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Criterios de admisión y alta para
la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) y la Unidad de Cuidados
Intermedios (UCIN) en adultos

ÁNGELA MARÍA HERRERA P. / ALBERTO FEDERICO GARCÍA

UCI: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS


UCIN: UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS

Generalidades cuidados intensivos (UCI) siempre que su


condición sea potencialmente reversible
El objetivo del presente capítulo es pre-
y por tanto se beneficien de los cuidados
sentar los criterios de admisión a las unida-
provistos por esta sala.2
des de cuidados intensivos e intermedios.
El concepto de agrupar a los enfermos
Para ello se verá inicialmente la definición
críticos, según criterios específicos de admi-
de paciente crítico y posteriormente se
sión, en un solo lugar dotado con mayores
revisarán las principales guías disponibles
recursos que otras salas dentro de un hospi-
en las bases de datos de literatura médica tal es relativamente reciente. A mediados del
y estudios clásicos y recientes que fijan siglo XIX la enfermera Florence Nightingale,
pautas al respecto. Finalmente se exponen durante la guerra de Crimea, agrupó a los MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO
los criterios de alta de las unidades de cui- enfermos críticos que requerían cirugía
dados intensivos e intermedios. para que fueran atendidos por enfermeras
La unidad de cuidados intensivos es especializadas.3 Sin embargo, la primera
el servicio de hospitalización de pacientes unidad de cuidados intensivos como tal,
en estado crítico, que exigen monitoreo se estableció en el Hospital Municipal de
continuo, asistencia médica y de enfer- Copenhague solo en 1953 por iniciativa del
mería permanente y equipos altamente anestesiólogo danés Bjørn Ibsen.4
especializados. Se relaciona básicamente La atención especializada del paciente
con los servicios de apoyo, diagnóstico crítico en Colombia se inició en los años se-
y tratamiento, quirúrgicos y obstétricos.1 senta (8 de abril de 1969) cuando se abrió la
Dichos pacientes críticamente enfermos primera unidad de cuidado intensivo en el
requieren ser admitidos a una unidad de hospital San Juan de Dios en Bogotá con la

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cooperación de la Organización Panameri- cirugía cardiotorácica, UCI de trauma, UCI


cana de la Salud y la Universidad Nacional de cuidado coronario y UCI neurológicas/
de Colombia. Para los años setenta Bogotá neuroquirúrgicas, entre otras.
y otras ciudades principales de Colombia Los hospitales pequeños suelen tener
contaban ya con unidades de cuidado in- sólo una unidad de cuidados intensivos
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tensivo en diversos centros asistenciales. diseñada para la atención de una gran va-
La unidad de cuidado intensivo es riedad de pacientes críticamente enfermos,
una planta diseñada específicamente con incluida población pediátrica y adulta. El
equipos sofisticados y costosos y cuenta uso de unidades de cuidados intermedios
con personal entrenado altamente califica- o unidades de descenso (step down units)
do. Eso hace de la UCI un recurso escaso en algunos hospitales puede proveer una
y costoso que nos obliga a utilizarlo racio- distribución más eficiente de los recursos
nalmente. Para ello es necesario establecer para pacientes cuyo estado crítico requiere
una serie de criterios para seleccionar a menos uso de equipos de monitoría y per-
los pacientes que deben beneficiarse de la sonal que en una UCI.8
atención provista en estas salas. Tal estan- Las unidades de cuidado intermedio
darización hace que se pueda optimizar son áreas hospitalarias con dotación técnica
este recurso privilegiado para atender a y recurso humano suficientes para prestar
quienes tienen mayores probabilidades de servicios asistenciales de nivel inferior a
responder satisfactoriamente a los trata- las unidades de cuidados intensivos pero
mientos que brinda la UCI e impedir que superior a las salas convencionales de
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se abuse del servicio. hospitalización.9 Son lugares de elección
Se recomienda que las instituciones hos- para la población de pacientes en grados
pitalarias fijen políticas específicas para sus moderados de gravedad de su enferme-
unidades de cuidados intensivos con el fin dad y usualmente no requieren todas las
de plasmar en guías los criterios de admisión herramientas de cuidado intensivo como
y de alta; definir el alcance de los servicios la monitoría invasiva o la ventilación me-
que ofrecen y la población de pacientes que cánica pero sí precisan más atención que la
atienden; trazar y ejecutar estrategias para el brindada por una sala de hospitalización
consumo eficiente de los recursos; establecer general como la monitoría continua de sig-
planes de monitoría y revisión del cum- nos vitales o intervenciones de enfermería
plimiento de las políticas. Además, deben frecuentes.10 Nacen como una estrategia
tener previsto un plan de contingencia para que promueve mayor flexibilidad en el
regular las admisiones cuando se satura el triage del paciente, aumenta la posibilidad
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO

cupo máximo de la unidad.2 Se debe definir, de acceso a un cuidado intensivo limitado y


por supuesto, quién está autorizado para es una alternativa costo-efectiva a la admi-
admitir a los pacientes a la UCI. sión a cuidados intensivos, particularmente
Los criterios de ingreso, alta y clasifica- para pacientes con bajo riesgo pero poten-
ción también deben reconocer la autono- cial de complicaciones mayores y quienes
mía del paciente, incluidas sus opiniones han sido admitidos sólo para monitoría
anticipadas, disposiciones finales y poder de rutina. En diversos estudios clásicos se
legal para decisiones de atención médica.2 ha demostrado el impacto de las unidades
De otro lado, los grandes centros de cuidado intermedio en la reducción de
médicos frecuentemente tienen múltiples costos del hospital al reducir el personal
UCI separadas y definidas por prácticas especializado de las UCI, en el incremento
de especialidad o subespecialidad; UCI de de la rápida disponibilidad de servicios de

