LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

STASE WOUND CARE (ULKUS DIABETIKUM)

PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS
DIABETES MELITUS
DI DESA DANUREJO

Disusun Oleh :

Muhammad Hafidz A NPM 17.0601.0011

Herlambang Setiaji
Tubagus Agung B. H.
Sahrizal Kurnia A.
Ayu Reptiana
Amartia Putri L.
Mela Patmawati
Evi Sulistyawati
Dananto Bakhthiar
Rizkiyanna Anggareani
NPM 17.0601.0017
NPM 17.0601.0031
NPM 17.0601.0045
NPM 17.0601.0049
NPM 17.0601.0050
NPM 17.0601.0051
NPM 17.0601.0052
NPM 17.0601.0056
NPM 17.0601.0064

JUDUL
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
2019

i
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha
Panyayang, marilah kita panjatkan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah
melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kita semua, sehingga kami
dapat menyelesaikan Asuhan Keperawatan Stase Wound Care (Ulkus
Diabetikum) pada Ny. S dengan Diagnosa Medis Diabetes Melitus di Desa
Danurejo, Magelang.

Asuhan keperawatan ini kami susun dengan berpedoman pada format yang
ditetapkan oleh pihak akademik dan dapat terselesaikan dengan bantuan dari
berbagai pihak yang ikut serta dalam penyusunan tugas ini.

Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada
kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena
itu dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca.

Akhir kata kami berharap semoga Asuhan Keperawatan Stase Wound

Care pada Ny. S dengan Diagnosa Medis Diabetes Melitus di Desa Danurejo,
Magelang ini dapat memberikan manfaat bagi pembaca.

Magelang, Maret 2019

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

JUDUL ..................................................................................................................... i

KATA PENGANTAR ............................................................................................ ii

DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1

BAB II PENGUMPULAN DAN PENYAJIAN DATA ......................................... 4

BAB III PROSEDUR PROBLEM SOLVING ....................................................... 5

BAB IV PELAKSANAAN ..................................................................................... 6

BAB V TINDAK LANJUT .................................................................................... 9

BAB VI PENUTUP .............................................................................................. 10

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 11

LAMPIRAN I LAPORAN PENDAHULUAN .................................................... 12

LAMPIRAN II ASUHAN KEPERAWATAN ..................................................... 31

LAMPIRAN III LEAFLET................................................................................... 71

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Diabetes Mellitus adalah penyakit kronik progresif yang ditandai dengan
ketidakmampuan tubuh untuk melakukan metabolism karbohidrat, lemak dan
protein, mengarah pada hiperglikemia(kadar glukosa darah tinggi). Diabetes
Mellitus (DM) kadang dirujuk sebgai ‘gula tinggi’, baik oleh pasien maupun
penyedia layanan kesehatan.Pemikiran dari hubungan gula dengan DM
adalah sesuai karena lolosnya sejumlah besar urine yang mengandung gula
ciri dari DM yang tidak terkontrol. Walaupun hiperglikemia memainkan
sebuah peran penting dalam perkembangan komplikasi terkait DM, kadar
yang tinggi dari glukosa darah hanya satu komponen dari proses patologis
dan manifestasi klinis yang berhubungan dengan DM. Proses patologis dan
factor resiko lain adalah penting dan terkadang merupakan factor independen.
Diabetes mellitus dapat berhubungan dengan komplikasi serius, namum
orang dengan DM dapat mengambil cara – cara pencegahan untuk
mengurangi kemungkinan kejadian tersebut (Black, 2014, p. 631).

DM mungkin juga akibat dari gangguan – gangguan lain atau

pengobatan. Defek genetic pada sel beta dapat mengarah perkembangan DM.
Beberapa hormone epinefrin merupakan antagonis atau menghambat insulin.
Jumlah berlebihan dari hormone – hormone ini (seperti akromegali, sindrom
cushing, glukagonoma, dan feokromositoma) menyebabkan DM. selain itu
obat – obatan tertentu (glukokortikoid dan triazid) mungkin menyababkan
DM (Black, 2014, p. 632)

B. Tujuan Pelaksanaan Studi Kasus

1. Untuk mengetahui cara pengkajian menganalisis data dan merumuskan
diagnose keperawatan pada pasien dengan ulkus diabetikum.
2. Untuk mengetahui cara menyusun rencana asuhan keperawatan pasien
dengan ulkus diabetikum
3. Untuk mengetahui cara melaksanakan tindakan keperawatan pasien
dengan ulkus diabetikum
4. Untuk mengetahui cara mengevaluasi hasil asuhan keperawatan pasien
dengan ulkus diabetikum

1
C. Identifikasi Kasus (Biodata Pasien)
1. Nama inisial klien : Ny. S
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Umur : 65 tahun
4. Alamat : Mertoyudan
5. Agama : Islam
6. Suku bangsa : Jawa

D. Gambaran Secara Menyeluruh Tentang Klien

Physical Appreance
- Kondisi Tubuh Umum
Dari hasil pmeriksaan didapatkan data bahwa Ny. S memiliki berat
badan 68 kg dan setelah menderita DM berat badan Ny. S menjadi 64 kg.
Untuk tinggi badan badan Ny. S 155 cm dan untuk indeks massa tubuh
pasien dihitung berdasarkan berat badan sekarang/tinggi badan (cm2) dan
hasilnya 64/2,4= 26 (over weight). Dari pemeriksaan fisik didapatkan
hasil yaitu, rambut pasien terlihat rambut putih, konjungtiva pasien
terlihat tidak anemis, mukosa bibir pasien kering dan untuk turgor kulit
pasien elastis.Penampilan pasien tampak rapi dengan mengenakan daster
dan berkerudung.

