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08-08-2010 Medicina Interna 08-08-2010 Medicina Interna

Dra. Ligia Berdeja Murillo.


Dr. Jorge Jorquera

HISTORIA

1837 Descrito en la obra de Charles Dickens “ Los papeles póstumos del club de Pickwick”
1918 William Osler describe algunos casos.
1956 Burwell establece el término de: Síndrome de Pickwick
1965 Gastault describe episodios de apnea durante el sueño en estos pacientes.
1976 Guileninault describe el cuadro de Apnea obstructiva del sueño
CRITERIOS
1978 Remmers logra explicar la fisiopatología del cuadro
Apnea: cese del flujo aéreo por más de 10 seg. o mayor al 90 %.
Hipopnea: disminución del flujo aéreo > 50 % pero < 90% de su basal, acompañada de microdes_
pertares y/o desaturación > al 2 %.
DEFINICON
-El indice de apnea / hipopnea > 5 por hora de sueño, es considerado patológico en presencia de
Apnea del griego: NO RESPIRAR
cuadro clínico compatible.
Síndrome caracterizado por episodios recurrentes de colapso parcial o total de la vía aérea superior
-La severidad de la apnea del sueño se basa en el número de episodios por hora de sueño:
durante el sueño.
-Leve: Indice menor a 20 / hora.
Como consecuencia de esto, se produce desaturación arterial de oxígeno que determina
Moderada: Indice de 20 a 30 / hora.
microdespertares que reanudarán la respiración.
Severa: Indice mayor a 30 / hora.
Siendo la hipoxemia y la fragmentación del sueño las que determinaran las alteraciones en órganos y
sistemas que condicionan a un deterioro en la calidad de vida. GRADO DE SEREVIDAD DE SAHOS
GRADO LEVE MODERADO SEVERO
Indice A/H > 5/hra. > 20/hra. > 50 /hra.
Desaturaci'on O2 85 - 90 % 75 - 84 % < 75 %
Asistolia - - +
Ext. ventriculares - + +

CLASIFICACION

-Según la presencia o ausencia del estímulo central:


-Apnea Central: cese del flujo y esfuerzo respiratorio, mayor a 10 seg. al relajarse la
musculatura intercostal y diafragmática por -inhibición del centro respiratorio.
-Apnea obstructiva: cese del flujo aéreo en presencia de esfuerzo respiratorio, mayor
10 seg. acompañado de desaturación > 4 % y/o microdespertares.
-Apneas mixtas: apnea central se continua como obstructiva .
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-Tamaño de las vías aéreas superiores.
-Anatomía de las vías aéreas superiores.
ESQUEMA SOBRE APNEA OBSTRUCTIVA, CENTRAL
-Tono muscular.
-Control ventilatorio central.

EPIDEMIOLOGIA

-Constituye un problema de salud pública, debido a su prevalencia, morbilidad,


mortalidad asociadas e impacto socio laboral.
The National Comission on Sleep Disorders Research estimó en EEUU que 7 a 18
millones de personas presentan SAHOS
-Afecta al 2 a 4 % de la población adulta.
FACTOR DE RIESGO
-Relación hombre / mujer es de 2 : 1.
-La edad de presentación es mayor entre los 30 a 60 años.
-Basado en ronquidos Sexo masculino.
19 % de mujeres tienen SAHOS. Obesidad. +++
34 % de hombres tienen SAHOS. Alteraciones anatómicas ++++
-60 % de obesos padecen el SAHOS. específicas. ++
Morbilidad asociada. ++
Antecedentes familiares ++
Tabaquismo. +
PREVALENCIA
Alcoholismo. +/-
Grupo Estudios n Preval. Rango Uso de hipnóticos. +
General 11 2410 9.2 % 0 - 33 Menopausia. .+

Ancianos 7 469 35 % 2 - 43
Hipertensión 4 166 27 % 22 -50 MANIFESTACIONES CLINICAS
Enfermedad coronaria 8 461 55 % 50 - 100
Neuropsiquiátricas Cardiorespiratorias
Impotencia 3 1138 42.2 % 11 - 44
Somnolencia diurna excesiva. Ronquidos.
Agencia de politicas de salud e Investigación EEUU. 1999 Cefalea matinal. Apnea percatada por familiar.
(MdConsult). Disminución en la capacidad Hipertensión arterial
cognitiva. Arritmias
FISIOPATOLOGIA Sueño poco reparador ( fatiga).
Depresión.
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Inquietud psicomotora nocturna. almuerzo (sin alcohol)
Impotencia.
En un auto, mientras se encuentra detenido por
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algunos minutos en el tráfico.
ANAMNESIS DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

