ASKEP LUKA BAKAR

A. TEORI Definisi
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan
sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi ( Moenajat).
Selain itu menurut Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo tahun 2001 Combustio adalah suatu
trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai
kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam.

Etiologi
Disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh melelui konduksi atau
radiasi elektromagnitik.
Berdasarkan perjalanan penyakitnya luka bakar dibagi menjadi 3 fase, yaitu :
1. Fase akut
Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas karena
adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi gangguan
keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis bersifat sistemik.
2. Fase sub akut
Fase ini berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka akibat kerusakan
jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah inflamasi, sepsis
dan penguapan cairan tubuh disertai panas/energi.
3. Fase lanjut
Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi.
Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa parut
hipertrofik, kontraktur, dan deformitas lainnya.

Patofisiologi

Luka bakar mengakibatkan peningkatan permebilitas pembuluh darah

sehingga air, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan
edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Burn shock
( shock Hipovolemik ) merupakan komplikasi yang sering terjadi, manisfestasi sistemik
tubuh trhadap kondisi ini adalah :

4. Respon kardiovaskuiler
perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melelui kebocoran kapiler
mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan yang
diikuti dengan penurunan curah jantung Hemokonsentrasi sel darah merah,
penurunan perfusi pada organ mayor edema menyeluruh.
5. Respon Renalis
Dengan menurunnya volume inravaskuler maka aliran ke ginjal dan GFR
menurun mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal
6. Respon Gastro Intestinal
Respon umum pada luka bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas
gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolemik dan
neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukan luas. Pemasangan
NGT mencegah terjadinya distensi abdomen, muntah dan aspirasi.
7. Respon Imonologi
Sebagian basis mekanik, kulit sebgai mekanisme pertahanan dari organisme yang
masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan
mikroorganisme masuk kedalam luka.

Klasifikasi luka bakar

Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan perawatan, luka
bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka, dan keseriusan luka, yakni
:

8. Berdasarkan penyebab
 Luka bakar karena api
 Luka bakar karena air panas
 Luka bakar karena bahan kimia
 Luka bakar karena listrik
 Luka bakar karena radiasi
 Luka bakar karena suhu rendah (frost bite).
9. Berdasarkan kedalaman luka bakar
a. Luka bakar derajat I
 Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
 Kulit kering, hiperemi berupa eritema
 Tidak dijumpai bulae
 Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
 Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari
b. Luka bakar derajat II
 Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi
inflamasi disertai proses eksudasi.
 Dijumpai bulae.
 Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.
  Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi
diatas kulit normal.

Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :

v. Derajat II dangkal (superficial)

 Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
 Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea masih utuh.
 Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.
vi. Derajat II dalam (deep)
 Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
 Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.
 Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang
tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.
c. Luka bakar derajat III
 Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih
dalam.
 Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea mengalami kerusakan.
 Tidak dijumpai bulae.
 Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering
letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar.
 Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal
sebagai eskar.
 Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-
ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.
 Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi
spontan dari dasar luka.

Berdasarkan tingkat keseriusan luka

American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori,
yaitu:

d. Luka bakar mayor

 Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan
lebih dari 20% pada anak-anak.
 Luka bakar fullthickness lebih dari 20%.
 Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan
perineum.
 Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa
memperhitungkan derajat dan luasnya luka.
 Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.
e. Luka bakar moderat
  Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20%
pada anak-anak.
 Luka bakar fullthickness kurang dari 10%.
 Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki,
dan perineum.
f. Luka bakar minor Luka bakar minor seperti yg didefinisikan oleh
Trofino (1991) dan Griglak (1992)adalah :
 Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan
kurang dari 10 % pada anak-anak.
 Luka bakar fullthickness kurang dari 2%.
 Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.
 Luka tidak sirkumfer.
 Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur.