- LOKAL LUKA
Ketika pengkajian pada perawatan pertama didapat pasien
memiliki luka Diabetes Melitus pada punggung kaki sebelah kiri dengan
panjang luka 9 cm dan lebar 2 cm. Kedalaman luka mencapai dermis,
dengan tepi luka terlihat dan menyatu dengan dasar luka. Tidak terdapat
goa, tidak ada jaringan nekrosis serta terdapat sedikit eksudat dengan
jenis serosanguineous. Warna sekitar luka pink dengan epitelisasi
sebanyak 75% dan jaringan granulasi sebanyak 25%. Kondisi luka pada
pasien Ny.S secara umum sudah membaik dan telah mencapai tahap
proliferasi.

2
 Personal Appereance (Kondisi Psikologis)

Berdasarkan pengkajian yang kelompok kami lakukan didapatkan

bahwa Ny.S pasien merasa cemas saat akan dilakukan perawatan luka.
Ditandai dengan Ny.S mengatakan takut dengan perawatan lukanya dan
merasa cemas serta tidak bisa tidur dengan nyenyak jika akan dilakukan
perawatan luka

E. Gambaran Umum Kasus

Ny. S menderita penyakit DM, dari hasil pengkajian
didapatkan hasil terdapat luka dibagian punggung
kaki sebelah kiri sejak 2 tahun yang lalu dikarenakan
terantuk paving pada ibu jari kaki sebelah kiri. Ny. S
rutin melakukan perawatan luka 1 bulan sekali di
RSUD TIDAR, setelah dilakukan pemeriksaan TD
pasien 120/90 dan untuk GDS 130 mg/dl. Selain itu,
beliau juga pernah melakukan perawatan luka di
Klinik Sembuh Lukaku namun telah hampir 1 bulan
beliau dirawt secara mandiri oleh anaknya. Sekarang
pasien dikelola oleh kelompok kami dengan
perawatan luka setiap 2 hari sekali selama 2 minggu dengan menggunakan
obat topikal prontosan.

F. ALASAN MEMILIH KASUS

- BAGI PENULIS
Latar belakang kami memilih kasus ini karena sesuai dengan stase
prakik klinik woundcare , dan menurut kami kasus ini sesuai dengan stase
wound care
- BAGI KLIEN

Menurut kami, bagi klien dengan adanya perawatan luka ini klien
lebih memahami cara perawatan luka yang tepat dan menjadikan
hubungan yang saling menguntungkan.
- BAGI KLINIK

Dapat menjadi nilai tambah bagi klinik sekaligus memperkenalkan

klinik kepada masyarakat.

3
 BAB II
PENGUMPULAN DAN PENYAJIAN DATA
A. Pengumpulan Data
a. Metode Wawancara
Metode wawancara adalah suatu metode percakapan yang diarahkan pada
suatu masalah tertentu dan merupakan proses tanya jawab lisan di mana
dua orang atau lebih berhadapan secara fisik. Setyadin dalam Gunawan
(2013:160).
b. Metode Observasi
Metode observasi adalah metode pengumpulan data yang dilakukan
dengan cara mengamati dan mencatat secara sistematik gejala-gejala yang
diselidiki. Narbuko dan Achmadi (2013:70)
c. Metode studi literatur
Metode studi literatur adalah metode pengumpulan data dengan mencari
informasi lewat buku majalah koran dan literatur lainnya yang bertujuan
untuk membentu landasan teori (Arikunto,2006).
B. Penyajian Data
Dalam laporan studi kasus ini kami menyajikan data-data yang kami
dapat dari pasien yang mana berifat subjektif dan objektif serta aktual
yang kami rangkum secara naratif deskriptif dalam suatu paragraf yang
tersusun sistematis.

4
 BAB III
PROSEDUR PROBLEM SOLVING
A. ANALISIS
Diabetes Mellitus (DM) tipe 2 adalah suatu kelainan metabolisme glukosa
yang disebabkan oleh resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin dan dapat
menyebabkan berbagai komplikasi kronik seperti ulkus diabetik. Ulkus diabetik
merupakan salah satu komplikasi mikrovaskular yang dialami oleh semua pasien
DM di kemudian hari.
DSM (Diabetic Self Management) dapat memfasilitasi pengetahuan,
keterampilan, kemampuan pasien saat melakukan perawatan diri untuk
pencegahan ulkus diabetik.
Pada klien kami, untuk perawatan lukanya menggunakan prontosan.
Alasan kami menggunakan prontosan yaitu untuk menjaga kelembapan luka kulit
dan mencegah adanya biofilm. Keuntungan lainnya dari penggunaan prontosan
antara lain :
1. Menghapus dan mencegah biofilm
2. Mencegah adanya infeksi
3. Mengurangi pergantian luka yang menyakitkan.
Dilain banyaknya keuntungan yang dimiliki prontosan, prontosan ini juga
dapat mengurangi lama waktu penyembuhan.

5
 BAB IV
PELAKSANAAN
A. Prosedur Pelaksanaan
Perawatan Luka
A. Fase Orientasi
1. Memberikan salam / menyapa klien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan prosedur
4. Menjelaskan langkah prosedur
5. Menanyakan kesiapan klien
B. Fase Kerja
6. Mencuci tangan
7. Membaca basmallah
8. Mengatur posisi klien hingga luka terlihat jelas
9. Memasang perlak
10. Mendekatan baskom atau kom besar dibawah luka
11. Memakai sarung tangan
12. Membasahi plester dengan alkohol swap
13. Membuka balutan luar
14. Mengkaji secara umum
15. Mengguyur luka menggunakan air hangat / Nacl
16. Mengambil kassa kering dan meletakan sabun cair ke dalamnya
17. Menggosok luka menggunakan kassa dan sabun cair khusus luka
secara gentle and smooth
18. Menggosok luka sampai seluruh luka bersih dari kotoran jika
perlu diulang-ulang (bisa disampaikan teruji)
19. Membilas luka dengan air hangat
20. Mengeringkan menggunakan kassa kering steril
21. Mengeringkan dengan kassa.
22. Mengkaji luka yang telah di cuci secara umum
23. Menentukan jenis dressing yang digunakan dan alasannya
24. Mengoleskan luka dengan cairan antiseptik
25. Mengeringkan luka menggunakan kassa steril
26. Mengoleskan topikal sesuai dengan kondisi luka
27. Meletakan dressing kedua (sekunder)
28. Menutup luka secara okslusif (tertutup rapat)
29. Merapikan dan memposisikan klien yang nyaman
30. Merapikan alat
31. Mencuci tangan

