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Dirección y realización.
Julio de 2006
Actitudes y demandas de los distintos profesionales de la salud hacia la atención sanitaria de los inmigrantes 14/05/2008
1. INTRODUCCIÓN GENERAL................................................................... 1
1.1. Antecedentes..................................................................................... 1
1. INTRODUCCIÓN GENERAL
1.1. Antecedentes.
1
Investigación publicada recientemente con el título “Inmigración, salud y servicios sanitarios” en la
colección Documentos Técnicos de Salud Pública, nº 91. Instituto de Salud Pública, Consejería de
Sanidad y Consumo. Madrid, 2004.
1.2. Objetivos.
El despliegue del discurso del profesional sanitario debería cubrir los siguientes
tópicos, o aspectos relevantes de la cuestión.
2
Lógicamente, hablamos de las tecnologías de investigación del “grupo de discusión” y de la
“entrevista abierta”, cuya justificación epistemológica, metodológica y práctica puede encontrarse en
“Más allá de la Sociología. El Grupo de Discusión, Teoría y Crítica”, Jesús Ibáñez. Ed. Siglo XXI.
1985.
3
Preferimos, en vez de la enumeración habitual de objetivos específicos, exponer en este caso el
campo de discusión propuesto en los grupos, es decir, las temáticas frente a las cuales sugerimos
que se posicionen nuestros informantes (profesionales socio-sanitarios). Creemos que esta forma de
presentar los objetivos de investigación es más adecuada a la naturaleza de la investigación
cualitativa, que -aunque no exista un amplio consenso al respecto- concebimos como más inductiva
que deductiva.
i. Desde lo individual.
i. Diferentes posturas.
- Desde lo paliativo/preventivo.
- Lo físico y lo psíquico.
f) Relación médico-paciente.
v. Problemas de seguimiento.
viii. Etc.
a) Necesidades de tiempo.
b) Necesidades de mediación.
c) Necesidades de formación.
d) Etc.
De diversas especialidades:
4
El recurso a mini-grupos (5-6 personas) en vez de a grupos canónicos (8-10) es habitual en la
práctica cuando la investigación se concentra sobre grupos profesionales en vez de sobre población
general. En tales colectivos los mini-grupos suelen presentar una dinámica de discusión más fluida y
menos confusa que la que se presenta con grupos mayores. La razón es la de los profesionales
suelen manifestar la discusión entre colegas una elevada propensión a participar en la discusión.
2.1. Introducción.
En los grupos, por tanto, se propuso a los asistentes que iniciaran la discusión
desde el análisis de lo que para ellos, en tanto que ciudadanos, representaba y
afectaba el fenómeno migratorio reciente. Sólo en un segundo momento, como
consecuencia, se les propuso enfocar el tema desde un contexto propiamente
sanitario y profesional.
Como se verá más tarde, la puesta en relación de ambos niveles nos será
provechosa en una cuestión fundamental: la de permitirnos “poner entre
paréntesis” determinadas percepciones, actitudes o juicios sobre la inmigración
pretendidamente neutros originados en el ámbito sanitario, al ser relacionados
con otros más generales y más conocidos inherentes a la experiencia ciudadana
con la inmigración reciente.
“Yo creo que son necesarios, o sea, llega un momento que la situación del
país con tantos viejos y con poca gente joven dispuesta a trabajar en
algunos servicios pues yo creo que son necesarios”. (G.D. Enfermería
A.P.)
Cabría decir, por tanto, que, por una especie de “feliz coincidencia”, los
inmigrantes han venido –y están viniendo- en el momento en que más los
necesitábamos 5 .
Ese interés es, por encima de todo, un interés demográfico. No deja de ser un
dato curioso que toda una sociedad se ponga de repente de acuerdo en una
cuestión que hasta hace poco interesaba sólo a determinados técnicos, y que se
incluía solamente en la agenda de la alta política, de la política a largo plazo. El
“tiempo” de los fenómenos demográficos se ajusta muy poco a la escala del
5
El discurso encuentra en ese asunto una especie de vacío argumental; no se observa ni la pregunta
–ni, por tanto, la respuesta a la pregunta- de por qué precisamente en estos momentos se ha
intensificado el fenómeno de la inmigración, de forma, además, tan oportuna para los intereses de los
españoles. Ciertamente, las razones individuales del inmigrante son perfectamente comprensibles:
son gente que busca una vida mejor; pero el fenómeno colectivo no tiene un sentido claro: ¿por qué
ahora tanta gente se pone de acuerdo en tantos países distintos para intentar solucionar sus
problemas vitales de esta manera? La inmigración actual tiene, en efecto, tal como se percibe,
características muy similares a las que suelen asociarse a un fenómeno natural: simplemente
sucede, y hay que adaptarse a lo que viene. Posiblemente se encuentre más tarde, cuando se
avance en el análisis, una respuesta adecuada para esta “curiosidad”.
6
Como se verá más tarde, más que la desaparición, lo que se demandará es la “regularización”
tiempo individual, de ahí que, aunque se conozcan los problemas que acarrean,
éstos queden muy lejos de las reales preocupaciones personales 7 .
En efecto, toda una forma de vida que cabría denominar como “garantizada” se
está desmoronando directamente ante nuestros ojos. No sólo está el riesgo de
perder la jubilación, que aún coloca el problema en un futuro relativamente
incierto, está también en el día a día la pérdida de servicios, de prestaciones y,
¿por qué no decirlo?, también de derechos. El problema demográfico nos está
afectando constantemente en nuestra experiencia cotidiana, aunque no siempre
seamos del todo conscientes de ello, en forma de pérdida de nuestras
seguridades: la seguridad de la jubilación, la seguridad del desempleo, la
seguridad de la asistencia sanitaria, etc. Pérdida o precarización de lo público y
de lo que ello supone de garantía contra las catástrofes 8 .
Pues bien, en esta tesitura poco halagüeña aparece, como caída del cielo, la
inmigración 9 . Es difícil imaginar, efectivamente, una mejor “solución” para los
7
Es obvio que varios de los segmentos de profesionales sociosanitarios consultados tienen formación
demográfica, y que eso incide en la elaboración de diagnósticos más finos o más precisos al respecto
del tema que nos ocupa. No obstante, creemos que, de forma más o menos definida, el diagnóstico
que realizan los profesionales en este tema es asimilable al que se puedan realizar otros segmentos
de población general menos ilustrados en estas cuestiones.
8
Es difícil precisar de qué forma exacta se instalan esos miedos en nuestras vidas. Es cierto que
seguimos confiando en el progreso, aún cuando todos los datos nos estén mostrando, día a día, lo
quimérico de nuestro sentimiento de seguridad en lo que nos puede deparar el futuro. Quizá todo esto
se instale en el preconsciente, como una especie de pesadilla que no queremos hacer consciente y
que olvidamos rápidamente cada vez que se hace explícita. Pero el que sea preconsciente no supone
que no pueda considerarse como causa eficiente de actitudes y comportamientos perceptibles.
9
Al hilo de la reflexión realizada anteriormente sobre la inexistencia en el discurso de una causa de la
inmigración, encontramos aquí un punto de una posible respuesta. Es evidente, y cualquier
observador neutro de nuestra realidad actual lo percibiría fácilmente, que la inmigración la hemos
pedido nosotros, somos nosotros quienes les hemos invitado, no han venido por arte de magia,
“Hay una cosa cierta, si ellos trabajan y ellos cotizan, ellos tienen que
tener los mismos derechos, entonces esos niños el día de mañana irán a
la universidad, unos sí y otros no, trabajaran y cotizaran nuestras
pensiones.” (G.D. Enfermería A.P.)
Pues porque los españolitos en los años 80 han decidido no tener hijos,
han decidido tener uno o tener medio y entonces llega un momento en el
que la sociedad... (G.D. Médicos de familia. Hombres)
aunque no sea éste, efectivamente, el único factor explicativo de la situación. Al decir “nosotros” nos
referimos también a los poderes públicos que nos representan. Lo curioso es que esta evidencia no
se haga consciente en prácticamente ningún discurso de los analizados, ni en el discurso político
general: la inmigración se trata siempre como algo que se nos impone desde fuera, no como un flujo
que nosotros hayamos provocado para nuestro interés. Lo que se da, por tanto –en los ciudadanos,
pero también en los políticos- es una no aceptación consciente de un acto voluntario, y un actuar,
por tanto, como si no se fuese responsable de los propios actos. Una especie de locura, que algún
sentido deberá de tener. Posiblemente, tenga que ver con que nadie quiere hacerse responsable de
las consecuencias reales de ese acto.
10
Que se obtiene mediante dos vías: la incorporación de individuos normalmente en edad fértil y que
además, por su cultura, tienen propensión a una mayor fecundidad que la establecida en la población
española.
Una corrección, por tanto, en el elemento que amenaza de forma más clara y
cierta nuestra sociedad del bienestar. Es una cuestión cercana a la
supervivencia lo que justifica el hecho de que los inmigrantes estén y que no
quepa, en términos globales, cuestionar su presencia. Supervivencia, en
cualquier caso, de un modo de vida “privilegiado”, de un “nivel de vida”, de la
“calidad de vida” que disfrutamos en tanto que representantes de las sociedades
del Primer Mundo 11 .
Estamos tocando una cuestión muy delicada, pero es obligado que se aborde,
porque, estando implícita en todo el discurso, es clave para comprender su
estructura. Está implícita, es bastante claro, porque no puede hacerse
explícita, porque el hacerla explícita implicaría el poner en evidencia un cierto
carácter de abuso; y nadie quiere verse a sí mismo –en tanto que ciudadano
español- como un desaprensivo.
11
Es cierto que, dicho sea de pasada, la actual inmigración tiene también el efecto secundario
beneficioso de reforzar nuestro sentimiento de pertenencia al Primer Mundo, a las sociedades
concebidas como desarrolladas. No siempre, efectivamente, los españoles hemos tenido tan clara
esa pertenencia; en gran medida porque históricamente hemos sido también un país de emigrantes
económicos. La feliz circunstancia de que ahora son otros los que vienen hacia nosotros nos da cierta
garantía de que, en efecto, hemos cruzado esa frontera tan cara a nuestro narcisismo nacional.
12
Por lo menos en los estratos sociales más “burgueses”; no hay que olvidar que el discurso sobre el
que pivota el análisis está emitido por representantes de clases medias y medias altas, que son los
estratos que corresponden a los profesionales socio-sanitarios.
Nos gustaría que quedara claro que todo esto es una cuestión de muchos más,
que algo hay en el discurso social que implícitamente legitima el abuso hacia el
inmigrante por parte el autóctono y que, por tanto, justifica también por esta vía
del interés la presencia masiva de inmigrantes económicos en nuestra
sociedad 13 .
“Pero si tienes una persona mayor en casa y necesitas que la cuiden, una
persona servicio interna no busques a una española”. (G.D. Enfermería
A.P.)
También están con señoras con Alzheimer, a ver quien quiere hacer ese
tipo de trabajo, solamente están éstas personas, es que no hay ser
humano que lo aguante. (G.D. Enfermería A.P.)
13
Bastaría con indicar la elevada proporción de inmigrantes sin papeles en el servicio doméstico para
demostrar que esto del “abuso” no es sólo una cuestión de los empresarios; pero, por el momento,
vamos a intentar abordar el tema únicamente desde las contradicciones implícitas en el discurso.
14
Las mismas que soporta ahora el inmigrante; pero, como viene en muchos casos de un modo de
vida todavía más degradado, parecería incluso que le estuviéramos haciendo un favor.
La afirmación de que los inmigrantes no compiten con los españoles es, por
tanto, efectivamente interesada. Pero no hace falta que el sujeto que la esgrima
sea necesariamente empleador 16 ; basta con que no se sienta amenazado
directamente por la competencia de la población inmigrante. Y eso no sucede,
por ahora, a partir de las clases medias; en los estratos sociales en los que
cabría incluir a los profesionales de la salud consultados.
Puede no haber nada en contra, pero lo que cuesta entender es por qué se da
en esos sectores también una actitud a favor de que haya inmigrantes, como
ponen de manifiesto afirmaciones como las que se vienen comentando. Parece
claro que la inmigración trae, como quien dice, un pan bajo el brazo, una
promesa de aumento de la riqueza general de los españoles. Aunque en lo
inmediato no se beneficien de ella, y siempre y cuando no les afecte
directamente a su economía, esperan las clases medias que ese excedente
generado por la presencia de la población inmigrante termine, en su
redistribución, por beneficiarlas de algún modo.
15
Que, significativamente, coincide con la población más modesta y vulnerable.
16
En cuyo caso su sentido sería fácil de entender.
A pesar de que todo el mundo esté (en los grupos), explícita o implícitamente,
de acuerdo en que necesitamos de la inmigración, está claro que el panorama
creado no es del gusto de todos. La afluencia masiva de inmigrantes en
España y en nuestra Comunidad ha traspasado el umbral de lo anecdótico: para
todos está claro que se ha producido un salto cualitativo, que la inmigración en
los actuales momentos ha modificado radicalmente el panorama de nuestra
sociedad.
“Yo por ejemplo no estoy de acuerdo con lo que tú has dicho, no soy
racista pero creo que nos están invadiendo; o ponemos freno o vamos a
ser los españoles los inmigrantes porque ya es...” (G.D. Enfermería A.P.)
Pero eso es lo que yo estoy viendo, que todo el mundo los que somos de
aquí nos tenemos que ir a los pueblos por ese problema, Madrid es de los
inmigrantes. Yo vivo en un pueblo. (G.D. Enfermería de Urgencias)
Yo lo vivo así, yo vengo pocas veces a Madrid capital pero cuando vengo
me meto en el Metro y digo; pero en qué país estoy, este no es mi país,
porque es que no hay ningún español, yo veo dos o tres. (G.D. Enfermería
de Urgencias)
17
Lavapiés y la zona de Cuatro Caminos (Alvarado, Estrecho, Tetuán) suelen servir para ilustrar los
extremos.
18
Se nos ocurre que ésta es una buena forma de definir el sentimiento implicado en la sensación de
invasión.
19
Esta percepción, como es obvio, se produce más en unos barrios que otros. Normalmente la
“animadversión” que estamos intentando analizar se activa con más facilidad en los lugares en donde
la presencia de los inmigrantes es más masiva; y ello tiene sentido: hay que haber sentido
patentemente la sensación de la invasión.
