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DESPRENDIMIENTO PRECOZ DE LA PLACENTA

Concepto:
El desprendimiento precoz de la placenta, también denominado abruptio de placenta,
es la separación de parte de la placenta o toda, de su lugar de implantación normal. El
desprendimiento tiene lugar en el área de la decima basal después de la semana 20 del
embarazo y antes del nacimiento del bebé.

Incidencia y Etiología:
El desprendimiento precoz de la placenta es evento grave que implica mortabilidad y
mortalidad maternas y fetales considerables. La bibliografía actual informa que hasta
el 1% de los embarazos se ven complicados por el abruptio. Alrededor del 10% de los
casos revisten gravedad suficiente para amenazar la viabilidad fetal (Hunter, Weiner,
1996) y el desprendimiento prematuro de la placenta causa cerca del 15% de las
muertes perinatales. A alrededor de un tercio de los niños que nacen de mujeres con
desprendimiento prematuro de placenta mueren. Mas del 50% de estas muertes son
resultado de la prematuridad; muchas veces otras han resultado de la hipoxia
intrauterina.
El riesgo de recurrencia del abruptio de placenta varía entre el diez y el 30%, lo que
da un riesgo relativo de 30 a 40 veces superior al de la población general (Thorpe,
1993). Este problema es mucho mas común en las mujeres con hipertensión de
cualquier etiología y es tres veces más frecuente en mujeres que han tenido más de
cinco embarazos. El traumatismo abdominal es un factor en menos del 5% de los
casos y se identifica un cordón corto en menos del 1%. Las mujeres que fuman,
consumen cocaína o alcohol e ingieren cafeína durante el embarazo afrontan un
riesgo bastante elevado de abruptio de placenta ( Arms-trong, Mc Donald, Sloan,
1992; Rosenak, 1990; Scott 1972). La deficiencia nutricional( en especial la de ácido
fólico) y la edad materna avanzada asícomo el trabajo físico pesado pueden producir
abruptio de placenta pero aún se necescitan más estudios. Las pacientes con
antecedentes de perdida reproductoras (aborto, parto pretermino, hemorragia prenatal,
muerte fetal o neonatal) tienen desprendimientos precoz de la placenta con una
frecuencia que supera el doble de la mujer promedio. Si una mujer ha tenido más de
dos desprendimientos precoces previos, el riesgo para el siguiente embarazo es de al
menos el 25%.

Fisiopatología:
La degeneración decidual puede estar condicionada por una arteriolitis; sea cual sea
la causa de la degeneración decidual, enfermedad vascular, traumatismo u otros
factores, los vasos sanguíneos de la decidua se rompe y se produce una hemorragia en
el espacio retroplacentario. La sangre se coagula inmediatamente, ya que el tejido
decidual es rico en material tromboplástico y, a medida que la hemorragia continúa,
el coágulo se expande. La musculatura uterina, tensa ya por la gestación, es incapaz
de contraerse para controlar la hemorragia; el coágulo comprime una porción de la
placenta y distorsiona su contorno, lo cual resulta útil para identificar el
desprendimiento prematuro observando la placenta fuera ya de la cavidad uterina. A
medida que la hemorragia prosigue, la sangre diseca normalmente las membranas,
liberándolas de la decidua, y aquella se exterioriza al salir por el orificio cervical
externo.
En ocasiones no se observa ninguna hemorragia externa y esos casos, con frecuencia,
son los más graves. La sangre puede infiltrase en el miometrio haciendo que el útero
adquiera una coloración purpúrica o azulada moteada (útero de Couvelaire). Este
fenómeno tiene una cierta importancia clínica porque el útero de Couvelaire se
contrae mal en el periodo pos-parto lo cual favorece la hemorragia en dicho periodo.
La hemorragia retroplacentaria puede ser brusca y masiva, producir una separación
completa de la placenta por un cuadro clínico dramático de dolor abdominal grave e
hipersensibilidad uterina, shock hipovolémico y ausencia de latidos totales, que
conducen rápidamente a la aparición de complicaciones renales o a una coagulación.
Sin embrago, hemorragia puede también desarrollarse mucho mas lentamente, y
cursar con un cuadro clínico menos espectacular, aunque siempre hay que esperar que
la situación empeore progresivamente y no posponer el tratamiento porque el cuadro
parezca en principio leve.

