de los órganos creados en virtud de
hijo como un derecho fundamental. El derecho a los tratados mientras que, en otros casos, los de-
la maternidad voluntaria y, por lo tanto, a decidir fensores de los derechos reproductivos se han visto
sobre el aborto, forma parte integral de una am- fortalecidos en sus esfuerzos por asegurar el acceso
plia gama de derechos humanos fundamentales al aborto seguro y legal gracias el reconocimien-
–específicamente, el derecho de las mujeres a la to internacional. Al mismo tiempo, el creciente
igualdad, la vida, la salud, la seguridad perso- poder del extremismo religioso en muchas partes
nal, la vida privada y la familia, la libertad de del mundo, especialmente en los Estados Unidos,
credo, conciencia y opinión, y a estar libres de incrementa el riesgo para los derechos reproducti-
esclavitud, tortura y tratos crueles, inhumanos o vos. Es probable que los esfuerzos por anular las
degradantes –todos los cuales tienen precedencia leyes favorables al aborto, como la ley promulgada
sobre la demanda de protección del feto. Al exa- en Eslovaquia, se multipliquen. En este conflicto,
minar las consecuencias de las leyes restrictivas resulta pertinente afirmar que, desde su origen y
del aborto a través del lente de sus respectivas como temática en el derecho internacional, los de-
convenciones, los órganos creados en virtud de rechos humanos comienzan con el nacimiento.
los tratados, responsables de supervisar la imple-
mentación de los derechos civiles y políticos, la
protección contra la tortura y los tratos crueles,
el tratamiento o castigo inhumano o degradante, * El trabajo de los órganos de tratados de las Naciones Unidas
los derechos económicos y sociales, los derechos puede ser consultado temáticamente en <www.bayefsky.com>
de las mujeres y los derechos de los niños, han y actualizado mediante la referencia a los órganos de tratados
reconocido el impacto negativo de las leyes res- en el sitio web de las Naciones Unidas <www.un.org>.

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Sexualidad y derechos de la adolescencia en Chile:


de la negación al castigo
Lidia Casas,a Claudia Ahumadab
a Profesora Asociada, Escuela de Derecho, Universidad Diego Portales, Santiago, Chile. E-mail:
lidia.casas@udp.cl
b Coordinadora de la Campaña de la Mujer, Campaña Mundial contra el Sida, Ámsterdam, Holanda

Resumen: Aunque Chile se ve a sí mismo como un país que ha restablecido plenamente los derechos
humanos desde que se reinstauró la democracia en 1990, aún no se realizan los derechos de la adoles-
cencia a la educación sexual completa. En este artículo se revisa la historia reciente de la educación se-
xual en Chile y la legislación, políticas y programas relacionados. También se informasobre unestudio de
2008 de los reglamentos de 189 escuelas chilenas seleccionadas al azar, donde se encontró que aunque
dichos reglamentos son obligatorios, la ausencia de reglamentos para evitar la discriminación por moti-
vos de embarazo, VIH y sexualidad era común. En cuanto a la forma en que se trata el comportamiento
sexual y la disciplina, los reglamentos que no cumplían con la ley eran muy comunes. La oposición a la
educación sexual en las escuelas de Chile se basa en la negación de la sexualidad de los adolescentes, y
muchas escuelas castigan el comportamiento sexual cuando se percibe que ha ocurrido transgresión.
Aunque la sociedad chilena en general se ha movido hacia un mayor reconocimiento de la autonomía
individual y la diversidad sexual, aún falta reflejar esta transición cultural en la agenda política del go-
bierno, pese a las buenas intenciones. En vista de esta situación, el sistema de gobierno chileno debe
reconocer que su juventud tiene derechos humanos; de lo contrario, continuará fracasando en su com-
promiso a estos. © 2011 edición en español, 2009 edición en inglés, Reproductive Health Matters.

Palabras clave: Adolescentes y jóvenes, derechos humanos, educación sexual, leyes y políticas, Chile

C
HILE es un país de marcados contrastes. los nacimientos,5 similar a las tasas de Holanda,
Aunque las medidas adoptadas de manera Noruega y Suecia. Las comunas más desfavo-
gradual en el ámbito de la atención de salud recidas presentan tasas de 10–20%, a nivel de
han permitido reducir las tasas de morbilidad y Colombia y República Dominicana, mientras que
mortalidad materna al nivel de los países indus- en las áreas más pobres, más del 20% de todos
trializados1 y cerca del 99% de los partos ocurren los nacimientos corresponden a madres adoles-
en establecimientos de salud,2 la tasa de natalidad centes, tasa similar a la de países africanos como
en la adolescencia sigue representando casi el 15% Ghana.6 Lo anterior refleja una significativa con-
de los nacimientos inscritos a nivel nacional.3 tradicción en la sociedad chilena: la abundancia
La información de salud pública disponible al lado de la carencia.7,8 La preocupación estatal
muestra una relación inversamente proporcional por el embarazo adolescente data de la década de
entre la clase social y la tasa de nacidos vivos en 1960, cuando el gobierno creó el Comité de Vida
mujeres menores de 19 años, la misma que au- Familiar y Educación Sexual dependiente del Mi-
menta a medida que disminuye el estatus socio- nisterio de Educación. En 1972 el gobierno lanzó
económico.4 La tasa de natalidad adolescente en un programa de educación sexual integral, sólo
las áreas más acomodadas de Santiago, la capi- para verlo desaparecer luego del golpe militar el
tal del país, representa menos del 4% de todos 11 de setiembre de 1973.9

