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ANAMNESIS PSICOLÓGICA

DATOS PERSONALES
Apellidos y nombres :
Dirección :
Teléfono :

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA


Breve descripción:

¿Cuándo se notó por primera vez? ¿Quién lo detectó?

¿Cómo ha evolucionado desde que se detectó por primera vez?

Según Ud. ¿Cuál es la causa del problema?

INFORMACIÓN DE LA CASA Y DE LA FAMILIA


PADRE
Apellidos y nombres : Edad :
Ocupación : Nivel de estudios :
MADRE
Apellidos y nombres : Edad :
Ocupación : Nivel de estudios :
APODERADO
Apellidos y nombres : Edad :
Ocupación : Nivel de estudios :
HERMANOS
Orden Apellidos y nombres Edad Ocupación Nivel de estudios

OTROS DATOS
Otras personas que viven en casa :
Tipo de casa : Condiciones :

HISTORIA Y CARACTERÍSTICAS DEL BALBUCEO Y DE LA COMUNICACIÓN DURANTE LOS


PRIMEROS MESES
¿Cuándo dijo sus primeras palabras? :
¿Cuántas palabras decía con 1 año? : ¿con 1.5 años? : ¿con 2 años? :
¿Cuándo empezó a utilizar frases de dos palabras? : ¿de tres? :
Frecuencia con la que utiliza el habla :
¿Hay algún fonema que no produzca correctamente? :
Datos sobre la voz: Normal Alteraciones
¿Se le entiende bien cuando habla en casa? : ¿con otros niños? : ¿con familiares? :
¿Responde cuando se le habla? :
DESARROLLO GENERAL
A. EMBARAZO Y PARTO
Total de embarazos : N° de embarazo :
Problemas durante el embarazo :
Edad de la madre al nacer el niño : Edad del padre :
Parto : Natural Cesárea Peso al nacer :
Problemas en el parto :
¿Se detectó algún tipo de anomalía (cabeza, otros)? :
¿Necesitó reanimación? : ¿Intubación? :
¿Hubo problemas en los meses posteriores (alimentación, sueño, salud)? :

B. EVOLUCIÓN
Control de cabeza : Control del tronco : Marcha :

Edad a la que vestía solo : Mano dominante :

Enfermedades padecidas :

C. CONDUCTA
Alimentación : Sueño :
Hábitos : Concentración :
Disciplina : Irritabilidad :
Hiperactividad : Tipo de juego en casa :
Juguetes preferidos : Compañeros de juego :

D. HISTORIA EDUCATIVA
Guardería : Edad de inicio en la escuela :
Problemas que ha tenido en la escuela en años anteriores :

Problemas actuales en la escuela :

Materias que domina mas :


Materias que domina menos :
¿Son frecuentes las ausencias a la escuela? :
¿Qué piensa el niño de la escuela y de su profesor? :
¿Ha recibido algún servicio especial? :

E. HISTORIA DE SALUD
Grupo sanguíneo : Alérgico a :
Problemas de salud anteriores :
Problemas de salud actuales :
Tratamientos : Otros :