A.

PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama : Ny. R
Umur : 28 Tahun
Alamat : Jl.Datu pamusu Tawaeli
Pendidian : SMK
Suku : Kaili
Agama :Islam
Dx. Medik : post sc + peb
Tanggal MRS : 13 januari 2019
Tanggal Pengkajian :14 januari 2019

Identitas Suami
Nama : Tn. I
Umur : 28 Tahun
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Security
2. Status Obstertik : Nifas : hari ke : 1 P : II, A: 0
No. Tipe persalinan BB Keadaan Komplikasi Umur
Lahir bayi lahir Nifas sekarang
1 Persalinan Normal 2.300 gr Sehat Tidak ada 2 Tahun
dan di tolong oleh
bidan
2 Persalinan dengan 2.700 gr Sehat Tdak ada 1 hari
SC
3. Masalah kehamilan sekarang
- Selama Hamil Ibu mengidam (+), Mual-mual (+), pusing (+),
- TD selama kehamilan Berkisar 140/ 80 mmhg
4. Riwayat Persalinan Sekarang : klien mengatakan tanggal 13 januari 2019 mengeluh
nyeri perut bagian bawah menjalar ke paha dan tembus belakang klien langsung di
bawah ke Puskesmas Tawaeli, di Puskesmas Tawaeli di lakukan pemeriksaan
kehamilan usia kehamilan 40 minggu pengeluaran lendir campur darah tekanan darah
tinggi kemudian klien dirujuk ke Rumah Sakit Undata tanggal 13 januari 2019 klien
 tiba di kamar Bersalin di RSUD Undata dengan G2 P1 AO grafik aterem dengan PEB
Usia kehamilan 40 minggu inpartu kala 1 fase laten dengan Hipertensi atau PEB (Pre
eklamsia berat). Setelah di konsul ke Dokter spesialis Kandungan, klien di persiapkan
untuk di lakukan pembedahan Cyto SC pada hari senin tanggal 14 januari 2019 jam
12:00 WITA. Keluhan saat dikaji nyeri perut bekas operasi yang dirasakan terus
menerus seperti rasa perih (teriris-iris), nyeri bertambah jika bagian perut klien
disentuh dengan skala nyeri berat (8)
5. Riwayat KB
Klien mengatakan menggunakan KB suntik 1 bulan
6. Rencana KB
Klien mengatakan akan menggunakan KB Suntik 3 bulan
B. DATA POST NATAL
1. Tinjauan Persistem
a. Sistem Pernafasan
- Hidung : Simeris Kiri dan kanan, tidak ada secret di hidung
- Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Dada : Bentuk dada normal, gerakan dada simetris kiri dan
Kanan, Suara Nafas Vesikuler
b. Sistem Kardiovaskular
- Conjungtiva : Tidak Anemis
- Tidak ada peningkatan vena jugularis
- CRT : < 2 detik
c. Sistem Pencernaan:
- Sklera : Tidak icterus
- Bibir : Lembab
- Mulut : Kemampuan mengunyah dan menelan Baik
- Gaster : Gerrakan Peristaltik (+) 12x/menit, kembung (-)
- Abdomen : Terdapat luka operasi di daerah Midline perut (Vertikal),
luka tertutup verban
- Klien mengeluh Nyeri pada Luka bekas operasi, Nyeri dirasakan klien seperti
menusuk-nusuk, perih dan bertambah jika klien bergerak, Skala nyeri sedang
(6)
d. Sistem Indra:
 - Mata : Mata simetris kiri dan kanan, fungsi penglihatan baik
- Hidung : Fungsi penciuman baik,
- Telinga : Fungsi pendengaran baik
e. Sistem Saraf :
1) Fungsi serebra : status mentl, daya ngat Baik, kesadaran composmentis
2) Fungsi cranial :
Nervus I ( Olfaktorius) : Fungsi penciuman baik
Nervus II,III,IV,VI : Fungsi penglihatan baik,gerakan bola mata baik
Nervus V ( trigeminus) : Klien bias menggerakkan rahang
Nervus VII (Fasialis ) : Fungsi pengecapan, sensasi rasa baik
Nervus VIII (Vestibulokoklealis ) : keseimbangan baik, pendengaran baik
Nervus IX (Glosofaringeal) : sensasi rasa baik
Nervus X ( Vagus ) : Rangsangan Mual muntah baik
Nervus XI (aksesoris ) : Pergerkan bahu, kepala baik
Nervus XII ( Hipoglosus) : pergerakan lidah baik
3) Fungsi Motorik : Tonus Otot baik, kekuatan otot baik
4) Fungsi sensorik : Klien dapat merasakan suhu, Nyeri dengan baik
5) Fungsi serebelum : keseimbangan dan koordinasi baik
6) Reflex : Ekstremitas bawah dan atas baik
Tidak ada kaku kuduk/iritasi meningen.
f. Sistem muskuloskeletal
- Kepala : Bentuk kepala normal
- Vetebra : Normal; tidak ada kelainan pada tulang belakang
- Tangan : Terpasang infus cairan RL+ Drips Oxy 28 Tpm
- Kaki : Tonus otot baik, kekuatan oto baik, klien belum mampu berjalan
karna msi merasakan nyeri pada luka operasi
g. Sistem Integumen
- Rambut : Penyebaran dan pertumbuhan rambu merata, Kebersihan
rambut Bersih
- Kulit : Warna kulit Sawo matang, kulit lembab
- Kuku : Kuku Bersih, Pendek
h. Sistem Endokrin
Riwayat urin di kelilingi Semut tidak ada, pembesaran kelenjar tyroid tidak ada
 i. Sistem perkemihan
Tidak ada pembengkakan pada Palpebra, tidak ada edema anasarka, tida ada nyeri
saat berkemih. Terpasang drain kateter, urine:1500 ml/6 jam
j. Sistem Imun ;
- Riwayat Alergi : Tidak ada
- Riwayat Transfusi : pada saat SC
k. Sistem Reproduksi
- Payudara : Simetris kiri dan kanan, Putting susu menonjol,Area mamae
Hitam, Kebersihan : baik
- Vagina:
pengeluaran darah (+), (lochea rubra), stol sel (+) kebersiha vulva: kurang
 Labia mayora+minora sedikit bengkak,
 Bau (+) amis
 Haid pertama (menarche) 12 tahun siklus haid teratur 28 hari lama haid
4-5 hari
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum: Lemah, kesadaran composmentis, ekspresi wajah meringis, saat
klien bergerak
b. Tanda tanda vital: TD 140/90 mmhg, N: 88 x/menit R:20x/menit S:36,5
c. Payudara: simetris kiri dan kanan, besar (+), putting susu: menonjol ke luar, areola
bersih, colostrum (-) .
d. Abdomen:
- Keadaan : Lembek
- Fundus uteri: tidak dapat di lakukan pemeriksaan, klien kesakitan terdapat
luka bekas operasi midline perut.
- Kandung kemih: tidak dapat di periksa klien kesakitan
- Luka operasi tertutup dengan verban, kondisi verban kering bersih.
e. Lochea
- Warna: Merah kehitaman bercampur dengan stol sel-stol sel
- Jumlah: 100 cc, stol sel sebesar ½ lebar, telapak tangan
- Konsistensi: Lembek
 - bau: amis