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El retorno a la democracia en 1990 generó gran- ral.11–13 El sexo y la sexualidad están por doquier
des expectativas respecto a las posibilidades de go- y se utilizan para vender cerveza, automóviles
zar de un nuevo clima cultural y político. Aunque y desodorantes. Existe una tensión entre el go-
Chile se ve a sí mismo como un país que desde bierno, que ha intentado dar algunos pasos para
1990 ha restablecido completamente los derechos apoyar el bienestar adolescente a través de cam-
humanos, las políticas, programas y el discurso pú- pañas sobre el condón e iniciativas de educación
blico sobre salud sexual y reproductiva carece de sexual impulsadas por ONG, y las élites políticas
un enfoque consistente de derechos y género. y sociales, que intentan evitar que estos esfuerzos
den frutos. Dichas élites están compuestas, entre
otros, por figuras políticas de derecha, incluyen-
Metodología do a parlamentarios, funcionarios municipales y
Este artículo examina algunos de los factores que líderes religiosos católicos, que lograron una de
condujeron a la difícil situación que enfrenta la sus primeras victorias en 1997, cuando la Corte
educación sexual en Chile en la actualidad. El Suprema se negó a obligar a que dos estaciones
artículo revisa la historia reciente de la educación de televisión, una de ellas de la Universidad Ca-
sexual en este país y las leyes, políticas y progra- tólica, difundieran spots del Ministerio de Salud
mas relacionados, con particular atención a su sobre prevención del VIH y uso del condón.14 En
impacto en los derechos de los y las adolescen- 2003, la respuesta de las autoridades municipa-
tes. Se analiza documentos oficiales, incluyendo les de derecha a las campañas de prevención de
leyes, mociones presentadas en el Congreso Chi- las ITS y embarazos no deseados fue multar a
leno y documentos del Ministerio de Educación los trabajadores de salud de ONG que distribuían
y el Instituto Nacional de Estadísticas, documen- condones gratuitos en los balnearios chilenos. El
tación de la Organización Mundial de la Salud obispo local, Jorge Medina, hoy funcionario del
(OMS), el Fondo de Población de las Naciones Vaticano, dijo en alusión a estos trabajadores,
Unidas (UNFPA), informes de derechos huma- que el diablo utiliza muchos disfraces.15
nos y artículos académicos, casos presentados a En 2006, dos alcaldes impugnaron las normas
la Corte de Apelaciones de Santiago en 2004 y técnicas de planificación familiar en la corte con
2006, un caso presentado al Tribunal Constitu- el argumento de que los padres debían estar in-
cional de Chile en 2008 e informes periodísticos formados sobre la actividad sexual de sus hijos,
de los dos principales diarios chilenos, El Mercu- y que permitir que se prescribiera la anticoncep-
rio y La Nación, relacionados con la educación ción de emergencia sin su conocimiento afectaba
sexual y la sexualidad adolescente. su derecho constitucional a educar a sus hijos.16
En este contexto, presentamos un estudio sobre Como resultado de esta iniciativa, el Tribunal
los reglamentos de las escuelas de la región me- Constitucional prohibió la anticoncepción de
tropolitana de Santiago realizado en el año 2008,10 emergencia en el sistema de salud público,17 la
para determinar si dichos reglamentos eran con- misma que está disponible en el sistema de salud
gruentes con las leyes nacionales e internaciona- privado y las farmacias. Estas fuerzas enfrentan
les de derechos humanos, así como sus principales con uñas y dientes cada esfuerzo por integrar
fortalezas y debilidades. La metodología consistió la educación sexual al currículo escolar. Desde
en el análisis de los reglamentos de una muestra 1990, sin embargo, no ha existido en los gobier-
al azar de 250 escuelas (22% del total de departa- nos chilenos la voluntad política por abordar
mentos educacionales seleccionados). La muestra cuestiones que pueden generar protestas en la
final incluyó los reglamentos de 189 escuelas; las oposición y el clero y ocasionar fisuras en la coa-
otras 61 no proporcionaron sus reglamentos. Fi- lición. Esto no significa que no se haya avanza-
nalmente, se realizó entrevistas semi-estructura- do, mientras la oposición obstaculiza cada paso.
das con directores, profesores, padres y estudian- La forma como se aborda la sexualidad ado-
tes representativos de siete escuelas. lescente está directamente relacionada con la
ética, valores, costumbres y actitudes hacia el
sexo que prevalecen en el mundo adulto. Los
Una sociedad con doble moral y las adolescentes no sólo deben enfrentar res-
Shallat, Blofield y Shepard caracterizan a Chile tricciones en la información que reciben en el
como una sociedad con una manifiesta doble mo- hogar, sino que dependen de los proveedores

