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Capítulo 1.

Introducción al Índice de
Severidad de Emergencias: una
herramienta de triaje basada en
investigaciones
Estandarización de la agudeza de triaje en los Estados Unidos

El objetivo del triaje en los Servicios de Urgencias (ED) es priorizar a los pacientes que
ingresen e identificar a los que no puedan esperar para ser atendidos. El enfermero de
triaje realiza una evaluación breve y focalizada, y asigna al paciente un nivel de agudeza
de triaje, que representa una medida aproximada del tiempo que puede esperar un
paciente en particular sin correr riesgo hasta que se le realice un examen de detección
médica y se le administre un tratamiento. En el año 2008, se registraron 123,8 millones
de visitas a los Servicios de Urgencias de los EE. UU. (Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades, 2008, Tablas 1 y 4). De esas visitas, solo el 18% de los
pacientes fueron atendidos dentro de los 15 minutos de su llegada, lo que implica que la
mayoría de los pacientes permaneció en la sala de espera.

El Instituto de Medicina (IOM) publicó el emblemático informe, “El futuro del cuidado
de urgencia en los Estados Unidos” (The Future of Emergency Care in the United States)
y describió el empeoramiento en la crisis producida por la acumulación diaria de
personas en la mayoría de los Servicios de Urgencias (Instituto de Medicina, 2006).
Debido a que hay una mayor cantidad de pacientes en las salas de espera, la precisión del
nivel de agudeza de triaje es aún más crucial. Con una categorización errónea en un nivel
inferior (subtriaje) el paciente corre el riesgo de que su estado se deteriore mientras
espera. Con una categorización errónea en un nivel superior (sobretriaje) se utilizan
recursos que son escasos y se limita la disponibilidad de camas libres en el ED para otros
pacientes que puedan necesitar cuidado inmediato. Es importante realizar un triaje rápido
y preciso del paciente para lograr el correcto funcionamiento de los ED. Las
calificaciones de agudeza de triaje constituyen datos útiles que pueden utilizarse para
describir y comparar la agudeza general de la casuística hospitalaria de un ED en
particular. Esto es posible únicamente cuando el ED utiliza un sistema de triaje válido y
confiable y cuando se asigna un nivel de triaje a todos los pacientes, independientemente
del modo de ingreso o la ubicación del triaje (por ejemplo, en la cabecera del paciente)
(Welch & Davidson, 2010). Al contar con esta información, es posible responder
preguntas complejas e importantes, como “¿cuáles son los ED que se encargan de atender
a los pacientes más enfermos?” y “¿cómo se ve afectada la aglomeración en los ED por la
agudeza de la enfermedad del paciente?”. Además, en los Estados Unidos se ha dado un
creciente interés en el establecimiento de estándares de agudeza de triaje y otros datos
sobre los ED que respalden el cuidado clínico, la vigilancia en los ED, las evaluaciones
por comparación y las actividades de investigación (Barthell, Coonan, Finnell, Pollock y
Cochrane, 2004; Gilboy, Travers, & Wuerz, 1999; Haas et al., 2008; Handler et al., 2004;
Centro Nacional para la Prevención y el Control de Lesiones, 1997).
Históricamente, en los ED de los Estados Unidos no se utilizaban sistemas estandarizados
de calificación de agudeza de triaje. Desde el año 2000, se ha establecido una tendencia
de estandarización de las escalas de agudeza de triaje que tienen cinco niveles (p. ej., 1-
reanimación, 2- emergencia, 3- urgencia, 4- menos urgente, 5- no urgente). En el año
2002, la Asociación de Enfermería de Emergencia (ENA) y el Colegio Americano de
Médicos de Emergencia (ACEP) formaron un grupo de trabajo conjunto sobre triaje de
cinco niveles para revisar la bibliografía y hacer recomendaciones a los ED de los
Estados Unidos sobre el sistema de triaje que se debería utilizar. Previo a este grupo de
trabajo, se utilizaban varios sistemas de agudeza de triaje en los Estados Unidos, donde
predominaban las escalas de tres niveles (p. ej., 1-emergencia, 2- urgencia, 3-no urgente).
En el año 2003, el Directorio de ambas organizaciones aprobó la siguiente declaración:
“El ACEP y la ENA consideran que la calidad del cuidado al paciente se beneficiaría con
la implementación estandarizada de una escala de triaje para los Servicios de Urgencias
(ED) y un proceso de categorización de agudeza. A partir del consenso obtenido por los
expertos sobre la evidencia disponible actualmente, el ACEP y la ENA respaldan la
adopción de una escala de triaje válida y confiable de cinco niveles” (Colegio Americano
de Médicos de Emergencia, 2010; Asociación de Enfermería de Emergencia, 2003). El
grupo de trabajo publicó un segundo artículo en el año 2005 y recomendó
específicamente a los ED utilizar el Índice de Severidad de Emergencias (ESI) o la Escala
Canadiense de Triaje y Agudeza (CTAS) (Fernandes et al., 2005). El ESI y la CTAS
tienen una validez y confiabilidad reconocida. En el año 2010, el ACEP modificó la
declaración original: “El Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) y la
Asociación de Enfermería de Emergencia (ENA) consideran que la calidad del cuidado al
paciente se beneficia con la implementación estandarizada de una escala de triaje para los
Servicios de Urgencias (ED) y un proceso de categorización de agudeza. A partir del
consenso obtenido por los expertos sobre la evidencia disponible actualmente, el ACEP y
la ENA respaldan la adopción de una escala de triaje válida y confiable de cinco niveles,
como el Índice de Severidad de Emergencias (ESI)” (ACEP, 2010). Tras la adopción de
esta declaración, ha disminuido la cantidad de ED que utilizan sistemas de triaje de tres
niveles y ha aumentado notablemente la cantidad de ED que utilizan el sistema de triaje
ESI de cinco niveles (McHugh & Tanabe, 2011).

Algunos hospitales continúan utilizando otros sistemas de triaje. En el año 2009, la


Asociación Americana de Hospitales informó los siguientes datos obtenidos a partir de
encuestas en las que los hospitales informaron el sistema de triaje utilizado: ESI (57%),
sistemas de 3 niveles (25%), sistemas de 4 niveles (10%), sistemas de 5 niveles que no
sean el ESI (6%), sistemas de 2 niveles u otro sistema de triaje (1%), sin triaje (1%)
(McHugh & Tanabe, 2011). El Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades informa datos sobre las visitas a los ED
a nivel nacional (Niska, Bhuiya, & Xu, 2010). Actualmente, el informe categoriza la
agudeza de la enfermedad al momento de llegada del paciente según cinco niveles
basados en la urgencia con la que el paciente necesita ser atendido por un médico o
profesional de la salud, e incluye las siguientes categorías: inmediato (de inmediato),
emergencia (1 a 14 minutos), urgencia (15 a 60 minutos), semi urgencia (1 a 2 horas) y
no urgencia (2 a 24 horas). Si bien este sistema de categorización basado en el tiempo no
se ha validado, proporciona datos a nivel nacional sobre la casuística hospitalaria
relacionada con la agudeza de la enfermedad al momento de la llegada del paciente.

Antecedentes del Índice de Severidad de Emergencias

El ESI es una escala de triaje de cinco niveles creada por los médicos de ED Richard
Wuerz y David Eitel en los EE. UU. (Gilboy, Travers, & Wuerz, 1999; Wuerz, Milne,
Eitel, Travers, & Gilboy, 2000). Wuerz y Eitel consideraron que el rol principal de un
instrumento de triaje para los Servicios de Urgencias es facilitar la priorización de
pacientes según la urgencia de administración de un tratamiento para las enfermedades de
los pacientes. El enfermero de triaje determina la prioridad con la siguiente pregunta: “¿a
quién se debe atender primero?”. No obstante, Wuerz y Eitel se dieron cuenta de que
cuando se presenta más de un paciente con máxima prioridad al mismo tiempo, la
pregunta eficaz sería: “¿cuánto tiempo puede esperar cada paciente sin correr riesgos?”.

El ESI se creó en base a un nuevo modelo conceptual de triaje para ED. Además de
preguntarse a qué paciente se debería atender primero, los enfermeros de triaje también
utilizan el ESI para considerar los recursos necesarios para determinar la disposición final
del paciente (ingreso, alta o derivación). El ESI conserva las bases tradicionales al
evaluar primero la urgencia del paciente y, luego, buscar maximizar el flujo de pacientes:
llevar al paciente correcto a los recursos correctos en el lugar correcto y en el momento
correcto.

La versión 1 del ESI se implementó originalmente en dos ED basados en universidades


en el año 1999. En el año 2000, con información brindada por los médicos clínicos de los
ED, se modificó el ESI y se incluyeron criterios de triaje de pacientes pediátricos. Luego,
se implementó la versión 2 en otros cinco hospitales (incluso hospitales que no fueran
universitarios y en entornos comunitarios). A partir de las devoluciones de los enfermeros
y médicos que utilizaron el ESI en estos centros, junto con la más sólida evidencia
científica disponible, el ESI se perfeccionó aún más y en el año 2001 se presentó la
versión 3 (Wuerz et al., 2001). En la versión 3, se tuvieron en cuenta las limitaciones de
los criterios correspondientes a los niveles 1 y 2 del ESI. Tanabe y colaboradores
realizaron un estudio de investigación prospectivo de 571 pacientes con nivel 2 del ESI
en cinco hospitales. El 20% de los pacientes del nivel 2 recibieron medidas de
reanimación inmediatas. El equipo del estudio concluyó que dichos pacientes se
beneficiarían al ser clasificados como nivel 1 del ESI. En consecuencia, el equipo de
investigación del ESI modificó los criterios correspondientes al nivel 1, lo que dio lugar a
la versión 4 del ESI, la versión más reciente del algoritmo de triaje (Tanabe et al., 2005),
incluida en este Manual de implementación.

Los médicos y enfermeros de emergencia de los Estados Unidos y Canadá han llevado a
cabo diversos estudios de investigación para evaluar la confiabilidad y la validez del ESI.
Como en el caso de las escalas australasianas, canadienses y británicas, el triaje ESI tiene
cinco niveles. El ESI difiere tanto en su enfoque conceptual como en su aplicación
práctica. La premisa respecto de las escalas de triaje de Australia, Canadá y el Reino
Unido es que el objetivo del triaje es determinar el tiempo que puede esperar el paciente
hasta que recibe cuidados médicos en los ED. Contar con definiciones claras del tiempo
que transcurre hasta que el médico realiza la evaluación es una parte crucial de ambos
algoritmos. Esto representa una diferencia principal entre el ESI, la CTAS y la Escala de
Triaje Australasiana (ATS). En el ESI no se definen los intervalos previstos hasta la
evaluación del médico.

Una característica exclusiva del ESI es que, en el caso de pacientes con patologías menos
agudas, además de evaluar la agudeza de la enfermedad, el enfermero de triaje debe
anticipar los recursos necesarios previstos (p. ej., pruebas y procedimientos de
diagnóstico). En la Figura 1-1, se detallan los niveles de triaje ESI. En los capítulos
posteriores, se describirá en detalle el proceso de categorización de pacientes en los ED
utilizando el ESI. En resumen, primero se abordan las decisiones sobre la agudeza de la
enfermedad, basadas en la estabilidad de las funciones vitales del paciente, la
probabilidad de que se vea amenazada la vida o un órgano en forma inmediata o la
posibilidad de una situación de alto riesgo. En el caso de los pacientes que no se
encuentren en riesgo de presentar una enfermedad aguda de alto nivel y que se consideren
“estables”, los recursos necesarios previstos se determinan según la predicción del
enfermero de triaje experimentado sobre los recursos necesarios para disponer del
paciente en forma correcta desde el ED. Si bien los recursos necesarios pueden variar de
cero a dos o más, el enfermero de triaje nunca calcula más de dos recursos definidos.

Investigaciones sobre el Índice de Severidad de Emergencias

Para que un sistema de triaje sea ampliamente adoptado y utilizado, debe contar con
excelente confiabilidad y validez. Los investigadores se han centrado en la evaluación de
estos conceptos (Pedhazur & Schmelkin, 1991; Waltz, Strickland, & Lenz, 1991). La
confiabilidad es la coherencia, o el acuerdo, entre las personas que utilizan un sistema de
calificación. Existen dos tipos de confiabilidad que conciernen a las calificaciones de
agudeza de triaje en los ED. La confiabilidad entre calificadores es una medida de
reproducibilidad: ¿dos enfermeros diferentes calificarán al mismo paciente con el mismo
nivel de agudeza de triaje? La confiabilidad de una misma persona indica si, con el paso
del tiempo, el mismo enfermero calificará al mismo paciente con el mismo nivel de
agudeza. La validez es la precisión del sistema de calificación y evalúa qué tan bien mide
el sistema aquello que debe medir. La validez de los niveles de agudeza indica si, por
ejemplo, el nivel “no urgente” constituye una evaluación precisa de la falta de urgencia o
agudeza del problema de un paciente en el ED. Para las evaluaciones de validez de triaje
se utilizan medidas aproximadas de agudeza en las que se han incluido índices de
ingreso, uso de recursos y mortalidad a los seis meses. Si ingresan al hospital muchos
pacientes con niveles bajos de triaje de agudeza, el sistema de triaje no es válido. Lo
mismo ocurriría en el caso de niveles muy altos de agudeza. Si se diera de alta a muchos
pacientes con niveles altos de agudeza, probablemente el sistema de triaje no sería válido.

En un estudio piloto desarrollado en 1998 sobre las calificaciones en la versión 1 del ESI,
con 493 encuentros de triaje en dos hospitales de Boston, los investigadores descubrieron
que el sistema era válido y confiable (Wuerz et al., 2000). El enfermero de triaje realizó
el triaje de los pacientes en forma simultánea con la escala tradicional de tres niveles y el
enfermero de la investigación hizo lo mismo con la versión 1 del ESI. Tras este triaje, un
investigador realizó el triaje de los pacientes nuevamente utilizando el ESI. El
investigador se encontraba a ciego respecto de la calificación del ESI provista por el
enfermero de la investigación y para tomar la decisión de triaje utilizó únicamente la nota
de triaje redactada por escrito. Los niveles de triaje se asociaron contundentemente con
los recursos utilizados en el ED y con resultados como la internación. Los pacientes con
un nivel mayor de agudeza (niveles 1 y 2 del ESI) consumieron más recursos y fueron
más propensos a ser ingresados al hospital que los pacientes con calificaciones menores
de agudeza (niveles 4 y 5 del ESI). Se determinó que la confiabilidad entre calificadores
observada entre el enfermero de la investigación y el investigador era buena; con un 77%
de coincidencias exactas y un 22% dentro de un nivel de triaje.

Se evaluó la confiabilidad del ESI en diversos estudios utilizando las estadísticas de


Kappa para medir la confiabilidad entre calificadores. Los resultados obtenidos con las
estadísticas de Kappa pueden oscilar de 0 (sin coincidencias) a 1 (coincidencia exacta).
En uno de los dos centros originarios de implementación del ESI, se llevó a cabo un
estudio para comparar la confiabilidad de las calificaciones de triaje en una escala de tres
niveles con la versión 1 del ESI (Travers, Waller, Bowling, Flowers, & Tintinalli, 2002).
La confiabilidad mejoró de un nivel incongruente para el sistema de tres niveles (Kappa
ponderado de 0,53) a un nivel aceptable para el ESI de cinco niveles (Kappa ponderado
de 0,68).

En otro estudio, los investigadores examinaron la confiabilidad y la validez de la versión


2 del ESI durante la implementación del sistema en la práctica de triaje, y el período
posterior, en siete hospitales ubicados al Noreste y al Sudeste. Durante el programa
educativo de triaje ESI, se indicó a más de 200 enfermeros de triaje en los siete centros
que calificaran 40 estudios de caso utilizando el ESI (Eitel, Travers, Rosenau, Gilboy, &
Wuerz, 2003). Los resultados del estudio indicaron una notable confiabilidad entre
calificadores utilizando las estadísticas de Kappa que oscilaron de 0,70 a 0,80. Además,
se evaluaron 386 decisiones de triaje en pacientes reales y se determinó que presentaban
una alta confiabilidad entre calificadores, con un valor que oscilaba de 0,69 a 0,87 en las
estadísticas ponderadas de Kappa. En otro estudio realizado en un ED urbano del Medio
Oeste, los investigadores evaluaron la confiabilidad de la versión 3 del ESI en 403 triajes
de pacientes reales e informaron una estadística de Kappa de 0,89 (Tanabe, Gimbel,
Yarnold, Kyriacou, & Adams, 2004).

Además, los investigadores compararon la confiabilidad entre calificadores del sistema


de triaje ESI con la CTAS (Worster et al., 2004). Se asignaron aleatoriamente diez
enfermeros canadienses a la capacitación inicial de la versión 3 del ESI o a la
capacitación de actualización de la CTAS y, luego, se les indicó que calificaran 200
estudios de caso con el ESI o la CTAS, respectivamente. Ambos grupos presentaron una
excelente confiabilidad entre calificadores, con un valor de Kappa de 0,89 (ESI) y 0,91
(CTAS).

La validez del ESI se evaluó examinando el desenlace clínico de miles de pacientes. En


los estudios se detectaron correlaciones fuertes y coherentes del ESI con internaciones,
duración de la estadía en los ED y mortalidad (Eitel et al., 2003; Tanabe et al., 2004;
Wuerz, 2001; Wuerz et al., 2001). Además, se observó que el ESI presenta correlaciones
moderadas con la evaluación del médico, los códigos de tratamiento y las medidas de
carga de trabajo del personal de enfermería (Travers et al., 2002). Se demostró que el ESI
facilita las comparaciones significativas de la casuística hospitalaria entre hospitales. Se
seleccionó una muestra aleatoria estratificada de 200 pacientes de cada uno de los siete
hospitales iniciales donde se implementó el ESI y se comparó la casuística hospitalaria
(Eitel et al., 2003). Como era de esperar, hubo un mayor porcentaje de pacientes con alto
nivel de agudeza en los centros de cuidado terciario en comparación con un mayor
porcentaje de pacientes con bajos recursos en los hospitales comunitarios. En una
encuesta realizada al personal de enfermería en los dos hospitales universitarios
originarios, las respuestas ante la implementación del ESI fueron positivas (Wuerz et al.,
2001). Los enfermeros informaron que el ESI era más fácil de utilizar y más útil al
priorizar a los pacientes para la administración de tratamiento en comparación con los
sistemas anteriores de tres niveles en uso en los dos centros.

También se evaluó el rendimiento del ESI en pacientes pediátricos. Travers y


colaboradores (2009) realizaron la evaluación del ESI más importante en pacientes
pediátricos (Travers, Waller, Katznelson, & Agan, 2009). Se evaluó la confiabilidad en el
contexto de casos hipotéticos por escrito y triajes en vivo con pacientes en cinco centros
diferentes. Se evaluó la validez del ESI en un grupo de 1173 pacientes pediátricos según
el ingreso al hospital, el consumo de recursos y la duración de la estadía en el ED. La
confiabilidad entre calificadores en el contexto de casos hipotéticos por escrito fue de
0,77 y para los triajes en vivo 0,57. Esto sugiere que se debe mejorar la capacitación
educativa de los enfermeros de ED. La validez de las categorías de triaje en pacientes
pediátricos se estableció con las medidas de las consecuencias de internaciones, el uso de
recursos y la duración de la estadía en el ED. Los resultados de este estudio sugirieron la
necesidad de continuar capacitando a los enfermeros de los ED en el área de triaje
pediátrico en general, lo que llevó a la inclusión de un capítulo sobre pediatría en esta
nueva edición del manual del ESI. En otra investigación, 16 médicos de los ED y 17
enfermeros de los ED puntuaron 20 casos pediátricos hipotéticos por escrito (Durani,
Breecher, Walmsley, Attia, & Loiselle, 2009). La confiabilidad total entre calificadores
fue excelente (valor de Kappa ponderado = 0,93).

En diversos estudios se evaluó el rendimiento del ESI en una población más anciana. En
un estudio con 929 pacientes de 65 años o más, con un total de 1087 visitas a los ED
durante un período de un mes en el año 2004, se evaluó el uso de los recursos de los ED,
la duración de la estadía en los ED, el ingreso al hospital y la tasa de supervivencia
durante 1 año. El algoritmo ESI tuvo buenos resultados en todas las áreas (Baumann &
Strout, 2007). En otra investigación con 782 pacientes > 65 años, se investigó la precisión
del ESI para identificar pacientes ancianos que requieran una medida de reanimación
(Platts-Mills et al., 2010). Si bien la especificidad fue elevada (99%), la sensibilidad fue
deficiente (42%). Esto sugiere que deben llevarse a cabo más evaluaciones sobre el
rendimiento del ESI en pacientes ancianos.
El ESI se tradujo a diversos idiomas y se evaluó su confiabilidad y validez. Se observó
buena confiabilidad entre calificadores y en el mismo calificador (valor de Kappa
ponderado de 0,73 y 0,65) en las evaluaciones realizadas en Holanda (Storm-Versloot,
Ubbink, Chin a Choi, & Luitse, 2009). El ESI se tradujo al alemán y los investigadores
observaron una excelente confiabilidad entre calificadores (k = 0,985) y buena validez
con comparaciones de los niveles de triaje ESI y la cantidad de recursos utilizados,
internación y fallecimiento (Grossman et al, 2011). En otra evaluación realizada en un
país urbano europeo, se estableció la validez de las categorías del ESI según la cantidad
de recursos utilizados y la proporción de pacientes que debieron ser ingresados al hospital
(Elshove-Bolk, van Rijswijck, Simons, van Vugt, 2007). Van der Wulp y colegas
compararon la validez de predicción de ingreso entre el ESI y los sistemas de triaje de
Manchester. Ambos sistemas demostraron una correcta capacidad predictiva pero el ESI
presentó una puntuación más elevada (van der Wulp, Schrijvers, van Stel, 2009).
Finalmente, se comparó la validez evaluada según las internaciones entre el ESI y el
Sistema de Triaje de Taiwán (TTS). Al compararlo con el TTS, se observó que con el ESI
se pudo discriminar mejor la agudeza de la enfermedad del paciente y las internaciones
(Chi & Huang, 2006).

Beneficios del Índice de Severidad de Emergencias

El ESI ha sido implementado por hospitales de diferentes regiones del país, por hospitales
universitarios y comunitarios y por centros docentes y no docentes. Los médicos clínicos,
jefes e investigadores de los ED de esos centros han identificado diversos beneficios del
triaje ESI en comparación con las escalas convencionales de tres niveles. En el año 2008,
el Centro Nacional de Investigación de Opinión realizó una encuesta a 935 personas que
solicitaron material de capacitación sobre el ESI a la Agencia para la Investigación y la
Calidad de la Asistencia Sanitaria. Se solicitó a los encuestados que califiquen su nivel de
satisfacción con el ESI como herramienta de triaje y que comparen el ESI con otras
herramientas de triaje. En general, las calificaciones de satisfacción fueron elevadas; los
encuestados informaron que el ESI era simple de utilizar, que reducía la subjetividad de
la decisión de triaje y que era más preciso que otros sistemas de triaje (Friedman, Singer,
Infante, Oppenheimer, West, & Siegel, en prensa).

Uno de los beneficios del ESI es la rápida identificación de los pacientes que necesitan
atención inmediata. El objetivo del triaje ESI es la rápida clasificación de pacientes en
contextos con recursos limitados. El triaje ESI consiste en una clasificación rápida en
cinco grupos con diferencias significativas a nivel clínico respecto de los recursos
necesarios proyectados y, por lo tanto, de las necesidades operativas relacionadas. El uso
del ESI para esta clasificación rápida puede generar una mejora en el flujo de pacientes
en el ED. Por ejemplo, los pacientes que correspondan al nivel 1 ó 2 pueden ser llevados
directamente al área de administración de tratamiento para que se les realice una
evaluación rápida y se les administre el tratamiento, mientras que los pacientes con una
enfermedad de menor agudeza pueden esperar hasta ser atendidos sin correr riesgos.

Otros beneficios del ESI incluyen la capacidad de determinar cuáles son los pacientes que
no necesitan ser atendidos en el ED principal y los que pueden ser atendidos sin riesgo y
más eficazmente en áreas de atención rápida o cuidados urgentes. Por ejemplo, en
muchos hospitales, la política de triaje asume que todos los pacientes de nivel 4 y 5 del
ESI pueden ser derivados a las áreas de atención médica rápida o a áreas de atención de
traumatismos leves en el ED. Además, la política de triaje permite que algunos pacientes
de nivel 3 sean derivados al área de cuidados urgentes (UC), como en el caso de
pacientes que necesiten un simple tratamiento para la cefalea. En el programa de mejora
de la calidad se monitorea a los pacientes de nivel 3 del ESI derivados al área de UC y a
todos los pacientes derivados desde el área de UC al área de cuidados agudos debido a
afecciones más serias. Los enfermeros que utilizaron el ESI informaron que la
herramienta facilita la comunicación de la agudeza de la enfermedad del paciente en
forma más eficiente que con las escalas previas de triaje de tres niveles utilizadas en los
centros (Wuerz et al., 2001). Por ejemplo, el enfermero de triaje puede decirle al jefe de
enfermería: “necesito una cama para un paciente de nivel 2” y mediante este lenguaje
común, el jefe de enfermería comprende lo que se necesita sin que el enfermero de triaje
proporcione una explicación detallada sobre el paciente. Los administradores de los
hospitales pueden utilizar la casuística hospitalaria en tiempo real para ayudar a tomar
decisiones respecto de la necesidad de contar con recursos adicionales o, posiblemente,
desviar la llegada de ambulancias. Si en una sala de espera se encuentran varios pacientes
de nivel 2 y hay un período prolongado de espera, el hospital deberá desarrollar un plan
para resolver la disposición de esos pacientes que están esperando una cama para
internación y que están ocupando lugar en el ED.

Además, el ESI se ha utilizado como la base de las políticas de los ED que tratan
poblaciones específicas. Por ejemplo, se espera que el servicio psiquiátrico de un centro
proporcione consultas para pacientes de nivel 2 y 3 con síntomas psiquiátricos dentro de
los 30 minutos de notificación, y en el caso de pacientes de nivel 4 y 5, dentro del
transcurso de una hora. En otro centro, se ha incorporado el ESI a una política para
pacientes con más de 20 semanas de embarazo que acuden a los ED. Las pacientes
calificadas con nivel 1 y 2 del ESI reciben tratamiento en el ED mediante medicina de
emergencia con una consulta obstétrica. Las que obtienen una calificación de 3, 4 ó 5 son
clasificadas y derivadas al área de partos del hospital.

La estandarización de los datos de agudeza de triaje en los ED con el uso del ESI resulta
beneficiosa para usos secundarios de los datos proporcionados por los ED. Por ejemplo,
los investigadores que centran sus estudios en la acumulación de personas en los ED han
incorporado el ESI en métricas utilizadas para medir y predecir la acumulación de
personas en los ED (Bernstein, Verghese, Leung, Lunney, Perez, 2003). Una mayor
adopción del ESI en los hospitales de los EE. UU. podría llevar al establecimiento de un
estándar real de evaluación de agudeza de triaje que, a su vez, facilitaría el desarrollo de
evaluaciones por comparación, la vigilancia de la salud pública y la investigación.

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Capítulo 2. Descripción general del Índice
de Severidad de Emergencias
El Índice de Severidad de Emergencias (ESI) es un algoritmo de triaje fácil de utilizar que consta
de cinco niveles y con el que se caracteriza a los pacientes en los Servicios de Urgencias
evaluando la agudeza de la enfermedad del paciente y los recursos necesarios. Inicialmente, el
enfermero de triaje evalúa únicamente el nivel de agudeza. Si un paciente no cumple con los
criterios de un nivel alto de agudeza (nivel 1 ó 2 del ESI), el enfermero de triaje evalúa los
recursos necesarios previstos para ayudar a determinar un nivel de triaje (niveles 3, 4 ó 5 del
ESI). El objetivo del ESI es que sea utilizado por enfermeros con experiencia en triajes o por
enfermeros que hayan asistido a otro programa educativo e integral sobre triajes.

La inclusión de los recursos necesarios en la clasificación de triaje es una característica exclusiva


del ESI que no tienen otros sistemas de triaje. La agudeza se determina según la estabilidad de
las funciones vitales y la posibilidad de que se vea amenazada la vida, una extremidad o un
órgano. El enfermero de triaje calcula los recursos necesarios basándose en su experiencia previa
con pacientes que acuden con lesiones o dolencias similares. Los recursos necesarios se definen
como la cantidad de recursos que se prevé que consuma un paciente para poder tomar una
decisión sobre su disposición (alta, ingreso o derivación). Una vez que el enfermero de triaje esté
familiarizado con el algoritmo, podrá clasificar a los pacientes de forma rápida y precisa en uno
de cinco niveles explícitamente definidos y mutuamente exclusivos.

En este capítulo se presenta una descripción paso a paso y una descripción general acerca de
cómo realizar un triaje utilizando el algoritmo ESI. En los capítulos siguientes se explican en
más detalle los conceptos clave y se proporcionan varios ejemplos que aclaran los puntos más
sutiles del ESI.

Los algoritmos se utilizan a menudo en el cuidado de urgencias. La mayoría de los médicos


clínicos de emergencia están familiarizados con los algoritmos que se utilizan en cursos como
Soporte Vital Básico, Soporte Vital Cardiovascular Avanzado y Curso Principal de Enfermería
Traumatológica. En estos cursos se presenta un enfoque paso a paso sobre la toma de decisiones
clínicas que el médico clínico podrá internalizar con la práctica. El algoritmo ESI sigue los
mismos principios.

En cada paso del algoritmo se guía al usuario hacia las preguntas correctas que debe formular o
el tipo de información que debe recabar. Según los datos o respuestas que se obtengan, se toma
una decisión, se guía al usuario al próximo paso y, finalmente, a la determinación de un nivel de
triaje.

En la Figura 2-1, se presenta una descripción conceptual del algoritmo ESI para ilustrar los
puntos de decisión principales. El algoritmo se muestra en la Figura 2-1a. En el algoritmo se
utilizan cuatro puntos de decisión (A, B, C y D) para clasificar a los pacientes en uno de los
cinco niveles de triaje. Para realizar el triaje con el algoritmo ESI es necesario contar con un
enfermero experimentado del ED que comience por la parte superior del algoritmo. Con la
práctica, el enfermero de triaje podrá pasar rápidamente de un punto de decisión de ESI al otro.

Los cuatro puntos de decisión representados en el algoritmo ESI son fundamentales para lograr
una aplicación precisa y confiable del ESI. En la figura se muestran los cuatro puntos de decisión
reducidos a cuatro preguntas clave:

A. ¿El paciente necesita una medida de reanimación inmediata?


B. ¿Se trata de un paciente que no debería esperar?
C. ¿Cuántos recursos necesitará este paciente?
D. ¿Cuáles son los signos vitales del paciente?

Las respuestas a estas preguntas guían al usuario al nivel de triaje correcto.

Punto de decisión A: ¿el paciente necesita una medida de


reanimación inmediata?

En términos simples, en el punto de decisión A (Figura 2-2) el enfermero de triaje se pregunta:


“¿el paciente necesita una medida de reanimación inmediata?”. Si la respuesta es “sí”, el proceso
de triaje está completo y el paciente es clasificado automáticamente como nivel 1 del ESI. Si la
respuesta es “no”, el usuario debe avanzar al próximo paso del algoritmo, el punto de decisión B.

Figura 2-2. Punto de decisión A

Las siguientes preguntas se utilizan para determinar si el paciente requiere una medida de
reanimación inmediata:

 ¿El paciente tiene vías respiratorias permeables?


 ¿El paciente respira?
 ¿El paciente tiene pulso?
 ¿Al enfermero le preocupa la frecuencia, el ritmo o la calidad del pulso?
 ¿Se intubó a este paciente antes de llegar al hospital debido a la posibilidad de que no
pueda mantener vías respiratorias permeables, respirar espontáneamente o mantener la
saturación de oxígeno?
 ¿El enfermero está preocupado por la capacidad del paciente de enviar oxígeno en forma
correcta a los tejidos?
 ¿El paciente requiere medicamentos u otra intervención hemodinámica de inmediato,
como reposición de la volemia o sangre?
 ¿El paciente cumple con algunos de los criterios que se enumeran a continuación? Ya
estuvo intubado o presentó apnea, falta de pulso, disnea severa, SpO2 < 90%, cambios
agudos en el estado mental o falta de respuesta.

Las investigaciones han demostrado que el enfermero de triaje es capaz de predecir en forma
precisa la necesidad de aplicar medidas de reanimación inmediatas (Tanabe, et al., 2005). En la
Tabla 2-1, se enumeran las medidas de reanimación y las que no lo son, para los fines del triaje
ESI.

Las medidas que no se consideran de reanimación incluyen algunas medidas de diagnóstico o


terapéuticas, pero no las que podrían salvar una vida. El objetivo de las medidas de reanimación
es asegurar las vías respiratorias, mantener la respiración y la circulación o abordar un cambio
grande en el nivel de conciencia (LOC).

El paciente con un nivel 1 del ESI siempre acude a los Servicios de Urgencias con una afección
inestable. Debido a que el paciente podría morir si no recibe cuidados de inmediato, se inicia una
respuesta en equipo: el médico se encuentra en la cabecera del paciente y el enfermero le brinda
cuidados críticos. Los pacientes con nivel 1 del ESI son atendidos de inmediato porque la
aplicación oportuna de las medidas puede afectar la morbimortalidad.

La participación inmediata del médico en el cuidado del paciente constituye una diferencia clave
entre los pacientes con nivel 1 y 2 del ESI. Los pacientes con nivel 1 presentan una enfermedad
crítica y requieren la evaluación y la intervención inmediatas de un médico. Al considerar la
necesidad de medidas de reanimación inmediatas, el enfermero de triaje evalúa cuidadosamente
el estado respiratorio del paciente y su saturación de oxígeno (SpO2). Un paciente con disnea
severa o con SpO2 < 90% puede respirar pero necesita una medida inmediata para mantener el
estado de las vías respiratorias y de oxigenación. Este paciente requerirá la presencia del médico
en la sala para que le recete medicamentos, como los utilizados para la intubación de secuencia
rápida, o lo prepare para otras medidas destinadas a tratar las vías respiratorias y la respiración.

Se debe evaluar a todos los pacientes con dolor torácico en el contexto de los criterios
correspondientes al nivel 1, a fin de determinar si el paciente requiere medidas de reanimación
inmediatas. Algunos pacientes que acuden con dolor torácico se encuentran muy estables. Si bien
es posible que requieran un electrocardiograma (ECG) de diagnóstico dentro de los 10 minutos
de haber llegado, estos pacientes no cumplen con los criterios correspondientes al nivel 1. Sin
embargo, los pacientes que están pálidos, sudorosos, con disnea aguda o inestables a nivel
hemodinámico cumplen con los criterios correspondientes al nivel 1 y requieren medidas de
reanimación inmediatas.

Al determinar si el paciente requiere una medida de reanimación inmediata, el enfermero de


triaje también debe evaluar el nivel de respuesta del paciente. El algoritmo ESI utiliza la escala
AVPU (alerta, verbal, dolor, falta de respuesta) (Tabla 2-2). El objetivo de esta parte del
algoritmo es identificar al paciente que experimenta un cambio reciente y/o repentino en el nivel
de conciencia y que requiere una medida inmediata. El enfermero de triaje debe identificar a los
pacientes no verbales o que requieren estímulos nocivos para obtener una respuesta. En el ESI se
utiliza la escala AVPU y los pacientes con un puntaje P (dolor) o U (falta de respuesta) en esta
escala cumplen con los criterios correspondientes al nivel 1. La falta de respuesta se evalúa en el
contexto de cambios agudos en el estado neurológico y no en el contexto de pacientes que
presentan retrasos notorios en el desarrollo, demencia documentada o afasia. Todos los pacientes
que presentan falta de respuesta, incluso los pacientes intoxicados que no responden ante los
estímulos dolorosos, cumplen con los criterios correspondientes al nivel 1 y deben ser evaluados
de inmediato. Un ejemplo de un cambio reciente en el estado mental que requeriría una medida
inmediata es el de un paciente con una disminución en el estado mental que no es capaz de
mantener las vías respiratorias permeables o que presenta disnea severa.

Los pacientes con nivel 1 del ESI no siempre son llevados a los Servicios de Urgencias en
ambulancia. Puede suceder que el paciente o sus familiares no reconozcan la severidad de la
enfermedad y, en lugar de llamar a una ambulancia, el paciente llegue al Servicio de Urgencias
en un vehículo particular. Los pacientes con sobredosis de drogas o intoxicación aguda por
alcohol pueden ser dejados en la puerta delantera. Debido a que son “transportables”, los
lactantes y los niños pueden ser llevados a los ED en automóvil e ingresados al Servicio de
Urgencias. El enfermero de triaje experimentado puede identificar a este tipo de paciente crítico
en el acto. Con una breve evaluación “en la sala”, el enfermero de triaje reconoce a los pacientes
in extremis. Una vez identificado, se lleva de inmediato al paciente al área de tratamiento y se
inician los esfuerzos de reanimación.

Los pacientes evaluados como pacientes con nivel 1 del ESI constituyen aproximadamente del 1
al 3% de todos los pacientes de los ED (Eitel, et al., 2003; Wuerz, Milne, Eitel, Travers, &
Gilboy, 2000; Wuerz, et al., 2001). Al llegar al Servicio de Urgencias, la afección que presenta el
paciente requiere medidas de reanimación inmediatas por parte del médico y el enfermero de
emergencia o del equipo traumatológico o de reanimación. A partir de las investigaciones
realizadas durante la creación del ESI, sabemos que la mayoría de los pacientes con nivel 1 del
ESI son ingresados en las unidades de cuidados intensivos, mientras que algunos mueren en los
Servicios de Urgencias (Eitel, et al., 2003; Wuerz, 2001). Algunos pocos pacientes con nivel 1
del ESI son dados de alta de los ED si presentan un cambio reversible en el nivel de conciencia o
en las funciones vitales, como hipoglucemia, convulsiones, intoxicación por alcohol o anafilaxia.

Ejemplos de nivel 1 del ESI:

 Paro cardíaco.
 Paro respiratorio.
 Disnea severa.
 SpO2 < 90%.
 Paciente con lesión crítica por traumatismo que acude con falta de respuesta.
 Sobredosis con frecuencia respiratoria de 6.
 Disnea severa con respiración agónica o con jadeo.
 Bradicardia o taquicardia severas con signos de hipoperfusión.
 Hipotensión con signos de hipoperfusión.
 Paciente con traumatismo que requiere reanimación con coloides y cristaloides de
inmediato.
 Dolor torácico, palidez, sudoración, presión arterial 70/palpitaciones.
 Debilidad y mareos, frecuencia cardíaca = 30.
 Choque anafiláctico.
 Bebé flácido.
 Paciente con falta de respuesta y con fuerte olor a alcohol.
 Hipoglucemia con cambio en el estado mental.
 Paciente intubado con hemorragia cerebral y anisocoria.
 Niño que se cayó de un árbol y no responde ante estímulos dolorosos.

Punto de decisión B: ¿debería esperar el paciente?

Una vez que el enfermero de triaje determina que el paciente no cumple con los criterios
correspondientes al nivel 1 del ESI, avanza al punto de decisión B (Figura 2-3). En el punto de
decisión B, el enfermero debe decidir si se trata de un paciente que no debería esperar para ser
atendido. Si el paciente no puede esperar, se lo clasifica como nivel 2 del ESI. Si el paciente
puede esperar, el usuario avanza al siguiente paso del algoritmo.

Se utilizan tres preguntas generales


para determinar si el paciente cumple
con los criterios correspondientes al
nivel 2: Figura 2-3. Punto de decisión B: ¿debería esperar
el paciente?
1. ¿Es una situación de alto
riesgo?
2. ¿El paciente está confundido,
letárgico o desorientado?
3. ¿El paciente experimenta dolor
o malestar severos?

El enfermero de triaje obtiene la


información subjetiva y objetiva
relevante para responder rápidamente estas preguntas. Aquí se presenta una introducción breve a
los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI y en el Capítulo 3 se presentará una explicación
más detallada de los pacientes que cumplen con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI.

¿Es una situación de alto riesgo?

Basándose en una breve entrevista al paciente, las observaciones generales y, finalmente, el


“sexto sentido” que proviene de la experiencia, el enfermero de triaje identifica al paciente de
alto riesgo. A menudo, la edad y los antecedentes médicos del paciente influyen en la
determinación del enfermero de triaje con respecto al riesgo que presenta.

Un paciente de alto riesgo es el que presenta una afección que podría deteriorarse fácilmente o
que acude con síntomas que sugieren una afección que requiere tratamiento inmediato. Se trata
de un paciente con posibilidad de que se vea amenazada la vida, una extremidad o un órgano. En
la mayoría de los casos, un paciente de alto riesgo no requiere una evaluación física detallada ni
un conjunto completo de signos vitales. El paciente puede describir un cuadro clínico que el
enfermero de triaje experimentado reconoce como una situación de alto riesgo. Un ejemplo sería
un paciente que expresa: “nunca tengo dolor de cabeza pero levanté este mueble y ahora tengo el
peor dolor de cabeza de mi vida”. El enfermero de triaje clasificaría a este paciente como nivel 2
del ESI porque los síntomas sugieren la posibilidad de una hemorragia subaracnoidea.

Cuando el enfermero de triaje clasifica al paciente como nivel 2 del ESI es porque ha
determinado que no sería seguro que el paciente permanezca en la sala de espera. Si bien el ESI
no sugiere ningún intervalo de tiempo específico, los pacientes con nivel 2 del ESI siguen siendo
de alta prioridad y, por lo general, se debe iniciar rápidamente la disposición del paciente y la
administración del tratamiento. Los pacientes con nivel 2 del ESI están muy enfermos y
presentan alto riesgo. Deben recibir cuidados de inmediato y se debe disponer de una cama
adecuada. Generalmente, en lugar de pasar al siguiente paciente, el enfermero de triaje determina
que se debe alertar de inmediato al personal o al jefe de enfermería en el área de cuidados del
paciente para informarles que tienen un paciente con nivel 2 del ESI. A diferencia de los
pacientes con nivel 1, el enfermero de emergencia puede iniciar los procedimientos de cuidado
del paciente a través de la implementación de protocolos sin contar inmediatamente con un
médico en la cabecera del paciente. El enfermero reconoce que el paciente necesita
intervenciones pero confía en que la afección clínica del paciente no se deteriorará. El enfermero
puede iniciar el acceso intravenoso (i.v.), administrar oxígeno suplementario, obtener un ECG y
colocar al paciente en un monitor cardíaco antes de solicitar la presencia de un médico. Aunque
no es necesario que el médico esté presente de inmediato, se le debe notificar que hay un
paciente y que ese paciente es nivel 2 del ESI.

Ejemplos de situaciones de alto riesgo:

 Dolor torácico activo, presunto síndrome coronario agudo que no requiere una medida de
reanimación inmediata, paciente estable.
 Trabajador sanitario con pinchadura de aguja.
 Signos de accidente cerebrovascular sin cumplir con los criterios del nivel 1.
 Embarazo ectópico descartado, estable a nivel hemodinámico.
 Paciente en quimioterapia y, por lo tanto, inmunodeficiente, con fiebre.
 Paciente suicida u homicida.

El Capítulo 3 contiene más información sobre situaciones de alto riesgo.

¿El paciente está confundido, letárgico o desorientado?

Esta es la segunda pregunta que se debe formular en el punto de decisión B. Nuevamente, la


preocupación es si el paciente demuestra un cambio agudo en el nivel de conciencia. Los
pacientes con un estado mental basal de confusión no cumplen con los criterios correspondientes
al nivel 2.

Ejemplos de pacientes confundidos, letárgicos o desorientados:

 Nuevo episodio de confusión en un paciente anciano.


 Niño de 3 meses cuya madre informa que duerme todo el tiempo.
 Adolescente confundido o desorientado.
Cada uno de estos ejemplos indica que el cerebro puede estar afectado a nivel estructural o
químico.

¿El paciente experimenta dolor o malestar severos?

La tercera pregunta que debe responder el enfermero de triaje en el punto de decisión B es si el


paciente experimenta actualmente dolor o malestar. Si la respuesta es “no”, el enfermero de triaje
puede avanzar al próximo paso del algoritmo. Si la respuesta es “sí”, el enfermero de triaje debe
evaluar el nivel de dolor o malestar. Esto se determina por observación clínica y/o mediante una
calificación del dolor autoinformada de 7 o más en una escala de 0 a 10. Cuando los pacientes
informan un nivel de dolor correspondiente a la calificación de 7/10 o más, el enfermero de triaje
puede clasificar al paciente como nivel 2 del ESI pero no es necesario que asigne una
calificación de nivel 2.

El dolor constituye uno de los motivos más comunes de visita a los ED y, claramente, no todos
los pacientes que informan un nivel de dolor correspondiente a 7/10 o más deben ser asignados a
una calificación de triaje de nivel 2 del ESI. Por ejemplo, un paciente acude al ED con un
esguince de tobillo y califica su dolor como 8/10. El dolor de este paciente se puede tratar con
simples intervenciones de enfermería: silla de ruedas, elevación del tobillo y aplicación de hielo.
Este paciente no corre riesgos y no debe ser asignado a un nivel 2 del ESI basado en el dolor.

En el caso de algunos pacientes, el dolor puede evaluarse mediante observación clínica:

 expresión facial tensionada, muecas, llanto


 diaforesis
 postura corporal
 cambios en los signos vitales, hipertensión (HTN), taquicardia y aumento de la frecuencia
respiratoria

El enfermero de triaje observa las respuestas físicas al dolor agudo que respaldan la calificación
del paciente. Por ejemplo, un paciente con dolor abdominal, sudoroso, taquicárdico y con presión
arterial elevada o un paciente con dolor lumbar severo, vómitos, palidez y antecedentes de cólico
renal son buenos ejemplos de pacientes que cumplen con los criterios correspondientes al nivel 2
del ESI. El enfermero de triaje también debe considerar la pregunta: “¿le asignaría mi última
cama libre a este paciente?” Si la respuesta es afirmativa, el paciente cumple con los criterios
correspondientes al nivel 2 del ESI.

En el Capítulo 3, se proporciona más información sobre el nivel 2 del ESI y el nivel de dolor.

El malestar severo puede ser fisiológico o psicológico. Algunos ejemplos de malestar incluyen
víctimas de agresión sexual, víctimas de violencia doméstica, pacientes agresivos o pacientes
bipolares que actualmente experimentan manía.

Los pacientes con nivel 2 del ESI constituyen aproximadamente del 20 al 30% de los pacientes
de los Servicios de Urgencias (Travers, et al., 2002; Wuerz, et al., 2001; Tanabe, Gimbel, et al.,
2004). Una vez que se identifica un paciente con nivel 2 del ESI, el enfermero de triaje debe
asegurarse de que se le brinde el cuidado correspondiente de forma oportuna. Un familiar puede
completar el registro o se puede llevar a cabo en la cabecera del paciente. Los pacientes de nivel
2 del ESI necesitan una evaluación de los signos vitales y una evaluación completa de enfermería
pero no necesariamente al momento del triaje. La ubicación del paciente en el área de
tratamiento es una prioridad y no debe demorarse para finalizar la obtención de los signos vitales
o para realizar preguntas adicionales. Las investigaciones sobre el ESI han demostrado que el 50-
60% de los pacientes con nivel 2 del ESI son ingresados desde el ED (Wuerz, et al., 2001).

Punto de decisión C: recursos necesarios

Si las respuestas a las preguntas de los dos primeros puntos de decisión fueron negativas, el
enfermero de triaje avanza al punto de decisión C (Figura 2-4).