f. Perineum
- Keadaan :Utuh
- Kebersihan :Kurang bersih
- Hemoroid:Tidak ada
g. Ekstermitas:
- Varises : Tidak ada
- Klien telihat berbaring di tempat tidur, pergerakan klien terbatas miring
kiri/kanan dibantu keluarga.
3. Psikososial
- Klien mengataka ingin melihat bayinya dan menyusuinya.
- Klien mengatakan ini pengalaman pertama baginya di lakukan tindakan SC.
- Klien mengatakana akan di bantu oleh ibunya dalam merawat bayinya sampe
kondisi klien pulih
4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Tanggal 13-01-2019
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Eritrosit (RBC) 4.24 3.6-5.5 103/mm3
1
Hemoglobin (HGB) 8.2 11.5-17 g/dl
2
Hematokrit (HCT) 28.7 37-47 %
3
Leukosit (WBC) 16.7 4-10 103/mm3
4

5. Aktivitas Sehari-Hari
No Jenis Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit
Nutrisi:
1
Makan/minum
Jumlah 3x1 porsi di habiskan 3x1 porsi di habiskan
Nasi, sayur, ikan Bubur,sayur, ikan
Jenis Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
 Pantangan Tidak ada
kesulitan
Elminasi 1x/hari, kuning, khas Belum ada
2
BAB: jumlah, warna, lunak
bau konsistensi tidak ada -
Masalah Tidak ada Tidak ada rangsangan
Cara mengatasi BAB
3-4x/hari, 1500 ml per 6 jam
BAK: jumlah, warnah,
bau
Istirahat tidur
3
Jumlah 6-8 jam Tidak menentu, Sering
Masalah - terbangun karena nyeri

Personal hygiene
4
Mandi 2x sehari Belum pernah mandi
Belum pernah
Cuci rambut 1x sehari -
Gunting kuku 1x seminggu Bersih
Kebersihan kuku bersih

6. Terapi saat ini

Terapi tanggal

No Obat Dosis Golongan Indikasi

1 Cefriaxone 2x1 gr Antibiotik Mencegah

terjadinya
infeksi bakteri
2 Kalnex 3x250 ml Anti koagulan Mencegah
terjadinya
perdarahan