6
 C. Fase Terminasi
32. Melakukan evaluasi tindakan
33. Membaca hamdalah dan mendoakan klien
34. Menyampaikan rencana tindak lanjut
35. Berpamitan

B. Penilaian Hasil Layanan

Perkembangan Luka Ny.S

26.5
26
25.5
25
24.5
24
23.5
Series 1
23
22.5
22
21.5

a. Aspek Keberhasilan
Terdapat setidaknya 90% tingkat keberhasilan perawatan luka pada Ny.S.
Dengan adanya kemauan dan semangat Ny.S dan keluarga yang sangat
membantu proses perawatan luka serta didukung Ny.S dan keluarga yang
mudah dalam menerima setiap saran dan bersedia untuk mengubah pola
hidup yang lebih sehat.

b. Aspek Ketidakberhasilan
Tingkat ketidakberhasilan yang terjadi pada Ny.S saat perawatan luka
yaitu kecemasan yang selalu dirasakan Ny.S bila mengetahui jika akan
dilaksanakan perawatan luka sehingga dapat menghambat proses
penyembuhan luka. Selanjutnya ketidakberhasilan proses penyembuhan luka
pada Ny.S juga dikarenakan pertumbuhan jaringan yang tertutup oleh slough
yang mengakibatkan perlambatan pertumbuhan jaringan.

7
8
 BAB V
TINDAK LANJUT

Setelah 2 minggu lamanya kelompok kami melakukan perawatan luka pada

pasien Ny.S ,kami dapatkan bahwa luka tersebut dalam keadaan yang baik dan
sehat sehingga jaringan-jaringan yang ada pun terus dalam proses regenerasi.
Setelah ini kami harapkan bagi pasien Ny.S untuk bisa mengubah gaya hidup dan
perilaku hidup sehat dan keluarga Ny.S dapat mendampingi pasien dalam
mencapai perubahan tersebut,memotivasi Ny.S agar makan makanan yang sehat
dan menggunakan obat diabetes secara teratur serta melakukan pemantauan
glukosa darah yang ada ,selanjutnya Ny.S dapat melakukan perawatan kaki secara
benar agar lukanya dapat mengalami proses pertumbuhan jaringan-jaringan yang
baru dengan baik dan yang terakhir pasien di harapkan daapat melakukan control
dan konsultasi perawatan di klinik luka sehingga proses penyembuhan luka dapat
berlangsung secara optimal dan tidak terjadi komplikasi yang dapat menghambat
penyembuhan luka tersebut

9
 BAB VI
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Jadi, pada Kasus pasien Ny.S proses regenerasi jaringan luka masih terus
berlanjut yang mana saat ini luka tersebut telah masuk dalam fase proliferasi
dengan perbandingan antara jaringan granulasi sekitar 25% dan epitelisasi
luka lebih dari 75%. Dalam dalam perawatan luka pada Ny.S terjadi
kemunduran dari nilai pengkajian khususnya dalam pengukuran luas luka
dikarenakan adanya slough yang menutupi permukaan sehingga mengurangi
kenampakan dari jaringan granulasi yang ada. Selain itu dalam kasus ini
didapatkan masalah kecemasan pada pasien Ny.S tersebab bilamana lukanya
akan dirawat. Masalah tersebut jelaslah akan berpengaruh pada proses
penyembuhan luka. Maka, dalam laporan studi kasus ini kami sekelompok
sekiranya hendak memberikan intervensi guna menyelesaikan masalah yang
dialami pasien.
B. SARAN
Sebaiknya para pembaca memahami tentang diabetes mellitus dan dapat
menerapkan pengetahuan mengenai penyakit ini,agar banyak yang
mengetahui bahaya penyakit tersebut,bagi pembaca hendaknya kita dapat
menjaga lingkungan sekitar kita agar mulai bisa mengontrol makanan yang
dapat membuat kadar gula kita naik serta dianjurkan agar kita mengecek
kadar gula darah untuk mewaspadai adanya penyakit diabetes.

10
 DAFTAR PUSTAKA

Alvinda Yuanita, dkk. 2014. Pengaruh Diabetes Self Management Education

(DSME) terhadap Resiko Terjadinya Ulkus Diabetik pada Pasien Rawat Jalan
dengan Diabetes Mellitus (DM) Tipe 2 di RSD dr. Soebandi Jember e-Jurnal
Pustaka Kesehatan, vol.2 (no.1). Program Studi Ilmu Keperawatan
Universitas Jember
Arikunto, Suharsimi. 2013. Prosedur Penelitian Sautu Pendekatan Praktik. Jakarta
: PT.Rineka Cipta.
Gunawan, Imam. 2013. Metode Penelitian Kualitatif : Teori dan Praktik. Jakarta :
PT. Bumi Aksara.
Narbuko, Cholid dan Achmadi, Abu. 2013. Metodologi Penelitian. Jakarta : PT.
Bumi Aksara.

11
 LAMPIRAN I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Diabetes Mellitus adalah penyakit metabolisme yang merupakan suatu
kumpulan gejala yang timbul pada seseorang karena adanya peningkatan kadar
glukosa darah di atas nilai normal (Kemenkes, 2013).
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus
adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya
kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga
merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati
perifer (Andyagreeni, 2009).
Ulkus kaki Diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan
morbiditas akibat Diabetes Mellitus. Ulkus kaki Diabetes merupakan komplikasi
serius akibat Diabetes (Andyagreeni, 2010).

