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Nombre: Ronny Saldarriaga Galarza

Grupo: 3

Ablación posquirúrgica con radioyodo en pacientes con carcinoma


diferenciado de tiroides de bajo riesgo

Resumen

La mayoría de los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides presentan tumores de bajo
riesgo de mortalidad y recidiva. El tratamiento estándar de estos tumores ha consistido en la
tiroidectomía total o casi total, seguida de la ablación de los restos tiroideos con radioyodo (ARI).
Aunque la ARI aporta ventajas, las actuales guías clínicas no la recomiendan de forma universal, ya
que no se ha demostrado que aumente la supervivencia libre de enfermedad o reduzca la
mortalidad en pacientes de bajo riesgo. Los avances en la comprensión del comportamiento
biológico del cáncer de tiroides se han traducido en la clínica en una aproximación personalizada
al paciente basada en su riesgo particular de recidiva y mortalidad. La evidencia actualmente
disponible muestra que la ARI no está indicada en la mayoría de los pacientes de bajo riesgo,
especialmente los que presentan carcinomas papilares menores de 1cm, sin extensión
extratiroidea, histología desfavorable, compromiso ganglionar ni metástasis a distancia. El
seguimiento de los pacientes de bajo riesgo con determinaciones de tiroglobulina sérica y
ecografías seriadas se considera suficiente. La evaluación cuidadosa de todos los factores de riesgo
de relevancia clínica nos permitirá una evaluación más realista de cada paciente concreto.

Fundamentos de la ablación con radioyodoObjetivos

La ARI es una forma de tratamiento radioisotópico que se emplea tras una tiroidectomía total con
los objetivos que se recogen en la tabla 2. En los pacientes de bajo riesgo el objetivo de la ARI es
eliminar todo el tejido tiroideo normal residual, así como destruir posibles restos tumorales
microscópicos no eliminados por la cirugía, con la finalidad de facilitar el seguimiento del paciente
con determinación de tiroglobulina (Tg) sérica y rastreos corporales totales. La Tg es un marcador
específico de recidiva tumoral en pacientes tratados con cirugía seguida de AR

Definición de paciente de bajo riesgo

Es necesario no confundir el riesgo de mortalidad con el de recidiva de la enfermedad. El sistema


de estadificación TNM9 distribuye a los pacientes en 4 estadios y se emplea para valorar la
mortalidad global y específica). En el estadio I se incluyen los pacientes de<45 años sin metástasis
a distancia y los pacientes de≥45 años con tumores≤2cm sin metástasis ganglionares ni a distancia.
En pacientes<45 años el estadio II es definido por la presencia de metástasis a distancia, mientras
que en los mayores de esa edad el estadio II lo integran los tumores de hasta 4cm en ausencia de
metástasis linfáticas o a distancia 9. Se consideran pacientes de bajo riesgo los incluidos en los
Nombre: Ronny Saldarriaga Galarza
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estadios I y II de la American Joint Committee on Cancer en ausencia de metástasis a distancia, ya


que presentan prácticamente un 100% de supervivencia a los 5 años 10.

Beneficios de la ablación

Una de las ventajas de la ARI es que permite la realización de un rastreo corporal total a los 2-5
días tras la administración de RI, prueba de alta sensibilidad para la detección de focos de
enfermedad fuera del lecho tiroideo. Además, la ARI facilita el seguimiento de los pacientes y la
detección de enfermedad recurrente mediante la determinación de Tg o mediante la realización
de rastreos diagnósticos con RI 17. Tras tiroidectomía más ARI la Tg sérica detectable deriva de
células tumorales, lo cual supone una incuestionable ventaja de este procedimiento 12.

También parece claro que la ARI mejora la supervivencia y reduce las recidivas en los pacientes de
alto riesgo, pero esto no está claro que sea así en los de riesgo bajo. En efecto, el estudio inicial
de Mazzaferri y Jhiang20 demostró, en un grupo de 1.355 pacientes con CDT, con una mediana de
seguimiento de 15,7 años, que las tasas de recidiva y mortalidad específica fueron
aproximadamente 3 veces menores en los pacientes que habían recibido RI tras cirugía que en los
que no lo recibieron. Sin embargo, estudios más recientes no han podido confirmar estos
resultados iniciales, especialmente cuando se analizan pacientes de riesgo bajo o intermedio 21.