ETIOLOGÍA
La gran mayoría es multicausal y plantean la posibilidad de un mecanismo
isquémico a nivel decidual como factor involucrado, asociado con patologías
variadas. De estas la más común es la Enfermedad Hipertensiva asociada al
Embarazo, con la cual se presentan los casos de DPP más graves (45% de los casos).
Otros trastornos descritos:
- Antecedente de DPPNI en embarazos previos
- Rotura prematura de membranas (RPM)
- Traumatismo abdominal grave- Descompresión uterina brusca (polihidramnios o
salida del primer gemelar)
- Leiomiomas uterinos
- Consumo de cocaína.
- Bajo incremento ponderal materno.
- Tabaquismo.

Causas directas: Constituyen entre el 1% y 5% de todas las causas y especialmente se


refieren a:
Trauma directo (accidentes de tránsito, caídas violentas, etc.), disminución súbita del
volumen uterino como puede suceder después de una perdida rápida y abundante de
liquido amniótico o el parto del primer gemelo, o un cordón umbilical anormalmente
corto (lo cual puede ocurrir usualmente durante el parto).

Otros factores predisponentes tenemos como:


 Historia previa de Abruptio de placenta: meta-análisis demostraron que después del
primer episodio, había una recurrencia del 10 al 17%, y después de 2 episodios la
incidencia de recurrencia era mayor del 20%.
 Aumento de la edad materna así como multiparidad se asocian a apruptio de placenta.
 Sobre distensión uterina por embarazo gemelar, múltiples, o polihidramnios.
 Diabetes mellitus en la embaraza es más frecuente que se asocie con desprendimiento
de placenta normo inserta.
 Consumo de cigarrillos, drogas y alcohol, hay suficiente evidencia de la asociación
de consumo de tabaco, droga y alcohol (más de 14 vasos de alcohol/semana), durante
el embarazo y riesgo de abrupción de placenta.
 Trombofilias y especialmente aquellas con resistencia a proteína C actividad y
mutaciones del factor V de Leiden han mostrado mayor prevalencia en relación con
el Abruptio de placenta.
 Algunas veces asociado a Fibromas retroplacentarios así como a trauma de ciertos
procedimientos como la Amniocentesis.

MANIFESTACIONES CLINICAS
La separación puede ser parcial o completa o puede afectar solo el borde de la
placenta. La hemorragia en el lugar de inserción placentaria puede disecar (separar)
las membranas de la decidua basal y fluir hacia a fuera a través de la vagina o puede
permanecer oculta (hemorragia retroplacentaria) o puede ocurrir ambas cosas. Los
síntomas clínicos varían según el grado de desprendimiento
El cuadro clásico del abruptio de placenta es con hemorragia vaginal, dolor
abdominal y dolor uterino con las contracciones. Se produce hemorragia vaginal ene
el 70 a 80 % de las mujeres con abruptio. Hay que recordar que aunque el dolor
abdominal y el uterino son característicos de esta complicación, cualquiera de estos
hallazgos puede no aparecer en caso de un abruptio silencioso. La hemorragia puede
producir hipovolemia (shock, oliguria, anuria) y coagulopatìa en la madre.
Hay hipertensión uterina de leve a intensa. El dolor puede variar de leve a grave y se
localiza sobre una región del útero o es difuso sobre todo el útero con un abdomen en
tabla.
La hemorragia miometral extensa daña el músculo uterino. Si la sangre se acumula
entre la placenta separada y la pared uterina puede producir un útero de Couvelaire.
El útero aparece de color purpura y cobrizo, con equimosis y perdida de la
contractilidad. Puede producirse un shock que no guarde proporción con la perdida
sanguínea. Los hallazgos de laboratorio incluyen un resultado positivo de la prueba
ATP (sangre en el liquido amniótico), un descenso en los niveles de hemoglobina y
hematocrito (de aparición tardía) así como de los factores de coagulación.

SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN
La clasificación más común del abruptio de placenta se hace de acuerdo con el tipo y
la gravedad
 Grado0: la paciente no tiene síntomas pero se palpa un coagulo retroplacentario
pequeño después del parto. Se produce un desprendimiento de menos del 10% de su
superficie total de la placenta.
 Grado 1: la paciente presenta hemorragias vaginal quizás con dolor uterino y tetania
leve pero no hay sufrimiento de la madre ni del bebe. cerca del 10 al 20 % de la
superficie total de la placenta esta desprendida.
 Grado II: la paciente tiene dolor uterino y tetania con o sin evidencia externa de
hemorragia. La madre no está en shock pero hay sufrimiento fetal. Hay un
desprendimiento de cerca del 20 al 50% de la superficie total de la placenta.
 Grado III: la tetania uterina es intensa, la madre esta shock (aunque puede no haber
hemorragia evidente) y el feto esta muerto. A menudo la madre presenta una
coagulopatía. Hay un desprendimiento de más del 50% de la superficie de la placenta.
Estos grados a menudo se clasifican como leve (grado I) modera (grado II) grave
(grado III) (HUNTER, WEINER1996)

SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN
La clasificación más común del abruptio de placenta se hace de acuerdo con el tipo y
la gravedad
 Grado0: la paciente no tiene síntomas pero se palpa un coagulo retro placentario
pequeño después del parto. Se produce un desprendimiento de menos del 10% de su
superficie total de la placenta.
 Grado 1: la paciente presenta hemorragias vaginal quizás con dolor uterino y tetania
leve pero no hay sufrimiento de la madre ni del bebe. cerca del 10 al 20 % de la
superficie total de la placenta esta desprendida.
 Grado II: la paciente tiene dolor uterino y tetania con o sin evidencia externa de
hemorragia. La madre no está en shock pero hay sufrimiento fetal. Hay un
desprendimiento de cerca del 20 al 50% de la superficie total de la placenta.
 Grado III: la tetania uterina es intensa, la madre esta shock (aunque puede no haber
hemorragia evidente) y el feto esta muerto. A menudo la madre presenta una
coagulopatía. Hay un desprendimiento de más del 50% de la superficie de la placenta.
Estos grados a menudo se clasifican como leve (grado I) modera (grado II) grave
(grado III) (HUNTER, WEINER1996)
CLASIFICACION:
1. Cantidad de desprendimiento
a) Total: cuando la placenta se desprende por completo
b) Parcial: cuando la placenta se desprende parcialmente
2. Tipo de hemorragia

a) Externa: cuando la sangre sale al exterior


b) Interna: cuando la sangre se mantiene dentro del utero.

3. Grados
a) Leve
a) La hemorragia vaginal es mínima o inexistente (inferior a 1dl)
b) La reactividad uterina puede estar ligeramente aumentada pero no se observan
anomalías en la frecuencia cardiaca fetal
c) No hay signos de shock ni de coagulopatìa

b) Moderada
a. La hemorragia externa puede ser nula leve o moderada (de 1 a 5dl)
b. El tono uterino esta aumentado; el útero suele ser hipersensible
c. Puede haber un ligero shock.
d. Los tonos cardiacos fetales pueden detectarse o no
e. Si existen tonos fetales, el control puede poner de manifiesto signos de sufrimiento
fetal.
c)Grave
a. La hemorragia externa puede ser moderada o excesiva (superior a 5dl) pero a veces
está totalmente encubierta
b. l útero presenta tetania y gran reactividad a la palpación
c. Puede haber shock moderado o intenso
d. Es frecuente la muerte fetal. También es frecuente la coagulopatía.
¿Qué implicancias existen para la madre en un posible desprendimiento de
placenta?
Los problemas que aparezcan después del parto dependen en gran medida de la
intensidad de la hemorragia que se produce durante el parto, de los problemas de
coagulación (CID), de la hipofibrinogenemia, y del tiempo transcurrido entre el
desprendimiento y el parto, una hemorragia moderada o intensa da lugar a un shock
hemorrágico, que puede ser mortal para la madre si no se controla rápidamente, en el
postparto, la mujer que padezca este trastorno tiene riesgo de hemorragia e
insuficiencia renal debida al shock, al espasmo muscular, a la coagulación
intravascular, o una combinación de estos factores( Scott, 1999), también a tener un
útero de Couvelaire (apoplejía del útero placentaria) o El síndrome de Sheehan es el
hipopituitarismo (disminución del funcionamiento de la glándula pituitaria), causada
por la necrosis (debido a la pérdida de sangre) durante el parto.

