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Caso Clínico

DATOS PERESONALES:

Nombres y Apellidos: Omar Quintero

Fecha de admisión:

Edad: 47

Fecha y lugar de nacimiento:

Ocupación: Comerciante

MOTIVO DE ADMISIÓN: “Perdida peso”

ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente masculino de 47 años de


edad, natural y procedente de la localidad quien refiere inicio de enfermedad actual hace
3 meses aproximadamente presentando dolor abdominal a nivel de hipocondrio
izquierdo tipo opresivo que se irradia a miembro superior izquierdo de fuerte intensidad
y de aparición súbita el cual no fue atenuado posterior a esto acude a facultativo el cual
no precisa en donde realizan estudios imagenologicos (TAC abdominal y Eco
abdominal)e indican tratamiento medico el cual no precisa y es referido a este centro
donde previa valoración se decide su ingreso.

Antecedentes personales: (No contributarios)

Antecedentes familiares:

Madre Viva APS


Padre muerto con antecedentes diabéticos.
Hermanos 6; APS
Hijos 2 APS

Hábitos psicobiologicos:

Refiere hábitos tabáquicos desde los 17 años hasta los 32 años, 6-7 cigarrillos
diarios (paquetes años 4,5).
Refiere hábitos alcohólicos desde los 18 hasta los 41 años ocasionales con
cervezas sin llegar a la embriagues.
Niega consumo de drogas ilícitos.

Examen funcional:

 General: refiere perdida de peso de 12 Kg aproximadamente en el último mes.


 Piel: NO REFIERE.
 Cabeza: NO REFIERE
 Ojos: No REFIERE.
 Oídos: NO REFIERE.
 Boca: NO REFIERE.
 Respiratorio: NO REFIERE.
 Cardiovascular: NO REFIERE.
 Gastrointestinal: Refiere una evacuación cada 3-4 días de aspecto normal.
 Genitourinarios: Refiere 2-3 micciones diarias sin dolor sin ardor.
 Extremidades: NO REFIERE.
 Neurológico: niega convulsiones.

Examen físico de ingreso a piso:

T.A: 110/80mmHg F.C:78xmin F.R:17xmin

 Paciente en regulares condiciones generales a febril eupneico hidratado.

 Cabeza: normocefala cabello normoimplantado no dolorosa a la palpación sin


presencia de reblandecimientos ni tumoraciones

 Ojos: simétricos pupilas isocoricas normo reactivas a la luz reflejo fotomotor


consensual y de acomodación presentes.

 Oídos: pabellón auricular normoimplantado conducto auditivo externo


permeable.

 Rinofaringe: tabique nasal central fosas nasales permeables sin presencia de


secreciones.
 Boca: Labios simétricos, mucosa oral hidratada, lengua central.

 Cuello: Cuello móvil no doloroso a la movilización, sin presencia de


adenomegalia.

 Tórax: Simétrico no doloroso a la palpación ruidos respiratorios presentes en


ambos hemitorax sin presencia de agregados.

 Cardiovascular: Ápex no visible palpable en 5 espacio intercostal Ruidos


cardiacos rítmicos y regulares no ausculto soplos no R3 ni R4.

 Abdomen: Ruidos hidroaereos presentes blando deprimible, doloroso a la


palpación superficial y profunda en hipocondrio y izquierdo y en hipogastrio;
baso que impresiona palpable hasta la línea umbilical

 Urinario: Sin puntos dolorosos.

 Extremidades: Simétricas, eutróficas, no se evidencian lesiones.

 Neurológico: Conservado orientado en tiempo espacio y persona, lenguaje


coherente, marcha estable sensibilidad superficial y profunda conservada. RO:
2/4 Fuerza muscular: 5/5.
 Fondo de ojo: Papila rojiza ovalada con bordes regulares bien definidos no se
evidencian cruces arteriovenosos relación 3-1 no se evidencias exudados ni
hemorragias.

Radiografía de tórax:

Electrocardiograma:

Ordenes médicas

Planteamiento y análisis por problema.

1. Síndrome hepatoesplenico.

Se plantea este problema en contexto de paciente masculino de 47 años de edad