B. Anatomi Fisiologi Kulit

1. Anatomi kulit
Kulit adalah ‘selimut’ yang mnutupi permukaan tubuh dan memiliki
fungsi utama sebagai pelindung dari berbagai macam gangguan dan
rangsangan luar. Luas kulit pada manusia rata-rata ± 2 meter persegi,
dengan berat 10 kg jika dengan lemaknya atau 4kg jika tanpa lemak
(Tranggono,2007). Kulit, organ terbesar tubuh, membentuk 15% dari
seluruh berat badan orang dewasa. (Wysocki,2007).
Kulit memiliki dua lapisan, yaitu epidermis dan dermis. Dua lapisan
tersebut dibatasi oleh membran yang sering disebut sebagai penghubung
drmal-epidermal. Epidermi, atau lapisan yang paling atas, memiliki
beberapa lapisan. Stratum korneum merupakan lapisan terluar epidermis
yang tipis. Stratum korneum ini terdiri atas sel datar, sel mati, dan sel yang
mengandung keratin. Sel ini terbentuk dari lapisan epidermis yang paling
dalam, yang biasanya disebut lapisan basal. Sel pada lapisan basal
membagi, mengembangbiakkan, dan bermigrasi menuju permukaan
epidermis. Setelah sel mencapai stratum korneum, sel menjadi datar dan
mati. Startum korenum yang tipis ini melindungi sel dan jaringan yang
berada di bawahnya dari dehidrasi dan mencegah masuknya agen kimia
tertentu serta memungkinkan evaporasi air dari kulit dan absorpsi obat
topikal tertentu. (Potter&Perry,2010)

12
 Dermis, lapisan kulit yang paling dalam, memiiki daya rentang,
pendukung mekanik, dan memberikan perlindungan pada tulang, otot, dan
organ yang berada di bawahnya. Dermis berbeda dari epidermis yang
sebagian besar terdiri atas jaringan penghubung dan beberapa sel kulit.
Kolagen (proein fibrosa yang keras), pembuluh darah, dan saraf yang
berada di lapisan dermal. Fibroblas, yang bertanggung jawab untuk
pembentukan kolagen, adalah jenis sel yang khusus di antara
dermis.(Potter&Perry,2010)

2. Fisiologi kulit
Sama halnya dengan jaringan pada bagian tubuh lainnya, kulit juga
melakukan resprasi(bernafas), menyerap oksigen dan mengeluarkan
karbondioksida. Namun, respirasi kulit sangat lemah. Kulit lebih banyak
menyerap oksigen yang diambil dari aliran darah, dan hanya sebagian
kecil yang diambil dari lingkungan luar / udara. Begitu pula dengan
karbondioksida yang dikeluarkan, lebih banyak melalui aliran darah
dibandingkan dengan yang dihembuskan melalui udara (Tranggono,2007).
Kulit memiliki fungsi utama sebagai pelindung dari berbagai macam
gangguan dan rangsangan dari luar. Fungsi perlindungan ini terjadi
melalui mekanisme biologis, seperti pembentukan lapisan tanduk secara
terus menerus (keratinisasi dan pelepsan sel-sel yang sudah mati),
pembentukan pigmen melanin untuk melindungi kulit dari sinar
ultraviolet, sebagai peraba dan perasa, serta pertahanan terhadap infeksi
dari luar.Kulit juga mencegah dari dehidrasi, menjaga kelembaban kulit,
pengaturan suhu, serta memiliki sifat penyembuhan diri. (Potter&Perry,
2010)
1. Epidermis
Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler.
Terdiri dari epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel
melanosit, Langerhans dan merkel. Tebal epidermis berbeda-beda
pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal pada telapak tangan dan
kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh ketebalan
kulit. Terjadi regenerasi setiap 4-6 minggu. Epidermis terdiri atas lima
lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang terdalam) :
a. Stratum Korneum
Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti.
b. Stratum Lusidum
Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal telapak
kaki dantelapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis.
c. Stratum Granulosum

13
 Ditandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang intinya ditengah
dan sitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang dinamakan
granula keratohialin yang mengandung protein kaya akan histidin.
Terdapat sel Langerhans.
d. Stratum Spinosum
Terdapat berkas-berkas filament yang dinamakan tonofibril,
dianggap filamenfilame tersebut memegang peranan penting untuk
mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap efek abrasi.
Epidermis pada tempat yang terus mengalami gesekan dan tekanan
mempunyai stratum spinosum dengan lebih banyak tonofibril.
Stratum basale dan stratum spinosum disebut sebagai lapisan
Malfigi. Terdapat sel Langerhans.
e. Stratum Basale (Stratum Germinativum)
Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung jawab dalam
pembaharuan sel epidermis secara konstan. Epidermis diperbaharui
setiap 28 hari untuk migrasi ke permukaan, hal ini tergantung letak,
usia dan faktor lain.Merupakan satu lapis sel yang mengandung
melanosit. Fungsi Epidermis : Proteksi barier, organisasi sel,
sintesis vitamin D (Tranggono,2007).

2. Dermis (lapisan jangat)

Pada lapisan dermis memiliki ketebalan 3-5 mm, merupakan
anyaman serabut kolagen dan elastis yang bertanggung jawab untuk
sifat-sifat penting dari kulit. Dermis mengandung pembuluh darah,
pembuluh limfe, gelembung rambut, kelenjar lemak (sebasea),
kelenjar keringat, otot dan serabut saraf (Tranggono,2007).

3. Hypodermis (lapisan lemak)

Pada lapisan ini terdapat cukup banyak jaringan lemak
(panniculus adiposus) yang tersusun dalam lapisan. Jaringan lemak
subkutan ini terutama berfungsi memberi perlindungan terhadap
dingin dan disamping itu merupakan cadangan energi
(Tranggono,2007).