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L Casas, C Ahumada / Reproductive Health Matters 2009;17(34):88–98

de salud para recibir servicios de salud sexual ción por VIH. En 1991, el Ejecutivo convocó a
y reproductiva. Tanto el discurso público como una Comisión para proponer una reforma polí-
la implementación de las políticas muestran la tica importante en el tema de educación sexual,
enorme brecha que existe entre las percepciones finalmente adoptada dos años después. La nueva
poco realistas de los adultos sobre los adoles- política proporcionó un marco que tomó plena-
centes como seres célibes o asexuados, y sus mente en cuenta los intereses de directores, ad-
necesidades reales y derechos. Aun cuando se ministradores, profesores, padres y religiosos22
reconoce la sexualidad adolescente, quienes di- pero dejó los contenidos a la comunidad escolar
señan las políticas y la sociedad tienden a ver- –un mecanismo diseñado para evitar marcadas
la como problemática,10,18 como si los adoles- diferencias políticas y visiones abiertamente con-
centes necesitaran ser protegidos de sí mismos. flictivas. Basada en la premisa de la importancia
Por ejemplo, en 2004 se modificó la ley chilena de la educación sexual para niños y adolescentes,
sobre estupro con el fin de otorgar mayor pro- y el rol fundamental de las familias en impartir-
tección a los adolescentes más jóvenes, aunque la, afirmaba que las escuelas debían diseñar sus
esta modificación fue seguida por una política propios programas con participación de los pa-
que establecía la obligación legal de que profe- dres.22 La incapacidad de la Comisión de llegar a
sionales de salud y profesores informaran sobre un consenso dejó abierta la posibilidad de que los
cualquier adolescente menor de 14 años sexual- padres no aceptaran que sus hijos participen de
mente activo o que solicitara anticonceptivos. la educación sexual. La Comisión declaró oficial-
Esto condujo tanto a un rechazo a proveer ser- mente que la libertad de pensamiento y la auto-
vicios, como a que se informara a las autori- nomía de la escuela eran fundamentales para las
dades a las adolescentes activas y al rechazo a políticas públicas en temas controversiales como
cumplir con la obligación de reportar, a riesgo la sexualidad:
de recibir una sanción.19,20
“Considerando que... resulta imposible encontrar
modo [sic] de estructurar un discurso único que
Una historia de los programas de educación pueda ser incorporado al currículum escolar, se
sexual requiere de un mecanismo que permita descentra-
La actual estructura y marco legal del sistema lizar las decisiones sobre aspectos en que existan
educativo chileno (gestión de las escuelas públi- normas, valores y creencias diversas.”22
cas a cargo de los gobiernos locales y subsidio
a las escuelas gestionadas privadamente y con
subsidio público) son un legado de la dictadu- JOCAS: conversaciones sobre las relaciones y
ra de Pinochet, regidos por la Ley Orgánica de la sexualidad
Educación promulgada furtivamente en marzo Para los expertos en el área y para los defensores
1990, en las últimas horas del régimen pinoche- de la educación sexual, este resultado era una
tista. Aunque la política pública es competencia victoria parcial: significaba una implementación
del Ejecutivo y es objeto de debate político, la al menos parcial de la educación sexual, y una
reforma legislativa requiere de la aprobación del base para acciones posteriores. Sin embargo, no
Congreso.21 La naturaleza cuasi-constitucional de fue sino hasta dos años después que un proyecto
la Ley requiere para su enmienda una mayoría piloto apoyado por UNFPA, el Ministerio de Edu-
de 4/7 en ambas cámaras; por lo tanto, todos los cación y otras agencias gubernamentales empezó
cambios han estado sujetos a una negociación a trabajar las JOCAS (Jornadas de Conversación
dramáticamente lenta, en su mayor parte con an- sobre Afectividad y Sexualidad), un programa
tiguos partidarios de Pinochet y miembros con- que consiste en talleres de tres días de duración
servadores del Congreso. para estudiantes, padres y profesores.23 Se trata
Después de 1990 Chile ratificó la mayor par- de un evento masivo, donde se convoca a todos
te de instrumentos internacionales de derechos los participantes a trabajar en grupos pequeños
humanos, incluyendo la Convención sobre los en sesiones de 90 minutos durante tres días. Al
Derechos del Niño, las ONG y las instituciones final del proceso, se esperaba que la escuela y el
académicas demandaron políticas que abordaran resto de la comunidad hubieran identificado las
las altas tasas de embarazo adolescente e infec- necesidades y fortalezas para integrar la sexuali-