20
Dándoles, por tanto, un uso, dicho sea de paso, bien distinto al que le dan los autóctonos. El
parque es para nosotros un lugar de disfrute individual o, a lo sumo, cuando los hijos son pequeños,
familiar. Ese utilizar los parques públicos de otra forma también puede molestar; como se dijo, ya
trataremos más tarde de los problemas que acarrea ese “hacer las cosas de distinta manera”.
Pero son sus costumbres, también ves a todos los ecuatorianos en los
parques los fines de semana dejando todas las botellas tiradas por ahí,
cortándose el pelo y vendiendo sus productos. (G.D. Ginecólogos)
Ya, pero por ejemplo los sudamericanos eran gente que me caían bien...
pero no entiendo porqué los sudamericanos tienen que tener su propio
supermercado. (G.D. Enfermería de Urgencias)
21
Aún cuando se trate de negocios privados.
22
Que es lo que la utilización frecuente del término “invasión” viene a desvelar.
23
Diccionario de la Lengua Española.
24
Que incluiría, como consecuencia, tanto a los dos hermanos juntos como al inmigrante y al
autóctono juntos.
25
Fuero: “Cada uno de los privilegios o exenciones que se conceden a una provincia, o una ciudad o
a una persona”. Diccionario de la Lengua Española.
26
Y que ahora empezamos a valorar, efectivamente, ante la experiencia de su pérdida.
27
Puede parecer abusivo utilizar este término de “celos” en el contexto de la relación del autóctono
con el inmigrante; por nuestra parte pensamos que es un término mucho más expresivo de lo que se
juega en la relación que otros términos tan gastados y, como consecuencia, tan vacíos de significado
en su uso común como “racismo” o “xenofobia”. Esos términos, además, aluden a un sentimiento
primario puro de aversión, que parecería no tener otro sentido que su mera existencia gratuita. El
término “celos” nos insinúa al menos una intencionalidad: se tienen celos porque no se quiere perder
alguna cosa.
28
Utopía, como se sabe, muy utilizada, normalmente en un sentido inverso, como si fuera primigenia,
por el Psicoanálisis.
vengan. Ese acusado pesimismo esencial hacia lo que pueda suceder con
la inmigración, patente en prácticamente todos los grupos, no tiene ninguna
base lógica ni experiencial.
29
Al decir “primario” queremos decir fundamentalmente que está más cerca del sentimiento, de lo
preconsciente, que de la opinión formada, racionalizada y éticamente aceptada, que normalmente
sigue, hay que insistir en ello, por otros derroteros. Es posible que muchos autóctonos no admitan
que tienen sentimientos semejantes. Nuestra tesis la de que sí los tienen, que todos los tenemos,
aunque permanezcan reprimidos. El análisis del discurso inevitablemente nos lleva a introducirnos en
este tipo de catacumbas, porque lo reprimido, como nos enseñó Freud, siempre reaparece a modo de
síntoma en la palabra libre.
30
Introducimos este ejemplo, obviamente, para ir introduciendo al lector –y, está claro, también al
propio analista- en la problemática que debe de ser objeto principal de análisis en este informe.
Dejamos, por tanto, esta pregunta en el aire para que vaya abriendo el camino: ¿hasta qué punto se
reconoce prácticamente el derecho a la salud del inmigrante, a pesar de que las leyes lo sancionan?
O bien, ¿cuando se ofrece asistencia sanitaria a un inmigrante se concibe ésta en todos los casos
como un derecho que le asiste, o como un favor que, de algún modo, se le concede?
31
El símil del hermano celoso puede seguirse por aquí. El nuevo hermano sólo es soportable si se
reduce a la invisibilidad, si desaparece, si no hace nada, si no dice nada. Todo lo que haga, todo lo
que diga desagradará, y será razón para desencadenar la ira del hermano que se cree legítimo, el
cual no cejará en su empeño de anularle por completo.
32
Como se habrá advertido, la palabra “derecho” se utiliza en este caso en un sentido radicalmente
diferente al anterior.
La invasión del servicio público tiene una connotación añadida que no posee
la de la calle. La invasión de la calle activa el miedo primario a la pérdida de
identidad por disolución o supresión de las “raíces”: “si yo ya no puedo
reconocer mi casa, mi barrio, mi ciudad es porque he perdido una parte
consustancial de mi ser 33 ”. La invasión de un servicio público, sin embargo,
activa el miedo a la pérdida de algo menos espiritual e intangible que las
raíces. Lo que se viene a perder es algo así como un determinado nivel de
vida o de bienestar.
“Porque de hecho en los colegios si conoces gente que yo tengo muchas
amigas profesoras a los niños no les integran según sus conocimientos
que los profesores alucinan, es según la edad, entonces a los niños de
trece años les meten en la clase de los trece años y es un niño que no
sabe ni multiplicar, que no sabe el idioma en muchos casos como son los
chinos y entonces es un caos... la pública es que se la han cargado
directamente. Queda muy bien políticamente pero se la han cargado.”
(G.D. Médicos de familia. Mujeres)
33
Ciertamente, en la civilización urbana actual está bastante disminuido ese componente, cabría
decir, “físico” de la identidad, tan característico, como se sabe, de la civilización rural; el ciudadano
urbano no aparece tan apegado a la tierra como el rural, y parecería como sí se hubiera liberado de
esa servidumbre al hábitat, el cual parecería intercambiable. Fenómenos como la inmigración, sin
embargo, vienen a demostrar que, a pesar de las apariencias, todavía sigue activa en el ciudadano
urbano esa ligazón de la identidad al territorio. Lo que ha cambiado realmente no es tanto el vínculo
como la percepción de lo que supone el paisaje familiar. En el ciudadano rural el paisaje familiar eran
cuatro colinas y cuatro valles; y unas gentes concretas conocidas desde siempre. En el ciudadano
urbano el paisaje familiar es más abstracto: un tipo de edificios, un tipo de trasporte, y un tipo de
gente... Sólo cuando estos tipos abstractos, que aseguran cierta intercambiabilidad (se puede
cambiar, por ejemplo, de ciudad sin observar un cambio sustancial de hábitat y, por tanto, sin sentirse
extraño), se modifican sustancialmente el ciudadano urbano empieza a sentirse ajeno y desorientado
en el territorio. Los inmigrantes, en la medida en que son distintos al tipo habitual, generan esa clase
de desasosiego.
o Cabría decir que los servicios públicos están, dado que hablamos de
identidad, arropados por el narcisismo colectivo. Si un servicio público
se degrada, lo sufrimos como una herida, como una agresión directa a
nuestro ser colectivo 34 . En toda herida narcisista cobra especial
relevancia la vergüenza, porque en última instancia lo que está en
juego es el valor que tenemos para los otros, y el mal servicio público
entra automáticamente en el registro de las carencias nacionales.
34
Un buen ejemplo de herida narcisista nacional ante la calidad de los servicios públicos lo constituye
el efecto de un informe reciente (informe PISA) sobre puesto el ranking mundial de la educación
española. La tormenta que se desató en todos los sectores concernidos (en sentido amplio, cualquier
español se sintió concernido) es un buen ejemplo de lo que duele que los propios servicios públicos
no den la talla.
35
Aquí “derecho” tiene el otro sentido, no el que remite a la ley, sino al fuero.
El derecho de propiedad exclusivo está del lado del autóctono, por la sencilla
razón 36 de que (como sucedía con el hermano celoso) estaba aquí antes. Es
verdad que se arbitran usualmente justificaciones, aparentemente racionales,
a ese derecho: somos nosotros los que pagamos esos servicios. Pero el
argumento no siempre advierte que los inmigrantes también suelen pagar
por ellos 37 . Es cierto que el autóctono en la mayoría de los casos ha pagado
más tiempo; pero es efectivamente difícil en las teorías sobre el Estado
moderno encontrar nada que pueda asimilarse a una “compra a plazos” de
los servicios públicos por parte del ciudadano, o a la ciudadanía diferencial
en función de la cantidad pagada. Aquí todos somos iguales frente a los
servicios públicos siempre y cuando paguemos nuestros impuestos: si el
inmigrante los paga, es claro que tiene el mismo derecho que nosotros a
disfrutarlos.
36
Es un modo de hablar; realmente la razón no es tan sencilla.
37
Ciertamente, hay inmigrantes “ilegales” que no pagan, como consecuencia, por los servicios. No
obstante, el discurso no suele establecer al respecto de este tema una distinción clara entre
inmigrantes con derechos e inmigrantes sin derechos, porque, el derecho del que se habla tiene
que ver fundamentalmente con el nacimiento.
38
El pudor, como veremos, frente al poder o no poder ser considerado como “racista”, por los otros o
por uno mismo.
Esta reducción de derecho se da, a nuestro juicio, tanto en las actitudes más
benevolentes como en las más malevolentes. Es cierto que hay todo un
discurso pretendidamente no excluyente que se concentra en reprimir este
tipo de pensamientos y afirmaciones, como si fuesen producto de una mirada
distorsionada, perversa y generalizadora: “Ese inmigrante pudo haberse
pasado; quizá tuviese razones para ello; en cualquier caso, la mayoría de los
inmigrantes son agradecidos” (la frase es nuestra). Pero es evidente que el
problema no está tanto en los prejuicios de los inmigrantes como en los
nuestros; en nuestra imposibilidad para reconocer que su derecho a los
servicios públicos está en el mismo rango que el nuestro.
Y no te daban todo lo que dan ahora, es que ahora vienen aquí y están en
palmitas mejor que tú y que yo, si piden un piso se lo van a dar antes que
a mí por los recursos que tienen.” (G.D. Enfermería A.P.)
Es que todos esos recursos que había antes para los españoles pobres
ahora son para los inmigrantes. Te piden la leche y te vas al ayuntamiento
de tu barrio y te dan leche pero si te lo pide un español no se lo dan, eso
ha quedado sólo para los inmigrantes. (G.D. Médicos de familia. Mujeres)
“Es que una cosa es una inmigración escalonada como la que hacíamos
los españoles, yo tengo familia que han inmigrado a Alemania en los años
50-60, pero iban con un contrato de trabajo, con una casa en la que
vivían, con un tiempo límite, con todos sus papeles en regla, con su
número de la Seguridad Social, con todo y con estos no sabemos, es que
es un desmadre, en todos los sentidos” (G.D. Enfermería A.P.)
o Ciertamente, también hay una demanda hacia el futuro, que las cosas
no empeoren todavía más. Ponerse duros, y empezar inequívocamente
39
Puesto que nuestros niños enriquecen su visión del mundo. Ya veremos más tarde cómo esta vía
del consumo de las diferencias culturales tiende a valorizar a la inmigración.
40
No dudamos de que al respecto opere también, de forma generalizada, un pudor moral, asociado a
los derechos humanos: negar al inmigrante el acceso a los servicios básicos supone desde otro
prisma un acto de inhumanidad y de insensibilidad incompatible con los presupuestos morales
dominantes. El discurso celoso encuentra en esos presupuestos morales dominantes una
imposibilidad práctica para realizarse en todas sus consecuencias.
41
Adviértase que en tales demandas en la educación también juega el principio de evitar que los
inmigrantes sean mayoría: habría que repartir entre las distintas escuelas para que en ningún
momento se sobrepasara el límite en que la clase dejara de ser mayoritariamente española.
42
Dado que les dejamos usar nuestros servicios.
Claro, tú hablas de la vivienda pero con los colegios pasa igual. Creo que
el mayor resentimiento es esa desigualdad ante toda la población. (G.D.
Administrativos)
Yo, lo que creo que el problema de los sudamericanos es que tienen cero
aprecio al valor de la vida, les da absolutamente igual que les pegues un
tiro o que te lo peguen ellos a ti. (G.D. Enfermería de Urgencias)
43
Puesto que de renuncia se trata el asumir la degradación asociada a compartir los servicios
públicos con los inmigrantes.
44
Aunque, como se ha dicho, cualquier suceso en esta dirección por parte de algún inmigrante se
amplifica y se generaliza rápidamente.
45
Ciertamente, como se dice muchas veces, un inmigrante rico no produce demasiada inquietud.
46
Cabría hablar, por tanto, en el límite, de paranoia, en su sentido más originario, como delirio de
persecución.
47
Incluyendo, como sugerimos más arriba y como desarrollaremos más tarde, el abuso de confianza.
48
El que haya más o menos delincuencia constatada.
49
Nosotros haríamos lo mismo en una situación similar.
No, es que en mi pueblo son muy cerrados, los moros son muy cerrados
son ellos los que no se quieren integrar, se les ve que no, se les ve que no
se quieren integrar. (G.D. Enfermeras de Urgencias)
Tales normas parecería en principio que son las mismas que se le exigirían
al autóctono: al inmigrante, para no generar conflicto, le bastaría con fijarse
en lo que el autóctono hace y comportarse de la misma manera. “Allí donde
fueres, haz lo que vieres”, reza el archiconocido dicho, que parece resumir
toda la sabiduría popular acumulada en este tema. Nada aparentemente más
democrático: si nosotros nos ajustamos a determinadas normas compartidas,
¿por qué ellos deberían de tener alguna bula al respecto?
50
Como se verá más tarde, esa exigencia de integración estará permanentemente presente en la
forma de abordar la “problemática sanitaria” de los inmigrantes.
Por eso digo que es un tema que en el tema de los inmigrantes lo vemos
porque ahora mismo es un colectivo que empieza a ser mayoritario, y que
utiliza eso que hasta ahora lo utilizaban colectivos minoritarios y por eso
no se notaba tanto, pero es que ahora ya empieza a ser más y eso es lo
que la gente, claro, esto es como todo, si yo estoy en una cola y se me
cuela uno pues bueno, lo tolero, si se me cuelan 25 ya lo tolero menos.
(G.D. Atención al Paciente)
Es fácil darse cuenta de las similitudes que hay entre este ejemplo y el tema
que nos toca tratar. A la mujer en el tema de la conducción se le exigía un
comportamiento absolutamente impecable, claramente distinto al que se le
exigía al varón, cuestión que, como hemos visto, también le sucede al
inmigrante en relación al autóctono. El varón, si hacía algo mal, simplemente
era un desaprensivo; la mujer, sin embargo, aparte de personalmente
desaprensiva, era inmediatamente un ejemplo y una manifestación de lo mal
que conducen las mujeres: su comportamiento se hacía inmediatamente
generalizable a todo el grupo de personas con su misma configuración
sexual; también se advierte, según hemos visto, una distinta vara de medir a
la hora de considerar la trasgresión del inmigrante y la trasgresión del
autóctono, y una generalización desde el comportamiento particular del
inmigrante al comportamiento global de los inmigrantes.