EXAMEN FISICO DE SAHOS


1. Sueño y ronquido
- Severidad y frecuencia
- Influencia de la posición 1. Peso, talla, tensión arterial.
2. Somnolencia diurna 2. Estructuras craneofaciales
- Dificultades en concentración 3. Orofaringe
- Sueño durante el trabajo o conduciendo - Hipertrofia amigdalina
3. Aumento de peso - Disminución del tono muscular
- Paladar blando y úvula
- Recientemente asociado inicio del cuadro​
- Base de lengua
- Antiguo
4. Nariz
4. Cefalea matutina
- Desviación septal
5. Disfunción sexual
- Hipertrofia de cornetes
6. Historia familiar de trastornos de sueño
5. Nasofibrolaringoscopia
7. Consumo habitual de alcohol, hipnóticos, medicamentos.
- Hipertrofia adenoidea
8. Antecedentes patológicos - Paladar blando
- Hipertensión arterial - Base de lengua
- Enfermedades cardíacas​ - Hipofaringe
- Enfermedades neurológicas

ESCALA DE SOMNOLENCIA DE EPWORTH DIAGNOSTICO

¿Con qué frecuencia está somnoliento o se queda dormido en cada una de las siguientes La evaluación clínica es poco sensible y específica.
La polisomnografía es consierada el gold standard.
situaciones?
Otros métodos diagnósticos abreviados son:
Aplique la siguiente escala: 0: nunca, 1:baja frecuencia, 2:moderada frecuencia, 3:alta
frecuencia -PSG
SITUACION PUNTAJE Portátil.
-PSG
1 Sentado y leyendo. 0 0 1 2 3
Abreviada
2 Viendo televisión. 0 1 2 3 -Oximetria de
pulso
3 Sentado en un lugar publico 0 1 2 3
-Capnografia
4 Viajando como pasajero en un auto durante 1 hora. 0 1 2 3
Descansando en la tarde cuando las circunstancias lo
5 0 1 2 3
permiten.
POLISOMNOGRAFIA
6 Sentado y conversando con alguien. 0 1 2 3
Sentado en un ambiente tranquilo después de El diagnóstico definitivo del Síndrome de Apneas de Sueño (SAS)
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debe realizarse mediante estudio polisomnográfico convencional, -Estudio preoperatorio de pacientes con SAHOS.
completo y supervisado, realizado en horario nocturno (o en el -Seguimiento y evaluación de la terapia instituida en pacientes con SAHOS.
habitual de sueño del paciente), en un centro dotado del personal -Estudio de hipertensión pulmonar, cor pulmonar, policitemia de etiología no
e infraestructura necesarios. Este estudio requiere la monitoriza- precisada.
ción continuada durante al menos 6,5 horas. -Estudio de HTA de difícil manejo.
-Sospecha de narcolepsia.
variables: -Evaluación de pacientes con parasomnias.
-Electroencefalograma -En pacientes con impotencia.
-Electrooculograma
-Electromiograma
-Saturación de oxigeno POLISOMNOGRAFO
-Electrocardiograma
-Esfuerzo respiratorio
-Flujo aéreo naso-bucal
-Posición corporal (video y microfono)

INFORME POLISOMNOGRAFICO

1) Técnica del registro: se enumerarán los parámetros estudiados en la


POLISOMNOGRAFIA
polisomnografía; justificar el motivo de interrupción; enumerar los
procedimientos realizados durante el registro (CPAP, oxígeno, …).

2) Estructura del sueño: eficiencia del sueño, latencias y porcentajes de las


diferentes fases del sueño, hipnograma, características de los alertamientos o
microdespertares (arousal) periódicos, secundarios a las apneas.

3) Respiración: constar el número e índice de apneas e hipopneas, tipo de las


mismas (obstructivas, mixtas, centrales), duración y repercusiones sobre la
Sat O2, actividad EEG, ritmo cardiaco y conducta del paciente.

4) Saturación de oxigeno: especificar los valores de saturación media basal


(en vigilia), periodo REM, valor de saturación mínimo del estudio,
porcentajes del tiempo total de sueño pasados por debajo de una saturación
de oxigeno de 90%, 85% u 80%, así como el índice de desaturación. POLISOMNOGRAFIA

5) Respuesta a los procedimientos realizados durante el registro: cambios


posturales, oxígeno, CPAP, NIPPV

6) Conclusiones: expresar con claridad el diagnóstico polisomnográfico y la


respuesta a los procedimientos terapéuticos empleados.

INDICACIONES DE PSG

-Sospecha de trastornos respiratorios durante el sueño.


-Determinación de la presión positiva en la vía aérea. (CPAP)
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PSG Portátil 1631 (5) 75 68
Oximetría 1784 (2) 87.4 64.9
Cefalometría - ? ?
antropometría - ? ?
Impresón clínica 1139(2) 58.9 65.6

Agencia de politicas de salud e investigación EEUU. 1999 ( Md Consult).