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cuidado crítico para aquellos pacientes que Tales poblaciones son: ‘‘Pacientes demasiado
los necesitan con mayor urgencia, y en la bien para beneficiarse de la atención en UCI’’ y
11, 12, 13,14, 15
reducción de la estancia en UCI. ‘‘Pacientes demasiado enfermos para beneficiar-
se de la atención en UCI’’. La anterior premisa
Criterios para la admisión
descarta de entrada a quienes NO califican
de un paciente a las unidades para recibir los cuidados especiales de
de cuidados intensivos esta sala. En primer lugar se encuentran
e intermedios aquellos pacientes en condición de muy
Dado que las unidades de cuidados bajo riesgo o baja gravedad. Un estudio de
intensivos e intermedios son las salas de cohortes multicéntrico en once hospitales
elección para la monitoría y tratamiento universitarios en siete países evaluó las de-
de pacientes con grados ascendentes de cisiones de triage y resultados de pacientes
gravedad en su enfermedad, es preciso remitidos a UCI que fueron aceptados, o
establecer criterios científica y éticamente rechazados y tratados en sala general, y
orientados que permitan identificar y de- encontró que los intensivistas tienen gran
terminar la condición crítica –y su grado de cuidado de negar la admisión a pacientes
severidad– de los pacientes a fin de decidir juzgados como no suficientemente graves
quiénes requieren admisión y seguimiento para UCI o en estado de bajo desempeño,
en una UCI o en una UCIN. y tienden a recibir a pacientes quirúrgicos
Definición del paciente crítico más rápidamente que a pacientes médicos.
que requiere cuidados intensivos La admisión a la UCI fue asociada con una
reducción de la mortalidad a los 28 y los 90
Para establecer qué pacientes presentan
días, particularmente en pacientes conside-
un estado crítico que amerita su ingreso a
rados con un grado mayor de gravedad de
una UCI es necesario:
la enfermedad a la hora del triage. Con base
1. Definir su patología en términos de
gravedad y reversibilidad en esto, el estudio concluye que el ingreso
2. Definir qué tipo de tratamiento re- a UCI incrementó sustancialmente el bene-
quiere: monitoreo estricto y/o invasivo ficio en pacientes gravemente enfermos.17
o tratamiento especial.6 Sin embargo, atendiendo al principio
Al hablar de la gravedad de la enferme- de Griner que define a la segunda población
dad se hace referencia al riesgo inminente como de muy alto riesgo o suprema gra-
o potencial que entraña para la vida. Tal vedad (por ejemplo: daño cerebral grave e
es el contexto de una disfunción órgano- irreversible, cáncer metastásico refractario MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO
específica o sistémica grave de una pato- a quimioterapia y radioterapia, muerte
logía aguda o crónica descompensada que cerebral en no donantes de órganos, estado
conlleva inestabilidad fisiológica y ocasiona vegetativo persistente, pacientes que están
el deterioro rápidamente progresivo de las permanentemente inconscientes, etc.,2 es
funciones vitales. razonable considerar que en estos pacientes
La gravedad que define al tipo de pa- las acciones emprendidas no mejorarán su
cientes candidatos a UCI se mueve en un estado actual y por tanto no resulta útil el
espectro marcado por dos extremos de po- empleo de los recursos limitados y costo-
blaciones de enfermos clásicamente defini- sos de una UCI. Por ello la gravedad como
das por Griner en 1972, en su estudio sobre criterio que amerita el ingreso a una UCI se
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el manejo del edema agudo de pulmón, define como aquella situación que supone
que conserva vigencia hasta nuestros días. un riesgo para la vida pero cuyo impacto

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en el estado de salud aún no ha agotado las definen a un enfermo crítico: la necesidad de


reservas fisiológicas y por tanto es viable monitoreo estricto y/o invasivo y la necesidad
una resolución del cuadro aplicando la de tratamiento especial.
terapéutica adecuada. Desde luego, hay El monitoreo continuo y/o invasivo surge
que reconocer que establecer este nivel de de la necesidad de detectar cambios pre-
severidad es difícil en la práctica clínica, por coces y sutiles en los parámetros fisiológi-
lo cual se hace necesario incorporar al juicio cos, para tomar de inmediato las medidas
clínico protocolos que definan criterios es- pertinentes y limitar los efectos sistémicos
pecíficos con suficiente evidencia científica. deletéreos y potencialmente fatales de la
Existen diferentes escalas para cuantifi- disfunción orgánica presente.6
car la gravedad de la enfermedad, y además Los tratamientos especiales son los pro-
funcionan como predictores de mortalidad. cedimientos encaminados al soporte o
Las más empleadas son: APACHE II (Acute remplazo temporal de los procesos vitales
Physiology and Chronic Health Evalua- en riesgo o con disfunción grave hasta que
tion), SAPS II (Simplified Acute Physiology el organismo pueda retomar su control
Score), MPM (Mortality Probability Model) como son la estabilidad hemodinámica, la
MODS (Multiple Organ Dysfunction Sco- mecánica respiratoria, la función renal, la
re). Su mayor dificultad estriba en que la respuesta inmune, entre otros. Tales serían,
mayoría de los estudios reportan su aplica- por ejemplo, los casos de pacientes en cho-
ción una vez el paciente ha ingresado a la que de diversas etiologías, quienes requie-
UCI, por lo cual su utilidad como modelos ren tratamiento urgente con medicamentos
de criterios de admisión únicos aún no está vasoactivos; pacientes con síndrome de
probada y su discusión no es objetivo del dificultad respiratoria, que suponen la asis-
presente capítulo.18 tencia continua con ventilación mecánica;
La reversibilidad, criterio que apoya pacientes con falla renal aguda o crónica
el de gravedad ‘‘ideal’’ para UCI, se agudizada, intoxicados o con desequili-
relaciona con la perspectiva razonable brios electrolíticos agudos, que necesitan
de recuperación de la función orgánica manejo intermitente con hemodiálisis; pa-
afectada.3 Si bien los enfermos críticos en cientes sépticos o con inmunodeficiencias,
general comparten ciertas características, que requieren aislamiento y regímenes
es la reversibilidad la que los diferencia estrictos y potentes de antibióticos, entre
entre quienes deben ser tratados en UCI otros.6 Así mismo, las unidades de cuidado
y quienes precisan otro tipo de asistencia, intensivo son las áreas de elección para
por ejemplo, cuidados paliativos. La rever- pacientes posoperatorios que requieren
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO

sibilidad puede estar condicionada por la monitoría hemodinámica o soporte ventila-


naturaleza de la enfermedad, por la edad torio o cuidados de enfermería extensivos.2
y por la presencia o no de comorbilidades La Sociedad de Cuidado Crítico del
crónicas. Reino Unido define las variables claves
Un paciente debe ser remitido a una que afectan la toma de decisión a la hora de
unidad de cuidados intensivos cuando se admitir o no a un paciente a la unidad de
reconoce que su alteración fisiológica es de cuidados intensivos en términos de reserva
tal grado que no puede ser monitorizada fisiológica, valores fisiológicos anormales,
o manejada en su área clínica actual. Este condición subyacente o cirugía, interven-
es un criterio básico para la admisión a ciones o monitoría requerida.19 Este modelo
cuidados intensivos.18 A este aspecto se es igualmente aplicable para considerar en
refieren las otras dos características que estado crítico a un enfermo (Tabla 1)

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Tabla 1. Factores que afectan la admisión a cuidado intensivo. Intensive Care Society. Levels of critical
care for adult patients.

Factores que afectan la admisión a cuidado intensivo


Factor Ejemplos
Estimación de esta incluye edad y estado de salud
Reserva fisiológica
crónico
Los más importantes probablemente son la frecuen-
Valores fisiológicos anormales cia respiratoria, la frecuencia cardiaca, la saturación
de oxígeno y el nivel de conciencia
Malignidad
Condición subyacente/cirugía Disfunción cardiorrespiratoria
Cirugía compleja
Monitoría fisiológica
Intervenciones o monitoría requerida Anestesia regional
Drenaje de una cavidad corporal
London: Intensive Care Society, 2002. Tomado y adaptado de Williams, C. Wheeler, D. Criteria for ICU ad-
mission and severity of illness scoring. Critical illness and intensive care I, SURGERY 27:5, Elsevier Ltd.2009.