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dad y el tema de las relaciones al currículo esco- la educación sexual a las escuelas. Fueron muy
lar.24 Luego de que en 1995 se aplicara un piloto populares, tanto que algunas escuelas continúan
en cinco escuelas,23 las JOCAS fueron introduci- aplicando el modelo hasta hoy. Su alcance era
das de manera más amplia en 1996. Como resul- nacional y eran únicas en el sentido que su diná-
tado, se generó una fuerte protesta de la jerarquía mica descansaba exclusivamente en los partici-
Católica que declaró que la iniciativa “carecía de pantes. Eran consideradas democráticas y atrac-
valores morales” y alegó que la sexualidad era tivas para su público destinatario. Su debilidad
un asunto privado que debía ser dejado a las fa- radicaba en haber sido concebidas como una se-
milias.23 Tanto la incondicional Federación de rie de “eventos” consecutivos, que requerían de
Colegios Católicos Privados como la oposición se continuidad para satisfacer las necesidades de los
convirtieron también en críticos acérrimos.25 El jóvenes en el sistema educativo.9 Los orientado-
Ministerio se mantuvo en la iniciativa, esperan- res de las escuelas, directores y administradores
do que, con el tiempo, las JOCAS ganaran popu- entrevistados por el Ministerio de Educación en
laridad y las comunidades escolares empezaran 2004 señalaron que aunque las JOCAS eran pro-
a desarrollar el currículo.24 Sin embargo, para ductivas, su impulso se perdió debido a la falta
1999, menos del 37% de todas las escuelas con de continuidad.27
financiamiento público lo habían hecho.23 En la actualidad, la mayoría de escuelas priva-
En el momento en que se volvió a iniciar las das cuenta con algún tipo de programa de edu-
JOCAS como iniciativa ministerial conjunta, a fi- cación sexual, aunque no ocurre lo mismo con
nales de 2000, resurgió la oposición de la Iglesia y las escuelas con financiamiento estatal (tanto
la Federación de Colegios Católicos. Alegaron que municipales como aquellas particulares subven-
las JOCAS enfatizaban fundamentalmente crite- cionadas). Adicionalmente, menos del 10% de los
rios de salud y no valores o buenas costumbres.25 profesores han adquirido las habilidades necesa-
El programa fue suspendido luego de una protesta rias para abordar el tema de la sexualidad en el
contra una charla dada en una escuela sobre el aula.8 Se han dado algunas iniciativas aisladas,
uso del condón, en la que se utilizó un plátano sin la continuidad necesaria para lograr su insti-
con fines demostrativos.26 El Ministro de Educa- tucionalización. Se pasó la antorcha a una varie-
ción señaló que sólo los consultorios de atención dad de programas académicos y de ONG, que van
primaria brindarían educación sobre métodos an- desde la provisión de servicios de anticoncepción
ticonceptivos, no así las escuelas.25 A fines de no- e ITS a adolescentes hasta la promoción de la
viembre de 2001, el gobierno abandonó las JOCAS abstinencia.9,28–30
como iniciativa oficial, debido a las presiones de En estas circunstancias, un popular programa
políticos de derecha y líderes de la iglesia Católica. radial de alcance nacional lanzado en 1996 que
El portavoz de los Colegios Católicos insistió en recibe llamadas del público se convirtió en una
que el programa de educación sexual legitimaba destacada fuente de información sobre sexuali-
el sexo irresponsable e inmaduro entre menores, dad para adolescentes y jóvenes.31 El genial con-
tal como se impartía desde los Ministerios de Edu- ductor del programa consiguió el éxito que las
cación y Salud y el Servicio Nacional de la Mujer. políticas públicas no lograron, haciendo que la
Los medios informaron que el programa, previsto juventud chilena hablara libremente y sin reser-
para ser iniciado en ocho municipalidades, estaba vas sobre la sexualidad.
paralizado debido a la oposición de la Iglesia. El El cambio cultural subyacente que fue cataliza-
proyecto piloto se implementó y a pesar de las do por la recuperación de la democracia también
demandas de la sociedad civil, los resultados no resultó evidente en otros espacios. Por ejemplo,
fueron revelados sino parcialmente más de cinco la edición dominical de un tabloide conocido por
años después.26 Según dichos resultados, el 85% poner en su portada fotos de mujeres con muy
de los estudiantes consideraba haber aprendido poca ropa inició una sección Vida afectiva y Sa-
con las JOCAS y valoraba el espacio de apertura lud 8 que absuelve preguntas de sus lectores, en
para discutir sobre la sexualidad, mientras que el su mayoría de clase trabajadora, con respuestas
75% de docentes señaló que las JOCAS habían a cargo de destacados especialistas en salud se-
fortalecido la relación con sus alumnos.26 xual y reproductiva. Curiosamente, las preguntas
Las JOCAS se recuerdan aún como una expe- del grupo entre 11 y 19 años pueden clasificar-
riencia importante en términos de integración de se fundamentalmente en cinco áreas: relaciones