C. Etiologi
Menurut Suriadi dalam Purbianto (2007); Robert (2000) penyebab dari luka
diabetes antara lain:
a. Diabetik neuropati

14
 Diabetik neuropati merupakan salah satu manifestasi dari diabetes mellitus
yang dapat menyebabkan terjadinya luka diabetes. Pada kondisi ini sistem
saraf yang terlibat adalah saraf sensori, motorik dan otonom. Neuropati
perifer pada penyakit diabetes meliitus dapat menimbulkan kerusakan pada
serabut motorik, sensoris dan autonom.Kerusakan serabut motorik dapat
menimbulkan kelemahan otot, sensoris dan autonom. Kerusakan serabut
motorik dapat menimbulkan kelemahan otot, atrofi otot, deformitas
(hammer toes, claw toes,kontraktur tendon achilles) dan bersama dengan
adanya neuropati memudahkan terbentuknya kalus. Kerusakan serabut
sensoris yang terjadi akibat rusakanya serabut mielin mengakibatkan
penurunan sensasi nyeri sehingga memudahkan terjadinya ulkus kaki.
Kerusakan serabut autonom yang terjadi akibat denervasi simpatik
menimbulkan kulit kering (anhidrosis) dan terbentuknya fisura kulit dan
edema kaki. Kerusakan serabut motorik, sensoris dan autonom
memudahkan terjadinya artropati Charcot (Cahyono, 2007).
b. Pheripheral vascular diseases
Pada pheripheral vascular disease ini terjadi karena adanya arteriosklerosis
dan ateoklerosis. Pada arteriosklerosis terjadi penurunan elastisitas dinding
arteri sedangkan pada aterosklerosis terjadi akumulasi “plaques” pada
dinding arteri berupa; kolesterol, lemak, sel-sel otot halus, monosit,
pagosit dan kalsium. Faktor yang mengkontribusi antara lain perokok,
diabetes, hyperlipidemia dan hipertensi.
c. Trauma
Penurunan sensasi nyeri pada kaki dapat menyebabkan tidak disadarinya
trauma akibat pemakaian alas kaki. Trauma yang kecil atau trauma yang
berulang, seperti pemakaian sepatu yang sempit menyebabkan tekanan
yang berkepanjangan dapat menyebabkan ulserasi pada kaki.
d. Infeksi
Infeksi adalah keluhan yang sering terjadi pada pasien diabetes mellitus,
infeksi biasanya terdiri dari polimikroba. Hiperglikemia merusak respon
immunologi, hal ini menyebabkan leukosit gagal melawan patogen yang
masuk, selain itu iskemia menyebabkan penurunan suplai darah yang
menyebabkan antibiotik juga efektif sampai pada luka.

D. Patofisiologi Ulkus Diabetes Melitus

15
 Salah satu komplikasi dari DM adalah neuropati, berupa berkurangnya
sensasi di kaki dan sering dikaitkan dengan luka pada kaki (American Diabetes
Association. Standard of medical care in diabetes-2015). Neuropati perifer
menyebabkan hilangnya sensasi di daerah distal kaki yang mempunyai risiko
tinggi untuk terjadinya ulkus kaki bahkan amputasi (PB Perkeni; 2011). Neuropati
sensori motorik kronik adalah jenis yang sering ditemukan dari neuropati
diabetikum. Seiring dengan lamanya waktu menderita diabetes dan
mikroangiopati, maka neuropati diabetikum dapat menyebabkan ulkus pada kaki,
deformitas bahkan amputasi. Ulkus kaki pada neuropati sering kali terjadi pada
permukaan plantar kaki yaitu di area yang mendapat tekanan tinggi, seperti area
yang melapisi kaput metatarsal maupun area lain yang melapisi deformitas tulang.
Ulkus kaki diabetik berkontribusi terhadap >50% ulkus kaki penderita diabetes
dan sering tidak menimbulkan rasa nyeri disertai lebam (Bilous R,2014).

Neuropati perifer merupakan penyebab ulserasi yang susah dikontrol pada

kaki penderita DM. Hilangnya sensasi mengakibatkan hilangnya nyeri dan dapat
disertai oleh kerusakan kulit baik karena trauma maupun tekanan sandal dan
sepatu yang sempit yang dipakai penderita sehingga dapat berkembang menjadi
lesi dan infeksi (Schteingart DE,2005). Orang yang menderita DM ≥ 5 tahun
berkemungkinan hampir dua kali untuk menderita ulkus dibandingkan dengan
orang yang menderita DM kurang dari 5 tahun (Purwanti OS,2013).

Semakin lama seseorang menderita DM maka semakin besar peluang untuk

menderita hiperglikemia kronik yang pada akhirnya akan menyebabkan
komplikasi DM berupa retinopati, nefropati, PJK, dan ulkus diabetikum(Roza
RL,2015). Meskipun gambaran klinis DM tipe 1 dan tipe 2 memiliki perbedaan,
misalnya pada DM tipe 1 dapat mengancam hidup penderitanya, memiliki gejala
yang berat dan membutuhkan insulin namun pada DM tipe 2 sedikit memberi
gejala bahkan diabaikan oleh pasien. Namun komplikasi diantara keduanya sama
untuk menimbulkan kelainan profil lipid dalam darah yang dapat memicu
penyakit kardio vaskular, nefropati dan hipertensi. Selain itu juga ditemukan
komplikasi lain berupa, retinopati dan neuropati (Bilous R,2014). Luka yang
timbul secara spontan maupun karena trauma dapat menyebabkan luka terbuka
yang mampu menghasilkan gas gangren berakibat terjadinya osteomielitis
(Kartika RW,2017). Gangren kaki merupakan penyebab utama dilakukan
amputasi kaki kaki nontraumatik (Schteingart DE,2005). Penderita DM sangat
rentan mengalami amputasi disebabkan kondisi penyakit yang kronik dan risiko
komplikasi yang lebih besar (Sadikin LM,2013).

E. Pathway Ulkus Diabetes Melitus

16
 (Smeltzer&Bare,2000)

F. Manifestasi klinik
Ulkus diabetikum akibat mikriangiopati disebut juga ulkus panas walaupun
nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan teraba hangat oleh peradangan dan

17
biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal. Proses mikroangiopati
menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli
memberikan gejala klinis 5P yaitu:

1. Pain (nyeri)
2. Paleness (kepucatan)
3. Paresthesia (kesemutan)
4. Pulselessness (denyut nadi hilang)
5. Paralysis (lumpuh)

Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari
fontaine:
1. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan).
2. Stadium II : terjadi klaudikasio(rasa sakit) intermiten.
3. Stadium III : timbul nyeri saat istirahat.
4. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).
(Smeltzer dan Bare, buku ajar keperawatan medical bedah 2006 : 1220).