Los pacientes que no cumplan con estas patologías específicas de alto riesgo, pará-
características por encontrarse en un nivel metros fisiológicos y ayudas diagnósticas,
moderado de gravedad según cada enfer- que se constituyan a manera de un filtro
medad en particular, deben ser tratados que permita establecer con seguridad ra-
en las unidades de cuidado intermedio. zonable quién debe ser admitido en estas
También deben serlo aquellos pacientes unidades especializadas.
que provienen de UCI aún con anomalías Modelo norteamericano
fisiológicas por corregir y que requieren El Colegio Americano de Medicina de
continuar con cierta vigilancia que no pue- Cuidado Crítico de la Sociedad de Medici-
de ser brindada en una sala general. na de Cuidado Crítico (American College of
La caracterización de los pacientes Critical Care Medicine of the Society of Cri-
candidatos a UCIN se debería basar en la tical Care Medicine) propuso inicialmente
evaluación de la gravedad de su enferme- en el año 1998 las Guías para la Admisión
dad por escalas de gravedad, lo cual se ha y Alta para una Unidad de Cuidados
implementado para pacientes de UCI pero Intermedios de Adultos (‘‘Guidelines on
no para pacientes de cuidado intermedio. Admission and Discharge for Adult Inter-
Un estudio concluyó que es confiable la mediate Care Units’’). Un año más tarde, en
evaluación de la escala SAPS II para la 1999, publicó las Guías para la Admisión,
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO
gravedad de la enfermedad en pacientes Alta y Triage para una UCI (Guidelines for
admitidos a la unidad de cuidados inter- ICU Admission, Discharge, and Triage).
medios.20 Su emisión hace aproximadamente doce
años pudiera considerarse de larga data
Modelos de protocolos para la y dudosa aplicabilidad en la actualidad,
admisión de pacientes a UCI pero diversos estudios en Norteamérica y
y a UCIN Europa actualmente las emplean como re-
La descripción del escenario del pacien- ferencia para medir el nivel en los acuerdos
te que requiere UCI o UCIN en términos actuales de los criterios de ingreso a estas
de gravedad, reversibilidad, necesidad de unidades.7, 21, 22 La estructura a continua-
monitoreo estricto y/o invasivo y un tra- ción propuesta se basa en el esquema de
tamiento especial se estandariza al adoptar dichas guías aunado al estado actual de la
modelos de admisión por priorización, evidencia a este respecto.

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Niveles de recomendación UCI o a UCIN de acuerdo con su gravedad,


El Colegio Americano de Medicina de complicaciones actuales y potenciales y ne-
Cuidado Crítico redactó por consenso las cesidad de monitoría invasiva y tratamiento
siguientes recomendaciones para promover vigoroso o no. Se recomienda, por tanto, que
la clasificación segura de pacientes a las las patologías con las descripciones adicio-
unidades de cuidados intensivos e inter- nales a continuación nombradas no sean de
medios (Tabla 2). manejo en una sala general. (Tabla 3).
Modelo de diagnóstico A continuación se presentan dos mo-
Este modelo se basa en condiciones espe- delos más que han sido propuestos por las
ciales de enfermedades pertenecientes cada guías para orientar el proceso de admisión
una a un sistema orgánico, lo que permite así específicamente a la unidad de cuidados
determinar la aproximación a la admisión a intensivos.

Tabla 2. Niveles de recomendación. (Tomado y adaptado de ‘‘Guidelines on Admission and Dis-


charge for Adult Intermediate Care Units’’ y ‘‘Guidelines for ICU Admission, Discharge, and Triage’’,
American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine, 1998/1999)

Recomendaciones para UCI Recomendaciones para UCIN


-La unidad de cuidados intermedios reduce costos, reduce dura-
ción de la estancia en la UCI sin incrementar la estadía intrahos-
pitalaria, no impacta negativamente en el resultado del paciente
y mejora la satisfacción paciente/familia al proveer un espacio
físico más silencioso y calmado que una UCI. (a)
-La provisión de cuidados intensivos -La unidad de cuidados intermedios sirve como un lugar para
mejora el pronóstico de los pacientes en la monitoría y cuidado de pacientes con inestabilidad fisiológica
estado crítico. (b) moderada o potencialmente severa que requiere soporte técnico
-Un equipo multidisciplinario dirigido pero no necesariamente soporte de vida artificial. (b)
por un intensivista mejora los resultados -Las unidades de cuidado intermedio están reservadas para
de los pacientes en estado crítico medi- aquellos pacientes que requieren menos cuidado que el estándar
dos por la mortalidad, la duración de la del cuidado intensivo pero más que el que está disponible en
estancia, y el consumo de recursos. (b) sala general. (b)
-La unidad de cuidado intermedio debe tener designados médico y
enfermera directores que puedan ser responsables de asegurar la
-En la Unidad de Cuidados Intensivos se clasificación apropiada del paciente a través de la aplicación de los
han designado los directores médicos y criterios de admisión y alta. Esta clasificación debe involucrar per-
de enfermería que son responsables de sonal de las salas generales, la UCI, las unidades de post-anestesia
asegurar la clasificación adecuada del (sala de recuperación) y otras para que el sistema que se desarro-
paciente mediante la aplicación de los lle cumpla las necesidades del paciente y de la institución eficiente
criterios de admisión y alta del pacien- y económicamente. (c)
te. Este triage debe tener en cuenta las -Los directores: médico y de enfermería, deben determinar los lí-
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO

necesidades del paciente y la institución. mites del cuidado que puede ser prestado en la unidad de cuidado
-El médico y la enfermera directores intermedio basados en las necesidades institucionales, la califica-
deben determinar los límites de la aten- ción del personal y los recursos de la unidad. Esta evaluación in-
ción, la telemetría (monitoría electróni- cluye la extensión de la monitoría invasiva, la monitoría electróni-
ca), ventilación mecánica y los tipos de ca, ventilación mecánica y tipo de medicaciones intravenosas. (c)
medicamentos por vía intravenosa. -Cada unidad de cuidado intermedio debe desarrollar políticas es-
-Comité de Unidad de Cuidados Intensi- pecíficas de admisión y alta y procedimientos, estándares de cui-
vos: Un comité multidisciplinario debe dado del paciente y criterios de alta para la evaluación de la calidad
participar en el desarrollo y la aplicación (mejoramiento continuo de la calidad). Las herramientas deben
de los criterios de admisión y los crite- ser desarrolladas para monitorizar los resultados y realizar medi-
rios de alta. (c) ciones. El cumplimiento de las políticas de admisión y alta debe
ser monitorizado y las desviaciones reportadas a las secciones de
mejoramiento de la calidad del hospital para actuar. (c)
(a) Nivel 1: convincentemente justificado solo por evidencia científica
(b) Nivel 2: razonablemente justificado por evidencia científica disponible y fuertemente soportada
por opinión de expertos en cuidado crítico
(c) Nivel 3: se carece de evidencia científica adecuada pero está ampliamente soportado por datos
disponibles y opinión de expertos en cuidado crítico.