El enfermero de triaje debe preguntarse: Figura 2-4. Predicción de recursos


“¿cuántos recursos diferentes cree que
consumirá este paciente para que el
médico pueda tomar una decisión sobre
su disposición?”. La decisión sobre la
disposición puede ser dar de alta al
paciente, ingresarlo en la unidad de
observación, ingresarlo al hospital o
incluso derivarlo a otra institución.
Nuevamente, este punto de decisión requiere que el enfermero de triaje recurra a experiencias
previas de cuidado de pacientes similares en Servicios de Urgencias. Los enfermeros del ED
deben comprender claramente que el cálculo de recursos tiene que ver con las normas
asistenciales y es independiente del tipo de hospital (es decir, hospitales docentes o no docentes),
de la ubicación del hospital (zona urbana o rural) o del profesional que se encuentra trabajando
ese día. Los pacientes que acuden a los Servicios de Urgencias deben consumir los mismos
recursos generales en cualquier ED indistintamente.

Considerando la breve evaluación subjetiva y objetiva del paciente, sus antecedentes médicos,
alergias, medicamentos, edad y sexo, ¿cuántos recursos diferentes se utilizarán para que el
médico pueda tomar una decisión sobre su disposición? Es decir, ¿qué procedimiento se lleva a
cabo generalmente para el paciente que acude al Servicio de Urgencias con esta dolencia
general? El enfermero de triaje debe responder estas preguntas teniendo en cuenta su evaluación
del paciente y no debe considerar patrones de prácticas individuales, sino la práctica de rutina en
el ED en particular.

Para identificar los recursos necesarios, el enfermero de triaje debe estar familiarizado con las
normas asistenciales del Servicio de Urgencias. El enfermero debe conocer el concepto de
“prudente y usual”. Una forma sencilla de contemplar este concepto es preguntarse:
“considerando la dolencia principal o lesión de este paciente, ¿cuáles son los recursos que
probablemente utilizará el médico de emergencia?”. Los recursos pueden ser servicios del
hospital, pruebas, procedimientos, consultas o intervenciones que están más allá de los
antecedentes del médico e intervenciones físicas o intervenciones muy simples del Servicio de
Urgencias, como aplicar una venda. En el Capítulo 4 se proporcionan más explicaciones y
ejemplos.

En la Tabla 2-3, se puede encontrar una lista de lo que se considera un recurso o no para los fines
de clasificación del triaje ESI. Se supone que los pacientes con nivel 3 del ESI requieren dos
recursos o más; los pacientes con nivel 4 del ESI, un recurso y los pacientes con nivel 5 del ESI
no requieren recursos (Tabla 2-4).

Las investigaciones han demostrado que los pacientes con nivel 3 del ESI conforman del 30 al
40% de los pacientes que son atendidos en los Servicios de Urgencias (Eitel et al., 2003; Wuerz
et al., 2001). Los pacientes con nivel 3 del ESI acuden con una dolencia principal que requiere
una evaluación detallada. Un ejemplo son los pacientes con dolor abdominal. A menudo, estos
pacientes requieren una evaluación más detallada pero se sienten estables a corto plazo y,
definitivamente, pueden tener una estadía más prolongada en el ED. El nivel 4 y el nivel 5 del
ESI conforman entre el 20 y el 35% del volumen del ED, quizás incluso más en una comunidad
con un acceso deficiente al cuidado primario. Los profesionales con una capacitación adecuada
de nivel medio y con el conjunto de habilidades correctas podrían cuidar de estos pacientes en un
área de atención rápida o en entornos de cuidado inmediato reconociendo que una gran
proporción de estos pacientes tiene una dolencia relacionada con un traumatismo.

Punto de decisión D: signos vitales del paciente

Antes de asignar a un paciente al nivel 3 del ESI, el enfermero debe observar los signos vitales
del paciente y decidir si se encuentran fuera de los parámetros aceptados según la edad y si los
considera significativos. Si los signos vitales se encuentran fuera de los parámetros aceptados, el
enfermero de triaje debe considerar aumentar el nivel de triaje al nivel 2 del ESI. Sin embargo,
es decisión del enfermero de triaje determinar si se debe aumentar el nivel de triaje del paciente a
un nivel 2 del ESI o no según las anomalías en los signos vitales. Este es el punto de decisión D.

En la Figura 2-5, se describen los parámetros de los signos vitales. Los signos vitales que se
utilizan son pulso, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno y, para niños menores de tres
años, temperatura corporal. Usando los criterios de los signos vitales, el enfermero de triaje
puede aumentar la categoría de un paciente adulto que acude con una frecuencia cardíaca de 104,
o este paciente puede continuar en el nivel 3 del ESI. Un bebé de seis meses con un resfriado y
una frecuencia respiratoria de 48 podría ser clasificado como nivel 2 ó 3 del ESI. Según los
antecedentes y la evaluación física del paciente, el enfermero debe preguntarse si los signos
vitales son suficientes como para decir que se trata de un paciente de alto riesgo que no puede
esperar para ser atendido. En el Capítulo 5, se explican los signos vitales en detalle y se
proporcionan ejemplos.

La temperatura se incluye únicamente en niños menores a los tres años. Si un niño pequeño tiene
bastante fiebre, puede quedar excluido de las categorías 4 y 5. Esto ayudará a identificar a niños
potencialmente bacteriémicos y evitar enviarlos a áreas de atención rápida o mantenerlos en la
sala de espera durante un período Figura 2-5. Signos vitales en la zona de peligro
prolongado. En el Capítulo 5, se
describen en detalle las pautas para tratar
la fiebre pediátrica.

¿El tiempo transcurrido hasta el


tratamiento influye en las
categorías de triaje ESI?

Calcular cuánto puede esperar el


paciente para ser atendido por un médico
es un componente importante de la
mayoría de los sistemas de triaje. Los
sistemas de triaje australasianos y
canadienses establecen que los pacientes
deben ser atendidos por un médico
dentro de un período específico de
tiempo, según su categoría de triaje. En
el ESI no se establecen estándares de
tiempo específicos según los cuales un
médico debe evaluar a los pacientes. Sin embargo, los pacientes que cumplen con los criterios
correspondientes al nivel 2 del ESI deben ser atendidos lo antes posible. Queda a criterio de cada
institución determinar políticas específicas acerca de qué significa “lo antes posible”.

Con frecuencia, puede generarse confusión entre la política institucional, el “flujo o proceso de
cuidado del paciente” y el nivel de triaje ESI. A continuación, se presentan ejemplos de
situaciones con pacientes en las que el flujo y la categoría de triaje parecen entrar en conflicto.

A menudo, los pacientes con traumatismos acuden al enfermero de triaje después de haber
recibido un mecanismo significativo de lesiones, como en el caso de un pasajero sin cinturón de
seguridad que sufrió un accidente en un vehículo de motor a alta velocidad. Es posible que el
paciente haya dejado la escena del choque de una forma alternativa a la ambulancia y acuda al
triaje con dolor localizado en el cuadrante superior derecho con signos vitales estables. Este
paciente está estable a nivel fisiológico, entró al ED caminando y no cumple con los criterios
correspondientes al nivel 1 del ESI. Sin embargo, el paciente presenta un alto riesgo de
experimentar laceración hepática y otros traumatismos significativos, por lo que debe clasificarse
como nivel 2 del ESI.

Con frecuencia, los ED cuentan con políticas sobre traumatismos y una categorización según el
nivel de respuesta del traumatismo que requiere que se inicie rápidamente el cuidado del
paciente. Tanto el nivel de respuesta del traumatismo como el triaje son importantes y deben
registrarse como dos puntuaciones diferentes. Si bien el enfermero de triaje reconoce que se trata
de un paciente con traumatismo estable a nivel fisiológico y lo asigna correctamente al nivel 2
del ESI, debe facilitar la ubicación del paciente y el cuidado traumatológico tal como se describe
en la política sobre traumatismos. Probablemente, el paciente se mantenga estable durante otros
10 minutos y no requiera medidas de reanimación inmediatas. Si el mismo paciente acudiera con
una presión arterial de 80 palpable, sería clasificado como nivel 1 del ESI y requeriría medidas
de reanimación hemodinámicas inmediatas.

Otro ejemplo de políticas que pueden afectar el nivel de triaje es el triaje de los pacientes con
dolor torácico estable. Si el paciente se encuentra estable a nivel fisiológico pero tiene dolor
torácico, se trata de un posible síndrome coronario agudo. El paciente cumple con los criterios
correspondientes al nivel 2 del ESI. No requieren medidas de reanimación inmediatas pero es un
paciente de alto riesgo. El cuidado es inmediato. Se debe realizar un ECG dentro de los 10
minutos de la llegada del paciente. A menudo, los ED cuentan con una política relacionada con
la obtención rápida de un ECG. Si bien se debe iniciar el cuidado de estos pacientes de
inmediato, el ECG no constituye una medida de reanimación sino un procedimiento de
diagnóstico. Si el enfermero de triaje tuviera que clasificar a todos los pacientes con dolor
torácico como nivel 1 del ESI, sería difícil priorizar el cuidado de los pacientes que realmente
corresponden al nivel 1 del ESI y que requieren medidas de reanimación inmediatas. Pero un
paciente con dolor torácico que acude sudoroso al triaje, con presión arterial de 80 palpable sí
cumpliría con los criterios correspondientes al nivel 1 del ESI.

El tercer ejemplo de cuidado inmediato es un paciente que acude con signos de accidente
cerebrovascular agudo. Por ejemplo, un paciente que informa debilidad en el brazo izquierdo
cumple con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI, y se debe activar de inmediato el
equipo a cargo de tratar los accidentes cerebrovasculares. El tiempo transcurrido hasta que se
realiza la tomografía computarizada (TC) es una medida de calidad que se debe satisfacer. Pero
el paciente con signos de accidente cerebrovascular que no puede mantener el estado de las vías
respiratorias cumple con los criterios correspondientes al nivel 1 del ESI. También deberá
activarse el equipo a cargo de tratar el accidente cerebrovascular.

Finalmente, una situación algo diferente se presenta con un paciente anciano que sufrió una caída
y puede tener la cadera fracturada, que llega en un automóvil privado con su familia y se
encuentra dolorido. El paciente no cumple completamente con los criterios correspondientes al
nivel 2 del ESI pero se siente muy molesto. El enfermero de triaje debería categorizar a este
paciente como nivel 3 del ESI y probablemente colocarlo en una cama disponible con prioridad
ante otros pacientes de nivel 3 del ESI. Los pacientes que llegan en ambulancia también pueden
presentar una situación similar. Llegar en ambulancia no es un criterio como para asignar a un
paciente al nivel 1 ó 2 del ESI. Los criterios del ESI se deben utilizar siempre para determinar el
nivel de triaje independientemente del método de llegada.

En general, se debe facilitar rápidamente el cuidado de los pacientes con nivel 2 del ESI, y el rol
del jefe de enfermería o del jefe encargado del flujo de pacientes es saber dónde se pueden ubicar
estos pacientes en el área de tratamiento al momento de su llegada. Todos los pacientes con nivel
2 se encuentran aún potencialmente muy enfermos y es necesario comenzar rápidamente con su
cuidado y evaluación. El enfermero de triaje ha determinado que no es seguro que estos
pacientes esperen. Actualmente los pacientes pueden estar estables, pero pueden tener una
afección que puede deteriorarse fácilmente, el inicio del tratamiento de diagnóstico puede ser
inmediato (el dolor torácico estable requiere que se realice un ECG dentro de los 10 minutos de
llegada del paciente) o existe la posibilidad de que se vea amenazado un órgano o la vida del
paciente. Los pacientes con nivel 2 del ESI aún se consideran pacientes de muy alto riesgo.

En el contexto actual de la acumulación de personas en los ED, es común que el enfermero de


triaje se encuentre en una situación en la que clasifica a muchos pacientes como nivel 2 del ESI
pero no cuenta con salas abiertas de ED donde ubicarlos. En estas situaciones, el enfermero de
triaje puede verse tentado a realizar un “subtriaje”. Esto puede llevar a desenlaces clínicos serios
y negativos en los pacientes y a una subrepresentación de la casuística hospitalaria total de los
ED. En una situación en la que se presentan múltiples pacientes con nivel 2 del ESI en forma
simultánea, el enfermero de triaje debe evaluar a cada paciente de acuerdo con el algoritmo ESI.
Luego, el enfermero puede “realizar el triaje” de todos los pacientes de nivel 2 para determinar
aquellos que tienen el mayor riesgo de sufrir un deterioro y así facilitar la ubicación del paciente
en un área determinada, según esta evaluación. Por ejemplo, el paciente con dolor torácico sería
ingresado antes que un paciente con cálculo renal.

Resumen

En resumen, el ESI es un sistema de triaje de cinco niveles simple de utilizar que divide a los
pacientes según la agudeza de su enfermedad y los recursos necesarios. El algoritmo de triaje
ESI se basa en cuatro puntos de decisión clave. El enfermero licenciado (RN) del ED podrá
clasificar a los pacientes en forma rápida y precisa utilizando este sistema.

Nota: En el Apéndice A de este manual, se incluyen las preguntas frecuentes y las preguntas
sobre la evaluación posterior al tratamiento para los Capítulos 2 a 8. Estas secciones pueden
incorporarse a un curso de capacitación sobre el ESI desarrollado localmente.

Referencias
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is reliable and valid. Acad Emerg Med .10(10):1079-1080.

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Wuerz R, Travers D, Gilboy N, Eitel DR, Rosenau A, Yazhari R (2001). Implementation and
refinement of the emergency severity index. Acad Emerg Med. 8(2):170‐176.
Capítulo 3. Nivel 2 del ESI
Los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI son los que se malinterpretan con mayor
frecuencia. En este capítulo se amplía la información proporcionada en el Capítulo 2 y se analiza
en más detalle el proceso de toma de decisiones necesario para determinar cuáles son los
pacientes que cumplen con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI. Comprender
completamente los criterios correspondientes al nivel 2 es crucial para evitar el subtriaje o
sobretriaje de los pacientes.

A menudo, cuando los ED están abarrotados y se generan largas esperas, los enfermeros de los
ED dudan en asignar el nivel 2 a pacientes que cumplen con los criterios. Es importante que los
enfermeros comprendan que la principal responsabilidad de un enfermero de triaje es asignar el
nivel de triaje correcto. Un paciente al que se le realiza un subtriaje puede esperar períodos
prolongados antes de poder ser evaluado por un médico. Este retraso en la provisión de cuidados
puede provocar desenlaces clínicos negativos en el paciente. Estos casos son del tipo que más
frecuentemente se encuentra relacionado con un juicio.

Los enfermeros de triaje que no tienen suficiente experiencia en los ED pueden correr el riesgo
de realizar un sobretriaje de los pacientes. A pesar de que siempre es más seguro realizar un
sobretriaje que un subtriaje, el sobretriaje conlleva su propio conjunto de problemas. Si un
enfermero clasifica a la mayoría de los pacientes con un nivel 2 del ESI, no habrá camas
disponibles para los pacientes que realmente deben ser asignados a los niveles 1 y 2 cuando sean
necesarias, y tanto el médico como los enfermeros colegas comenzarán a perder confianza en el
enfermero, sus niveles de triaje y, finalmente, en la validez del ESI. Si el algoritmo no se utiliza
en forma independiente de la cantidad y el tipo de pacientes que se presentan en un ED, se
desvirtuará la aplicación precisa de datos para la planificación con anticipación. Cuando un
hospital implementa el ESI en un ED, se debe dedicar una gran cantidad de tiempo a explicar qué
tipo de pacientes deben ser categorizados como nivel 2 del ESI. En este capítulo, destacamos los
síntomas comunes de los pacientes que cumplen con los criterios correspondientes al nivel 2 del
ESI.

Después de que el enfermero de triaje determina que el paciente no requiere ninguna medida de
reanimación inmediata, debe decidir si el paciente debe esperar o no. Al tomar esta decisión, el
enfermero de triaje debe considerar las siguientes preguntas: “¿utilizaré mi última cama libre
para este paciente?” o “¿pondré una cama alternativa en el corredor para este paciente debido a
su gravedad y al factor de inmediatez para aplicar la intervención correcta?”. Los pacientes que
cumplen con los criterios correspondientes al nivel 1 del ESI requieren reanimación de
inmediato. A los pacientes que cumplen con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI se
les debe facilitar su ubicación rápidamente. A diferencia de muchos otros sistemas de triaje, en el
ESI no se especifica un plazo hasta la evaluación del médico. Sin embargo, se entiende que los
pacientes con nivel 2 del ESI deben ser evaluados lo antes posible.

Se deben responder las tres preguntas que se encuentran a continuación, que también están
enumeradas en la Figura 3-1. Estas preguntas son componentes clave de los criterios
correspondientes al nivel 2 del ESI:
1. ¿Es una situación de alto riesgo?
2. ¿El paciente experimenta un nuevo episodio de confusión, letargo o desorientación?
3. ¿El paciente experimenta dolor o malestar severos?

Un enfermero de triaje
experimentado siempre evaluará la
dolencia principal del paciente, los
signos y síntomas que presenta, los
datos demográficos y los
Figura 3-1. Evaluación del paciente
antecedentes médicos para intentar
identificar una situación de alto
riesgo.

Si bien el objetivo del triaje del


enfermero no es realizar un
diagnóstico médico, estas
situaciones se basan en el
conocimiento del enfermero de
triaje experimentado sobre
posibles diagnósticos médicos relacionados con dolencias principales específicas. Una fuente de
información útil sobre los signos y síntomas de diversos diagnósticos médicos es el Currículo
Principal sobre Enfermería de Emergencia (Emergency Nursing Core Curriculum, Asociación
de Enfermería de Emergencia [ENA], 2007) y también se pueden consultar otros libros de texto
sobre enfermería de emergencia. En el análisis que se encuentra a continuación, se proporcionan
algunos ejemplos seleccionados de situaciones de alto riesgo. Este análisis no constituye una lista
exhaustiva.

1. ¿Es una situación de alto riesgo?

La capacidad de reconocer una situación de alto riesgo es un elemento crucial del proceso de
toma de decisiones de triaje, independientemente del sistema de triaje que se utilice. El ESI
destaca la importancia de reconocer situaciones de alto riesgo y utiliza los conocimientos
técnicos y la experiencia del enfermero de triaje para identificar pacientes de alto riesgo.

Hay poca bibliografía sobre cómo toman las decisiones los enfermeros de triaje de los ED. Si
bien el conocimiento y la experiencia son necesarios, no son suficientes. A los enfermeros de
triaje inexpertos se les enseñan agrupamientos de síntomas, como el grupo de síntomas cardíacos
de dolor torácico con náuseas, disnea y diaforesis. Basándose en situaciones clínicas previas, los
enfermeros de ED agrupan “cuadros clínicos”. Los enfermeros van recordando situaciones en las
que participaron. Por ejemplo, el caso de un paciente con fiebre, rigidez de nuca y sarpullido por
meningococo debe activar el reconocimiento de meningitis, una situación de alto riesgo. El
enfermero debe contar con un alto índice de presunción cuando acude al triaje un paciente con
síntomas similares.

Los signos vitales no siempre ayudan a identificar pacientes de alto riesgo. Con mayor
frecuencia, los pacientes acuden a los ED con una dolencia principal, signos y síntomas o
antecedentes que sugieren una afección o un problema serios y, a menos que se traten
inmediatamente, pueden deteriorarse con rapidez. Estas se consideran situaciones de alto riesgo
y, a menudo, no es necesario interpretar los datos de los signos vitales del paciente para tomar la
decisión de que el caso de este paciente es de alto riesgo. Por ejemplo, un paciente que dice ser
alérgico a los maníes y viene de un restaurante con la garganta cerrada puede ser clasificado
como nivel 2 del ESI (si no cumple con los criterios correspondientes al nivel 1) antes de obtener
los signos vitales. El paciente corre alto riesgo de presentar anafilaxia y requiere una evaluación
rápida. A menudo, la edad, los antecedentes médicos y los medicamentos actuales del paciente
influyen sobre la severidad que se percibe de la dolencia principal. Por ejemplo, un paciente
anciano débil con dolor abdominal severo tiene mucho más riesgo de morbimortalidad que una
persona de 20 años que anteriormente se encontraba sana. El paciente anciano con dolor
abdominal debe clasificarse como nivel 2 del ESI, mientras que el paciente de 20 años con
signos vitales estables generalmente se clasifica como nivel 3 del ESI.

Es común que el enfermero de triaje identifique una situación de alto riesgo que puede ser
confirmada por signos vitales anormales. Por ejemplo, un paciente con fiebre y tos productiva
puede tener una frecuencia respiratoria de 32 y 90% de saturación de oxígeno. El enfermero de
triaje experimentado utiliza su conocimiento y pericia para reconocer que este paciente
probablemente presenta neumonía y corre un alto riesgo de experimentar desaturación de
oxígeno.

Es probable que los enfermeros de los ED sin experiencia no identifiquen en forma congruente
las situaciones de alto riesgo ni tomen decisiones precisas sobre el triaje porque aún no han
incorporado en sus prácticas los agrupamientos de síntomas y los cuadros clínicos. Dichos
enfoques son clave para identificar una situación de alto riesgo de un paciente.

A continuación, se presentan ejemplos específicos de situaciones de alto riesgo.

Abdominal y gastrointestinal

El dolor abdominal es la dolencia que se evalúa con más frecuencia en los ED. ¿Qué distingue al
dolor abdominal de alto riesgo? Es importante considerar elementos tales como los antecedentes
y una evaluación adecuada de la calificación del dolor actual, la frecuencia respiratoria, la
frecuencia cardíaca y los datos demográficos del paciente ya que resultará de ayuda al determinar
la presencia de una situación de alto riesgo.

La calificación del dolor constituye únicamente uno de los muchos factores que se deben
considerar. La taquicardia, la disnea, la palidez, la hinchazón, la hemorragia, el aspecto general o
la hipotensión que acompañan el dolor abdominal severo pueden representar un choque y
colocarían al paciente en una situación de alto riesgo. El paciente anciano con dolor abdominal
severo presenta otra posible situación de alto riesgo. A menudo, los ancianos experimentan
obstrucciones intestinales, hemorragias digestivas y otras complicaciones abdominales asociadas
con una tasa de morbimortalidad significativamente superior que en el caso de pacientes más
jóvenes.
Existen varias preguntas importantes de evaluación que pueden ayudar al enfermero de triaje a
determinar si el paciente cumple o no con los criterios correspondientes a una situación de alto
riesgo. Estas preguntas incluyen:

 ¿Durante cuánto tiempo experimentó el dolor el paciente?


 ¿Cómo describe el dolor el paciente?
 ¿Por qué el paciente decidió venir al ED hoy?
 ¿El paciente ha experimentado náuseas, vómitos o diarrea severos?
 ¿Tiene otros síntomas, como fiebre o pérdida del apetito?
 ¿El paciente se encuentra deshidratado?

Los pacientes con dolor abdominal severo “punzante” que se irradia hacia la espalda tienen un
alto riesgo de presentar aneurisma aórtico abdominal (AAA). Los pacientes con AAA describen
el dolor como severo, constante y repentino durante su manifestación y pueden tener
antecedentes de hipertensión (HTN). Aunque existen otros diagnósticos potencialmente mortales
menos inminentes, como pancreatitis, que pueden confundirse con un AAA, lo que define la
aparición del AAA como nivel 2 del ESI es su naturaleza de alto riesgo.

A menudo, los pacientes con dolor abdominal se consideran nivel 3 del ESI al comienzo de la
entrevista de triaje y, tras el descubrimiento de taquicardia u otros factores de riesgo, el
enfermero de triaje puede determinar que el paciente es en realidad un paciente de alto riesgo.
Esto se describe en detalle en el Capítulo 4.

Se deben considerar seriamente los casos de vómito de sangre o una dolencia principal como
rectorragia y deben evaluarse en el contexto de los signos vitales. Una persona de 30 años con
rectorragia con sangre de color rojo brillante y signos vitales normales constituye efectivamente
una emergencia, pero esto no garantiza que sea una designación de nivel 2 del ESI. Los cinco
niveles del ESI corresponden a un cuidado de urgencias en el contexto de un ED. Pero un
paciente anciano que llamó a una ambulancia porque comenzó a vomitar sangre y tiene una
frecuencia cardíaca de 117 y una frecuencia respiratoria de 24 es un paciente de alto riesgo y,
efectivamente, cumple con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI.

Cardiovascular

El dolor torácico también es una dolencia principal muy común que se evalúa en los ED. La
manifestación de síndromes coronarios agudos (SCA) no siempre es específica y, a veces, resulta
difícil determinar el riesgo de SCA en un triaje. En muchos ED no se obtienen ECG al momento
del triaje. Es importante recordar que a menos que el ECG sea interpretado por un médico antes
de la evaluación del enfermero de triaje, no alterará la decisión del enfermero de triaje. Cuando
el enfermero de triaje decide que se debe realizar un ECG al paciente, esto puede interpretarse
como que el paciente cumple con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI, con alto riesgo
de experimentar isquemia cardíaca. En general, es necesario realizar un ECG rápidamente a los
pacientes que padecen un episodio de molestia torácica o epigástrica, con o sin otros síntomas,
para determinar la presencia de SCA y estos pacientes deben ser identificados como pacientes de
alto riesgo con nivel 2 del ESI.
Además, es importante que el enfermero de triaje incorpore conocimiento sobre cómo los
síntomas manifiestos característicos de una cardiopatía pueden variar según el sexo del paciente.
Una mujer obesa de 54 años que acude al ED con dolor epigástrico y fatiga presenta riesgo de
experimentar SCA y debe ser asignada al nivel 2 del ESI: alto riesgo.

Los pacientes con dolor torácico que se encuentran inestables a nivel fisiológico y requieren
medidas inmediatas, como intubaciones o soporte hemodinámico, deben ser clasificados como
nivel 2 del ESI en el triaje. No todos los pacientes con dolor torácico cumplen con los criterios
correspondientes al nivel 1 ó 2. Por ejemplo, un paciente sano de 20 años con dolor torácico,
saturación normal de oxígeno, tos y 38,3 °C (101 °F) de fiebre tiene bajo riesgo de experimentar
SCA y no cumple con los criterios correspondientes al nivel 1 ó 2 del ESI. Sin embargo, un
paciente sano de 20 años con dolor torácico que le informa al enfermero de triaje que consume
cocaína debe ser considerado un paciente de alto riesgo. Otro ejemplo de un paciente con dolor
torácico que no cumple con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI sería el caso de un
paciente con síntomas recientes en las vías respiratorias altas y tos productiva con dolor torácico
sin la presencia de otros factores de riesgo cardiovasculares. Cada paciente debe ser evaluado por
separado. Nuevamente, es útil escuchar atentamente, estar alerta y contar con experiencia dado
que existen determinadas entidades, incluida la disección aórtica torácica, que pueden aparecer
desde la niñez hasta la adultez.

Otras situaciones cardiovasculares con un alto riesgo potencial incluyen crisis hipertensivas,
oclusiones arteriales vasculares agudas y pacientes que acuden con fiebre después de haberse
sometido a una valvuloplastía.

Nariz y garganta

Los pacientes con sialorrea y/o estridor pueden tener una inminente pérdida de las vías
respiratorias. Aunque es menos frecuente, la presencia de epiglotis, un cuerpo extraño (cuerpo
extraño en las vías respiratorias o cuerpo extraño esofágico en niños) y absceso peritonsilar
puede poner al paciente en riesgo de experimentar una afectación de las vías respiratorias. Estos
son pacientes de muy alto riesgo. Los pacientes con cualquiera de estas dolencias se encuentran
en peligro inmediato de experimentar afectación de las vías respiratorias y requieren una
intervención de inmediato. Se cumplen los criterios correspondientes al nivel 1 del ESI.

Si bien este procedimiento no se encuentra detallado en el algoritmo ESI, cuando acuden


pacientes con epistaxis, el enfermero de triaje debe tomarles la presión arterial. La epistaxis
puede ser provocada por HTN no controlada. Diversas causas de epistaxis representan
situaciones de alto riesgo. A continuación, se presentan algunos ejemplos: hemorragia profusa
derivada de hemorragia nasal posterior o pacientes que utilizan warfarina u otros
anticoagulantes. En estas situaciones, los pacientes corresponden al nivel 2 del ESI.

Ambiental

Los pacientes con lesiones por inhalado debido a inhalación de humo en un espacio cerrado o
exposición a productos químicos deben ser considerados pacientes de alto riesgo por posible
afectación de las vías respiratorias. Si el paciente acude con un malestar significativo en las vías
respiratorias y requiere una medida inmediata, se considera que cumple con los criterios
correspondientes al nivel 1.

Los pacientes con quemaduras de tercer grado también deben ser considerados pacientes de alto
riesgo y se los debe asignar al nivel 2 del ESI. Es posible que requieran derivación a un centro de
quemados para recibir el cuidado definitivo.

Medicina general

Es necesario considerar otras dolencias médicas generales para identificar posibles situaciones de
alto riesgo. Estas complicaciones médicas incluyen:

 cetoacidosis diabética
 híper o hipoglucemia
 septicemia
 dolencias por síncope o casi síncope
 otros trastornos electrolíticos

Cuando sea posible, al momento del triaje, se debe realizar una prueba de glucosa en la cabecera
del paciente a los pacientes con diabetes, a fin de identificar posibles emergencias
hiperglucémicas. Si el nivel de glucosa es elevado, los pacientes pueden correr el riesgo de
presentar cetoacidosis diabética o estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH). Al contrario, los
pacientes pueden tener lecturas muy bajas de glucosa que también los coloca en una categoría de
alto riesgo. El paciente que se encuentra inconsciente y tiene hiperglucemia o hipoglucemia se
considera nivel 1 del ESI. La anomalía electrolítica más común es la hiperpotasiemia, que
constituye una situación de muy alto riesgo que puede provocar arritmias cardíacas serias.
Cualquier paciente con diálisis renal puede llegar a tener hiperpotasiemia. El casi síncope es una
dolencia muy común que debe evaluarse en detalle, particularmente considerando los
antecedentes médicos y los datos demográficos del paciente. Finalmente, los pacientes
oncológicos con fiebre se consideran pacientes inmunodeprimidos, en particular cuando realizan
la quimioterapia. Corren el riesgo de experimentar septicemia, deben identificarse como
pacientes de alto riesgo y se los debe evaluar rápidamente.

Aparato genitourinario

A menudo, los pacientes con diálisis renal que no pueden completar la diálisis presentan diversos
trastornos electrolíticos que los convierten en pacientes de alto riesgo. La torsión testicular es
otra de las situaciones clínicas permanentes sensibles al tiempo que involucran la vida o una
extremidad y que son capaces de producir pérdida permanente del órgano. Los hombres con
torsión testicular presentan dolor severo, son fáciles de reconocer y requieren una evaluación e
intervención quirúrgica rápidas además de control del dolor de inmediato. Dichos pacientes no
deben ser asignados al área de espera, sino que deben ser atendidos inmediatamente.
Salud mental

Muchos pacientes que acuden con problemas de salud mental están en una situación de alto
riesgo porque pueden ser peligrosos para ellos mismos, para otras personas o para su entorno.
Los pacientes suicidas, homicidas, psicóticos, violentos o que presentan riesgo de fuga deben ser
considerados de alto riesgo.

La intoxicación sin signos de traumatismo o riesgo asociado de aspiración no representa un


criterio de alto riesgo. Los pacientes intoxicados deben ser evaluados cuidadosamente para
determinar si presentan signos de traumatismo o problemas conductuales relacionados con el
consumo de alcohol o con antecedentes médicos, lo que podría representar una situación de alto
riesgo, es decir, nivel 2 del ESI.

Neurológico

Los pacientes con cefalea severa asociada con cambios en el estado mental, hipertensión arterial,
letargo, fiebre o exantema deben ser considerados pacientes de alto riesgo. Cualquier paciente
con una manifestación repentina de trastornos en el habla o debilidad motora también debe ser
asignado al nivel 2 del ESI. Es posible que los pacientes con estos síntomas estén
experimentando un accidente cerebrovascular agudo y es fundamental que se los evalúe de
inmediato. El tiempo que transcurre desde la manifestación de los síntomas es un factor crucial
para determinar las opciones de tratamiento, especialmente para los tratamientos fibrinolíticos.
Un paciente sin antecedentes médicos de cefaleas que acude al Servicio de Urgencias con una
manifestación repentina severa “del peor dolor de cabeza de mi vida” debe ser identificado como
paciente de alto riesgo de experimentar una hemorragia subaracnoidea. A menudo, el paciente
describe exactamente lo que estaba haciendo cuando comenzó la cefalea, por lo general, después
de realizar esfuerzos, como levantar peso, después de defecar o tener relaciones sexuales.

Las convulsiones son otra dolencia principal frecuente. A veces, los pacientes llegan en
ambulancia y presentan período postictal. Todos los pacientes que informan una convulsión
cumplen con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI y no deben esperar un período
prolongado para ser atendidos ya que pueden tener otra convulsión.

Obstétrico y ginecológico

Las mujeres con dolor abdominal o hemorragia vaginal deben ser evaluadas cuidadosamente y, si
no se trata de una situación evidente potencialmente mortal, se deben obtener sus signos vitales.
Se deben verificar siempre los antecedentes de embarazo y el último periodo menstrual de todas
las mujeres en edad fértil. Es posible que las pacientes no reconozcan que están embarazadas;
razón por la cual, el enfermero de triaje debe considerar el embarazo como una posibilidad al
evaluar a las pacientes. Durante los primeros meses del embarazo, el enfermero de triaje debe
evaluar a las pacientes para determinar si presentan signos y síntomas de embarazo ectópico y
aborto espontáneo. Todas las pacientes embarazadas con dolor abdominal localizado, hemorragia
o flujo vaginal, de la semana 14 a la 20 o más deben ser asignadas al nivel 2 del ESI y deben ser
atendidas rápidamente por un médico (de acuerdo a las políticas institucionales determinadas).
Las pacientes con hemorragia y espasmos generalizados, y signos vitales estables no cumplen
con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI.

Durante los últimos meses del embarazo, el enfermero de triaje debe evaluar a las pacientes para
determinar si presentan signos y síntomas de abrupción placentaria y placenta previa.

Una paciente puérpera con una dolencia por abundante hemorragia vaginal también debe ser
asignada al nivel 2 del ESI y debe ser atendida de urgencia por un médico. Cualquier paciente
mujer, ya sea durante el embarazo o después del parto, que acuda con una inestabilidad
hemodinámica significativa y necesite medidas de reanimación inmediatas debe ser clasificada
como nivel 1 del ESI.

Ocular

A continuación, se presentan algunas afecciones que pueden estar asociadas con una dolencia
principal por algún tipo de pérdida visual:

 salpicadura con productos químicos


 oclusión de la arteria central de la retina
 glaucoma de ángulo cerrado o agudo
 desprendimiento de retina
 traumatismo de carácter significativo

Una salpicadura con productos químicos en los ojos (especialmente, si es un producto


desconocido, una base o un ácido) constituye una amenaza inmediata a la visión que puede
provocar un trastorno permanente. Ante salpicaduras con productos químicos a los ojos, en
especial álcali, es necesario enjuagar la zona de inmediato para evitar que se generen más daños
en la córnea. Como sucede con cualquier amenaza de la vida o de una extremidad inmediata y
sensible al tiempo, esta es una situación en la que el paciente tiene muy alta prioridad y
corresponde al nivel 2. El enfermero de triaje debe facilitar la irrigación de inmediato,
independientemente de la disponibilidad de camas.

Un traumatismo en el ojo puede provocar ruptura del globo ocular e hipema. Todas estas
afecciones requieren evaluación y tratamiento inmediatos para evitar mayores complicaciones o
deterioro. Los pacientes con un traumatismo significativo en el ojo o pérdida repentina parcial o
total de la visión, tienen un alto riesgo de padecer daño permanente en el ojo y deben ser
clasificados como nivel 2 del ESI.

Ortopédico

Los pacientes con signos y síntomas de síndrome compartimental tienen un alto riesgo de perder
una extremidad y deben ser asignados al nivel 2 del ESI. Otros pacientes con lesiones
ortopédicas de alto riesgo incluyen pacientes con lesiones en las extremidades con afectación de
la función neurovascular, amputaciones parciales o totales o mecanismos de traumatismo
identificados como mecanismos con alto riesgo de generar lesiones, como aceleración o
desaceleración serias, choque de un automóvil a un peatón y víctimas con heridas por arma
blanca o por arma de fuego.

Los pacientes con posibles fracturas de la pelvis, el fémur o la cadera y dislocaciones de otras
extremidades deben ser evaluados cuidadosamente y se deben considerar sus signos vitales.
Estas fracturas pueden estar asociadas con pérdida significativa de sangre. Nuevamente, los
pacientes inestables a nivel hemodinámico que necesitan medidas de reanimación inmediatas,
como amputaciones de alto nivel, cumplen con los criterios correspondientes al nivel 1 del ESI.

Pediátrico

Es frecuente que el enfermero de triaje se sienta incómodo al tomar decisiones sobre la agudeza
del triaje cuando se trata de niños, en especial de lactantes. Es importante solicitar al cuidador
antecedentes precisos del niño y evaluar su nivel de actividad. Un niño introvertido o que no
puede consolarse puede tener alto riesgo de presentar una enfermedad seria.

Las afecciones que se presentan a continuación son ejemplos de situaciones de alto riesgo para
los niños:

 convulsiones
 septicemia severa, deshidratación severa
 cetoacidosis diabética
 presunto maltrato infantil
 quemaduras
 traumatismo craneal
 ingesta y sobredosis, incluidas las vitaminas
 lactante menor a 30 días con 38 °C o 100,4 °F de fiebre o más
 crisis drepanocítica

Consulte el Capítulo 6 para obtener un análisis más detallado del uso del ESI para el triaje de
pacientes menores a 18 años.

Respiratorio

Muchos pacientes se encuentran en situación de alto riesgo debido a dolencias respiratorias. Se


debe evaluar la frecuencia respiratoria y se debe realizar una oximetría de pulso de los pacientes
con malestar de leve a moderado para determinar si deben ser clasificados como nivel 2 del ESI.
Los pacientes con disnea severa que requieren una medida de reanimación inmediata, como
intubación, cumplen con los criterios correspondientes al nivel 1.

Un paciente de alto riesgo es aquel que actualmente se encuentra ventilando y oxigenando en


forma correcta pero presenta disnea y es posible que se deteriore rápidamente. Las posibles
causas de disnea pueden incluir asma, émbolo pulmonar, derrame pleural, neumotórax,
aspiración de cuerpos extraños, inhalación de humo tóxico o disnea asociada con dolor torácico.
Toxicológico

La mayoría de los pacientes que acuden con una sobredosis deben ser evaluados rápidamente y
representan una situación de alto riesgo. A menudo, resulta difícil determinar las drogas que se
consumieron y la cantidad consumida. Los pacientes apnéicos al llegar al hospital o que
requieren otras medidas de reanimación inmediatas deben categorizarse como nivel 1 del ESI.
Los demás ingresos por sobredosis deben ser considerados como nivel 2 del ESI.

Trasplante

Un paciente de trasplante que llega al ED por un problema no relacionado con el trasplante,


como laceración en un dedo, no es asignado automáticamente al nivel 2 del ESI. El enfermero
debe evaluar la situación y asignar al paciente al nivel de triaje correspondiente. Los pacientes
enfermos que se encuentran en el período posterior al trasplante de órgano están
inmunodeficientes y se consideran pacientes de alto riesgo. Pueden acudir con rechazo del
órgano, septicemia u otras complicaciones. Los pacientes que se encuentran en una lista de
trasplantes también suelen considerarse de alto riesgo.

Traumatismo

Los eventos traumáticos pueden incluir lesiones de alto riesgo que pueden no resultar evidentes
de inmediato. Cualquier mecanismo de lesión asociado con un alto riesgo de presentar lesiones
debe ser categorizado como nivel 2 del ESI. Si un paciente con traumatismo acude con signos
vitales inestables y requiere una intervención de inmediato, debe ser clasificado como nivel 1 del
ESI. Las lesiones serias son la consecuencia de la transferencia de energía mecánica o cinética y
están causadas por fuerzas de aceleración, fuerzas de desaceleración o ambas. Las víctimas de
accidentes en motocicletas o vehículos de motor, caídas y heridas por arma blanca o arma de
fuego son ejemplos de traumatismos contusos y penetrantes, que deben ser evaluados
cuidadosamente ya que presentan un potencial de lesiones serias.

El enfermero de triaje debe obtener la siguiente información detallada sobre la lesión, según sea
relevante:

 Mecanismo de lesión.
 Momento en que se provocó la lesión.
 Lipotimia.
 Paciente con lesión en la cabeza que regresa/acude con síntomas de aumento de la
presión intracraneal (cefalea/vómitos).
 Edad del paciente.
 Distancia desde la que se cayó o saltó el paciente.
 Velocidad a la que se movía el vehículo.
 Ubicación de la lesión penetrante.
 Cantidad de disparos que se oyeron.
 Tipo de arma.
Nuevamente, el enfermero utilizará su conocimiento sobre biomecánica y el mecanismo de
lesión para evaluar al paciente y decidir si cumple con los criterios correspondientes al nivel 2
del ESI. Las heridas por arma de fuego en la cabeza, el cuello, el tórax, el abdomen o la ingle
generalmente requieren una evaluación por parte del equipo traumatológico y medidas
inmediatas. El paciente debe ser clasificado utilizando los criterios del ESI. Si el paciente
requiere una medida inmediata, debe ser clasificado como nivel 1 del ESI. Si el paciente no
cumple con los criterios correspondientes al nivel 1, pero está en una situación de alto riesgo,
debe ser clasificado como nivel 2 del ESI. En los ED que también funcionan como centros
traumatológicos, se deben tratar en forma independiente los criterios traumatológicos y los
criterios correspondientes al triaje ESI y se debe asignar a los pacientes un nivel ESI y un nivel
traumatológico, que pueden coincidir o no. Por ejemplo, un paciente con un traumatismo
clasificado como nivel 1 según su mecanismo, con signos vitales estables y sin dolencias
obtendría una clasificación de nivel 2 del ESI, un mecanismo de alto riesgo. Este paciente no
cumpliría con los criterios correspondientes al nivel 1 del ESI porque no requiere una medida de
reanimación. A menudo, los enfermeros de los ED no interpretan correctamente estas
circunstancias. Es por eso que resulta importante destacarlas.

Tratamiento de la herida

Existen varios factores que constituyen síntomas de una herida de alto riesgo. Entre ellos
hemorragia no controlada, hemorragia arterial y amputaciones totales o parciales. La mayoría de
las heridas no cumplen con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI. Un paciente con una
herida por arma blanca requiere una evaluación detallada que incluya el estado neurovascular.
Cualquier hemorragia no controlada que requiera una medida de reanimación inmediata para
estabilizar al paciente cumple con los criterios correspondientes al nivel 1.

En la Tabla 3-1 que se encuentra a continuación se resumen algunos ejemplos de las situaciones
de alto riesgo mencionadas anteriormente.

Tabla 3-1. Ejemplos de posibles situaciones de alto riesgo

Sistema Datos demográficos, dolencia principal Nivel 2 del ESI: Sí/No

Fundamentos

Abdomen Mujer de 88 años con dolor abdominal Sí. Alto riesgo de emergencia abdominal aguda
severo en el cuadrante inferior derecho, asociada con una alta tasa de mortalidad en los
signos vitales estables. ancianos.

Hombre de 22 años con dolor abdominal No. Los síntomas indican una gastroenteritis
generalizado, náuseas, vómitos y diarrea más que una emergencia quirúrgica aguda. El
durante 3 días, signos vitales estables. paciente está lo suficientemente estable como
para esperar.
Mujer de 45 años que vomitó sangre y
tiene taquicardia.
Sí. Alto riesgo de hemorragia digestiva; la
Mujer de 22 años que advirtió una paciente se puede deteriorar rápidamente.
mancha de sangre en el papel higiénico a
la mañana tras defecar. Antecedentes de No. Es muy probable que esta paciente tenga
hemorroides. hemorroide y no sea una situación de alto
riesgo.

Cardiovascular Mujer de 35 años con manifestación Sí. Alto riesgo de posible taquicardia
repentina de palpitaciones, ansiedad, supraventricular.
frecuencia cardíaca de 160, presión
arterial de 120/70.
No. Esta paciente puede estar experimentando
Mujer de 35 años con manifestación una crisis de angustia.
repentina de palpitaciones, ansiedad,
frecuencia cardíaca de 90, presión arterial
de 120/70. Sí. Alto riesgo de posible isquemia miocárdica.

Mujer de 65 años con manifestación


repentina de disnea y malestar en el tórax No. Este paciente no tiene los síntomas
durante 3 horas. cardíacos clásicos, aunque experimente dolor
torácico.
Hombre de 45 años con fatiga
generalizada, dolor torácico al toser, tos
productiva con esputo verde, fiebre y
escalofríos durante 4 días. Sí. Alto riesgo de oclusión arterial aguda.

Hombre de 52 años con manifestación


repentina de dolor en el pie izquierdo,
antecedentes de diabetes con
insulinoterapia; el pie izquierdo está frío
al tacto y el enfermero no puede palpar el
pulso en el pie.

Ojo, Mujer de 65 años con manifestación Sí. Todas las dolencias por pérdida repentina de
otorrinolaringo repentina de pérdida de la visión. la visión son de alto riesgo.
logía
Paciente hombre de 22 años con Sí. Alto riesgo de ruptura del globo ocular u
traumatismo en el ojo debido a una pelea otro traumatismo.
en un bar. No puede abrir el ojo.

Medicina Mujer de 40 años diabética con vómitos Sí. Alto riesgo de cetoacidosis diabética que
general durante 2 días. requiere evaluación y tratamiento rápidos.

Sí. Alto riesgo de hiperpotasiemia y otros


Hombre de 69 años débil y mareado que desequilibrios electrolíticos.
se realiza diálisis renal con regularidad.
Sí. Alto riesgo de emergencia hipertensiva.
Mujer de 29 años con antecedentes
recientes de cefalea, presión arterial de
210/120 y sin antecedentes conocidos de
HTN. No. El paciente no requiere un tratamiento de
emergencia para la presión arterial pero
Hombre de 55 años con laceración del requiere una nueva evaluación de la dosis y de
pulgar. Presión arterial de 204/102, los agentes anti-hipertensivos.
antecedentes conocidos de HTN y
omisión reconocida por el paciente de
algunas dosis del medicamento para la
presión arterial. El paciente informa no
tener otras dolencias.

Aparato Hombre de 22 años con manifestación Sí. Alto riesgo de torsión testicular vs.
genitourinario repentina de dolor testicular izquierdo epididimitis.
severo.
No. Es muy probable que esta paciente tenga
Mujer de 29 años con antecedentes de 3 una infección urinaria y no requiera una
días de polaquiuria y enuresis en evaluación rápida.
pequeñas cantidades.

Ginecológico Mujer de 24 años con embarazo de 8 Sí. Alto riesgo de posible embarazo ectópico.
semanas, dolor abdominal en el cuadrante
inferior izquierdo y oligometrorragia.

Mujer de 24 años con dolor abdominal Sí. Alto riesgo de embarazo ectópico, excepto
severo en el cuadrante inferior izquierdo que el enfermero de triaje pueda confirmar la
que informa no tener hemorragia vaginal. ausencia de embarazo.

Mujer de 32 años con espasmos No. Es muy probable que se trate de una
abdominales generalizados y hemorragia amenaza de aborto que no requiere una
vaginal, embarazo de 14 semanas y evaluación de emergencia con signos vitales
signos vitales estables. estables.

Salud mental Mujer de 19 años agresiva y hostil. Sí. Alto riesgo de seguridad. Esta paciente no
debe esperar en la sala de espera.
Hombre de 22 años con ideas suicidas.
Sí. Alto riesgo de lesiones inferidas por el
Mujer de 35 años ingresada por la policía, paciente si se queda solo.
con aliento a alcohol en el aire expirado,
marcha inestable, laceración significativa Sí. Alto riesgo de lesión seria en la cabeza.
en la cabeza, arrastra las palabras pero
está orientada.

Mujer de 52 años agobiada que solicita


una derivación al personal de No. No se trata de una paciente de alto riesgo.
asesoramiento. Niega haber tenido ideas
suicidas u homicidas. Alerta, orientada y
colaboradora.