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

-SRAVAS.
-Síndrome de sueño insuficiente.
-Narcolepsia.
OXIMETRIA NOCTURNA
-Desordenes del ritmo circadiano.
-Drogas.
Comprende el registro de al menos cuatro variables
-Parasomnias (mov periódicos de las piernas).
-Flujo aéreo.
-hipersomnia idiopática.
-Esfuerzo / moviminetos respiratorios .
-Saturación de oxígeno.
-ECG. COMPLICACIONES
Es poco utilizada.
Su indicación es como screening de SAHOS. -Hipertensión arterial.
-Cardiopatía coronaria.
-Arritmias cardíacas.
OXIMETRIA NOCTURNA
-Insuficiencia cardíaca.
-Insuficiencia respiratoria.
-Alteraciones neuropsiquiátricas.
-Disfunciones sexuales.
-Somnolencia diurna.
-Insomnio o sueño no reparador.

COMPLICACIONES

Complicación Estudios n Peval. Rango


Hipertensión 24 3497 42% 9-77
SAHOS Normal Enfermedad coronaria 9 1086 20% 2-33
Arritmias 5 205 13% 3-47
TEST DIAGNOSTICOS
AVE - - ? ?

TEST n Sensibilidad Especificidad


PSG Completa 7572 (2) 97 100 Agencia de politicas de salud e investigación EEUU. 1999 ( Md Consult).
PSG Parcial 213 (2) 88 91
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MORTALIDAD -Estos sistemas producen un discreto adelantamiento mandibular aumentando el
espacio retrofaríngeo.
Estudios n Preval. Rango -Aunque sus resultados iniciales en el SAHOS leve-moderado parecen
5 2281 7% 6-11 prometedores.
-De momento, deberán considerarse, sólo en el marco de ensayos terapéuticos
controlados.
-55 % de los casos tiene lugar durante el sueño.
-24 % de los pacientes con SAHOS mueren en accidentes de tránsito.
Tratamientos quirúrgicos
TRATAMIENTO
-Las principales opciones son:
-Medidas generales. -La cirugía de la vía aérea superior y la cirugía de la esfera maxilo-facial en
-Farmacológico. presencia de alteraciones anatómicas de la vía aérea.
-Dispositivos intraorales.
-Cirugia. -La cirugía de la obesidad: en situaciones extremas. (IMC > 40 kg /m2 y en fracaso a
-CPAP. anteriores medidas)

-La traqueotomía, de utilización excepcional. Solo en casos de gravedad extrema con


Medidas Generales
fracaso y / o rechazo a cualquier otra medida terapeútico
-Suspensión de tabaco.
-El objetivo general no es tan sólo mejorar la sintomatología, sino la corrección de
-Abstinencia alcohólica
todas las alteraciones fisiopatológicas. Es decir, siempre debe comprobarse mediante
-Disminución del 10 % del peso.
un estudio nocturno la desaparición de las apneas e hipopneas con el tratamiento.
-Cambios posturales al dormir.
-Suspender fármacos depresores del SNC.
-Descartar y tratar el hipotiroidismo. CPAP nasal
-Uso de descongestionantes .
-El empleo de presión positiva continua en la vía aérea superior por vía nasal durante
el sueño, constituye actualmente el tratamiento de elección.
Farmacológico
-La CPAP, actuando a modo de válvula neumática, impide el colapso de la vía aérea
-Su eficacia es escasa en el tratamiento del SAHOS. superior. Cada paciente precisa una presión determinada de CPAP, por lo cual esta
-Los estudios son limitados, con series pequeñas, en general no controladas y no se debe de adecuarse, mediante un estudio PSG convencional, ya que la presión de
conoce prácticamente nada de sus efectos a largo plazo. CPAP requerida es habitualmente, superior durante el sueño REM y en consecuencia
deberá alcanzarse dicho estadio durante el proceso de ajuste de la presión óptima de
-Los más empleados han sido: CPAP.
-la protriptilina
-la medroxiprogesterona. -No es recomendable la utilización de la oximetría para el ajuste definitivo.
Sin embargo, sus efectos secundarios limitan su acción, por lo que deben considerarse
fármacos de segunda línea -La CPAP no es un tratamiento curativo, lo cual implica que su aplicación debe de ser
continuada. La aceptación del tratamiento y su seguimiento por los pacientes es, en
-El tratamiento con acetazolamida, un inhibidor de la anhidrasa carbónica que estimula Europa, superior al 90% a 3 años y del 85% a 7 años, con un cumplimiento medio
la ventilación produciendo acidosis metabólica, es todavía controvertido. superior a las 5 horas por noche . Los efectos secundarios, aunque son frecuentes
durante las primeras semanas de uso, suelen ser de carácter leve, tolerables por el
paciente y transitorios.
Dispositivos intraorales.

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CPAP

-Pacientes con IAH > 30.


-Gran sintomatología que no cede con otro tratamiento
-Asociación a patología cardiovascular.
-Su uso debe ser de al menos 3.5 horas por noche

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