“Tú hablas con los educadores y qué te dicen... que les meten ahí a diez
chavales de esos y les han roto la clase, porque son chavales que llegan
allí y hay veces que se ponen a dormir, primero porque tienen problemas
de idioma y segundo porque en casa no les motivan y se los tienen que
tragar y parando la enseñanza de los demás, y también lo tenemos que
asumir... bueno, pues vale, si es cuestión de integrarlos. ¿Qué estamos
haciendo ahora? Y que quede claro que yo soy apolítico total, tengo muy
claro que todos van a lo suyo. (G.D. Médicos de familia. Hombres)
Estamos ante normas que parecería que son imposibles de cumplir por parte
de determinados sujetos conformados culturalmente de forma diferencial 52 .
Serían normas, por tanto, esenciales, asociadas al modo de ser. En cualquier
caso, habría un modo de ser normativo, que en el caso de la conducción
sería el modo de ser del hombre.
Está claro que los inmigrantes tienen un modo de ser distinto al nuestro, lo
mismo que las mujeres tienen un modo de ser distinto al hombre. Ese modo
de ser es prácticamente un carácter, una tendencia a reaccionar de modo
distinto ante las mismas situaciones. Y es esa conducta distinta la que
muchas veces molesta y la que justifica la acción (o la dicción) de exclusión.
Lo que molesta es que los inmigrantes y las mujeres se comporten de modo
distinto a como se comportaría en cada caso el autóctono o el hombre. El
carácter, por tanto, de autóctonos u hombres es lo que se convierte,
paradójicamente, en norma.
51
Ahora esa conexión ya no está nada clara, porque se ha relajado el proceso de exclusión, y se ha
normalizado la presencia de la mujer en ese ámbito. Pero lo que nos interesa ahora en el análisis es
la estructura de tales procesos de exclusión. Ejemplos muy similares relacionados con la mujer
pueden encontrarse también en el ámbito de la inserción laboral.
52
De forma diferencial al grupo dominante.
53
Puesto que su sentido más fundamental es la reducción de accidentes.
54
Puesto que su objeto no es el bien común, como bien manifiestan los datos de accidentalidad. En
los actuales momentos, gracias a las campañas de educación vial, lo que se está cuestionando,
desde principios de interés general, es precisamente es el modo de conducción masculino,
claramente temerario. No obstante, incluso ante tales campañas, se observan claras resistencias por
parte de la población masculina a adecuar su modo de conducción a principios de interés general
(véase la resistencia a reducir la velocidad).
miedo que ellos hagan cosas distintas, porque en ello intuimos algo así
como un acto de insubordinación. Ya apuntamos que del inmigrante se
espera la docilidad; este tipo de negativas ponen de algún modo en
evidencia es que el inmigrante está dispuesto a enfrentarse para no
perder su subjetividad.
55
Ya veremos más tarde, cuando abordemos directamente el tema sanitario, el cómo el miedo a la
desorganización se convierte prácticamente en el tema principal de la discusión.
que la inmigración sea percibida como algo que de algún modo tiene que
dejar de ser para que pueda ser plenamente aceptada.
Claro, es que son ellos los que se tienen que adaptarse no nosotros, yo
soy de aquí, vivo aquí y si voy a otro país me tengo que adaptar a ellos no
ellos a mí. (G.D. Enfermeras de Urgencias)
- No, exacto.
56
Que activará el miedo, etc., etc.
Son muy típicas, por ejemplo, estas acusaciones dirigidas a las mujeres
inmigrantes implicadas en el servicio doméstico: alta tolerancia a la suciedad,
lentitud exasperante, falta de puntualidad, absentismo laboral y dificultad
para establecer con ellas una relación de confianza, etc. Cuestiones
semejantes aparecen prácticamente en todos los oficios en los que los
No, son muy vagos, es que no se puede decir que son vagos, tienes que
decir que tienen neurosis de renta que queda más mono... (Risas). (G.D.
Médicos de Familia. Mujeres)
Normas, por tanto, que habría que enseñarles a los inmigrantes, o exigirles
que ellos mismos las aprendan por cuenta propia. No es suficiente, en efecto,
con constatar que su “mal hacer” tiene que ver en algo con su cultura, con
otro modelo incorporado de relación con el trabajo. Aquí las cosas se hacen
de otra manera, y si quieren ser bien recibidos deben de, nuevamente,
integrarse, deben de actuar de la misma forma que actuaría supuestamente
un ciudadano o una ciudadana españoles.
57
En la población objeto de estudio, es más raro que se establezcan juicios de este tipo en otro tipo
de profesiones en las que los y las inmigrantes poseen también una entrada significativa
(construcción, industria, agricultura). En tales casos, es poco frecuente que se de una experiencia
concreta de interacción.
58
Y normativo: véase el epígrafe siguiente.
59
El trabajar peor sería, entonces, una suerte de deficiencia cultural, un índice de subdesarrollo.
A los inmigrantes –se dice- habría que enseñarles, por tanto, a cómo
comportarse cuando hacen uso de los servicios o de los ámbitos públicos.
Hay unas reglas, que valen para los españoles y también deberían de valer
para los inmigrantes; reglas que tienen que ver con el civismo, con la
urbanidad, con el respeto a los otros. Quien no cumple con esas reglas
también se aprovecha del otro, puesto que se pone por delante de él, como
el que se cuela en una cola.
60
Como sucede en otros temas, el discurso se divide en un polo “transigente” y en otro
“intransigente”. Este último no parece tener otra intención que extender la animadversión hacia el
inmigrante; puesto que finalmente no termina por proponer nada positivo para modificar la situación
que pretendidamente denuncia.
61
Un ejemplo de ello puede ser el del ruido en un bloque de viviendas. Es normal que quien vive
hacinado en una vivienda no tenga capacidad para respetar determinadas normas cívicas: las
consecuencias en lo público de vivir hacinado no son necesariamente culpa suya.
• El machismo.
Ellas se hacen cargo de todo, de los niños, de la casa, y ellos nada. (G.D.
Médicos de familia. Mujeres)
Por la noche incluso ves a gente totalmente colocada y con los niños, el
cochecito ahí a las tres de la mañana en la calle. (G.D. Administrativos)
• El alcoholismo (masculino)
Ellos cuando cobran beben como cosacos y les zurran a la mujer y al que
se ponga por delante... ese fin de semana primero de mes es
impresionante. (G.D. Enfermería A.P.)
• La promiscuidad (femenina)
“Los que vienen muchas veces de Sudamérica es que muchos ni... y son
mercancía, es que muchas mujeres las veo que se venden y no es
prostitución pero es una forma de venderse igual, yo muchas veces las he
escuchado: "Oye, tú no tendrás un amiguito aunque sea viejo, yo me caso
y ya mira, así me dan los papeles". (Habla con acento cubano). Es que es
tremendo y encima el español se lo cree”. (G.D. Enfermería A.P.)
La lista podría ser más larga, pero hemos preferido reducirla a aquellos
comportamientos más difíciles de “digerir” por parte de la mayoría de los
asistentes a los grupos.
Sí que nos gustaría, antes de finalizar el epígrafe, hacer una reflexión acerca
del pretendido carácter “cultural” de determinados comportamientos
escandalosos aparentemente “típicos” de ciertos inmigrantes. Ciertamente,
ya la consideración de “típicos” suele conllevar una cierta generalización
abusiva. El que sea relativamente frecuente, por ejemplo, la presencia de
agresiones de pareja contra las mujeres en inmigrantes sudamericanos no
quiere decir necesariamente que todos, ni siguiera la mayoría observen
comportamientos de este tipo. Ya hemos visto varias veces la facilidad con la
que la excepción, cuando ésta implica una valoración negativa, viene
convertirse en regla extensible a todo el colectivo.
obvio, nadie puede realmente fiarse, puesto que su comportamiento para con
nosotros es, por necesidad imprevisible. Nuevamente vemos excitada por
otro lado la paranoia del autóctono.
Efectivamente, ser racista está muy mal visto en la sociedad española; nadie
quiere en los grupos pasar por racista. La típica frase “yo no soy racista,
pero…”, aparece reiteradamente en los grupos para dar, por una parte, salida
a las quejas y, por otra, para puntualizar que tales quejas están justificadas,
que no son producto simplemente de una predisposición irracional contraria
hacia la gente diferente.
Yo, aparte de la patología psicosocial que puedan tener veo dos aspectos
que sí me parecen dignos a tener en cuenta, la promiscuidad...
62
Esta invisibilidad práctica de los procesos de exclusión se identificará más tarde en el sistema
sanitario. Como se verá, el racismo o la xenofobia en ningún momento aparecen para los sanitarios
como un problema de ellos mismos, como algo que deberían de vigilar especialmente en el marco de
su práctica; de aparecer, aparecen como acusación (interesada, para obtener ventajas) de los propios
inmigrantes, frente a la cual los autóctonos deberán de defenderse.
63
Al respecto, más que una vigilancia crítica, lo que suele operar es una identificación personal con la
experiencia vital del inmigrante. Es más fácil, por ejemplo, que se dé una identificación favorable
cuando la persona en cuestión ha experimentado en propia piel un proceso vital similar (por ejemplo,
que se haya sido también, de algún, modo inmigrante, aunque sea de una región a otra dentro de
España –hay, de todas formas, muchos otros procesos biográficos que confluyen en una
identificación personal con los excluidos).
Los inmigrantes son “malos” cuando se demuestra que son ellos mismos los
auténticos racistas. Sólo desde una constatación semejante puede convivir la
animadversión con el mandato de no ser racista. Es decir, el sujeto puede
prácticamente mostrarse agresivo con el inmigrante siempre y cuando
interprete que tal actitud es reactiva frente a un supuesto comportamiento
racista generalizado del inmigrante. La aversión a la diferencia tiene,
efectivamente, en nuestra sociedad, aparentemente civilizada e igualitaria,
esta vía privilegiada de expresión: una vez que convirtamos a la víctima en
agresor tendremos licencia para dar rienda suelta a nuestra intolerancia.
También tenemos que darnos cuenta de que el que venga gente a nuestro
país también nos genera más abanico de culturas, o sea, nos abre más.
(G.D. Atención al Paciente)
Sí, si quieres un día y lo haces, o sea, hay una aportación de cultura o por
lo menos esa parte positiva yo sí que la percibo en la forma de vestir, en
la forma de ir por la calle, en la forma de cómo se cogen, la proximidad
que a veces..., por ejemplo nosotros marcamos más las distancias, no nos
rozamos, están los sudamericanos... (R. G. Atención al Paciente)
64
Ciertamente, sirve –lo cual no es un valor del todo desdeñable- para que el inmigrante tenga ciertas
oportunidades de negocio ofertando para el consumo lo típico de su cultura en comercios o
restaurantes exóticos.
Como muestra esta última cita, hay un límite a esa actitud favorable: el
“respeto” (naturalmente, de ellos a nosotros). Si los inmigrantes se
comportaran como deberían, es decir, integrándose, es entonces cuando
primaría sobre otras cuestiones el valor de la pluralidad cultural. Adviértase,
en cualquier caso, la paradoja implícita en la propuesta: sólo dejando de ser
ellos mismos (renunciando a lo que les hace culturalmente diferentes) podrán
ser valorados, a la postre, por su cultura. Sólo dejando de ser diferentes
podrán ser aceptados como diferentes. Es decir, todo un contrasentido, que
sólo puede concebirse en el marco de una sociedad consumista como la
nuestra, poblada y alimentada de un sin fin de diferencias indiferentes.
3.1. Introducción.
El largo capítulo anterior era a todas luces necesario para el abordaje del tema
central del estudio: las actitudes de los profesionales de la salud hacia los
inmigrantes. Es una ilusión, efectivamente, el suponer que los profesionales de
la salud puedan pensar y actuar frente a los inmigrantes de forma aséptica y
desapasionada. La forma en que actúan como ciudadanos debe de determinar
de algún modo la forma en que actúan como profesionales. Ya iremos viendo a
lo largo de este capítulo la utilidad para el análisis de los conceptos
desarrollados en el capítulo anterior.
Pues que tienes menos tiempo para atender a todo tipo de población, hay
peor calidad en la atención.
Yo creo que los problemas surgen porque entra una gran avalancha, no
sé si el término es correcto pero es así, con lo cual es muy bueno para el
país y estoy encantado pero la sanidad no ha habido un respaldo de esto,
hay muchos que están sin papeles y de hecho cuando llegan al hospital y
se les asigna el número de historia muchísimos no tienen Seguridad
Social y bueno, la vamos a averiguar pero son unos recursos que nos ha
dado la sanidad para ver esta demanda que existe y la estamos pagando
todos. (G.D. Ginecólogos)
65
Puesto que indirectamente se le acusa o bien de haragán, o bien de perfeccionista, y se le hurta
además la potestad de decidir por su propia cuenta la medida del valor de su trabajo.
“Como profesional no, más trabajo. Si dijeses que esto ha servido para
aumentar los recursos... pero no.” (G.D. Médicos de familia. Mujeres)
Lo que pasa que el sistema tampoco está preparado para ver a tanta
gente. (G.D. Ginecólogos)
Pero no se trata tan sólo de que nos falte eso, porque eso lo puedes ir
aprendiendo, es la masificación que lo destruye todo.
Todas.- Sí.
66
No hacemos en este caso juicios objetivos: aludimos a lo que los profesionales sienten, que no
necesariamente tiene que corresponderse con una realidad objetiva constatable.
Es decir, nadie discute los principios, pero sí que se observa una sensible
propensión a colocarse en el terreno más cómodo de quien, sin
comprometerse moralmente, anuncia las previsibles fatales consecuencias
de un modo de actuar de acuerdo a principios. La política sanitaria hacia la
inmigración estaría, por tanto, en el registro de “lo políticamente correcto”,
frente a lo cual no es posible, como consecuencia, mostrar discrepancia –sin
Y como anécdota te puedo contar una aunque no sea general. Tengo una
señora que viene de EE.UU. dos veces al año, se lleva medicinas y paga
el viaje con las medicinas que se lleva gratis.
Es verdad.
67
No se llega todavía a decir que quien da más tiene derecho a recibir más; pero no creemos que
quede demasiado tiempo para que esa forma de ver las cosas termine por imponerse.
68
Apurando más, podríamos decir que no se puede ni siguiera pensar.