G. Penatalaksanaan
1. Medis
Penatalaksanaan Medis pada pasien dengan Diabetes Mellitus meliputi :
a. Obat hiperglikemik oral (OHO)
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan :
1. Pemicu sekresi insulin
2. Penambah sensitivitas terhadap insulin
3. Penghambat glukoneogenesis
4. Penghambat glukosidase alfa
b. Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan :
1. Penurunan berat badan yang cepat
2. Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis
3. Ketoasidosis diabetik
4. Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
c. Terapi Kombinasi
Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah,
untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respon kadar
glukosa darah.

2. Keperawatanan

18
 Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus
antara lain dengan antibiotika atau kemoterapi. Perawatan luka dengan
mengompreskan ulkus dengan larutan klorida atau larutan antiseptic
ringan. Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganate 1 : 500 mg
dan penutupan ulkus dengan kassa steril. Alat-alat ortopedi yang secara
mekanik yang dapat merata tekanan tubuh terhadap kaki yang luka
amputasi mungkin diperlukan untuk kasus DM. Menurut Smeltzer dan
Bare (2001: 1226), tujuan utama penatalaksanaan terapi pada Diabetes
Mellitus adalah menormalkan aktifitas insulin dan kadar glukosa darah,
sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk menghindari
terjadinya komplikasi. Ada beberapa komponen dalam penatalaksanaan
Ulkus Diabetik :
1. Diet
Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk
memberikan semua unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan
energi, mencegah kadar glukosa darah yang tinggi dan menurunkan
kadar lemak.
2. Latihan
Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan
menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan
pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian kadar
insulin.
3. Pemantauan
Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara mandiri
diharapkan pada penderita diabetes dapat mengatur terapinya secara
optimal.
4. Terapi (jika diperlukan)
Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per hari untuk
mengendalikan kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan dan
pada malam hari.
5. Pendidikan
Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat mempelajari
keterampilan dalam melakukan penatalaksanaan diabetes yang
mandiri dan mampu menghindari komplikasi dari diabetes itu
sendiri.
6. Kontrol nutrisi dan metabolik
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam
penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan
berpengaruh dalam proses penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas
12 gram/dl dan pertahankan albumin diatas 3,5 gram/dl. Diet pada

19
 penderita DM dengan selulitis atau gangren diperlukan protein tinggi
yaitu dengan komposisi protein 20%, lemak 20% dan karbohidrat
60%. Infeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar
gula darah yang besar. Pembedahan dan pemberian antibiotika pada
abses atau infeksi dapat membantu mengontrol gula darah.
Sebaliknya penderita dengan hiperglikemia yang tinggi, kemampuan
melawan infeksi turun sehingga kontrol gula darah yang baik harus
diupayakan sebagai perawatan pasien secara total.
7. Stres Mekanik
Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus.
Modifikasi weight bearing meliputi bedrest, memakai crutch, kursi
roda, sepatu yang tertutup dan sepatu khusus. Semua pasien yang
istirahat ditempat tidur, tumit dan mata kaki harus dilindungi serta
kedua tungkai harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan karena
kaki pasien sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga akan
terjadi trauma berulang ditempat yang sama menyebabkan bakteri
masuk pada tempat luka.
8. Tindakan Bedah
Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka
tindakan pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai
berikut :
a. Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada
b. Derajat I – V : pengelolaan medik dan bedah minor

H. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian atau Assessment

DATA UMUM
Meliputi identitas pasien berupa nama inisial, umur, alamat, agama, dll.
PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA
1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum
Meliputi alasan masuk rumah sakit, tekanan darah, nadi, suhu, dan
respirasi

b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll)

c. Riwayat pengobatan
Meliputi nama obat/jamu yang pernah dikonsumsi, dosis, dan
keterangannya. Commented [u1]: Masukkan alasan pengobatan yang putus
dari klinik dn bagamaina cara perawatan

20
 d. Kemampuan mengontrol kesehatan seperti yang dilakukan pasien
bila sakit dan pola hidup pasien seperti konsumsi alkohol,olah raga,
dll.

e. Faktor sosial ekonomi pasien (penghasilan/asuransi kesehatan, dll)

f. Pengobatan sekarang:
Meliputi nama obat, dosis, manfaat, dan keterangan. Selain itu
pasien juga dikaji apakah memiliki riwayat alergi terhadap obat.

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT

b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa

bibir, conjungtiva anemis/tidak

d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan

selama di rumah sakit serta adanya riwayat alergi makan atau tidak

e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di

rumah sakit

f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,

mengunyah,dll)

g. Cairan masuk
Meliputi jumlah cairan infus, cairan minum, dan air metabolisme

h. Cairan keluar
Melputi pengukuran jumlah urine, muntah, dan IWL

i. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

Selisih antara jumlah cairan masuk/input dan cairan keluar/output

j. Pemeriksaan Abdomen
Meliputi Inspeksi, Auskultasi, Palpasi, dan Perkusi

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
2) Riwayat kelainan kandung kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
4) Distensi kandung kemih/retensi urine

21
 b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)

BATES-JENSEN WOUND ASSESSMENT TOOL

ITEMS PENGKAJIAN

1. UKURAN LUKA 1= P X L < 4 cm

2= P X L 4 < 16cm
3= P X L 16 < 36cm
4= P X L 36 < 80cm
5= P X L > 80cm

2. KEDALAMAN 1= stage 1
2= stage 2
3= stage 3
4= stage 4
5=necrosis wound

3. TEPI LUKA 1= samar, tidak jelas terlihat

2= batas tepi terlihat, menyatu dengan
dasar luka
3= jelas, tidak menyatu dengan dasar luka
4=jelas,tidak menyatu dengan dasar luka,
tebal
5= jelas, fibrotic, paruttebal/
hyperkeratonic

4. GOA(lubang pada luka 1= tidak ada

yang ada di bawah 2= goa< 2 cm di diarea manapun
jaringan sehat) 3= goa 2-4 cm < 50 % pinggi rluka
4= goa 2-4 cm > 50% pinggir luka