En el amplio metaanálisis de Sawka et al.22, incluyendo 28 estudios observacionales con más de


5.000 pacientes, no se pudo confirmar la eficacia del RI en la reducción de la tasa de recidiva o de
mortalidad específica en pacientes de bajo riesgo. Un estudio prospectivo del National Thyroid
Cancer Treatment Cooperative Group en 2.936 pacientes en estadio I no observó un beneficio
significativo de la ARI en las supervivencias global, específica y libre de enfermedad 23. Una
ampliación de este estudio con 4.767 pacientes concluyó que la ARI en pacientes con CDT
estadio I no se acompañaba de beneficios para la supervivencia 24. Estos estudios están limitados
por un período de seguimiento relativamente corto (5,3 años). Sin embargo, otro reciente estudio
multicéntrico observacional de 1.300 pacientes de bajo riesgo, con más de 10 años de seguimiento,
encontró que el uso de RI no prolongaba la supervivencia global ni libre de enfermedad en
pacientes de bajo riesgo25.

En resumen, la evidencia disponible hasta la fecha, basada en estudios observacionales, ya que no


existen ensayos clínicos aleatorizados, no ha mostrado un beneficio definitivo de la ARI en el
descenso de la tasa de recidiva o de mortalidad en pacientes con CDT de bajo riesgo

Conclusión y visión de futuro

La ARI es necesaria en pacientes con enfermedad avanzada, agresiva o metastásica, pero estos
pacientes no son mayoría en las consultas médicas actuales. Los más habituales son pacientes con
CDT de pequeño tamaño y bajo riesgo de recidiva, en los que la ARI debe tener un uso limitado.
Nombre: Ronny Saldarriaga Galarza
Grupo: 3

La decisión final sobre aplicar o no ARI a pacientes de bajo riesgo puede ser compleja y
comprometida. El clínico se enfrenta a la seria decisión de evitar tratamientos innecesarios en una
mayoría, pero sin negárselos a una minoría de pacientes que realmente los necesitan. En nuestra
opinión, se deben evaluar cuidadosamente los datos clínicos, radiológicos, histológicos,
moleculares y bioquímicos antes de tomar una decisión. Es una buena práctica explicar al paciente
con claridad y objetividad los pros y contras de la ARI, asegurarse de que los comprende, y tene r
en cuenta sus preferencias a la hora de tomar una decisión.

Es cierto que algunos médicos recomiendan ARI en pacientes de bajo riesgo con el objeto de
facilitar el seguimiento, y que algunos pacientes pueden sentirse cómodos con esta actitud 53. En
estos casos la dosis de 30mCi puede ser apropiada, ya que logra una tasa de efectividad similar a
la de dosis más elevadas. El empleo de rhTSH evita los efectos adversos derivados de la situación
de hipotiroidismo a la que conduce la retirada de levotiroxina, lo que aumenta la calidad de vida
de los pacientes.

Bibliografía
1
F. Pacini,M. Schlumberger,C. Harmer,G.G. Berg,O. Cohen,L. Duntas
Post-surgical use of radioiodine (131I) in patients with papillary and follicular thyroid cancer and the
issue of remnant ablation: A consensus report
Eur J Endocrinol, 153 (2005), pp. 651-659 http://dx.doi.org/10.1530/eje.1.02014
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2
M. Luster,S.E. Clarke,M. Dietlein,M. Lassmann,P. Lind,W.J. Oyen
Guidelines for radioiodine therapy of differentiated thyroid cancer
Eur J Nucl Med Mol Imaging, 35 (2008), pp. 1941-1959 http://dx.doi.org/10.1007/s00259-008-
0883-1
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3
L. Wartofsky,D. van Nostrand
Radioiodine treatment of well-differentiated thyroid cancer
Endocrine, 42 (2012), pp. 506-513 http://dx.doi.org/10.1007/s12020-012-9729-5
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