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Tabla 3. Modelo de diagnóstico (Tomado y adaptado de ‘‘Guidelines on Admission and Discharge for
Adult Intermediate Care Units’’ y ‘‘Guidelines for ICU Admission, Discharge, and Triage’’, American
College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine, 1998/1999)
Patologías específicas para UCI Patologías específicas para UCIN
Sistema 1. Infarto agudo de miocardio con compli- 1. Baja probabilidad de infarto de miocardio, descar-
cardiaco caciones tar el infarto de miocardio.
2. Choque cardiogénico 2. Infarto de miocardio hemodinámicamente estable.
3. Arritmias complejas que requieren mo- 3. Cualquier arritmia hemodinámicamente estable
nitoría e intervención. 4. Cualquier paciente hemodinámicamente estable
4. Falla cardiaca congestiva aguda con sin evidencia de infarto de miocardio que requie-
falla respiratoria y/o con requerimiento ra marcapaso temporal o permanente.
de soporte hemodinámico. 5. Falla cardiaca de leve a moderada sin choque (Ki-
5. Emergencias hipertensivas llip clase I o II)
6. Angina inestable, particularmente con 6. Urgencia hipertensiva sin evidencia de daño en
disritmias, inestabilidad hemodinámica órgano diana.
o dolor torácico persistente.
7. Paro cardiaco S/P
8. Taponamiento cardiaco o constricción
con inestabilidad hemodinámica
9. Aneurisma disecante de la aorta
10. Bloqueo cardiaco completo
Sistema 1. Falla respiratoria aguda que requiere so- 1. Pacientes clínicamente estables en ventilador
pulmonar porte ventilatorio para el destete y la atención crónica.
2. Embolismo pulmonar con inestabilidad 2. Pacientes hemodinámicamente estables con evi-
hemodinámica dencia de compromiso en el intercambio gaseoso
3. Pacientes en unidad de cuidados inter- y enfermedad subyacente con potencial de em-
medios que demuestran deterioro res- peoramiento de la insuficiencia respiratoria que
piratorio. requieren observación frecuente y/o presión po-
4. Necesidad de cuidados de terapia res- sitiva continua de la vía aérea nasal.
piratoria no disponibles en un nivel 3. Pacientes que requieren toma de signos vitales
menor como el piso o la unidad de cui- frecuente o fisioterapia pulmonar agresiva.
dados intermedios.
5. Hemoptisis masiva
6. Falla respiratoria con inminencia de in-
tubación
1. ACV agudo con alteración del estado 1. Pacientes con ACV confirmado estable que requiere
Desórdenes mental frecuente evaluación neurológica, succión o cam-
neurológicos 2. Coma: metabólico, tóxico o anóxico bio de posición,
3. Hemorragia intracraneal con potencial 2. Pacientes con lesión cerebral traumática aguda con
para herniación escala de coma de Glasgow sobre 9 pero requieren
4. Hemorragia Subaracnoidea monitoría frecuente de signos de deterioro neuro-
5. Meningitis con alteración del estado lógico.
mental o compromiso respiratorio 3. Pacientes estables con lesión cerebral traumática
6. Desórdenes del sistema nervioso cen- grave que requieren posicionamiento frecuente e MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO
tral o neuromuscular con deterioro higiene pulmonar.
neurológico o de la función pulmonar. 4. Pacientes con hemorragia subaracnoidea post cli-
7. Status epiléptico paje de aneurisma que requieren observación de
8. Muerte cerebral o pacientes con muer- signos de vasoespasmo e hidrocefalia.
te cerebral potencial que están siendo 5. Pacientes neuroquirúrgicos estables que requieren
manejados vigorosamente mientras se drenaje lumbar para tratamiento de la pérdida de
determina estado de donante de órga- líquido cefalorraquídeo.
nos. 6. Pacientes con lesión de la médula espinal cervical
9. Vasoespasmo estables.
10. Pacientes con trauma craneoencefá- 7. Pacientes con desórdenes neurológicos crónicos
lico grave. pero estables como desórdenes neuromusculares
que requieren intervenciones de enfermería fre-
cuentes.
8. Pacientes con hemorragia subaracnoidea grado I-II
en espera para cirugía.
9. Pacientes con ventriculostomías que están despier-
tos y alertas en espera de derivación ventrículo-
peritoneal.

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D. Ingestión 1.Ingestión de drogas, hemodinámica- 1. Cualquier paciente que requiera monitoría neu-
de drogas o mente inestable rológica, pulmonar o cardiaca frecuente por la in-
sobredosis de 2. Ingestión de drogas, con alteración del gestión o sobredosis de alguna droga, y que está
drogas estado mental significativa con inade- hemodinámicamente estable
cuada protección de la vía aérea.
3. Convulsiones siguientes a la ingestión
de drogas
E. Desórdenes 1. Sangrado gastrointestinal que amena- 1. Sangrado gastrointestinal con hipotensión ortos-
gastrointesti- za la vida, incluidas hipotensión, angina, tática mínima que responde a líquidos endove-
nales sangrado continuo o con condiciones nosos.
comórbidas. 2. Sangrado de várices sin evidencia de sangre roja
2. Falla hepática fulminante brillante por aspirado gástrico y signos vitales es-
3. Pancreatitis grave tables.
4. Perforación esofágica con mediastini- 3. Falla hepática aguda con signos vitales estables.
tis o sin ella.
F. Endocrino 1. Cetoacidosis diabética complicada con 1. Pacientes con cetoacidosis diabética que requie-
inestabiliad hemodinámica, alteración ren infusión constante de insulina o inyecciones
del estado mental, insuficiencia respi- frecuentes de insulina regular durante la fase de
ratoria o acidosis grave. regulación temprana después de recuperarse de
2. Tormenta tiroidea o coma mixedema- la cetoacidosis diabética.
toso con inestabilidad hemodinámica. 2. Estado hiperosmolar con resolución del coma.
3. Estado hiperosmolar con coma y/o 3. Tirotoxicosis, estado hipotiroideo que requiere
inestabilidad hemodinámica, monitoría frecuente.
4. Hipercalcemia grave con alteración del
estado mental que requiere monitoría
hemodinámica.
5. Hipo o hipernatremia con convulsiones
o alteración de estado mental.
6. Hipo o hipermagnesemia con compro-
miso hemodinámico o disritmias
7. Hipo o hiperkalemia con disritmias o
debilidad muscular
8. Hipofosfatemia con debilidad muscular
G. Quirúrgicas 1. Pacientes posoperatorios que requie- 1. Pacientes posoperatorios que, seguido a una ci-
ren monitoría hemodinámica o soporte rugía mayor, se encuentran hemodinámicamente
ventilatorio o cuidados de enfermería estables, pero requieren reanimación con líquidos
extensivos y transfusión debido a importantes cambios en los
fluidos.
2. Pacientes posoperatorios que requieren vigilancia
estrecha de enfermería durante las primeras 24 ho-
ras. Los ejemplos incluyen endarterectomía caro-
tídea, reconstrucción vascular periférica, paciente
neuroquirúrgico que requiere exámenes neurológi-
cos frecuentes, revisión de derivación ventricuperi-
toneal frecuente, transplante renal, etc.
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO

F. Miscelánea 1. Choque séptico con inestabilidad he- 1. Sepsis apropiadamente tratada en resolución
modinámica temprana sin evidencia de choque o falla orgánica
2. Monitoría hemodinámica secundaria.
3. Condiciones clínicas que requieren cui- 2. Pacientes que requieren manejo titulado de líqui-
dados de enfermería del nivel de UCI dos.
4. Lesiones ambientales (rayos, a punto 3. Pacientes obstétricas admitidas en cualquier pun-
de ahogarse, hipo / hipertermia) to del período de la gestación y el posparto para
5. Terapias nuevas/experimentales con tratamiento de pre-eclampsia/eclampsia u otros
potencial de complicaciones. problemas médicos.
4. Cualquier paciente que requiere la observación de
enfermería frecuente o tiempo extendido para el
tratamiento de heridas que no corresponden a las
categorías anteriores pueden ser considerados
para la admisión (por ejemplo: enfermedad de
Addison, insuficiencia renal, el delirium tremens,
hipercalcemia)

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Modelo de priorización (Triage) mos, fue menor su admisión para monitoría


