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Gastr Latinoam 2004; Vol 15, Nº 2: 91 - 94

MÓDULO DOLOR ABDOMINAL

DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN


EL BOX DE URGENCIA

ACUTE ABDOMINAL PAIN IN AN EMERGENCY ROOM

JAIME LUBASCHER C.(1)

El dolor abdominal agudo es una causa exploración quirúrgica si fuera necesario.


frecuente de consulta en los servicios de
urgencia. Síntoma que obliga a llegar a un Evaluación clínica
diagnóstico y conducta adecuados, ya que la
gama de posibilidades va desde cuadros banales Historia
autolimitados hasta otros severos, que pueden • Cronología: Debe considerarse con
provocar graves consecuencias en nuestro precisión la velocidad de inicio del dolor,
paciente, de no ser evaluado correctamente. Este su progresión y duración, como en el caso
síntoma representa un sinnúmero de factores de cuadros de dolor abdominal de inicio
fisiopatológicos capaces de producirlo, súbito, severo y localizado que sugieren
modulado por múltiples factores psicosociales, catástrofes intra-abdominales como perfo-
como personalidad, raza, cultura y circuns- ración de vísceras, infartos mesentéricos o
tancias que rodean el evento. aneurisma roto. La progresión del dolor
sugiere, cuando es recurrente o autolimitada
ENFRENTAMIENTO AL PACIENTE CON una enterocolitis, en cambio, cuando es
DOLOR ABDOMINAL AGUDO progresivo y localizado apendicitis o
diverticulitis según donde esté ubicado.
Los principales elementos para lograr un Cólicos intensos intermitentes sugieren
rápido, eficiente y preciso diagnóstico al cólicos renales.
evaluar a un paciente con dolor abdominal • Localización: Esta provee información
agudo son, sin lugar a dudas, la correcta clave para llegar al diagnóstico, de acuerdo
utilización de los elementos clínicos a la mano a la localización del dolor por cuadrantes
de cualquier médico y en cualquier lugar, como sugiere la afectación de órganos subyacentes.
son una cuidadosa historia clínica acompañada Por ejemplo, cuadrante superior derecho,
de un completo examen físico. Sólo en algunos cólico biliar, hepatomegalia, cólico renal,
casos el diagnóstico es más oscuro y requerirá etc. Sin olvidar la posibilidad de dolores
de evaluaciones exhaustivas, seriadas, exámenes referidos de tórax como neumonías, infarto
de laboratorio y radiológicos hasta una al miocardio, entre otros que pueden doler

(1)
Servicio de Medicina, Departamento de Gastroenterología del Hospital del Salvador.
Servicio de Urgencia de Clínica las Condes.

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J. LUBASCHER C.

en hemiabdomen superior y al revés lesiones cambio, en peritonitis generalizadas con


subfrénicas o úlceras perforadas que pueden dolor severo, disminución de peristalsis
dar omalgia. resistencia muscular y rebote. Soplos
• Factores agravantes y atenuantes: Los abdominales sugieren estenosis vasculares
pacientes con peritonitis tienden a estar e isquemia. El timpanismo excesivo puede
inmóviles en cambio los con cólicos renales ser secundario a íleo u obstrucciones
no logran estar tranquilos en ninguna intestinales como también a perforación de
posición. Algunos alimentos pueden vísceras. La palpación en busca de masas
desencadenar dolores como es el caso de abdominales y/o visceromegalias con sus
los alimentos grasos y los cólicos biliares. características propias puede ser clave en el
Las úlceras duodenales se alivian ingiriendo diagnóstico.
alimentos, en cambio, los pacientes con • Examen pelviano: Los órganos pélvicos y
úlcera gástrica e isquemia mesentérica se genitales externos deben ser examinados
agravan con la ingesta de alimentos. Alivio en todo paciente con dolor abdominal. El
con antiácidos sugiere enfermedad ulcerosa recto y la vagina permiten la palpación
péptica o reflujo gastroesofágico. directa de los órganos pelvianos permitiendo
• Otros síntomas asociados: Se debe la mayoría de las veces excluir causas
investigar y preguntar dirigidamente por ginecológicas, perianales y rectales.
síntomas coexistentes con el dolor
abdominal, como son: fiebre, escalofríos, Laboratorio
sudoración, baja de peso, mialgias, La solicitud de exámenes de laboratorio en
artralgias, anorexia, náuseas, vómitos, el paciente con dolor abdominal debe reflejar
diarrea, constipación, ictericia, disuria, una sospecha diagnóstica, ya que éstos suelen
menstruación, embarazo, etc. ser innecesarios en la mayoría de los casos,
• Antecedentes mórbidos: Experiencias además de costosos y lo que es peor pueden
previas de dolores similares, diabetes, complicar la toma de decisiones. Si se solicitan
cardiopatías, inmunocompromiso, cirugías deben siempre incluir al menos hemograma y
previas, litiasis renal, mesenquimopatías, examen de orina. La determinación de
porfirias, drogas, antecedentes familiares y electrolitos plasmáticos, nitrógeno ureico y
sociales. glicemia, debe reservarse para casos especiales
que requieran evaluación del estado hidro-
Examen físico salino, ácido base y/o diagnósticos difíciles.
• Examen general: De gran utilidad tanto para Pruebas de embarazo deben solicitarse en
confirmar así como para descartar las mujeres en edad fértil con dolor abdominal
hipótesis planteadas durante la historia bajo. Pruebas hepáticas y enzimas pancreáticas
clínica. Permite evaluar la gravedad y el en dolores abdominales altos.
estado clínico general del paciente además
de su actitud frente al dolor. Se debe tomar Radiología
especial atención en el estado neurológico, • Radiografía simple: El diagnóstico por
respiración, posición en la cama, expresión imágenes, al igual que las pruebas de
facial, signos vitales, signos de hipovolemia, laboratorio, están llamados a responder
taquipnea y/o acidosis, arritmias, descartar preguntas específicas derivadas de un
neumonías, examinar las extremidades cuidadoso análisis de las posibilidades
inferiores en busca de signos de mala diagnósticas, basado en la historia clínica,
perfusión o enfermedad vascular crónica. examen físico y exámenes bioquímicos. El
• Examen abdominal: Se debe inspeccionar examen de imágenes clásicamente más
con detalle la presencia de distensión, heridas, solicitado en el paciente con dolor
hernias, rigidez muscular, movimiento con abdominal agudo es la radiografía simple
la respiración, equimosis, peristaltismo. de abdomen, que debe incluir al menos 2
Aumentos del peristaltismo se puede ver en proyecciones, de pie y decúbito. Si el
obstrucción intestinal y en enteritis. En paciente no puede estar de pie o sentado se