69
Como se vio en el capítulo anterior, el mandato de no ser racista o xenófobo está perfectamente
incorporado, nadie quiere parecer que lo es. Semejante mandato podría traducirse de la siguiente
manera: “hay que ser bueno con los inmigrantes”. Ante todo, lo que hay que evitar es que alguien
tenga la sospecha de que el sujeto que habla tiene un ánimo negativo inmotivado previo, un prejuicio
frente a los inmigrantes. El prejuicio real ante los inmigrantes es la negación del derecho (a disfrutar,
en igualdad frente al español, de un servicio como pueda ser, por ejemplo, la sanidad). En la medida
en que tal prejuicio permanece inconsciente –aunque todos convengamos implícitamente en él- la
sospecha de racismo o xenofobia queda siempre soslayada.
Mira, imagino que hay gente que está con toda la situación regular y
pagando su Seguridad Social entonces hay alguna gente que me imagino
que incluirá a sus familiares que no están aquí en su cartilla.
Pero eso tienen que justificarlo, algunos papeles tendrán que traer para
justificar que están aquí.
Lo trae como turista tres meses y en esos tres meses se hace todo el
papeleo, vive aquí y el del centro de salud no tiene ni idea qué situación
legal tiene ese hombre, simplemente depende de la señora que es la
titular de la cartilla, se acabó el pastel, el familiar me imagino que la
siguiente vez puede venir desde Barajas a cambiarse la prótesis de
cadera... no lo sé, estoy yo ahora hablando por... (G.D. Ginecólogos)
70
No deja de ser curiosa esta utilización de un modelo sanitario como el estadounidense como
referencia para discutir cuestiones de esta naturaleza. Las preguntas que se imponen son inmediatas:
¿es el modelo estadounidense también una referencia para otras cuestiones no relacionadas
necesariamente con la inmigración? ¿el sanitario se sentiría realmente más cómodo y más “realizado”
en un modelo más mercantilista y menos solidario? Las respuestas bien pudieran ofrecernos un
panorama inquietante.
LOS CHINOS.
Son un misterio.
Todas.- Sí.
Creo que hacen sus papeles pero luego no vienen. (G.D. Enfermería A.P.)
Bueno, depende...
Es que no se les ve, dicen que nunca muere un chino porque cuando
muere un chino otro coge sus papeles... (G.D. Médicos de familia.
Mujeres)
Y como no les interesa a ninguno que se les note, no se les nota. (G.D.
Atención al Paciente)
Tiene que ser por señas... (Se corta). (G.D. Enfermería A.P.)
Con una valoración positiva aparecen también los inmigrantes del Este 72 .
La razón es, de todas formas, diferente a la de los chinos. En este caso sí
que se da acceso al sistema sanitario, pero se genera una relación mucho
menos incómoda, que se explica bajo la presunción de que “son mucho más
parecidos a nosotros”. Aceptamos esta explicación espontánea, siempre y
cuando la contextualicemos en el interior de la relación de consulta: alguien
que responde conforme a lo previsto en la relación de consulta es, sin lugar
a dudas, alguien menos incómodo. Es toda una comodidad, efectivamente,
71
A no ser la cuestión anecdótica de la calidad a veces dudosa de la comida que nos dan en sus
restaurantes.
72
La excepción se establece con los gitanos rumanos:
Entiendo que es generalizar pero siempre he oído que los rumanos por
definición son mentirosos y ladrones, y es verdad, y creo que es un tema
educacional porque para ellos la mentira no es lo mismo que para ti,
entonces es un tema conceptual, no digo que mientan porque mientan
sino porque es un tema cultural. (G.D. Médicos de familia. Mujeres)
Esos son muy complicados. Los que más faltan a las citas, los que vienen
a deshora, no aceptan límites de ninguna clase... te vienen a una urgencia
y ellos son los primeros... y si no te montan la de... y te dicen que eres una
racista porque no les puedes atender... y faltan mucho, no sé si ellos
mismos tienen mucha movilidad o... el gitano-rumano son los más
complicados en cuanto hacer un trabajo con ellos. (G.D. Pediatras).
“El trabajador del este es una persona como tú con un nivel cultural medio
alto, formado y tiene dignidad como persona”. (G.D. Enfermería A.P.)
Son similares.
Yo creo que depende mucho del país de origen, los del este no son así la
inmensa mayoría. (G.D. Ginecólogos)
A nivel de religión todos los polacos suelen ser también católicos. (G.D.
Médicos de familia. Hombres)
Porque son gente que tienen un nivel y una formación. Pero en cambio la
gente de Latinoamérica... (G.D. Ginecólogos)
73
Según se dice, aprenden con facilidad el español. Esta cuestión y otras relacionadas con la fácil
integración posiblemente tengan que ver con la extracción social media del colectivo.
El patrón ideal, por tanto, es la invisibilidad, que tiene dos caminos para
conseguirse, el mantenerse completamente al margen y el mimetizarse con
el entorno. En el extremo opuesto, en el lugar de la máxima visibilidad, están
los inmigrantes sudamericanos; pero no todos ellos: hace falta que se remita
a grupos con presencia numérica importante y que presenten un modo de
relacionarse con los servicios peculiar. Los argentinos, por ejemplo, es
muy raro que aparezcan en ese lugar de valoración; también es raro, por
ejemplo, que aparezcan los cubanos o los chilenos. En esos casos podría
hablarse de nuevo de mimetismo, de presencia no advertida, que descansa,
como en los otros casos, sobre la presunción de que “son más iguales a
nosotros”.
74
Es obvio que habría que añadir más elementos a ese pasar inadvertido, a ese “mimetismo” que
presentan. Por ejemplo, es muy importante en la aceptación de los inmigrantes del Este el físico, muy
similar al nuestro y que, por tanto, les faculta para pasar inadvertidos. También habría que considerar,
sin lugar a dudas, el tema fundamental, según vimos en el capítulo inicial, del número: como son
relativamente pocos, no se les ve tanto.
75
Aún cuando, como se verá, se producen con equívocos en la comunicación cuando hablan con
nosotros.
76
Quizá el término más adecuado sea el de colectivos con conciencia común de pertenencia a una
misma colectividad.
77
Con sentido colectivo, aunque puedan ejercerse de forma individual.
Yo lo veo a los gitanos más atrás que a los inmigrantes. Hay más fracaso
con los gitanos. (G.D. Pediatras)
Por seguir el ejemplo anterior, ¿es un abuso que la mujer árabe pida un
ginecólogo femenino? Si le hemos reconocido el derecho a recibir asistencia
sanitaria en nuestro país, no podemos imponerle una norma que la excluya
directamente de la posibilidad de recibirla. Negarle esa posibilidad es hurtarle
el derecho que previamente le habíamos reconocido.
78
Que llevaría, por tanto, en última instancia, a reafirmar la bondad intrínseca del inmigrante.
79
Que llevaría, por tanto, en última instancia, a reafirmar la maldad intrínseca del inmigrante.
En gran medida puede decirse que lo que causa que un colectivo inmigrante
desarrolle estrategias de subversión de la norma es precisamente la falta de
sensibilidad del sistema a su diferencia. Tales estrategias buscan,
efectivamente, sacar ventaja, pero porque hay una desventaja previa que se
intenta compensar. Es cierto que semejante actitud genera a la postre un
círculo vicioso, puesto que la actitud del profesional se va haciendo en el
proceso cada vez más insensible a la diferencia, con lo cual se sanciona la
opción ventajista del inmigrante, etc., etc.; pero no observamos otro camino
para romperlo que considerar, comprender y adecuar la oferta a la diferencia
previa.
Es dificilísimo y con los de raza negra todavía más, con las mujeres de
raza negra es dificilísimo distinguir si la persona que viene es... y a los
médicos les pasa igual, es difícil distinguir si es Nancy o si es... es que se
cambian las tarjetas pero es imposible. (G.D. Administrativos)
Pero nos preocupa más intentar entender por qué el inmigrante hace estas
cosas; es decir, por qué recurre con cierta generalidad (es obvio que
estamos hablando de inmigrantes irregulares) a la trampa, cuando
aparentemente sería mucho más sencillo hacer las cosas adecuadamente,
es decir, realizar el trámite aparentemente sencillo de hacerse con su propia
tarjeta sanitaria. O bien nos reafirmamos en la idea (que aparecerá en
muchos contextos) de que el inmigrante es mentiroso por naturaleza, o bien
tendríamos que pensar que la tramitación de la tarjeta sanitaria no es en
modo sencilla para un emigrante irregular. No es demasiado difícil imaginar
causas de semejante dificultad: el desconocimiento de las normas, la
dificultad para empadronarse, el miedo mismo a empadronarse, y el miedo,
también, a estar “fichado”, no sólo en el Ayuntamiento, sino también en la
propia Administración Sanitaria.
Y resulta que yo sólo tengo la tarjeta sanitaria porque soy la única legal,
viene Javier y se llama Javier y resulta que viene con mi tarjeta sanitaria
que me llamo Rosa, además es hombre y yo mujer, y te dicen que no, que
en su país es así, y dices tú, pero bueno, qué me está contando, así, por
lo menos en nuestro hospital. (G.D. Atención al Paciente)
80
No sabemos, efectivamente, cuántos inmigrantes irregulares utilizan esta vía. Es fácil suponer que
hay colectivos que lo tienen más fácil bien porque tienen una comunidad de referencia que actúa
como grupo de autoayuda –prestando las tarjetas, informando de los procedimientos e, incluso,
comunicándose las trampas-, bien porque dominan el idioma. Nuevamente, se nos aparece con
facilidad el perfil del inmigrante sudamericano, y empezamos también a entender por qué resulta ser
el inmigrante más incómodo: simplemente porque tiene más recursos que otros para conseguir saltar
las barreras que se le imponen. Otros inmigrantes en condiciones más precarias, como puedan ser
los subsaharianos, sabemos que tienen más propensión a utilizar otras vías, como pueda ser el
recurso a las ONGs con prestaciones sanitarias.
Y habría que decir que del lado del trabajador administrativo, del lado de
quien representa humanamente la puerta de entrada al Sistema, se genera
también por esta causa indirectamente una cultura de la suspicacia y de la
sospecha, siempre propensa a dudar de la palabra del inmigrante.
Si las haces preguntas para hacer la tarjeta bien y todo son monosílabos,
sí, no. Y sólo haces preguntas para hacer la tarjeta bien, que no vas a
informarte de su vida, fuera de aquí no te conozco, pero si te estoy
haciendo tres preguntas; ¿Trabajas? Sí. ¿Conoces a ésta persona? No. Y
miras el teléfono y ves que es el mismo. Claro, te quedas así como
diciendo pero ¿qué me estás contando?. (G.D. Administrativos)
Está claro, en cualquier caso, que todo ello “complica” la vida del trabajador
administrativo, que se ve constantemente a sí mismo “perdiendo el tiempo”
en localizaciones interminables y muchas veces directamente imposibles.
Mentir es, en cualquier caso, puede ser una vía a la hora de tramitar la tarjeta
sanitaria sin recursos, que es la única vía desde la cual el inmigrante
irregular puede acceder libremente al sistema. Es habitual que el inmigrante
trabaje, pero también no es demasiado infrecuente que lo haga en situación
administrativa irregular, sin cotizar a la Seguridad Social. En principio, ello no
es un inconveniente para acceder a las prestaciones sanitarias, pero el
mecanismo que se escoge es directamente fraudulento, al menos en la
forma: el inmigrante debe de declarar que no trabaja y que no posee ningún
ingreso. No deja de ser paradójico que para obtener un derecho el inmigrante
tenga que mentir; es decir, que tenga que colocarse formalmente al margen
de la ley. La propia tarjeta sanitaria no sería simbólicamente para él tanto el
reconocimiento de un derecho, como el resultado de una estratagema,
consentida, pero al fin y al cabo una estratagema.
Vamos a ver, ¿Vives sola en la casa? Sí. ¿Es para ti sola la cartilla? Sí.
Ponme las rentas. El otro día puso una 45.000 euros al año. Y una cartilla
sin recursos. Dije: ¡Madre mía, a ti no te la van a dar!, así se lo dije
directamente, te la van a rechazar en cuanto la mandes. ¿Cuántos vivís
en la casa? Doce. ¿Y la única que trabajas eres tú? Sí, pero sin contrato.
¿Y los demás que hacen? Igual que yo, trabajar. (G.D. Administrativos)
Hombre... nos mienten puesto que trabajan la mayor parte y todos dicen
que no trabajan por el tema de que no están cotizando a la Seguridad
Social.
No sólo desde el lugar del administrativo, sino prácticamente desde todos los
puntos del sistema se observa la queja de que el inmigrante suele usar mal
las prestaciones. El mal uso del sistema, como es obvio, lo que genera es
desorganización, reducción global de la calidad asistencial e incomodidad en
el profesional.
81
En general, siempre que haya cita de por medio, la incomodidad se instala también en la al parecer
también fuerte propensión a acudir tarde o a no acudir a las citas programadas.
“Creo que eso es muy importante porque es cierto que hay un problema
de horario por el trabajo, ellos tienen que saber que tienen derecho ir al
médico y a faltar al trabajo por ir al médico, también es un problema del
tema de la empresa que se aprovecha del tema pero ahí sí que hay que
poner el límite. “ (G.D. Enfermería A.P.
“En fin, hay casos y casos, tengo una serie de marroquíes que viven muy
lejos que no se pueden desplazar...
Y yo les veo y están allí y saben de sobra que no hay urgencias pues
todos los días te dicen que vienen de urgencias, cuando no llegan a la
hora del médico; "Se me ha pasado, señorita, quiero que me vean de
urgencias". Pues no, no se te ha pasado, o no has podido venir, o no te ha
dejado la señora o lo que sea, pero no hay urgencias, lo sabes de sobra
porque estás aquí todos los días. Pues a mí me tienen que ver porque yo
vengo muy mal y me tienen que dar la baja. ¡Coña!, ahora resulta que
estás trabajando... y me has dicho hace dos días que te he hecho la
cartilla que estás sin contrato, y ahora me vienes a por la baja. ¿Cómo se
come eso? Te vienen con la mentira. (G.D. Administrativos)
Yo creo que se hacen los tontos, les va muy bien hacerse los tontos y
sacan más que hacerse los listos. (G.D. Administrativos)
Pero ¿qué se supone que tenía que hacer? No. aquí hay un sistema y el
que viene se tiene que adaptar al sistema, bastante ha hecho con darle la
cartillita. (G.D. Médicos de familia. Mujeres)
No, exacto.