De tiempo atrás se ha venido plantean- principalmente y estuvieron menor tiempo
do como una de las grandes disyuntivas en la UCI. Esto confirma que por lo común
éticas que enfrentan los servicios de medi- no se admite en UCI a aquellos pacientes
cina intensiva las decisiones de admisión de que se considera que no se beneficiarán del
pacientes cuando la ocupación de la unidad cuidado intensivo.24
ha llegado casi al límite. Clásicamente se ha En consideración a estos factores una
denominado a dicha situación ‘‘El ritual de parte de la guía se destina a describir el mo-
la última cama’’, expresión que gráficamente delo de priorización o triage, que distingue
describe el conflicto que emerge cuando desde los que más se beneficiarán de la UCI
la solicitud de un nuevo ingreso termina (prioridad 1) hasta los que no se beneficiarán
por completar la dotación de camas de la racionalmente de ella (prioridad 4), y define
unidad, lo que obliga a valorar no sólo el igualmente las otras dos categorías que se
encuentran en medio de estos extremos
beneficio sobre ese enfermo en concreto, sino
y completan el espectro de posibilidades.
las repercusiones sobre el siguiente paciente
Las características de los diferentes gru-
probable, posible o casi seguro. En caso de
pos de prioridad, para efectos prácticos y
presentarse una nueva solicitud de ingreso,
académicos, han sido subcategorizadas y
el paciente se verá afectado por el retraso en
desglosadas de manera tal que permitan
su admisión o su traslado a otra UCI o a otra
establecer un modelo comparativo lineal
dependencia hospitalaria de menor especia-
con las mismas variables y así obtener una
lización, factores todos estos influyentes en
mejor perspectiva de las diferencias entre
el resultado final. El intensivista se enfrenta,
cada uno (Tabla 4).
entonces, a la difícil situación de decidir si
En la Tabla 4 se puede ver cómo los
se trata de un paciente con una condición de
pacientes prioridad 1 son aquellos que
gravedad que amenaza su vida pero tiene
se encuentran críticamente enfermos y
posibilidades razonables de revertir o si,
necesitan monitoreo continuo y terapia
por el contrario, no debería acceder a una
enérgica sin limitación en su extensión, con
terapéutica invasiva y agresiva despropor-
probabilidad de que su condición revierta si
cionada para su situación por encontrarse
son tratados en UCI y por tanto su ingreso
o suficientemente bien o demasiado mal, a ella representa un beneficio real. Tienen
y por tanto debe ser atendido en otra área aún criterios de peso para su admisión
hospitalaria.23 Una revisión sistemática que a una UCI los pacientes prioridad 2, que
incluyó diez estudios observacionales para comparten la mayoría de criterios con los MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO
examinar el impacto del racionamiento de de categoría 1, pero, a diferencia de éstos,
las camas de cuidado intensivo en el pro- sufren comorbilidades crónicas que com-
ceso y resultados de la atención, evidenció plican el panorama y suponen un mayor
que la tasa de mortalidad hospitalaria se reto para la reversibilidad de la patología
incrementó en los pacientes rechazados en actual. Sucesivamente los siguientes niveles
UCI versus aquellos admitidos. Los factores de prioridad se alejan paulatinamente de la
asociados tanto con el rechazo como con el necesidad real de ser ingresados a una UCI.
incremento en la tasa de mortalidad fueron En el grupo de pacientes prioridad 3 se ve
la edad avanzada, la gravedad de la enfer- cómo el potencial de reversibilidad de su
medad y el diagnóstico médico. Cuando las condición actual declina por la presencia
camas en cuidado intensivo fueron escasas, de malignidad metastásica, y por ello el
los pacientes admitidos estaban más enfer- beneficio real si se les interviniese en UCI

9
Ary777

Tabla 4. Modelo de priorización, (Tomado y adaptado de ‘‘Guidelines for ICU Admission, Discharge,
and Triage’’, American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine, 1999)

Prioridad 1 Prioridad 2 Prioridad 3 Prioridad 4


Descripción del (A) (B)
paciente Críticamente enfermo, Inestable. No crítico, no Enfermedad termi-
inestable (de- nal e irreversible que
masiado bien enfrenta una muerte
para beneficiar- inminente (demasiado
se de UCI) enfermo para benefi-
ciarse de UCI)
Monitoreo Intermitente/
Continuo y/o invasivo Continuo Intermitente/Básico
requerido Básico
Manejos reque- Intensivo e in- Necesidad po- Necesidad poten- Cuidados de Cuidados de sala ge-
rido mediato. Por lo tencial de inter- cial de interven- sala general neral, cuidados palia-
general incluye vención inme- ción inmediata. tivos
asistencia respi- diata.
ratoria, fármacos
vasoactivos infu-
siones continuas,
etc, que no pueden
ser provistos fuera
de la UCI.
Limitación de
los esfuerzos Ninguna Generalmente No intubación o No requiere te- No intubación o resu-
y alcance de la ninguna resucitación car- rapéutica inva- citación cardiopulmo-
terapéutica in- diopulmonar. siva nar.
vasiva si es ne-
cesaria
Beneficio real de
la atención en Si Si Discutible No No
UCI
Reversibilidad Razonable Razonable Discutible Razonable Poco razonable
potencial de la
patología
Ejemplos -Daño cerebral severo
-Posquirúrgicos -Pacientes con -Pacientes con -Pacientes con e irreversible
-Pacientes con c o n d i c i o n e s malignidad me- cirugía vascu- -Falla orgánica multi-
falla respiratoria c o m ó r b i d a s tastásica com- lar periférica, sistémica irreversible
aguda que requie- crónicas que plicada por c e t o a c i d o s i s -Cáncer
ren soporte de desarrollan en- infección, tapona- diabética hemo- metastasico no res-
ventilación mecá- fermedad médi- miento cardiaco u dinámicamente pondedor a quimiote-
nica ca aguda grave obstrucción de la estable, falla rapia y/o radioterapia
-Choque o pacien- o enfermedad vía aérea cardiaca con- (a menos que el pa-
tes hemodinámi- quirúrgica gestiva modera- ciente esté en un pro-
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO

camente inestables da, sobredosis tocolo específico de


que reciben moni- de droga cons- tratamiento),
toreo invasivo y/o ciente, etc. -Pacientes con capa-
drogas vasoactivas cidad de tomar deci-
siones que rechazan el
cuidado intensivo y/o
la monitoría invasiva
y que sólo reciben
cuidados paliativos,
-Muerte cerebral en no
donantes de órganos
-Pacientes en estado
vegetativo persistente,
-Pacientes que están
permanentemente in-
conscientes.

10
Ary777

es discutible si se observa que para ellos se pueden ser provistos en una sala general;
han dispuesto límites a los esfuerzos tera- y aquellos ‘‘demasiado enfermos para bene-
péuticos, tales como no intubar y se ha to- ficiarse de UCI’’, en quienes la terapéutica
mado una decisión éticamente responsable, intensiva es considerada de poco o ningún
previamente consensuada con el equipo de efecto dada la naturaleza de su condición
expertos y los familiares del paciente, de no actual que muestra muy pocas probabili-
hacer maniobras de reanimación cardiopul- dades de revertir a pesar de los esfuerzos,
monar. Finalmente, los pacientes prioridad exceptuando a los pacientes que por propia
4 se encuentran en los dos extremos de la decisión o la de sus representantes legales
gravedad y por tanto no se verán benefi- declinan la opción de ingreso a la UCI y las
ciados de los cuidados de UCI: aquellos intervenciones invasivas.
‘‘demasiado bien para beneficiarse de UCI’’ con Modelo de parámetros objetivos
patologías de gravedad leve-moderada y En la Tabla 5 se exponen los criterios
sin inestabilidad fisiológica cuyos cuidados objetivos que hicieron parte del proceso de