3 Ranitidine 2x50 ml Anti histamin Untuk

megurangi
jumlah asam
lambung

4 Metrodinazole 3x500 ml Antibiotik Mencegah

infeksi bakteri
Anaerob

PENGUMPULAN DATA

1. Klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi

2. Klien mengatakan nyeri di rasakan perih dan bertambah jika klien bergerak
3. Klien mengatakan belum mampu untuk duduk/ berjalan karena masih nyeri pada luka
bekas operasi
4. Klien mengatakan belum bisa menyusui bayinya karena nyeri pada bekas operasi
5. Klien mengatakan asi belum keluar
DO :
1. Klien berbaring dengan posisi semifowler
2. KU : lemah
3. Terdapat luka bekas operasi di bagian midline perut
4. Luka tertutup verban, kondisi verban kering dan bersih
5. K.U Lemah kesadaran composmentis, ekspresi wajah meringis saat bergerak
6. Skala nyeri berat (skala 8)
7. TTV: Td:140/90 mmhg N:88 x/m R:20x/menit S:36.5
8. Hasil Lab : RBC 4.24 g/dl ; WBC 16.7 103/mm3 RBC 4.24g/dl PLT 4.78103/mm3
9. Konjungtiva: Tidak Anemis
10. Terpasang infuse RL line 1+oksitosin 1 amp 16 tpm + terpasang infus Dextrose 5% +
10 mg mMgSo4 16 Tpm
11. Klien terlihat berbaring di tempat tidur, pergerakkan klien terbatas miring kiri miring
kanan di bantu oleh keluarga

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif
1. Klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi
2. Klien mengatakan nyeri di rasakan perih dan bertambah jika klien bergerak
3. Klien mengatakan belum mampu untuk duduk/berjalan karena masih nyeri pada luka
bekas operasi

Data Objektif
1. Terdapat luka bekas operasi di bagian midline perut
2. Luka tertutup verban, kondisi verban kerig bersih
3. K.U Lemah kesadaran composmentis, ekspresi wajah meringis saat bergerak
4. Skala nyeri berat (skala 8)
5. TTV: Td:140/90 mmhg N:88 x/m R:20x/menit S:36.5
6. Hasil Lab : RBC 4.24 g/dl ; WBC 16.7 103/mm3 RBC 4.24g/dl PLT 4.78103/mm3
7. Terpasang infuse RL line 1+ oksitosin 1 amp 16 tpm + terpasang infus Dextrose 5% +
10 mg mMgSo4 16 Tpm
8. Klien terlihat berbaring dengan posisi semifowler, pergerakkan klien terbatas miring
kiri miring kanan di bantu oleh keluarga
ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Masalah

DS :
1 Hambatan pada Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri pada luka
proses perslinan
bekas op
- Klien mengatakan nyeri di Tindakan SC
rasaka seperti menusuk, nusuk,
rasa pedis dan bertambah jika Insisi dinding

klien bergerak abdomen

DO :
Terputusnya
- Terdapat luka operasi di bagian inkontunitas jaringan
bawah perut (uterus) kulit, pembuluh
- ekspresi wajah klien meringis darah, saraf di sekitar
saat bergerak daerah insisi
- skala nyeri : sedang (6)
- Tanda-tanda Vital : Meransang

TD : 140/90 mmhg pengeluaran

N : 88 x / meni histamine

R :20 x / menit
Persepsi nyeri
S : 36,5 0 C

DS:
2 Tindakan SC Hambatan mobilitas
- Klien mengatakan belum
fisik
mampu untuk duduk/berjalan Nyeri luka op
karena masih nyeri pada luka
operasi Imobilisasi

Do: Hambatan mobilitas

 fisik
- Ekspresi wajah klien meringis
saat klien bergerak
- Skalanyeri sedang (skala 8)
- Terpasang infus RL 16 Tpm di
tangan iri

3 Ds:- Tindakan SC Resiko infeksi

Do: Insisi abdomen

(prosedur infasif)
- Terdapat luka operasi di bagian
bawah perut (uterus) Post de entry kuman
- luka tertutup verban, kondisi
Imuninitas menurun
verban kering, bersih
- Hasil lab: RBC 4.24 g/dl ; WBC Resiko infeksi
16.7 103/mm3 RBC 4.24g/dl
PLT 4.78103/mm3
- Terpasang infuse RL line 1+
oksitosin 1 amp 16 tpm +
terpasang infus Dextrose 5% +
10 mg mMgSo4 16 Tpm
DS :
4 Oksitoksin Ketidakefektifan
- Klien mengatakan belum bisa
meningkat pemberian asi
menyusui bayinya karena
nyeri pada bekas operasi Ejeksi asi
- Klien mengatakan asi belum
keluar Tidak adekuat

DO :
- Klien berbaring dengan posisi Asi tidak keluar

semifowler Ketidaakefektifan
- KU : lemah pemberian asi

Diagnossa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (pembedahan section sesaria )
2. Hambatan mobilitas fisik berhubugan dengan nyeri post operasi
3. Resiko infeksi dengan faktur resiko prosedur invasive (pembedahan insisi
abdomen/SC)
4. Ketidakefektifan pemberian ASI b/d nyeri ibu, suplai ASI tidak cukup kurang
pengetahuan orang tua tentang tehnik menyusui