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sexuales (incluyendo sexo anal y oral), anatomía ba en los derechos humanos, no había ninguna
y genitales, embarazo adolescente, homosexuali- mención a los derechos del niño. Se describía ex-
dad e ITS, y masturbación. El estudio del Ministe- tensamente los derechos y obligaciones de los pa-
rio de Educación realizado en 2004 reveló que la dres, pero no se enfatizaba en la importancia de
televisión era la fuente principal de información desarrollar habilidades en los y las adolescentes
sobre sexualidad para más del 60% de estudian- para proteger su salud e integridad física. Dado
tes.27 Preocupada por este giro de los aconteci- que Chile había ratificado la Convención sobre
mientos, la agencia conservadora Chile Unido los Derechos del Niño sólo algunos años antes,
que trabaja en temas de familia y contra el abor- era posible argumentar que quienes diseñaron la
to, realizó una exitosa labor de incidencia para política de 1993 no comprendían en profundi-
lograr que los dueños del tabloide les permitieran dad sus implicancias. La nueva Comisión señaló
proporcionar una perspectiva conservadora so- que era fundamental que los cambios de política
bre estos temas. Persiste una urgente necesidad estuvieran alineados con la Convención y con
de información integral y exacta para los ado- todos los instrumentos de derechos humanos en
lescentes.8 Mientras tanto, el Ministerio de Edu- materia de educación sexual.27
cación tuvo que archivar una publicación para El consenso procedimental de 1993 se basó en
padres elaborada en el marco de una campaña de la premisa de que debía involucrarse a los padres
educación sexual luego que sus contenidos sobre y la familia, aunque esto escasamente ocurrió.
masturbación fueran considerados ofensivos.1 Un estudio del Ministerio de Educación realiza-
do en 2005 encontró que menos de una tercera
parte de las escuelas privadas había invitado a
Un nuevo intento de lograr una política de los padres a talleres de sexualidad. En el caso
educación sexual de las escuelas públicas a cargo de los gobiernos
Con el fin de mostrar los avances, Shepard uti- locales, esta cifra no alcanzaba el 12%.27 A me-
lizó la analogía del vaso medio lleno versus el nos que se les presionara, la mayoría de escuelas
vaso medio vacío para evaluar las JOCAS y el era a todas luces renuente a abordar este tipo de
programa de educación sexual.13 Aunque coin- temas. Los estudios y testimonios dados a la Co-
cidimos con esta perspectiva, las expectativas misión evidenciaron que la mayoría de docentes
sobre la administración Lagos y Bachelet en carecía de las habilidades y los materiales educa-
esta materia han sido particularmente altas. Sin tivos requeridos para brindar educación sexual, y
embargo, es posible que los avances en algunos que era necesario mucho trabajo y mucha ener-
temas, como en el caso de la sexualidad, resul- gía para cambiar esta situación. En 2005, para
ten rezagados aun dentro de gobiernos progre- concluir, la Comisión hizo un llamado a que se
sistas. En 2004 el Ministerio de Educación del respeten las diversas perspectivas con relación a
gobierno de Lagos convocó a una Comisión para la sexualidad y a que el gobierno intervenga en
revisar el estado de situación a partir del año los casos en que las familias no brinden suficien-
1993, en el que se aprobó la Política de Educa- te información o apoyo. Propuso un plan quin-
ción Sexual. Entre sus miembros, se encontra- quenal para que las escuelas desarrollaran una
ban docentes, padres, directores, estudiantes y nueva curricula de educación sexual, empezando
expertos en educación sexual y otros campos en 2005.32 Sin embargo, el Ministro de Educa-
(incluyendo a Casas, autora de este artículo). La ción del gobierno entrante de Bachelet redujo su
Comisión encontró que las comunidades mos- prioridad y retiró el financiamiento. Un activista
traban una frustración acumulada por los fra- se refirió a este giro de los acontecimientos como
casos del gobierno en este tema en la década “el fin de la educación sexual en las escuelas chi-
previa. Por otro lado, los sectores conservadores lenas”.33
advirtieron a la Comisión que no introdujera la
educación sexual obligatoria en las escuelas,
argumentando que la Constitución protegía la La carencia de reglamentos vinculantes sobre
libertad de educación e impedía que el gobierno temas de sexualidad en las escuelas
modificara la ley o la política. Los reglamentos escolares, obligatorios por ley,
La Comisión encontró que aun cuando se afir- son códigos internos que establecen los princi-
maba que la política aprobada en 1993 se basa- pios rectores y reglas de una escuela en mate-

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ria disciplinaria, vestimenta y puntualidad, y en proceso10 para determinar si dichos reglamentos