Ukuran luas luka bakar

Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa metode
yaitu :

10. Rule of nine

 Kepala dan leher : 9%
 Dada depan dan belakang : 18%
 Abdomen depan dan belakang : 18%
 Tangan kanan dan kiri : 18%
 Paha kanan dan kiri : 18%
 Kaki kanan dan kiri : 18%
 Genital : 1%
11. Diagram Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan
diagram Lund dan Browder sebagai berikut:

USIA (Tahun)
LOKASI 10-
0-1 1-4 5-9 DEWASA
15
KEPALA 19 17 13 10 7
LEHER 2 2 2 2 2
DADA & PERUT 13 13 13 13 13
PUNGGUNG 13 13 13 13 13
PANTAT KIRI 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
PANTAT KANAN 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
KELAMIN 1 1 1 1 1
LENGAN ATAS
4 4 4 4 4
KA.
LENGAN ATAS KI. 4 4 4 4 4
 LENGAN BAWAH
3 3 3 3 3
KA
LENGAN BAWAH
3 3 3 3 3
KI.
TANGAN KA 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
TANGAN KI 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
PAHA KA. 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
PAHA KI. 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
TUNGKAI BAWAH
5 5 5,5 6 7
KA
TUNGKAI BAWAH
5 5 5,5 6 7
KI
KAKI KANAN 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
KAKI KIRI 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5

Komplikasi

o Hypertropi jaringan.
o Kontraktur.

Penatalaksanaan medis

o Penanggulangan terhadap shock

o mengatasi gangguan keseimbangan cairan
 Protokol pemberian cairan mengunakan rumus Brooke yang sudah
dimodifikasi yaitu :
 24 jam I : Ciran Ringer Lactat : 2,5 – 4 cc/kg BB/% LB.
. ½ bagian diberikan dalam 8 jam pertama (dihitung mulai dari jam
kecelakaan).
a. ½ bagian lagi diberikan dalam 16 jam berikutnya.
 24 jam II : Cairan Dex 5 % in Water : 24 x (25 + % LLB) X BSA cc.
 Albumin sebanyak yang diperlukan, (0,3 – 0,5 cc/kg/%).
o Mengatasi gangguan pernafasan
o Mengataasi infeksi
o Eksisi eskhar dan skin graft.
o Pemberian nutrisi
o Rahabilitasi
o Penaggulangan terhadap gangguan psikologis.

Pemeriksaan Penunjang

22. Diagnosa medis

23. pemeriksaan dignostik
 
laboratorium : Hb, Ht, Leucosit, Thrombosit, Gula darah, Elektrolit,
Ureum, Kreatinin, Protein, Albumin, Hapusan luka, Urine lengkap,
Analisa gas darah (bila diperlukan), dan lain – lain.
 Rontgen : Foto Thorax, dan lain-lain.
 EKG
 CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar
lebih dari 30 % dewasa dan lebih dari 20 % pada anak.
 Dan lain-lain.
B. ANALISA DATA

TGL /
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
JAM
Etiologi
masalah yang sedang dialami berisi
Diisi pada Berisi data subjektif
pasien seperti gangguan pola tentang
saat dan data objektif yang
1 nafas, gangguan keseimbangan penyakit
tanggal didapat dari pengkajian
suhu tubuh, gangguan pola yang
pengkajian keperawatan
aktiviatas,dll diderita
pasien

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
o Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas.

o Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas

o Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d banyaknya penguapan/cairan
tubuh yang keluar.
o Nyeri b.d kerusakan kulit dan tindakan pencucian .
o Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan metabolik(BMR)
o Risti infeksi b.d kerusakan integritas kulit
o Gangguan mobilisasi b.d keruskan jaringan dan kontraktur
o Cemas/takut b.d hospitalisasi/prosedur isolasi
o Gangguan body image b.d perubahan penampilan fisik
o Kurang pengetahuan tentang kondisi luka bakar, prognosis dan perawatan luka
bakar b.d kurangnya informasi
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO TUJUAN PERENCANAAN
KEPERAWATAN
 3. kaji tanda-tanda distress nafas,
bunyi, frekuensi, irama,
kedalaman nafas.
4. monitor tanda-tanda
hypoxia(agitsi,takhipnea,
Oksigenasi jaringan stupor,sianosis)
adekuat Dengan 5. monitor hasil laboratorium,
Kriteria Hasil : AGD, kadar oksihemoglobin,
Tidak efektifnya hasil oximetri nadi,
pertukaran o Tidak ada 6. Kolaborasi dengan tim medis
1 gas/oksigen b.d tanda-tanda untuk pemasangan
kerusakan jalan sianosis endotracheal tube atau
nafas. o Frekuensi tracheostomi tube bila
nafas 12 - 24 diperlukan.
x/mnt 7. kola bolarasi dengan tim
o SP O2 > 95 medis untuk pemasangan
ventilator bila diperlukan.
8. kolaborasi dengan tim medis
untuik pemberian inhalasi
terapi bila diperlukan