Neurológico Mujer de 35 años con cefalea severa, Sí. Alto riesgo de posible meningitis; es
rigidez de nuca, exantema y temperatura frecuente que sufra un deterioro rápido.
de 38,8 °C (102,0 °F).

Hombre de 55 años con manifestación Sí. Alto riesgo de hemorragia subaracnoidea.


repentina del peor dolor de cabeza de su
vida tras realizar una actividad de mucho
estrés.
Sí. Alto riesgo de accidente cerebrovascular
Hombre de 52 años empieza a arrastrar agudo.
las palabras en forma repentina.

Hombre de 33 años con sensación de No. No requiere una evaluación rápida.


hormigueo en el dedo pulgar e índice de
la mano derecha durante varias semanas.

Oncológico Mujer de 40 años con linfoma, Sí. Alto riesgo de neutropenia e infección.
actualmente en tratamiento con
quimioterapia y con una temperatura de
39 °C (102,2 °F).
Sí. Alto riesgo de derrame pleural, émbolo
Hombre de 66 años con cáncer de pulmón pulmonar y otras afecciones de emergencia.
que informa un aumento en la disnea
durante los últimos días. Recientemente
terminó 2 semanas de quimioterapia.
No. No es una situación de alto riesgo.
Mujer de 60 años que se cortó un dedo
mientras rebanaba una rosca de pan.
Actualmente recibe radiación para el
cáncer de mama.

Pediátrico Beba de 9 meses con vómitos y diarrea. No. Aunque pueda estar deshidratada, no
Puede beber, tiene el pañal mojado, está parece ser una situación de alto riesgo.
quisquillosa y llora durante el triaje.

Beba de 9 meses con vómitos y diarrea.


No puede beber, no ha mojado el pañal Sí. Este es un bebé de alto riesgo.
durante varias horas, no puede retener
nada y tiene las membranas mucosas muy
secas.

Niño de 6 años con manifestación


repentina de sibilancia audible durante el Sí. La disnea moderada indica un posible alto
triaje sin auscultación, saturación de riesgo de deterioro.
oxígeno de 97% en aire ambiente y disnea
moderada.

Bebé de 14 días con 38,2 °C (100,8 °F)


de fiebre. Sí. Los lactantes durante los primeros 30 días
de vida con fiebre mayor a 38 °C (100,4 °F)
tienen alto riesgo de bacteriemia.

Respiratorio Niña de 5 años acude con sialorrea y Sí. Alto riesgo de problema de tratamiento de
dificultad para tragar. las vías respiratorias, como epiglotis, absceso
periamigdalino, cuerpo extraño o angiodema.

Hombre de 25 años con sibilancia leve, No. No es una situación de alto riesgo.
saturación de oxígeno de 98% en aire
ambiente y sin disnea evidente. Reciente
infección de las vías respiratorias altas.
Hombre alto y delgado de 20 años con Sí. Los hombres jóvenes, altos y delgados
manifestación repentina de disnea severa tienen riesgo de presentar neumotórax
después de toser. espontáneo.

Traumatismo Hombre de 45 años que tuvo un accidente Sí. Alto riesgo de lesión cerebral traumática y
con un vehículo a motor inmediatamente posible hematoma epidural.
antes de llegar. Incapaz de recordar los
eventos, cefalea moderadamente severa.

Hombre de 17 años con herida por arma Sí. Alto riesgo de lesión vascular.
blanca en la ingle, hemorragia controlada.

Mujer de 34 años que tuvo un accidente Sí. Alto riesgo de lesiones fetales y maternales.
con un vehículo a motor a baja velocidad
mientras conducía.
Embarazada de 32 semanas; informa no
tener dolencias. Sí. Situación de alto riesgo.

Niño de 6 años que se cayó hoy de arriba


de unas barras trepadoras. Reporta 1
minuto de lipotimia al momento de la
caída. El paciente tiene vómitos y fue
remitido por el pediatra para que se le
realice una gammagrafía de la cabeza.

2. ¿El paciente experimenta un nuevo episodio de confusión,


letargo o desorientación?

La segunda pregunta que se debe considerar al determinar si un paciente cumple con los criterios
correspondientes al nivel 2 es: “¿el paciente experimenta un nuevo episodio de confusión, letargo
o desorientación?”. Otro síntoma principal frecuente es la alteración del estado mental. Los
familiares, amigos o paramédicos pueden acompañar a estos pacientes al ED. En el punto de
decisión B del algoritmo ESI, la presencia de confusión, letargo o desorientación se refiere a un
nuevo episodio o a una alteración aguda en el nivel de conciencia (LOC). La demencia crónica y
la confusión crónica no cumplen con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI. Por
ejemplo, si un paciente anciano con demencia acude con una posible fractura de cadera, no
cumple con los criterios correspondientes al nivel 2 porque no se considera que haya un nuevo
episodio de demencia.

La confusión, el letargo o la desorientación pueden ser causados por diversas afecciones médicas
serias que incluyen accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio u otras patologías
estructurales del cerebro, desequilibrios metabólicos o electrolíticos como hipoglucemia o
hiponatriemia o problemas toxicológicos. Otros ejemplos de pacientes que cumplen con los
criterios correspondientes al nivel 2 del ESI incluyen a los pacientes con cetoacidosis diabética,
pacientes que experimentan un episodio psicótico agudo o un adulto o niño con un nuevo
episodio de confusión pero sin otra enfermedad.
Por lo general, esta parte del algoritmo es muy clara y no deja mucho espacio para la
interpretación. Si no se conocen los antecedentes del paciente y el paciente acude al triaje
confundido, letárgico o desorientado, el enfermero de triaje debe asumir que esta afección es
nueva y seleccionar el nivel 2 del ESI como la categoría de triaje. Nuevamente, si el paciente
tiene un nuevo episodio de confusión, letargo o desorientación y requiere una medida de
reanimación inmediata como se describió anteriormente, el paciente cumple con los criterios
correspondientes al nivel 1 del ESI (p. ej., nueva manifestación de confusión y dificultad para
mantener las vías respiratorias).

3. ¿El paciente experimenta dolor o malestar severos?

La tercera y última pregunta que se debe abordar al determinar si un paciente cumple con los
criterios correspondientes al nivel 2 es: “¿el paciente experimenta dolor o malestar severos?”. En
el año 2009, la Asociación de Enfermería de Emergencia (ENA), el Colegio Americano de
Médicos de Emergencia, la Sociedad Americana de Enfermería para el Tratamiento del Dolor
(American Society for Pain Management Nursing) y el Directorio de la Sociedad Americana
para el Dolor (American Pain Society) aprobaron una declaración conjunta que articula 14
principios clave para el tratamiento óptimo del dolor que los ED pueden establecerse como
objetivo. Un principio promueve la administración rápida de analgésicos (Colegio Americano de
Médicos de Emergencia, 2009; ENA, 2009). Si bien el tratamiento rápido del dolor es
importante, en el ESI se garantiza un análisis detallado de estos criterios y su uso.

Dolor

Se debe evaluar al paciente para determinar la presencia de dolores o molestias severos. Todos
los pacientes con una calificación del dolor de 7/10 o más deben ser considerados como
pacientes que pueden cumplir con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI. Este es el
segundo criterio del ESI que es mal interpretado con mayor frecuencia. No todos los pacientes
con una puntuación del dolor >7 deben ser clasificados como nivel 2 del ESI. Depende del
criterio del enfermero de triaje determinar si la afección clínica y la clasificación del dolor juntas
garantizan una calificación de nivel 2 del ESI. En general, resulta útil preguntarse: “¿hay algo
que pueda hacer al momento del triaje para ayudar a disminuir el dolor?” Por ejemplo, un
paciente al que se le cayó un objeto metálico pesado en el dedo del pie puede calificar el dolor
como 10/10. De hecho, es posible que tenga una fractura y esté experimentando dolor severo.
Probablemente, el paciente no haya hecho nada para intentar aliviar el dolor antes de llegar al
ED. El nivel de triaje correcto para este paciente sería un nivel 4 del ESI. Solamente se
necesitará un recurso definido (una radiografía) (recuerde que los “recursos” en el contexto de
triaje del ESI se refieren a los elementos definidos como recursos). Por supuesto, además del
recurso definido, un buen cuidado médico también incluirá el alivio adecuado del dolor. El
enfermero de triaje debe implementar medidas paliativas al momento del triaje, lo que incluye
aplicación de hielo, elevación y analgésicos (si hay reglamentos vigentes) para reducir el dolor.
El enfermero de triaje debe creer que el dolor del paciente es 10/10 y tratar el dolor al momento
del triaje. Sin embargo, este paciente puede esperar para ser atendido y, sin dudas, no se le
asignaría la última cama libre. En el caso de pacientes con cólico renal, cáncer o crisis
drepanocítica, no es posible tratar el dolor al momento del triaje. Estos pacientes deben ser
clasificados como nivel 2 del ESI y, cuando sea posible, se debe facilitar su ubicación rápida en
el área correspondiente.

En resumen, al determinar una categoría de triaje, el enfermero de triaje evalúa no solo la


calificación de intensidad del dolor proporcionada por el paciente, sino también la dolencia
principal, los antecedentes médicos, el aspecto fisiológico del paciente y las intervenciones que
se le pueden brindar al momento del triaje para disminuir el dolor.

A continuación, se presentan algunos ejemplos de pacientes para los que el enfermero de triaje
podría utilizar criterios de dolor severo para justificar una calificación como nivel 2 del ESI:

 Un paciente con dolor lumbar 10/10 que se retuerce de dolor al momento del triaje.
 Una mujer de 80 años con dolor abdominal generalizado 7/10 y náuseas severas.
 Un paciente de 30 años con crisis drepanocítica aguda con dolor.
 Un paciente oncológico con dolor severo.
 Cualquier quemadura de grosor total o parcial que requiera control inmediato del dolor.
 Mujeres, y más comúnmente hombres, con retención urinaria aguda.

Todos los pacientes de los ED deben ser evaluados para determinar si tienen dolor y se les debe
solicitar que califiquen su dolor utilizando una escala como la escala visual analógica. Muchos
enfermeros de triaje no se sienten cómodos al documentar la calificación de dolor de un paciente
y luego tener que hacer esperar al paciente para que sea atendido. Es importante que el
enfermero de triaje comprenda que la calificación de dolor brindada por el paciente constituye
solamente una parte de la evaluación de dolor. Los enfermeros de triaje deben asignar un nivel 2
del ESI si el paciente informa una calificación de dolor 7/10 o más y la evaluación subjetiva y
objetiva del enfermero de triaje confirma que el dolor del paciente requiere intervenciones que
van más allá del alcance del triaje. El enfermero de triaje concluye que sería inadecuado que este
paciente espere y le asigna la última cama libre disponible.

Disnea

Finalmente, al determinar si un paciente cumple con los criterios correspondientes al nivel 2 del
ESI, el enfermero de triaje debe evaluar al paciente para saber si presenta disnea severa, que se
define como fisiológica o psicológica. Además del dolor, los pacientes con disnea severa
cumplen con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI debido a alteraciones fisiológicas.

Algunos ejemplos de disnea psicológica severa incluyen pacientes que:

 están desconsolados tras sufrir una agresión sexual;


 exhiben arrebatos de comportamiento al momento del triaje;
 son agresivos;
 son víctimas de violencia doméstica;
 experimentan una reacción de aflicción aguda;
 presentan riesgo suicida y de huida (este paciente también cumple con los criterios de alto
riesgo).
Por lo general, en el caso de estos pacientes, el enfermero de triaje prefiere colocarlos en el área
de tratamiento inmediatamente para tratar el problema agudo lo antes posible. Además, esto sirve
para evitar que las personas que se encuentren en la sala de espera se agiten.

Situaciones especiales

Actualmente, muchos ED cuentan con procesos de alerta especiales que activan un enfoque en
equipo a un problema específico inmediato. Por lo tanto, la respuesta a los síndromes clínicos
puede incluir la activación inmediata de alertas como alerta de infarto de miocardio, alerta de
accidente cerebrovascular, alerta de septicemia y alerta de traumatismo. Estas son respuestas
derivadas del protocolo y específicas de cada hospital. Los pacientes que califican para una
activación de alerta se consideran automáticamente pacientes de alto riesgo y, por lo tanto, al
menos un nivel 2 del ESI. Por ejemplo, un paciente puede acudir al triaje despierto, alerta y
orientado con un síntoma de debilidad en el lado izquierdo. El paciente no cumple con los
criterios correspondientes al nivel 1 del ESI pero tiene alto riesgo de experimentar un accidente
cerebrovascular. Este paciente cumple con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI. Si el
estado del paciente se deteriora o se encuentra in extremis, el paciente se clasifica como nivel 1
del ESI.

Resumen

Hemos revisado los componentes y las preguntas clave que deben responderse para poder
determinar si un paciente cumple con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI. Es
fundamental que el enfermero de triaje considere estas preguntas al clasificar a cada paciente. Si
se ignora una situación de alto riesgo, se puede extender el período de espera y se pueden generar
desenlaces clínicos potencialmente negativos para los pacientes. Muchas situaciones de alto
riesgo no se han analizado y se encuentran más allá del alcance de este manual. Con el nivel 2
del ESI, el rol del enfermero de triaje es recabar información subjetiva y objetiva del paciente,
analizarla y decidir si el paciente se encuentra en una situación de alto riesgo.

________________________________________________________________________ 

Nota: En el Apéndice A de este manual, se incluyen las preguntas frecuentes y las preguntas
sobre la evaluación posterior al tratamiento para los Capítulos 2 a 8. Estas secciones pueden
incorporarse a un curso de capacitación sobre el ESI desarrollado localmente.

Referencias
Emergency Nurses Association (2007). Emergency Nursing Core Curriculum (6th ed.), Jordan KS, editor.
DesPlaines, IL.

American College of Emergency Physicians (2009). Optimizing the Treatment of Pain in Patients with
Acute Presentations: Joint Statement by the American College of Emergency Physicians, American Pain
Society, American Society for Pain Management Nursing, and the Emergency Nurses Association.
Retrieved June 6, 2011 from http://www.acep.org/Content.aspx?id=48089.

Emergency Nurses Association (2009). Optimizing the Treatment of Pain in Patients with Acute
Presentations: Joint Statement by the American College of Emergency Physicians, American Pain
Society, American Society for Pain Management Nursing, and the Emergency Nurses Association.
Retrieved June 6, 2011 from http://www.ena.org/about/position/jointstatements/Pages/Default.aspx.
Capítulo 4. Niveles 3-5 del ESI y recursos
necesarios previstos
Tradicionalmente, el triaje integral ha sido el modelo dominante para la asignación de agudeza
de triaje en los Servicios de Urgencias de los EE. UU. (Gilboy, 2010; Gilboy, Travers, & Wuerz,
1999). Los sistemas de calificación de agudeza de triaje se han basado únicamente en la agudeza
de la enfermedad del paciente, determinada a través de la evaluación de los signos vitales que
realiza el enfermero, la información subjetiva y objetiva, los antecedentes médicos, las alergias y
los medicamentos. En dichos sistemas, el enfermero debe asignar un nivel de agudeza
considerando qué tan enfermo se encuentra el paciente y cuánto tiempo puede esperar hasta ser
atendido por un profesional.

En el sistema de triaje ESI se utiliza un nuevo enfoque que incluye no solo el criterio del
enfermero sobre a quién se debe atender primero sino también, en el caso de pacientes con
patologías menos agudas (los que son clasificados como nivel 3 a 5 del ESI), el enfermero debe
predecir los recursos que probablemente sean necesarios para determinar la disposición del
paciente.

En este capítulo se incluye información general sobre la inclusión de predicciones de recursos en


el ESI y una descripción de lo que constituye un recurso. Se proporcionan ejemplos de pacientes
calificados como nivel 3 a 5 del ESI y de los recursos previstos para cada paciente.

El cálculo de los recursos necesarios comienza únicamente después de haber determinado que el
paciente no cumple con los criterios correspondientes al nivel 1 ó 2 del ESI. Luego, el enfermero
predice la cantidad de recursos que necesitará un paciente para poder determinar su disposición.
Cuando Wuerz y Eitel crearon el sistema de triaje ESI, incluyeron la utilización de recursos para
brindar datos adicionales y permitir que se tome una decisión de triaje más precisa. Consideraban
que un enfermero de triaje experimentado en un Servicio de Urgencias (ED) sería capaz de
predecir el tipo y la cantidad de análisis, intervenciones terapéuticas y consultas necesarias para
un paciente durante su estadía en el ED. Mediante estudios sobre la implementación y validación
del ESI se ha verificado que los enfermeros de triaje son capaces de predecir los recursos
necesarios para los pacientes en los ED (Eitel, Travers, Rosenau, Gilboy, & Wuerz, 2003;
Tanabe, Gimbel, Yarnold, & Adams, 2004). Se llevó a cabo un estudio en siete ED que
representaban diversas regiones del país, áreas urbanas y rurales y hospitales académicos y
comunitarios. Los enfermeros fueron capaces de predecir cuántos recursos definidos por el ESI
requerían los pacientes en los ED el 70% de las veces. Es decir, los enfermeros de triaje
experimentados pueden predecir razonablemente al momento del triaje la cantidad de recursos
que requerirán los pacientes para determinar su disposición en el ED. Aún más importante,
pueden discriminar al momento de la llegada del paciente, aquellos con una alta o baja intensidad
de recursos. Esta diferenciación según los recursos necesarios permite un flujo mucho más eficaz
de pacientes al llegar al ED ya que son asignados a caminos operativos alternativos dentro del
ED, es decir, se trata de un procesamiento paralelo de pacientes. Las investigaciones también han
establecido que los niveles de triaje ESI se correlacionan con importantes desenlaces clínicos en
los pacientes, incluidas las tasas de ingreso y mortalidad (Eitel et al., 2003).
Nuevamente, es importante destacar que la predicción de recursos se utiliza solo para pacientes
con patologías menos agudas. En los puntos de decisión A y B del algoritmo ESI (Figura 4-1), el
enfermero decide cuáles son los pacientes que cumplen con los criterios correspondientes a los
niveles 1 y 2 del ESI basándose únicamente en la agudeza de la enfermedad del paciente. Sin
embargo, en el punto de decisión C, el enfermero asigna el nivel 3 a 5 del ESI evaluando tanto la
agudeza de la enfermedad como los recursos necesarios previstos. Así, el enfermero de triaje
solo considera los recursos cuando las respuestas a los puntos de decisión A y B son negativas.

Para identificar los recursos necesarios para los pacientes en el ED, el enfermero de triaje debe
estar familiarizado con las normas asistenciales generales del ED y, específicamente, con lo que
constituye un cuidado de emergencia prudente y usual. Una forma sencilla de contemplar este
concepto es preguntarse: “considerando la dolencia principal de este paciente, ¿cuáles son los
recursos que probablemente utilizarán los profesionales de emergencia?” Otra forma de
contemplarlo es considerar la pregunta: “¿qué será necesario para poder determinar la
disposición del paciente?”. La disposición puede ser el ingreso, el alta o la derivación.

El enfermero de triaje utiliza la información obtenida en la breve evaluación de triaje subjetiva y


objetiva del paciente, así como sus antecedentes médicos, medicamentos, edad y sexo, para
determinar la cantidad de recursos diferentes que serán necesarios para que el profesional del ED
pueda tomar una decisión sobre su disposición. Por ejemplo, un paciente adolescente sano con
una laceración simple en la pierna y sin antecedentes médicos necesitaría solo un recurso: sutura.
Por otra parte, un adulto mayor con múltiples problemas médicos crónicos y sin antecedentes de
mareos que acude con una laceración en la cabeza debido a una caída claramente necesitará
múltiples recursos: sutura, análisis de sangre/orina, ECG, tomografía computarizada (TC) de la
cabeza o consultas con especialistas. El uso preciso del triaje ESI depende de la capacidad del
enfermero para predecir los recursos necesarios en forma precisa y, en consecuencia, un
enfermero de triaje experimentado podrá implementarlo más correctamente.

En la Tabla 4-1, se muestran las pautas para la categorización de recursos en el sistema de triaje
ESI. La diferenciación de los niveles 3, 4 y 5 del ESI se basa en la determinación del enfermero
respecto de la cantidad de recursos diferentes que son necesarios para lograr la disposición del
paciente. Según las predicciones del enfermero de triaje, los pacientes que presuntamente no
consumirán recursos son clasificados como nivel 5 del ESI; los que probablemente necesitarán
un recurso, son clasificados como nivel 4 del ESI y los que presuntamente necesiten dos recursos
o más se designan como nivel 3 del ESI. Se ha demostrado que los pacientes que necesiten dos
recursos o más tienen índices más altos de ingreso al hospital y de mortalidad así como estadías
más prolongadas en el ED (Eitel et al., 2003; Tanabe, Gimbel, Yarnold, Kyriacou, & Adams,
2004).

Aunque la lista de recursos de la Tabla 4-1 no es exhaustiva, proporciona pautas generales sobre
el tipo de pruebas de diagnóstico, procedimientos y tratamientos terapéuticos que constituyen un
recurso en el sistema ESI. Se advierte a los enfermeros de emergencia que utilizan el ESI que no
se preocupen excesivamente por la definición de los recursos individuales. Es importante
recordar que en el ESI se requiere que el enfermero de triaje haga un simple cálculo de los
recursos que necesitará el paciente mientras permanece en el ED. En la Tabla 4-1, se enumeran
los recursos más comunes. Sin embargo, no resulta práctico ni necesario contar con una lista
exhaustiva de todos los recursos posibles para el ED. De hecho, lo único que realmente es
necesario para realizar una calificación precisa con el ESI es predecir si el paciente no necesitará
recursos, necesitará un recurso o necesitará dos recursos o más. Una vez que el enfermero de
triaje identificó dos recursos probables, no hay necesidad de continuar calculando recursos. No
es necesario continuar contando después de determinar la necesidad de dos recursos.

La esencia del componente de recursos del ESI es distinguir a los pacientes más complejos (con
uso intensivo de los recursos) de los pacientes con problemas más simples. Las intervenciones
consideradas como recursos para el triaje ESI son aquellas que indican un nivel de evaluación o
un procedimiento que va más allá de un examen o breves intervenciones realizadas por el
personal del ED y/o que involucran al personal fuera del ED. Los recursos que requieren un
tiempo significativo del personal del ED (como administración intravenosa de medicamentos o
inserción de una sonda pleural) y los que implican la participación de personal o el uso de
recursos fuera del ED (como radiografías realizadas por el personal de radiología o consultas
quirúrgicas) aumentan la duración de la estadía del paciente en el ED e indican que la
complejidad del paciente, y por ende el nivel de triaje, son mayores.

Existen algunas preguntas frecuentes sobre qué se considera un recurso ESI. Una pregunta que se
realiza a menudo es la cantidad de análisis de sangre u orina y la cantidad de radiografías que
constituyen un recurso. En el método de triaje ESI, el enfermero de triaje debe contar la cantidad
de tipos diferentes de recursos necesarios para determinar la disposición del paciente y no la
cantidad de pruebas individuales:

 Un hemograma completo (HC) y un ionograma componen un recurso (análisis de


laboratorio).
 Un HC y una radiografía de tórax son dos recursos (análisis de laboratorio, radiografía).
 Un HC y un análisis de orina son análisis de laboratorio y se cuentan juntos como un solo
recurso.
 Una radiografía de tórax y una radiografía de riñones, uréter y vejiga son un recurso
(radiografía).
 Las radiografías cervicales-espinales y una tomografía computarizada (TC) de la cabeza
son dos recursos (radiografía y TC).

Es importante que los enfermeros de emergencia comprendan que no todas las intervenciones
que realizan pueden contarse como un recurso. Por ejemplo, enseñar a una persona a caminar
con muletas, aplicar un cabestrillo y una franja o aplicar un inmobilizador de rodilla son tareas
que consumen tiempo pero no se cuentan como un recurso. Por ejemplo, si se contaran las
férulas, los pacientes con esguince de tobillo serían clasificados como nivel 3 del ESI
(radiografía y aplicación de la férula). Si bien la aplicación de una férula puede, sin dudas,
consumir tiempo, es importante recordar que el único fin de la predicción de recursos con el ESI
es clasificar a los pacientes en grupos diferentes y ayudar a derivar al paciente correcto al área
correcta del ED. Otro ejemplo es un paciente con una laceración que puede necesitar sutura y
una vacuna de refuerzo de la vacuna antitetánica. Si se “contara” la vacuna de refuerzo de la
vacuna antitetánica (medicamento administrado en forma intramuscular [IM]), cualquier paciente
con una laceración al que se le deba administrar una sutura y una vacuna de refuerzo de la
vacuna antitetánica cumpliría con los criterios correspondientes al nivel 3 del ESI. En muchos
ED, no es adecuado derivar a los pacientes con nivel 3 del ESI a un área de atención médica
rápida o de cuidados urgentes. Recuerde que el nivel de triaje no es una medida de la carga total
del trabajo del personal de enfermería, sino que es una medida de la agudeza de la enfermedad.

Otra cuestión frecuente sobre los recursos del ESI se relaciona con el hecho de que la irrigación
ocular también se considera un recurso. Los pacientes con una salpicadura con productos
químicos generalmente cumplen con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI debido a la
naturaleza de alto riesgo de la salpicadura; por lo tanto, la irrigación ocular no es un factor clave
en su calificación según el ESI. Sin embargo, si el problema ocular se debió a partículas de polvo
en el ojo, el paciente no necesariamente sería de alto riesgo. En este tipo de pacientes, la
irrigación ocular se contaría como un recurso y el paciente cumpliría con los criterios
correspondientes al nivel 4 del ESI. El examen ocular no cuenta como un recurso porque se
considera parte del examen físico.

Otra pregunta frecuente planteada por los médicos clínicos tiene que ver con los elementos
enumerados como “no recursos” en la Tabla 4-1. El objetivo de la lista es ayudar a los
enfermeros de triaje a realizar una clasificación rápida y precisa de los pacientes en cinco niveles
diferentes a nivel clínico (Wuerz, Milne, Eitel, Travers & Gilboy, 2000). Así, los elementos
enumerados que no se consideran recursos incluyen exámenes físicos, pruebas realizadas en el
centro de atención e intervenciones que tienden a evitar un aumento en la duración de estadía del
paciente en el ED o indican un mayor nivel de complejidad. Dado que las normas asistenciales
indican que se debe realizar una anamnesis y un examen físico básico a todos los pacientes que
acuden a los ED, un examen no constituye un recurso para la clasificación ESI. En el caso de una
paciente con dolor abdominal, un tacto vaginal formaría parte del examen físico básico. Un
paciente que realiza una consulta por una dolencia en el ojo necesita un examen con lámpara de
hendidura como parte del examen físico básico. La ventaja del ESI es su simplicidad; el objetivo
real de la determinación de recursos es diferenciar a los pacientes más complicados que necesitan
dos recursos o más (nivel 3 o superior) de los pacientes con problemas más simples que
probablemente necesitarán menos de dos recursos (nivel 4 ó 5). Los enfermeros de emergencia
deben intentar no complicar el ESI concentrándose en exceso en las definiciones de recursos. Por
lo general, un paciente no requiere recursos, requiere un recurso o requiere dos recursos o más.

Aunque el consumo de recursos puede variar según el centro, el profesional e incluso el paciente
en particular, se insta a los enfermeros de triaje a que realicen la predicción de recursos para el
ESI considerando los enfoques comunes a los problemas más comunes que se presentan. Lo
ideal sería que los pacientes que acuden a los Servicios de Urgencias consuman los mismos
recursos generales. Por ejemplo, un profesional que atiende a un residente de un asilo de
ancianos de 82 años, estable a nivel hemodinámico, con una sonda vesical permanente y una
dolencia principal de fiebre y tos probablemente solicitará análisis de sangre y orina y una
radiografía de tórax. El enfermero de triaje puede predecir con precisión que el paciente necesita
dos recursos o más y, por lo tanto, debe clasificar al paciente como nivel 3 del ESI.

Es posible que haya variaciones mínimas en el desarrollo de las operaciones en diferentes ED,
pero esto muy pocas veces afectará la clasificación de triaje. Por ejemplo, en algunos servicios,
se realizan las pruebas de embarazo en el ED (pruebas realizadas en el centro de atención, no
consideradas como un recurso según el ESI) y en otros se envían al laboratorio (un recurso según
el ESI). Sin embargo, con poca frecuencia las pacientes utilizan la prueba de embarazo como su
único recurso, por lo que la mayoría de estas pacientes tienden a utilizar dos recursos o más
además de la prueba de embarazo. Una variación en la práctica de los ED que puede tener como
resultado la asignación de diferentes niveles de ESI en distintos centros es la evaluación de
pacientes con una dolencia aislada de dolor de garganta. En algunos hospitales, es común obtener
cultivos de exudado faríngeo (un recurso, nivel 4 del ESI), mientras que en otros no lo es (sin
recursos, nivel 5 del ESI). Cada vez se utilizan más las pautas sobre prácticas basadas en la
evidencia para determinar la necesidad de realizar radiografías u otras intervenciones. Un
ejemplo es el uso de las Reglas del Tobillo de Ottawa (Ottawa Ankle Rules). Se trata de reglas
validadas que se utilizan para determinar la necesidad de realizar una radiografía de tobillo en el
caso de pacientes que acuden con lesiones en el tobillo. La aprobación institucional de estas
reglas varía en la práctica. Las instituciones que utilizan estas reglas al momento del triaje
pueden realizar menos radiografías en comparación con las instituciones que no aplican estas
reglas en forma rutinaria.

Al contar los recursos, el enfermero de triaje no debe considerar cuál es el médico, diplomado en
enfermería o auxiliar médico que se encuentra trabajando. Existen diferentes prácticas entre los
profesionales pero el enfermero de triaje debe centrarse en lo que es prudente y usual.

La temperatura es un parámetro de evaluación importante para determinar la cantidad de


recursos necesarios para niños pequeños. Este tema se cubrirá en el Capítulo 5.

Desde el punto de vista clínico, los pacientes con nivel 4 y 5 del ESI son estables y pueden
esperar varias horas hasta que los atienda un profesional. Sin embargo, desde el punto de vista
del servicio al consumidor, estos pacientes quizás reciban una mejor atención en un área de
atención rápida o cuidados urgentes. Los médicos generales de nivel medio con el conjunto de
habilidades necesarias y la supervisión adecuada pueden cuidar a los pacientes de nivel 4 y 5.
Con el ESI, a veces es posible “encontrar el tiempo” para que el profesional realice un examen
rápido a los pacientes de nivel 5 y determine su disposición, incluso si el servicio está al máximo
de su capacidad. A menudo, en las políticas de triaje se establece claramente que los pacientes
con nivel 4 ó 5 del ESI pueden ser clasificados y enviados a un área de atención rápida o
cuidados urgentes.

En resumen, el ESI proporciona un enfoque innovador al triaje en ED con la inclusión de


predicciones sobre la cantidad de recursos necesarios para determinar la disposición de los
pacientes. Para los pacientes con nivel 3, 4 ó 5 del ESI, la consideración de los recursos se
incluye en la asignación del nivel de triaje mientras que las decisiones que atañen a los pacientes
con nivel 1 y 2 del ESI se basan únicamente en la agudeza de la enfermedad del paciente. En la
Tabla 4-2, se muestran ejemplos de pacientes con nivel 3, 4 y 5 del ESI. La experiencia práctica
ha demostrado que el cálculo de recursos es muy beneficioso para ayudar a clasificar una gran
cantidad de pacientes con síntomas no agudos. En la sección Preguntas frecuentes del Apéndice
A, Capítulo 4, se abordan preguntas frecuentes sobre los recursos.

______________________________________________________________________________
Nota: En el Apéndice A de este manual, se incluyen las preguntas frecuentes y las preguntas
sobre la evaluación posterior al tratamiento para los Capítulos 2 a 8. Estas secciones pueden
incorporarse a un curso de capacitación sobre el ESI desarrollado localmente.

Referencias
Eitel DR, Travers DA, Rosenau A, Gilboy N, Wuerz RC (2003). The emergency severity index
version 2 is reliable and valid. Acad Emerg Med. 10(10):1079-1080.

Gilboy N. (2010). Triage. In PK Howard and RA Steinmann (Eds) Sheehy’s Emergency Nursing
Principles and Practice (59-72). St. Louis: Mosby.

Gilboy N, Travers DA, Wuerz RC (1999). Reevaluating triage in the new millennium: A
comprehensive look at the need for standardization and quality. JEN. 25(6):468-473.

Tanabe P, Gimbel R, Yarnold PR, Adams J (2004). The emergency severity index (v. 3) five level
triage system scores predict ED resource consumption. JEN. 30:22-29.
Tanabe P, Gimbel R, Yarnold PR, Kyriacou D, Adams J (2004). Reliability and validity of scores on the
Emergency Severity Index Version 3. Acad Emerg Med. 11:59-65.

Wuerz R, Milne LW, Eitel DR, Travers D, Gilboy N (2000). Reliability and validity of a new five-level
triage instrument. Acad Emerg Med. 7(3):236-242.


Capítulo 5. El rol de los signos vitales en el
triaje ESI
Introducción

En este capítulo, nos centramos en el punto de decisión D: los signos vitales del paciente. Para
alcanzar este punto en el algoritmo ESI, el enfermero de triaje ya debe haber determinado que el
paciente no cumple con los criterios correspondientes al nivel 1 ó 2 del ESI y que necesitará dos
recursos o más. Al necesitar dos recursos o más, el paciente cumple con los criterios
correspondientes a un nivel 3 del ESI, como mínimo. Es en este punto del algoritmo cuando se
consideran los signos vitales y el enfermero de triaje debe evaluar la frecuencia cardíaca, la
frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno del paciente. En el caso de niños menores a los
3 años, también debe considerar la temperatura (consulte el Capítulo 6 para obtener información
más detallada sobre el uso del ESI para el triaje pediátrico). Si se superan los límites de los
signos vitales en la zona de peligro (como se ilustra en el punto de decisión D, Figura 5-1), el
enfermero de triaje debe considerar enfáticamente realizar un aumento en el triaje del paciente
del nivel 3 al nivel 2.

Siempre es decisión
del enfermero de triaje Figura 5-1. Signos vitales en la zona de peligro
experimentado
determinar si el
paciente cumple con
los criterios
correspondientes al
nivel 2 del ESI, según
sus antecedentes
médicos, los
medicamentos actuales
y la evaluación
subjetiva y objetiva
que incluye el aspecto
general. Esta decisión
se basa en el criterio
clínico del enfermero
de triaje y en su
conocimiento sobre los
parámetros de los
signos vitales normales
para todas las edades,
así como en la
influencia de factores
tales como
medicamentos, antecedentes médicos y nivel de dolor.
¿Son necesarios los signos vitales al momento del triaje?

Antes de que comenzara a utilizarse el triaje de cinco niveles en los Estados Unidos, por
tradición se debían obtener los signos vitales de todos los pacientes que acudían a los Servicios
de Urgencias antes de asignar un nivel de triaje. Los signos vitales eran considerados un
componente integral de la evaluación inicial de enfermería y, a menudo, se utilizaban como una
herramienta para tomar decisiones. En un sistema de triaje tradicional de tres niveles, los signos
vitales ayudaban a determinar cuánto tiempo podía esperar el paciente para recibir el tratamiento
(es decir, si no había signos vitales anormales, en muchos casos, el paciente podía esperar un
período más prolongado). Básicamente, los pacientes con nivel 1 y 2 del ESI por lo general son
llevados a un área con atención inmediata por parte del personal antes de llegar al punto de triaje
donde normalmente se obtendrían los signos vitales.

Existe un argumento frecuente sobre el motivo por el cual los signos vitales no constituyen una
parte más importante de los criterios del ESI. Los signos vitales son importantes. Sin embargo,
no siempre son útiles para determinar un nivel de triaje inicial. A menudo, una evaluación
objetiva del paciente, que incluya una dolencia principal, es suficiente para categorizar la
enfermedad del paciente como muy aguda (nivel 1 ó 2 del ESI) o poco aguda (nivel 3, 4 ó 5 del
ESI). Sin embargo, el equipo de investigación del triaje ESI recomienda la obtención de un
conjunto completo de signos vitales durante el triaje, incluidas la temperatura, frecuencia
cardíaca y respiratoria y presión arterial. Los enfermeros están acostumbrados a esta práctica, y
hemos descubierto que cuando no se obtienen los signos vitales al momento del triaje, en
particular en el caso de dolencias principales poco agudas, es probable que no se obtengan en
ningún otro momento durante la estadía del paciente en el ED. Además, con los
esfigmomanómetros automáticos y los monitores de pulso es fácil llevar a cabo rápidamente esta
tarea en la mayor parte de los Servicios de Urgencias.

Más recientemente, con los modelos de triaje más modernos, incluido el ESI, se propone un uso
selectivo de los signos vitales al momento del triaje (Gilboy, Travers, Wuerz, 1999). Obtener los
signos vitales al inicio no es un componente obligatorio de otros sistemas de triaje de cinco
niveles y, en general, no se informan durante la fase de triaje de un paciente con nivel 1 ó 2 (es
decir, pacientes con el mayor nivel de agudeza). Por ejemplo, en las Pautas para la
Implementación de la Escala de Triaje Australasiana en los Servicios de Urgencias se establece
que “los signos vitales solo se deben medir al momento del triaje si resulta necesario para
calcular la urgencia o si hay tiempo suficiente como para hacerlo” (Colegio Australasiano para
Medicina de Emergencia [ACEM], 2000). De la misma forma, en la Escala Canadiense de Triaje
y Agudeza se defiende la necesidad de obtener los signos vitales únicamente si son necesarios
para determinar un nivel de triaje (en el caso de los niveles 3, 4 y 5) y siempre que haya tiempo
suficiente como para hacerlo (Beveridge et al., 2002). El Grupo de Triaje de Manchester
(Manchester Triage Group) utiliza parámetros específicos para los signos vitales como
discriminadores dentro de un diagrama de flujo presentacional. El parámetro de los signos vitales
es uno de los factores que ayudan al enfermero de triaje a asignar un nivel de agudeza.

Los signos vitales no siempre son el método más informativo para determinar la agudeza de
triaje. Al menos en un estudio se sugirió que los signos vitales no siempre son necesarios en la
evaluación inicial del paciente al momento del triaje. En el año 2002, Cooper, Flaherty, Lin y
Hubbell examinaron el uso de los signos vitales para determinar el estado de triaje de un
paciente. Consideraron la edad y la capacidad de comunicación como factores. En el estudio
participaron 24 Servicios de Urgencias diferentes de los EE. UU. y más de 14.000 pacientes. Los
resultados finales demostraron que los signos vitales cambiaron el nivel de estado de agudeza de
triaje en solo el 8% de los casos. Al realizar un examen más detallado de los grupos etarios en
particular, los pacientes pediátricos de 2 años o menos mostraron la mayor variación en la
decisión de triaje con un 11,4% de cambio una vez que se obtuvieron los signos vitales.

Uso de los signos vitales con el triaje ESI

Con el triaje ESI, el único requisito absoluto para la evaluación de los signos vitales al momento
del triaje es para los pacientes que cumplen con los criterios correspondientes al nivel 3. La
evaluación de los signos vitales al momento del triaje es opcional en el caso de los pacientes
clasificados como nivel 1, 2, 4 ó 5 del ESI. Si bien el sistema ESI no requiere una evaluación de
los signos vitales en todos los pacientes que acuden al triaje, las políticas locales pueden dictar
procedimientos diferentes. Ciertos factores como nivel de dotación de personal, casuística
hospitalaria y recursos locales influyen en las políticas del hospital en particular con respecto a la
obtención de signos vitales al momento del triaje y se encuentran más allá del alcance de este
manual. En general, al realizar el triaje de un paciente estable, nunca está mal obtener un
conjunto de signos vitales, a menos que esto retrase la disposición del paciente. Los creadores
del ESI y el equipo actual de investigación del ESI consideran que los enfermeros
experimentados de los ED pueden utilizar los datos de los signos vitales como un complemento
para tomar decisiones sensatas al calificar a los pacientes según el ESI. Hay evidencia limitada
sobre la capacidad de utilizar los signos vitales anormales para predecir enfermedades serias.
Con el paso del tiempo, el ESI ha sido revisado y se ha modificado de manera que refleje los
cambios que se han producido en la evidencia disponible e incluya recomendaciones de la
bibliografía. El grupo de trabajo del ESI inicialmente utilizó la bibliografía sobre el síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) (Rangel-Frausto et al., 1995) para crear el cuadro de los
signos vitales en la zona de peligro y las notas a pie de página.

En la primera versión del ESI se utilizaron los criterios del SRIS y se incluyó una frecuencia
cardíaca mayor a 90 (para los adultos) como indicador absoluto de aumento de triaje del nivel 3
al nivel 2 del ESI (Wuerz, Milne, Eitel, Travers, Gilboy, 2000). La investigación sobre el SRIS
se basó en factores predisponentes de mortalidad en una población de una unidad de cuidados
intensivos. Debido a un exceso de falsos positivos utilizando estos criterios para los pacientes de
los ED en los hospitales donde inicialmente se instauró el ESI, en la versión 2 del ESI se cambió
el corte de frecuencia cardíaca a 100, y se indicó a los enfermeros que consideren aumentar el
triaje a nivel 2 del ESI en el caso de pacientes adultos con frecuencia cardíaca superior a 100
(Gilboy, Tanabe, Travers, Eitel, Wuerz, 2003; Wuerz et al., 2001). Además, se agregaron los
signos vitales pediátricos al cuadro de signos vitales en la zona de peligro (Colegio Americano
de Médicos de Emergencia [ACEP], 2003).

Al utilizar el ESI como sistema de triaje, la evaluación de los signos vitales no es necesaria en el
área de triaje para los pacientes que se pueden categorizar de inmediato como nivel 1 ó 2. Si el
paciente acude inestable al ED o con una dolencia principal que requiere tratamiento de
inmediato, se debe acelerar el traslado del paciente directamente al área de tratamiento. En el
caso de estos pacientes, el equipo de reanimación es responsable de la obtención y del monitoreo
de los signos vitales en la cabecera del paciente. Esto incluye a los pacientes con síntomas
clínicos que indican una situación de alto riesgo o pacientes que necesitan una intervención
cardiovascular o respiratoria de inmediato. Estos pacientes pueden estar pálidos, diaforéticos o
cianóticos. El enfermero de triaje siempre tiene la opción de obtener los signos vitales en el área
de triaje si no hay una cama libre disponible de inmediato o si considera que la obtención de los
signos vitales puede ser de ayuda para confirmar el nivel de agudeza del triaje.

Es posible que al principio algunos pacientes no sean identificados como nivel 1 del ESI hasta
que se obtengan los signos vitales. Por ejemplo, se puede determinar que un paciente anciano
que se encuentra despierto y alerta con un síntoma de mareo presenta una afección
potencialmente mortal al detectar una frecuencia cardíaca de 32 ó 180 durante la medición de los
signos vitales. En este caso, el paciente debe ser asignado al nivel 1 del ESI independientemente
de su “buen” aspecto.

Como se muestra en el algoritmo ESI incluido en el Capítulo 2, si los pacientes no cumplen con
los criterios correspondientes al nivel 1 ó 2 del ESI, el enfermero de triaje llega al punto de
decisión C. Luego, el enfermero determina la cantidad de recursos que prevé que necesitará el
paciente en el ED. Si se prevé que el paciente necesitará un recurso o ningún recurso definido,
puede ser asignado al nivel 4 ó 5 del ESI y no es necesario realizar una evaluación de los signos
vitales. Pero si se prevé que el paciente necesitará dos recursos o más, el enfermero llega al
punto de decisión D y será necesario evaluar los signos vitales.

Los signos vitales pueden tener un rol más importante en la evaluación de algunos pacientes
durante el triaje, en especial en los pacientes que corresponden al nivel 3 del ESI. El rango de
signos vitales puede proporcionar datos probatorios de posibles indicadores de una enfermedad
seria. Si se supera el valor de cualquiera de los signos vitales en la zona de peligro, se
recomienda que el enfermero de triaje considere realizar un aumento en el triaje del paciente
del nivel 3 al nivel 2.

Los signos vitales que se incluyen explícitamente en el triaje ESI son frecuencia cardíaca,
frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno (para pacientes con posible afectación
respiratoria). La temperatura se utiliza específicamente en el triaje ESI para niños menores de 3
años. Es importante tener en cuenta que al considerar los signos vitales anormales, la presión
arterial no se incluye en el algoritmo ESI. Esto no implica que el enfermero de triaje no deba
tomar la presión arterial o la temperatura en niños mayores o adultos, sino que estos signos
vitales no son necesariamente útiles al seleccionar el nivel adecuado de agudeza del triaje.

Signos vitales y fiebre pediátrica

Como se muestra en la Figura 5-2, la nota D del algoritmo ESI aborda las consideraciones de la
fiebre pediátrica para el triaje ESI. En esta sección, se incorporan recomendaciones de la Política
clínica para niños menores de tres años que acuden al Servicio de Urgencias con fiebre
(Clinical Policy for Children Younger Than Three Years Presenting to the Emergency
Department With Fever) del Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP, 2003),
aprobado nuevamente en el año 2009 por el Directorio del ACEP.
Figura 5-2. Signos vitales en la zona de peligro

D. Signos vitales en la zona de peligro. Considere realizar un aumento


del triaje al nivel 2 si se supera alguno de los criterios correspondientes a
los signos vitales.

Consideraciones sobre la fiebre pediátrica:

1. Uno a 28 días de edad: asigne al menos el nivel 2 del ESI si la


temperatura es >38,0 °C (100,4 °F).
2. Uno a 3 meses de edad: considere asignar el nivel 2 del ESI si la
temperatura es >38,0 °C (100,4 °F).
3. Tres meses a 3 años de edad: considere asignar el nivel 3 del ESI si
la temperatura es >39,0 °C (102,2 °F), si el niño no tiene completo
el calendario de vacunaciones o si no hay ninguna causa de fiebre
evidente.

El equipo de investigación del triaje ESI recomienda que se evalúen los signos vitales de todos
los pacientes menores a 3 años durante el triaje. Para los pacientes de este grupo etario, la
evaluación de los signos vitales, incluida la medición de la temperatura, es fundamental para
realizar la evaluación general (Baraff, 2000). Esto ayuda a diferenciar a los pacientes del nivel 2
y 3 del ESI y minimiza el riesgo de enviar a niños potencialmente bacteriémicos a un área de
cuidado inmediato o, de lo contrario, que deban esperar un período de tiempo inadecuado.
Recuerde que si un paciente se encuentra en peligro inmediato o en una situación de alto riesgo,
será asignado al nivel 1 ó 2 del ESI.

En la Tabla 5-1, se proporcionan indicaciones para el uso del ESI por parte del enfermero de
triaje, a fin de evaluar al niño con cuadro febril y determinar el nivel de triaje más correcto. La
definición generalmente aceptada del término fiebre es temperatura rectal superior a 38,0 °C
(100,4 °F) (ACEP, 2003; Baraff et al., 1993). Los lactantes menores a 28 días con fiebre deben
ser considerados de alto riesgo y asignados al nivel 2 del ESI, como mínimo. No existen pautas
claras para los lactantes entre 28 días y 3 meses de edad. El equipo de investigación del ESI
recomienda que los enfermeros de triaje confíen en las pautas de los hospitales locales.
Sugerimos que el enfermero considere asignar, al menos, un nivel 2 del ESI a dichos pacientes.

En la versión 4 del ESI se incorpora un conjunto diferente de pautas para la fiebre pediátrica para
niños de entre 3 y 36 meses. Estas consideraciones sobre la fiebre pediátrica conciernen a niños
con mucha fiebre, definidos anteriormente como fiebre superior a los 39,0 °C (102,2 °F) (ACEP,
2003). Al realizar el triaje de un niño de entre 3 y 36 meses con mucha fiebre, es importante que
el enfermero de triaje evalúe el estado de vacunación del niño y si existe una causa identificable
de fiebre.