Por eso digo que es un tema que en el tema de los inmigrantes lo vemos
porque ahora mismo es un colectivo que empieza a ser mayoritario, y que
utiliza eso que hasta ahora lo utilizaban colectivos minoritarios y por eso
no se notaba tanto, pero es que ahora ya empieza a ser más y eso es lo
que la gente, claro, esto es como todo, si yo estoy en una cola y se me
cuela uno pues bueno, lo tolero, si se me cuelan 25 ya lo tolero menos.
(G.D. Atención al Paciente)
Es bien evidente para todos que tales estratagemas suelen ser también
habituales en el español. Lo que harían ciertos inmigrantes, por tanto, sería
imitar del español desaprensivo ciertos comportamientos de dudosa
moralidad desde el punto de vista del interés general. Lo que se echa en falta
en la discusión es una reflexión acerca de por qué molesta más que tales
comportamientos los realice un inmigrante que un español, y una vigilancia
crítica de la propensión abusiva a la generalización de esa conducta a todo el
colectivo inmigrante. Está claro que el comportamiento tramposo es más
visible en el inmigrante que en el autóctono porque en el caso del primero se
da una suerte de defraudación del comportamiento exigible a un
huésped; como es más visible es, además, más fácilmente generalizable a
todos los inmigrantes 82 .
“Eso también lo hacen los españoles. Fíjate lo que hemos tenido que
hacer allí, nos lo ha dicho la dirección... pero es que a las ocho de la tarde
aquello se llena de papás con niños todos de urgencias...
Porque se han aprendido que si vienen a las ocho de urgencia sólo tienen
que esperar una hora”. (G.D. Enfermería A.P.)
O alguna señora que están limpiando en casas y las tienen con unos
sueldos míseros y de una forma esclavizante y te dicen: Es que no me ha
dejado la señora venir y eso es verdad, pero bueno, luego hay otros que
pasan de todo. (G.D. Médicos de familia. Hombres)
Luego hay otra población que sí que es verdad que coincide con la
población de color y con la sudamericana en muchos casos que es mucho
más exigente, que no se atiene a las reglas, eso molesta muchísimo.
(G.D. Administrativos)
82
Como se dijo en otro momento, cuando el español incumple una norma es un desaprensivo;
cuando lo hace un inmigrante, es, además, un desagradecido.
Y yo. (Risas).
Las normas de uso del sistema encauzan el derecho, pero desde luego no
pueden identificarse con el derecho mismo. Una norma, por ejemplo, que
implica una demora de un año para realizar una determinada prueba
conculca prácticamente el derecho que viene a regular. Hay derecho, por
tanto, a quejarse de esa norma, por mucho que moleste al sanitario el verse
comprometido –puesto que forma parte del sistema- en una cuestión que él
no puede resolver. Hay que admitir que, en cualquier caso, atender a
pacientes que no planteen este tipo de conflictos presenta un menor grado
de incomodidad.
Que el inmigrante proteste y exija es, por tanto, legítimo, y no tiene por qué
aparecer necesariamente asociado a un intento velado de “ponerse por
delante del español”. Reclamar un derecho no tiene por qué ser una actitud
ventajista 83 ; pero el caso es que, cuando lo ejerce el inmigrante, tiende a
interpretarse con bastante asiduidad en semejante clave. Parecería como sí
nos pareciera un tremendo despropósito que “precisamente un inmigrante”
tome semejante actitud. Ese “precisamente” viene a marcar, de forma
implícita, la denegación del derecho de la que hemos hablado reiteradamente
en el estudio: quien no tiene derecho a usar tampoco tiene, propiamente
hablando, derecho a exigir. Siguiendo el proverbio, “a caballo regalado no le
mires el diente”, escandaliza que precisamente el invitado sea el que ponga
en cuestión las normas de la casa.
83
Aunque, pueda obtener con ello ventajas, conforme al consabido proverbio: “quien no llora no
mama”.
Pero esa misma esa situación es la que yo ahora estoy viendo en esto, los
que más se quejan de las condiciones del trato, de la comida, del aire
acondicionado son ellos. (G.D. Atención al Paciente)
Si a todo esto añadimos que el sistema está, como es evidente a todas luces,
insuficientemente adaptado a las necesidades del inmigrante 84 , es
obligado el concluir que hay más probabilidad –haciendo abstracción de las
diferencias numéricas- de que se produzcan enfrentamientos del tipo de los
que hablamos en población inmigrante que en población autóctona. El
sistema debe que adaptarse de algún modo a las necesidades de la
población inmigrante; si no se adapta o se adapta insuficientemente sería
ingenuo pensar que no se vayan a producir problemas del tipo de los que
hablamos, y que tales problemas no sean vividos por el inmigrante en clave
de racismo. El profesional sanitario, efectivamente, se convierte en víctima
de un problema que él individualmente no puede solucionar. Lo que sí cabría
exigirle al profesional es que no equivoque el análisis, como es demasiado
usual, trasfiriendo la responsabilidad a los propios inmigrantes al sugerir que
tienen una predisposición natural hacia un tipo de conducta inmoral,
insolidaria y ventajista 85 .
84
Tampoco está bien adaptado, como es también evidente, a las necesidades del español, y
particularmente del madrileño, pero hay que aceptar que el inmigrante está todavía en una posición
mucho peor. Si esto no se entiende, no se puede entender nada.
85
De ahí a terminar acusando a los inmigrantes literalmente, como hemos visto varias veces, de
racistas hay solo un paso, que muchas veces, tristemente, se da en los grupos. Es el mundo al revés;
quienes viven una experiencia claramente proclive a sufrir en propia carne el racismo y la xenofobia,
se ven finalmente tachados de representar la conducta que les oprime.
Ya hemos tocado este tema anteriormente desde el lado del acceso a las
prestaciones; quisiéramos enfocarlo esta vez desde el uso, en el contexto de
la consulta.
86
De forma más o menos flexible, eso sí que es potestad del profesional.
87
Es diferente decirle al inmigrante “no puedo acceder a lo que me pides” que deslegitimar sin más
su demanda.
“Aquí los grandes demandantes son los sudacas. (G.D. Enfermería A.P.)
Son muy demandantes, pero sobre todo las mujeres. Con los hombres
tengo más problemas a nivel de bajas laborales o de contratos... ellos son
problemas de baja sobre todo y ellas muy demandantes y problemas
ginecológicos. (G.D. Médicos de familia. Mujeres)
Ten en cuenta que los que vienen de fuera es gente joven y en teoría
problemas de salud no tienen porqué tenerlos. (G.D. Enfermería A.P.)
Está claro que la afirmación sólo vale para los que vienen. Pero aún así nos
cuesta entenderla, si por demandante entendemos un paciente
particularmente aprensivo o hipocondríaco. Ciertamente, puede haber, como
en cualquier otro colectivo, sujetos más aprensivos que otros; como ya
hemos visto, en este tema de la inmigración es muy normal que paguen
justos por pecadores, podríamos concluir que esa minoría aprensiva podría
estar generando una imagen global distorsionada de la realidad de las pautas
de uso del sistema de la población inmigrante 88 .
Y son trabajadores flojos, el otro día me viene una que había tosido tres
veces y venía a por la baja, los filipinos son flojos especialmente. (G.D.
Médicos de familia. Mujeres)
88
Desde un estudio cuantitativo comparativo, sería fácil, efectivamente, demostrar que no hay base
empírica alguna para suponer que los inmigrantes son más demandantes que los españoles. De un
estudio reciente de la Dirección General de Economía de la Consejería de Economía e Innovación
Tecnológica de la C.M. (“Impacto macroeconómico de la inmigración en la Comunidad de Madrid”, en
particular el artículo “Gasto Público Sanitario del colectivo inmigrante en la Comunidad de Madrid”,
Rafael Díaz Regañón y Eva Medina, págs., 130 a 160. Madrid, diciembre de 2005), se desprenden
las siguiente conclusiones: “Si bien el coste sanitario per cápita por tramos de edad de un inmigrante
es equiparable al de un nacional, la existencia de diferentes estructuras poblacionales entre ambos
colectivos genera un gasto sanitario más elevado para la población nativa (1.049 euros) que para la
población inmigrante (503 euros) (…) las mayores diferencias entre el gasto sanitario per capita de
los nativos y de los inmigrantes se encuentran en el gasto sanitario público en Atención
Especializada, donde el gasto de los nativos supera casi 3 veces al de los inmigrantes” Hay que
admitir que el gasto sanitario es un indicador bastante preciso de la propensión de un colectivo a
demandar mayor o menos asistencia sanitaria.
89
No es inusual encontrar en otros contextos esta utilización equívoca de la palabra demandante. Por
ejemplo, es común entre los sanitarios, especialmente en el ámbito de la atención primaria, el tópico
de que las mujeres maltratadas son especialmente demandantes; esta percepción, sin embargo, no
es fácil de verificar cuando se considera la frecuencia objetiva de acceso a las consultas de atención
primaria de las mujeres maltratadas. El indicador real no sería, en realidad, la frecuencia de acceso,
sino la incomodidad que para el sanitario supone el tener que atender a una mujer maltratada. Véase
al respecto: LUIS SEOANE Y ANA GALVEZ, “La violencia de pareja contra las mujeres y los servicios
de salud”. Documentos Técnicos de Salud Pública, nº 92. Instituto de Salud Pública, Madrid, 2004.
Exacto, porque para hacer educación para la salud que abarca todos los
temas que hemos tocado aquí, que es; demanda de la población, la
programada más educación, prevención, y promoción de la salud y para
todo eso se necesita tiempo, dinero y personal cosa que carecemos. (G.D.
Enfermería A.P.)
Por escrito, ¿por qué este pasa por delante de mí, que yo llevo pagando
toda la vida, y este acaba de llegar, por qué este tal?
No sé, el tema del idioma, ahí estamos atados de pies y manos, yo más
allá del aspecto un poco folklórico, que aprendas modos y maneras de
entender los procesos de enfermedad de otras personas y culturas, en el
día a día dispones de poco tiempo, desafía un poco tu propia organización
del trabajo, tus propias posibilidades de comunicación y al final se hacen
intervenciones mucho más elementales, mucho más en precario. (G.D.
Psiquiatría)
Una cosa es lo que decía Manolo, que esté ingresado un polaco y no haya
nadie que se pueda comunicar con él, está en la UVI, entonces nos
llaman al servicio de atención al paciente y nosotros nos encargamos de
llamar a las asociaciones, porque las embajadas son tardías, tardan
mucho tiempo, entonces hay asociaciones que desde luego... (Atención al
Paciente)
Y quién traduce como nos está pasando a nosotros con los niños
marroquíes que son los traductores de la madre, que le está contando
unas cosas que el niño no debería oír, y es él el único que entiende, si le
quieres contar que su madre tiene un cáncer de útero se lo tienes que
decir al niño, dile a tu madre que tiene un cáncer de útero, tampoco eso
es muy ético. (G.D. Atención al Paciente)
Suelen venir acompañados, ellos son los primeros que no... Si vienen por
algo se traen a alguien que hable mejor el idioma, para mí el problema es
una urgencia. A mí me llega uno malito y no sé qué le está pasando.
El otro día vinieron unos chinos, sacaron un teléfono y me dice que hable
con su hijo por teléfono en la consulta y hasta aquí hemos llegado, ya se
están yendo... ni de coña vamos. (G.D. Médicos de familia. Mujeres)
Vemos, por tanto, aquí una curiosa expresión de lo que son las normas, las
reglas del sistema, a las cuales el inmigrante se debe de adecuar. Aquí la
norma es que se habla español y que hay dos, tres, cuatro minutos por
consulta. Si el inmigrante insiste en hacerse entender consumirá más tiempo
y se convertirá, como consecuencia, en un paciente embarazoso y, por tanto,
demandante. Es obvio que el sanitario no tiene tampoco la culpa; pero
nuestro objeto no es buscar culpables, sino intentar hacer entender que la
impresión frecuente de demandantes bien puede explicarse desde unos
condicionantes estructurales previos insuficientemente adaptados a las
necesidades de los inmigrantes.
90
Insistimos, no en todos los casos. Hablamos del discurso dominante, del discurso que tiene más
probabilidad de imponerse en los grupos. Junto a las excepciones personales (que no son pocas)
habría que añadir las excepciones de cuerpo o de profesión. El grupo de trabajadores sociales, es
justo reconocerlo, fue totalmente atípico al respecto: su discurso estaba totalmente organizado por y
para la comprensión de las necesidades y carencias de los inmigrantes. Ciertamente, es su trabajo;
pero tampoco está claro que semejante punto de vista no forme parte también de las obligaciones de
otros profesionales de la salud.
Son ilegales, trabajan en casa de una señora mayor que no quiere cuidar
nadie pero de paso que está aquí se va a todos los médicos y se hace
todas las operaciones. (G.D. Enfermería A.P.)
Claro, se lo das y no valoran lo que tienen, que esto es jauja, por eso creo
que son tan demandantes y tan pedorros. (G.D. Médicos de familia.
Mujeres)
Es que yo creo que aparte de los problemas suyos el sistema arrastra los
propios que tiene sin los inmigrantes, parece ser que la sanidad hoy en
día en España es un producto de consumo más con la televisión o como
tal pues dentro de ese consumismo general de sanidad pues ellos se
integran y aquí viva la virgen, yo puedo ir al médico diez veces en un mes
que no pasa nada, entonces se integran en el general, es un consumismo
sanitario, es un estado de bienestar y que no pasa nada, me sale un
grano y voy al médico y o me lo ve hoy o monto un pollo y ellos se suben
a ese carro, el carro del médico para todo. (G.D. Médicos de familia.
Hombres)
Pero de pronto se les ofrece todo, de pronto tienen derecho a todo, que yo
veo normal que... y ellos con su mentalidad pues hacerme los chequeos
de todo tipo, es que tampoco se les puede culpar a ellos, es un arma de
doble filo, no se está poniendo ningún límite ni por el otro lado se están
haciendo campañas de concienciación, a lo mejor también habría que
concienciarles a ellos de todo el gasto que se está haciendo. (G.D.
Médicos de familia. Mujeres).
Pues mira, yo empiezo con la ginecóloga, que ya son seis meses que me
la he quitado del medio... (risas), porque la ginecóloga la va a mandar
análisis, o sea, ya le tengo ahí entretenida seis meses, salvo que te
cuente que tiene algo muy especial son seis meses, después le mandas al
neurólogo, en fin... (Risas). (G.D. Médicos de familia. Mujeres)
Y para que les hagas, y me tiene que hacer un análisis, una radiografía,
una...” (G.D. Enfermería A.P.)