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DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL BOX DE URGENCIA

debe tomar una placa en decúbito lateral peritoneales. La nuevas generaciones de


izquierdo. Este examen es de especial tomógrafos helicoidales y multicorte,
utilidad si se sospecha obstrucción además de mejorar la resolución de los
intestinal, perforación de víscera hueca y exámenes ya conocidos, han permitido
búsqueda de calcificaciones. No olvidar que realizar exámenes focalizados en el estudio
una radiografía simple de tórax de pie de órganos específicos, como es el caso del
permite excluir neumoperitoneo y causas apéndice, estudios angiográficos no
intratoráxicas de dolor abdominal como la invasivos, vía urinaria completa sin
neumonía de lóbulo inferior. Este proce- necesidad de contraste. Los estudios
dimiento sólo logra un 10% de hallazgos dinámicos con la adquisición de imágenes
diagnósticos. A pesar de ello, sigue siendo son de tal rapidez que permiten evaluar
un examen útil, barato y fácil de obtener, distintas fases durante la administración de
que si bien no aporta gran certeza contraste (arterial, venosa, portal) de gran
diagnóstica, permite excluir causas muy utilidad en hígado, páncreas y lesiones
importantes de dolor abdominal agudo. traumáticas.
• Ecotomografía: De gran uso en la actualidad • Otras modalidades: Como la resonancia
en el estudio del dolor abdominal agudo, ya magnética, angiografía y endoscopia sólo
que es capaz de aportar con rapidez, se utilizan ocasionalmente en el estudio de
precisión y bajo costo, una información este tipo de paciente. La endoscopia permite
anatómica del hígado, árbol biliar, bazo, la evaluación de la mucosa del estómago,
riñones, páncreas y órganos pélvicos. Es el duodeno y colon, si se quiere buscar
examen de elección ante la sospecha de presencia de úlceras, neoplasias, isquemia
cólico biliar, colecistitis, embarazo ectópico, e inflamación.
quistes ováricos y abscesos tubo-ováricos.
Los nuevos transductores han permitido Cirugía
incorporar este examen en el diagnóstico
de cuadros inflamatorios intestinales como Siguiendo los pasos analizados anteriormente,
es la apendicitis aguda y también la cada día es menos frecuente la necesidad de
diverticulitis. La ultrasonografía intra- cirugía sin diagnóstico previo. Pero aún existe
vaginal y endorrectal puede ser de gran y debe plantearse, siempre que se esté frente a
utilidad para identificar anormalidades una situación clínica de diagnóstico incierto,
pelvianas no visualizadas por otras técnicas. que demande una pronta intervención por riesgo
La adición de técnica doppler permite vital del paciente. La llegada de la cirugía
diagnosticar con más precisión lesiones laparoscópica mínimamente invasiva, en
vasculares intra-abdominales. muchos casos, ha permitido solucionar estos
• Tomografía computarizada: Es la problemas con menos trauma quirúrgico.
herramienta de diagnóstico por imágenes Ejemplo clásico, paciente mujer en edad fértil
más versátil en la evaluación de pacientes con una clara peritonitis localizada en fosa
con dolor abdominal agudo. Capaz de ilíaca derecha, la laparoscopia permite
entregar valiosa información de la cavidad diferenciar sin problemas una apendicitis aguda
abdominal y pelvis, como presencia de de una anexitis derecha.
neumoperitoneo, anormalidades en el patrón En suma, la evaluación de un paciente con
hidroaéreo y calcificaciones similares y dolor abdominal agudo en el box de urgencia,
mejor que la radiología simple. Lesiones sigue y seguirá siendo un desafío eminen-
inflamatorias como apendicitis, diverticulitis, temente clínico. Donde la historia clínica
pancreatitis y abscesos. Neoplasias obs- detallada y el examen físico completo, aportan
tructivas o complicadas de colon, tumores los datos esenciales para plantear una hipótesis
pancreáticos y otros. Lesiones vasculares diagnóstica. Si existen dudas o es necesario
agudas tales como aneurismas complicados, confirmación, la evaluación clínica guiará la
trombosis de la porta, pileflebitis, isquemia decisión de solicitar pruebas de laboratorio y
mesentérica, hemorragias intra y retro- de imágenes acotadas al caso. Citar al paciente

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J. LUBASCHER C.

para reexaminarlo en forma seriada es una 3.- GRAFF L 4TH, ROBINSON D. Abdominal pain
herramienta clínica poderosa que debe ser and emergency department evaluation. Emerg Med
Clin North Am 2001; 19: 123-36.
utilizada y así evitar errores. 4.- KAMIN R, NOWICKI T, COURTNEY D,
POWERS R. Pearls and pitfalls in the emergency
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