Los pacientes con un calendario de vacunas incompleto o sin una causa identificable de fiebre
deben ser asignados al nivel 3 del ESI, como mínimo. Si el paciente tiene una causa identificable
de fiebre o si el calendario de vacunas está al día, sería adecuada una calificación de 4 ó 5. Por
ejemplo, un niño de 7 meses que recibe un seguimiento por parte del pediatra, recibió la vacuna
contra la Haemophilus influenza tipo B, tiene fiebre y se jala la oreja podría ser asignado a un
nivel 5 del ESI.

Ejemplos de casos

Los siguientes estudios de caso son ejemplos de cómo se utiliza la información de los signos
vitales en el triaje ESI:

“Mi médico me dijo que tengo un embarazo de alrededor de 6 semanas y creo que estoy teniendo
un aborto”, informa una mujer de 28 años aparentemente sana. “Comencé con manchado esta
mañana y ahora tengo espasmos”. Sin alergias ni antecedentes médicos (PMH); medicamentos:
vitaminas prenatales. Signos vitales: T 36,6 °C (98 °F), frecuencia cardíaca (FC) 112, frecuencia
respiratoria (FR) 22, presión arterial (PA) 90/60.

Basándose en los signos vitales, esta paciente cumple con los criterios para realizar un aumento
de triaje del nivel 3 al nivel 2. El aumento en la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria
así como la disminución de la presión arterial son preocupantes. Estos factores podrían indicar la
presencia de una hemorragia interna debido a la pérdida de un embarazo ectópico.

“El bebé está con diarrea desde ayer. Toda la familia tuvo el virus gastrointestinal que anda
dando vueltas”, informa la madre de un niño de 15 meses. Le informa que el apetito del bebé ha
disminuido, que tiene baja temperatura y que las heces son abundantes y líquidas. El bebé está
tranquilo, sentado en la falda de su madre. El enfermero de triaje observa signos de
deshidratación. Sin PMH ni alergias farmacológicas conocidas; sin medicamentos. Signos
vitales: T 38 °C (100,4 °F), FC 178, FR 48, PA 76/50.

Antes de realizar la evaluación de los signos vitales, este bebé cumple con los criterios
correspondientes al nivel 3 del ESI. Basándose en la evaluación de los signos vitales, el
enfermero de triaje debe realizar un aumento del triaje al nivel 2 del ESI. Para un bebé de esta
edad, se violan los criterios correspondientes a la frecuencia cardíaca y a la frecuencia
respiratoria.

“Necesito ver a un médico porque tengo tos. No puedo combatirla. Anoche no dormí mucho
porque tenía demasiada tos. Realmente estoy agotada”, informa una mujer de 57 años. Le
informa que tuvo 38,3 °C (101 °F) de fiebre la noche anterior y al toser escupe una sustancia
amarilla. Sus antecedentes incluyen una histerectomía realizada hace 3 años; no toma
medicamentos pero es alérgica a la penicilina. Signos vitales: T 38,5 °C (101,4 °F), FR 36, FC
100, SpO2 90%.

Al comienzo de la evaluación de triaje, al escuchar a la paciente, se podría decir que puede tener
neumonía. Necesitará dos recursos o más pero la baja saturación de oxígeno y el aumento de la
frecuencia respiratoria son preocupantes. Después de evaluar los signos vitales, el enfermero de
triaje debe realizar un aumento del triaje de la paciente al nivel 2 del ESI.
Una mujer obesa de 34 años acude al triaje con dolor abdominal generalizado (calificación en la
escala de dolor: 6/10) durante 2 días. Vomitó varias veces y explica que la última vez que defecó
fue hace 3 días. Tiene antecedentes de cirugía de espalda, no toma medicamentos y es alérgica a
los maníes. Signos vitales: T 36,5 °C (97,8 °F), FC 104, FR 16, PA 132/80, SpO2 99%.

Esta paciente necesitará dos recursos o más, como mínimo: análisis de laboratorio, fluidos i.v.,
tal vez medicamentos i.v. para las náuseas y una TC. El enfermero de triaje debe revisar los
signos vitales de la paciente y considerar su frecuencia cardíaca. La frecuencia cardíaca se
encuentra apenas por fuera del parámetro aceptado para la edad de la paciente pero podría
deberse al dolor o al esfuerzo. En este caso, se debe asignar a la paciente al nivel 3 del ESI.

Un niño de 9 años acude al triaje llorando con su mamá. La madre se patinó en una vereda
cubierta de hielo y se lesionó el antebrazo derecho. El antebrazo está evidentemente deformado
pero con buen color, reacción y movimiento. La madre informa que no tiene alergias, no toma
medicamentos y se encuentra sana. Signos vitales: PA 100/68, FC 124, FR 32 y SpO2 99%.

Este niño siente dolor por la caída de su madre y está visiblemente alterado. La mujer requerirá
al menos dos recursos: radiografía y consulta ortopédica y, quizás, sedación consiente. Su
frecuencia cardíaca y respiratoria están elevadas, pero el enfermero de triaje no debe dudar al
asignar a esta paciente al nivel 3 del ESI. Los cambios en los signos vitales probablemente se
deban al dolor y la angustia.

Una paciente de 72 años acude al ED con administración de oxígeno mediante una cánula nasal
debido a que padece la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) avanzada. Le informa
al enfermero de triaje que un gato infectado le mordió la mano izquierda. La mano está de color
rojo, dolorosa al tacto e hinchada. La paciente no tiene ningún otro problema médico, utiliza
salbutamol cuando lo necesita y toma una aspirina todos los días; no presenta alergias
farmacológicas conocidas. Signos vitales: T 37,5 °C (99,6 °F), FC 88, FR 22, PA 138/80, SpO2
91%. Informa que no padece disnea.

Esta paciente necesitará dos recursos o más: análisis de laboratorio y administración i.v. de
antibióticos. Cumple con los criterios correspondientes al nivel 3 del ESI. El enfermero de triaje
observa que la saturación de oxígeno y la frecuencia respiratoria se encuentran fuera de los
parámetros aceptados para los adultos pero esta paciente padece EPOC avanzada. Estos signos
vitales no son preocupantes, por lo tanto, no debe realizarse un aumento de nivel sino que la
paciente debe permanecer en el nivel 3 del ESI. Si esta paciente tuviera algún tipo de dolencia
respiratoria, se debería aumentar el triaje al nivel 2 del ESI debido al bajo nivel de SpO2, que
puede ser normal o no para esta paciente en particular.

Un paciente de 25 años acude al enfermero de triaje del ED con náuseas, fiebre, escalofríos y
dolor de garganta que tuvo durante varios días y está relacionado con una disminución en la
capacidad de tomar líquidos. Informa que no tiene antecedentes médicos y que no toma
medicamentos. Signos vitales: T: 39,05 °C (102,3 °F), FC 124, FR 20, PA 125-80, SpO2 99% en
aire ambiente (RA).
Este paciente necesitará dos recursos o más: administración i.v. de líquidos y medicamentos. Su
FC no cumple los parámetros de los signos vitales. Sin embargo, esto probablemente se deba a la
fiebre que padece. No se debe aumentar el triaje de este paciente y se lo debe asignar al nivel 3
del ESI. Si es la política del ED, el enfermero de triaje deberá administrar acetaminofén durante
el triaje.

Una paciente de 19 años llega con el Servicio de Emergencia Médica (EMS) con una crisis de
angustia. Se encontraba en un tribunal y comenzó a sentirse aturdida y mareada. Se llamó a los
paramédicos. Al llegar, la paciente está hiperventilando, llorando y sin poder formular oraciones.
Además, explica que últimamente no se sentía bien y tiene náuseas y vómitos. Informa que no
tiene antecedentes médicos. Signos vitales: T 36,9 °C (98,6 °F), FC 108, FR 40, PA 130/80,
SpO2 100% en RA.

Esta paciente puede necesitar dos recursos o más: administración i.v. de líquidos y
medicamentos. Si bien la FC y FR no cumplen los criterios correspondientes a los signos vitales,
puede ser clasificada como nivel 3 del ESI. El enfermero de triaje no le asignaría a esta paciente
la última cama monitoreada ya que se encuentra estable y puede esperar. El enfermero debe
ayudar a la paciente a desacelerar la respiración.

Resumen

La información contenida en este capítulo proporciona una base para comprender el rol de los
signos vitales en el sistema de triaje del Índice de Severidad de Emergencias. Tratamos casos
especiales de pacientes menores a 36 meses de edad. Es necesario seguir investigando para
esclarecer cuáles son los mejores umbrales para los signos vitales que se utilizan en el triaje de
los Servicios de Urgencias.

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Nota: En el Apéndice A de este manual, se incluyen las preguntas frecuentes y las preguntas
sobre la evaluación posterior al tratamiento para los Capítulos 2 a 8. Estas secciones pueden
incorporarse a un curso de capacitación sobre el ESI desarrollado localmente.

Referencias

American College of Emergency Physicians (2003). Clinical policy for children younger than 3 years
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Capítulo 6. Uso del ESI para el triaje
pediátrico
En este capítulo se aborda el uso del algoritmo del Índice de Severidad de Emergencias (ESI)
para el triaje de pacientes menores a 18 años. En el capítulo se incorporan temas identificados
durante un estudio realizado por el Consorcio de Investigación Pediátrica del ESI (Travers et al.,
2006) y obtenidos a partir de una revisión bibliográfica sobre triaje pediátrico (Hohenhaus et al.,
2008). Ambos fueron fundados por la Administración de Recursos y Servicios de la Salud
(HRSA). El capítulo puede servir como ayuda para que los enfermeros pediátricos y de los
hospitales en general evalúen a los niños en forma rápida y precisa en el entorno de triaje de los
ED. El objetivo de este capítulo es que sea utilizado como una guía para todos los hospitales
respecto del uso del ESI para el triaje pediátrico. Su fin no es sustituir a un curso sobre triaje
pediátrico o cuidado pediátrico de urgencias ni servir como política local para realizar triajes (p.
ej., para determinar si los niños con fiebre deben ser tratados con antipiréticos durante el triaje si
permanecen en la sala de espera).

Introducción

Debido a que en los Servicios de Urgencias (ED) actuales se evidencia la acumulación de


personas, las enfermedades infecciosas y las situaciones traumáticas, es importante contar con un
sistema de triaje confiable que permita la evaluación rápida y precisa de los pacientes. Esto es
especialmente importante para las poblaciones más vulnerables de los ED, como las poblaciones
infantiles. A nivel nacional, se calculan 30 millones de visitas a los ED por año en el caso de
pacientes menores a los 18 años, lo que representa un cuarto de todas las visitas a los ED
(Middleton & Burt, 2006). Las respuestas fisiológicas y psicológicas de los niños ante factores
de estrés no son las mismas que las de los adultos, y los niños son más susceptibles a padecer
diversas lesiones y enfermedades, desde virus hasta deshidratación y enfermedad por radiación.
Debido a su frecuente capacidad limitada de comunicarse con los profesionales de la salud,
puede resultar más difícil evaluar en forma precisa y rápida a los niños que a los adultos.

Las herramientas de triaje, como el algoritmo ESI, están diseñadas para priorizar la
administración de tratamiento a los pacientes de los ED. La primera versión del ESI tenía como
objetivo el uso únicamente con pacientes mayores a 14 años (Wuerz et al., 2000). En el año
2000, se incluyeron criterios de signos vitales pediátricos específicos a la versión 2 del ESI. En
esta versión se analiza el triaje de pacientes de cualquier edad (Wuerz et al., 2001). Si bien se ha
demostrado que el ESI da como resultado un triaje confiable y válido de la población general de
los ED, estudios recientes sobre su utilidad en pacientes pediátricos indican que aún hay mucho
por hacer. Hinrichs y colegas (2005) detectaron una confiabilidad baja entre calificadores y en el
mismo calificador en los enfermeros que utilizaron el ESI para el triaje infantil. En otro estudio
sobre la versión 3 del ESI en un único centro, los investigadores realizaron una revisión
retrospectiva de las historias clínicas sobre decisiones de triaje pediátrico y descubrieron una
confiabilidad variable entre los enfermeros de triaje, los enfermeros investigadores y los médicos
investigadores con un nivel de acuerdo moderado (Baumann et al., 2005).
La información que se presenta en este capítulo se basa en los resultados obtenidos del estudio
multicéntrico sobre triaje pediátrico y en una revisión integral de bibliografía pediátrica. El
Consorcio de Investigación Pediátrica del ESI llevó a cabo un extenso estudio multicéntrico
sobre el uso del ESI para el triaje pediátrico y descubrió que si bien la confiabilidad general de la
versión 4 del ESI es buena, el triaje de los casos pediátricos presenta, a menudo, más errores que
el de los adultos (Travers et al., 2006). En el estudio se evaluó la confiabilidad y la validez del
ESI en niños. Se inscribieron 155 enfermeros y 498 pacientes en la evaluación de confiabilidad y
1173 pacientes en la evaluación de validez en 7 hospitales de 3 estados. Los centros incluyeron
hospitales urbanos, rurales, suburbanos, académicos y comunitarios así como dos ED pediátricos
especializados. Los investigadores observaron que los enfermeros realizan calificaciones más
precisas del ESI en casos traumatológicos que en casos médicos (Katznelson et al., 2006) y que
resulta más difícil realizar el triaje de determinados tipos de pacientes pediátricos, entre ellos,
lactantes, pacientes psiquiátricos y pacientes con fiebre, exantema o problemas respiratorios
(Rosenau et al., 2006).

La revisión integral de bibliografía pediátrica realizada por el Consorcio de Investigación


Pediátrica del ESI incluyó 15 cursos de urgencias y libros de texto sobre urgencias pediátricas. El
objetivo de la revisión fue identificar las mejores prácticas y la mejor evidencia pertinente al
triaje de niños en los ED (Hohenhaus et al., 2008). En la revisión se destacaron las fortalezas y
las áreas de mejora de la bibliografía existente. Las fortalezas incluyeron el uso de casos
hipotéticos para la enseñanza y la existencia de varios cursos que facilitan la capacitación sobre
evaluación pediátrica durante emergencias. Las áreas de mejora incluyeron la falta de parámetros
de signos vitales pediátricos normales basados en la evidencia, la necesidad de contar con un
enfoque estandarizado e interdisciplinario para realizar evaluaciones y recepción de antecedentes
y la necesidad de tener más casos hipotéticos específicos sobre triaje pediátrico con fines
educativos.


Evaluación de triaje pediátrico

Evaluación de triaje: ¿qué es diferente en los pacientes pediátricos?

El objetivo del enfermero de triaje es evaluar a los niños enfermos en forma rápida y precisa para
asignarles un nivel de triaje que ayude a guiar su transferencia inmediata al área de urgencias
correcta a fin de que reciban la evaluación y el tratamiento definitivos. El triaje no constituye una
evaluación integral de los pacientes pediátricos. En la versión 4 del ESI es necesario que el
enfermero de triaje aplique el mismo algoritmo en todos los pacientes, pediátricos y adultos. Si
bien el algoritmo es el mismo independientemente de la edad, en el proceso de toma de
decisiones para el paciente pediátrico se deben considerar las diferencias en el desarrollo, la
anatomía y la fisiología basadas en la edad.

El enfermero de triaje debe ser sensato al considerar qué constituye una situación “normal” para
los niños de todas las edades. Este conocimiento le permitirá reconocer con más facilidad los
factores que deberían ser preocupantes (p. ej., un bebé de 6 meses que no se interesa en el
entorno que lo rodea o un bebé de 2 semanas con dificultad para despertarse y alimentarse). El
enfermero de triaje debe sentirse cómodo al interactuar con niños de todas las edades y debe
tener un amplio conocimiento sobre los temas anatómicos y fisiológicos que pueden poner en
mayor riesgo a un niño, así como ciertas “señales de alarma” basadas en la edad que no se deben
pasar por alto. No se puede poner demasiado énfasis en la importancia de contar con una
capacitación pediátrica adecuada antes de llevar a cabo el triaje de pacientes pediátricos. A
continuación, se presentan puntos clave que debe tener en cuenta el enfermero de triaje al evaluar
a un niño:

1. Utilice un enfoque estandarizado sobre la evaluación de triaje de los pacientes pediátricos,


como el enfoque de 6 pasos descrito en la siguiente sección. Observe el color de la piel, el
patrón respiratorio y el aspecto general. Los lactantes y los niños no se pueden evaluar
correctamente si están cubiertos con capas de ropa o cobijas.

2. Se debe observar, auscultar y palpar a los lactantes para obtener la información necesaria.
Sus cuidadores son fundamentales para la evaluación. El contacto cálido con el niño y
hablarle con voz suave ayudarán durante la evaluación.

3. Los lactantes mayores de aproximadamente 9 meses y los bebés mayores a menudo


experimentan bastante “angustia ante los extraños”. Acercarse a ellos de forma que no se
sientan amenazados, hablarles lentamente, colocarse a la altura de su vista y permitirles que
los acompañe un cuidador de confianza todo el tiempo facilitará la evaluación. Permitir que
el niño permanezca en la falda del cuidador y aprovechar su ayuda para que realice tareas
como quitarle la ropa y colocar monitores puede ayudar a disminuir los temores del niño.

4. Generalmente, se espera que los niños en edad de asistir a la escuela primaria y los niños
mayores manifiesten su propia dolencia. Algunos niños de preescolar pueden tener las
habilidades verbales necesarias para hacerlo pero muchos no las tienen, son demasiado
tímidos o están asustados. En esos casos, se debe obtener la dolencia principal y la demás
información pertinente del cuidador del niño.

5. Al evaluar a los niños en edad escolar, hable con ellos y, luego, incluya al cuidador. Explique
los procedimientos inmediatamente antes de realizarlos. No negocie.

6. No confunda el tamaño de un adolescente con su madurez. La evaluación física puede


llevarse a cabo como si fuera la de un adulto, pero recuerde que el adolescente puede estar
tan temeroso como un niño más pequeño y puede tener muchos miedos e ideas equivocadas.
Es posible que exagere la respuesta al dolor.

7. En el caso de recién nacidos y lactantes pequeños, los signos de enfermedad severa pueden
ser sutiles y es fácil pasarlos por alto. Por ejemplo, la mala alimentación, la irritabilidad o la
hipotermia son motivos de preocupación en un recién nacido que de otra forma se vería bien.

8. El gasto cardíaco en los lactantes y niños pequeños depende de la frecuencia cardíaca. La


bradicardia puede ser tan peligrosa como la taquicardia o aún más.

9. Los lactantes, bebés mayores y preescolares tienen una superficie corporal relativamente
mayor que los adultos. Esta característica los coloca en una situación de mayor riesgo de
pérdida de calor y fluidos. Esto se agrava en los recién nacidos, que aún no tienen
completamente desarrollada la capacidad de termorregular. Estos pacientes no deben
permanecer sin ropa más de lo absolutamente necesario y se les deben reemplazar las mantas
después de examinar un área específica.

10. La hipotensión es un marcador tardío de choque en niños prepuberales. Un niño hipotenso


corresponde al nivel 1 del ESI y necesita medidas de reanimación inmediatas.

11. Se debe obtener el peso de todos los pacientes pediátricos durante el triaje o en el área de
tratamiento. El peso (en kilogramos) real, no estimado, es importante para brindar cuidados
seguros al niño. En el caso de los niños con enfermedad crítica o lesionados, se pueden
utilizar métodos para calcular su peso (p. ej., cinta para medir la estatura). Los enfermeros,
padres o cuidadores no deben intentar adivinar el peso.

12. El uso de equipo técnico debe estar acompañado por un enfoque práctico sobre la evaluación
pediátrica. Mientras obtiene los signos vitales del niño, evalúe el color, la temperatura y la
turgencia de la piel. Al auscultar el pecho del niño con un estetoscopio, observe la frecuencia
y calidad de la respiración, así como los movimientos torácicos y abdominales.

13. Utilice equipo de tamaño adecuado para medir los signos vitales de los niños.

Enfoque estandarizado sobre la evaluación de triaje pediátrico

Es útil considerar la evaluación pediátrica de forma estandarizada. A continuación, se sugiere un


enfoque general sobre el triaje pediátrico.

 Paso 1: aspecto/mecánica respiratoria/circulación; evaluación rápida.


 Paso 2: vías respiratorias/respiración/circulación/discapacidad/control de exposición-
ambiental (ABCDE).
 Paso 3: antecedentes relevantes
 Paso 4: signos vitales
 Paso 5: ¿fiebre?
 Paso 6: ¿dolor?

Estos pasos se describen a continuación.

Paso 1. Aspecto, mecánica respiratoria, circulación; evaluación rápida. La mayoría de los


enfermeros de triaje se sienten cómodos con un enfoque donde se incluya una lista de
verificación de “vías respiratorias, respiración, circulación y discapacidad” (ABCD) que ayude a
determinar si un niño está “enfermo” o “no está enfermo”. En cada uno de los cursos nacionales
estandarizados de capacitación sobre urgencias pediátricas, el enfoque ABCD se encuentra
precedido por el Triángulo de Evaluación Pediátrica (PAT) (Academia Americana de Pediatría,
2005). El PAT utiliza pistas visuales y auditivas, y se lleva a cabo durante el primer contacto con
un paciente pediátrico. Se puede realizar en menos de 60 segundos. El PAT es una herramienta
de evaluación, no una herramienta de diagnóstico y ayuda al enfermero a tomar decisiones
rápidas sobre soporte vital considerando el aspecto, la mecánica respiratoria y la circulación de la
piel. El aspecto de un niño se puede evaluar en una sala e incluye tono, interactividad,
consolabilidad, mirada/fijación de la mirada y habla/llanto. La mecánica respiratoria de un niño
está caracterizada por la naturaleza de los sonidos, el posicionamiento, las retracciones y la
inflamación de las vías respiratorias. La circulación de la piel se evalúa determinando la
presencia de palidez, manchado o cianosis. Al combinar los tres parámetros del PAT, el
enfermero puede obtener una noción rápida de la estabilidad fisiológica de un niño y, junto con
la dolencia principal, puede tomar las decisiones correspondientes sobre la necesidad de utilizar
soporte vital. Es posible que algunos pacientes deban ser transferidos inmediatamente al área de
tratamiento para tratar las anomalías detectadas en la evaluación rápida. En el caso de pacientes
más estables, el enfermero continuará con el siguiente paso de la evaluación, ABCDE.

Paso 2. Vías respiratorias, respiración, circulación, discapacidad, control de


exposición/ambiental (ABCDE). Tras la decisión de urgencia tomada con el PAT, se puede
realizar una evaluación primaria con la lista de verificación ABCDE (Asociación de Enfermería
de Emergencia, 2004). Esta evaluación se debe realizar en forma organizada e incluye la
evaluación de permeabilidad de las vías respiratorias, frecuencia y calidad respiratoria,
frecuencia cardíaca, temperatura de la piel y tiempo de llenado capilar, presión arterial (cuando
corresponda a nivel clínico, como en el caso de un niño con enfermedad renal o cardíaca) y una
evaluación para determinar el estado neurológico o la presencia de discapacidad. El estado
neurológico de un niño se puede obtener mediante la evaluación del aspecto, el nivel de
conciencia y la reacción pupilar. La exposición implica desvestir al paciente para evaluar si tiene
lesiones o enfermedades y el tratamiento de necesidades ambientales inmediatas, como el
tratamiento para la fiebre. El control ambiental y de exposición se puede llevar a cabo durante el
triaje o en el área de tratamiento, según la afección del paciente y factores tales como la
disponibilidad de salas de tratamiento. Cualquier hallazgo serio en la evaluación ABCDE
implica la necesidad de administrar tratamiento de inmediato y puede ser necesario suspender los
siguientes pasos de la evaluación.

Paso 3. Antecedentes relevantes. Tras la evaluación inicial de un niño durante el triaje, se


deben obtener los antecedentes estandarizados (consulte los ejemplos en la Tabla 6-1). Si el
enfermero de triaje identifica la necesidad de aplicar medidas de reanimación o si se trata de una
situación de alto riesgo, se puede deferir la entrega de antecedentes al enfermero principal.

Tabla 6-1. Antecedentes pediátricos neumónicos


CIAMPEDS* SAMPLE+
C Dolencia principal S Signos/síntomas
I Vacunas/aislamiento A Alergias
A Alergias M Medicamentos
M Medicamentos P Problemas médicos anteriores
P Antecedentes de salud L Última ingesta de alimentos o líquidos
E Eventos anteriores al problema E Eventos que llevaron a la lesión/enfermedad
D Dieta/eliminación
S Síntomas asociados con el problema
* AAP, 2004; ENA, 2004.
La elección del método no es tan importante como el uso congruente de un método para evitar la
falta de información importante.

Paso 4. Signos vitales. Hay una ausencia de estudios minuciosos que respalden los diversos
parámetros de signos vitales incluidos en los principales textos y cursos de urgencias pediátricas,
como Soporte Vital Avanzado Pediátrico (PALS), Soporte Vital Pediátrico Avanzado (APLS),
Educación Pediátrica Prehospitalaria (PEPP) y el Curso Pediátrico para Enfermería de
Emergencia (ENPC) (AAP, 2004; AAP, 2005; AHA 2006; ENA, 2004; Hohenhaus et al., 2008).
Se observa que los cursos y textos principales representan recomendaciones sobre consensos
relativos a los parámetros de los signos vitales normales e incluyen diversos parámetros y grupos
etarios. En la versión 4 del ESI se incluyen parámetros recogidos de la bibliografía (Wuerz et al.,
2000).

A continuación, se presentan recomendaciones sobre el uso de mediciones de presión arterial y


saturación de oxígeno para tomar decisiones con el ESI (Keddington, 1998).

 La medición de la presión arterial no es un factor crítico en la asignación de agudeza y debe


dejarse a criterio del enfermero de triaje.
 La saturación de oxígeno se debe medir en lactantes y niños con síntomas respiratorios o
síntomas de disnea.

Los valores obtenidos en la oximetría de pulso se pueden interpretar en forma diferente en


condiciones de altura elevada. En dichos entornos, puede suceder que los ED deban desarrollar
protocolos locales para tratar esta situación (Gamponia et al., 1998).

Es fundamental que el equipo que se utilice en la evaluación física pediátrica sea del tamaño
correcto. Las observaciones han demostrado que, a menudo, los enfermeros utilizan en niños
equipos con un tamaño diseñado para adultos; esto puede provocar errores en las mediciones de
los signos vitales (Hohenhaus, 2006).

Paso 5. Fiebre. A diferencia de los pacientes adultos, para la toma de decisiones en el caso de un
niño con un cuadro febril, se deben considerar el cuadro clínico y la edad del niño. En la nota D
de la versión 4 del ESI se tratan las consideraciones sobre fiebre pediátrica. Estas
consideraciones se basan en pautas publicadas por médicos de emergencia (Colegio Americano
de Médicos de Emergencia, 2003). Sin embargo, como estas recomendaciones fueron
publicadas, la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente se ha convertido en una parte
rutinaria de la serie de vacunación infantil. Considerando lo mencionado, muchos médicos están
cambiando sus prácticas y no solicitan análisis de sangre (incluidos cultivos) en forma rutinaria
para niños con un cuadro febril que no parecen tener problemas tóxicos y a quienes se les ha
administrado la serie completa de vacunas. Por lo tanto, las consideraciones actuales sobre fiebre
pediátrica que se incluyen en la versión 4 del ESI reflejan el hecho de que los criterios sobre la
fiebre continúan evolucionando. Las pautas para niños con fiebre (38 °C o 100,4 °F o más)
dentro de los primeros 28 días de vida son claras; estos pacientes se deben calificar como nivel 2
del ESI porque pueden contraer infecciones serias. En las pautas del ESI se recomienda que los
enfermeros de triaje consideren asignar el nivel 2 del ESI a los lactantes de 1 a 3 meses de edad
que tienen fiebre, pero también se deben tener en cuenta las prácticas de cada institución. En el
caso de niños de 1 a 3 meses de edad, es posible que los enfermeros deban ajustar sus
consideraciones sobre la fiebre teniendo en cuenta esas prácticas.

Otras consideraciones incluyen exposición a contactos con una enfermedad significativa


conocida (p. ej., diagnosticados con gripe, meningitis meningocócica) y el estado de vacunación.
Al momento de realizar el triaje, se deben obtener los antecedentes de vacunación. Puede resultar
útil exhibir una copia del Cronograma de vacunación recomendado para las personas de 0 a 6
años (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 2010) en el triaje. Los niños de
más de 2 años con un cuadro febril que no hayan completado la serie de vacunación primaria
deben ser considerados pacientes de mayor riesgo que los que presentan un cuadro clínico
similar pero recibieron la serie completa de vacunas. El enfermero de triaje debe considerar
asignar a estos pacientes al nivel 3 del ESI, como mínimo, si no hay ninguna causa de fiebre
evidente.

Paso 6. Dolor. En la Sección B de la versión 4 del ESI, se define el dolor/malestar severo


determinado por observación clínica o calificación del paciente como ≥7 en una escala de dolor
del 0 al 10. La evaluación de dolor en los niños se debe realizar utilizando una escala de dolor
pediátrica validada. Los pacientes pediátricos que cumplen con el criterio de calificación de ≥7
deben ser considerados para triaje como nivel 2 del ESI. No se requiere que el enfermero de
triaje asigne a estos pacientes una calificación de nivel 2 del ESI y debe utilizar un criterio
clínico contundente para tomar la decisión final. Por ejemplo, un niño que informa que su dolor
es 8/10 pero está despierto, alerta, sonriente y no muestra un malestar aparente no debe ser
asignado al nivel 2. Tampoco debe ser asignado a ese nivel un niño pequeño con una lesión
menor simplemente porque grita fuerte. Existen diversas puntuaciones de dolor pediátrico
validadas. Por ejemplo, la puntuación FLACC (rostro, piernas, actividad, consolabilidad) para
lactantes y niños no verbales y las puntuaciones FACES para los pacientes que no pueden
comprender la escala 0-10 están validadas y son sistemas de puntuación fáciles de utilizar (Bieri,
Reeve, Champion, Addicoat, & Ziegler, 1990; Keck, Gerkensmeyer, Joyce, & Schade, 1996;
Luffy & Grove, 2003; Merkel, Voepel-Lewis, Shayevitz, & Malviya, 1997).

Cada institución debe decidir qué escala(s) de dolor utilizará para los pacientes pediátricos. Es
importante que se encuentre disponible una escala de dolor pediátrico validada y que el
enfermero de triaje la utilice correcta y congruentemente. Para ello, es posible que se deba
brindar más capacitación sobre las escalas de dolor que se encuentran fuera del alcance de este
manual, pero que deben ser parte de un programa en uso en la institución.

Evaluación de exantemas. Mediante el análisis de las calificaciones propuestas por los


enfermeros a pacientes pediátricos con el ESI se ha detectado que los enfermeros de triaje
realizan subtriajes y sobretriajes de los pacientes con exantemas (Travers et al., 2009). Durante
este estudio, los enfermeros informaron que a veces les resulta difícil diferenciar exantemas de
alto riesgo (p. ej., meningococcemia) de exantemas de bajo riesgo (p. ej., dermatitis por
contacto). Al realizar el triaje de pacientes con exantemas, el enfermero debe obtener los
antecedentes detallados y un conjunto completo de signos vitales. Se deben obtener otros
síntomas asociados y se debe considerar el aspecto general del niño. Se debe desvestir al niño
solo si es necesario para visualizar correctamente el exantema. Los exantemas que activan una
“señal de alarma” inmediata y por los que se debe asignar al paciente al nivel 2 del ESI incluyen
exantemas vesiculares en los recién nacidos y exantemas purpúricos y petequiales en niños de
cualquier edad. Si un niño tiene un exantema petequial con alteración del estado mental, debe ser
calificado como nivel 1 del ESI ya que se encuentra bajo riesgo de padecer meningococcemia y
puede estar en choque. Es probable que se le deba realizar abundante reanimación con fluidos
i.v. y antibióticos.

Triaje de lactantes. Para los fines del triaje ESI, se define a los “lactantes” como cualquier niño
que aún no cumplió un año. Esta definición coincide con las definiciones del ACEP así como
con las pautas del PALS con respecto de los estándares de reanimación cardiopulmonar (RCP) y
tamaño del equipo (ACEP, 2003; AHA, 2006).

De todos los pacientes que acuden a los Servicios de Urgencias, los lactantes son probablemente
los más difíciles de evaluar para el enfermero de triaje. La falta de habilidades verbales de estos
pacientes y, a menudo, los signos sutiles de enfermedad seria pueden dificultar una evaluación
precisa. Se deben tomar en serio las preocupaciones de los padres acerca de los signos y
síntomas del niño, incluso si el enfermero de triaje no los evidencia. Ya sea que informen un
signo físico (p. ej., fiebre) o un comportamiento anormal (p. ej., quisquilloso/irritable), los padres
son los mejores jueces de sus hijos y, si están preocupados, generalmente tienen un buen motivo
para estarlo.

Al evaluar a un lactante, el enfermero de triaje debe prestar mucha atención a los antecedentes
que brindan los padres ya que pueden ser la única pista real del problema. Se debe evaluar al
lactante antes de tratarlo. Se deben evaluar los signos vitales utilizando equipo del tamaño
correcto y estos datos deben formar parte del proceso de triaje de todos los lactantes que no se
clasifican inmediatamente en los niveles 1 ó 2 del ESI. Los signos vitales anormales pueden ser
los únicos signos externos de una enfermedad seria. Se debe desabrigar y desvestir a los lactantes
para realizar una evaluación práctica de perfusión y esfuerzo respiratorio teniendo en cuenta que
pueden perder rápidamente el calor corporal en un ambiente fresco y que deben ser abrigados lo
antes posible.

Anteriormente se analizaron las pautas sobre la presencia de fiebre en los lactantes. Las prácticas
específicas para la evaluación de lactantes mayores con un cuadro febril pueden diferir entre las
distintas instituciones. Sin embargo, universalmente se acepta que los recién nacidos (<28 días)
con temperatura rectal de 38 °C (100,4 °F) o más se consideran pacientes con alto riesgo de
contraer una infección bacteriana seria y se los debe clasificar en forma correspondiente (nivel 2
del ESI, como mínimo). En la política clínica para niños menores de 3 años con fiebre, el
Colegio Americano de Médicos de Emergencia recomienda medir la temperatura rectal de los
lactantes (ACEP, 2003). Los lactantes con temperatura rectal de 38 °C (100,4 °F) o más son más
propensos a necesitar pruebas diagnósticas completas de septicemia que incluyen hemocultivos,
urocultivos y cultivos de líquido cefalorraquídeo, así como administración parenteral de
antibióticos.

Asignación de niveles del ESI para pacientes pediátricos

Nivel 1 del ESI


Los pacientes con nivel 1 del ESI son los pacientes con mayor nivel de agudeza que acuden a los
ED. Dado que los pacientes con nivel 1 del ESI son inestables a nivel clínico, no se tienen en
cuenta las decisiones sobre los recursos necesarios durante su estadía en los ED. Estos pacientes
requieren un médico y un enfermero en la cabecera de la cama para que les proporcionen
medidas de reanimación de cuidado crítico. No pueden esperar, ni siquiera durante un período
breve, para que se inicie el tratamiento.

En diversas investigaciones, se ha observado que los enfermeros que realizan el triaje de niños
con enfermedad crítica infrautilizan la calificación al nivel 1 del ESI, excepto en el caso de niños
intubados o con paro cardíaco (Travers et al., 2009). En respuesta a los hallazgos obtenidos a
partir de un estudio de pacientes de todas las edades, se modificó el ESI en la versión 4 y se
incluyó la clasificación de cualquier paciente que necesite medidas de reanimación inmediatas
como nivel 1 del ESI. Anteriormente, esos pacientes a menudo eran considerados como “nivel 2
de enfermedad” (Tanabe et al., 2005). En la Tabla 6-2 se proporcionan ejemplos de afecciones
correspondientes al nivel 1 del ESI. No es una lista exhaustiva.

Tabla 6-2. Ejemplos de afecciones correspondientes al nivel 1 del ESI


Paro respiratorio
Paro cardiorrespiratorio
Traumatismo craneal principal con hipoventilación
Convulsiones activas
Falta de respuesta
Exantema petequeal en un paciente con alteración del estado mental (independientemente
de los signos vitales)
Insuficiencia respiratoria
 hipoventilación
 cianosis
 reducción del tono muscular
 disminución del estado mental
 bradicardia (hallazgo tardío, preocupación por inminente paro
cardiorrespiratorio)

Choque/septicemia con signos de hipoperfusión


 taquicardia
 taquipnea
 alteración del pulso: disminución o capricante
 alteración del tiempo de llenado capilar >3-4 segundos
 alteración del aspecto cutáneo: piel fría/manchada o enrojecida
 aumento de la tensión diferencial
 hipotensión (a menudo un hallazgo tardío en los pacientes prepuberales)
Reacción anafiláctica (manifestación en minutos a horas)
 afectación respiratoria (disnea, sibilancia, estridor, hipoxemia)
 disminución de la presión arterial sistólica
 hipoperfusión (p. ej., síncope, incontinencia, hipotonia)
 afectación cutánea y/o mucosa (urticaria, picazón-eritema, labios, lengua o
úvula hinchados)
 síntomas gastrointestinales persistentes

Nivel 2 del ESI

Como con la asignación de agudeza correspondiente al nivel 1 del ESI, la asignación de agudeza
correspondiente al nivel 2 del ESI se basa en la afección clínica del paciente y no necesariamente
se considera el uso de recursos en la decisión. Las decisiones del nivel 2 del ESI se basan en los
antecedentes y en los hallazgos de la evaluación que indican la existencia de complejos de
síntomas centinelas que implican una situación o posible situación de alto riesgo. En la Tabla 6-
3, se proporcionan ejemplos de problemas de pacientes que garantizan una calificación
correspondiente al nivel 2 del ESI. No es una lista exhaustiva.

Tabla 6-3. Ejemplos de afecciones correspondientes al nivel 2 del ESI


Síncope
Pacientes inmunodeficientes con fiebre
Pacientes hemofílicos con posibles hemorragias agudas
 dolor articular o hinchazón
 antecedentes de caídas o lesiones
 signos vitales y/o estado mental fuera del valor de referencia
Lactante <28 días de edad con un cuadro febril  38,0 °C (100,4 °F) rectal
Lactantes hipotérmicos <90 días de edad con fiebre <36,5 °C (97,7 °F) rectal
Ideas suicidas
Meningitis a descartar (cefalea/rigidez de nuca/fiebre/letargo/irritabilidad)
Convulsiones, período postictal prolongado (nivel de conciencia alterado)
Laringotraqueobronquitis moderada a severa
Obstrucción de las vías respiratorias bajas (moderada a severa)
 bronquiolitis
 enfermedad reactiva de las vías respiratorias (asma)
 disnea
o taquipnea
o taquicardia
o aumento de esfuerzo (inflamación nasal, retracciones)
o sonidos anormales (gruñidos)
o alteración del estado mental


Consideración de recursos al utilizar el ESI con fines pediátricos

Como con el uso del ESI para pacientes adultos, el uso con niños incluye la predicción de
recursos como una forma de diferenciar los tres niveles inferiores de agudeza, los niveles 3, 4 y 5
del ESI. A veces, es un desafío predecir los recursos necesarios para pacientes pediátricos. Al
enfermero de triaje puede resultarle especialmente desafiante diferenciar a los pacientes
pediátricos con una predicción de dos recursos (nivel 3 del ESI) de los que necesitan un recurso
(nivel 4 del ESI) o que no necesitan ningún recurso (nivel 5 del ESI). Un motivo por el cual
sucede esto es que para algunas enfermedades se requiere una cantidad diferente de recursos en
niños que en adultos. Las investigaciones han demostrado que el nivel 5 del ESI se infrautiliza en
pacientes pediátricos (Travers et al., 2009). En esta sección se explorarán estos temas.

Ocasionalmente, los pacientes pediátricos se clasifican en un nivel de ESI diferente que un


adulto con un problema similar. Por ejemplo, los adultos con laceraciones que necesitan sutura,
por lo general, se clasifican como nivel 4 del ESI. Sin embargo, algunos pacientes pediátricos
pueden necesitar sedación para la curación de una laceración, en especial si son menores de la
edad escolar, parecen estar especialmente agitados o no colaboran. La sedación incluye el
establecimiento de un acceso i.v., la administración i.v. de medicamentos y un monitoreo de
cerca; por lo tanto, todos los pacientes con sedación se clasifican como, al menos, un nivel 3 del
ESI según su necesidad de utilizar más de un recurso. En la Tabla 6-4, se enumeran ejemplos de
niños que son candidatos a la sedación.

Tabla 6-4. Ejemplos de situaciones en las que se puede necesitar sedación para
pacientes pediátricos
Curación de fractura/dislocación en ED
Laceraciones complicadas, como:
Laceraciones faciales/intraorales complejas
Laceraciones en el borde bermellón
Laceraciones que requieren un cierre de múltiples capas
Heridas extremadamente sucias o contaminadas
Procedimientos de TC/RMN o procedimientos guiados por
imágenes (p. ej., aspiraciones de articulaciones con ecografías en la
cabecera del paciente, fluoroscopía)
Punciones lumbares (excepto en lactantes)
Inserción de sondas pleurales

Es importante recordar que el ESI no es una medida de la carga de trabajo del personal de
enfermería. En su lugar, en el ESI los recursos se utilizan como una aproximación para
determinar la agudeza. Un niño con una pequeña abrasión (nivel 5 del ESI) a quien se le limpia
la herida y se le administra una vacuna antitetánica es menos agudo que un paciente con un
esguince de tobillo (nivel 4 del ESI) a quien se le realiza una radiografía, se le coloca un vendaje
Ace y se le indica cómo caminar con muletas; y este paciente es menos agudo que un niño con
una laceración compleja (nivel 3 del ESI) que recibe suturas y sedación. Si bien la vacuna
antitetánica, la colocación del vendaje Ace y las instrucciones sobre cómo caminar con muletas
requieren tiempo de enfermería, no se consideran recursos en el ESI. El objetivo de la evaluación
de recursos del ESI es clasificar a los pacientes en 5 categorías de agudeza significativas y no se
trata de calcular la carga de trabajo del personal de enfermería. Se recomienda a los ED utilizar
las medidas de la carga de trabajo adecuadas para capturar las necesidades de recursos de
enfermería.

En la Tabla 6-5, se enumeran pacientes que no necesitan recursos y pueden clasificarse como
nivel 5 del ESI.

Tabla 6-5. Ejemplos del nivel 5 del ESI


Reabastecimiento de medicamentos
Dolor de oído en niños sanos en edad escolar
Contusiones y abrasiones
Síntomas de infección respiratoria alta (URI) con signos vitales normales
Niño de 2 años con moqueo nasal, tos leve y fiebre de 38 °C (100,4 °F), activo y bebiendo
durante el triaje
Hiedra venenosa en las extremidades

Poblaciones especiales

Traumatismo

Los pacientes con traumatismos pueden ser difíciles de clasificar durante el triaje, en especial si
sufrieron lesiones internas sin signos externos visibles de lesiones. Puede resultar difícil evaluar
a los pacientes pediátricos con traumatismos debido a los mecanismos compensatorios que
producen signos vitales con aspecto de estabilidad. El enfermero debe ser proactivo al brindar
cuidados al paciente pediátrico con traumatismo, de manera de evitar su deterioro y una rápida
descompensación. Los niños que sufren lesiones traumáticas deben ser evaluados y asignados a
un nivel de triaje basado en el mecanismo de lesión y los signos y síntomas manifiestos, en lugar
de basar la clasificación del ESI en las prácticas del enfermero de triaje en particular o el modo
de llegada al ED. Por ejemplo, no se debe asignar a los niños a un nivel del ESI considerando si
llegaron con el Servicio de Emergencia Médica (EMS) o según el uso de tablas espinales y
cuellos cervicales. Cualquier paciente con un mecanismo de lesión de alto riesgo debe ser
clasificado como nivel 2 del ESI, a menos que su afección requiera medidas de reanimación
inmediatas que indiquen una clasificación al nivel 1 del ESI. Para las determinaciones
correspondientes al nivel 1 o al nivel 2 del ESI no se requieren los signos vitales ni los cálculos
de los recursos necesarios. La Academia Americana de Pediatría (AAP) ha emitido pautas que
pueden resultar útiles para realizar el triaje de niños con traumatismos craneales menores (AAP,
1999). En la Tabla 6-6, se proporcionan ejemplos de pacientes pediátricos con traumatismo y las
calificaciones del ESI.




Tabla 6-6. Ejemplos de pacientes pediátricos con traumatismo y niveles del ESI
Presentación del paciente Recursos ESI Fundamentos
El EMS llega con un niño de 7 años Medida de reanimación, Nivel Lesión
que fue chocado por un automóvil. El sin necesidad de evaluar la 1 del potencialmente
niño se encuentra somnoliento, pálido y cantidad de recursos. ESI. mortal.
sin respiración dificultosa.
Una joven de 14 años es ingresada por Lesión de alto riesgo, Nivel Lesión de alto
el EMS tras zambullirse en la pileta y sin necesidad de evaluar la 2 del riesgo debido al
golpearse la cabeza. Está despierta, cantidad de recursos. ESI. mecanismo.
alerta y mueve todas las extremidades.
Actualmente, se encuentra inmovilizada
en una tabla espinal y tiene puesto un
cuello cervical. Signos vitales (SV): PA
118/72, FC 76, FR 14.
Ingresa por el EMS un joven de 14 Más de un recurso. Nivel La fractura
años a quien derribaron mientras jugaba 3 del requerirá reducción.
al fútbol. Presenta una deformación ESI. Necesitará
evidente en la parte inferior de la pierna radiografías,
derecha. Tiene +2 de pulso pedio y los análisis de
dedos de los pies están tibios y secos. laboratorio,
Puede mover los dedos hacia adelante y administración i.v.
hacia atrás. No se informan lesiones en de antibióticos y
la cabeza/el cuello. SV 118/78, FC 88, analgésicos.
FR 18, T 36,7 °C (98,2 °F). Dolor 6/10.
Una joven de 12 años es llevada al ED Un recurso. Nivel Necesitará sutura.
por su madre. Informa que se cortó el 4 del
pulgar mientras lavaba los platos. Tiene ESI.
una laceración superficial de 2 cm en el
pulgar derecho. SV: PA 110/70, FC 72,
FR 14, T 36,6 °C (98,0 °F).

Psiquiátrico

Las urgencias psiquiátricas en niños presentan un desafío único para el enfermero de triaje, que
deberá tomar una decisión clínica compleja con respecto al grado de peligro que el paciente
representa para él mismo y para los demás. Los pacientes de alto riesgo pueden presentar
diversos síntomas que incluyen comportamiento violento o agresivo, paranoia, alucinaciones,
trastornos del pensamiento, ideas suicidas/homicidas, psicosis aguda, ansiedad y agitación, y se
los debe calificar como nivel 2 del ESI. Se puede utilizar la Escala de Triaje de Salud Mental
(Mental Health Triage Scale) para evaluar a los pacientes pediátricos psiquiátricos (Smart,
Pollard, & Walpole, 1999). Los niños que acuden al ED confundidos, desorganizados,
desorientados, delirantes o con alucinaciones deben ser calificados como nivel 2 del ESI. Estas
alteraciones del estado mental pueden atribuirse a la salud mental o a las complicaciones médicas
o neurológicas del paciente (ENA, 2004). También se puede clasificar con el nivel 2 del ESI a
los niños con malestar o que han sufrido malestar. El enfermero de triaje debe estar alerta e
identificar comportamientos que puedan indicar que el paciente es de alto riesgo y necesita
tratamiento de inmediato. El malestar de un paciente no se debe limitar a los síntomas físicos
sino que también puede incluir desencadenantes situacionales. Por lo tanto, es importante estar
consciente de las circunstancias subyacentes al evento psicológico actual. Además de establecer
el motivo del comportamiento exhibido, es importante obtener el tipo, la severidad, la frecuencia
y el enfoque del comportamiento (si está dirigido hacia algo o alguien). En algunos casos, es
conveniente entrevistar a los niños mayores y a los adolescentes solos. Es probable que estén
más dispuestos a brindar información sobre temas sensibles, como comportamientos riesgosos,
relaciones ofensivas y uso de drogas o alcohol, sin la presencia de sus padres.