12. kaji tanda-tanda distress nafas,

bunyi, frekuensi, irama,
kedalaman nafas.
13. monitor tanda-tanda
hypoxia(agitsi,takhipnea,
Oksigenasi jaringan stupor,sianosis)
adekuat 14. monitor hasil laboratorium,
Kriteria Hasil : AGD, kadar oksihemoglobin,
hasil oximetri nadi,
Tidak efektifnya
o Tidak ada 15. Kolaborasi dengan tim medis
pertukaran
2 tanda-tanda untuk pemasangan
gas/oksigen b.d
sianosis endotracheal tube atau
kerusakan jalan nafas
o Frekuensi tracheostomi tube bila
nafas 12 - 24 diperlukan.
x/mnt 16. kola bolarasi dengan tim
o SP O2 > 95 medis untuk pemasangan
ventilator bila diperlukan.
17. kolaborasi dengan tim medis
untuik pemberian inhalasi
terapi bila diperlukan
 Pemulihan cairan
optimal dan
25. Berikan banyak minum kalau
keseimbangan
kondisi lambung
elektrolit serta perfusi
memungkinkan baik secara
organ vital tercapai
langsung maupun melalui
Kriteria Hasil :
NGT
26. Monitor dan catat intake,
Gangguan o BP 100-140/60
output (urine 0,5 – 1
keseimbangan cairan –90 mmHg
cc/kg.bb/jam)
dan elektrolit b.d o Produksi urine
3 27. Beri cairan infus yang
banyaknya >30 ml/jam
mengandung elektrolit (pada
penguapan/cairan (minimal 1
24 jam ke I), sesuai dengan
tubuh yang keluar. ml/kg BB/jam)
rumus formula yang dipakai.
o Ht 37-43 %
28. Monitor vital sign
o Turgor elastis
29. Monitor kadar Hb, Ht,
o Mucosa
elektrolit, minimal setiap 12
lembab
jam.
o Akral hangat
o Rasa haus
tidak ada
34. Kaji rasa nyeri
35. Atur posisi tidur senyaman
mungkin
Nyeri berkurang 36. Anjurkan klien untuk teknik
Kriteria hasil : rileksasi
37. Lakukan prosedur pencucian
o Skala 1-2 luka dengan hati-hati
Nyeri b.d kerusakan
o Expresi wajah 38. Anjurkan klien untuk
4 kulit dan tindakan
tenang mengekspresikan rasa nyeri
pencucian .
o Nadi 60-100 yang dirasakan
x/mnt 39. Beri tahu klien tentang
o Klien tidak penyebab rasa sakit pada luka
gelisah bakar
40. Kolaborasi dengan tinm medis
untuik pemberian analgetik

Intake nutrisi adekuat 44. kaji sejauh mana kurangnya

dengan nutrisi
Perubahan nutrisi mempertahankan 85- 45. lakukan penimbangan berat
kurang dari 90% BB badan klien setiap hari (bila
5 kebutuhan tubuh b.d Kriteria hasil : mungkin)
peningkatan 46. pertahankan keseimbangan
metabolik(BMR) o Intake kalori intake dan output
1600 -2000 47. jelaskan kepada klien tentang
kkal pentingnya nutrisi sebagai
 o Intake protein penghasil kalori yang sangat
+- 40 gr /hari dibutuhkan tubuh dalam
o Makanan yang kondisi luka bakar.
disajikan habis 48. Kolaborasi dengan tim medis
dimakan untuk pemberian nutrisi
parenteral
49. Kolaborsi dengan tim ahli gizi
untuk pemberian nutrisi yang
adekuat.