22
 5= goa> 4 cm di area manapun

5. TIPE JARINGAN 1 = Tidak ada

NEKROSIS 2 = Putih atau abu-abu jaringan mati dan
atau slough yang tidak lengket (mudah
dihilangkan)
3 = slough mudah dihilangkan
4 = Lengket, lembut dan ada jaringan
parut palsu berwarna hitam (black eschar)
5 = lengket berbatas tegas, keras dan ada
black eschar

6. JUMLAH JARINGAN 1 = Tidak tampak

NEKROSIS 2=< 25% dari dasar luka
3=25% hingga 50% dari dasar luka
4 = > 50% hingga< 75% dari dasar luka
5 = 75% hingga 100% dari dasar luka

7. TIPE EKSUDATE 1= tidakada

2= bloody
3=serosanguineous
4= serous
5= purulent

8. JUMLAH EKSUDATE 1= kering

2= moist
3=sedikit
4=sedang
5= banyak

9. WARNA KULIT 1=pink atau normal

SEKITAR LUKA 2=merah terang jika di tekan
3= putih atau pucat atau hipopigmentasi

23
 4=merah gelap / abu2
5=hitam atau hyperpigmentasi

10. JARINGAN EDEMA 1=no swelling atau edema

2=non pitting edema kurang dari< 4 mm
di sekitar luka
3=non pitting edema > 4 mm disekitar
luka
4=pitting edema kurang dari< 4 mm
disekitar luka
5=krepitasi atau pitting edema > 4 mm

11. PENGERASAN 1 = Tidak ada

JARINGAN TEPI 2=Pengerasan< 2 cm di sebagian kecil
sekitar luka
3=Pengerasan
2-4 cm menyebar< 50% di tepi luka
4=Pengerasan 2-4 cm menyebar> 50% di
tepi luka
5=pengerasan> 4 cm di seluruh tepi luka

12. JARINGAN 1= kulit utuh atau stage 1

GRANULASI 2= terang 100 % jaringan granulasi
3= terang 50 % jaringan granulasi
4= granulasi 25 %
5= tidak ada jaringan granulasi

13. EPITELISASI 1=100 % epitelisasi

2= 75 % - 100 % epitelisasi
3= 50 % - 75% epitelisasi
4= 25 % - 50 % epitelisasi
5= < 25 % epitelisasi

24
4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur
2) Insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur
b. Aktivitas
1) Pekerjaan
2) Kebiasaan olah raga
3) ADL (Activity Dalily Living) meliputi makan, toileting,
kebersihan, berpakaian
4) Bantuan ADL
5) Kekuatan otot dari ektremitas atas maupun bawah ditunjukkan
dengan skala 5-1
6) ROM ditentukan dengan ROM aktif atau pasif
7) Resiko untuk cidera
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung
2) Edema esktremitas
3) Tekanan darah dan nadi yang diukur dalam posisi berbaring dan
duduk
4) Tekanan vena jugularis
5) Pemeriksaan jantung
Meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas
2) Penggunaan O2
3) Kemampuan bernafas
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
5) Pemeriksaan paru-paru meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi.

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi, meliputi :
1) Tingkat pendidikan
2) Kurang pengetahuan
3) Pengetahuan tentang penyakit:
4) Orientasi (waktu, tempat, orang)
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung
2) Sakit kepala

25
 3) Penggunaan alat bantu
4) Penginderaan
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan
2) Kesulitan berkomunikasi

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut
2) Perasaan putus asa/kehilangan
3) Keinginan untuk mencederai
4) Adanya luka/cacat

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan
2) Orang terdekat
3) Perubahan konflik/peran
4) Perubahan gaya hidup
5) Interaksi dengan orang lain

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual
2) Periode menstruasi
3) Metode KB yang digunakan
4) Pemeriksaan SADARI
5) Pemeriksaan papsmear

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas
2) Kemampan untuk mengatasi
3) Perilaku yang menampakkan cemas

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti
2) Kemampuan untuk berpartisipasi
3) Kegiatan kebudayaan
4) Kemampuan memecahkan masalah

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi
b. Penyakit autoimune
c. Tanda infeksi

26
 d. Gangguan thermoregulasi
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan,
hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri)
2) Quality (bagaimana kualitasnya)
3) Regio (dimana letaknya)
4) Scala (berapa skalanya)
5) Time (waktu)
b. Rasa tidak nyaman lainnya
c. Gejala yang menyertai

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan
b. DDST (Form dilampirkan)
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan)

2. Nursing Care Plan

Diagnosa Keperawatan/Assessment
Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul bagi pasien dengan ulkus
diabetikum berdasarkan NANDA-I (2018-2020) yaitu :
a. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kendala lingkungan
b. Hambatan mobilitas fisik berhuungan dengan kaku sendi
c. Defisien pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
d. Gangguan citra tubuh berbuhungan dengan perubahan persepsi diri
e. Risiko jatuh berhubungan dengan gangguan pada kaki
f. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan sekresi

Intervensi
a. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kendala lingkungan
Tujuan : Kebutuhan tidur pasien dapat terpenuhi dan tidak mengalami
gangguan.
Kriteria hasil berdasarkan NOC :
1. Pola tidur tidak terganggu
2. Tidur dari awal sampai habis malam hari secara konsisten
Rencana tindakan berdasarkan NIC :
1. Monitor pola tidur pasie dan catat kondisi fisik dan atu psikologis
keadaan yang mengganggu tidur

27
 2. Bantu untuk menghilangkan situasi stress sebelum tidur
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi
Tujuan : Pasien dapat bergerak dan beraktifitas secara normal
Kriteria Hasil berdasarkan NOC :
1. Keseimbangan tubuh pasien baik
2. Pasien dapat berjalan normal
Rencana tindakan berdasarkan NIC :
1. Instruksikan individu terkait tipe aktivitas fisik yang sesuai dengan
derajat kesehatan, kolaborasikan dengan dokter atau dan ahli terapi
fisik.
2. Dampingi individu pada saat mengembangkan program laatihan
untuk memnuhi kebutuhannya

c. Defisien pengetahuan berhubungan dengan kurang sumber pengetahuan

Tujuan : Pasien memperoleh informasi tentang penyakitnya
Kriteria hasil berdasarkan NOC :
1. Peningkatan kesadaran akan kesehatan
2. Kecemasan berkurang