Los recursos determinarán si se debe clasificar al paciente como nivel 3, 4 ó 5 del ESI. De alguna
manera, los recursos diferenciarán al paciente pediátrico de salud mental del paciente pediátrico
médico y probablemente incluirán interconsultas psiquiátricas y al personal de trabajo social,
entre otras cosas. En la Tabla 6-7, se proporcionan ejemplos de pacientes pediátricos
psiquiátricos.


Tabla 6-7. Ejemplos de pacientes psiquiátricos y niveles del ESI
Presentación del paciente Recursos ESI Fundamentos
Joven de 17 años con antecedentes de ideas Medida de reanimación. Nivel 1 Situación
suicidas, encontrado sin respuesta por sus Sin necesidad de evaluar del potencialmente
padres. Hay varias botellas de licor y la cantidad de recursos. ESI. mortal. Sin respuesta.
frascos de pastillas vacíos no identificados
junto a la cama.
Joven de 16 años llevado por sus padres Situación de alto riesgo. Nivel 2 Situación de alto
que informan que el paciente estaba fuera Sin necesidad de evaluar del riesgo: peligro para sí
de control, gritaba obscenidades y la cantidad de recursos. ESI. mismo y para otras
amenazaba con matar a la familia. personas.
Colabora durante el triaje y responde con
calma las preguntas que usted realiza.
Joven de 15 años acude al ED con su novio Más de un recurso. Nivel 3 Necesitará análisis de
y dice: “creo que estoy embarazada. del laboratorio y,
Cuando le dije a mi mamá me echó de casa ESI. posiblemente, más de
y me dijo que no volviera nunca más. No una interconsulta con
tengo dónde vivir y es probable que tenga un especialista.
un bebé”. SV: PA 126/85, FC 100, FR 16,
T 37 °C (98,7 °F).
Niña de 10 años acude al ED con su madre Un recurso. Nivel 4 Necesitará una
quien informa que recibió una llamada de del interconsulta con un
la maestra porque la niña había alterado la ESI. especialista.
clase con arrebatos repentinos. La madre
nunca había visto este comportamiento
pero sí afirma que la niña se vuelve muy
desafiante cuando no consigue lo que
quiere. Actualmente, la niña se ríe y juega
con su hermana menor. SV 98/72, FC 82,
FR 22, T 36,7 °C (98,2 °F).
Joven de 13 años llega al ED con su madre Ningún recurso. Nivel 5 Necesitará que se le
un viernes por la noche. La madre dice: “no del realice una receta.
me di cuenta de que no estaba tomando sus ESI.
medicamentos para el trastorno por déficit
de atención con hiperactividad (TDAH) y
no quiero que saltee un día”. El paciente
colabora y es agradable. SV: PA 108/72,
FC 78, FR 14, T 36,9 °C (98,6 °F).

Niños con afecciones comórbidas

Mediante investigaciones se ha demostrado que a los niños con afecciones comórbidas se les
realizan sobretriajes y subtriajes (Travers et al., 2009). Es posible que los pacientes con
afecciones crónicas (p. ej., espina bífida, convulsiones, síndromes metabólicos, intestino corto)
necesiten una evaluación más exhaustiva y más pruebas diagnósticas que los niños que acuden
con dolencias similares pero se encuentran sanos a pesar de dicha afección. Al mismo tiempo, no
se debe clasificar automáticamente a los niños en un nivel superior debido a una afección
comórbida. La obtención de buenos antecedentes y la información que brinda el cuidador del
niño pueden ayudar notablemente en esta determinación. Por ejemplo, un niño con un trastorno
convulsivo conocido que acude con una crisis episódica de convulsiones debe ser clasificado en
un nivel superior de triaje que el mismo niño que acude para el reabastecimiento de
medicamentos. Un niño de 10 años con un cuadro febril y derivación ventriculoperitoneal (VP)
necesitará una evaluación más exhaustiva que un niño de 10 años sin problemas tóxicos
aparentes, con fiebre aislada y sano a pesar de dicha afección. Sin embargo, un niño con un
esguince de tobillo probablemente no necesite un nivel mayor de agudeza simplemente porque
tiene antecedentes de cardiopatía congénita.

Estudios de caso en pacientes pediátricos

Además de este capítulo sobre pediatría que se incluye en el manual del ESI, se encuentran
disponibles varios grupos de estudios de caso pediátricos que respaldan la capacitación sobre el
ESI específicamente en el área pediátrica en programas educativos sobre el ESI desarrollados
localmente. Un grupo fue validado como parte de un estudio sobre el ESI fundado por los
Recursos y Servicios de Salud (HRSA) (Katfuznelson et al., 2006), y se encuentra disponible en
el sitio web de HRSA (HRSA, 2010). Este grupo incluye casos nuevos y casos adaptados del
manual del ESI (Gilboy et al., 2005). Además de este grupo de estudios de caso únicamente
pediátricos que se encuentran disponibles en el sitio web de HRSA, en el Capítulo 9 (Casos
prácticos) y en el Capítulo 10 (Casos de competencia) de este manual se incluyen muchos
estudios de caso pediátricos. Además, se pueden encontrar casos adicionales en Gilboy, Tanabe
and Travers (2005).

Resumen

Evaluar a un paciente pediátrico puede ser una tarea abrumadora para el enfermero de triaje
inexperto pero también para el experimentado. Recodar algunas diferencias clave de desarrollo
entre los pacientes pediátricos y adultos puede ayudar a que el proceso sea notablemente menos
estresante para los niños enfermos o lesionados y sus cuidadores. La aplicación del algoritmo
ESI en forma congruente en pacientes de todas las edades teniendo en cuenta las diferencias
clave anatómicas y fisiológicas en la población pediátrica puede simplificarle el proceso al
enfermero de triaje.

Para realizar el triaje de pacientes pediátricos en forma más efectiva, el enfermero de triaje debe
tener experiencia en el cuidado de los pacientes más jóvenes. En este capítulo, se destacan los
factores importantes que se deben tener en cuenta al realizar el triaje de pacientes pediátricos,
incluso lo valioso que resulta utilizar un enfoque estandarizado de evaluación, como el PAT,
teniendo en cuenta las poblaciones especiales al determinar cuáles son los pacientes de alto
riesgo y la importancia de la comunicación con el cuidador que acompaña al paciente.

______________________________________________________________________________

Este capítulo se redactó gracias a una subvención (N.° H34MC04371) otorgada por el
programa de la Administración de Recursos y Servicios de Salud, el Departamento de Salud
Materno Infantil y el Servicio de Emergencia Médica para Niños (EMSC). La subvención
respaldó el trabajo llevado a cabo en este capítulo por el Consorcio de Investigación Pediátrica
del ESI:

 Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill (Chapel Hill, NC): Anna Waller
(investigadora principal), Debbie Travers, Jessica Katznelson.
 Sistema “Wellspan Health” (York, PA):
 David Eitel, Suanne McNiff.
 Centro médico “Primary Children” (Salt Lake City, UT): Nancy Mecham.
 Red hospitalaria “Lehigh Valley Health Network” (Allentown, PA): Alexander Rosenau, Valerie
Rupp.
 WakeMed Health and Hospitals (Raleigh, Carolina del Norte): Douglas Trocinski.
 Hohenhaus and Associates, Inc (Wellsboro, PA): Susan McDaniel Hohenhaus.

_____________________________________________________________________________

Nota: En el Apéndice A de este manual, se incluyen las preguntas frecuentes y las preguntas
sobre la evaluación posterior al tratamiento para los Capítulos 2 a 8. Estas secciones pueden
incorporarse a un curso de capacitación sobre el ESI desarrollado localmente.

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Capítulo 7. Implementación del triaje ESI
Hasta el momento se ha proporcionado un análisis detallado del algoritmo ESI y su aplicación en
pacientes individuales. Para ayudar a garantizar la correcta adopción del Índice de Severidad de
Emergencias (ESI) en un Servicio de Urgencias (ED), es fundamental contar con un plan de
implementación bien pensado. En el área de la asistencia sanitaria, el cambio se ha vuelto
constante, generalizado y persistente. Es importante tener en cuenta que la implementación de
cualquier nuevo sistema o proceso lleva tiempo, una planificación minuciosa y un grupo de
profesionales dedicados a generar una transición exitosa.

En este capítulo, se presenta información general sobre el proceso de cambio en organizaciones


de asistencia sanitaria y una guía paso a paso para lograr la correcta implementación del ESI. Se
presentan las estrategias de implementación que utilizaron correctamente los miembros del
equipo de investigación del ESI y de otros equipos.

La decisión de cambiar de un sistema de calificación de agudeza de triaje al ESI puede deberse a


múltiples motivos. Uno de ellos puede ser la declaración conjunta emitida por el Colegio
Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) y la ENA sobre la necesidad de contar con una
escala de triaje y una categorización de agudeza estandarizadas que respalden la adopción de una
escala de triaje de cinco niveles que sea válida y confiable, como el ESI. En muchas
instituciones, el ímpetu para el cambio puede darse por un evento en particular, como la
realización de un triaje erróneo o un evento centinela debido a que el paciente debió esperar un
período prolongado. El personal clínico o administrativo puede expresar su preocupación sobre
la seguridad del paciente. Puede suceder que el personal de enfermería detecte que están
reclasificando pacientes continuamente. En los ED abarrotados con muchos pacientes en
situación de urgencia esperando a ser atendidos en la sala de espera, los enfermeros se ven
obligados a repriorizar a estos pacientes por falta de camas en los ED. La implementación del
ESI puede ser parte de un plan más extenso, pero antes de hacer la transición a un nuevo sistema
de calificación de agudeza de triaje, el equipo de implementación debe considerar todos los
aspectos del proceso “puerta-médico”.

Para modificar el sistema es necesario comprender el proceso de cambio planeado. El cambio


planeado es la consecuencia de un esfuerzo bien pensado y consciente para mejorar algo. La
teoría de Kurt Lewin sobre el cambio planeado es un enfoque que se utiliza muy a menudo en las
organizaciones de asistencia sanitaria (Nelson, 2002). Lewin identificó tres fases de cambio:

1. descongelamiento
2. movimiento
3. recongelamiento

Estos pasos reflejan los pasos que siguen los enfermeros de triaje durante el proceso de
enfermería. El primer paso para implementar cualquier cambio es reconocer que existe un
problema y que hay una necesidad clara de cambio. A menudo, esta fase de descongelamiento
se compara con la evaluación, el primer paso del proceso de enfermería. Durante la fase de
evaluación, se recopilan datos y se identifican el problema o los problemas. Se pueden generar
debates formales e informales en torno al problema y a la necesidad de cambio. En los ED, esto
puede ocurrir en las reuniones del personal de enfermería y el médico o durante debates
informales en el área clínica. En muchos casos, una persona, generalmente un enfermero o
médico en el rol de líder, impulsa el cambio. Este “defensor” del cambio debe aprovechar cada
oportunidad para debatir el problema y explicar por qué es necesario que ocurra un cambio. El
equipo de líderes del hospital y del Servicio de Urgencias debe crear un sentido de urgencia con
respecto al cambio. Contar con datos que demuestren al personal que el sistema en uso no
funciona ayuda a generar apoyo para cambiar los sistemas de triaje. Dichos datos pueden incluir
la cantidad de triajes erróneos que se realizan por semana, la cantidad de pacientes que dejan el
Servicio de Urgencias sin ser atendidos y los retrasos que se producen en la evaluación del
médico a pacientes de alto riesgo.

Como en el proceso de enfermería, durante la fase de movimiento, las personas a cargo de llevar
a cabo el cambio (el agente o los agentes del cambio) identifican, planifican e implementan
estrategias adecuadas. La última fase, la fase de recongelamiento, es similar a la fase de
evaluación y reevaluación del proceso de enfermería. En esta etapa, los defensores del nuevo
sistema deben asegurarse de que el cambio se haya integrado correctamente en las operaciones
diarias del ED.

Una vez que se toma la decisión de cambiar al sistema ESI, es necesario identificar un equipo de
implementación multidisciplinario. El equipo de implementación se vuelve el agente de cambio.
El líder del equipo de implementación es una pieza fundamental en la correcta implementación
del ESI y debe contar con el respeto del personal del Servicio de Urgencias así como con fuertes
habilidades en el área de liderazgo, comunicación, resolución de problemas y toma de
decisiones.

La selección de los miembros del equipo es primordial para la implementación oportuna de un


cambio perdurable. La membrecía debe incluir la gerencia, médicos con actitud de colaboración,
personal de enfermería con experiencia en triajes, el educador clínico o el enfermero clínico
especialista y el comité de triaje, si el Servicio de Urgencias cuenta con uno. Además, se debe
solicitar al personal de otras disciplinas, como personal involucrado en los sistemas de registro e
información, que se verán afectados por el cambio, que se unan al equipo. Se puede invitar a
estos miembros a que asistan a reuniones, según sea necesario. El grupo debe considerar solicitar
a uno o más líderes informales del personal de enfermería que sean miembros del equipo de
enfermeros de sala. Esto facilitará la aceptación del cambio por parte de los líderes informales, lo
que resultará útil si el personal comienza a dudar sobre el cambio al sistema ESI.

Es importante que el equipo de implementación se reúna con frecuencia. El equipo de líderes del
Servicio de Urgencias debe hacer los arreglos necesarios para que el personal se encuentre
disponible durante el tiempo que duren las reuniones. Se sabe que sin una planificación correcta
la implementación no va a funcionar. La implementación nunca implica una sola acción sino que
involucra un plan integral bien diseñado, un proceso gradual y diversas estrategias e
intervenciones (Grol & Grinshaw, 1999).

El equipo de implementación debe decidir lo que hay que hacer, quién lo hará y qué estrategias
se utilizarán, y debe desarrollar un cronograma. Otros equipos han descubierto que resulta útil
hacer uso de diagramas de flujo o una aplicación informática para el proyecto. Un diagrama de
flujo sirve para identificar las tareas cruciales que deben llevarse a cabo y las relaciona con las
fechas de finalización previstas. Los miembros del equipo pueden consultar el diagrama de flujo
con regularidad para saber si están cumpliendo con las fechas previstas.

En el hospital “Brigham and Women” en Boston, MA, el equipo compartió ideas para identificar
a las personas y actividades que se verían afectadas al cambiar al sistema ESI. La lista generada
en este proceso incluyó:

 sistemas de información
 sistema de rastreo de pacientes
 registros del médico
 registros del personal de enfermería
 políticas y procedimientos de triaje
 orientación del triaje

Visitar otros ED que ya hayan implementado el ESI puede resultar muy útil para obtener
información. Se puede comenzar comunicándose con jefes, educadores o enfermeros clínicos
especialistas en los ED del área para identificar los ED que utilizan el ESI. Visitar un Servicio de
Urgencias que haya utilizado el ESI durante al menos 6 meses proporciona una ventaja
inigualable. El equipo de líderes puede compartir información valiosa sobre su experiencia de
implementación, incluso problemas que hayan experimentado y estrategias que funcionaron bien.
Es importante planificar estas visitas para asegurarse de tratar los temas pendientes de todo el
grupo. Antes de la visita, confeccione una lista de preguntas e información que el equipo
necesita. Asegúrese de solicitar copias de los formularios de políticas y documentación. Si los
miembros del equipo tienen preguntas cuyas respuestas no se encuentran en las publicaciones,
este libro u otros centros que hayan implementado el ESI, pueden comunicarse con el equipo de
investigación del ESI a través de la AHRQ (consulte la información en la portada de este
manual).

Concretar el cambio al sistema ESI lleva varios meses de planificación y la coordinación de


tiempo es importante. Una vez que se identificaron todas las tareas asociadas con el cambio y se
establecieron los plazos, el grupo puede seleccionar una fecha de implementación realista. El
equipo debe considerar lo que sucede en el hospital y el ED e identificar el momento correcto
cuando la unidad pueda dar lugar al cambio y a las actividades educativas. El sistema de agudeza
no se puede cambiar en forma gradual. Se debe establecer una fecha y hora de inicio definitivas y
se debe compartir esta información con todo el personal afectado por el cambio.

Políticas y procedimientos

Se deben revisar todas las políticas relacionadas con el triaje teniendo en cuenta el cambio al
sistema ESI. Cada hospital en particular debe decidir cómo incorporará el ESI a sus políticas y
procedimientos de triaje actualmente en uso en sus ED. Probablemente se deberán volver a
redactar varias políticas. A continuación, se presentan algunos ejemplos de políticas y
procedimientos que deben abordarse:
 ¿En qué lugar del ED se atiende a los distintos tipos de pacientes? Esto varía entre los
hospitales según la estructura del ED y el flujo de pacientes.

 Si se atendieron pacientes no urgentes en el área de cuidados urgentes o de atención rápida,


¿esto implica que todos los pacientes con nivel 4 y 5 del ESI deben clasificarse y enviarse al
área de atención rápida? ¿Es posible transferir a algunos pacientes con nivel 3 del ESI al área
de atención rápida?

 ¿Dónde se atenderá a los pacientes cuyo triaje los ubicó en el nivel 2 del ESI debido al dolor?
Por ejemplo, una tarde con mucha actividad, ¿en qué parte del ED se atiende a un paciente
con cólico renal y dolor severo? ¿Se los coloca en la última cama libre disponible incluso si
está monitoreada? En un ED con varias secciones diferentes, ¿deben ir a alguna sección
específica?

 Algunos ED utilizan un profesional matriculado independiente en el área de triaje. El rol del


profesional es atender y tratar a los pacientes de baja agudeza y excluirlos del triaje. ¿Se trata
de un proceso que se está considerando en el Servicio de Urgencias al que pertenece? Si se
utiliza un proceso de triaje de dos niveles y el primer contacto del paciente es con el
enfermero que lo recibe, ¿este enfermero asigna solamente los niveles 1 y 2 del ESI?

El equipo de líderes del ED será quien finalmente tome estas decisiones sobre las políticas, pero
el equipo de implementación debe identificar estos temas y hacer recomendaciones al respecto.

Frecuentemente, se pregunta al equipo de investigación del ESI si el sistema ESI incluye


criterios sobre el momento en que debe realizarse la reevaluación por nivel de triaje. El sistema
ESI no incluye recomendaciones sobre la reevaluación. Esta es una diferencia clave entre el ESI
y otros sistemas de triaje de cinco niveles. El grupo de investigación del triaje ESI no ha
identificado tiempos de reevaluación adrede sino que ha dejado que cada Servicio de Urgencias
en particular incorpore sus tiempos a su política de triaje. El grupo necesita trabajar con
precaución. En esta era donde los ED están abarrotados de personas, a los atareados enfermeros
de triaje les resulta muy difícil reevaluar a los pacientes en intervalos establecidos cuando están
ocupados calificando a los pacientes que ingresan. No cumplir con las políticas puede convertirse
en una responsabilidad del Servicio de Urgencias. El técnico del ED puede obtener y documentar
otro conjunto de signos vitales pero el RN debe hablar con el paciente y evaluar los signos
vitales para determinar si hay cambios. La evaluación es una función que realiza el personal de
enfermería y que no puede delegarse a personal de enfermería no matriculado (p. ej., asistentes
de enfermería).

No sería realista que el equipo de implementación suponga que todo el personal aceptará el
cambio al sistema ESI. Se espera que algunos se resistan. Un cambio importante puede
desencadenar una amplia gama de respuestas emocionales como entusiasmo, escepticismo,
estrés, ansiedad, enojo y una sensación de pérdida. El equipo de implementación debe estar
preparado para recibir estas reacciones y no tomarlas en forma personal. El equipo debe
establecer estrategias para minimizar o manejar estas reacciones. Los cambios nunca son fáciles
y el equipo de implementación debe “perseverar” y no rendirse. El equipo debe debatir
abiertamente el cambio planeado, responder preguntas y obtener apoyo.
Planificación de la capacitación sobre el ESI

La capacitación a médicos, enfermeros y personal de apoyo es una de las tareas cruciales que
debe considerar el equipo de implementación. El equipo de líderes del ED debe comprometer los
recursos para capacitar exhaustivamente al personal del ED sobre el uso del ESI. Es necesario
comprender varios conceptos clave para mantener la confiabilidad y la validez del instrumento.
Se debe proporcionar algún tipo de capacitación sobre el ESI a todo el personal que utilizará la
información sobre el ESI, incluso a los enfermeros, médicos, asistentes de enfermería, el
personal de oficina y otros profesionales del ED. Si bien el personal de enfermería de triaje
necesitará orientación total con respecto al uso del ESI, otros profesionales necesitarán menos
capacitación. Los hospitales donde se implementó originariamente el ESI han descubierto que
para lograr una correcta implementación del ESI es necesario que todos los enfermeros de triaje
asistan a un programa educativo de, al menos, 2-4 horas. En los hospitales de la Universidad de
Carolina del Norte, los miembros del personal de asistentes de enfermería y del personal de
oficina recibieron un memorándum donde se describieron las cinco categorías del ESI y se les
informó la fecha de implementación.

El médico del equipo de implementación puede decidir hacerse responsable de la capacitación de


los médicos. La duración de la orientación sobre el ESI que se brinda a los médicos dependerá de
qué tan familiarizados se encuentren con el algoritmo. En los hospitales escuela, el director de
residencia del ED debe asignar tiempo para que un miembro del equipo de implementación
proporcione una orientación a los residentes. Es útil entregarles a los residentes copias de los
artículos clave de investigación sobre el ESI para que los revisen (consulte el Capítulo 1).
Debido a que cada vez hay más hospitales que emplean médicos durante el triaje, es aún más
importante que los médicos cuenten con una sólida comprensión de los cinco niveles del sistema
de triaje ESI.

El desarrollo del programa educativo es más efectivo en un ambiente lejano al ED que no


presente las distracciones características del área clínica y que favorezca el aprendizaje.

La implementación puede ser una oportunidad para colaborar. Por ejemplo, dos hospitales eligen
cambiar al sistema ESI al mismo tiempo y deciden agrupar sus recursos. Ofrecen programas
educativos conjuntos.

Un período de dos a cuatro horas es un plazo realista de duración del programa educativo sobre
el ESI para los enfermeros de triaje. El educador o enfermero clínico especialista debe establecer
la fecha y la hora para realizar la capacitación. La planificación debe incluir una o dos clases
compensatorias para los enfermeros que están enfermos, de vacaciones o que deben retirarse de
la clase para continuar con sus tareas clínicas debido a problemas con la dotación de personal.
El equipo de implementación debe identificar uno o varios capacitadores que proporcionen la
orientación sobre el ESI. Puede no ser realista contar con un educador para que dicte todas las
clases. Muchos grupos utilizan un programa de capacitación para capacitadores, en el que
inicialmente se capacita a los enfermeros del equipo que se sienten cómodos en el área de la
enseñanza y que confían en que pueden resolver las preguntas que surjan en el grupo y tratar con
las personas que se resistan al cambio. Debe haber un educador experimentado disponible
durante las sesiones iniciales para garantizar la precisión de la información provista y ayudar al
capacitador, si es necesario.  

Los educadores experimentados han descubierto que la lectura de las publicaciones de


investigaciones puede resultar particularmente útil al explicar por qué el cambio al sistema ESI
es tan importante.

Se encuentran disponibles varias oportunidades de capacitación a bajo costo para que los ED
tengan en cuenta al considerar la implementación del ESI:

 El Curso de capacitación interactivo sobre el ESI basado en la web (ESI Interactive Web
Based Training Course).
 El DVD de capacitación sobre el ESI “Todo lo que necesita saber” (Everything You Need to
Know).
 El Manual de implementación del ESI para hospitales con personal con menos experiencia
curricular.

Curso de capacitación interactivo sobre el ESI basado en la web

El equipo de investigación del triaje ESI reconoció que, a menudo, resulta difícil coordinar la
asistencia del personal a un programa de 2-4 horas. Además, algunos hospitales que decidieron
realizar programas de capacitación para los capacitadores observaron incongruencias en la
información presentada por los diferentes capacitadores. Como una posible solución, en el año
2009, el equipo de investigación del ESI desarrolló un programa educativo en línea que es
interactivo, económico y se adapta al ritmo de cada persona.

En el programa se destacan algunos de los matices del ESI que resultan un desafío para los
inexpertos. Se incluyeron este manual y algunos segmentos del DVD de capacitación sobre el
ESI que se analizan a continuación, así como varias actividades de aprendizaje que ratifican
algunos conceptos clave o puntos de decisión fundamentales. Después de registrarse, el plazo
para finalizar el curso es de 30 días. La ventaja de este tipo de capacitación es que los enfermeros
pueden tomar el curso a su propio ritmo y participan activamente mediante el contenido que se
presenta y los ejercicios de revisión. Al finalizar el curso, los participantes reciben los resultados
posteriores al examen del curso y un certificado de participación.

Además, el sitio web contiene muchos recursos e información sobre el ESI. Es el único sitio web
creado por los investigadores y educadores que desarrollaron el ESI y redactaron este manual de
implementación. Para obtener más información sobre el curso basado en la web, visite
www.esitriage.org y haga clic en el curso web.
DVD de capacitación sobre el ESI

Otra opción de capacitación es el DVD Índice de Severidad de Emergencias, versión 4: todo lo


que necesita saber, publicado por la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Asistencia
Sanitaria (AHRQ). Todos los ED pueden obtener este producto en forma gratuita y lo pueden
solicitar a la AHRQ llamando al número telefónico 800-358-9295 o enviando un correo
electrónico a AHRQPubs@ahrq.hhs.gov.

Este DVD de capacitación sobre el ESI fue diseñado para ayudar a implementar el ESI en los
ED. El objetivo es permitir que los ED implementen el ESI utilizando un programa de
capacitación estandarizado en lugar de que cada Servicio de Urgencias cree su propio programa.
El DVD cuenta con cuatro secciones que se pueden utilizar de distintas formas:

Sección 1. La Introducción puede ayudar al equipo de líderes del ED a tomar la decisión de


implementar el ESI. El equipo de líderes médicos y enfermeros pueden aprender más sobre lo
valioso que resultan los datos del ESI.

Sección 2. El Índice de Severidad de Emergencias es una revisión paso a paso del algoritmo y
se puede utilizar de distintas formas según los recursos de los Servicios de Urgencias. Los
miembros del personal pueden ver esta sección en forma independiente y, luego, asistir a una
capacitación en grupo en el puesto de trabajo. El DVD puede ser la principal herramienta
educativa y un miembro del personal puede cumplir la función de recurso y facilitador
respondiendo preguntas. Los educadores pueden optar por desarrollar su propio programa
educativo y utilizar el DVD como una guía. Lo importante es que el DVD proporciona a los ED
material educativo estandarizado.

Sección 3. Los Casos prácticos pueden ser utilizados por personas o grupos pequeños de
personas para practicar la aplicación del ESI. El facilitador puede detener el DVD después de
cada caso hipotético con un paciente y pedirles a los participantes que asignen el nivel de ESI. Al
iniciar el DVD nuevamente, los participantes pueden escuchar las explicaciones sobre las
asignaciones de niveles. El facilitador puede tratar las políticas y prácticas específicas del ED.

Sección 4. Los Casos de competencia se pueden utilizar en la parte final de un programa


educativo grupal o en forma individual. Es importante demostrar la competencia que implica el
uso del ESI. Todos los enfermeros de triaje deben tener la oportunidad de demostrar su
capacidad de asignar con precisión un nivel de triaje.

Capacitación del ESI desarrollada localmente 

Muchos ED desarrollan sus propios programas educativos utilizando el manual y el DVD de


capacitación del ESI, así como la información adicional pertinente al triaje en el ED local.

Una capacitación básica sobre el ESI puede durar entre 2 y 4 horas. Muchos hospitales
aprovechan esta posibilidad para revisar información adicional sobre triajes, como situaciones de
alto riesgo o cambios en las políticas y los procedimientos. En la siguiente sección se
proporciona una descripción detallada de un segmento de capacitación sobre el ESI de 2 horas.
Se recomienda que los capacitadores revisen todo el manual y el DVD de capacitación del ESI
antes de desarrollar su propio contenido. Esto los ayudará a garantizar la confiabilidad y la
validez del algoritmo ESI.

Sección 1: introducción. En la introducción se explica por qué el Servicio de Urgencias decidió


adoptar el ESI. Se deben explicar brevemente los problemas del sistema de agudeza de triaje
anterior y cómo se utilizará el ESI para tratarlos, así como las ventajas del ESI. El tiempo
asignado para esta sección dependerá de la información que ya se haya compartido con el
personal. Es importante que el capacitador se centre en lo que se hará con el ESI para ayudar a
los enfermeros de sala y a la administración del ED.

A continuación, se presentan diversos motivos por los cuales se recomienda cambiar al sistema
ESI:

 Aumentos en el volumen del ED local; cambio en la tasa de ingreso.


 Deseo de utilizar un sistema de triaje confiable y válido.
 Cambios en la población de pacientes del ED:

o más pacientes con traumatismos


o más pacientes psiquiátricos
o cambios dentro del hospital que afectaron el ED
o camas cerradas
o renovaciones de unidades
o permanencia de pacientes en el ED
o aumento de la duración de la estadía de los pacientes ingresados en el ED

 Tendencias nacionales:

o aumento en la cantidad de ancianos


o aumento en la cantidad de pacientes con necesidad de obtener cuidados primarios en
los ED
o aumento en la cantidad de pacientes sin seguro con necesidad de obtener cuidados en
los ED
o falta de personal de enfermería

En la parte final de la introducción, los capacitadores deben analizar los problemas que conlleva
el sistema de calificación de agudeza de triaje actual que el ED probablemente ya identificó.
Estos problemas pueden incluir triajes erróneos. Si bien es importante incluir ejemplos
específicos de problemas que haya experimentado el Servicio de Urgencias con el sistema de
triaje actual, también es importante que el capacitador no permita que se convierta en una sesión
“de quejas”. Deben presentarse los hechos y cualquier comentario o pregunta que surja se puede
tratar al finalizar el programa.
Si el personal no está convencido de que sea necesario realizar un cambio en el sistema de
calificación de agudeza de triaje, pueden jugar al Juego de triaje antes de debatir la importancia
de la confiabilidad y la validez de los sistemas de triaje.

El Juego de triaje. El Juego de triaje es una forma de romper el hielo e ilustrar la deficiente
confiabilidad entre calificadores del sistema de calificación de agudeza de triaje de tres niveles.
Se le entrega a cada enfermero que participa del programa un paquete con tarjetas de color rojo,
amarillo y verde. La tarjeta roja está etiquetada con la palabra “emergencia”, la amarilla con la
palabra “urgencia” y la verde con la palabra “no urgente”. Se leen tres casos al grupo y, después
de cada caso, se solicita a los participantes que califiquen la agudeza del paciente y sujeten la
tarjeta correcta. Cada participante puede ver cómo calificaron al paciente los otros miembros del
grupo. La resistencia disminuye a medida que el grupo comienza a notar que los participantes
califican al mismo paciente en forma diferente. El grupo comienza a darse cuenta de que con un
sistema de tres niveles siempre hay cierto desacuerdo dentro del grupo.

A continuación, se presentan tres casos que podrían utilizarse para este juego:

Caso 1. Una mujer de 57 años acude con dolor epigástrico 6/10, es fumadora y la única
medicación que toma es para tratar el colesterol alto. Se ha sentido cansada durante la última
semana y cree que solo necesita vacaciones. Tiene la piel fría y húmeda. ¿La paciente está en
situación de emergencia, urgencia o no urgencia? Este caso puede generar un debate interesante.
Es probable que muchas de las personas del grupo califiquen a esta paciente como situación de
urgencia. Algunos integrantes del personal con más experiencia pueden reconocer que
probablemente esté experimentando un evento cardíaco y la clasificarán como situación de
emergencia.

Caso 2. Una mujer de 36 años acude con dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo
6/10, manchado vaginal, último periodo de menstruación 8 semanas antes y signos vitales dentro
de los límites normales. ¿La paciente está en situación de emergencia, urgencia o no urgencia?
¿Esta paciente está embarazada? ¿Tiene un embarazo ectópico? Estas son preguntas que puede
realizar el grupo al intentar asignar una prioridad de triaje. Muchos participantes la asignarán a la
categoría de urgencia, mientras que algunos pueden pensar que se trata de un caso de
emergencia.

Caso 3. Un bebé de 10 días ingresa al ED llevado por sus padres porque tiene la piel tibia y no se
está alimentando bien. La madre piensa que tiene el virus del que se están recuperando sus otros
hijos. Su temperatura rectal es de 38,3 °C (101 °F). ¿Este paciente está en situación de
emergencia, urgencia o no urgencia? Es posible que algunos enfermeros determinen
correctamente que es un caso de emergencia al reconocer que una temperatura de 38,3 °C (101
°F) en un bebé de 10 días es preocupante. Otros pueden decir que se trata simplemente de una
urgencia porque una temperatura de 38,3 °C (101 °F) no es tan significativa considerando que
los otros niños estuvieron enfermos.

Tras el Juego de triaje, es útil destacar la investigación sobre la confiabilidad deficiente entre
calificadores y dentro del mismo calificador que conllevan los sistemas de triaje de tres niveles,
descrita en el Capítulo 1. En este momento, el grupo ya lleva alrededor de 15 a 20 minutos de
presentación y el personal debe estar listo para escuchar la información sobre el ESI. Los
participantes deben tener una copia del anverso y reverso del algoritmo (consulte las tarjetas en
la contratapa de este manual). Ahora es momento de que el capacitador comience el debate.

Sección 2: el algoritmo ESI. En esta sección de la presentación se explica el algoritmo en


detalle. Es importante recalcar a los participantes del curso que el ESI fue desarrollado por un
grupo de enfermeros y médicos de emergencia y que ha estado en uso en varios hospitales desde
abril de 1999. Otra información general importante para analizar incluye los siguientes puntos
sobre el ESI:

 El programa está basado en investigaciones.

 El uso congruente del ESI por parte de todo el personal es más plausible cuando todos los
enfermeros de triaje participan de un programa educativo estandarizado.

 El ESI permite la rápida clasificación de pacientes en una de cinco categorías.

Comience la revisión del algoritmo con la versión conceptual de manera de poder revisar los
cuatro puntos de decisión principales. Luego, siga con una descripción detallada del algoritmo en
sí. El instructor debe revisar cada punto de decisión detenidamente y no debe pasar al siguiente
hasta que se hayan abordado todas las preguntas y dudas. Esta sección durará de 40 a 65
minutos, según el tamaño del grupo y la experiencia de los participantes. Para cada punto de
decisión, el capacitador debe revisar las preguntas que se debe estar haciendo el enfermero de
triaje.

Punto de decisión A: ¿El paciente necesita una medida de reanimación inmediata? Si la respuesta


es afirmativa, se asigna al paciente al nivel 1 del ESI. El instructor debe dedicar tiempo a revisar
las notas A que se encuentran en el reverso de la tarjeta del algoritmo. Además, el instructor debe
incluir ejemplos de los pacientes correspondientes al nivel 1 del ESI y los motivos por los cuales
se clasifican en ese nivel de triaje. A los enfermeros del ED con experiencia no les resulta
complejo identificar a este grupo de pacientes.

Punto de decisión B: ¿Se trata de un paciente que no debería esperar? El capacitador debe


analizar en detalle las tres preguntas que forman parte del punto de decisión B:

 ¿Es una situación de alto riesgo?


 ¿El paciente experimenta un nuevo episodio de confusión, letargo o desorientación?
 ¿Este paciente experimenta dolor o malestar severos?

¿Es una situación de alto riesgo? Defina el término “alto riesgo” y pida a los participantes que
identifiquen los síntomas principales o los diagnósticos de alto riesgo. Generalmente, los
participantes mencionan aneurisma aórtico abdominal y embarazo ectópico pero el capacitador
debe recomendar al personal que considere otros síntomas menores y de alto riesgo. Durante este
debate, la falta de conocimiento se vuelve evidente y el instructor deberá proporcionar material
educativo adicional. Por ejemplo, puede suceder que los enfermeros de sala no estén de acuerdo
sobre la necesidad de realizar una evaluación inmediata de un paciente que acude con síntomas
de oclusión de la arteria central de la retina. Esta es una oportunidad perfecta para explicar por
qué se trata de una situación de alto riesgo. Un debate sobre situaciones de alto riesgo también le
brinda al capacitador la oportunidad de revisar las señales de alarma en el triaje de ancianos y
niños.

Para prepararse para esta sección del curso, se recomienda que el instructor revise el Currículo
Principal sobre Enfermería de Emergencia (Emergency Nursing Core Curriculum©) (Asociación
de Enfermería de Emergencia, 2007) u otros libros de texto sobre enfermería de emergencia y
que desarrolle una lista de situaciones con pacientes de alto riesgo. Estas situaciones se describen
en el Capítulo 3 (Tabla 3-1). El instructor debe enfatizar que un paciente de alto riesgo puede
esperar hasta 10 minutos sin correr riesgos hasta que se encuentre una cama libre.

¿El paciente experimenta un nuevo episodio de confusión, letargo o desorientación? Esta


pregunta también se debe revisar utilizando ejemplos de diversos grupos etarios (consulte la
Tabla 3-1 y los estudios de caso de los Capítulos 9 y 10). Es importante aclarar la definición de
cambio “agudo” en el nivel de conciencia.

¿Este paciente experimenta dolor o malestar severos? El concepto de dolor o malestar severos
genera muchas opiniones y preguntas de parte de la audiencia. El instructor no debe involucrarse
en un debate sobre escalas de dolor y su uso en el triaje. El debate debe centrarse en la intención
de formular esta pregunta para identificar al paciente que padece dolor extremo. Puede ser
productivo explicar que el dolor severo consta de tres componentes:

 La calificación del paciente sobre su dolor: 7/10 o más.

 La evaluación del enfermero, lo que incluye los síntomas, la evaluación subjetiva y objetiva,
los antecedentes médicos y los medicamentos actuales.

 ¿Puede el enfermero de triaje realizar intervenciones de enfermería que disminuyan el dolor


del paciente? (Ejemplos: hielo, elevación, posicionamiento, sala tranquila, cobertura para los
ojos y medicamentos).

Si el paciente califica su dolor como 7/10 o más y el RN de triaje considera que este paciente no
puede esperar y necesita administración i.v. de analgésicos, el paciente será asignado al nivel 2
del ESI. Los participantes pueden tener muchas preguntas sobre este concepto; el instructor debe
enfatizar que no solo la calificación de dolor del paciente constituye una asignación al nivel 2 del
ESI. Este concepto se analiza en detalle en el Capítulo 3. Los enfermeros pueden decir que se
sienten incómodos al documentar una calificación alta de dolor del paciente y, luego, dejarlos
esperando en la sala de espera. Es importante que el instructor enfatice que la calificación del
paciente es una pieza de una evaluación y el enfermero debe documentar con precisión lo que
observa. Por ejemplo: “Califica el dolor como 10/10, tiene la piel tibia y seca, durante el triaje se
ríe con amigos” o “Dolor abdominal generalizado durante 3 días, dolor leve constante. Califica el
dolor como 10/10”.

El instructor debe describir a varios pacientes que cumplan con los criterios correspondientes al
nivel 2 del ESI debido al dolor que experimentan. Algunos ejemplos incluyen crisis
drepanocítica, paciente con cáncer con dolor intercurrente y cólico renal. Al mismo tiempo, el
instructor debe abordar el caso de los pacientes que probablemente no serán asignados al nivel 2
del ESI debido al dolor que experimentan. Algunos ejemplos incluyen dolor de muelas, dolor de
ojos, la mayoría de los casos de cefalea y lesiones en las extremidades. Esta es una excelente
oportunidad para analizar el uso de intervenciones de enfermería durante el triaje para minimizar
o disminuir el dolor de un paciente. Este análisis también puede generar el reconocimiento de
reglamentos para la administración de analgésicos durante el triaje (p. ej., ibuprofeno u ofteno).

La próxima área que se debe tratar es el malestar fisiológico o psicológico. A menudo, los
ejemplos son el mejor método para explicar este concepto. Algunos ejemplos de malestar
fisiológico incluyen retención urinaria y priapismo. Estos pacientes sienten un malestar agudo y
necesitan una intervención de inmediato. Muchas emergencias psiquiátricas se clasifican dentro
de los malestares psicológicos. Entre ellos: agresión sexual, violencia doméstica, paranoia y
manía. Los pacientes suicidas/homicidas se asignan al nivel 2 del ESI porque son pacientes de
alto riesgo. Estos pacientes deben ser asignados al nivel 2 del ESI incluso si llegan todos los días
diciendo que se van a lastimar o van a lastimar a alguien más. Esta es una excelente oportunidad
para revisar las políticas psiquiátricas del ED al que pertenece.

Después de analizar las tres preguntas del punto de decisión B, es productivo revisar todos los
criterios correspondientes al nivel 2 juntos. Una vez más, es útil contar con una lista de ejemplos.

Punto de decisión C: ¿Cuántos recursos diferentes necesitará este paciente? Es importante aclarar


qué es y qué no es un recurso. La revisión de la tabla de recursos que se encuentra en el reverso
de la tarjeta del algoritmo frecuentemente genera preguntas y debates. El análisis que se
encuentra a continuación incluye ejemplos de preguntas típicas que el instructor debe estar
preparado para debatir.

Participante del curso: ¿Por qué un intérprete no constituye un recurso? Usamos sus servicios
todo el tiempo.

Capacitador: Es importante que el enfermero que utiliza el ESI no se concentre demasiado en la


diferenciación de lo que constituye o no un recurso. El ESI es un sistema de calificación de
agudeza de triaje que evalúa el grado de lesión o enfermedad de un paciente cuando acude al
Servicio de Urgencias. La necesidad de contar con un intérprete no cambia eso. La inclusión de
todo como un recurso no permitiría la diferenciación de los niveles de triaje.

Participante del curso: No comprendo por qué las muletas no constituyen un recurso. Preparar a
un paciente correctamente y enseñarle a caminar con muletas lleva tiempo.

Capacitador: El ESI evalúa la agudeza cuando el paciente llega al Servicio de Urgencias, no los
temas relacionados con la carga de trabajo. Si las instrucciones para caminar con muletas
contaran como un recurso, todos los pacientes con esguince de tobillo serían clasificados como
nivel 3 del ESI: radiografía e instrucciones para caminar con muletas. Esto, sin dudas, haría
fracasar el propósito del ESI.
Participante del curso: Un paciente que necesita un análisis de sangre y un análisis de orina
consumirá dos recursos.

Capacitador: Esto constituye solo un recurso. Por ejemplo, un análisis de orina y un urocultivo
son un recurso: estudio de laboratorio. Un análisis de orina y dos análisis de sangre son un
recurso: estudio de laboratorio. Un cultivo vaginal y un análisis de sangre son un recurso: estudio
de laboratorio.

Participante del curso: ¿Por qué el tacto vaginal no constituye un recurso? Consumen tiempo
del personal.

Capacitador: Como ya observamos, un examen físico no constituye un recurso. En el caso de


una paciente con dolor abdominal, el tacto vaginal forma parte de ese examen físico. Lo mismo
ocurre en el caso de un paciente con una consulta por dolor en el ojo; el examen con lámpara de
hendidura es parte del examen físico para tratar esa dolencia principal.

Participante del curso: No comprendo por qué el personal de seguridad no constituye un


recurso. Usamos sus servicios todo el tiempo con nuestra población psiquiátrica.

Capacitador: La seguridad se utiliza para monitorear a los pacientes psiquiátricos cuando se ha


determinado que representan un peligro para ellos mismos, para otras personas o para el entorno,
o cuando experimentan un malestar agudo. Debido a que son pacientes de alto riesgo, cumplen
con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI como pacientes de alto riesgo. Recuerde que
los recursos solo se tienen en cuenta después de que el enfermero de triaje determina que el
paciente no cumple con los criterios correspondientes al nivel 1 ó 2 del ESI.

Una vez que el grupo comprende el concepto de recursos, es importante proporcionarles


múltiples ejemplos de pacientes a los que se les asignaría el nivel 4 y 5 del ESI. Antes de analizar
el nivel 3 del ESI, el capacitador debe revisar el punto de decisión D.

Punto de decisión D: ¿Cuáles son los signos vitales del paciente? Es importante que los
participantes comprendan que el enfermero de triaje debe considerar los signos vitales del
paciente. El enfermero de triaje usa su criterio para determinar si se debe aumentar el triaje del
paciente al nivel 2 del ESI si tiene signos vitales anormales. Es importante presentar ejemplos de
pacientes a los que el enfermero de triaje deba aumentar el triaje al nivel 2 del ESI, así como
ejemplos de pacientes del nivel 3 del ESI que no requieran un aumento de triaje según sus signos
vitales anormales.

Al finalizar este segmento, los participantes deben sentirse bastante cómodos con el tipo de
pacientes que se clasifican dentro de cada nivel del ESI. La revisión de casos prácticos reforzará
el uso del algoritmo y responderá muchas preguntas.
Sección 3: casos prácticos del ESI. Tras una descripción detallada del algoritmo ESI, se utilizan
casos hipotéticos con pacientes como una herramienta de enseñanza grupal. En el Capítulo 9, se
enumeran muchos casos redactados específicamente con fines prácticos y con la intención de
simular un encuentro de triaje real. Los casos incluyen todos los grupos etarios y el espectro
completo de agudeza. Además, estos casos ilustran la mayor parte de los puntos importantes del
algoritmo. El instructor lee cada caso y solicita a los participantes que utilicen el algoritmo para
asignar un nivel del ESI. Se puede entregar a cada participante un paquete adicional de tarjetas
de color, como las que se usan en el Juego de triaje, etiquetadas desde el nivel 1 al 5 del ESI y se
les solicita que sujeten la tarjeta adecuada al analizar cada estudio de caso. La ventaja de usar las
tarjetas es que los participantes comenzarán a notar un grado mayor de acuerdo con el ESI en
comparación al observado en el sistema de triaje de tres niveles.

Una vez que todos los integrantes del grupo hayan asignado un nivel del ESI, el capacitador
puede continuar con una revisión paso a paso de cómo se determinó el nivel. Al grupo de
investigación le resultó útil indicar a los enfermeros que siempre comiencen con el punto de
decisión A y vayan avanzando por el algoritmo. Si el caso llega al punto de decisión C, es útil
que los participantes expresen en forma verbal cuáles son los recursos previstos. Con esta
estrategia se pueden esclarecer muchas concepciones erróneas.

Como se analizó anteriormente, es posible que al inicio al personal le cueste identificar qué
constituye o no un recurso y determinar la cantidad de recursos. Esta es una oportunidad perfecta
para volver a hacer énfasis en la definición de recursos del método de triaje ESI y responder
preguntas tales como “de qué se trata” el algoritmo.

Sección 4: casos de competencia. Una pegunta que frecuentemente oyen los jefes y educadores
es: “¿cómo sabe que el personal a su cargo es competente para realizar el triaje?”. El Capítulo 10
fue redactado considerando esta pregunta. En el capítulo se incluyen dos grupos de casos para
que cada enfermero revise y asigne una calificación de agudeza de triaje utilizando el ESI.

Cada enfermero debe completar los casos de competencia en forma individual y devolvérselos al
capacitador para que evalúe la precisión. El personal educativo y de gerencia del ED de cada
hospital debe definir los parámetros correspondientes a un puntaje aprobado antes de evaluar la
competencia del personal. Al enfermero de sala cuya puntuación esté por debajo del nivel
aceptable se le indica volver a hacer la capacitación y se evalúa nuevamente su competencia más
adelante con casos diferentes. La evaluación de casos de competencia solo aborda la capacidad
de los enfermeros de sala para asignar una calificación de agudeza de triaje a los casos. Se debe
realizar una evaluación con un preceptor de triaje u otro experto designado de cada enfermero de
triaje que realiza el triaje con pacientes reales y que utiliza los criterios del ESI.

