LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya:

Nama :

Umur :

Alamat :

Bahwa dengan ini menyatakan BERSEDIA untuk menjadi responden

dalam penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Politeknik Kesehatan
Kemenkes Semarang yang bernama Dewi Rosawati dengan judul “Pengelolaan
Keperawatan Luka Gangren Kaki Diabetik Pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe II”
di ruang..............................., RSUD Bendan Kota Pekalongan. Berdasarkan
penjelasan yang telah diberikan, saya memahami bahwa penelitian ini, tidak
berpengaruh buruk terhadap saya. Maka, saya bersedia menjadi responden dalam
penelitian ini.

Pekalongan,................................2017

Peneliti, Responden,

Dewi Rosawati .......................................

NIM P1337420316045
Mengetahui.

Saksi Perawat RSUD Bendan Kota Pekalongan

...........................................