general regulan el comportamiento estudiantil. eran compatibles con la ley chilena y los derechos
Aunque debieran ser formulados en colaboración humanos, cómo eran elaborados y aplicados y si
con la comunidad educativa en su conjunto, en las sanciones tenían propósitos educativos. Los
la práctica son establecidos por la administración reglamentos que examinamos podían clasificarse
con escaso aporte de los padres o estudiantes. en tres categorías: compatibles (cumplían con los
En el año 2000, se aprobó una legislación que requerimientos legales, aún si fuera sólo mínima
prohibía la discriminación contra estudiantes o formalmente), no compatibles (no consisten-
embarazadas o con hijos, permitiendo flexibili- tes con la ley), o no contemplados en absoluto.
dad en la asistencia al colegio34 y estableciendo Aunque la mayoría de reglamentos parecían ser
castigos para los colegios que incumplían esta compatibles, la cantidad de reglas no compati-
norma. Prohibía también expulsar a los estu- bles y asuntos omitidos era significativa y objeto
diantes durante el año escolar por no haber pa- de preocupación (Tabla 1). Muchos reglamentos
gado la matrícula y exigía que las escuelas con equivocaban los procedimientos para imponer
financiamiento estatal reclutaran al menos 15% sanciones, al tiempo que regulaban de manera
de sus estudiantes entre grupos denominados extrema otros aspectos, por ejemplo, las normas
vulnerables.35 Estos cambios buscaban cumplir de vestimenta respecto al piercing, el largo del ca-
con la Convención sobre los Derechos del Niño. bello, el estilo y color de la ropa, y los accesorios.
En efecto, el Ministerio de Educación venía La Tabla 1 muestra que la ausencia de regla-
luchando contra la discriminación por razones mentos sobre embarazo, VIH, y sexualidad y dis-
de sexo y género, incluyendo la expulsión por criminación es mucho mayor que los reglamen-
causa del embarazo, desde el año 1991, cuando tos compatibles o no compatibles. Se evidencia
emitió por primera vez directrices respecto a las también un incumplimiento muy alto con rela-
estudiantes embarazadas.* Según el estudio rea- ción al abordaje del comportamiento y la disci-
lizado por el Ministerio de Educación en 2004, plina en el ámbito de la sexualidad.
90% de padres, 82% de estudiantes y 75% de do- Alrededor del 80% de los reglamentos de las
centes consideraban que no debía discriminarse escuelas no mencionaba el embarazo o el VIH y
a las estudiantes embarazadas.27 En 2004, una más del 60% ignoraba el comportamiento sexual.
norma administrativa obligaba a otorgar licencia El único aspecto que los reglamentos compati-
por maternidad antes y después del parto para bles mencionaban explícitamente era el emba-
ayudar a que las estudiantes permanecieran en el razo. Parecía existir un alto nivel de conciencia
colegio.36 Adicionalmente, una ley dada en 2000 sobre la discriminación por causa del embarazo,
y 2001 prohibía la discriminación contra las es- y todos los entrevistados señalaron que los regla-
tudiantes embarazadas y también hacia aquellas mentos de sus escuelas habían sido adaptados a
y aquellos estudiantesVIH positivos,34,37 y el Mi- la nueva legislación. Un director reconoció que
nisterio formuló directrices para apoyar la per- aunque la disposición del Ministerio de Educa-
manencia de niños/as y adolescentes afectados ción de no expulsar a estudiantes embarazadas
por el VIH. databa de 1991, en la práctica los reglamentos
En el año 2007, UNICEF y el Ministerio de Edu- de su escuela fueron adaptados sólo después del
cación encargaron un estudio de los reglamen- año 2000. En todos los casos en que se encontró
tos de las escuelas, la discriminación y el debido reglamentos compatibles, las normas se basaban
en las regulaciones sobre licencia por maternidad
contemplada en el derecho laboral de 2004.36 Es-
* La circular 247 referida a estudiantes embarazadas y lactan- tas incluían: no es obligatorio que las estudiantes
cia promovía el derecho de dichas estudiantes a continuar su asistan a clase a partir del séptimo mes de em-
educación, llamaba a las escuelas a abstenerse de expulsarlas
por esta razón y establecía normas flexibles respecto a la asis-
barazo. Deben asistir una vez por semana para
tencia escolar, a fin de permitirles dar los exámenes. En un caso recoger y dejar sus tareas y rendir sus exámenes,
emblemático, litigado inicialmente en la Corte de Apelaciones y volver al colegio tres meses después del parto.
de La Serena (Carabantes v. Araya, Caso 21.633, 25 diciembre Una escuela extendió el periodo de licencia por
1997), la Corte Suprema ratificó la decisión de la escuela de maternidad, argumentando que no contaba con
expulsar a una estudiante embarazada. Sin embargo, su familia
colocó una demanda en la Comisión Interamericana de Dere- la infraestructura necesaria para albergar a las
chos Humanos, que culminó en un acuerdo amistoso. estudiantes embarazadas y que no deseaba que

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Tabla 1. Nivel de compatibilidad (%) con la ley de los reglamentos escolares (n=189 escuelas)10

Compatible No compatible No contemplados


% % %

Participación de organizaciones de padres y 43.6 3.7 52.7


estudiantes Discriminación
Embarazo y VIH/sida 13.2 7.0 79.8
Comportamiento sexual 1.6 37.5 60.9
Discapacidad 17.9 0.0 82.1
Raza, nacionalidad o etnicidad 5.3 0.0 94.7
Religión/credo 6.0 6.3 87.7
Acceso y permanencia
Castigo por pobre rendimiento académico 13.8 2.6 83.6
Castigo por falta de pago de matrícula 7.9 1.1 91
Debido proceso
Propósito educativo y tipo de disciplina 47.6 43.9 8.5
Procedimiento disciplinario 62.0 38.0 -
Proporcionalidad de los castigos 70.4 11.6 18.0
Código de vestimenta/uniforme 84.6 1.1 14.4

se le hiciera responsable en caso de problemas. nas a mantener su orientación sexual en secre-