Estrategias para ayudar con la implementación

A continuación, se incluyen las estrategias que al grupo de investigación del triaje ESI le
resultaron útiles para lograr una correcta implementación del ESI:

 Carteles colgados en las paredes, como el que se incluye en este manual, con el algoritmo
ESI colocado en las áreas clínicas y de triaje.
 Tarjetas pequeñas laminadas con el algoritmo ESI para todos los enfermeros.
 Correos electrónicos que recuerden al personal el inminente cambio.
 Pantallas de ayuda en las computadoras donde se expliquen los cinco niveles del ESI durante
el ingreso de datos de triaje.
 Carteles donde se aborden las preguntas sobre el ESI tras su implementación.
 Revisiones informales de historias clínicas realizadas por el capacitador, el enfermero clínico
especialista o los defensores del ESI centradas en los puntos más sutiles del algoritmo.

El refuerzo es clave para la correcta implementación del ESI. En el hospital “Brigham and
Women” y en el hospital “York”, los equipos de implementación decidieron incluir el algoritmo
impreso en las notas de progreso. Durante 2 meses, el enfermero de triaje debió utilizar una nota
de progreso, registrar la dolencia principal del paciente y marcar con un círculo el nivel del ESI
asignado. La nota de progreso sirvió para que el enfermero de triaje se viera obligado a mirar el
algoritmo cada vez que realizaba el triaje de un paciente.

Tras la implementación, siempre surgen preguntas e interpretaciones erróneas de los puntos más
sutiles del algoritmo que deben abordarse con nuevas capacitaciones. Después de la
implementación del ESI en el hospital “Brigham and Women”, se descubrió que el personal no
asignaba en forma congruente el nivel 1 del ESI a pacientes intoxicados y con falta de respuesta.
Este punto se enfatizó en un cartel colocado en la sala de personal para destacar el problema.

Día de la implementación

El equipo de implementación debe estar disponible todo el día para respaldar al personal de
triaje, responder preguntas y revisar las decisiones de triaje. Es importante que se revisen los
triajes erróneos inmediatamente de forma no amenazadora. Avisar al personal con suficiente
anticipación que entrará en vigencia este sistema es menos amenazador. Reforzar los esfuerzos
del personal y estar disponible ayudará a garantizar que el ESI se integre correctamente en el ED.

Período posterior a la implementación

Tras la implementación, es importante que los enfermeros de triaje permanezcan atentos al


asignar calificaciones de agudeza de triaje. Puede suceder que muchos enfermeros asignen más
pacientes al nivel 2 del ESI. Se debe recordar a los enfermeros de triaje que no se deben desviar
del algoritmo original sino que deben comprender el valor del ESI como herramienta operativa.
El personal debe comprender que las desviaciones del algoritmo amenazan la confiabilidad y la
validez predictiva de la herramienta.

Se deben reconocer y premiar los esfuerzos del personal por realizar una transición fluida al
sistema ESI. Esto podría incluir un artículo en el periódico del hospital o una nota de
agradecimiento al personal de parte del equipo de líderes del ED. Para lograr una correcta
implementación del ESI es necesario contar con un equipo dedicado que reconozca el grado de
cambio y esfuerzo necesarios para modificar los sistemas de triaje. El equipo debe ser capaz de
desarrollar y llevar a cabo un plan específico, simple y realista. El líder del equipo debe tener una
visión clara, ser capaz de expresarla, estar comprometido con la implementación del ESI y poder
animar a los demás miembros del equipo y al personal. El equipo necesita el respaldo de los
líderes del ED y los recursos necesarios para realizar este cambio planeado. Para que este cambio
sea exitoso debe haber un amplio respaldo que comience con los niveles superiores de la
institución.

____________________ 

Nota: En el Apéndice A de este manual, se incluyen las preguntas frecuentes y las preguntas
sobre la evaluación posterior al tratamiento para los Capítulos 2 a 8. Estas secciones pueden
incorporarse a un curso de capacitación sobre el ESI desarrollado localmente.

Referencias
Emergency Nursing Core Curriculum Core 6th Edition (2007). Des Plains: Mosby.

Grol R, Grinshaw J (1999). Evidence-based implementation of evidence-based medicine. Joint


Commission Journal on Quality Improvement 25(10):503-513.

Nelson R (2002). Major Theories Supporting Health Care Informatics. In S. P. Englebardt and R.
Nelson (Eds.), Health care informatics: An interdisciplinary approach . (3‐27). St. Louis, MO: Mosby.
Capítulo 8. Evaluación y mejora de la
calidad
Para mantener la confiabilidad del Índice de Severidad de Emergencias (ESI) en una institución
en particular, es importante evaluar cómo se está utilizando el sistema. Se generará una curva de
aprendizaje natural y es común que los enfermeros recurran a hábitos de triaje inadaptados, o que
les preocupe realizar el triaje de “demasiados pacientes en el nivel 2” cuando la sala de espera
está abarrotada de personas. Además, en los ED de los Estados Unidos se están utilizando
nuevos modelos de adopción de triaje. Los médicos, diplomados de enfermería y los auxiliares
médicos pueden desempeñar una función en el triaje. Es importante que todas las personas que
realicen una evaluación de triaje y sean responsables de asignar un nivel de triaje cuando se
presenta el paciente tengan un buen conocimiento del ESI. La evaluación continua mediante
métodos estándares de mejora de la calidad (QI) ayudará a garantizar que todos mantengan la
confiabilidad y la validez del sistema.

En el año 2001, el IOM publicó el informe “Cruzando el abismo de la calidad, un nuevo sistema
de salud para el siglo XXI” (Crossing the Quality Chasm, A New Health System for the 21st
Century), en el que se definió la asistencia sanitaria de calidad y se identificaron seis objetivos
para mejorar la calidad general de la asistencia sanitaria (Instituto de Medicina, 2001). El IOM
definió la asistencia sanitaria de calidad como “El grado en el cual los servicios de salud para las
personas y las poblaciones aumentan la probabilidad de que se generen los resultados sanitarios
deseados y son congruentes con el conocimiento profesional actual”. Los seis objetivos de
calidad incluyen mejora de la seguridad, eficacia, foco en el paciente, diligencia, eficiencia y
equidad del sistema de asistencia sanitaria, y se definen en la Tabla 8-1 (Instituto de Medicina,
2001). Probablemente, el proceso de triaje es una de las áreas de mayor riesgo en los ED. Por lo
tanto, es importante prestar atención al control de la calidad. Los seis objetivos se pueden utilizar
para evaluar el proceso de triaje. Los Servicios de Urgencias pueden estructurar sus procesos de
monitoreo de mejora de la calidad (QI) en relación con cualquiera de los seis objetivos del IOM
o en torno a todos ellos. A continuación, se analizarán ejemplos específicos.

Tabla 8-1. Los seis objetivos del IOM

Objetivo del IOM Definición


Seguridad Evitar lesiones gracias a los cuidados
brindados para ayudar.
Eficacia Proporcionar servicios basados en la
evidencia y evitar intervenciones que
probablemente no sean beneficiosas.
Foco en el paciente Respetuoso y receptivo a las preferencias,
las necesidades y los valores de cada
paciente en la toma de decisiones clínicas.
Diligencia Reducir los tiempos de espera y, a veces,
los retrasos perjudiciales para aquellos que
reciben los cuidados.
Eficiencia Evitar pérdidas, en especial de equipos,
suministros, ideas y energía.
Equidad Brindar cuidados cuya calidad no varíe
según las características personales
(género, etnicidad, ubicación geográfica o
estatus socioeconómico).

Además, es importante seleccionar un sistema a través del cual se pueda evaluar fácilmente la
mejora. Al seleccionar un método para evaluar el éxito o el fracaso de la implementación, es
importante recordar el motivo por el cual se cambió el proceso de triaje. Los siguientes motivos
frecuentemente se identifican como las razones fundamentales que impulsan el cambio hacia
procesos de triaje que no sean los existentes:

 Reducción en la variación de categorías de triaje asignadas y la capacidad de que todas las


personas puedan “hablar el mismo idioma” cuando se trata de categorías de triaje.
 Disminución en el riesgo de experimentar resultados negativos debido a un triaje erróneo, en
especial cuando los pacientes se encuentran esperando.
 Capacidad de obtener datos más precisos para uso administrativo.
 Necesidad de cambiar de un sistema de triaje de tres categorías a uno de cinco para hacer una
mejor “calificación” de la creciente cantidad de pacientes en los ED.
 Obtención de una descripción más precisa de los niveles de triaje de los pacientes y de la
casuística hospitalaria del Servicio de Urgencias (Wuerz, Milne, Eitel, Travers, & Gilboy,
2000).

El objetivo final de la implementación del ESI es capturar con precisión la agudeza del paciente
para optimizar su seguridad en la sala de espera garantizando que solo se seleccione para
permanecer en la sala de espera a aquellos pacientes que se encuentran lo suficientemente
estables para esperar. Se debe realizar el triaje de los pacientes de acuerdo con la agudeza de la
enfermedad. Cuando se utiliza un sistema de triaje confiable y válido como el ESI, la puntuación
del triaje se puede utilizar como un dato administrativo para describir en forma precisa la
casuística hospitalaria del Servicio de Urgencias, además del ingreso y el alta. Teniendo esto en
cuenta, es importante asignar un puntaje a cada paciente al llegar al hospital. El objetivo
principal del desarrollo de actividades de QI del sistema de triaje ESI es mantener la
confiabilidad y la validez de la implementación del sistema. Si los enfermeros de triaje no
asignan las puntuaciones en forma precisa, los datos no podrán utilizarse con ningún fin, ya sea
para casos en tiempo real o con fines administrativos. Con la inclusión de nuevos enfermeros u
otros profesionales al triaje, y con las tendencias naturales que se dan con el transcurso del
tiempo, es importante, como mínimo, monitorear siempre la precisión del nivel de triaje.
Además, es fundamental expresar con claridad al personal de los ED qué es lo que no constituye
un objetivo en la implementación del triaje ESI. Por ejemplo, el triaje ESI por sí solo no puede
disminuir la duración de la estadía de los pacientes en los ED ni mejorar la satisfacción de los
pacientes con la visita a los ED.

Indicadores y umbrales de calidad del triaje ESI


En cualquier plan de QI, es importante seleccionar indicadores de monitoreo significativos. Se
puede utilizar la trilogía de estructura, proceso y resultados de Donabedian (Tabla 7.2) para
seleccionar el tipo de indicador (Donabedian, 1992). Todos los indicadores se pueden organizar
en torno a la estructura de Donabedian y los seis objetivos del IOM sobre mejora de la calidad de
cuidado: seguridad, eficacia, foco en el paciente, diligencia, eficiencia y equidad. En las Tablas
8.2 y 8.3 se incluyen ejemplos seleccionados. Las tablas incluyen indicadores específicos al
monitoreo de la implementación del ESI y sugieren otros indicadores que se pueden utilizar para
evaluar otros aspectos del abarcativo proceso de triaje.

Tabla 8-2. Trilogía de Donabedian

Definición (ejemplo)
Estructura Cómo se organiza el cuidado (protocolos vigentes que permiten que los
enfermeros administren acetaminofén para la fiebre durante el triaje).

Proceso Tareas de los cuidadores (proporción de pacientes con fiebre al momento


del triaje que reciben acetaminofén durante el triaje).

Resultados Resultados obtenidos (reducción de la fiebre dentro de una hora de la


llegada).

Tabla 8.3 Posibles indicadores de mejora de la calidad de triaje

Objetivos del Estructura, proceso, Indicador Fuente de


IOM resultados datos/Método
Seguridad Estructura Implementación del Proceso
ESI (sistema administrativo
confiable y válido)

Proceso Asignación del nivel


de triaje ESI Revisión de la nota
correcto (niveles de de triaje por parte de
triaje inferiores y un experto en triajes
superiores)

Resultados Revisión de todos


los resultados Revisión de QI
negativos interna o del comité
de triajes
Eficacia Estructura Implementación del Política
protocolo de administrativa
administración de
analgésicos iniciado
por el enfermero al
momento del triaje

Proceso Proporción de
pacientes con un
nivel de dolor que
cumple con los Revisión de los
requisitos de registros médicos
administración de
analgésicos en el
triaje al que
acudieron

Disminución de la
Resultados puntuación de dolor Revisión de los
informado por el registros médicos
paciente dentro de
los 30 minutos de su
llegada

Foco en el Proceso Documentación de Registro médico y


paciente una declaración nota de triaje
subjetiva del
paciente donde se
describe el motivo
de la visita

Diligencia Proceso Tiempo transcurrido Revisión de los


desde la llegada registros médicos
hasta la evaluación
del médico

Eficiencia Estructura Política de dotación Política


de personal que administrativa
permita flexibilidad
en el patrón de
dotación de personal
del RN de manera
de satisfacer las
demandas de
cambio de ingreso
de pacientes en el
triaje

Aumento del
Proceso personal a cargo del Revisiones de los
RN en el triaje registros del patrón
durante el de dotación de
incremento de personal
ingreso de pacientes
y transferencia a
otras áreas de
cuidado al paciente
cuando la demanda
de triaje es baja

Duración de la
estadía por nivel de Registro médico y
triaje ESI nota de triaje

Índices de ingreso
por nivel de triaje
ESI Registro médico y
nota de triaje
Revisión de todos
los casos de nivel 4 Registro médico y
y 5 del ESI nota de triaje
ingresados en el
hospital

Equidad Proceso Se administran Registro médico y


analgésicos a todos nota de triaje
los pacientes que
cumplen con los
requisitos para
recibirlos al
momento de triaje
de acuerdo con el
protocolo,
independientemente
del género o la raza
Si bien la selección de QI para revisión es fundamental, también es importante reconocer
indicadores específicos que no son apropiados para la revisión. Por ejemplo, la cantidad real de
recursos utilizados al brindar cuidados al paciente NO es un indicador de calidad apropiado para
el monitoreo. Los recursos se incorporan al algoritmo ESI solamente como ayuda para que el
enfermero de triaje pueda diferenciar a la gran proporción de pacientes que no se encuentren
gravemente enfermos. El monitoreo de la cantidad de recursos utilizados al final del proceso
puede aumentar aún más el foco de los enfermeros de triaje en el conteo de recursos, lo que no
constituye el componente más importante del algoritmo. Sin embargo, el conocimiento de las
normas asistenciales servirá para aumentar la precisión durante la evaluación de los recursos
utilizados para diversos síntomas. Esto, a su vez, permitirá lograr una asignación precisa de
triaje.

Además de seleccionar QI útiles, también es importante que el equipo de los jefes del ED
seleccione un umbral realista para cada indicador. No todos los indicadores deben tener el mismo
umbral. Por ejemplo, al revisar la precisión de categorización de triaje, se debe determinar un
objetivo realista. La categoría de triaje, ¿debería ser correcta el 100%, 90% u 80% de las veces?
Frecuentemente, se selecciona un umbral del 90%. Sin embargo, los objetivos y las
circunstancias de cada Servicio de Urgencias pueden ser únicos y deben ser considerados al
seleccionar cada indicador y umbral. Por ejemplo, el equipo de gerencia de un ED podría
estipular que, cuando surgen dudas sobre la calificación de triaje de un paciente, los enfermeros
se equivocan a favor del sobretriaje. Si bien este enfoque podría clasificar erróneamente a
algunos pacientes como más agudos de lo que son en realidad, es preferible si se compara con el
riesgo de experimentar un evento adverso porque el paciente fue clasificado en una categoría de
menor urgencia. En este ED, el umbral de precisión de triaje podría ser del 80%, con el objetivo
de mantener el índice de triajes erróneos en 20%.

Finalmente, también es importante determinar cuántos indicadores de triaje se deben monitorear


en forma permanente. Es razonable seleccionar uno o más indicadores. La cantidad de
indicadores que se deben monitorear se determinará según los recursos de personal disponible y
la relación entre los indicadores del ESI y otros indicadores de QI que se monitorean en forma
rutinaria. Además, es posible centrarse en el monitoreo de un aspecto de triaje durante un
período y luego cambiar a otro indicador cuando se evidencie una mejora en el indicador
monitoreado anteriormente. También se podrían medir diversos niveles de indicadores, p. ej.,
nivel de turno o nivel de día de la semana en que se realiza la evaluación.

Probablemente, la precisión del nivel de agudeza de triaje se debería monitorear en forma


continua para evaluar a los nuevos enfermeros de triaje y para monitorear las tendencias que
pueden identificar la necesidad de realizar una nueva capacitación sobre aspectos particulares del
triaje. Estos datos pueden informarse como la proporción de niveles de triaje asignados
correctamente. Además, se puede llevar a cabo una evaluación periódica más formal sobre la
confiabilidad entre calificadores solicitando a una proporción (por ejemplo, el 20%) de
enfermeros seleccionados aleatoriamente de todos los turnos que asignen niveles de triaje a casos
preseleccionados. Se recomienda utilizar al menos 10 casos para este tipo de evaluación. Esta
evaluación medirá la frecuencia con que los enfermeros de triaje de un Servicio de Urgencias en
particular asignarían niveles de triaje de la misma forma, o “coincidirían” con la asignación. Este
puede ser un valioso ejercicio para desarrollar regularmente (p. ej., tras cambios clave en los
procesos departamentales) si hay recursos disponibles. Además, puede ser adecuado evaluar la
precisión de agudeza de triaje más frecuentemente en un Servicio de Urgencias con mayor
rotación de enfermeros.

Obtención de datos para el triaje ESI

El método de obtención de datos de QI para los indicadores de triaje ESI puede incorporarse en
el proceso de obtención de datos para los QI de otros ED, o se pueden obtener los datos como
parte de un proceso separado. El método de obtención de datos dependerá del indicador
seleccionado, la disponibilidad de expertos en triaje y los temas logísticos, tales como
accesibilidad de los registros del ED electrónicos o impresos. Por ejemplo, si se selecciona
“precisión de la categoría de triaje” como QI de triaje, se necesita que un experto en triaje revise
las categorías de triaje.

La precisión de la categoría de triaje asignada es un indicador crucial y se debe monitorear al


implementar el ESI por primera vez. Si se determina que la institución desea medir la duración
de la estadía en el ED o las horas de espera hasta ser atendido por un médico para cada categoría
del triaje ESI, es recomendable tener acceso a información electrónica para poder monitorear
correctamente este indicador. Sin fuentes electrónicas, estos datos son difíciles de rastrear y los
cálculos manuales probablemente generarán errores. Además, al evaluar cualquier indicador que
sea una medida de tiempo (p. ej., tiempo transcurrido hasta la evaluación del médico), se
recomienda monitorear las medianas en lugar de las medias. Al calcular las medias,
generalmente los valores obtenidos son muy sesgados y, por lo tanto, no representan una medida
precisa. Si bien en la bibliografía se está empezando a incluir la nomenclatura estandarizada para
intervalo de tiempo, es importante reiterar que el ESI no estipula el tiempo que transcurre hasta
que se brinda el cuidado. Finalmente, al monitorear las QI, es importante determinar la cantidad
de historias clínicas que se deben revisar para cada indicador y la frecuencia de revisión de los
indicadores (mensual, trimestralmente, etc.). La selección de la cantidad adecuada de historias
clínicas para cada indicador dependerá del indicador en particular. Si se revisan los tiempos de
espera para cada categoría, los datos serán más precisos cuando se revise un porcentaje de casos
significativo, preferentemente todos ellos.

La evaluación de rutina de la precisión del ESI debe reflejar la cantidad adecuada de historias
clínicas seleccionadas en forma aleatoria. Se deben revisar los casos de distintos enfermeros así
como cada turno y día de la semana. A menudo, se selecciona el 10% de todos los casos como la
cantidad correcta de casos para revisar. Por lo general, si el personal del ED está muy atareado,
este número resulta irrealista. Es importante que cada institución considere la cantidad de
personal dedicado a la revisión, sus antecedentes y la disponibilidad. Además, es prudente
evaluar la precisión de calificación del ESI en casos individuales donde se produjo un casi error
o un evento adverso relacionado con el proceso de triaje.

Al determinar la frecuencia de auditorías de triaje, la institución debe considerar otras


actividades de QI departamentales e intentar integrar la revisión de los indicadores de triaje al
mismo proceso y cronograma.
También es muy útil que los enfermeros de triaje participen en la obtención de datos. Las
revisiones científicas externas son una forma útil de concientizar sobre la precisión de triaje.

Compartir resultados y mejorar

A menudo, el 95% del tiempo y de la atención que se invierte en las actividades de mejora de
procesos y QI se dedica a la etapa de monitoreo del proceso, y se presta poca atención a la
evaluación de datos y la determinación de mejoras de proceso. Por lo general, se publican los
“números” en algún lugar y no se hace mucho más para mejorar realmente los resultados. El
componente más importante de QI es compartir los datos y analizar las formas en las que se
pueden mejorar los resultados. Los resultados positivos de los sistemas en la mejora del triaje
dependen de la medición, el análisis de los datos y, posteriormente, la capacitación al personal.
Todo el personal debe conocer la QI de triaje, la incidencia general actual en la cual se alcanza el
umbral y el objetivo real. Por ejemplo, si se está monitoreando la precisión de la categoría de
triaje y continúa siendo un 60%, es necesario realizar una intervención.

Ejemplos de indicadores del triaje ESI

Los Servicios de Urgencias que se describen a continuación han implementado el ESI y un


programa de QI. Proporcionaron ejemplos de cómo incorporaron indicadores de triaje a su plan
de QI.

Hospital 1. En el hospital 1, la precisión de las calificaciones del triaje ESI brindadas por los
enfermeros de triaje se evalúa en forma continua y se informa trimestralmente como un indicador
del plan de QI completo del ED.

Este indicador se ha monitoreado desde la implementación del ESI y sigue siendo el único
indicador de triaje monitoreado hasta la fecha. Cada semana, tres enfermeros distintos
seleccionan aleatoriamente cinco historias clínicas para revisar con el enfermero clínico
especialista (CNS) del ED. El equipo de evaluación revisa distintos indicadores generales de la
documentación, entre ellos, la precisión de la categoría de triaje ESI. El enfermero clínico
especialista es el experto en triaje designado y analiza cada caso con el enfermero de sala a
medida que este revisa los registros. Cuando surge un desacuerdo, los casos se informan como
triajes erróneos en el informe de QI. El equipo de evaluación recaba e ingresa nuevamente todos
los triajes erróneos como una herramienta educativa que incluye una explicación de la categoría
de triaje correcta. Estos casos se compilan como material impreso que se distribuye
mensualmente a todos los enfermeros de sala. El equipo de evaluación revisa sesenta historias
clínicas por mes.

En el hospital 1 se observaron varias ventajas puntuales en la revisión de precisión de triaje:

 Todos los enfermeros de sala del ED conocen los indicadores de QI; los ejemplos de casos
proporcionan a los enfermeros la oportunidad de reflejar su propia práctica con casos
similares. Los enfermeros de sala tienen la oportunidad de analizar cada caso con el CNS
para obtener un entendimiento adicional.

 Todos los enfermeros se benefician del análisis cuando los casos se distribuyen como
herramienta de enseñanza.

El hospital 1, como muchos otros ED, también tiene excelentes recursos tecnológicos
informativos que facilitan el control de la calidad de la información clínica. La agudeza de triaje
es parte del registro médico electrónico. Es posible rastrear el tiempo transcurrido hasta la
evaluación del médico para cada categoría de triaje. Estos pueden ser datos administrativos
sólidos. Estos datos son mucho más sólidos al describir la agudeza general del ED en lugar de
utilizar los datos de ingreso al hospital.

Hospital 2. En el hospital 2, se revisan varios indicadores de triaje regularmente. La calificación


del ESI asignada por el enfermero durante el triaje y los datos de tiempo se registran en el
sistema de información electrónico del hospital durante la visita al ED. La información
electrónica se compila para realizar monitoreos mensuales de la QI. Los datos de tiempo son
informados según el nivel de triaje ESI, entre ellos:

 duración de la estadía total en el ED


 tiempo desde el triaje hasta la colocación en la cama del ED
 tiempo desde el triaje hasta la atención del médico del ED
 tiempo desde la colocación en la cama del ED hasta el alta

Los datos de tiempo se utilizan con muchos fines, tales como el monitoreo de problemas
operativos que causan una mayor duración de la estadía. Los datos de tiempo resultan útiles para
tratar temas relacionados con poblaciones específicas de pacientes en los ED del hospital 2. Por
ejemplo, se rastrearon los datos de tiempo para pacientes psiquiátricos y, posteriormente, se
desarrolló una nueva política sobre consultas psiquiátricas. La política estipula tiempos de
respuesta para que el equipo de acción ante crisis atienda a los pacientes psiquiátricos de los ED
y se basa en el nivel de triaje ESI. Además, se informan mensualmente los datos sobre la
cantidad de pacientes clasificados a las diversas áreas del ED (cuidado médico urgente,
traumatismo leve, pediatría, pacientes con patología aguda) según el nivel de triaje ESI. Estos
datos se utilizan para tomar decisiones operativas, como el momento del día en que se ofrece
cuidado médico urgente y servicios para traumatismos leves.

En el hospital 2, la precisión de las calificaciones de ESI que otorgan los enfermeros de triaje se
revisa como parte del programa de QI. La revisión interna se realizó durante los primeros pocos
meses posteriores a la implementación del ESI. El enfermero educador revisa una muestra
aleatoria de historias clínicas del ED de forma regular para evaluar la precisión de las
calificaciones de ESI que otorgan los enfermeros de triaje. Cada enfermero recibe los
comentarios correspondientes y se informan las tendencias a todo el personal de enfermería.

Además, en el hospital 2 se revisa la precisión de las calificaciones de triaje como un indicador, a


través de un proceso mensual de revisión científica externa de historias clínicas. Cada enfermero
selecciona dos historias clínicas aleatorias del ED por mes y revisa diversos aspectos de la
documentación de los enfermeros, incluida la calificación del triaje ESI. Se envía la revisión a
los líderes del personal de enfermería para que realicen un seguimiento con los enfermeros. Si se
identifican tendencias importantes, se las comunica a todo el personal.

Otra iniciativa de QI que se lleva a cabo en el hospital 2 es la revisión de todos los pacientes
correspondientes al nivel 3 del ESI que se clasificaron al área de cuidados médicos urgentes
(atención rápida). El enfermero jefe recibe un informe mensual, compilado con datos
electrónicos del sistema informático del hospital, sobre todos los pacientes correspondientes al
nivel 3 del ESI clasificados al área de cuidados médicos urgentes y de todos los pacientes
correspondientes al nivel 4 y nivel 5 del ESI clasificados al ED. Aunque el Servicio de Urgencias
cuenta con la pauta que establece que los pacientes adultos con un nivel 4 y 5 del ESI se
clasifican principalmente al área de cuidados médicos urgentes o al área de traumatismos leves, y
que los pacientes adultos con un nivel 1, 2 y 3 del ESI se clasifican principalmente al área de
agudos del ED, se permite que el enfermero de triaje utilice su criterio para realizar el triaje de
estos pacientes. La revisión continua de los pacientes correspondientes al nivel 3 del ESI que se
envían al área de cuidados médicos urgentes permite que el equipo de líderes revise la precisión
de las decisiones de triaje de los enfermeros.

Hospital 3. En el hospital 3, el jefe asigna expertos para la revisión de las categorías de triaje. El
jefe y los coordinadores clínicos revisan las historias clínicas identificadas mediante revisiones
científicas externas como posibles triajes erróneos. El grupo de expertos revisa las historias
clínicas y las analiza con el enfermero de triaje. El equipo de expertos realiza inspecciones
sorpresa de las historias clínicas con frecuencia. Si se observa una tendencia, el grupo de
expertos publica el caso de manera que todo el personal pueda informarse al respecto.

Hospital 4. En el hospital 4, el jefe creó un registro tras la iniciación del sistema de triaje ESI. El
enfermero de triaje registró el nombre del paciente, el nombre del enfermero de triaje, el nivel de
triaje y los fundamentos y recursos de cada paciente al que se le realizó el triaje. El equipo de
gerencia revisó cada una de las historias clínicas para determinar la precisión de la categoría de
triaje mientras el paciente aún se encontraba en el Servicio de Urgencias o al día siguiente. La
gerencia siguió este procedimiento durante las 2 primeras semanas y nuevamente a los 3 meses.
El objetivo de esta actividad de monitoreo era evaluar la comprensión que tenían los enfermeros
de triaje de las definiciones de recursos.

Hospital 5. El plan estratégico del hospital 5 fue incrementar la cantidad de pacientes con
traumatismos y accidentes cerebrovasculares que se aceptarían provenientes de hospitales
periféricos. La mayoría de estos pacientes constituían transferencias de Servicios de Urgencias a
Servicios de Urgencias. Muchos de estos pacientes llegaban intubados y otros eran intubados al
llegar. El personal consideró que la agudeza de la población de pacientes del ED aumentaba
rápidamente. Los líderes del personal de enfermería decidieron examinar los datos de la
casuística hospitalaria (cantidad de pacientes en cada categoría del ESI) durante 1 año y pudieron
realizar ajustes en la dotación de personal, a fin de cubrir los aumentos en la agudeza de los
pacientes. Este es un excelente ejemplo de por qué es tan importante que cada paciente, incluso
los pacientes con traumatismos y paros cardíacos, reciba una categoría de triaje precisa. Esto
permite que cada hospital pueda realizar un estándar de comparación entre su casuística
hospitalaria y la de otras instituciones. Es evidente que estos pacientes no reciben el triaje
durante el “triaje” pero representan un grupo importante de pacientes que son atendidos en los
ED. Si el enfermero principal no asigna una categoría de triaje a esos pacientes, los datos de la
casuística hospitalaria del ED subrepresentarán significativamente la mayor agudeza del servicio.

Es importante que los líderes del personal de enfermería de los Servicios de Urgencias
implementen un plan de QI. El plan debe generar datos significativos que puedan compartirse
con el personal del ED de forma regular. Se deben identificar inmediatamente los problemas que
surjan con cada enfermero de triaje y se los debe capacitar. Además, se deben identificar
rápidamente las tendencias mayores y se las debe acompañar con una respuesta correcta, lo que
incluye la comunicación con los líderes del nivel superior para planificar un cambio. Los
miembros del equipo de investigación del ESI continuamente reciben preguntas sobre la garantía
de la calidad y nuestra sugerencia es que sea simple, relevante y significativa.

Nota: En el Apéndice A de este manual, se incluyen las preguntas frecuentes y las preguntas
sobre la evaluación posterior al tratamiento para los Capítulos 2 a 8. Estas secciones pueden
incorporarse a un curso de capacitación sobre el ESI desarrollado localmente.

Referencias

Donabedian A (1992). Quality assurance: Structure, process and outcomes. Nursing Standard. 11(Suppl
QA):4-5.

Institute of Medicine (2001). Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century.
Washington, DC: National Academies Press.

Wuerz R., Milne LW, Eitel D R, Travers D, Gilboy N (2000). Reliability and validity of a new five-level
triage instrument. Academic Emergency Medicine. 7(3):236-242.
Capítulo 9. Casos prácticos

Los casos incluidos en este capítulo se presentan para que el enfermero tenga la oportunidad de
practicar cómo categorizar a los pacientes utilizando el Índice de Severidad de Emergencias
(ESI). Lea cada caso y, en base a la información proporcionada, asigne una calificación de
agudeza de triaje utilizando el ESI. Al final del capítulo se presentan las respuestas y los análisis
de estos casos.


Casos prácticos

1. “Anoche me estaba quitando los lentes de contacto y creo que me raspé la cornea”, informa
una mujer de 27 años. “Estoy usando estos anteojos de sol porque la luz en los ojos
realmente me molesta”. Su ojo derecho está rojo y lagrimea. Califica su dolor como 6/10.
Los signos vitales se encuentran dentro de los límites normales.

2. El EMS acude al ED con una joven de 18 años con presunta sobredosis de medicamentos.
Sus compañeras de cuarto de la facultad dicen que encontraron a la paciente letárgica y “no
actuaba normalmente”, por lo que llamaron al 911. La paciente tiene antecedentes de
depresión. Al realizar el examen, se observan múltiples laceraciones superficiales en ambas
muñecas. Su frecuencia respiratoria es de 10 y la SpO2 en aire ambiente es del 86%.

3. El EMS llegó con un joven de 19 años sin respuesta y con una única herida por arma de
fuego autoinfligida en la cabeza. Antes de la intubación, la puntuación en la Escala de
Coma de Glasgow era 3.

4. “Me quedé sin medicamento para la presión arterial y mi médico está de vacaciones.
¿Alguien puede darme una receta?”, solicita un hombre de 56 años con antecedentes de
HTN. Signos vitales: PA 128/84, FC 76, FR 16, T 36,1 °C (97 °F).

5. Un hombre de 41 años que tuvo un accidente en bicicleta entra caminando al Servicio de


Urgencias con un cabestrillo en el brazo derecho. Le dice que se cayó de la bicicleta y se
apoyó con el brazo derecho. Se queja de dolor en el área de la muñeca y tiene una
laceración de 2 centímetros en el codo izquierdo. “Me salvó el casco”, le dice.

6. Una mujer de 32 años acude al Servicio de Urgencias con síntomas de disnea durante
varias horas. No tiene antecedentes médicos, es fumadora. Signos vitales: FR 32, FC 96,
PA 126/80, SpO2 93% en aire ambiente, T 36,9 °C (98,6 °F). No tiene alergias, los
medicamentos actuales incluyen vitaminas y anticonceptivos orales.

7. “Me di vuelta un minuto”, exclama angustiada la madre de un niño de 4 años. Un vecino


sacó al niño de la pileta familiar e inmediatamente le hizo respiración boca a boca.
Actualmente, el niño respira espontáneamente pero sigue sin mostrar respuesta. Al llegar al
ED, los signos vitales eran: FC 126, FR 28, PA 80/64, SpO2 96% en una máscara de aire no
recirculable.

8. Un niño sano de 7 años entra caminando al Servicio de Urgencias acompañado por su


padre, que informa que su hijo se despertó con dolor de estómago. “Se negó a bajar las
escaleras caminando y no muestra interés en comer o jugar”. El niño vomita en el triaje.
Signos vitales: T 38 °C (100,4 °F), FR 22, FC 88, PA 84/60, SpO2 100%. Dolor 6/10.

9. Un niño de 6 años le dice que estaba corriendo en el parque de juegos y se cayó. Tiene una
laceración de 3 centímetros en la rodilla derecha. Está sano, no toma medicamentos y no
tiene alergias. Las vacunas están al día.

10. “Me resbalé en el hielo y me lastimé la muñeca”, informa una mujer de 58 años con
antecedentes de migrañas. No hay ninguna deformidad evidente. Los signos vitales se
encuentran dentro de los límites normales y califica el dolor como 5/10.

11. Una niña de 4 años es transportada al ED tras una caída de las barras trepadoras del
preescolar. Caída de 4 pies (121,9 cm). Un testigo informa que la niña se golpeó la cabeza
y estuvo inconsciente durante algunos minutos. Al llegar, observa que la niña está llorando
y pregunta por su madre. Tiene el brazo izquierdo entablillado. Signos vitales: FC 162, FR
38.

12. Un hombre de 60 años solicita ver a un médico porque le duele el pie derecho. Al realizarle
el examen, el dedo gordo y la piel del pie están de color rojo, tibios, hinchados y le duelen
al tacto. Niega tener lesiones, los antecedentes médicos incluyen diabetes tipo 2 y psoriasis.
Signos vitales: T 37,4 °C (99,4 °F), FR 18, FC 82, PA 146/70, SpO2 99%.

13. Una mujer de 52 años solicita ver a un médico por una posible infección urinaria (UTI). Se
queja de dificultad para orinar y polaquiuria. Niega tener dolor abdominal o flujo vaginal.
No presenta alergias, toma vitaminas y no tiene antecedentes médicos significativos.
Signos vitales: T 36,3 °C (97,4 °F), FC 78, FR 14, PA 142/70.

14. “Llamé a mi pediatra y me dijo que lo traiga porque tiene fiebre”, informa la madre de un
bebé de dos semanas. Signos vitales: T 38,3 °C (101 °F), FC 154, FR 42, SpO2 100%.
Parto vaginal, sin complicaciones. El bebé se comporta normalmente.

15. “Me duele mucho el pecho derecho, tengo los pezones lastimados y ahora tengo fiebre.
¿Cree que debería dejar de amamantar a mi bebé?”, pregunta una mujer de 34 años al borde
de las lágrimas. Hace 3 meses tuvo al bebé y recientemente regresó al trabajo de tiempo
parcial. Signos vitales: T 39,3 °C (102,8 °F), FC 90, FR 18, PA 108/60, dolor 5/10. No
tiene antecedentes médicos, toma multivitaminas y es alérgica a la penicilina.

16. Los paramédicos llegan con un conductor de 16 años que chocó contra un árbol, sin
cinturón de seguridad, mientras conducía a alrededor de 45 millas (72 km) por hora. El lado
del pasajero del automóvil presenta un daño significativo. El conductor se quejaba pero
movía todas las extremidades cuando llegaron a asistirlo. Sus signos vitales iniciales eran
PA 74/50, FC 132, FR 36, SPO2 99%, T 36,9 °C (98,6 °F).

17. El EMS llega con una mujer de 45 años con asma que tuvo un resfriado durante una
semana. Comenzó a experimentar sibilancia hace algunos días y, luego, desarrolló tos y
fiebre de 39,4 °C (103 °F). Signos vitales: T 38,6 °C (101,6 °F), FC 92, FR 24, PA 148/86,
SpO2 97%.

18. “Tengo un terrible dolor de muelas acá”, le dice un hombre de 38 años y se señala la
mandíbula inferior derecha. “Como perdí mi seguro dental, hace un par de años que no voy
a un dentista”. No se observa hinchazón evidente. Los signos vitales se encuentran dentro
de los límites normales. Dolor 9/10.

19. “Creo que me intoxiqué con comida”, informa una mujer de 33 años que no posee otra
dolencia. “Vomité toda la noche y ahora tengo diarrea”. La paciente admite sentir espasmo
abdominal y lo califica como 5/10. Niega tener fiebre o escalofríos. Signos vitales: T 36 °C
(96,8 °F), FC 96, FR 16, PA 116/74.

20. “Comencé con migrañas esta mañana temprano y no las puedo controlar. Sigo vomitando.
¿Me puedo recostar en algún lado?”, pregunta una mujer de 37 años. Tiene antecedentes
médicos de migrañas y no presenta alergias. Dolor 6/10. T 36,6 °C (98 °F), FR 20, FC 102,
PA 118/62, SpO2 98%.

21. “Me corté el dedo tratando de rebanar una rosca de pan”, informa un hombre sano de 28
años. Se observa una laceración de 2 centímetros en el pulgar izquierdo. La hemorragia
está controlada. Los signos vitales se encuentran dentro de los límites normales. La última
vacuna antitetánica que recibió fue hace 10 años.

22. “El humo era terrible, no podía respirar”, informa una mujer de 26 años que ingresó a su
departamento en llamas para intentar rescatar a su gato. Tiene la voz ronca y tiene dolor de
garganta y tos. Observa que le cuesta mucho respirar. Antecedentes de asma; utiliza
inhaladores cuando los necesita. No tiene alergias farmacológicas conocidas. Signos
vitales: T 36,6 °C (98 °F), FR 40, FC 114, PA 108/74.

23. “Tengo un embarazo de 7 semanas y cada vez que intento comer algo, vomito”, informa
una mujer de 27 años. “Mi médico me envió al Servicio de Urgencias porque considera que
me estoy deshidratando”. T 36,1 °C (97 °F), FR 18, FC 104, PA 104/68, SpO2 99%. Dolor
0/10. Tiene los labios secos y agrietados.

24. “Me duele mucho la pierna izquierda”, informa una mujer obesa de 52 años. “Todo el
camino a casa me dolió y me dolió”. La paciente le dice que estuvo sentada en un
automóvil durante los últimos 2 días. “Llevamos a mi hija a la facultad en automóvil y creí
que era el calor que me afectaba”. Niega tener otras dolencias. Signos vitales: PA 148/90,
FC 86, FR 16, T 36,6 °C (98 °F).
25. El EMS llega con un hombre de 87 años que se cayó y se golpeó la cabeza. Está despierto,
alerta y orientado y recuerda la caída. Tiene antecedentes médicos de fibrilación auricular y
toma varios medicamentos, incluida la warfarina. Los signos vitales se encuentran dentro
de los límites normales.

26. “Tengo este sarpullido en el área de la ingle”, informa un hombre sano de 20 años. “Creo
que es tiña inguinal pero no me la puedo sacar”. Utiliza aerosol de venta libre. No tiene
alergias farmacológicas conocidas. Signos vitales: T 36,6 °C (98 °F), FC 58, FR 16, PA
112/70.

27. El EMS llega con un joven de 17 años que conducía con cinturón de seguridad y chocó a
alta velocidad en un vehículo a motor. El paciente está inmovilizado en una tabla espinal y
se queja de dolor abdominal. Tiene múltiples laceraciones en el brazo izquierdo. Signos
vitales antes de la llegada: PA 102/60, FC 86, FR 28, SpO2 96%.

28. “Solo necesito otra receta de analgésicos. Vine hace 10 días pero se me acabaron”, le dice
un hombre de 27 años. “Me lastimé la espalda en el trabajo y todavía me molesta”. Niega
tener adormecimiento, sensación de hormigueo o problemas vesicales o intestinales. Los
signos vitales se encuentran dentro de los límites normales. Dolor 10+/10.

29. El EMS llega con una mujer de 32 años que se cayó de una escalera de mano mientras
limpiaba las canaletas del primer piso. Presenta una fractura abierta evidente en la parte
inferior de la pierna derecha. El pulso pedio es de +2. Tiene los dedos del pie tibios y puede
moverlos hacia adelante y hacia atrás. Niega tener antecedentes médicos o alergias. Los
signos vitales se encuentran dentro de los límites normales para su edad.

30. El helicóptero médico se dirige a la instalación en la que usted se encuentra con un joven
de 16 años que estaba haciendo esquí de pista y chocó con un árbol. Los testigos informan
que perdió el control y se golpeó la cabeza. Lo intubaron en el lugar y permanece con falta
de respuesta.

31. Un hombre sano de mediana edad acude al Servicio de Urgencias con la mano izquierda
envuelta en un paño ensangrentado. “Estaba usando mi sierra de mesa y se me resbaló la
mano. Creo que perdí algunas yemas”. No tiene antecedentes médicos, no toma
medicamentos y no presenta alergias. Los signos vitales se encuentran dentro de los límites
normales. Dolor 6/10.

32. Una mujer de 27 años quiere que un médico le haga un control. Estuvo con dolor
abdominal bajo (6/10) durante alrededor de 4 días. Esta mañana comenzó con
oligometrorragia. Niega tener náuseas, vómitos, diarrea o síntomas urinarios. Su último
periodo menstrual fue hace 7 semanas. Antecedentes médicos: embarazo ectópico previo.
Signos vitales: T 36,6 °C (98 °F), FC 66, FR 14, PA 106/68.

33. “Tengo hinchada la pierna derecha y me duele la pantorrilla”, informa una mujer
mórbidamente obesa de 47 años que está sentada en una motocicleta. La paciente niega
sentir dolor torácico o disnea pero admite tener antecedentes de diabetes tipo 2 e HTN.
Signos vitales: T 36,6 °C (98 ˚F), FR 24, FC 78, PA 158/82, SpO2 98% Dolor 6/10.

34. “Creo que mi hijo tiene oído de nadador. Se pasó medio día en la piscina con sus amigos,
por lo cual no me sorprende”, le cuenta la madre de un niño de 10 años. El niño se queja
únicamente de dolor y picazón en los oídos. Signos vitales: T 36,1 °C (97 °F), FC 88, FR
18, PA 100/68.

35. El EMS acude con una mujer de 54 años con insuficiencia renal crónica que no se realizó
diálisis el día anterior porque se sentía demasiado débil. Le pide que revise sus registros
médicos para obtener una lista de sus medicamentos actuales y sus antecedentes médicos.
Todos los signos vitales se encuentran dentro de los límites normales.

36. Una mujer de 68 años acude al ED con el brazo derecho en un cabestrillo. Estaba
caminando hacia el buzón y se resbaló en el hielo. “Puse el brazo para amortiguar la caída.
Tuve suerte de no golpearme la cabeza”. El brazo derecho tiene buena circulación,
sensibilidad y movimiento. Se observa una deformidad evidente. Antecedentes médicos:
artritis, medicamentos, ibuprofeno. No tiene alergias farmacológicas conocidas. Los signos
vitales se encuentran dentro de los límites normales. Califica el dolor como 6/10.

37. “Simplemente no me siento bien”, informa una joven de 21 años que acudió al ED con
frecuencia cardíaca acelerada. “Apenas puedo recobrar el aliento y siento esta presión
extraña en el pecho”. La FC es 178 y es regular, FR 32, PA 82/60. Tiene la piel fría y
sudorosa.

38. Los padres de una beba de 4 días que duerme tranquilamente en los brazos de su madre
llegan preocupados al ED. “Le iba a cambiar el pañal”, informa el padre, “y noté que tenía
un poquito de sangre. ¿Le pasa algo a nuestra hija?”. La madre le cuenta que la beba se
alimenta bien y que su peso al nacer fue de 7 libras (3 kilos), 2 onzas (56,6 gramos).

39. “Estaba usando mi sierra de cadena sin gafas de seguridad y creo que me entró aserrín en el
ojo izquierdo. Me duele y no puedo dejar de lagrimear”, informa un hombre sano de 36
años. Los signos vitales se encuentran dentro de los límites normales.

40. “Me duele mucho al orinar”, informa una mujer de 25 años sin otra dolencia. Niega tener
fiebre, escalofríos, dolor abdominal o flujo vaginal. Signos vitales: T 36,7 °C (98,2 °F), FC
66, FR 14, PA 114/60.

41. “Estaba fumando un cigarrillo y comencé con este acceso de tos. Ahora me falta el aire”,
informa un joven alto y delgado de 19 años. No tiene antecedentes médicos, no toma
medicamentos y no presenta alergias. Signos vitales: T 36,6 °C (98 ˚F), FC 102, FR 36, PA
128/76, SpO2 92%. Dolor 0/10.

42. Una mujer de 26 años es transportada por el EMS al ED porque experimenta manifestación
repentina de cefalea severa que comenzó tras defecar. Tiene un embarazo de 28 semanas.
Su esposo le cuenta que es sana, solo toma vitaminas prenatales y no tiene alergias. Al
llegar al ED, la paciente se queja y no responde a las voces. Los técnicos de emergencias
médicas (EMT) le dicen que vomitó hace 5 minutos aproximadamente.

43. “Creo que estoy experimentando un accidente cerebrovascular”, informa una mujer de 40
años que se encuentra nerviosa. “Me miré en el espejo esta mañana y la comisura de la
boca se me está cayendo y no puedo cerrar el ojo izquierdo. Por favor, ayúdenme”. No
tiene antecedentes médicos ni toma medicamentos. Todos los signos vitales se encuentran
dentro de los límites normales.

44. El EMS lleva a una mujer de 88 años al ED. Por la mañana tuvo un episodio de arrastrar las
palabras y de debilidad en el brazo izquierdo que duró alrededor de 45 minutos. Tiene
antecedentes de accidente cerebrovascular previo y toma una aspirina por día. Está alerta y
orientada con habla clara y reflejos iguales en las manos.

45. “Es como si tuviera mi periodo. Fui al tocador y vi que estaba sangrando. Este es mi primer
embarazo y tengo miedo. ¿Cree que está todo bien?”, pregunta una mujer sana de 26 años.
Signos vitales: PA 110/80, FC 72, FR 18, SpO2 99%, T 36,9 °C (98,6 °F). Describe su
dolor como retorcijones pero lo califica como “1” de 10.

46. Un hombre de 42 años acude al triaje con una dolencia principal por “algo en el ojo
derecho”. Estaba cortando ramas de los árboles y cree que se le metió algo en el ojo. No
tiene antecedentes médicos, no presenta alergias y no toma medicamentos. Al examinarlo,
el ojo derecho está rojo y lagrimea. Dolor 4/10.