¿Qué implicancias existen para el feto y el recién nacido en un posible


desprendimiento de placenta?
La mortalidad perinatal asociada al desprendimiento de placenta oscila entre los 25 y
35 % (Perry, 2000). En los casos graves, en los cuales se ha separado la mayor parte
de la placenta, la mortalidad infantil es del 100%. En caso de una separación menos
intensa, la evolución del feto depende de su nivel de madurez. Las complicaciones
mas graves para el recién nacido derivan del parto prematuro, la anemia y la hipoxia.
Si la hipoxia fetal no se detecta, se produce un daño cerebral irreversible, con perdida
o muerte del feto. Una valoración minuciosa y una acción rápida por parte del equipo
sanitario pueden mejorar la evolución tanto de la madre como del feto.

¿Como se diagnostica un desprendimiento de placenta?


El diagnostico del abruptio de placenta se basa en los antecedentes de la paciente, el
examen físico y los estudios de laboratorio, el abruptio de placenta debe sospecharse
en la paciente que presenta un dolor uterino de comienzo brusco, intenso, por lo
general localizado, con o sin hemorragia vaginal. Se utiliza la ecografía para descartar
la placenta previa; no obstante, esta no es diagnostica en el abruptio. Puede detectarse
una masa retro placentaria en el examen, pero los hallazgos negativos no descartan un
abruptio, potencialmente mortal (Cunningham et al, 1993, Lowe, Cunningham, 1990,
Scott, 1994).
Hay complicaciones importantes que acompañan al abruptio de moderado a grave. El
abruptio con hemorragia oculta conlleva un riesgo materno mucho mayor a causa de
que no se reconoce el grado de hemorragia; en consecuencia, la reposición de sangre
puede ser demasiado escasa o llegar demasiado tarde(Lowe, Cunninghman, 1990). El
shockhipovolemico puede ocasionar una insuficiencia renal y una necrosis
hipofisiaria (Sindrome de Sheehan). Pueden aparecer defectos de coagulación (como
la CID). La hemorragia hacia el miometrio produce el utero de Couvelaire con los
resultantes daño tisular miometrial, aumento del tono e incapacidad del utero para
relajarse entre las contracciones. Después del parto, el utero puede palparse firme
pero es probable que no se contraiga con eficacia y cierre los vasos sangrantes; debe
preverse la hemorragia del postparto. Los trazados de monitorizaje electrónico fetal
pueden reflejar una afeccion del feto e hipoxia intrauterina( un aumento de la línea
basal con el carácter de presión intrauterina )En el monitoreo fetal se observan una
pérdida de la variabilidad y desaceleraciones tardías.En la ecografía se
evidencia abruptio (zona hipoecoica entre la pared uterina y la placenta).

Los exámenes pueden abarcar:


1. Ecografía abdominal
2. Hemograma completo
3. Monitoreo fetal
4. Nivel de fibrinógeno
5. Tiempo parcial de tromboplastina
6. Examen pélvico
7. Tiempo de protrombina
8. Ecografía vaginal
Diagnsotico diferencial
DPP PLACENTA PREVIA

Comienza metrorragia Brusco Insidioso


Tipo de sangrado Interno y externo Externo
Color de sangrado Oscura ”antigua” Roja “fresca”
Compromiso Frecuente Ocasional
hemodinámica
Dolor hipogástrico Presente Ausente
Tono uterino Contractura Relajado
Compromiso fetal Frecuente Infrecuente
Ecografía No diagnostica Diagnostica
Parto Hipertonía y disminución Contracciones normales y
de la hemorragia aumento de hemorragia
Época de gestación Embarazo- inicio de parto Embarazo
Palpación fetal Difícil Características normales
Presentación No se tacta placenta Puede tactarse la placenta