Tabla 5. Modelo de parámetros objetivos, (Tomado y adaptado de ‘‘Guidelines for ICU Admission,
Discharge, and Triage’’, American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care
Medicine, 1999)
Valores
-Pulso <40 o >150 latidos por minuto
Signos Vitales -Tensión Arterial Sistólica <80 mmHg o 20 mmHg por debajo de la
presión usual del paciente.
-Presión arterial media <60 mmHg
-Tensión arterial diastólica >120 mmHg
-Frecuencia respiratoria > 35 respiraciones por minuto
-Sodio sérico <110 o >170 mEq/L
Valores de laboratorio (recién descu- -Potasio sérico <2 o >7 mEq/L
biertos) -PaO2 <50 mmHg
-pH <7.1 o >7.7
-Glucosa sérica >800 mg/dL
-Calcio sérico > 15 mg/dL
-Nivel tóxico de una droga o de otra sustancia química en paciente
hemodinámica o neurológicamente comprometido
- Hemorragia cerebrovascular, contusión o hemorragia subarac-
Radiografía/Ultrasonografía/ Tomo- noidea con alteración del estado mental o signos de focalización MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO
grafía neurológica.
- Víscera perforada, vejiga, hígado, várices esofágicas o útero con
inestabilidad hemodinámica
- Aneurisma disecante de aorta.
- Infarto de miocardio con arritmias complejas, inestabilidad hemo-
Electrocardiograma dinámica o falla cardiaca congestiva
- Taquicardia ventricular o fibrilación ventricular sostenida
- Bloqueo cardiaco completo con inestabilidad hemodinámica
- Pupilas desiguales en un paciente inconsciente
Hallazgos al examen físico (aparición - Quemadura >10% de área de superficie corporal
aguda) - Anuria
- Obstrucción de la vía aérea
- Coma
- Convulsiones continuas
- Cianosis

11
Ary777

revisión a las unidades de cuidado especial admitir pacientes a la UCI, y encontró que
en Estados Unidos por parte de la Junta de ninguno tenía conocimiento de las guías de
Comisión de Acreditación de Organiza- la SCCM del 99, y el 68% no conocía las pro-
ciones de Salud y emitidos por consenso. pias guías del hospital. Además evaluó 125
Éstos pueden ser modificados con base en pacientes que fueron ingresados en la UCI
las circunstancias particulares, y por tanto es durante el período de tres meses. De estos, el
comprensible y necesario que los hospitales 58% de los ingresos estaban en conformidad
sigan incorporando parámetros objetivos a con las guías de la SCCM del 99 y 42% no
sus protocolos internos como parte de los lo estaban. Se concluyó que los hallazgos
criterios de admisión. Deben ser tomados se correlacionan con las deficiencias en el
en el contexto de una patología específica conocimiento de los criterios de admisión
como apoyo al modelo de priorización y entre el personal médico de admisión ya
de diagnóstico anteriormente expuesto, ya que un 42%de ingresos no congruentes con
que por sí solos no constituyen un criterio los criterios de las guías de la SCCM del 99
de admisión. es un número muy elevado, y representa
Es necesario enfatizar que los tres mo- admisiones guiadas únicamente por el jui-
delos expuestos se complementan entre sí cio clínico, que podría derivar en una mala
y se presentan sólo como directrices. Por utilización de los recursos costosos de la
ello es ideal que cada institución los tome UCI en pacientes sin criterios suficientes.21
como punto de partida, los sume al juicio Al analizar cuidadosamente los estudios
clínico del médico experto y los adecúe citados, que evidencian la fuerte presencia
para emitir sus propias políticas y guías de del juicio clínico empírico en el proceso de
admisión con criterios específicos guiados
admisión de pacientes a la UCI, se puede
por la caracterización epidemiológica de la
deducir que éste es de gran importancia. Sin
población de impacto, la disponibilidad de
embargo, se debe reiterar que su valor puede
camas en la UCI y UCIN y la destinación de
ser potenciado si se apoya en guías escritas,
recursos para ellas.
bien sea las norteamericanas clásicas o las de
Se han realizado estudios para evaluar
cada hospital en particular.
la congruencia de las admisiones a UCI con
las Guías para la Admisión, Alta y Triage para La edad como criterio de ingreso
una UCI de la SCCM del 99. De otro lado, la edad como criterio de
Kristin L. et ál., en su estudio acerca de ingreso a UCI no ha sido abordada con
cómo se toman las decisiones para la admi- claridad suficiente en los protocolos hasta
sión a UCI al encuestar a 121 directores de ahora conocidos. Esto haciendo a un lado
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO

UCI académicas en todo Estados Unidos ob- a la población pediátrica y neonatal que
servaron que de las unidades encuestadas, tiene sus propias unidades de cuidado
el 12% no estaban para nada familiarizadas intensivo regidas con criterios ajustados a
con las guías de la Sociedad de Medicina de la naturaleza de las enfermedades críticas
Cuidado Crítico del 99; el 54% estaban ‘‘algo de esta población. Sin embargo, es claro
familiarizadas’’ y el 35% estaban ‘‘muy fa- que a mayor edad mayor probabilidad de
miliarizadas’’. También se encontró que el presentarse comorbilidades y menor reser-
88% han escrito guías de admisión; sin em- va fisiológica, lo cual, de forma indirecta,
bargo, sólo el 25% las usaban regularmente. 7 situaría a la población de adultos mayores
Otro estudio en el hospital de San Juan lejos de ser prioridad 1. Por reconocer el gran
en Puerto Rico encuestó a dieciséis residen- reto que esto supone debido a la creciente
tes de medicina interna autorizados para población de ancianos y a que la mayoría de

12
Ary777

los estudios han establecido que la admisión 80 años contraindica el ingreso a la UCI. De
a UCI beneficia a los mayores de setenta los profesionales de la salud entrevistados
años, en Francia se intentó establecer un por el Comité de Ética de la Sociedad de
protocolo específico para definir los crite- Medicina de Cuidados Críticos, el 12% cree
rios de admisión en pacientes mayores de que los adultos mayores no deben ser ingre-
80 años a partir de las Guías de la Sociedad sados en la UCI. Se encontró que los factores
Americana de Cuidado Crítico del 99. En asociados con el rechazo en UCI fueron la
su configuración participaron médicos de edad, el estado funcional pre-hospitalario
emergencias, quienes mediante una técnica (auto-suficiencia), el diagnóstico de ingreso,
específica seleccionaran criterios definitivos y la hospitalización previa.22
y equívocos para la admisión de esta pobla- Otro estudio que analizó el impacto de
ción a UCI. Siguiendo los niveles de fuerza, la admisión a cuidados intensivos sobre la
en el acuerdo fueron removidos algunos calidad de vida relacionada con la salud a
criterios de la guía original; otros, divididos; los seis meses después de la alta hospitalaria
otros, simplificados; algunos, modificados en pacientes de 65 años o más que fueron
y otros, adicionados, llevando finalmente a admitidos a las unidades intensivas médi-
74 criterios, 44 seleccionados como criterios cas, quirúrgicas y coronarias por más de 24
definitivos y 30 como criterios equívocos. Al horas encontró que un tercio de los pacientes
aplicar este esquema en la práctica clínica y murieron a los seis meses del alta. Entre los
evaluar a 2.646 pacientes mayores de 80 años sobrevivientes a los seis meses la media de
en el servicio de urgencias, se encontró que edad fue de 77.8 +/- 8.5. La calidad de vida
de 1.426 pacientes con criterios definitivos relacionada con la salud empeoró signifi-
de admisión sólo el 30.9% fueron remitidos cativamente con el tiempo en los pacientes
a UCI y de estos, un poco más de la mitad mayores (86.3 años o mayores), mientras
fueron admitidos. De otro lado, de 1.041 que los sobrevivientes más jóvenes 65-69.3
pacientes con criterios equívocos, 17.3% años mostraron mejoría en la calidad de vida
fueron remitidos a UCI y de estos, menos relacionada con la salud.23
de la mitad fueron admitidos. Se concluyó, Lo anterior induce a incluir la edad a la
entonces, que los médicos de emergencias hora de considerar el beneficio del ingreso
y los intensivistas eran muy renuentes a a la UCI. Si bien resulta difícil establecer un
considerar la admisión a una unidad de cui- rango específico, esta debe evaluarse en el
dados intensivos de pacientes mayores de contexto de la enfermedad concurrente, las
80 años, a pesar de la presencia de criterios comorbilidades y el estado de autosuficien- MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO
que indicaban que la admisión a la unidad cia previo.
de cuidados intensivos era ciertamente o Modelo europeo
posiblemente apropiada. Además, se en- Recientemente, en el año 2009, en el
contró que las guías de la SCCM adaptadas Reino Unido se revisa un modelo propuesto
a las personas mayores no eran pertinentes por el Departamento de Salud en el año
y no fueron seguidas por los médicos de 2000 en su publicación Cuidado crítico in-
emergencia franceses. Una hipótesis es que, tegral: una revisión a los servicios de cuidado
además de los criterios de diagnóstico en crítico en adultos, el cual dos años más tarde
las guías, los médicos tomaron en cuenta fue ampliado y detallado por la Sociedad
muchos otros factores objetivos y subje- de Cuidado Intensivo de Londres en su
tivos. Posiblemente, algunos médicos de publicación Niveles de cuidado crítico para
emergencias pueden opinar que la edad de pacientes adultos, en la que se conjugan los