47. “Nuestro pediatra nos dijo que trajéramos al bebé al Servicio de Urgencias para que lo vea
un cirujano y le realice algunos análisis. Cada vez que lo alimento, vomita y el vómito sale
disparado”, informa la madre de un niño de 3 semanas con aspecto saludable. “Ninguno de
mis otros hijos hizo esto”. Parto vaginal normal. Los signos vitales se encuentran dentro de
los límites normales.

48. “De repente comencé a sangrar y a soltar coágulos del tamaño de naranjas”, informa una
mujer pálida de 34 años que se encuentra a 10 días de haber parido. “Nunca me pasó esto
con mis otros dos embarazos. ¿Me puedo recostar antes de que me desmaye?” Signos
vitales: PA 86/40, FC 132, FR 22, SpO2 98%.

49. “Tuve un resfriado durante algunos días y hoy comencé con sibilancia. Cuando me ocurre
esto, simplemente necesito uno de estos tratamientos para la respiración”, informa una
mujer de 39 años con antecedentes de asma. T 36,6 °C (98 °F), FR 22, FC 88, PA 130/80,
SpO2 99%. No toma medicamentos ni tiene alergias.

50. “Me atendieron en el ED anoche por una fractura de muñeca. El reumatólogo me puso este
yeso y me dijo que regresara si tenía algún problema. Como puede ver, la mano está muy
hinchada y el yeso me está cortando los dedos. El dolor es insoportable”. Disminución de
circulación, sensibilidad y movimiento.
51. Un hombre de 58 años se desmayó mientras paleaba nieve. Un transeúnte realizó la RCP de
inmediato; el paciente desfibriló una vez con los paramédicos y regresó el ritmo perfuso. El
protocolo para paro cardíaco hipotérmico se inició antes de la llegada al hospital y el
paciente acude con infusión de solución salina normal fría.

52. “Mi médico me dijo que viniera al ED. Tuve un bypass gástrico hace 3 semanas y no había
tenido problemas, pero hoy comencé a vomitar y me empezó a doler la panza”. La
paciente, una mujer obesa de 33 años, califica su dolor como 6/10. Signos vitales: PA
126/70, FC 76, FR 14, T 36,6 °C (98 °F).

53. “Tuve un bebé hace 5 semanas y estoy agotada. Fui al médico dos veces y me dijo que no
estaba anémica. Subo las escaleras y tengo tan poco aire cuando llego arriba que me tengo
que sentar. Y ahora tengo los tobillos hinchados. ¿Qué cree que me pasa?”, pregunta una
mujer obesa de 23 años.

54. “¡Me siento tan avergonzada!”. Una joven de 18 años le cuenta que tuvo sexo sin
protección la noche anterior. “Mi amiga me dijo que viniera al hospital porque hay una
pastilla que puedo tomar para prevenir el embarazo”. La paciente está sana, no toma
medicamentos y no tiene alergias. Signos vitales: T 36,1 °C (97 °F), FC 78, FR 16, PA
118/80.

55. Un hombre de 76 años solicita ver a un médico porque tiene las uñas del pie duras. Tras
realizarle algunas preguntas, el enfermero de triaje confirma que el paciente no puede
cortarse sus propias uñas del pie. Niega tener cortes en la piel o signos de infección. Tiene
antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y utiliza varios inhaladores de
dosis medida. Los signos vitales son normales para su edad.

56. El EMS llega con un hombre de 42 años que llamó al 911 porque sentía mareos y náuseas
cada vez que intentaba moverse. El paciente expresa: “me siento bien cuando estoy
completamente acostado y quieto pero si comienzo a sentarme, darme vuelta o mover la
cabeza, la habitación empieza a girar y tengo que vomitar”. No tiene antecedentes médicos.
Signos vitales: T 36,2 °C (97,2 °F), FR 16, FC 90, PA 130/82, SpO2 99%. Dolor 0/10.

57. Esta paciente es una conductora con cinturón de seguridad que conducía un todoterreno y
participó en un accidente a alta velocidad que involucró varios automóviles. Su única
dolencia es en el muslo derecho. Tiene una laceración en la mano izquierda y una abrasión
en la rodilla izquierda. Signos vitales: PA 110/74, FC 72, FR 16, no toma medicamentos,
no tiene alergias ni antecedentes médicos.

58. “Mi esposa llamó al 911 porque mi desfibrilador interno me dio un choque esta mañana
cuando estaba desayunando. ¡Realmente me asuste! Vi a mi médico hace unos días y me
cambió algunos medicamentos. ¿Puede ser ese el motivo de lo que sucedió?” El paciente
tiene antecedentes cardíacos significativos e informa que toma múltiples medicamentos,
incluido amiodarona. Signos vitales: T 36,9 °C (98,5 °F), FR 20, FC 90, PA 120/80.
59. “Enfermero, siento presión en el pecho. Comenzó hace alrededor de una hora. Estaba
paleando la nieve húmeda y es posible que me haya esforzado demasiado”, informa un
hombre obeso de 52 años. Le indica que su dolor es 10 de 10 y que siente náuseas y falta de
aire. Tiene la piel fría y húmeda. Signos vitales: PA 86/50, FC 52 e irregular.

60. “Mi hermana tiene cáncer de mama metastásico y su médico le sugirió que la traiga hoy
para que le drenen más fluidos de los pulmones”. La acumulación de fluidos le está
dificultando la respiración. La paciente es una mujer caquéctica de 42 años que toma
múltiples medicamentos. Signos vitales: T 36,9 °C (98,6 °F), FR 34, SpO2 95%, FC 92, PA
114/80.

61. Un hombre de 58 años acude al Servicio de Urgencias con dolor abdominal en el cuadrante
inferior izquierdo durante 3 días. Niega tener náuseas, vómitos o diarrea. No presenta
cambios en el apetito. Antecedentes médicos de HTN. Signos vitales: T 37,7 °C (100 ˚F),
FR 18, FC 80, PA 140/72, SpO2 98% Dolor 5/10.

62. “Creo que tiene otra otitis”, le informa la madre de un niño de 2 años que no tiene otra
dolencia. “Se jala la oreja derecha”. El niño tiene temperatura timpánica de 37,8 °C (100,2
°F) e intenta tomar su estetoscopio. Tiene antecedentes de otitis frecuente y actualmente no
toma medicamentos. Tiene apetito y gasto urinario normales, de acuerdo con lo que dice la
madre.

63. “Mi hijo necesita un examen físico para un campamento”, le dice una madre nerviosa.
“Llamé a la clínica pero no pueden atenderlo hasta dentro de 2 semanas y el campamento
comienza el lunes”. Su hijo, un niño sano de 9 años, asistirá a un campamento de verano.

64. “Anoche tuve sexo, usamos un preservativo pero se rompió. No quiero quedar
embarazada”, le dice una joven de 18 años al borde del llanto. Los signos vitales se
encuentran dentro de los límites normales.

65. “Tengo fiebre y dolor de garganta. Tengo exámenes finales esta semana y tengo miedo de
que sea estreptococo”, informa una estudiante de facultad de 19 años. Durante el triaje, está
sentada y bebe agua envasada. No tiene antecedentes médicos; medicamentos:
anticonceptivos orales, no tiene alergias farmacológicas. Signos vitales: T 38,1 °C (100,6
°F), FC 88, FR 18, PA 112/76.

66. “Este hombre de 84 años se desmayó en el baño”, informa el paramédico local. “Cuando
llegamos tenía un bloqueo auriculoventricular de tercer grado con frecuencia cardíaca de
alrededor de 20 y presión arterial de alrededor de 60. Comenzamos a medir el ritmo en
forma externa con una frecuencia de 60 y MA de alrededor de 50. Ahora está alerta,
orientado y pide ver a su esposa”.

67. Un joven de 16 años vestido con un traje de baño entra caminando al ED. Explica que se
sumergió en una piscina y se golpeó la cara contra el fondo. Se puede observar una
abrasión en la frente y en la nariz mientras el joven le indica que necesita ver a un médico
porque tiene sensación de hormigueo en ambas manos.
68. Una mujer de 25 años acude al Servicio de Urgencias con dolor abdominal moderado
inferior con fiebre y escalofríos. Dos días antes, la paciente tuvo un aborto terapéutico en
una clínica local. La paciente informa hemorragia vaginal mínima. Signos vitales: T 38,2
°C (100,8 °F), FR 20, FC 92, PA 118/80, SpO2 99%. Dolor 5/10.

69. El EMS informa por radio que se encuentran en camino con un paciente de 17 años con una
única herida por arma de fuego en el lado izquierdo del tórax. En el lugar, el paciente
estaba alerta, orientado y con una PA de 82/palp. Se insertaron inmediatamente dos
catéteres i.v. de calibre grueso. Dos minutos antes de la llegada al ED, la FC del paciente
era 130 y la PA 78/palp.

70. “Estaba en una reunión familiar y estábamos jugando al béisbol. Uno de mis sobrinos le
pegó tan fuerte a la pelota que, al tratar de sujetarla, fallé y me pegó en el ojo. Mi visión
está bien. Solo duele”, informa una mujer sana de 34 años. Los signos vitales se encuentran
dentro de los límites normales. No hay signos evidentes de traumatismo en el globo ocular.
Solo enrojecimiento e hinchazón en el área periorbital. La paciente niega tener lipotimia.

71. Un hombre de 76 años es llevado al ED por dolor abdominal severo. Le dice: “siento como
si me estuvieran rasgando”. El dolor comenzó alrededor de 30 minutos antes del ingreso y
el paciente califica la intensidad como 20/10. Tiene HTN y toma un diurético para tratarla.
No tiene alergias. El paciente está sentado en una silla de ruedas y se queja del dolor. Tiene
la piel fría y sudorosa. Signos vitales: FC 122, PA 88/68, FR 24, SpO2 94%.

72. La paciente indica que hace 6 semanas se hizo un bypass gástrico laparoscópico. Hace dos
días comenzó a sentir dolor abdominal con náuseas y vomitó alimento hecho puré. Informa
una disminución en la ingesta de líquidos y dice que no puede tomar sus suplementos
porque los vomita. Signos vitales: T 36,5 °C (97,8 °F), FR 20, FC 90, PA 110/70, SpO2
99%. Dolor 4/10.

73. Una mujer de 26 años entra caminando a la sala de triaje y le dice que necesita
desintoxicación nuevamente. No había consumido drogas durante 18 meses pero comenzó
a consumir heroína nuevamente hace 2 semanas cuando su novio la dejó. Llamó a varios
centros de desintoxicación pero no pudo conseguir una cama. Niega tener ideas suicidas u
homicidas. Está tranquila y colabora.

74. “Me arde mucho la garganta”, informa una joven de 19 años. Comenzó hace unos días y
cada vez es peor. Ahora apenas puedo tragar y mis amigos dicen que tengo la voz diferente.
Me miré en el espejo y tengo esta hinchazón grande en un lado de la garganta”. No tiene
antecedentes médicos, no toma medicamentos y no presenta alergias. Signos vitales: T 38,6
°C (101,6 ˚F), FR 24, FC 92, PA 122/80, SpO2 100% en aire ambiente.

75. “Mi médico me dijo que viniera al ED. Cree que tengo una infección en la mano”, le dice
una mujer de 76 años con artritis, insuficiencia renal crónica y diabetes. Tiene un área
abierta en la palma de la mano, de color rojo, dolorida e hinchada. Le entrega una lista con
los medicamentos que toma y le informa que no tiene alergias. No tiene fiebre. Signos
vitales: FC 72, FR 16, PA 102/60.

76. La policía escolta al área de triaje a un hombre desarreglado y esposado de 23 años. El


policía informa que el paciente estaba en el medio del tránsito en la autovía local gritando
cosas sobre el fin del mundo. El paciente dice que fue enviado de Marte como el salvador
del mundo. Se niega a responder preguntas y no le permite tomarle los signos vitales.

77. “Mi odontólogo no me puede atender hasta el lunes y me está matando el dolor de muelas.
¿No me puede dar algo para calmar el dolor?”, pregunta un hombre sano de 38 años al
enfermero de triaje. Le dice que el dolor comenzó el día anterior y lo califica como 10/10.
No se observa ninguna hinchazón facial evidente. Es alérgico a la penicilina. Signos
vitales: T 37,6 °C (99,8 °F), FC 78, FR 16, PA 128/74.

78. “He tomado antibióticos durante 5 días para la mastitis. Sigo amamantando a mi bebé pero
todavía siento dolor y sensibilidad en el pecho derecho. Ahora, tengo esta zona enrojecida
que antes no tenía”, le dice una mujer de 34 años que fue madre por primera vez. La
paciente informa que tiene fiebre, escalofríos y siente fatiga. T 39 °C (102,2 ˚F), FR 20, FC
990, PA 122/80, SpO2 98%. Dolor 6/10.

79. Un hombre joven entra caminando al triaje y le cuenta que recibió un disparo. A medida
que se arremanga el short de la pierna izquierda, se ven dos heridas. Le dice que escuchó
tres disparos. Está alerta y responde correctamente las preguntas. Signos vitales iniciales: T
36,7 °C (98,2 °F), FC 78, FR 16, PA 118/80.

80. Una mujer de 82 años que vive en una residencia asistida local llamó al 911 por dolor
abdominal generalizado intenso y vómitos que comenzaron hace algunas horas. La mujer
se queja del dolor pero puede contarle que tuvo un infarto de miocardio hace 6 años. Signos
vitales: T 36,6 °C (98 °F), FR 28, FC 102, PA 146/80, SpO2 98% Dolor 10/10.

81. “Debí haber prestado más atención a lo que estaba haciendo”, exclama un carpintero de 37
años que acude al ED con una laceración de 3 centímetros en el pulgar derecho. Tiene el
pulgar envuelto en un trozo de tela limpio. “Sé que necesito una vacuna antitetánica”, le
dice. PA 142/76, FR 16, T 36,9 °C (98,6 °F).

82. “Mi hijo me despertó hace 3 horas quejándose de dolor en el oído derecho. Le di
acetaminofén pero no ayudó”, le dice la madre de un niño de 4 años. No tiene fiebre, los
otros signos vitales se encuentran dentro de los límites normales para su edad.

83. “¿Cuánto tendré que esperar para que me atienda un médico?”, pregunta una mujer de 27
años con migrañas. Usted y los miembros del Servicio de Urgencias conocen bien a la
paciente. Califica su dolor como 20/10 y le dice que ha estado así durante 2 días. Vomitó
dos veces por la mañana; antecedentes médicos: migrañas, no tiene alergias, los
medicamentos incluyen Fioricet.
84. El EMS llega con un hombre de 75 años que tiene una laceración de 6 centímetros
autoinfligida en el cuello. Actualmente, la hemorragia está controlada. Con lágrimas en los
ojos, el paciente le dice que su esposa de 56 años murió la semana anterior. Sano, sin
alergias farmacológicas conocidas, dosis mínima de ácido acetilsalicílico (AAS) por día,
PA 136/82, FC 74, FR 18, SpO2, 98% en aire ambiente.

85. “Mi madre no se comporta como siempre”, informa la hija de una mujer de 72 años.
Duerme más de lo habitual y se queja de dolor al orinar”. Signos vitales: T 38,2 °C (100,8
°F), FC 98, FR 22, PA 122/80. La paciente responde a los estímulos verbales pero está
desorientada en tiempo y espacio.

86. El EMS acude al ED con una mujer de 57 años que padece esclerosis múltiple. Está
postrada en la cama y su familia la cuida en el hogar. La familia llamó al 911 porque se le
salió la sonda de Foley por la mañana. No tiene otras dolencias. Los signos vitales se
encuentran dentro del rango normal, actualmente toma antibióticos para la UTI.

87. “Me hice una perforación en el ombligo hace un mes y ahora me duele mucho”, informa
una estudiante de facultad sana de 19 años que está acompañada por su compañera de
cuarto. Hablan sobre los planes que tienen para la noche. El área está roja, dolorida e
hinchada y supura pus de la zona circundante al sitio. Signos vitales: T 37,7 °C (100 °F),
FC 74, FR 18, PA 102/70, SpO2 100%. Dolor 8/10.

88. “¿Por qué diablos no me dejan solo?”, grita un hombre de 73 años desarreglado que fue
llevado al ED por el EMS. Lo encontraron sentado en una cuneta bebiendo una botella de
vodka con supuración de sangre de una laceración de 4 centímetros en la frente. Está
orientado con respecto a las personas, el lugar y la hora y tiene una puntuación de 14 en la
Escala de Coma de Glasgow.

89. “Es muy vergonzoso”, informa un hombre de 42 años. “Estábamos teniendo sexo increíble
y escuché un ruido. Lo próximo que sé es que mi pene estaba flácido y noté que tenía
algunos moretones”. El dolor es “increíble”, 20/10. No toma medicamentos ni presenta
alergias farmacológicas conocidas.

90. “Tengo esta infección en la cutícula”, informa una mujer sana de 26 años. “Comenzó a
doler hace 2 días y hoy vi que tenía pus”. La paciente tiene una pequeña paroniquia en el
índice derecho. No tiene alergias farmacológicas conocidas. T 37,1 °C (98,8 °F), FR 14, FC
62, PA 108/70.

91. Un hombre de 20 años acude al ED tras ser derribado mientras jugaba al fútbol. Tiene una
luxación evidente del hombro izquierdo y se queja de dolor severo con una puntuación de
10/10. El estado neurovascular está intacto y los signos vitales se encuentran dentro de los
límites normales.

92. Una mujer de 72 años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica evidente y aumento de
la mecánica respiratoria es llevada en silla de ruedas al triaje. Entre una respiración y otra,
le cuenta que le cuesta mucho respirar y tiene fiebre desde el día anterior. El monitor de
SpO2 emite una alarma y muestra una saturación del 79%.

93. Un joven de 17 años ingresa caminando al ED esposado y acompañado por un policía. Los
padres llamaron al 911 porque su hijo estaba fuera de control: se comportaba mal verbal y
físicamente y amenazaba con matar a la familia. Colabora durante el triaje y responde
correctamente las preguntas que usted realiza. No tiene antecedentes médicos ni alergias y
actualmente no toma medicamentos. Los signos vitales se encuentran dentro de los límites
normales.

94. “Creo que necesito una vacuna antitetánica”, le dice una mujer de 29 años. “Pisé un clavo
oxidado a la mañana y sé que hace años que no me doy esa vacuna”. No tiene antecedentes
médicos, no presenta alergias farmacológicas conocidas y no toma medicamentos.

95. Un hombre caquéctico de 63 años es llevado desde el asilo de ancianos local porque se le
volvió a salir la sonda nasogástrica. El paciente generalmente no responde. Está en el asilo
de ancianos desde que sufrió un accidente cerebrovascular masivo hace alrededor de 4
años.

96. Un hombre de 28 años acude al ED y solicita que se le haga un control. Tiene alergia
severa a los moluscos y, sin darse cuenta, comió un plato que contenía camarones. Como
inmediatamente sintió que se le empezaba a cerrar la garganta utilizó EpiPen. Le dice que
se siente bien. No se observan sibiliancias ni exantemas evidentes. Signos vitales: PA
136/84, FC 108, FR 20, SpO2 97%, T 36,1 °C (97 °F).

97. Intenta realizar el triaje de un bebé de 18 meses que fue llevado al hospital por su madre
porque el bebé tenía vómitos. El bebé está muy activo e intenta bajarse de la falda de su
madre. Para distraerlo, la madre le entrega una botella de jugo, de la cual el bebé comienza
a succionar de inmediato. El niño se ve bien hidratado y no tiene fiebre.

98. “Estaba corriendo tras su hermano, se cayó y se cortó el labio con el borde de la mesa de
sala. Había sangre en todos lados”, recuerda la madre de un bebé sano de 19 meses. “Nunca
se queda quieto cuando vamos al médico”. Observa que el bebé tiene una laceración de 2
centímetros en el labio que se extiende por el borde bermellón. Los signos vitales se
encuentran dentro de los límites normales para su edad.

99. Una mujer de 44 años intenta continuamente vomitar en un recipiente grande mientras su
hijo la ingresa al área de triaje en silla de ruedas. Su hijo le dice que la madre es diabética y
ha estado vomitando durante las últimas 5 horas. Ahora es “solo esta sustancia amarilla”.
“No ha comido ni tomado la insulina”, le dice. No tiene alergias farmacológicas conocidas.
Signos vitales: PA 148/70, P 126, FR 24.

100. El EMS llega con un hombre de 76 años que fue encontrado en el piso del baño. La
familia llamó al 911 al escuchar un ruido fuerte en el baño. El paciente fue encontrado en
ropa interior y el inodoro estaba lleno de heces de color rojo oscuro. Signos vitales al
momento de la llegada: PA 70/palp., FC 128, FR 40. Su familia le dice que tiene
antecedentes de fibrilación auricular y que toma una “pastillita azul para diluir la sangre”.

Respuestas y análisis sobre los casos prácticos

1. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. Este paciente necesitará un examen ocular y será dado de
alta con recetas y una cita para que realice un seguimiento con un oftalmólogo.

2. Nivel 1 del ESI: necesita una medida de reanimación inmediata. La frecuencia


respiratoria, la saturación de oxígeno y la incapacidad de la paciente de proteger sus propias
vías respiratorias muestran la necesidad de una intubación endotraqueal inmediata.

3. Nivel 1 del ESI: necesita una medida de reanimación inmediata. El paciente exhibe falta
de respuesta y requiere que se le realicen medidas de reanimación inmediatas para mantener
las vías respiratorias, la respiración, la circulación y el estado neuronal; en particular, el
paciente necesitará una confirmación inmediata de la colocación del tubo endotraqueal.

4. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. El paciente necesita que se le realice la receta y no tiene
otros síntomas médicos. La presión arterial está controlada con los medicamentos actuales. Si
durante el triaje la presión arterial fuera 188/124 y tuviera cefalea, cumpliría con los criterios
correspondientes a una situación de alto riesgo y sería asignado al nivel 2 del ESI. Si la PA
del paciente estuviera elevada y el paciente no tuviera dolencias, permanecería como nivel 5
del ESI. Se repetiría el análisis de la presión arterial y, probablemente, no sería tratado en el
ED o se lo trataría con medicamentos PO.

5. Nivel 3 del ESI: dos recursos o más. Como mínimo, este paciente necesitará una radiografía
del brazo derecho y sutura de la laceración en el codo izquierdo.

6. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Esta mujer de 32 años con nuevo episodio de
disnea está tomando anticonceptivos orales. Es fumadora y exhibe signos y síntomas de
disnea (SpO2 y frecuencia respiratoria). Teniendo en cuenta sus antecedentes y signos y
síntomas, se debe descartar la posibilidad de que se trate de émbolo pulmonar y otras causas
posibles de disnea.

7. Nivel 1 del ESI: sin respuesta. Este niño de 4 años sigue sin responder. El paciente
necesitará medidas de reanimación inmediatas para tratar las vías respiratorias, la respiración
y la circulación.

8. Nivel 3 del ESI: dos recursos o más. Como mínimo, este niño necesita pruebas diagnósticas
para el dolor abdominal que padece, que incluyen análisis de laboratorio y una TC o
ecografía; dos recursos.

9. Nivel 4 del ESI: un recurso. Esta laceración debe ser suturada; un recurso.
10. Nivel 4 del ESI: un recurso. Este paciente necesita una radiografía para poder descartar una
fractura. Un cabestrillo no constituye un recurso.

11. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Esta niña de 4 años tuvo una caída presenciada
con lipotimia y acude al ED con un cambio en el nivel de conciencia. Necesita ser evaluada
rápidamente y se le debe realizar un monitoreo detallado.

12. Nivel 3 del ESI: dos recursos o más. Este paciente tiene antecedentes médicos
significativos y, según los síntomas que presenta, necesitará dos recursos o más, que podrían
incluir análisis de laboratorio y administración i.v. de antibióticos.

13. Nivel 4 del ESI: un recurso. Necesitará un recurso, análisis de laboratorio, que incluirán
análisis de orina y urocultivo. Probablemente, tenga UTI y sea tratada con medicamentos
orales.

14. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. La temperatura mayor a los 38,0 °C (100,4 °F) en
un lactante menor a los 28 días se considera de alto riesgo independientemente del buen
aspecto del lactante. Los lactantes de este rango etario tienen un alto riesgo de presentar
bacteriemia.

15. Nivel 3 del ESI: dos recursos o más. Como mínimo, necesitará análisis de laboratorio y
administración i.v. de antibióticos.

16. Nivel 1 del ESI: necesita una medida de reanimación inmediata. Este paciente presenta
signos de choque: hipotensión, taquicardia y taquipnea. Teniendo en cuenta el mecanismo de
lesión y los signos vitales, necesita medidas de reanimación inmediatas, lo que incluye
reanimación agresiva con fluidos.

17. Nivel 3 del ESI: dos recursos o más. Este caso parece un caso de neumonía. Como el
paciente no tiene disnea aguda, no cumple con los criterios correspondientes al nivel 2 del
ESI. Este paciente necesita análisis de laboratorio, una radiografía de tórax y, quizás,
administración i.v. de antibióticos.

18. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. Este paciente necesitará un examen físico. No tiene signos
ni síntomas de absceso o dermatopaniculosis deformante, por lo que será remitido a un
odontólogo para que reciba tratamiento. En el Servicio de Urgencias, se le pueden
administrar medicamentos por boca. Al momento de su llegada, califica su dolor como 9/10
pero como no cumple con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI no se lo asignará a
la última cama libre.

19. Nivel 3 del ESI: dos recursos o más. Análisis de laboratorio, fluidos i.v. y antieméticos i.v.
son tres de los recursos necesarios para este paciente. El paciente no está en una situación de
alto riesgo ni experimenta dolor o malestar severos.
20. Nivel 3 del ESI: dos recursos o más. Un paciente con antecedentes conocidos de migrañas y
con vómitos necesitará analgésicos, un antiemético y reemplazo de fluidos. No tiene dolor
severo, 6/10. No se trata de un paciente de alto riesgo.

21. Nivel 4 del ESI: un recurso. Este paciente necesitará curación de la laceración. Un refuerzo
de la vacuna antitetánica no constituye un recurso.

22. Nivel 1 del ESI: necesita una medida de reanimación inmediata. A partir de los
antecedentes y los síntomas, se deduce que esta paciente parece tener una lesión significativa
en las vías respiratorias y necesitará intubación de inmediato. Su frecuencia respiratoria es de
40 y tiene disnea.

23. Nivel 3 del ESI: dos recursos o más. Análisis de laboratorio, fluidos i.v. y antieméticos i.v.
son tres de los recursos necesarios para esta paciente. Muestra signos de deshidratación.

24. Nivel 3 del ESI: dos recursos o más. Como mínimo, necesitará análisis de laboratorio y
estudios vasculares no invasivos de la parte inferior de la pierna. Se la debe colocar en una
silla de ruedas con la pierna elevada y se le debe indicar que no camine hasta que la haya
atendido el médico.

25. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Los pacientes que toman warfarina y sufren caídas
tienen alto riesgo de presentar hemorragia interna. Aunque los signos vitales del paciente se
encuentren dentro de los límites normales y no muestre signos de traumatismo craneal,
necesita una evaluación de inmediato y una TC de la cabeza.

26. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. Tras un examen físico, este paciente será enviado a su casa
con recetas y las instrucciones de alta correspondientes.

27. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. El mecanismo de lesión es significativo y este
paciente tiene posibilidad de experimentar lesiones serias. Debe ser evaluado por el equipo
traumatológico y se debe considerar de alto riesgo. Si tuviera una PA de 70/palp. y la FC de
128, sería clasificado como nivel 1 del ESI; requiere una medida de reanimación inmediata.

28. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. No se necesitan recursos. Tras un examen físico, este
paciente será enviado a su casa con las instrucciones de alta correspondientes y una receta, si
así se indicara.

29. Nivel 3 del ESI: dos recursos o más. Con una fractura abierta evidente, esta paciente debe
ser trasladada al quirófano. Como mínimo, necesitará los siguientes recursos: radiografía,
análisis de laboratorio, administración i.v. de antibióticos y analgésicos.

30. Nivel 1 del ESI: necesita medidas de reanimación inmediatas. La intubación previa al
hospital es uno de los criterios correspondientes al nivel 1 del ESI. Este paciente experimentó
un traumatismo craneal principal y necesitará una evaluación inmediata del equipo
traumatológico.
31. Nivel 3 del ESI: dos recursos o más. Teniendo en cuenta los síntomas del paciente,
necesitará, como mínimo, administración i.v. de analgésicos y curaciones para la laceración.
Además, puede necesitar una radiografía y administración i.v. de antibióticos.

32. Nivel 3 del ESI: dos recursos o más. Teniendo en cuenta sus antecedentes, esta paciente
necesitará dos recursos o más: análisis de laboratorio y una ecografía. Es posible que esté
embarazada. El embarazo ectópico forma parte de la lista de diagnóstico diferencial pero
actualmente esta paciente está estable a nivel hemodinámico y tiene dolor generalizado en el
abdomen inferior.

33. Nivel 3 del ESI: dos recursos o más. Esta paciente tiene alto riesgo de desarrollar trombosis
venosa profunda. Con fines de diagnóstico, necesitará dos recursos: análisis de laboratorio y
una ecografía Doppler. Si se confirma una trombosis venosa profunda, necesitará recursos
adicionales. Recuerde que el nivel 3 del ESI corresponde a dos recursos o más. Si esta
paciente tuviera disnea o dolor torácico, cumpliría con los criterios correspondientes al nivel
2 del ESI.

34. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. Este niño necesita un examen físico. Incluso si se le
administran gotas para el oído en el Servicio de Urgencias, esto no cuenta como un recurso.
Se enviará a la familia a su hogar con instrucciones y una receta.

35. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. El síntoma de debilidad se puede deber a diversas
afecciones, como anemia o infección. Un paciente con diálisis que no cumple con un
tratamiento tiene alto riesgo de padecer hiperpotasiemia u otros problemas electrolíticos y
con fluidos. Se trata de un paciente que no puede esperar para ser atendido y se le debe
asignar la última cama libre disponible.

36. Nivel 3 del ESI: dos recursos o más. Parece que esta paciente tiene una fractura desplazada
y se le deberá realizar una reducción cerrada antes de colocarle el yeso o el cabestrillo. Como
mínimo, necesita radiografías y una interconsulta ortopédica. Sus signos vitales son estables,
por lo que no es necesario aumentar su triaje al nivel 2 del ESI. El dolor actual es de 6/10. Si
calificara su dolor como 9/10 y estuviera al borde del llanto, ¿aumentaría su triaje al nivel 2
del ESI? Probablemente no, considerando las diversas intervenciones de enfermería que
podrían realizarse para disminuir su dolor, como aplicación de hielo, elevación de la zona e
inmovilización correcta.

37. Nivel 1 del ESI: necesita medidas de reanimación inmediatas. La paciente es hipotensa y
tiene una frecuencia cardíaca de 178. Muestra signos de inestabilidad: disnea y presión en el
tórax. Esta paciente necesita medidas de reanimación inmediatas, que pueden incluir
medicamentos y cardioversión.

38. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. Se debe garantizar a los padres de este beba de 4 días que
una mancha de sangre en el pañal de su beba es común. La beba se alimenta bien y se ve
sana.
39. Nivel 4 del ESI: un recurso. Este paciente necesitará irrigación ocular. El colirio no
constituye un recurso. Un examen con lámpara de hendidura es parte del examen físico de
este paciente.

40. Nivel 4 del ESI: un recurso. Esta paciente necesitará un recurso: análisis de laboratorio. Se
solicitarán un análisis de orina y un urocultivo y, según la institución, también se puede
solicitar una prueba de embarazo en orina. Uno de estos análisis o todos ellos cuentan como
un recurso.

41. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Este hombre joven y sano tiene frecuencia
respiratoria elevada y baja saturación de oxígeno. Los antecedentes y los signos y síntomas
del paciente sugieren neumotórax espontáneo. Debe ser evaluado rápidamente y se le debe
realizar un monitoreo detallado.

42. Nivel 1 del ESI: necesita una medida de reanimación inmediata. Según los antecedentes,
pareciera que esta paciente ha sufrido algún tipo de hemorragia cerebral. Actualmente no
responde al escuchar voces y podría mostrar signos de disminución de la presión intracraneal.
Es posible que no pueda proteger sus propias vías respiratorias y puede ser necesario
intubarla de emergencia.

43. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. La caída facial es uno de los signos clásicos de
accidente cerebrovascular. El equipo a cargo de tratar los accidentes cerebrovasculares debe
evaluar a esta paciente y realizarle una TC de la cabeza a los minutos de haber llegado al ED.
Muchos enfermeros desean asegurarse de que todas las alertas de accidente cerebrovascular
sean clasificadas como nivel 1 del ESI. Esta paciente no cumple con los criterios
correspondientes al nivel 1 porque no requiere medidas de reanimación inmediata. El
enfermero de triaje debe facilitar el traslado de esta paciente al área de tratamiento e iniciar el
proceso de alerta por accidente cerebrovascular.

44. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Los antecedentes de la paciente indican que puede
haber padecido un accidente isquémico transitorio por la mañana. Es una paciente de alto
riesgo y no sería seguro que espere mucho tiempo en la sala de espera.

45. Nivel 3 del ESI: dos recursos o más. Teniendo en cuenta sus antecedentes, esta paciente
necesitará dos recursos o más: análisis de laboratorio y una ecografía. En la lista de
diagnóstico diferencial, se trata de un aborto espontáneo. Actualmente, está estable a nivel
hemodinámico y tiene cólicos o dolor mínimos.

46. Nivel 4 del ESI: un recurso. El único recurso que necesitará este paciente es irrigación
ocular. El examen con lámpara de hendidura no se considera un recurso sino que es parte del
examen físico.

47. Nivel 3 del ESI: dos recursos o más. Es muy probable que un bebé de 3 semanas con
vómitos explosivos tenga estenosis pilórica. El lactante necesitará, como mínimo, análisis de
laboratorio para descartar anomalías electrolíticas, una radiografía y una interconsulta con un
cirujano.

48. Nivel 1 del ESI: necesita una medida de reanimación inmediata. Esta paciente presenta
signos y síntomas de hemorragia posparto. Le informa que se va a desmayar y sus signos
vitales reflejan una deficiencia en el volumen de fluidos. La paciente necesita acceso i.v. de
inmediato y reanimación agresiva con fluidos.

49. Nivel 4 del ESI: un recurso. Este paciente necesitará tratamiento con nebulizador manual
para calmar la sibilancia. No serán necesarios análisis de laboratorio ni radiografías porque el
paciente no tiene fiebre.

50. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. La aplicación reciente de un yeso junto con la
hinchazón de la mano y el dolor insoportable justifican un nivel de agudeza correspondiente
al nivel 2 del ESI. Es posible que el paciente tenga síndrome compartimental.

51. Nivel 1 del ESI: necesita una medida de reanimación inmediata. Los estudios han
demostrado que si se disminuye la temperatura cerebral tras un paro cardíaco se reduce el
daño isquémico. Este paciente necesita medidas de reanimación inmediatas para tratar las
vías respiratorias, la respiración, la circulación y las consecuencias neurológicas. Aunque,
posteriormente, el paciente tuvo un ritmo estable, el enfermero debe anticipar que pueden ser
necesarias medidas de reanimación adicionales.

52. Nivel 3 del ESI: dos recursos o más. Necesitará dos recursos o más: análisis de laboratorio,
administración i.v. de fluidos, medicamentos para las náuseas y, probablemente, una TC del
abdomen. Esta paciente estará en el Servicio de Urgencias un período prolongado mientras se
la evalúa. Si el dolor fuera 10/10 y tuviera taquicardia, cumpliría con los criterios
correspondientes al nivel 2 del ESI.

53. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Este paciente describe más que solo fatiga o
anemia. Podría estar describiendo los síntomas clásicos de una situación de poco volumen
pero de alto riesgo: miocardiopatía periparto, un tipo de miocardiopatía que ocurre durante el
último mes de embarazo y hasta 5 meses después del parto. Hay una disminución de la
fracción de eyección ventricular izquierda que genera insuficiencia cardíaca congestiva.

54. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. Esta paciente necesitará una prueba de embarazo clínica
antes de recibir medicamentos. Es posible que corresponda al nivel 4 del ESI si es que la
institución envía pruebas de embarazo al laboratorio habitualmente.

55. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. Este caballero anciano tiene las uñas del pie tan
quebradizas que ya no puede cortárselas solo. Necesita un breve examen y una remisión a un
podólogo como paciente ambulatorio.
56. Nivel 3 del ESI: dos recursos o más. Teniendo en cuenta sus antecedentes, este paciente
puede tener laberintitis aguda y necesitará dos recursos o más: administración i.v. de fluidos
y de antieméticos.

57. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Teniendo en cuenta el mecanismo de lesión, este
paciente deberá ser evaluado rápidamente por el equipo traumatológico.

58. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Este paciente no es una persona que podría
quedarse esperando en la sala de espera. No cumple con los criterios correspondientes al
nivel 1 del ESI pero sí cumple con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI. El
desfibrilador interno del paciente se disparó por algún motivo y debe ser evaluado.

59. Nivel 1 del ESI: necesita una medida de reanimación inmediata. Los antecedentes junto
con los signos y síntomas indican que este paciente probablemente tenga un infarto de
miocardio (IM). La “presión” comenzó tras palear nieve húmeda y, ahora, el paciente siente
náuseas y disnea; tiene la piel fría y húmeda. Necesita acceso i.v. de inmediato,
administración de medicamentos y colocación de marcapasos externos.

60. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. El cáncer de mama puede hacer metástasis en los
pulmones y provocar un derrame pleural. La acumulación de fluido en el espacio pleural
aumenta la disnea, tal como se evidencia mediante el aumento en la frecuencia respiratoria y
la mecánica respiratoria.

61. Nivel 3 del ESI: dos recursos o más. El dolor abdominal en un hombre de 58 años requiere
dos recursos o más. Como mínimo, necesitará análisis de laboratorio y una TC abdominal.

62. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. Este niño tuvo otitis anteriormente y acude hoy con el
mismo tipo de síntomas. No parece enfermo y sus signos vitales se encuentran dentro de los
límites normales. Se le debe realizar un examen físico al niño y se le debe dar de alta con una
receta.

63. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. Como la madre no pudo conseguir un turno con el médico
de cabecera, trajo a su hijo al Servicio de Urgencias para que le realicen un examen físico de
rutina. Será examinado y dado de alta.

64. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. Esta paciente necesitará una prueba de embarazo clínica
antes de recibir medicamentos. Es posible que corresponda al nivel 4 del ESI si es que la
institución envía pruebas de embarazo al laboratorio habitualmente.

65. Nivel 4 del ESI: un recurso. En la mayoría de los ED, se realizará rápidamente un examen
de detección de estreptococo y se lo enviará al laboratorio: un recurso. Puede beber líquidos
y podrá tragar pastillas, si fuera necesario.
66. Nivel 1 del ESI: necesita una medida de reanimación inmediata. Se trata de un paciente
con un bloqueo auriculoventricular de tercer grado que requiere marcapasos externo para
preservar las vías respiratorias, la respiración y la circulación.

67. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Debido al mecanismo de lesión y los síntomas del
paciente de sensación de hormigueo en ambas manos, se debe asignar a este paciente al nivel
2 del ESI. Tiene una lesión en la columna cervical hasta que se pruebe lo contrario. No
pertenece al nivel 1 del ESI porque no requiere medidas de reanimación inmediatas para
prevenir la muerte. En el triaje, debe ser inmovilizado correctamente.

68. Nivel 3 del ESI: dos recursos o más. Teniendo en cuenta sus antecedentes, esta paciente
necesitará como mínimo análisis de laboratorio y administración i.v. de antibióticos.
Además, puede necesitar una interconsulta ginecológica y administración i.v. de analgésicos.

69. Nivel 1 del ESI: necesita medidas de reanimación inmediatas. El equipo traumatológico
debe estar en la sala de traumatología listo para tratar activamente a este joven de 17 años
con una única herida por arma de fuego en el lado izquierdo del tórax. Necesitará tratamiento
de las vías respiratorias, reanimación con fluidos y, según la gravedad de la lesión, una sonda
pleural o transferencia inmediata al quirófano.

70. Nivel 4 del ESI: un recurso. Los antecedentes sugieren fractura orbital. La paciente
necesitará un recurso: radiografía. Se le deberá realizar un examen de agudeza de la visión y
una evaluación ocular, pero estos no constituyen recursos del ESI.

71. Nivel 1 del ESI: necesita una medida de reanimación inmediata. Este paciente presenta
signos de choque: hipotensión, taquicardia, y disminución de la perfusión periférica. Tiene
antecedentes de HTN y presenta signos y síntomas que podrían atribuirse a un aneurisma
aórtico abdominal disecante. Necesita acceso i.v. de inmediato, reanimación agresiva con
fluidos y, quizás, sangre antes de la cirugía.

72. Nivel 3 del ESI: dos recursos o más. Se debe realizar una evaluación por dolor abdominal y
vómitos tras el bypass gástrico. Este paciente necesita análisis de laboratorio, administración
i.v. de antieméticos y una TC.

73. Nivel 4 del ESI: un recurso. Esta paciente busca ayuda con un programa de desintoxicación
que pueda asistirla. No es peligrosa para ella ni para las demás personas. Para ayudarla, se
debe consultar a un trabajador social o asesor psiquiátrico. Una vez que se encontró una
ubicación para la paciente, se le puede dar de alta del Servicio de Urgencias y puede dirigirse
al programa para pacientes ambulatorios. Si el trabajador social o asesor psiquiátrico
necesitan un análisis de toxicología en orina u otros análisis de laboratorio, la paciente
necesitará dos recursos o más y, así, cumplirá con los criterios correspondientes al nivel 3 del
ESI.

74. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Cambios en la voz, fiebre, dificultad para tragar e
hinchazón en un lado de la garganta pueden ser signos de absceso peritonsilar. Se debe
monitorear cuidadosamente al paciente para determinar si aumenta la afectación de las vías
respiratorias y la disnea.

75. Nivel 3 del ESI: dos recursos o más. Esta paciente tiene antecedentes médicos complejos y
acudió con una infección en la mano. Como mínimo, necesitará análisis de laboratorio, una
inyección i.v. y administración i.v. de antibióticos para tratar la dolencia. Sus signos vitales
son normales, por lo cual no hay motivo alguno para aumentar su triaje al nivel 2 del ESI.

76. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Este paciente experimenta trastornos del
pensamiento y puede tener antecedentes médicos de esquizofrenia u otra enfermedad mental.
Es posible que esté bajo los efectos de drogas. Independientemente de ello, la mayor
preocupación es la seguridad del paciente y del personal. Se lo debe llevar a un área segura y
se lo debe monitorear cuidadosamente.

77. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. No se debería necesitar ningún recurso. El paciente
necesitará un examen físico pero sin signos de absceso o dermatopaniculosis deformante,
será remitido a un dentista. En el ED, se le pueden administrar medicamentos por vía oral y
recetas para que obtenga antibióticos y/o analgésicos. No corresponde al nivel 2 del ESI,
aunque califica su dolor como 10/10. Según la evaluación del triaje, no se lo asignaría a la
última cama libre.

78. Nivel 3 del ESI: dos recursos o más. Esta paciente probablemente ha tomado antibióticos
durante 5 días para tratar la mastitis y ahora acude al ED con fiebre, escalofríos y sensación
de fatiga. Necesitará análisis de laboratorio, administración i.v. de antibióticos, una
interconsulta con personal de lactancia, si estuviera disponible y, quizás, el ingreso al
hospital.

79. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Este paciente tiene dos heridas evidentes pero
hasta que no se lo examine detalladamente en la sala de traumatología no se puede descartar
la posibilidad de que tenga otra herida por arma de fuego. Las heridas en el muslo no parecen
potencialmente mortales pero es posible que una bala haya cortado un vaso sanguíneo u otra
estructura. Por lo tanto, cumple con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI. Como
los signos vitales se encuentran dentro de los límites normales, no cumple con los criterios
correspondientes al nivel 1 del ESI.

80. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo y dolor y malestar severos. El dolor abdominal en
un anciano puede indicar una afección médica seria y una calificación del dolor de 10/10 es
significativa. El enfermero de triaje debe recordar que debido a los cambios normales por el
envejecimiento, el paciente anciano puede presentar síntomas muy diferentes de los de un
paciente más joven, y es más probable que presente síntomas imprecisos.

81. Nivel 4 del ESI: un recurso. Este paciente necesitará curación de la laceración. Un refuerzo
de la vacuna antitetánica no constituye un recurso.
82. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. Tras un examen físico, este niño de 4 años será enviado a
su casa con las instrucciones de alta correspondientes y una receta, si fuera necesario.

83. Nivel 3 del ESI: dos recursos o más. Como mínimo, esta paciente necesitará una inyección
i.v. de fluidos, administración i.v. de analgésicos y un antiemético. Aunque califica su dolor
como 20/10, no se la debe asignar al nivel 2 del ESI. Tuvo el dolor durante 2 días y el
enfermero de triaje no puede justificar la asignación de la última cama libre a esta paciente.
El enfermero de triaje deberá abordar las preocupaciones de la paciente acerca del tiempo de
espera.

84. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Este hombre de 75 años intentó matarse
cortándose la garganta. Debido a la anatomía del cuello, este tipo de laceración puede
provocar problemas en las vías respiratorias, la respiración y/o la circulación. Además, es
suicida y el ED debe asegurarse de que no se vaya ni intente dañarse más.

85. Nivel 2 del ESI: nuevo episodio de confusión, letargo o desorientación. La hija informa
que su madre presenta un cambio en el nivel de conciencia. El motivo del cambio en el
estado mental puede ser una UTI avanzada a bacteriemia. Tiene un cambio agudo en el
estado mental y, por lo tanto, es una paciente de alto riesgo.

86. Nivel 4 del ESI: un recurso. La paciente fue llevada al Servicio de Urgencias para que le
proporcionen una sonda de Foley nueva: un recurso. No se evidencian otros cambios en su
afección y ya está tomando antibióticos para la UTI. Por lo tanto, no es necesario realizar
más evaluaciones.

87. Nivel 3 del ESI: dos recursos o más. Teniendo en cuenta los antecedentes, es posible que
esta paciente tenga dermatopaniculosis deformante por la perforación en el ombligo. Como
mínimo, necesitará análisis de laboratorio y administración i.v. de antibióticos.

88. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Los eventos no son claros. ¿Cómo obtuvo la
laceración en la frente el hombre de 73 años? ¿Se cayó? ¿Se golpeó? Debido a su edad, los
síntomas y la presencia de alcohol, corre riesgo de presentar varias complicaciones.

89. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Este paciente puede estar describiendo una
fractura peniana, una emergencia médica. A menudo, es causada por traumatismo contuso en
el pene erecto. Se debe evaluar inmediatamente a este paciente.

90. Nivel 4 del ESI: un recurso. Esta joven necesita una incisión y drenaje de la paroniquia. No
necesitará otros recursos.

91. Nivel 2 del ESI: dolor y malestar severos. El único tratamiento del dolor que puede utilizar
el enfermero de triaje durante el triaje es la aplicación de un cabestrillo e hielo. Necesitará
administración i.v. de opioides para reducir el dolor y volver a colocar el hombro.
92. Nivel 1 del ESI: necesita una medida de reanimación inmediata. Lo que esta paciente
necesita es un tratamiento activo e inmediato de las vías respiratorias. La saturación es muy
lenta y parece estar cansada. El enfermero de triaje no necesita los otros signos vitales para
decidir que esta paciente necesita atención inmediata.

93. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Las ideas homicidas constituyen una clara
situación de alto riesgo. Aunque este paciente está calmado y colabora durante el triaje, debe
ser colocado en un entorno seguro.

94. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. Una vacuna antitetánica no constituye un recurso. El
paciente será atendido por un médico o profesional de nivel medio y recibirá una vacuna
antitetánica e instrucciones de alta. Este paciente no necesitará recursos.