91
Una demanda muy típica, como se sabe, en los inmigrantes sudamericanos.
Qué ocurre entonces, que nosotros, todos los que estamos aquí tenemos
así de reclamaciones de, oiga mire, que mi madre no está para llevársela
a mi casa porque mi madre está muy malita, o sea, lo que es
disconformidad con un alta médica de un hospital, entonces tú dices, pues
si el médico le ha dado el alta (G.D, Atención al Paciente)
Tendríamos, por una parte, una demanda insatisfecha –que, como hemos
visto, tiende a interpretarse por parte del sanitario en clave de irracionalidad-
y, por otra parte, un cuestionamiento implícito de la autoridad del prescriptor.
El inmigrante, por tanto, estaría permanentemente intentando saltarse una
norma fundamental, la de quién manda en realidad aquí.
Es evidente que el respeto a la autoridad del sanitario por parte del paciente
es una actitud necesaria, tanto para el uno como para el otro. El primero no
puede sentirse cómodo en su papel si el paciente cree saber más que él 92 ; el
segundo no puede, a todas luces, sentirse seguro si no puede descargar su
confianza en el médico. Este pacto implícito fundamental –y, posiblemente
universal- entre sanitario y paciente parece romperse con suma facilidad en
el caso del inmigrante. Sería razonable sospechar, entonces, que hay aquí
un problema realmente importante, que habría que intentar solucionar.
92
Como se sabe, el recurso fácil a la información en Internet por parte del paciente (hablamos en este
caso del paciente en general, no particularmente del inmigrante) está actualmente generando
múltiples situaciones incómodas al respecto.
Para entender esta actitud del inmigrante sería mucho más coherente partir
desde la motivación previa, ya aludida, de la desconfianza. Quien desconfía
de alguien es relativamente natural que intente asegurarse por otras vías que
recibe la atención que cree precisar. Por ejemplo, la demanda de un
chequeo, que en última instancia puede concebirse como la expectativa de
una evaluación objetiva del propio estado de salud, vendría justificada,
entonces, más que por una propensión al sobre-consumo sanitario, por la
desconfianza primaria previa ante quienes deberían de operar idealmente
como garantes de la propia salud. Si demandas semejantes se generalizan
en el sistema 93 , como parece ser el caso, según expresan los propios
sanitarios, habría que concluir que la desconfianza es también muy
importante, y que, por tanto, habría razones de peso para actuar
preferentemente sobre las causas últimas que provocan esa desconfianza.
Son gente muy educada que a veces te vienen fatal y no te dice que está
fatal, no se puede generalizar, hay de todo, hay gente muy humilde. Y si
hay un centro de salud que no les dan caña se van a otros centros, tienen
varias tarjetas, si el médico les niega algo se buscan las vueltas para...
tienen varias cartillas. (G.D. Médicos de familia. Mujeres)
Habría, entonces, que preguntar a los propios inmigrantes, con lo cual nos
saldríamos de los límites de este estudio. Dentro de los límites del presente
estudio, lo que sí podemos deducir es que, o bien esa desconfianza no es
93
El acceso a urgencias, por ejemplo, en muchos de los casos se evidencia como una alternativa
para obtener el chequeo deseado. El especialista, como figura técnica, es fácil que sea concebido por
los inmigrantes como una instancia más “neutra” y “objetiva”; de ahí la demanda insistente de
derivación, que tanto incomoda al médico de atención primaria.
94
Véase: excitación del consumo sanitario, propensión al abuso, etc.
95
Y, por tanto, también la posibilidad de encontrar soluciones.
Hace tres años venían y el tema era que querían un chequeo, y tenías
que decir: Mire usted, en España no se hacen chequeos a la gente joven,
en España usted viene y se le hace una citología o una analítica de
control y si no tiene ninguna otra patología por la que tiene que venir a
vernos no hace falta que venga por aquí. Y lo han ido comprendiendo y
aceptando, pero claro, todo depende de cómo se lo hayas vendido. Si
llegas y les dices que no, que fuera, pues no... Tienes que ir poco a poco
y dándoles confianza, intentar escucharles porque entre otras cosas el
papel de cura se ha perdido y es un papel un poco maternal. (G.D.
Médicos de familia. Hombres)
96
El primer prejuicio que habría que disolver, si se ha entendido bien el análisis, sería el de que no
hay prejuicios.
Ciertamente, también hay que saber aprovechar ese tiempo; tiene que haber
recursos que faciliten la comunicación entre el sanitario y el inmigrante.
Anteriormente hablamos del problema de la transmisión de la información,
que exigía de la figura o de la función de la traducción; y también dijimos
que había poco interés explícito por demandar auxilio en esta dirección. Aquí,
además, hablamos de un problema de comunicación, que exigiría de la figura
o de la función de la mediación intercultural en salud. No basta sólo con
entender 97 , hace falta también comprender. Como en el caso del tiempo,
nuestra propuesta puede aparecer en el actual contexto como relativamente
excéntrica, pero no hay otro camino para restablecer la confianza con el
inmigrante que el considerar recursos que faciliten la comprensión y la
consideración de las necesidades en salud de la población inmigrante, en
general, y del paciente inmigrante, en particular.
97
Y, como hemos visto, tenemos serias dudas de que habitualmente se entienda.
“No, porque eso es algo que está ahí, creo que es un poco para
comprenderles y saber por donde van, lo que no podemos hacer es
obviarlos y que de repente cambien sus costumbres...
Cabría decir, por tanto, que el sanitario, en la medida en que tiene una vía de
acceso fácil al terreno de la conducta privada del inmigrante, tiene también
una propensión especial hacia el escándalo moral asociado a la inmigración.
98
Puesto que lo “íntimo” es indefectiblemente objeto de inspección en la práctica sanitaria.
Y luego después el tema de los abortos, que esa es otra. Muchas quieren
abortar y muchas no están dentro de la ley, les mandas a planificación y
nos lo comemos nosotros moralmente y físicamente... es un problema
médico social y que nos genera preocupaciones de conciencia luego a
nosotros. Yo estoy harto de mandarles la píldora del día siguiente o que
usen preservativos. (G.D. Médicos de familia. Hombres)
99
Por su propia competencia intelectual (estamos ante un colectivo que genéricamente podríamos
calificar como “ilustrado”) y desde la responsabilidad moral que se desprende de la posición que
ocupa en la sociedad.
100
En el grupo realizado con profesionales de Salud Mental nos sorprendió muy gratamente la
negativa explícita de prácticamente todo el grupo a elaborar generalizaciones de esta naturaleza.
101
La vigilancia intelectual frente al tópico debería de incorporar la premisa de que todos son mentira,
por muy evidentes que nos puedan parecer a simple vista.
Hay, por tanto, un riesgo evidente tras el escándalo moral que producen
determinadas conductas que se dan con relativa frecuencia en los
inmigrantes que acceden a consulta. El escándalo moral es una forma
natural de reaccionar ante ellas, pero lo natural también es que el juicio, el
análisis y la conducta resultante se circunscriban a la persona y a su
circunstancia, y que no salgan de ahí para alimentar un discurso colectivo
previo que, a la postre, no parece tener otro sentido que el de confirmar el
prejuicio de una deficiencia moral consustancial al ser del inmigrante que le
inhabilitaría para entrar en una relación de igual a igual con nosotros.
102
Todos podemos estar de acuerdo intelectualmente en que la experiencia de la inmigración es
sumamente dura para sus actores. Sorprende que desde semejante constatación se pueda articular
un discurso tan descalificador del hacer y del ser del inmigrante como el que a veces se observa. Es
obvio que falta sensibilidad; pero falta posiblemente porque se da una renuncia a bucear en la
experiencia vital del inmigrante.
103
Y terminar por concluir que son así porque están así.
a las acciones de educación sanitaria, de las que suelen hacerse cargo, con
más contundencia que el estamento médico, los profesionales de
enfermería 104 , tienden a generar reacciones airadas de esta naturaleza,
como si la adhesión o rechazo a tales pautas tuviera algo que ver con la
voluntad de integración de los inmigrantes..
Es cierto.
Con lo cual, cual es mi función como enfermera: Mira rica, ni una revisión
más, te estoy hablando del chino”. (G.D. Enfermería A.P.)
104
Por cuestiones relacionadas con la configuración de la identidad profesional, que no vamos a
desarrollar aquí.
aquellas (que son, como se dijo, las relacionadas con la dureza de las
condiciones de vida de la inmigración), estaremos trasmitiéndoles el
mensaje de que es en realidad su salud lo que nos importa, antes que
otras cuestiones que inevitablemente incorporan un cariz de
desautorización moral a nuestra intervención. Como también se dijo, las
cuestiones de salud que tienen que ver con el estar más que con el ser
son las que deberían de ser prioritarias.
105
Los sanitarios, creemos, han aprendido en otras problemáticas a colocarse en esa posición neutra
de quien no juzga moralmente un comportamiento. Por ejemplo, es imposible, como se sabe, tratar
con alguna efectividad el tema del VIH con homosexuales si el sanitario manifiesta su escándalo ante
sus comportamientos sexuales.
106
Este tipo de cuestiones resultan difíciles de entender, entre otras cosas, porque no estamos
acostumbrados a ponernos en la piel del otro. Pongámonos, en cualquier caso en situación, y
imaginemos la reacción airada que mostraría un inmigrante español en Alemania al cual el médico
germano le propusiera excluir de su dieta el chorizo y el cocido; es decir, símbolos por excelencia de
la españolidad alimentaría. Semejante proscripción dietética sería fácilmente interpretada en clave de
xenofobia contra lo español, en un contexto en que tales platos se utilizan asiduamente para significar
y reforzar la propia identidad cultural española. Admitiremos que dicho médico tendría más éxito si
propusiera modificaciones admitidas culturalmente en la elaboración de esos platos (por ejemplo,
quitar la grasa al cocido una vez cocinado), o proponiendo platos alternativos de similar significación
(por ejemplo, cambiar el cocido por la paella).
Los niños al año a lo mejor sí pueden tomar las cosas que hacen ellos con
berenjena, el falacer con garbanzos. (G.D. Pediatras).
• Pero, aún cuando no podamos exigir al sanitario ese saber, hay que
tomar conciencia de que es muy importante que ese saber esté presente
de algún modo en el sistema y que se considere inexcusable su
presencia. Un saber, cabría decir, apto para la mediación intercultural,
apto para establecer un ámbito de intervención en el cual el inmigrante
pueda aprender a actuar sobre su salud sin verse por ello cuestionado en
su identidad cultural.
Igual solamente van ellos a que les expliquen cómo es nuestra cultura,
pero igual también estaría bien que a nosotros alguien nos explicara un
poco cómo es la cultura de los diferentes sitios para entenderles mejor,
entender porqué actúan de una forma o de otra, porqué comen tantas
veces al día o no, porqué se duchan de tal forma, entender las diferencias
que hay entre los distintos países. (G.D. Pediatras)
Hay que admitir que esta necesidad de mediación intercultural está todavía
(lo estaba en el momento de realizar el estudio) demasiado poco
evidenciada. Es más, no sólo se advierte una débil conciencia de su
necesidad, sino que también se presenta, de forma notoria, como ya dijimos
en otro momento, una fuerte resistencia contra ella. Una resistencia que cabe
explicar en términos prácticos (la mediación intercultural podría hacer más
arduo el trabajo del sanitario, porque inevitablemente se traduciría en un plus
de tiempo y esfuerzo), en términos éticos (puede afectar en determinados
casos a la confidencialidad necesaria), pero que también puede presentar un
componente ideológico que no debemos ocultar: el desagrado asociado a
que tengamos que ser precisamente “nosotros” y no “ellos” quienes demos el
paso de aproximación. Nuevamente, el prejuicio de que son ellos los que
deben integrarse dificulta la implementación de iniciativas que pudiera actuar
eficazmente en el terreno de la integración práctica de los inmigrantes.
Pero al final a sus enfermos se les trata igual que a todos, y va a la otra
asociación, que sus enfermos son más importantes. También pretende
esos privilegios para sus enfermos porque entiende que tienen unas
características diferentes, pero sí que es cierto que hasta ahora se
mantiene ese equilibrio menos en estos colectivos agresivos, o que
potencialmente o políticamente como dicen puedan interpretarse de una
determinada forma que no es tan aceptable.
Pero quizá la propia promoción de la salud tenga una misión todavía mucho
más trascendente: la de introducir, por una parte, al Sistema Sanitario en la
sensibilidad hacia la diferencia cultural; y la de generar, por otra parte, en la
población inmigrante la confianza necesaria para el acercamiento a dicho
Sistema. En última instancia, el objetivo principal debería de ser el conseguir
superar ese significativo desencuentro, que es quizá la conclusión más
clara de la presente investigación.
107
Tampoco, efectivamente, en muchos otros.
Como dijimos anteriormente, el interés por los hábitos de salud esta más
cerca de la identidad de los y las profesionales de enfermería. El profesional
de la medicina, por el contrario, está más implicado, desde su identidad, en la
enfermedad; lo cual no quiere decir, de todas formas, que no muestre
también cierto interés por el otro ámbito, especialmente si además es médico
de atención primaria.
Hombre... positivo... si tienes que ver 50 todos los días pues te da igual
verlos de aquí o de allá.
No se nos escapa cierta analogía entre este interés específico del profesional
sanitario y aquél que, desde la óptica de la identidad de ciudadano, se
manifestaba hacia los rasgos folklóricos de las culturas de referencia de los
inmigrantes. En ambos casos estamos ante intereses o preferencias que
podríamos calificar como “parciales”, puesto que se concentran no tanto en
las personas como en rasgos accidentales y anecdóticos a ellas. En aquél
momento hablamos de consumo; y en este caso tendríamos que hablar
también, salvando las distancias, de un cierto consumo, específicamente
profesional, puesto que el interés se concentra en aumentar un saber desde
108
Ciertamente, nos referimos a la tuberculosis en tanto que problema de salud pública. Es cierto
que, desde el punto de vista asistencial, la tuberculosis está volviendo a ser, por esta causa y por
otras, objeto de renovado interés para el estamento médico.
Y luego te das cuenta que es diabética, hipertensa y ella dice que eso no
le parece grave ni importante, sin embargo simplemente su estado.