13
Ary777

niveles definidos por el Departamento de respiratorio, el cardiovascular, el nervioso


Salud con otras variables y se ilustran las central y el renal, considerados por este mo-
necesidades específicas de cuidado para delo como aquellos cuya falla representa un
cada uno de ellos según el sistema orgánico peligro inminente para la vida y caracterizan
en falla. Se mencionan cuatro sistemas: El al enfermo crítico.19, 26, 27 (Tabla 6).

Tabla 6. Niveles de cuidado crítico definidos por la Sociedad de Cuidado Intensivo. Tomado y adaptado
de Williams, C. Wheeler, D. Criteria for ICU admission and severity of illness scoring. Critical illness and
intensive care I, Surgery 27:5, Elsevier Ltd.2009.
Niveles de cuidado crítico definidos por la Sociedad de Cuidado Intensivo de Londres
Sistema Niveles 0-1 Nivel 2 Nivel 3
General 0: Pacientes cuyas necesidades se
pueden suplir con los cuidados de
sala general en un hospital para enfer- - Pacientes que requieren monitoría y -Pacientes que requieren so-
medades agudas* soporte de un solo sistema orgánico porte y monitoría respiratoria
1: Pacientes en riesgo de deterioro de -Pacientes que requieren optimización avanzada
su condición: preoperatoria -Pacientes que requieren mo-
- Pacientes recientemente dados de - Pacientes que requieren cuidado po- nitoría y soporte para 2 o más
alta de un nivel mayor de atención. soperatorio extendido sistemas orgánicos
- Pacientes con necesidad de moni- -Pacientes que necesitan un grado ma- -Pacientes con enfermedad
toría, manejo clínico o asesoría adi- yor de observación y monitoría crónica de uno o más siste-
cional. mas suficiente para restringir
- Pacientes que requieren soporte del -Pacientes que se trasladan a un nivel actividades diarias (comorbili-
servicio de cuidado crítico de exten- menor de atención dades) y que requieren sopor-
sión (interconsulta). - Pacientes con anormalidades fisiológi- te para una falla aguda rever-
-Pacientes que requieren personal cas mayores sin corregir sible de otro sistema orgánico
con experiencia especializada y/o fa-
cilidades adicionales para brindar al
menos un aspecto del cuidado crítico
que pueda ser dado en un ambiente
de sala general.

Respiratorio -Terapia de oxígeno suplementario -Necesidad de FiO2 mayor al 50% -Falla respiratoria de cualquier
-Pacientes con traqueostomía de -Durante las 24 horas de la inserción de causa que requiera soporte
larga data que no requieren soporte traqueostomía ventilatorio invasivo, a presión
respiratorio -Requerimiento de ventilación no inva- positiva
siva o presión positiva continua de aire -Dos niveles de presión positi-
-Requerimiento de fisioterapia o aspi- va a través de cualquier forma
ración al menos cada 2 horas de tubo traqueal
-Frecuencia respiratoria> 40 respira- -Soporte respiratorio extra-
ciones / minuto o> 30 respiraciones / corpóreo
minuto por> 6 horas
Cardiovascular -Observaciones necesarias al menos -Inestable, requiere ECG continuo -Medicamentos vasoactivos
cada 4 horas y monitoreo de presión invasiva intravenosos continuos
-Inestabilidad hemodinámica debida a
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO

hipovolemia/hemorragia/sepsis
-Requerimiento de infusión simple de
droga vasoactiva con monitoría apro-
piada
-FC mayor a 120 lpm
-Hipotensión TAS < 80 mmHg por > 1
hora
Sistema Ner- -Depresión del sistema nervioso central -Medicación intravenosa con-
vioso Central suficiente para perjudicar la vía aérea y tinua para controlar convul-
los reflejos protectores siones y oxígeno suplementa-
-Monitoría neurológica invasiva rio/monitoría de vía aérea
-Escala de coma de Glasgow menor a
10 y en riesgo de deterioro agudo
Sistema Renal -Terapia de reemplazo renal (falla re- -Insuficiencia aguda de la función renal, -Falla renal en adición a falla
nal crónica estable) electrolítica o metabólica. de otro sistema.

*Definición adicionada del modelo inicial propuesto por el Departamento de Salud del Reino Unido en el 2000.