Se encontró que las normas sobre la sexualidad to.27 Aunque la mayoría de escuelas contaba con
eran inconsistentes con los derechos a la privaci- normas laborales o tácitas sobre la orientación
dad (37.5%), en tanto prohibían las expresiones sexual –desde la tolerancia siempre que no hu-
de afecto, normando los lugares en los que las biera “expresiones de homosexualidad” públicas
parejas podían encontrarse y cuál debía ser su hasta la afirmación de que “ésta no ocurría”, las
comportamiento, incluso fuera de la escuela y entrevistas mostraron un amplio espectro de ac-
en su tiempo libre. Según los funcionarios de la titudes hacia la homosexualidad. Aunque todos
escuela, estas normas buscaban asegurar que los los estudiantes entrevistados señalaron conocer
estudiantes no consideraran a la escuela como compañeros homosexuales y lesbianas, los di-
“un parque público o una sala de un hogar”. En rectores y docentes no siempre compartían esta
las escuelas mixtas se permitía por lo general que percepción. Con frecuencia, los estudiantes res-
los alumnos tuvieran citas pero no “las expre- pondían que no había hostigamiento contra los
siones excesivas de afecto”. Por momentos, los homosexuales y lesbianas si eran discretos. Un
códigos escolares utilizaban un lenguaje obsoleto director argumentó que no debían pedirle que
o confuso para los estándares de la mayoría de aceptara lo que la sociedad no aceptaba; otros no
jóvenes. Por ejemplo, algunas escuelas prohibían tenían conciencia de la existencia de estudian-
los comportamientos “contrarios a la moral y tes homosexuales o lesbianas en sus escuelas. En
las buenas costumbres”, lo que era interpretado nuestro estudio, tanto estudiantes como padres
por algunos funcionarios escolares como besarse reconocieron que existían casos de expulsión de
y acariciarse y por otros como tener relaciones estudiantes debido a su orientación sexual, y que
sexuales dentro de las instalaciones. Una de las la cultura escolar los obligaba a permanecer “en
escuelas incluso prohibía el tener citas o el aca- el closet”.
riciarse dentro de un radio establecido cercano a Estos hallazgos ilustran las dificultades que
la escuela. enfrentan las escuelas chilenas para reconocer
En el estudio realizado por el Ministerio de a niños y adolescentes como individuos sexua-
Educación en el año 2004, el 79% de los estu- les sujetos de derechos. La sociedad chilena ha
diantes y el 81% de los docentes consideraban avanzado hacia una mayor tolerancia y concien-
que no debía forzarse a homosexuales y lesbia- cia de la diversidad, que incluye el ámbito de la

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sexualidad. Nuestras entrevistas, particularmen- Ministerio de Educación tome medidas contra la


te en el caso de estudiantes, dan testimonio de discriminación en su escuela. En 2005 se formó
su conciencia sobre estos temas.10 Sin embargo, una Brigada de Estudiantes Gay y Lesbianas de
gran parte de los adultos aún no reconoce ni Secundaria para acabar con la discriminación en
aprecia esta diversidad en la misma medida. el sistema educativo, colectivo auspiciado por el
Movimiento de Integración y Liberación Homo-
sexual.40 Estas iniciativas han tenido un grado
Actitud punitiva hacia la sexualidad variable de éxito. Por ejemplo, en 2004, 300 es-
Estos hallazgos muestran una actitud punitiva tudiantes realizaron un mitin de protesta por la
o de negación de la sexualidad en los entornos expulsión de dos estudiantes homosexuales, lo-
educativos chilenos. La falta de reglamentos y la grando su reincorporación. Sin embargo, muchos
existencia de reglamentos no compatibles evi- casos no llegan a hacerse públicos y es mucho lo
dencian que los y las adolescentes no son reco- que queda por hacer.41
nocidos como sujetos de derechos, lo que genera Los ideales de abstinencia y celibato proclama-
controversia cuando se trata de la sexualidad. dos por la mayoría de escuelas católicas son un
A nivel judicial, la sexualidad es vista a través componente particularmente distintivo de la cul-
de un lente moral, y es restringida a los adultos, tura de control y represión.42,43 A finales de 2007,
como evidenció un litigio contra una estación los medios de comunicación informaron que una
de televisión chilena que mostraba adolescentes pareja de adolescentes, preocupada porque ha-
en un juego de “striptease cultural”, donde éstos bía tenido relaciones sexuales sin protección, fue
bailaban de manera sugerente y debían quitar- suspendida luego de preguntar a la orientadora
se prendas de vestir.38 La Corte dictaminó que el de la escuela por la anticoncepción de emergen-
segmento era objetable debido a que “invita a cia. La suspensión fue levantada sólo después de
menores de edad a comportamientos claramen- la intervención del Ministerio de Educación.44
te más apropiados para los adultos. El programa La discriminación de género también jugó un
transmite la idea de que la sexualidad está des- rol en el caso de una niña que fue grabada sin
vinculada del afecto, y promueve un descubri- saberlo teniendo sexo oral con un compañero de
miento precoz de una realidad aún desconocida clase en un parque público. El videoclip fue col-
para ellos, que no contribuye al desarrollo espiri- gado en un sitio web muy frecuentado. La escuela
tual e intelectual de niños y jóvenes. Los medios pidió a la niña que buscara una escuela alterna-
de comunicación tienen una misión fundamental tiva con el argumento que había comprometido
en este tema, especialmente la televisión, debido la reputación de la escuela y de las estudiantes
a su gran impacto.”38 mujeres, pero no tomó ninguna acción contra su
Durante años, la televisión chilena ha infor- pareja sexual o contra sus compañeros varones
mado sobre la expulsión de estudiantes de las es- que grabaron la escena con sus celulares.45
cuelas por comportamientos relacionados con la También ha sido necesario que el Ministerio
sexualidad. Las adolescentes son discriminadas de Educación intervenga en casos en los que
por causa del embarazo o por vestir un atuendo estudiantes homosexuales o lesbianas fueron
que se considera atentatorio contra los “valores hostigados o expulsados de la escuela por su
morales”. Incluso cuando el caso es llevado a la orientación sexual.43 A menudo este tipo de dis-
corte, no siempre reciben protección frente a las criminación es denunciada por activistas. No es
normas discriminatorias. Las escuelas argumen- frecuente que los estudiantes lleven estos ca-
tan que padres y estudiantes están obligados a sos a la Corte, dado que es difícil predecir el
cumplir el reglamento interno y no deben recla- comportamiento de los jueces. Los adolescentes
mar por los procedimientos o castigos impues- terminan “retirándose voluntariamente de la es-
tos.39 cuela”, como se describió eufemísticamente en
Las escuelas aún tienden a reaccionar con nuestro estudio.10
consternación cada vez que emerge la sexualidad
estudiantil. En los últimos años, varios estudian-
tes homosexuales o lesbianas han salido a la luz Lo que nos depara el futuro
llevando su caso a la corte, realizando marchas El 2009 es un año electoral y por primera vez
o apareciendo en los medios para exigir que el desde 1990, no resulta claro si la coalición de