Manejo que se establece MINSA:


• Hospitalizar de inmediato ante la sospecha o confirmación de DPP .Catalogar como
embarazo de alto riesgo y alerta médica.
• Instalar vía endovenosa con aguja Nº º18.
• Conducta expectante, ante la sospecha de compromiso fetal y/o materna,realizar
cesárea de emergencia:
• Solicitar ecografía para confirmar viabilidad fetal, si las condiciones lo permiten.
• Realizar exámenes hematológicos de urgencia (Hemoglobina, grupo sanguíneo,
tiempo de coagulación, plaquetas, Retracción de coágulo).
• Monitoreo clínico y hematológico para diagnosticar alteración de factores de
coagulación y estado general de la gestante.
• Disponer de unidades de sangre total y/o paquetes globulares, y transfusión si se
presenta Shock hipovolémico.
• Control de diuresis estricto con sonda vesical (debe ser mayor de 30 cc. Por hora).
• Registrar la PA y pulso cada 15 minutos.
• Monitorización de latido cardiaco fetal estricto.
• Hecho el diagnóstico terminar el embarazo compensando hemodinámicamente a la
paciente en forma simultánea.

Vía de culminación de embarazo:


Parto Vaginal – condiciones:
• Feto vivo en cefálico.
• Compatibilidad feto pélvica.
• Cérvix con dilatación > 8 cm. y altura de presentación mayor a +1.
• Contracciones uterinas no tetánicas.
• Sangrado vaginal leve a moderado.
• Buen estado general materno.
• No alteraciones de coagulación.
• Se realizará amniotomía dirigida para acelerar el parto.
• La posibilidad de realizar una cesárea de urgencia debe estar siempre prevista.
• El agravamiento materno o fetal son indicaciones para la terminación inmediata del
parto, mediante cesárea, o por vía vaginal si este es inminente.
Feto muerto: Debe resolverse por vía vaginal salvo en los casos en los que está
indicada la cesárea por causa materna.

Cesárea: realizarla en los siguientes casos:


• Sufrimiento fetal.
• No trabajo de parto.
• Gestante con descompensación hemodinámica.
• Dilatación menor de 7 cm.
• Si el parto vaginal no se produce. en 1 hora de expectación.
• Si la paciente se agrava.
• Si el feto esta vivo, para prevenir su muerte.
• Si fracasa la inducción del parto o si el parto se prolonga o cuando se sospecha de
apoplejía uterina, ya que permite no solo evacuar el útero con rapidez, sino también
decidir si este podrá conservarse o no.
• Desprendimiento progresivo y grave.
• Útero en expansión.
• Útero Refractario.

Criterios de referencia y contra referencia


Esta grave complicación del embarazo condiciona morbimortalidad materna y
perinatal. La morbimortalidad materna se debe fundamentalmente a la magnitud de
la hemorragia y a las complicaciones derivadas de ella, como también a los
procedimientos quirúrgicos destinados a su control por lo tanto dentro de los
criterios de referencia estarían:
• El no contar con Sala de Operaciones adecuada.
• El no contar con un Banco de Sangre debidamente equipado.
• El no Contar con instrumental quirúrgico adecuado.
• El no Contar con un servicio de UCI para la estabilización del paciente en su post
operatorio.
• El no contar con ventilador neonatal para preservar al recién nacido.
• El no contar con el personal debidamente capacitado quirúrgicamente para la
solución de la complicación.

Cuidados de Enfermería
Atención Primaria:
 Identificar los factores de riesgo:
 Mayores de35 años de edad.
 Gran multiparidad.
 Antecedente de DPP (17-25% )
 Trastornos Hipertensivos del Embarazo.
 RPM de larga data.
 Descompresión uterina con primer gemelar.
 Descompresión de Polihidramnios.
 Consumo de tabaco
 Consumo de cocaína
 Trauma abdominal grave
 CPN minucioso.
 Evite consumir alcohol, fumar y utilizar drogas psicoactivas durante el
embarazo.
 La identificación oportuna y el manejo apropiado de las afecciones en la
madre, tales como diabetes e hipertensión arterial, patología renal.
 Enseñar a reconocer signos de alarma en el embarazo
 Mantener los niveles adecuados de glucosa
 Una dieta adecuada :hiperproteica y mormocalorica
 Consumo de acido fólico
 Evitar traumatismos
 Fomentar una atención profesional
 Reposo DLI
 Paternidad responsable y planificación familiar
 Control diario de la P.A si hay un aumento significativo en el embarazo.