14
Ary777

De acuerdo con este modelo los pacien- respiratorio en falla es aquel que requiere
tes de nivel 0 y 1 pueden recibir cuidados mayor fracción inspirada de oxígeno, cui-
de sala de hospitalización general, por dados de terapia respiratoria frecuentes y
encontrarse en bajo riesgo de deterioro que asistencia no invasiva de la vía aérea.
no amenaza de manera inminente su vida, Finalmente, reservan la admisión a
o han sido dados de alta de un servicio de UCI generalmente para los pacientes que
mayor complejidad por mejoría sustancial necesitan soporte ventilatorio avanzado
del cuadro clínico inicial, estabilización únicamente o básico en el contexto de una
fisiológica y no neesitar de monitoría inten- alteración orgánica multisistémica (dos
siva. A estos últimos se les puede brindar o más sistemas afectados). Además, para
atención de calidad en una sala de cuidados pacientes con disfunción crónica en uno
generales con cierto grado de monitoría o más sistemas que precisan soporte para
adicional y apoyo del equipo de cuidado la falla aguda de otro sistema y que por
crítico como servicio interconsultante. Se lo general requieren infusión continua de
puede observar en la tabla que la asistencia medicamentos para grave falla de siste-
para los sistemas respiratorio y cardiovas- mas, como el sistema nervioso central y
cular es de tipo básico y de observación el cardiovascular. Para el sistema renal se
espaciada y para el renal la terapia de contempla la falla aguda de este en adición
reemplazo en los enfermos renales cróni- a cualquier otro sistema.
cos estables. Las afecciones del SNC no se El modelo del Reino Unido, en com-
incluyen en estos niveles. paración con el modelo norteamericano,
Los pacientes de nivel 2 son aquellos se puede decir que integra los modelos
que presentan un solo sistema orgánico en de priorización y diagnóstico de paráme-
falla y que por tanto requieren una vigi- tros objetivos que propone la Sociedad
lancia más detallada que puede llevarse a Americana de Cuidado Crítico. Si bien se
cabo en lo que ellos denominan Unidades encuentra dividido por sistemas orgánicos,
de Alta Dependencia (High-Dependency no define patologías específicas. Reconoce
Units, HDUs) equivalentes a las unidades también cuatro categorías. Sin embargo,
de cuidado intermedio en nuestro medio y puede considerarse más restrictivo ya que
las unidades de cuidados especiales como sólo propone a un nivel (nivel 3) como
las de cuidado coronario y neurológico. el más calificado para el ingreso a UCI,
En estas últimas se brinda el tipo de aten- mientras que el modelo norteamericano lo
ción descrito en la tabla para los sistemas concible benéfico o con beneficio discutible
cardiovascular y nervioso central, y se para tres de sus cuatro categorías. El mo- MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO
puede observar que, si bien comprende delo europeo incluye en su esquema tanto
monitoría continua y/o invasiva, esta pue- las unidades de cuidado intermedio como
de proveerse fuera de la UCI sólo en estas las de cuidados especiales para pacientes
salas especializadas. También se trata de críticos en un grado menor de gravedad
pacientes pre o posquirúrgicos que requie- que los que necesitan UCI o provenientes
ren optimización o cuidados extendidos y de ella. El modelo norteamericano por su
especializados, así como de pacientes que parte establece dos guías por separado para
se encuentran descendiendo en el nivel de cada unidad. Lo anterior no otorga mayor
complejidad de la atención, por ejemplo o menor calidad a ninguno de ellos y se
los provenientes de UCI, que requieren un presentan sólo como opciones de guías de
nivel de cuidado mayor al de una sala ge- manejo a incorporar o modificar en cada
neral. Un paciente de nivel 2 con el sistema institución en particular.

15
Ary777

Criterios de alta c. Pacientes con falla respiratoria aguda


que han sido recientemente intubados
Si bien la decisión del ingreso de un
o en riesgo inminente de requerir in-
paciente a la UCI y a la UCIN supone un
tubación.
reto, no lo es menos determinar en qué
d. Pacientes que requieren monitoría
momento dar el alta a fin de evitar estancias
hemodinámica invasiva con catéter
prolongadas infructuosas o, por el contra-
en la arteria pulmonar o en la aurícula
rio, salidas prematuras que incrementen la
izquierda, o monitor de la presión
tasa de readmisiones.28 Lo anterior implica,
intracraneal.
entonces, la necesidad de recurrir al sen-
e. Pacientes en estatus epiléptico
tido clínico razonable y al consenso. Para
Igualmente, existen pacientes que
ello, las Guías de la Sociedad de Medicina
pueden rápidamente deteriorarse en
de Cuidado Crítico han establecido dos
UCIN a tal punto que incluso su admisión
grandes grupos de situaciones en las que
a UCI es cuestionable: p. ej., aquellos con
se debe considerar el alta de UCI o UCIN.
enfermedades o lesiones cerebrales catas-
Unidad de cuidados intermedios tróficas que no van a ser resucitados y no
son candidatos para donación de órganos,
El alta de los pacientes de una unidad
y pacientes en quienes las modalidades
de cuidados intermedios debe tener lugar
intensivas de atención se mantienen en
cuando:
reserva o han sido retiradas.
A: El estado fisiológico del paciente
se ha estabilizado y no es necesaria ya la Unidad de cuidados intensivos
monitoría intensiva. Estos pacientes pue- La condición clínica de los pacientes
den continuar su vigilancia más espaciada admitidos a una unidad de cuidados in-
y requerir menos personal especializado, tensivos debe ser evaluada continuamente
cuidados que pueden brindarse en una para establecer quiénes razonablemente
sala general. ya no necesitan los cuidados de UCI. Los
B: Se detecta que su estado fisiológico criterios de alta de una unidad de cuidados
se ha deteriorado y es altamente pro- intensivos pueden ser similares a los crite-
bable que se requiera soporte vital por rios de admisión para el siguiente nivel de
ajustarse a los criterios de priorización y atención, tal como la unidad de cuidados
diagnóstico o a parámetros objetivos que intermedios cuando está disponible, aun-
lo califican como paciente críticamente que no todos los pacientes provenientes de
enfermo de alto riesgo. Estos pacientes UCI necesariamente deben ir a éstas,2 pues
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO

deben ser transferidos a una unidad de cuando la estabilidad fisiológica lo permita


cuidados intensivos por el protocolo de pueden continuar su manejo en salas de
unidad-específica. Algunos ejemplos de hospitalización general.
esta eventualidad son: Los dos grupos de pacientes candidatos
a. Pacientes con infarto agudo de miocar- al alta de la UCI son:
dio complicado con marcapaso tempo- A: Aquellos cuyo estado fisiológico
ral, angina, inestabilidad hemodiná- se ha estabilizado y ya no necesitan de
mica, edema pulmonar significativo o monitoría y cuidado en UCI. Por ejemplo,
arritmias ventriculares significativas. pacientes que ingresaron por falla respira-
b. Pacientes que requieren cargas pesadas toria para ventilación mecánica, que ya han
de enfermería y cuidado titulado de sido extubados, cuya mecánica respiratoria
12-24 horas/día. posterior a ello es adecuada y se refleja

16
Ary777

en paraclínicos como los gases arteriales También se debe abordar en este espa-
normales. Dichos pacientes pueden ser cio y con extrema cautela el hecho del fin
trasladados, por ejemplo, a una UCIN para de la vida,24 consecuencia de los estadios
continuar con la corrección de la causa finales de una enfermedad que inevita-
subyacente y monitoría. 10, 15
Para ello es útil, blemente llevará a la muerte. Limitar el
entonces, detectar el regreso sostenido a la soporte a estos pacientes es una decisión

normalidad de los parámetros fisiológicos médica ética y científicamente discutida


con la familia, en la que se plantea el retiro
en un principio afectados, evaluados bien
del tratamiento o su restricción y abandono
por el modelo de parámetros objetivos pro-
de esfuerzos inútiles. En un estudio dirigi-
puesto por las guías de la SCCM del 99, o
do a evaluar las conductas, procedimientos
por los modelos de gravedad y predictores
y decisiones de fin de vida en las unidades
de mortalidad conocidos.
de cuidado intensivo de Colombia se en-
B: Aquellos cuyo estado fisiológico se
contró que la comorbilidad del paciente
ha deteriorado a tal punto que se conside-
y su pronóstico son los elementos que
ra que no va a mejorar, y por tanto no se más se tienen en cuenta con respecto a las
tienen previstas intervenciones activas, por decisiones de limitación del soporte vital.
ejemplo, maniobras de reanimación cardio- El 95,1% de los encuestados manifestaron
pulmonar en caso de paro cardiaco. Estos que la reanimación cardiopulmonar casi
pacientes son candidatos, por ejemplo, siempre es una terapia susceptible de ser
a ser dados de alta para recibir cuidados limitada o suspendida; 82,9% expresan lo
paliativos y de confort en casa o en centros mismo para las drogas vasoactivas y 81,5%,
destinados para esta tarea. para los métodos dialíticos.28

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO

17
Ary777

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