95. Nivel 4 del ESI: un recurso. Este paciente será enviado al asilo de anciano tras insertarle
nuevamente la sonda nasogástrica. No se evidencian cambios agudos en su condición médica
que hagan necesaria otra evaluación. No responde pero ese es el estado mental basal del
paciente. Por lo tanto, no corresponde al nivel 1 del ESI.

96. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo por reacción alérgica. El paciente utilizó este
EpiPen pero todavía necesita medicamentos adicionales y un monitoreo detallado.

97. Nivel 5 del ESI: ningún recurso. Para este bebé de 18 meses es necesario un examen físico
y se debe reconfortar e informar a su madre. Su nivel de actividad es correcto y bebe líquidos
por boca.

98. Nivel 3 del ESI: dos recursos o más. Una laceración por el borde bermellón requiere que el
médico alinee los bordes en forma exacta. Si la alineación no es correcta se puede notar. Un
bebé sano de 19 meses probablemente no colaborará. En la mayoría de los casos, necesitará
sedación consciente, lo que cuenta como dos recursos. Los signos vitales del bebé se
encuentran dentro de los límites normales para su edad, por lo cual no hay motivo alguno
para aumentar su triaje al nivel 2 del ESI.

99. Nivel 2 del ESI: situación de alto riesgo. Una persona de 44 años diabética y con vómitos
constantes corre el riesgo de padecer cetoacidosis diabética. Los signos vitales de la paciente
son preocupantes ya que tiene la frecuencia cardíaca y respiratoria elevadas. No es seguro
que esta paciente espere mucho tiempo en la sala de espera.

100. Nivel 1 del ESI: necesita una medida de reanimación inmediata. Este paciente de 76
años se encuentra en choque hemorrágico por hemorragia GI. La presión arterial es de 70, la
frecuencia cardíaca es de 128 y la frecuencia respiratoria es de 40, lo que indica un intento de
compensación por pérdida de sangre. Este paciente necesita acceso i.v. de inmediato y
administración de fluidos, sangre y medicamentos.

Apéndice A. Preguntas frecuentes y
materiales posteriores al examen para los
Capítulos 2-8
Este capítulo se puede utilizar en programas educativos sobre el ESI desarrollados localmente o
según sea necesario para abordar las preguntas frecuentes (FAQ) sobre la realización de triajes
con el ESI. Además de estas FAQ, se proporcionan estudios de caso adicionales. Los estudios de
caso ilustran cómo se aplican los conceptos analizados en las FAQ a las situaciones reales de
triaje.

Capítulo 2

Preguntas frecuentes

1. ¿Debo aumentar el nivel de triaje de un paciente adulto si su frecuencia cardíaca es


superior a 100?

No, pero es un factor que se debe considerar al asignar el nivel del ESI.

2. ¿Debo aumentar el nivel de triaje de un paciente si su calificación de dolor es 7/10 o


más?

No. Nuevamente, se trata de un factor que se debe considerar al asignar el nivel del ESI.

3. Si el paciente tiene confusión crónica, ¿debe ser categorizado automáticamente como


nivel 2 del ESI?

No, el nivel 2 del ESI se asigna a los pacientes que experimentan un cambio agudo en el
estado mental.

4. ¿Cuándo debo medir los signos vitales?

En el caso de cualquier paciente que cumple con los criterios correspondientes al nivel 3 del
ESI. Si bien los Servicios de Urgencias locales pueden tener protocolos sobre cuándo se
deben obtener los signos vitales y quién debe obtenerlos, el enfermero de triaje debe
determinar si pueden resultar útiles o no para asignar el nivel del ESI correcto para cada
paciente.

Preguntas y respuestas posteriores al examen


Preguntas

Asigne un nivel del ESI a cada uno de los siguientes pacientes.


Nivel Paciente
1.________ Paciente de 62 años con RCP en progreso.
2.________ Paciente de 53 años con un 30% de la superficie
corporal quemada.
3.________ Paciente de 22 años que necesita un certificado para
_ el trabajo.
4 Paciente de 12 años con dolor de oídos.
_________
5.________ Paciente de 45 años que participó en un choque con
_ un vehículo a motor a alta velocidad. PA 120/60,
FC 72, FR 18.
6.________ Paciente de 14 años con falta de respuesta. El EMS
_ le informa que él y sus amigos estuvieron tomando
tragos.

Respuestas

1. Nivel 1 del ESI


2. Nivel 2 del ESI
3. Nivel 5 del ESI
4. Nivel 5 del ESI
5. Nivel 2 del ESI
6. Nivel 1 del ESI

Capítulo 3

Preguntas frecuentes

1. ¿Debo asignar la categoría de triaje 2 del ESI a una paciente de 25 años que califica su
dolor como 10/10 y está comiendo papas fritas?

No. Con signos vitales estables y sin otros factores que cumplirían con los criterios de alto
riesgo, esta paciente debe ser asignada al nivel 3 del ESI. Probablemente, necesite análisis de
laboratorio y radiografías, una inyección i.v. o analgésicos, es decir, dos recursos o más. No
se asignaría la última cama libre a esta paciente.

2. Una mujer de 80 años que presenta confusión crónica, ¿debe ser clasificada como nivel
2 del ESI?
No. Los criterios para asignar el nivel 2 del ESI son nuevo episodio de confusión, letargo o
desorientación.

3. ¿No se debería calificar con el nivel 1 del ESI a un paciente con dolor torácico activo? 

No todos los pacientes con dolor torácico cumplen con los criterios correspondientes al nivel
1 del ESI. Si no tienen respuesta, no tienen pulso, tienen apnea o no respiran, o si requieren
una medida de reanimación inmediata, entonces sí cumplen con los criterios correspondientes
al nivel 1. Un paciente con dolor torácico que se encuentra pálido, sudoroso, hipotenso o
bradicárdico necesitará acceso i.v. de inmediato para mejorar su estado hemodinámico y se
calificará como nivel 1. Los pacientes estables con dolor torácico activo, generalmente,
cumplen con los criterios de alto riesgo y deben ser categorizados como nivel 2 del ESI; se
debe facilitar la ubicación inmediata del paciente.

Preguntas y respuestas posteriores al examen


Preguntas

Lea cada caso y determine si el paciente cumple con los criterios correspondientes al nivel 2 del
ESI. Justifique su decisión.

1. Un hombre de 40 años acude al triaje con malestar torácico medioesternal vago, que comenzó
en forma intermitente hace un mes. Esta mañana informa un episodio similar que actualmente
está resuelto. Ahora experimenta náuseas leves pero se siente bastante bien. Antecedentes:
Fumador. Está alerta, tiene la piel tibia y seca, no parece tener ninguna molestia.

2. Una mujer de 22 años en receso universitario acude al mostrador de triaje con manifestación
repentina de mucho malestar, dolor de garganta severo y sintiéndose “afiebrada”. Está disnéica y
con sialorrea durante el triaje y tiene la piel caliente al tacto.

3. Un hombre de 68 años ingresa al hospital con su esposa por manifestación repentina de


debilidad en el brazo izquierdo, habla arrastrando las palabras y tiene dificultad para caminar.
Los síntomas comenzaron 2 horas antes de su llegada. Antecedentes: fibrilación auricular.
Medicamentos: Lanoxina. El paciente está despierto, orientado y experimenta disnea leve.
Arrastra las palabras al hablar. Presenta caída facial del lado derecho. Se observa debilidad en la
extremidad superior izquierda con 2/5 de fuerza muscular.

4. Un hombre de 60 años expresa que experimentó pérdida de visión repentina en el ojo


izquierdo por la mañana. El paciente niega sentir dolor o malestar. Antecedentes: arteriopatía
coronaria (AC), HTN. El paciente está levemente nervioso pero no experimenta malestar.

5. Una mujer de 22 años con dolor abdominal 10/10 durante dos días. Niega tener náuseas,
vómitos, diarrea o polaquiuria. Su frecuencia cardíaca es de 84 y está tomando helado.

6. Una mujer de 70 años con el brazo derecho enyesado es ingresada al triaje por su hija. La hija
expresa que su madre se cayó el día anterior y se fracturó el brazo. La paciente se queja de dolor.
La hija dice: “le pusieron este yeso ayer, pero creo que está muy apretado”. La hija informa que
su madre ha estado muy inquieta en su hogar y cree que siente dolor. La paciente tiene
antecedentes de enfermedad de Alzheimer. Está confundida y balbucea (desde el inicio, según la
hija), tiene el rostro enrojecido. No puede proporcionar una descripción verbal de sus dolencias.
Tiene un yeso corto para brazo colocado en la extremidad superior derecha. Tiene los dedos
tensos, hinchados y equimóticos. Los lechos ungueales están pálidos; se observa retraso en el
llenado capilar. La paciente no está usando un cabestrillo.

7. Un bebé de 8 meses acude con fiebre, tos y vómitos. El bebé vomitó dos veces por la mañana.
No tiene diarrea. La madre dice que, por lo general, se trata de un bebé sano pero que
“últimamente no estuvo alimentándose bien”. No tiene un termómetro, pero sabe que el bebé está
“caliente” y le dio acetaminofén dos horas antes de la llegada al ED. El bebé está envuelto con
una cobija, tiene los ojos abiertos, parece apático, tiene la piel caliente y húmeda y la fontanela
hundida. Respira normalmente sin esforzarse demasiado.

8. Un hombre de 34 años acude al triaje con dolor en el cuadrante inferior derecho, 5/10, durante
todo el día. El dolor está asociado con pérdida de apetito, náuseas y vómitos. Antecedentes:
ninguno. El paciente parece sentir un malestar moderado, tiene la piel tibia y seca y defensa
abdominal.

9. Un hombre de 28 años acude al triaje con amigos y una laceración en el cuero cabelludo. El
paciente expresa que lo golpearon en la cabeza con un bate de béisbol una hora antes de la
llegada. Sus amigos dicen que se “desmayó algunos minutos”. El paciente tiene cefalea, dolor de
cuello, náuseas leves y vómito x 1. Se ve pálido pero, a pesar de ello, está alerta y orientado con
respecto a las personas, el tiempo y el espacio. Tiene una laceración de 5 cm en el cuero
cabelludo, cerca del oído izquierdo, con hemorragia controlada.

10. Un hombre de 28 años acude al triaje con lagrimeo e irritación en el ojo derecho. Es un
obrero de la construcción y estaba perforando hormigón. Dice: “siento como si tuviera algo en el
ojo” e informa “me irrigué el ojo varias veces pero no me siento mejor”. El paciente no parece
tener un malestar severo pero se refriega el ojo continuamente. Tiene el ojo derecho enrojecido,
irritado y con lagrimeo excesivo.

11. Un hombre de 40 años es llevado al ED por su hijo. No puede caminar debido al dolor de la
espalda y el pie. El paciente dice que se cayó de una escalera a aproximadamente 10 pies (3
metros) y dice tener dolor en la espalda y el pie. Dice que cayó con ambos pies y sintió un dolor
inmediato en las zonas mencionadas. Niega haber perdido la conciencia o tener dolor en el
cuello. No se observan otros signos de traumatismo. El paciente está pálido, ligeramente
sudoroso y con un malestar leve. Califica el dolor como 6/10. Está sentado erguido en una silla
de ruedas.

12. Una niña de 12 años es llevada al triaje por su madre, quien dice que su hija está débil y con
vómitos desde hace tres días. La niña dice que “se siente sedienta todo el tiempo y le duele la
cabeza”. Vomitó una vez hoy. Niega tener fiebre, dolor abdominal o diarrea. No tiene
antecedentes médicos significativos. La niña está despierta, letárgica y desplomada en la silla.
Está pálida, tiene la piel tibia y seca.
13. Un hombre de 40 años acude al triaje con un aumento gradual de disnea durante los últimos
dos días asociado con dolor torácico. Antecedentes: cáncer de colon. Tiene disnea moderada y la
piel tibia y seca.

14. Un hombre de 60 años acude al triaje con heces oscuras y dolor abdominal vago durante un
mes. Antecedentes: ninguno. Tiene pulso taquicárdico con una frecuencia de 140 y presión
arterial de 80 palpable. Tiene la piel pálida y sudorosa.

15. El EMS llega con una mujer de 25 años con manifestación repentina de abundante
hemorragia vaginal y dolor abdominal 9/10. La paciente está embarazada de 7 meses. PA
92/palp., FC 130.

Respuestas

1. Nivel 2 del ESI. Se trata de un paciente de alto riesgo debido a los antecedentes de angina


durante 1 mes. El paciente presentó síntomas de síndrome coronario agudo por la mañana
temprano. El tabaquismo es un factor de riesgo importante. Sin embargo, los síntomas del
paciente son lo suficientemente preocupantes como para considerarlo de alto riesgo. Son
síntomas significativos de posible evento isquémico cardíaco. Frecuentemente, el infarto de
miocardio agudo está acompañado o precedido por síntomas que aumentan y disminuyen. Es
necesario realizar un electrocardiograma de inmediato.

2. Nivel 2 del ESI. Se trata de un paciente de alto riesgo de experimentar epiglotitis. Es una
afección potencialmente mortal caracterizada por edema en las cuerdas vocales. La
manifestación es rápida, con alta temperatura (generalmente >38,5 °C/101,3 °F), letargo,
anorexia, dolor de garganta. Los pacientes no tienen tos áspera asociada con
laringotraqueobronquitis, a menudo adoptan la posición en trípode y, además, experimentan
sialorrea en la boca, un signo ominoso; también pueden exhibir una expresión facial exhausta. La
epiglotitis es más común en niños pero puede ocurrir en adultos, generalmente, de 20 a 40 años.
Estos son pacientes de alto riesgo de obstrucción en las vías respiratorias y necesitan acceso
rápido de una vía respiratoria (en lo posible, en el quirófano).

3. Nivel 2 del ESI. Este paciente acude con signos de accidente cerebrovascular agudo y
requiere una evaluación de inmediato. Si cumple con los criterios correspondientes a un
tratamiento trombolítico, puede ser que aún se encuentre en el plazo temporal menor a tres horas,
pero, con este paciente, cada minuto cuenta. Es un paciente de nivel 2 del ESI de muy alta
prioridad.

4. Nivel 2 del ESI. Alto riesgo de experimentar oclusión de la arteria central de la retina causada
por émbolo. Es una de las pocas urgencias oculares reales y puede ocurrir en pacientes con
factores de riesgo de arteriopatía coronaria, hipertensión o émbolo. Sin una intervención rápida,
se puede generar una pérdida irreversible de la visión en 60 a 90 minutos.

5. Nivel 3 del ESI. Como puede tomar helado, no le asignaría la última cama libre a esta
paciente. Probablemente, necesitará al menos dos recursos.
6. Nivel 2 del ESI. Alto riesgo de experimentar síndrome compartimental. A pesar de que se
trata de un paciente al que es difícil realizar la anamnesis, el enfermero de triaje debe poder
identificar algunos de los signos de amenaza de síndrome compartimental: dolor, palidez, falta
de pulso, parestesia y parálisis. El paciente necesita una medida de reanimación inmediata: corte
del yeso y posterior evaluación para determinar la presencia de síndrome compartimental.

7. Nivel 2 del ESI. Alto riesgo de experimentar septicemia o deshidratación severa. Si el bebé
estuviera alerta y activo, con buen contacto visual, síntomas similares y 38 °C (100,4 °F) o más
de fiebre, la categoría de ESI sería la 3. No es necesario considerar la temperatura para evaluar si
el bebé es de alto riesgo. La presencia de letargo y fontanela hundida son indicios de
deshidratación severa.

8. Inicialmente nivel 3 del ESI. Sin embargo, se podría aumentar el triaje del paciente al nivel 2
del ESI si tuviera signos vitales anormales, por ejemplo, frecuencia cardíaca superior a 100. Los
signos de apendicitis aguda incluyen dolor de leve a severo en el cuadrante inferior derecho con
pérdida del apetito, náuseas, vómitos, poca fiebre, rigidez muscular y presión en el cuadrante
inferior izquierdo que intensifica el dolor en el cuadrante inferior derecho. La presencia de todos
estos síntomas y de taquicardia indicaría un alto riesgo de emergencia quirúrgica.

9. Nivel 2 del ESI. Alto riesgo de experimentar hematoma epidural. Este es un excelente
ejemplo de la importancia de comprender el mecanismo de lesión. Este hombre fue golpeado con
un bate de béisbol en la cabeza con suficiente fuerza como para provocar una lipotimia
presenciada. Los pacientes con hematomas epidurales experimentan una lipotimia clásica
transitoria antes de deteriorarse rápidamente. Aunque este paciente ahora se vea bien y esté alerta
y orientado, debe ser colocado en el área correspondiente de inmediato para que se le realicen
más evaluaciones.

10. Nivel 2 del ESI. Alto riesgo de experimentar quemadura alcalina severa. El hormigón es una
sustancia alcalina que continúa quemando y penetrando la córnea, lo que provoca quemaduras
severas. Las quemaduras alcalinas son más severas que las quemaduras con sustancias ácidas y
requieren irrigación con abundante cantidad de líquido.

11. Nivel 2 del ESI. Alto riesgo de experimentar fracturas calcánea y lumbar. Nuevamente, es
muy importante evaluar el mecanismo de lesión. Aunque no se trata de un paciente sin respuesta
o letárgico, debe ser evaluado y tratado rápidamente.

12. Nivel 2 del ESI. Letargo y alto riesgo de experimentar deshidratación severa a partir de
probable cetoacidosis diabética (DKA). No es normal que una niña de 12 años esté desplomada
en una silla. Sus antecedentes de sed y letargo sugieren una muy posible DKA. Requiere
evaluación y rehidratación de inmediato.

13. Nivel 2 del ESI. Alto riesgo de experimentar diversas complicaciones asociadas con cáncer,
por ejemplo, derrame pleural, insuficiencia cardíaca congestiva, otro tipo de cáncer y émbolo
pulmonar. Los antecedentes de cáncer pueden ayudar a identificar el estado de alto riesgo.
14. Nivel 1 del ESI. Se asigna al paciente al nivel 1 del ESI tras considerar su frecuencia cardíaca,
condición cutánea y presión arterial. La taquicardia y la hipotensión indican pérdida de sangre.
El paciente necesita soporte hemodinámico de inmediato.

15. Nivel 1 del ESI. Presenta alto riesgo de experimentar abrupción placentaria y necesita una
cesárea de inmediato para salvar al feto. La abrupción ocurre cuando la placenta se separa de su
sitio normal de implantación. Las principales causas incluyen hipertensión, traumatismo, uso
ilegal de drogas y cordón umbilical corto. La hemorragia puede ser de color rojo oscuro o puede
suceder que no se evidencie hemorragia cuando está oculta tras la placenta. Generalmente, la
abrupción está asociada con dolor de intensidad variada.

Capítulo 4

Preguntas frecuentes

1. ¿Por qué las instrucciones para caminar con muletas no constituyen un recurso?

Aunque proporcionar instrucciones para caminar con muletas puede consumir bastante
tiempo a los miembros del personal del ED, a menudo, las instrucciones se proporcionan a
los pacientes que tienen esguince simple de tobillo. Estos pacientes, por lo general, se
clasifican como nivel 4 del ESI (radiografía de tobillo = un recurso). Los pacientes tienen
patologías claramente menos agudas y su intensidad de uso de recursos es menor que en el
caso de pacientes más complejos, como los que experimentan fracturas de tibia/peroné que,
por lo general, se clasifican como nivel 3 del ESI (radiografías de pierna, interconsulta
ortopédica, yeso/cabestrillo, administración i.v. de analgésicos = dos recursos o más). Una
mejor forma de reflejar los esfuerzos del personal del ED para proporcionar instrucciones
sobre cómo caminar con muletas es mediante una medición de la carga de recursos de
enfermería.

2. ¿Por qué un cabestrillo no constituye un recurso?

La aplicación de cabestrillos simples y preformados (como los cabestrillos utilizados para


esguinces de tobillos) no se considera un recurso. Por el contrario, la creación y aplicación de
cabestrillos por parte del personal del ED, como cabestrillos en espiga para fracturas de
pulgares, sí constituye un recurso. A continuación, se presenta una forma útil de diferenciar a
los pacientes con traumatismo de una extremidad: los pacientes con fracturas probables
deben ser calificados como nivel 3 del ESI (dos recursos o más: radiografías, analgésicos,
creación y aplicación de cabestrillos/yesos), mientras que los pacientes con mayor
probabilidad de experimentar esguinces simples deben ser calificados como nivel 4 del ESI.

3. ¿Por qué una vía periférica o heparínica no constituye un recurso?

En general, la inserción de una vía heparínica no consume mucho tiempo del personal del
ED. Sin embargo, muchos pacientes que tienen insertadas vías heparínicas también utilizan,
al menos, otros dos recursos (p. ej., análisis de laboratorio, administración intravenosa de
medicamentos) y, por lo tanto, de todas formas se clasifican como nivel 3 del ESI.
4. ¿Todos los pacientes con sedación moderada se clasifican con el nivel 3 o un nivel
superior del ESI?

Sí, la sedación moderada se considera un procedimiento complejo (dos recursos) y,


generalmente, se realiza a pacientes a quienes, además, se les realizaron análisis de
laboratorio o radiografías y otros procedimientos, como reducción de fracturas o dilatación y
raspado.

5. ¿Cuáles de las siguientes actividades se consideran recursos? Irrigación ocular,


administración de medicamentos por nebulizador y transfusiones de sangre.

Los tres se consideran recursos para los fines de calificación del triaje ESI. Los recursos
tienden a ser utilizados para pacientes con patología más aguda, requieren bastante tiempo
por parte del personal del ED y, probablemente, generen una mayor duración de la estadía de
los pacientes en el hospital.

6. ¿Todos los pacientes asmáticos pertenecen al nivel 4 del ESI porque necesitan
nebulización con medicamentos?

No. Los pacientes asmáticos estables que solo requieren nebulización con medicamentos son
asignados al nivel 4 del ESI. Sin embargo, algunos pacientes asmáticos tienen disnea severa
y cumplen con los criterios correspondientes al nivel 2 del ESI. Otros pacientes se encuentran
en una situación intermedia y necesitarán administración intravenosa de esteroides o una
radiografía además de los tratamientos con nebulización. Estos pacientes serán asignados al
nivel 3 del ESI. Finalmente, los pacientes asmáticos que solo necesiten una receta o un
inhalador son asignados al nivel 5 del ESI. No requieren ningún recurso.

Preguntas y respuestas posteriores al examen


Preguntas

Lea los siguientes enunciados y proporcione la respuesta correcta.

1. Un procedimiento de resonancia magnética nuclear (RMN) se considera un recurso en el


sistema de triaje ESI.
(V/F)

2. Una interconsulta psiquiátrica se considera un recurso en el sistema de triaje ESI.


(V/F)

3. El monitoreo cardíaco se considera un recurso en el sistema de triaje ESI.


(V/F)

4. ¿Cuántos recursos del ESI necesitará este paciente? Un obrero de la construcción de 25 años
acude con dolor de espalda. El enfermero de triaje predice que necesitará una radiografía de la
columna lumbar, administración oral de analgésicos en el ED y una receta.
(0, 1, 2 o más)

5. Es necesario obtener los signos vitales para determinar la cantidad de recursos del ESI que
necesitará un paciente adulto que acude al ED.
(V/F)

6. El enfermero de triaje debe tener suficiente experiencia para estar seguro de los recursos
necesarios para cada paciente, a fin de asignar con precisión un nivel de triaje ESI.
(V/F)

7. Paciente sexualmente activa de 30 años con hemorragia vaginal y cólicos, que no utiliza
anticonceptivos orales y está mareada y pálida. Al determinar el nivel de triaje ESI de esta
paciente, ¿es importante si el ED local hace pruebas de embarazo en orina en el centro de
atención o envía una muestra al laboratorio?
(Sí/No)

¿Cuántos recursos necesitará esta paciente?


(0, 1, 2 o más)

8. ¿Cuántos recursos del ESI necesitará este paciente? Un hombre sano de 40 años acude al triaje
a las 2 de la mañana con dolor de muelas durante dos días, sin fiebre y sin antecedentes de
afecciones médicas crónicas.
(0, 1, 2 o más, irrelevante)

9. ¿Cuántos recursos del ESI necesitará esta paciente? Una mujer de 22 años que participó en un
choque de vehículos a motor a alta velocidad con combustión que fue expulsada del vehículo
acude intubada, sin respuesta ante el dolor e hipotensa.
(0, 1, 2 o más, irrelevante)

10. ¿Cuántos recursos del ESI necesitará este paciente? Un hombre sano de 60 años con
desviación de tobillo en el curso de golf acude con hinchazón moderada y dolor al palpar el
maléolo lateral.
(0, 1, 2 o más, irrelevante)

11. ¿Se considera un recurso del ESI si un paciente necesita un observador constante para evitar
una caída?
(Sí/No)

Respuestas

1. Verdadero. Para la RMN se empleará personal fuera del ED (personal a cargo de realizar la
RMN) y aumentará la duración de la estadía del paciente en el ED.

2. Verdadero. Para la interconsulta se empleará personal fuera del ED (equipo psiquiátrico) y


aumentará la duración de la estadía del paciente en el ED.
3. Falso. El monitoreo es parte del cuidado de rutina que brinda el personal del ED. Sin
embargo, la mayoría de los pacientes que reciben monitoreo también necesitan, como mínimo,
otros dos recursos del ED (electrocardiograma, análisis de sangre, radiografías), y, por lo tanto,
posiblemente se clasifiquen como nivel 3 del ESI.

4. Un recurso del ESI. La radiografía se considera un recurso porque emplea personal fuera del


ED. Los analgésicos orales y las recetas para el hogar no se consideran recursos porque
involucran intervenciones rápidas realizadas por personal del ED.

5. Falso. Si bien los signos vitales son útiles para aumentar el triaje de los pacientes del nivel 3 al
nivel 2, no son necesarios para diferenciar a los pacientes que necesitan un recurso, dos recursos
o más de dos recursos.

6. Falso. El ESI se basa en la predicción, o estimación, del enfermero de triaje experimentado del
ED sobre la cantidad y el tipo de recursos que necesitará cada paciente que acude al ED. El fin
de la predicción de recursos no es solicitar análisis o realizar diagnósticos precisos, sino calificar
a los pacientes rápidamente en categorías diferentes utilizando la agudeza de la enfermedad y los
recursos previstos como guía.

7. No, no es importante. La paciente necesitará, como mínimo, dos recursos, y se clasificará


como nivel 3 ya sea que la prueba de embarazo se realice en el ED (no es un recurso) o en el
laboratorio (un recurso). Los recursos previstos incluirán: hemograma completo, administración
intravenosa de fluidos, ecografía y, posiblemente, una interconsulta ginecológica y
administración intravenosa de medicamentos si se determina que la paciente está abortando un
embarazo y está abierto el orificio cervical.

8. Ningún recurso. Probablemente, se le realizará un examen breve (no se considera un recurso)


a este paciente y el profesional le entregará una receta de analgésicos (no se considera un
recurso). Por lo tanto, se trata de un paciente con nivel 5 del ESI.

9. Irrelevante. Se trata de un paciente con nivel 1 del ESI ya que está intubado y no presenta
respuesta. El enfermero no debe tomar una determinación sobre la cantidad de recursos
necesarios para hacer la clasificación de triaje.

10. Un recurso. El paciente necesitará una radiografía de tobillo (un recurso) y se le puede
proporcionar un vendaje Ace o un cabestrillo para el tobillo (no se considera un recurso) y
muletas (no se consideran un recurso). Generalmente, los esguinces simples de tobillo se
clasifican como nivel 4 del ESI. Sin embargo, si el paciente tuviera dolor severo para el que
fuera necesario inyectar analgésicos, o si presentara una deformidad que debiera ser enyesada,
interconsulta ortopédica y/o cirugía, el paciente necesitaría dos recursos o más y sería clasificado
como nivel 3 del ESI.

11. Sí. Un observador constante en la cabecera del paciente se considera un recurso. Sin
embargo, si se trata de un paciente con nivel 2 del ESI o de alto riesgo porque representa un
peligro para sí mismo o para otras personas, no es necesario predecir la cantidad de recursos que
necesitará en el ED.
Capítulo 5

Preguntas frecuentes

1. ¿Por qué no es necesario obtener los signos vitales para realizar el triaje de pacientes
con nivel 1 y 2 del ESI?

Los signos vitales no son necesarios para calificar pacientes como potencialmente mortales
(nivel 1 del ESI) o de alto riesgo (nivel 2 del ESI). Como los pacientes con nivel 1 y nivel 2
del ESI son críticos, necesitan que el equipo médico responda rápidamente. Pueden ocurrir
acciones simultáneas y se pueden obtener los signos vitales como parte de la evaluación
inicial en el área principal de agudos del Servicio de Urgencias. Existe una situación en la
que es necesario tomar los signos vitales para los pacientes con nivel 1 ó 2. Si la situación
potencialmente mortal no es evidente al inicio, el enfermero de triaje puede reconocerla solo
al tomar los signos vitales. Por ejemplo, un paciente joven y sano con piel seca y tibia que se
siente mareado e inicialmente no cumple con los criterios correspondientes al nivel 1 ó 2
hasta que se obtiene la frecuencia cardíaca y se observa que es de 166.

2. ¿Por qué no es necesario obtener los signos vitales para los pacientes con nivel 4 y 5 del
ESI?

Los signos vitales no son necesarios para calificar pacientes que necesitan pocos recursos o
que no necesitan recursos (nivel 4 ó 5 del ESI). Además, el dolor, la ansiedad y el malestar
asociados con una visita al Servicio de Urgencias, a menudo, alteran los signos vitales del
paciente. Los signos vitales pueden volver rápidamente a su valor normal una vez que se
realiza la evaluación inicial. Sin embargo, los enfermeros pueden decidir evaluar los signos
vitales si existen síntomas de perturbación (p. ej., cambios en el color de la piel, alteración de
la actividad mental, mareos, sudoración). Si no hay signos físicos que indiquen la necesidad
de obtener los signos vitales, se puede llevar al paciente al Servicio de Urgencias principal o
a la sala de cuidado inmediato.

3. ¿Por qué se obtienen los signos vitales de los pacientes con nivel 3 del ESI?

Los signos vitales pueden ayudar a diferenciar a los pacientes que necesitan múltiples
recursos como estables (nivel 3 del ESI) o potencialmente inestables o de alto riesgo (nivel 2
del ESI). Ocasionalmente, los pacientes con nivel 3 del ESI pueden, de hecho, tener signos
vitales inestables y un aspecto estable. La obtención de signos vitales para los pacientes con
nivel 3 del ESI proporciona un control de seguridad. En general, los pacientes con nivel 3 del
ESI son más complicados y muchos son ingresados al hospital. Dado que estos pacientes no
deben ser llevados al área de atención rápida, a veces se les solicita que esperen para recibir
un cuidado más definitivo. Estos pacientes presentan un desafío único en el proceso de triaje
y los cuidadores necesitan confiar en los signos vitales para confirmar que se asignó el nivel
de ESI correcto.
4. ¿Por qué siempre se toma la temperatura de los pacientes pediátricos menores de 36
meses?

La temperatura sirve para diferenciar a los pacientes pediátricos que necesitan pocos recursos
o no necesitan recursos (nivel 4 ó 5 del ESI) de aquellos que consumirán múltiples recursos.
Una temperatura anormal en un bebé menor de 3 meses puede indicar la presencia de
bacteriemia y colocarlo en una categoría de alto riesgo.

5. ¿Por qué la bibliografía presenta información contradictoria sobre el valor de los signos
vitales durante el proceso de triaje?

No hay investigaciones definitivas sobre la utilidad de los signos vitales para el triaje en los
Servicios de Urgencias. Muchos factores afectan la precisión de los datos sobre los signos
vitales. Los signos vitales son un componente de la evaluación del paciente que, en parte,
depende del operador. En algunos casos, los signos vitales pueden verse afectados por varios
factores, como una farmacoterapia crónica (p. ej., betabloqueantes). Los signos vitales
también se pueden utilizar para cumplir con parte de la obligación de salud pública asumida
por los Servicios de Urgencias. Y, finalmente, los signos vitales ayudan a segmentar a los
pacientes pediátricos jóvenes en diversas categorías.

6. ¿La comisión conjunta requiere que se obtengan los signos vitales durante el triaje?

La comisión conjunta no establece específicamente un estándar para la obtención de signos


vitales. La organización asevera que se deben evaluar los parámetros fisiológicos
determinados por la condición del paciente.

7. ¿Los criterios sobre los signos vitales deberían ser estrictos en el cuadro de signos
vitales en la zona de peligro?

En el uso habitual, cuando se superan los criterios sobre signos vitales en la zona de peligro,
se “considera” aumentar el triaje en lugar de hacerlo automáticamente. Se espera que el
enfermero de triaje experimentado use un criterio clínico contundente para calificar a los
pacientes en los niveles correctos del ESI. El enfermero incorpora información sobre los
signos vitales, los antecedentes, los medicamentos y el cuadro clínico del paciente en el
proceso de toma de decisiones. Aún se deben realizar investigaciones para determinar el
valor predictivo de los signos vitales al momento del triaje y para determinar los cortes
absolutos necesarios para el aumento de triaje.

8. ¿Qué sucede si pacientes con nivel 4 ó 5 del ESI tienen signos vitales en la zona de
peligro?

Aunque no es obligatorio obtener los signos vitales para asignar los niveles 4 ó 5 del ESI,
puede suceder que se evalúen los signos vitales de varios pacientes al momento del triaje si
eso forma parte del proceso operativo de un ED en particular. Según el algoritmo de triaje
ESI, el enfermero de triaje no debe tener en cuenta los signos vitales al determinar si el
paciente cumple con los requisitos correspondientes al nivel 5 del ESI (ningún recurso) o al
nivel 4 del ESI (un recurso). Sin embargo, en la práctica, los enfermeros prudentes utilizan
un criterio clínico contundente y tienen en cuenta la información sobre los signos vitales al
calificar el nivel del ESI correspondiente. Si el paciente solo necesita una receta y no tiene
síntomas agudos, pero su frecuencia cardíaca es de 104 tras subir una colina o una escalera
para llegar al ED, el enfermero aún así puede calificar al paciente como nivel 5 del ESI. Pero
si el paciente solicita una receta y tiene una frecuencia cardíaca de 148 que es irregular, el
enfermero debe calificar al paciente como nivel 2 del ESI. Además, el enfermero de triaje
debe considerar el siguiente dilema: presión arterial elevada en un paciente con nivel 4 o
nivel 5 del ESI. Si el paciente no tiene síntomas relacionados con la presión arterial, no se
debe modificar el nivel de triaje. Lo más probable es que la PA elevada en un paciente
asintomático no se trate en el ED. Sin embargo, es importante remitir al paciente al médico
de atención primaria para que realice un diagnóstico y tratamiento de seguimiento y a largo
plazo de la PA.

Preguntas y respuestas posteriores al examen


Preguntas

Califique con el nivel del ESI correspondiente a cada uno de los siguientes pacientes.

1. Bebé de 3 semanas
Signos vitales:
Temperatura: 38,2 °C (100,8 °F)
Frecuencia cardíaca: 160
Frecuencia respiratoria: 48
Saturación de oxígeno: 96%
Descripción:
Mala alimentación
Menos activo de lo normal
Duerme la mayor parte del día

2. Veintidós meses, fiebre, se jala las orejas, vacunas al día, antecedentes de otitis frecuente
Signos vitales:
Temperatura: 39 °C (102 °F)
Frecuencia cardíaca: 128
Frecuencia respiratoria: 28
Saturación de oxígeno: 97%
Descripción:
Se despertó gritando
Se jala las orejas
Moqueo nasal durante la semana
Alerta, cansado, enrojecido, actualmente se queda dormido
Está tranquilo en los brazos de la madre, llora cuando lo examinan

3. Niño de 6 años con tos


Signos vitales:
Temperatura: 40,2 °C (104,4 °F)
Frecuencia cardíaca: 140
Frecuencia respiratoria: 30
Saturación de oxígeno: 91%
Descripción:
Tos con fiebre durante dos días
Escalofríos
Disnea con esfuerzo
Flema verde
Duerme mucho

4. Hombre de 94 años, dolor abdominal


Signos vitales:
Temperatura: 37,2 °C (98,9 °F)
Frecuencia cardíaca: 100
Presión arterial: 130/80
Saturación de oxígeno: 93%
Descripción:
Vómitos
Dolor epigástrico
Aspecto de enfermo

5. Mujer de 61 años, derivada con asma


Signos vitales:
Temperatura: 37,3 °C (99,1 °F)
Frecuencia cardíaca: 112
Frecuencia respiratoria: 28
Presión arterial: 157/94
Saturación de oxígeno: 91%
Flujo espiratorio máximo = 200
Descripción:
Reagudización de asma con tos seca
Dependiente de esteroides
Múltiples internaciones
Nunca fue intubada

6. Niño de 9 años con traumatismo craneal


Descripción:
Chocó con otro jugador en un partido de lacrosse
Lipotimia durante “alrededor de 5 minutos”, presenciado por el entrenador
Actualmente despierto, con cefalea y náuseas

Respuestas

1. Nivel 2 del ESI. Un lactante de menos de 28 días con una temperatura mayor a los 38,0 °C
(100,4 °F) se considera un paciente de alto riesgo independientemente de su buen aspecto. Ante
un niño de entre 3 y 36 meses con fiebre mayor a los 39,0 °C (102,2 °F), el enfermero de triaje
debe considerar la asignación del paciente al nivel 3 del ESI, siempre que no haya una causa de
fiebre evidente o que el niño tenga incompleto el calendario de vacunación.

2. Nivel 5 del ESI. En un niño menor a los 36 meses es necesario obtener los signos vitales. Este
niño tiene antecedentes de otitis frecuente, tiene el calendario de vacunación al día y acude con
signos de otra otitis. Este niño cumple con los criterios correspondientes al nivel 5 del ESI
(examen, administración PO de medicamentos y alta). No se superan los signos vitales en la zona
de peligro. Si el niño no tuviera completo el calendario de vacunación o no hubiera una causa
evidente de infección, sería asignado al nivel 3 del ESI.

3. Nivel 2 del ESI. El cuadro clínico indica una alta probabilidad de que sea necesario realizar
análisis que equivalen a dos recursos o más (nivel 3 del ESI). Se superan los signos vitales en la
zona de peligro (SpO2 = 91%, frecuencia respiratoria = 30), lo que convierte al paciente en un
candidato al nivel 2 del ESI.

4. Nivel 2 del ESI. El cuadro clínico indica un nivel 3 del ESI con uso previsto de los siguientes
recursos: radiografías, análisis de sangre e interconsulta con un especialista. No se superan los
signos vitales en la zona de peligro. Si un enfermero de triaje experimentado informara que este
paciente parece tener un riesgo inminente de deterioro, el nivel de triaje del paciente sería
aumentado al nivel 2 del ESI. Un paciente de 94 años que se ve enfermo y acude con dolor
epigástrico, vómitos y probable deshidratación debe ser considerado un paciente de alto riesgo
con nivel 2 del ESI. Si este paciente no pareciera tener problemas tóxicos, sería correcto
comenzar con el nivel 3 del ESI en el algoritmo de decisión.

5. Nivel 2 del ESI. El cuadro clínico indica un nivel 3 del ESI con uso previsto de los siguientes
recursos: radiografías, análisis de sangre e interconsulta con un especialista. Se superan los
signos vitales en la zona de peligro correspondientes a la frecuencia respiratoria y la frecuencia
cardíaca, de manera que se aumenta el triaje del paciente al nivel 2 del ESI.

6. Nivel 2 del ESI. A este paciente se le asigna el nivel 2 del ESI debido a la información de alto
riesgo provista. No es necesario obtener los signos vitales y el paciente debe ser llevado al área
de tratamiento de inmediato para que se lo evalúe rápidamente.

Capítulo 6

Preguntas frecuentes

1. ¿Cómo se califica el nivel de ESI en el caso de niños con exantemas? Porque algunos
exantemas son más preocupantes y otros son menos serios.

Al realizar el triaje de pacientes con exantemas (así como con otras afecciones), lo más
importante que debe hacer el enfermero de triaje es una evaluación rápida del aspecto, la
mecánica respiratoria y la circulación del paciente. Estos datos le proporcionarán al
enfermero la información necesaria sobre la estabilidad fisiológica del niño y facilitarán la
evaluación sobre la necesidad de soporte vital para este paciente o si se trata de un paciente
de alto riesgo. Si el niño con el exantema no cumple con los criterios correspondientes al
nivel 1 ó 2, los antecedentes se vuelven un factor importante para determinar el nivel del ESI.
La información clave en los antecedentes de niños con exantemas incluye la presencia de
fiebre, exposición a mordeduras de garrapatas o exposición a plantas que podrían indicar
dermatitis por contacto.

2. ¿Por qué la colocación de una vía periférica no constituye un recurso para los pacientes
pediátricos? Es un procedimiento mucho más intenso en niños, en especial, en lactantes y
niños pequeños que deben ser inmovilizados para realizar el procedimiento.

Si bien la colocación de una vía periférica en un niño pequeño es un procedimiento que


necesita mayor participación del enfermero que en el caso de un adulto, en el sistema ESI los
recursos son una aproximación de agudeza y no se utilizan para monitorear la carga de los
recursos de enfermería. Es probable que los niños que necesiten vías periféricas también
necesiten otras intervenciones, como estudios de laboratorio y medicamentos o fluidos y, por
lo tanto, se califican como nivel 3 del ESI, según estos recursos adicionales necesarios. En el
caso poco usual de un niño que necesite vías periféricas profilácticas pero no necesite otros
recursos, es probable que el niño tenga menor agudeza y, por lo tanto, no sea candidato al
nivel 3.

3. Como la predicción de recursos es una parte principal del ESI, ¿han considerado cambiar el
ESI para pediatría de manera de reflejar el hecho de que los recursos para niños son
diferentes de los recursos para adultos?

De hecho, estudiamos este tema durante el estudio sobre el ESI pediátrico (Travers et al.,
2009). Los resultados del estudio no respaldaron este cambio. El uso de recursos en la
diferenciación de los niveles 3, 4 y 5 del ESI es una aproximación de agudeza y no un índice
de la carga de trabajo del personal. Los niños que necesitan menos recursos tienden a ser
menos agudos que los que necesitan más recursos, aunque algunos recursos (como la
colocación de un cabestrillo) pueden consumir más tiempo en los niños que en los adultos.

4. ¿Realizarán una versión pediátrica independiente del ESI?

No. Nuevamente, estudiamos este tema durante el estudio sobre el ESI pediátrico (Travers et
al., 2009) pero los resultados no respaldaron la creación de un ESI independiente para niños.
Otro aspecto que consideramos fue que se aumentaría la complejidad para los enfermeros de
triaje si tuvieran que utilizar 2 algoritmos diferentes, uno para niños y otro para adultos. En la
versión 4 del ESI se incluyen los criterios sobre signos vitales para todas las edades, incluidas
3 categorías para las edades que comprenden desde el nacimiento hasta los 8 años, de manera
que se trata de una herramienta de triaje diseñada para todas las edades.
Preguntas y respuestas posteriores al examen
Preguntas

Califique con el nivel del ESI correspondiente a cada uno de los siguientes pacientes.
Nivel Paciente
1.________ Un joven de 14 años con exantema en los pies
_ estuvo expuesto a hiedra venenosa hace 3 días.
Paciente ambulatorio con signos vitales estables.
2.________ Bebé de 3 meses con lesiones petequiales y
_ purpúricas en todo el cuerpo. Signos vitales:
frecuencia respiratoria 60, frecuencia cardíaca 196,
saturación de oxígeno 90%, temperatura rectal 39
°C (102,2 °F) .
3.________ Niño de 5 años con exantema en el cuello y rostro,
_ hinchazón y lesiones húmedas alrededor de los ojos
y las mejillas. Signos vitales: frecuencia respiratoria
20, frecuencia cardíaca 100, saturación de oxígeno
99%, temperatura 37 °C (98,6 °F). Respiración sin
esfuerzo. Fue tratado por el pediatra el día anterior
porque presentaba hiedra venenosa en el cuello,
pero hoy el exantema empeoró y se está
propagando. La madre dice que el niño no comió ni
bebió bien durante el día y estuvo despierto la
mayor parte de la noche llorando, con picazón y
dolor.
4.________ Un paciente de 10 años acude al ED con hinchazón
_ facial tras comer una galleta en la escuela. Tiene un
exantema rojo y delgado por todo el cuerpo.
Antecedentes de alergia al maní. Se oye sibilancia
al auscultarlo. Signos vitales: frecuencia respiratoria
16, frecuencia cardíaca 76, saturación de oxígeno
97%, temperatura 36,7 °C (98 °F).
5.________ Un niño sano de 8 años con 38,7 °C (101,6 °F) de
_ fiebre en el hogar llega al triaje con dolor de
garganta y un exantema rojo y fino en papel de lija
en el tórax. El hermano tuvo un cultivo positivo de
estreptococo hace algunos días analizado por el
pediatra. Respira sin esforzarse demasiado. Signos
vitales estables.
Respuestas

1. Nivel 5 del ESI. Este paciente tiene un exantema pero puede ambular y no experimenta
anomalías en el aspecto, la mecánica respiratoria o la circulación. Durante su visita al ED, se
le realizará un examen y, quizás, se le entregue una receta, pero no se utilizarán recursos del
ESI.
2. Nivel 1 del ESI. El bebé tiene los signos clásicos de meningococcemia con anomalías en el
aspecto, la mecánica respiratoria o la circulación. Necesita medidas de reanimación
inmediatas.
3. Nivel 3 del ESI. A diferencia del primer paciente con hiedra venenosa, probablemente este
paciente necesite más intervenciones para reducir la hinchazón, como hidratación y
medicamentos en forma intravenosa.
4. Nivel 2 del ESI. Aunque esta paciente tiene signos vitales estables, experimenta alto riesgo
de afectación respiratoria, si se consideran sus antecedentes y la sibilancia que padece. Se
trata de una paciente de alto riesgo y debe ser llevada de inmediato al área de tratamiento
para que se le realice un monitoreo y se le administre tratamiento.
5. Nivel 4 del ESI. Se trata de un paciente sano con signos vitales estables y un familiar con
cultivo positivo de estreptococo. Un recurso sería un cultivo de estreptococo.

Capítulo 7

Preguntas y respuestas posteriores al examen


Preguntas

1. Identifique las tres fases de cambio descritas por Lewin.


2. El algoritmo ESI es muy sencillo; ¿por qué los enfermeros de triaje necesitan una
capacitación de dos horas para aprender a usarlo?
3. Como enfermero jefe de un Servicio de Urgencias de poco volumen, ¿necesito un equipo de
implementación?

Respuestas

1. Descongelamiento, movimiento y recongelamiento.


2. Sí, el algoritmo parece sencillo pero el personal debe desarrollar una comprensión clara de
cada uno de los puntos de decisión. La aplicación a casos reales reforzará el aprendizaje.
3. El proceso de cambio nunca es fácil. Un equipo de implementación proporciona aportes de
varios miembros del Servicio de Urgencias. El equipo puede ayudar a desarrollar y llevar a
cabo el plan de implementación.
Capítulo 8

Preguntas frecuentes

1. ¿Qué sucede si no contamos con sistemas eficientes de monitoreo de datos electrónicos


para las iniciativas de QI?

Aunque es muy útil y aumentará la cantidad de indicadores que se pueden monitorear, no es


obligatorio contar con un monitoreo electrónico de datos para realizar el QI del ESI.

2. ¿Pueden los enfermeros de sala monitorearse entre sí para determinar la precisión de la


calificación de agudeza de triaje ESI?

No. Un enfermero experto en triaje debe determinar si las calificaciones de agudeza son
correctas.

3. ¿Cuántos indicadores deberíamos monitorear?

Esta decisión la debe tomar el equipo de líderes. Seleccione solamente los indicadores que el
ED al que pertenece identificó como importantes y seleccione solo la cantidad de indicadores
para los cuales tenga los recursos necesarios para monitorear.

Referencias

Travers D, Waller A, Katznelson J, Agans R (2009). Reliability and validity of the Emergency
Severity Index for pediatric triage. Acad Emerg Med. 16(9):843-849.