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Taller educativo sobre diversidad sexual, conducido por el Movimiento de Integración y Liberación Homosexual
(MOVILH), ONG que trabaja con estudiantes gay y lesbianas de la escuela secundaria, Chile.

centro-izquierda logrará permanecer en el po- iniciativas tiene escaso impacto en las políticas
der*. A pesar de las buenas intenciones, la agen- públicas y la ley. El problema en la actualidad es
da política del gobierno se ve continuamente la falta de voluntad para iniciar un diálogo sobre
erosionada por las fuerzas políticas que se nie- derechos, género y sexualidad de los jóvenes. La
gan a considerar a los y las jóvenes como seres falta de un programa nacional de educación se-
sexuales sujetos de derecho. xual efectivo afecta fundamentalmente a los más
La Unidad de Protección de Derechos del Mi- pobres en la sociedad chilena, dado que estas
nisterio de Educación realiza importantes esfuer- medidas se aplican sólo a los servicios del sector
zos por promover una conciencia de derechos y público, y no a los del sector privado.
garantizar los derechos de los estudiantes cada La reforma legislativa se ve obstaculizada por
vez que ocurre un caso de discriminación en las la necesidad de contar con una mayoría de 4/7
escuelas, especialmente los que involucran la en las dos cámaras del Congreso, y la retórica
suspensión.43 Sin embargo, la mayoría de estas conservadora no cede espacio. Consideramos que
la amenaza de litigio desalentará cualquier es-
fuerzo del gobierno por introducir una educación
* Nota de la editora: Este artículo fue escrito antes de las elec- sexual obligatoria en las escuelas mediante la
ciones generales en Chile de enero de 2010, que llevaron a la formulación de políticas o la reforma legal. Estas
presidencia de la república a Sebastián Piñera, candidato de la cuestiones están presentes en el debate actual so-
Coalición por el Cambio, conformada por partidos políticos de
tendencia conservadora. bre el Proyecto de Ley sobre Planificación Fami-

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liar y Anticoncepción de Emergencia, presentado lescentes a la confidencialidad en los servicios.


en junio de 2009 por la Presidenta Bachelet, para Cuando la Comisión de Salud del Senado apro-
garantizar la disponibilidad de todos los métodos bó la enmienda, dos senadores favorables a la
anticonceptivos en el sistema de salud pública, educación sexual presentaron una nueva en-
incluyendo la anticoncepción de emergencia.46 mienda que establecía la obligatoriedad de los
A medida que se acerca la elección presiden- programas de educación sexual en las escuelas.48
cial en diciembre 2009, la sexualidad adolescente Dadas las dificultades para predecir su perma-
se convierte en una moneda de cambio con la nencia en el poder, algunos políticos están dis-
oposición, cuyo candidato tiene una alta inten- puestos a incluir en la agenda temas que han
ción de voto en las encuestas. La oposición en dividido a la coalición gobernante. El partido
la Cámara de Diputados presentó una enmien- pro-Pinochet UDI ya ha anunciado que apelará
da al nuevo Proyecto de Ley, que obliga a los el proyecto de ley en el Tribunal Constitucional
proveedores de salud a informar a los padres u si éste es aprobado por el Congreso.
otro adulto en caso se prescriba anticoncepción Diversos organismos que velan por la obser-
de emergencia a una niña de 14-16 años, cuando vancia de los tratados de NNUU han recomenda-
se considera que su salud o vida requieren de ur- do que Chile adopte leyes, políticas y programas
gente protección.47 Esta propuesta fue respaldada que respeten los derechos sexuales y reproduc-
por el Ejecutivo, con la esperanza de que redujera tivos.49,50 Pero el statu quo socava, y en última
la oposición al proyecto de ley. Sin embargo, esta instancia viola, los derechos humanos de los y
enmienda significa un retroceso si se le compara las adolescentes. A menos que el sistema de go-
con la decisión adoptada por el Tribunal Cons- bierno chileno empiece a considerar a sus jóve-
titucional en 2008 sobre la anticoncepción de nes como sujetos de derechos, Chile seguirá fra-
emergencia, que defendía el derecho de los ado- casando en su compromiso con ellos.

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