En general los desagrupados van cuando tienen algo más serio y yo que
lo que más tengo son sudamericanos esos, lo que quieren realmente es
volver a su país y ahora por lo que más van en la consulta es por la
ansiedad que eso les genera porque no están ni aquí ni allí, o sea, están
aquí pero están un poco de paso con el billete ya sacado, yo, yendo un
poco más lejos, yo creo que esos van a tener más problemas con ellos
porque ahora mismo están aquí y están a caballo, pueden saltar el charco
pero dentro de diez o doce años cuando muchos de ellos tienen hijos aquí
ya adolescentes, los hijos que luego digan: y yo me quiero quedar... eso
va a ser más serio, a lo mejor ya vienen otros problemas mayores. Los
hijos se quieren quedar, los padres se quieren ir porque tienen a la familia
allí, eso, no sé qué patología puede generar luego. (G.D. Médicos de
familia. Hombres)
Ese es el caso típico con las mujeres del este y con las argentinas, las
mujeres argentinas van a psicoanalizarse a la consulta, te preguntan todo
pero de pies a cabeza. (G.D. Ginecólogos)
Pues que en el fondo cuando la gente está mal y tiene problemas sociales
eso se refleja en somatizar problemas y demandar más asistencia y en
muchas cosas más... (G.D. Médicos de familia. Mujeres)
Asistente social, trabajadores sociales, para todo eso que ellos demandan
y que nosotros pedimos que se haga se hace a través de ellos, ellos son
los que tienen que moverse para que el niño por lo menos se mueva en
un ambiente sano, que vayan allí, que vea en qué estado de higiene...
En cualquier caso, por esta vía, el inmigrante se convierte también, sin lugar
a dudas, en un paciente incómodo. La enfermedad “imaginaria” 110 ,
efectivamente, se puede tratar en sus síntomas; y, aunque no tenemos claros
datos al respecto, hemos de suponer 111 que se da con relativa facilidad el
recurso a los psicofármacos cuando se sospecha la presencia de un
desarreglo psicológico asociado a la somatización.
109
Ya hemos visto que no se observa una tendencia muy acusada a generar un discurso
reivindicativo al respecto.
110
Con el adjetivo lo único que pretendemos es hacer una aproximación a cómo ese tipo de
afecciones son percibidas y experimentadas por el estamento sanitario; no pretendemos, obviamente,
hacer ningún juicio clínico al respecto.
111
Por la experiencia previa de conducta ante otros casos de similar naturaleza (véase, por ejemplo,
el abordaje médico típico de la violencia de género)
No hay razones para suponer que con la mujer inmigrante suceda algo muy
distinto; la mujer inmigrante tiene mucha más presencia en el discurso de los
profesionales de la salud que el hombre inmigrante. Podríamos decir que,
incluso, el hombre inmigrante aparece en la conversación las más de las
veces desde el prisma de la mujer, desde la experiencia que ella misma
trasmite.
112
Insistimos, hay honorables excepciones.
Y tienen una mala uva que no veas... las nigerianas y son muy
demandantes, muy quejicas, están continuamente demandando atención,
quieren una enfermera continuamente a su lado, es una cosa que no me
explico, una raza que teóricamente es mucho más fuerte que la nuestra
pero me llama la atención los alaridos que dan en los postoperatorios,
todos los analgésicos le parecen poco. (G.D. Ginecólogos)
Pero las ecuatorianas que no son tan psicoanalistas como las argentinas
pero se llevan poco son mujeres muy lentas en la consulta, te lo
preguntan mil veces, todo lo que le digas se lo tienes que volver a repetir.
Todo les parece insuficiente. (G.D. Ginecólogos)
113
Estamos aquí estableciendo hipótesis plausibles, no afirmando o negando nada. La capacidad de
reproducción de la mujer es, como todo el mundo sabe, un elemento fundamental de su potencia
vital; el riesgo de su pérdida, por tanto, debe estar permanentemente presente, como fantasma, en el
modo en que se relaciona habitualmente con su cuerpo (es de todos conocido, por ejemplo, el
elevado componente traumático de la menopausia). No es, como consecuencia, una hipótesis
demasiado absurda el que la mujer trasfiera una situación vital de debilidad en aprensión excesiva
ante la eventual pérdida de su capacidad reproductiva.
nuestra sociedad moralmente penalizado 114 , con lo cual hay una tendencia
significativa a trasmitir la imagen de que, en general, son buenas madres.
Porque a los niños los cuidan todo lo que haga falta, todas las razas, pero
los niños no faltan al colegio, porque para citarles en pediatría ya tenemos
problemas, todos quieren a última hora para no faltar al colegio y los
cuidan, traen a los niños aseados, les traen a sus vacunas, sus revisiones.
(G.D. Administrativos)
Muy cariñosas las mamás y los papás y el niño es el rey de la casa. (G.D.
Pediatras)
No obstante hay que admitir que, en lo cotidiano, estas madres suelen ser de
lo más incómodas porque están en permanente estado de aprensión acerca
de los eventuales efectos en la salud de sus hijos de sus condiciones de
vida. Cualquier mirada “objetiva” hacia las condiciones reales en que se
realiza muchas veces esa crianza nos llevaría fácilmente a comprender y
justificar dicha aprensión, que prácticamente llevaría a confundirse con la
constatación de un riesgo real y efectivo; no obstante, el camino más fácil y,
por tanto, el que se sigue muchas veces es el de calificar a la madre como
especialmente demandante en relación a sus hijos.
Tienen una herida en la piel y le dices que es tal y que tiene que lavarla...
y esto, porqué le ha salido... pues por tal y por tal, sí, pero porqué...
quieren saber todo el rato, cosas que eso un español no te lo dice. (G.D.
Pediatras)
Tenemos más tiempo con ellos... entre otras cosas porque te viene un
niño casi virgen que no sabes nada de él y le tienes que hacer de todo...
además te lo dicen: mírele de todo, mírele de todo, hágale chequeo. (G.D.
Pediatras).
114
Es más, posiblemente esté exageradamente reforzado en el marco de una moral social que sobre-
responsabiliza a la mujer de determinadas tareas supuestamente inherentes al hecho de ser mujer.
Pero los marroquíes llevan al día las vacunas, es más, para cuando le
llevan a la fiesta de la circuncisión me piden la pomada antibiótica porque
saben que allí no: "Ya ve usted son cosas de la abuela, qué vamos a
hacer, hay que pasar por ello, pero ya me dicen eso, que hay que pasar
por ello". Es que en Marruecos yo les veo que están muy evolucionados.
(G.D. Pediatras)
115
Los problemas al respecto suelen ubicarse en el terreno de la formalidad frente a las citas
programadas.
116
Lo más crítico suelen ser las pautas de alimentación infantil.
117
Posiblemente del lado de proposiciones alternativas intraculturales o metaculturales.
- Pues las mías van por el tercero y algunas por el cuarto. (G.D. Pediatras)
Pero no sólo porque les cambien de país sino por la situación en la que
aquí se encuentran, los padres trabajan todo el día, los niños viven solos,
entre ellos se tienen que cuidar y adquieren unas responsabilidades que
no son de niño, muchos están contentos de venir aquí porque están con
sus padres, porque adquieren cosas que allí no tienen pero luego su
forma de vida no es de un niño. Están todo el día solos, a veces llegan los
padres y han bebido y riñen y es complicado vivir así. (G.D. Pediatras)
118
Puesto que es, prácticamente, en quien suele descansar la responsabilización.
Todos los temas están relacionados, allí la sociedad es mil veces más
machista que aquí, entonces el hombre sí puede irse por allí y por allá y la
mujer es; ponte María que voy y ya cumple y es una buena señora y
cuando viene con todas sus películas pues la señora se encuentra que
tiene un mapa de siglas víricas que... (G.D. Ginecólogos)
119
Lo cual, dicho sea de paso, nos presenta un panorama, visto desde fuera, inquietante y un tanto
grotesco: la de un colectivo cultural foráneo fiscalizado por otro autóctono en sus relaciones
sexuales.
120
Es interesante hacer notar que el tema de la IVE (interrupción voluntaria del embarazo) aparece
también vinculada varias veces con el tema recurrente del abuso del inmigrante frente al sistema
sanitario y frente a la población española en general. No sólo se considera el hecho de que al abortar
mas, gastan también más que las españolas; también se apunta como crítica que tienen más facilidad
Es que son muy generosas para que no peleen los niños... (Risas). Claro,
un padre para cada uno, les falla la vista, no tienen buena vista y creían
que era un buen padre y no, era malo, pero además es que ese problema
viene porque generalmente ellas no hacen una planificación, es muy
frecuente encontrar embarazos en adolescentes y sobre todo en la gente
de Perú, la que vive en la sierra y que se iba a la capital, se iban chiquitas
jóvenes a trabajar en las casas, con lo cual se encontraban pues como
aquí que se encuentran con el amigo de su pueblo y resulta que en la
casa decían que era su primo, como no hablan bien el castellano decían
que era "sopremo", se iban con "sopremo" y el primo a los cuatro meses le
había hecho un bombo.(G.D. Ginecólogos)
efectiva (en la medida en que saben explotar su debilidad) para acceder al aborto público gratuito que
aquellas.
(...) o con su solicitud de revisión, pues aborto, pero bueno eso es falta de
planificación. Pero es que viene bien, yo soy muy rara, pero es que viene
muy bien tener un novio español y no ponerse preservativo porque si le
digo que no pues entonces me quedo sin novio. (G.D. Ginecólogos)
Los árabes me caen gordos, los maridos, pero de ellas lo que me molesta
es que no, y esto a lo largo de largos años ya, he comprobado que no
pueden porque el marido no les deja y tampoco quieren ellas integrarse
mínimamente en aprender el idioma. (G.D. Ginecólogos)
¿Qué hacer entonces? ¿Qué actitudes tomar con la mujer inmigrante con
este tema tan serio de la salud sexual y reproductiva? Ante todo, tenemos
Y, ante todo, hay que aprender a identificar cuándo y a analizar por qué
estamos introduciendo prejuicios previos en todo este tema de la sexualidad
y la reproducción. Al respecto, incluso, creemos que las mujeres sanitarias
tienen todavía más propensión al escándalo que los propios hombres. Es
más fácil observar en ellas una auténtica irritación hacia el comportamiento al
respecto de la mujer inmigrante, porque de algún modo es una moral
específicamente femenina lo que se está muchas veces contraviniendo. Irrita
–moralmente- observar a madres que se cargan inconscientemente de hijos,
o que caen reiteradamente en la misma piedra de la I.V.E. Irrita, sobre todo,
el contexto en el que ello se produce, el de una mujer aparentemente
plegada y subordinada al deseo y al capricho del varón.
Pero porque conocen cosas que cuando vienen de allí vienen como
asumiendo que eso es parte de la normalidad de la familia, cuando llegan
aquí tienen cierta independencia, trabajan, hablan con otras mujeres, van
viendo que eso no es normal, que aquí la gente no aguanta eso, igual que
le ha pasado a la mujer española, entonces qué ocurre, que cuando llevan
unos años se dan cuenta que no tienen porqué aguantar eso. (G.D.
Pediatras)
Centrémonos en sacar a la luz esta paradoja. Más allá de los matices que
podamos establecer al respecto de las diferentes nacionalidades, lo central
del comportamiento del hombre inmigrante es la práctica ausencia de una
mentalidad preventiva en relación a la salud: los hombres acceden a la
consulta sólo cuando están malos, sólo cuando la enfermedad está ya
claramente instalada y precisa, por tanto, de una actuación paliativa
inmediata.
Ninguno, únicamente el lenguaje, les mandas las cosas y parece que las
cumplen, además ellos van cuando lo necesitan y tienen patologías
reales. (G.D. Enfermería A.P.)
121
El dato da, fuera de este contexto, para la reflexión acerca del valor que realmente estamos dando
en la medicina moderna a todo lo relacionado con la prevención. Quizá para nosotros la prevención
no sea tan esencial como queremos hacer notar, dada la facilidad con que se desaprueban las
iniciativas de la población para actuar en ese registro. No sólo los inmigrantes, efectivamente, tienen
problemas con el sistema sanitario cuando sus demandas exceden del cuidado paliativo de las
enfermedades; aunque es evidente que a ellos se les deniega con mucha más facilidad el derecho a
reclamar que a los españoles. ¿Tendremos un sistema asistencial prácticamente paliativo pero
teóricamente preventivo?
No, los marroquíes en ese sentido no, ellos pegan a las mujeres pero
nada más... (Risas). (G.D. Médicos de familia. Mujeres)
Yo he tenido hombre... y es cierto, las mujeres bien pero los hombres son
agresivos. (G.D. Médicos de familia. Mujeres)
Sí, te amenazan con el fuego eterno, les importa un rábano pegarte. (G.D.
Médicos de familia. Mujeres)
Sí, ahí yo les veo que me tratan sin respeto, ahí les veo que me tratan
como mujer. En los marroquíes, igual que los rumanos y sudamericanos
me pueden ver mujer, serán machistas pero me tienen respeto como
médico creo los marroquíes me ven como mujer. (G.D. Médicos de familia.
Mujeres)
Parece ser que los marroquíes porque tienen una diferencia de religión y
cultura y porque hemos estado España y Marruecos en tensión pues es
una gente que nos repele un poco, o sea, la tenemos como gente
conflictiva, y los recibimos peor que a los hispanoamericanos. (G.D.
Pediatras)
Y quizás el marido que antes era flexible ahora es menos flexible porque
estas mujeres ellas no opinan nada. (G.D. Pediatras)
Son unos machistas, es lo que peor llevo, lo del machismo. (G.D. Atención
al Paciente)
Con ellos eso, la comida, lo del tema de tú no hablas que eres mujer y
usted me lo dice a mí que yo soy el que decido. (G.D. Atención al
Paciente)
Y son trabajadores flojos, el otro día me viene una que había tosido tres
veces y venía a por la baja, los filipinos son flojos especialmente. (G.D.
Médicos de familia. Mujeres)
4. CONCLUSIONES
Pasan cosas, efectivamente, y quizá el informe esté algo desnivelado del lado
de la identificación de problemas, ofreciendo finalmente una imagen
posiblemente distorsionada de su peso real. Es natural que eso se produzca
cuando la estrategia elegida ha sido precisamente la de identificar y ofrecer una
imagen comprensiva de los problemas que se presentan. Lo que no es
problemático está bien como está, no hay que actuar sobre ello; lo que sí lo es,
122
Incluso y sobre todo pensando en los propios intereses de los inmigrantes.
sin embargo, merece toda la atención, porque nos indica el camino que debe de
recorrer la acción. El indicar ese camino es precisamente el objetivo de este
documento de conclusiones, el traducir el análisis de los problemas en
propuestas para la acción.