Atención secundaria
 Toda gestante con sospecha de placenta previa, se debe remitir para ingreso en un
centro hospitalario con recursos quirúrgicos.
 En el hospital las acciones que se han de realizar son las siguientes:
 Colocar a la paciente en reposo absoluto con vigilancia maternofetal estricta.
 Valoración de la cuantía del sangrado (control de la presión arterial y el pulso, así
como de los valores hemáticos).
 Reposición de sangre, si es necesario.
 Vigilar foco fetal de manera continua para confirmar el bienestar del feto.
 Monitorización electrónica de las contracciones uterinas y del tono en reposo entre
las contracciones proporciona información útil sobre el patrón del parto y la eficacia
de la inducción con oxitocina
 Evaluar el tamaño del útero que aumenta a medida que se produce una mayor
hemorragia en el lugar del desprendimiento, consiste en colocar un marca en la parte
alta del fondo uterino; cada hora se medirá la distancia desde la sínfisis del pubis
hasta la marca.
 Evitar las contracciones uterinas.
 Si no existe madurez pulmonar fetal, utilizar inductores para lograrlo.
 Si el sangrado cesa, se debe adoptar una conducta expectante y mantener las
indicaciones mencionadas antes para tratar de prolongar el embarazo hasta la
viabilidad y la madurez fetal.
 De aparecer un nuevo sangrado, la conducta está en dependencia de: la intensidad de
este, el estado clínico de la paciente y del feto, la edad de gestación y de la necesidad
de reposición de sangre.
 Conservar a la paciente y la pareja informadas de lo que está sucediendo y del
programa de atención médica.
 Reforzar los aspectos positivos del estado de la mujer sin dar falsas esperanzas; hacer
que la pareja escuche el foco fetal.
 La preparación psicofísica de la paciente es de gran importancia para lograr su
cooperación al realizar las diferentes pruebas diagnósticas, el tratamiento clínico y la
intervención quirúrgica. Valorar la evolución clínica de la gestante.
 Mantener a la paciente en reposo absoluto en posición de decúbito lateral izquierdo.
 Vigilancia maternofetal estricta y valoración del sangrado.
 Control de los parámetros vitales, fundamentalmente, el pulso y la presión arterial,
para detectar posibles alteraciones.
 Registrar la suministración y la eliminación de líquidos.
 Valorar examen obstétrico y registrar la frecuencia cardíaca fetal.

Atención Terciaria

 Brindar apoyo psicológico a la mujer si ha perdido al bebé.


 Si hay muerte del feto, evitar la producción de leche en la madre.
 Consumo de hierro para recuperar las cantidades de sangre pérdidas.
 Dieta rica en hierro, hiperproteica.
 Fomentar los periodos integenesicos largos.
 Brindar apoyo emocional a la familia.
BIBLIOGRAFIA

 RAFAEL CALVO C. “Desprendimiento prematuro de placenta”. [Documento en


línea]http://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co/protocolos/PROTOCOLO_DPPNI.pd
f [consultado 20 de octubre del 2012].

 GUIAS DE PRACTICA CLINICA SERVICIO DE MEDICINA MATERNO-


FETAL. “Desprendimiento prematuro de placenta”. [Documento en línea]
http://www.hsr.gob.pe/transparencia/pdf/guiasclinicas/gineco_obstetricia/guia_medici
na_materno_fetal_2010.pdf [consultado 20 de octubre del 2012].

 BURCIAGA VILLALOBOS FABIOLA “Desprendimiento prematuro de placenta”.


[Documento en línea] http://es.scribd.com/doc/7124026/Desprendimiento-Prematuro-
de Placenta [consultado 20 de octubre del 2012].

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