54. Beritahu klien tentang

tindakan yang akan dilakukan
55. Cuci tangan sebelum dan
sesudah melekukan tindakan
56. Gunakan sarung tangan steril,
Infeksi tidak terjadi masker, penutup kepala dan
Kriteria hasil : tehnik aseptic selama dalam
perawatan
o Suhu 36 – 37 C 57. Kaji sampai dimana luas dan
o BP 100-140/60 kedalaman luka klien, kalau
Risti infeksi b.d –90 mmHg memungkinkan beritahu klien
6 kerusakan integritas o Leukosit 5000 tentang kondisinya
kulit -10.000.ul 58. Kaji tanda-tanda infeksi
o Tidak ada (dolor, kolor, rubor, tumor dan
kemerahan, fungsiolesa)
pembengkakan 59. Lakukan ganti balutan dengan
, dan kelainan tehnik steril, gunakan obat
fungsi luka (topical)yang sesuai
dengan kondisi luka dan
sesuai dengan program medis
60. Monitor vital sign
61. Petahankan personal hygiene

Mobilitas fisik optimal 65. Kaji kemampuan ROM

Kriteria hasil : (Range Of Motion)
66. Ajarkan dan anjurkan klien
o OS mampu untuk berlatih menggerakan
melakukan persendian pada eksteremitas
Gangguan mobilisasi
ROM aktif secara bertahap.
b.d keruskan jaringan
o Tidak ada 67. Beri support mental
dan kontraktur
tanda-tanda 68. Kolaborasi dengan tim
kontraktur fisioterapi
daerah luka 69. untuk program latihan
bakar selanjutnya
o Kebutuhan
 sehari-hari
terpenuhi
Rasa cemas/takut 72. Kaji sejauh mana rasa/takut
hilang dan klien dapat klien
beradaptasi 73. Beri kesempatan klien untuk
Kriteria hasil : mengungkapkan perasaannya
74. Beri tahu klien tentang
Cemas/takut b.d
o Klien terlihat prosedur perawatan luka bakar
hospitalisasi/prosedur
tenang 75. Jelaskan pada klien mengapa
isolasi
o Os mengerti perlu dilakukan perawatan
tentang dengan prosedur isolasi
prosedur 76. Beritahu keadaan lokasi
perawatan luka tempat klien rawat
bakar
80. Kaji sejauh mana ras khawatir
Gangguan body image klien tentang akibat luka
Kriteria hasil : 81. Beri kesempatan klien untuk
mengungkapkan perasaannya
o Daerah luka 82. Lakukan prosedur perawatan
Gangguan body
bakar dalam yang tepat sehingga tidak
image b.d perubahan
perbaikan terjadi komlikasi berupa cacat
penampilan fisik
o OS dapat fisik
menerima 83. Beri support mental dan ajak
kondisinya keluarga dalam memberikan
o OS tenang support

86. Kaji sejauh mana pengetahuan

klien tentang kondisi,
Klien mengetahui prognosis dan harapan masa
tentang kondisi luka depan
bakar, prognosisi dan 87. Diskusikan harapan klien
Kurang pengetahuan untuk kembali kerumah,
perawatan luka bakar
tentang kondisi luka bekerja dan kembali
Kriteria hasil :
bakar, prognosis dan melakukan aktifitras secara
perawatan luka bakar normal
o Klien terlihat
b.d kurangnya 88. Anjurkan klien untuk
tenang
informasi menentukan program latihan
o Klien mengerti
tentang dan waktu untuk istirahat
kondisinya 89. Beri kesempatan pada klien untuk
bertanya mengenai hal-hal yang tidak
diketahuinya.