Dentro de “lo nuestro”, está claro, están los servicios y las prestaciones
sanitarias. Sabemos que nuestra Constitución Española y la legislación que la
desarrolla reconocen y regulan el derecho pleno al acceso a tales servicios y
prestaciones a cualquier residente en el territorio nacional. Es cierto que no
siempre los reglamentos y las normativas autonómicas, los procedimientos
burocráticos que se articulan para hacer efectivo ese derecho, favorecen
prácticamente en todos los casos su implementación. Hay un problema serio,
denunciado desde múltiples foros, asociado al pre-requisito del
empadronamiento para la obtención de la tarjeta sanitaria, que dificulta el
acceso a ese derecho por parte de un amplio sector de la inmigración irregular.
123
Alarmas epidemiológicas relativamente recientes asociadas a la población inmigrante, como pueda
ser la de la rubeola o la de la tuberculosis, creemos que son suficiente ilustración de los riesgos
asociados al mantenimiento de una población sanitariamente descontrolada.
alguno –hace falta, también, que eso sea efectivamente así- un aumento de su
vulnerabilidad).
Las trabas de acceso a la tarjeta sanitaria están en ese registro, de ahí que
hayamos recomendado a la administración sanitaria que actúe material y
comunicativamente reconociendo explícitamente ese derecho a los propios
inmigrantes. Pero poca efectividad tendría una acción de esta naturaleza si los
funcionarios, los profesionales de la salud públicos, actúan a la postre, una vez
que los inmigrantes hacen uso del sistema, en la dirección contraria.
Esto se produce, las más de las veces, sin que exista conciencia de ese hecho;
es decir, sin que los propios actores –los profesionales de la salud- lo adviertan.
Es más, la conciencia más generalizada es la contraria, de que “no se hacen
diferencias”. Y ello constituye, en primer lugar, un problema de análisis: es
muy complejo dar cuenta de un complejo motivacional y actitudinal que los
actores que lo encarnan rechazan como propio 124 . La metodología cualitativa
tiene la “virtud” de permitir acceder a niveles del discurso poco racionalizados,
por la sencilla razón de que en una discusión espontánea es muy difícil controlar
lo que uno dice, imponer la censura a un discurso que, en cierto modo, habla
por nosotros.
124
Hay que considerar que en este ámbito el rechazo es muy potente, porque es el rechazo a
aparecer y ser considerado como racista o xenófobo. La negación de principio a la posibilidad de
albergar sentimientos de esta naturaleza es el principal obstáculo tanto para al análisis, como para la
puesta en evidencia de la existencia de procesos de exclusión en la práctica profesional cotidiana.
125
Que no es, está claro, exclusiva del personal sanitario; es absolutamente generalizable a la
población general.
La tesis, por tanto, implica que muchas veces el profesional sanitario actúa
frente al inmigrante con el esquema mental de quien le está concediendo un
favor 126 , con toda la arbitrariedad que semejante relación desequilibrada
comporta. El sanitario incorpora en tal contexto, con demasiada frecuencia, el rol
de quien se siente legitimado para juzgar, controlar y supervisar el modo en que
los inmigrantes, en general, pero también cada inmigrante, en particular, hacen
uso de los recursos sanitarios.
126
Está claro, no un favor personal, sino un favor como español.
127
Efectivamente, el resultado de esa censura puede ser más o menos favorable a los inmigrantes,
en general, o a tales o cuales inmigrantes, en particular. También la actitud “bondadosa” hacia los
inmigrantes se efectúa implícitamente desde el don, y no desde el reconocimiento de un derecho. La
cuestión no está en si hay que ser buenos o malos con los inmigrantes; la elección debería
establecerse entre la justicia o la injusticia de un determinado comportamiento.
128
La existencia de tal desconfianza no es sólo una suposición, es una de las conclusiones más
importantes del estudio paralelo que se realizó con los propios inmigrantes. Ver: “Inmigración, salud y
servicios sanitarios. La perspectiva de la Población Inmigrante” Paloma Portero y Gladis Matieu.
Documentos Técnicos de Salud Pública, nº 91. Instituto de Salud Pública, Consejería de Sanidad y
Consumo de la Comunidad de Madrid. Madrid, 2004.
129
En el sentido, también, de justificar.
Perdemos, está claro, porque hacen uso de nuestras prestaciones públicas, que
debemos de compartir con ellos, siendo el resultado su inevitable degradación.
Usan nuestros colegios públicos, y el resultado es que la calidad de la
educación de nuestros hijos deviene degradada; usan nuestros servicios
sociales, y el resultado que vemos restringido nuestro posible acceso a tales
ayudas; usan los servicios sanitarios y el resultado es la obtención de una peor
calidad asistencial.
130
Y hay que aceptar que lo normal es que se generen importantes desajustes entre oferta y
demanda ante nuevos usuarios que no comparten con nosotros, ni el lenguaje, ni la cultura general y
sanitaria, ni, muchas veces, las propias condiciones de vida.
131
No sólo el español, también el inmigrante.
132
Lógicamente, estamos hablando de desautorización pública de determinados pronunciamientos,
no de limitar la libertad de expresión.
133
Al respecto, efectivamente, recomendamos a la institución sanitaria la elaboración e
implementación de una especie de manual de buenas prácticas comunicativas, tanto para las
informaciones internas (profesionales sanitarios) como las externas, en el cual se proponga, en última
instancia, la trasmisión de la idea de contraprestación equilibrada.
sea percibida 134 desde el registro del derecho, en vez que desde el aludido del
don. El reconocimiento del derecho (a la atención sanitaria) surge
inmediatamente de la percepción de un desequilibrio a nuestro favor: lo que
ellos nos dan debe de compensarse con algo, y el acceso del inmigrante a los
servicios públicos, incluida la sanidad, debería de ser percibida en clave de
compensación obligada con el objetivo de restaurar el equilibrio en la
relación. Conseguir que el profesional sanitario se perciba a sí mismo y se
reconozca en su labor de encargado por la institución para realizar
semejante compensación debería ser el objetivo final de la estrategia de
comunicación sobre ese colectivo en este tema. Hay que, a todas luces, invertir
ese modo “natural” y “espontáneo” organizado desde el don, desde la
presunción de que les estamos regalando algo, y pasar a reconocer, explícita y
conscientemente, que les estamos devolviendo parte de lo que nos han dado, y
que tienen, por tanto, completo derecho a recibir.
134
Especialmente por los primeros, pero también por los segundos.
135
No creemos que nadie pueda dudar de semejante afirmación. La presencia de enfermedades
raras, ante las cuales hay que reciclarse; los problemas de comprensión y comunicación, que
inevitablemente se producen ante lenguajes y códigos de comunicación distintos; las
incompatibilidades y conflictos entre culturas diferentes; la puesta en relación de concepciones,
actitudes, hábitos, demandas hacia la salud distintas; la elevada incidencia de patologías con
importantes componentes psico-sociales, etc., obligan inevitablemente a un reciclaje de los
profesionales de la salud en nuevos conocimientos y en nuevas estrategias y pautas de acción.
Está claro que frente a esa perversa tendencia informal habría que contrarrestar
una tendencia contraria formal; es decir, que la propia institución sanitaria se
136
En ningún caso, de todas formas, estamos negando la necesidad de que existan acciones de
información a los inmigrantes sobre nuestro sistema sanitario. Desde otro punto de vista,
efectivamente, tales campañas tienen los valores, ya apuntados, de la invitación y de la facilitación de
la entrada al sistema.
137
Al menos, en Atención Primaria.
138
Admitimos que el identificar determinadas enfermedades como enfermedades de inmigrantes
conlleva en un espacio público cierto carácter contraproducente. No es bueno, efectivamente, que la
sociedad madrileña identifique en la población inmigrante un riesgo para su propia salud, porque ello
agudizaría indirectamente ciertas tendencias de exclusión latentes. Hay que tener sumo cuidado a la
hora de comunicar a la población ciertos temas, pero ello no debe de ser un obstáculo para que el
sistema se adapte al peculiar modo de enfermar de los inmigrantes.
Por debajo de esa punta del iceberg lo que aparece es un espacio en gran parte
desconocido, pero que apunta al lugar en el cual la población inmigrante pueda
ver reconocidas sus necesidades en salud. Aunque sea de Perogrullo, no
estaría de más el decir que de la adecuada atención a esas necesidades
dependerá la confianza que el inmigrante depositará en nuestro sistema. Si
hemos identificado un problema previo básico de desconfianza -del cual se
puede discutir sobre su magnitud, pero no sobre su presencia-, hemos de
concluir que nos jugamos mucho en el adecuado diagnóstico y en el
consecuente adecuado abordaje de sus necesidades en salud. Nos jugamos,
entre otras cosas, una cuestión de organización; que la inmigración no opere a
la postre como un potente factor de desorganización de nuestro sistema
sanitario.
No creemos que sea en modo alguno una hipótesis extraña el suponer que la
propia inmigración (en especial, la inmigración económica) sea una situación de
alto riesgo en relación a la aparición de enfermedades y desarreglos psico-
sociales. Lo que quizá suene más extraño es la proposición de que el sistema
sanitario tenga algún tipo de responsabilidad al respecto, es decir, al respecto
de dar una respuesta adecuada a una problemática, de gran trascendencia para
la población inmigrante, que indudablemente tiene una vertiente sanitaria clara.
Este extrañamiento encuentra su explicación en el análisis realizado acerca del
don; pero hay que aceptar, llegado a este punto, que lo realmente chocante es
observar la relativa indiferencia práctica del sistema sanitario hacia lo que quizá
sea el principal problema sanitario de un importante sector de los usuarios del
sistema. De algún modo, tendemos a pensar que es competencia de ellos el
abordar una problemática que, en el fondo, deriva de su propia decisión
particular de emigrar.
Es obvio, en cualquier caso, que lo psico-social tiene una vertiente sanitaria, que
es responsabilidad, por tanto, del sistema sanitario. Habría que preguntarse
hasta qué punto dicho sistema está adecuadamente configurado tanto para
prevenir, como para diagnosticar y tratar enfermedades o desarreglos
psicológicos y somáticos relacionados con la experiencia migratoria y con las
condiciones de vida extremas en que muchas veces se desarrolla. Todos los
indicadores apuntan a desarreglos frecuentes e importantes, que no se
restringirían sólo al típico y tópico “Síndrome de Ulises”, sino que se extenderían
a prácticamente todos los ámbitos de la experiencia vital del inmigrante (trabajo,
ocio, sociabilidad, vivienda, relaciones de pareja, crianza de los hijos, etc.).
139
Los es posiblemente también para todos los ciudadanos; pero hay que aceptar que, en términos
generales, su vulnerabilidad es incomparablemente superior a la de la media de la población
española.
140
Lo cual, efectivamente, implica el aumentar la oferta de profesionales.
Que funcione bien atención primaria es fundamental para que funcione bien la
atención especializada. Los principales problemas que pueden observarse en
estos niveles (uso abusivo de urgencias, exceso de derivación a especialistas,
etc.), no dejan de ser sino síntomas de que en el primer peldaño de la asistencia
el inmigrante no encuentra el tipo de atención que necesita. Posiblemente la
única parte de la atención especializada que habría que reforzar 141 sería la de
Salud Mental, por razones que se desprenden fácilmente del análisis realizado
en relación a la importancia de la salud psico-social. Naturalmente, ese
reforzamiento tendría que ir de la mano de una mayor apertura hacia el abordaje
de aquellos tipos de patologías o desarreglos que, siendo producto directo del
malestar de la vida cotidiana, es problemático ubicar en las categorías clásicas
de enfermedad psiquiátrica. Un mayor peso, a fin de cuentas, de la atención
psicológica sobre el del tratamiento psiquiátrico.
Desde luego, por nuestra parte, creemos que es prioritaria en el momento actual
la formación, pero una formación entendida como actividad exigible y
favorecida, es decir, que quepa ser concebida y evaluada como aprendizaje
(pre-grado) y reciclaje (post-grado) necesarios del personal sanitario para la
nueva situación creada por la introducción de la población inmigrante.
141
Está claro, en el marco de una política sanitaria destinada a solucionar problemas. Está claro que,
por ejemplo, las urgencias hospitalarias están sobre-saturadas por la afluencia masiva de
inmigrantes, pero la solución deseable en este caso no es tanto reforzar las urgencias, como invertir
precisamente el primer eslabón de la atención primaria.
Es obvio que, desde el punto de vista del interés previo, las ofertas formativas
deberían de estar claramente diferenciadas para cada uno de estos tres
sectores. Pero hay que considerar, también, que en una oferta formativa que
realiza la institución no debe de contar únicamente el interés del profesional,
también debe de contar el interés de dicha Institución, que es por el cual ha
decidido efectuar esa oferta formativa. Digamos que, idealmente, hay que saber
compaginar ambos intereses, para asegurar, por una parte, que los
profesionales decidan acceder a la formación (algo muy importante en el
contexto de una oferta normalmente voluntaria) y, por otra, para asegurar que la
Institución cumple con sus objetivos previstos.
Ciertamente, habría que informar de las leyes, pero no solamente de las leyes.
Habría que encarnarlas en compromisos institucionales, en planes estratégicos
y en medidas concretas de actuación. Y creemos que el conocimiento de todo
ello es clave en un proceso de formación que, aparte de dirigirse a llenar un
vacío de saber, tendría como objeto preferente trabajar sobre las actitudes y
consensuar compromisos de actuación con los profesionales.
4.6. La mediación.
Creemos que en este tema existe un claro riesgo de culturalizar cuestiones que
no son, en sentido estricto, del orden de lo cultural. Con independencia de las
culturas de referencia, la “problemática sanitaria” de la inmigración es en gran
medida trasversal a prácticamente todos los colectivos, especialmente si se
trata de colectivos de inmigración económica. Sin entrar en mayores
disquisiciones teóricas, es la condición y la experiencia de inmigrante
económico, procedente, eso sí, de un contexto sanitario menos desarrollado que
el nuestro, lo que genera, en última instancia, esa problemática específica.
El acompañamiento (en las consultas) es una función clara para una figura
semejante, que no vemos claramente como una figura institucional, tanto por
razones económicas (se precisaría de una plantilla excesivamente amplia para
cubrir todas las culturas) como por razones funcionales (una figura extraña al
equipo podría ser muchas veces disfuncional en el trabajo cotidiano). Creemos,
sin embargo, que habría que favorecer (posiblemente vía subvención) la
presencia de esa figura en ONGs o asociaciones de inmigrantes.