Rencana tindakan berdasarkan NIC :

1. Gunakan strategi untuk meningkatkan pemahaman pasien
2. Berikan pendidikan kesehatan satu per satu konseling jika
memungkinkan

d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan persepsi diri

Tujuan : Pasien memiliki kepercayaan diri terhadap perubhan pada
dirinya
Kriteria hasil berdasarkan NOC :
1. Citra tubuh pasien meningkat
2. Ada peningkatan kesadaran diri
Rencana tindakan berdasarkan NIC :
1. Bntu pasien untuk mengidentifikasi bagian dari tubuhnya yang
memiliki persepsi positif terkati dengan tubuhnya.
2. Ajarkan untuk meilhat pentingnya respon mereka terhadapperbuhan
tubuh dan penyesuaian di masa depan dengan cara yang tepat

e. Risiko jatuh berhubungan dengan gangguan pada kaki

Tujuan : Pasien terhindar dari risiko jatuh
Kriteria hasil berdasarkan NOC :
1. Risiko jatuh kecil
2. Kondisi pasien dan lingkungan aman

28
 Rencana tindakan berdasarkan NIC :
1. Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh
2. Instruksikan pasien mengenai penggunaan tongkat atau walker,
dengan tepat

f. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan sekresi

Tujuan : Mengembalikan kondisi normal kulit pasien
Kriteria hasil berdasarkan NOC :
1. Granulasi meningkat
2. Ukuran luka semakin berkurang

Rencana tindakan berdasarkan NIC :

1. Monitor karakterisktik luka termsuk drainase, warna, ukuran dan bau
2. Anjurkan pasien/anggota keluarga pada prosedur perawatan luka.

29
 DAFTAR PUSTAKA

American Diabetes Association. Standard of medical care in diabetes-2015.

Diabetes Care [internet]. 2015. January [cited 2017 April 14]; 38(1): [93].
Available from http://care.diabetesjournals.org/content/
suppl/2014/12/23/38.Supplement_1.DC1/
January_Supplement_Combined_Final.6-99.pdf.
Bilous R, Donelly R. Buku pegangan diabetes. Ed 4. Jakarta: Bumi Medika;
2014.
Brunner dan Suddarth. 2002. Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8.
Jakarta : EGC.
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6.
Jakarta : EGC.
Kartika RW. Pengelolaan gangren kaki diabetik. CDK. 2017; 44(1): 18-22.
Kemenkes, 2013. Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2013.Badan
Penelitian dan Pembangunan Kesehatan : Jakarta.
NANDA-I diagnosis keperawatan : definisi dan klasifikasi 2018-2020/ editor
T.Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru; alih bahasa, Budi Anna Keliat,
Henny Suzana MEDIANI, Teuku Tahlil; editor penyelaras, Monica Ester,
Wuri Praptiani—Ed. 11.—Jakara : EGC, 2018.
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus pengendalian dan
pencegahan diabetes mellitus tipe 2 di Indonesia 2011. Jakarta : PB
Perkeni; 2011.
Perry,Potter. 2010. Fundamental Keperawatan.Jakarta: Salemba Medika
Purbianto. Pengaruh madu dalam mempercepat proses penyembuhan ulkus
diabetikum di RSUD dr. H. Abdul Moeloek Lampung. (Tesis). Lampung:
Universitas Lampung. 2007.
Purwanti OS. Analisis faktor-faktor risiko terjadi ulkus kaki pada pasien
diabetes mellitus di RSUD DR. Moewardi [thesis]. Depok: Universitas
Indonesia; 2013.
Roza RL, Afriant R, Edward Z. Faktor risiko terjadinya ulkus diabetikum pada
pasien diabetes mellitus yang dirawat jalan dan inap di RSUP Dr. M.
Djamil dan RSI Ibnu Sina Padang. Jurnal Kesehatan Andalas. 2015; 4(1):
243-248.
Sadikin LM. Coping stres pada penderita diabetes mellitus pasca amputasi.
Jurnal Psikologi dan Kesehatan Mental. 2013; 02(03): 17-23.

30
Schteingart DE. Pankreas: metabolisme glukosa dan diabetes mellitus. In:
Hartanto H, Susi N, Wulansari P, Mahanani DA, editors. Patofisiologi
konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta: EGC; 2005.
Smeltzer, S.C. Bare, B.G., 2006, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth. Edisi 8 Volume 2. Alih Bahasa H.Y. Kuncara,
Monica Ester, Yasmin Asih, Jakarta : EGC.
Syaifuddin. 2005. Anatomi Fisiologi; untuk mahasiswa keperawatan edisi 3,
Jakarta : EGC.
Tranggono, Retno Iswari. 2007. Buku Pegangan Ilmu Pengetahuan Kosmetik.
Jakarta : Gramedia.

LAMPIRAN II

31
 ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Kelompok
Semester/Tingkat : 4/II
Tempat Praktek : Klinik Sembuh Lukaku
Tanggal Pengkajian : 6 Maret 2019

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
7. Nama inisial klien : Ny. S
8. Umur : 65 tahun
9. Alamat : Bandung Sari RT 01/RW 02, Danurejo,
Mertoyudan, Magelang
10. Agama : Islam
11. Tanggal masuk RS/RB : -
12. Nomor Rekam Medis : -
13. Bangsal :-

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit:
Pasien mengeluh ada luka pada ujung ibu jari kaki akibat terantuk
pafing halaman ketika hendak ke Masjid.

- Tekanan darah : 120/90 mmHg

- Nadi : 84 x/ menit
- Suhu : 36 0C
- Respirasi : 18 x/ menit

b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):

Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus

32
 c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1. Soman 10-15 tetes, 3x Obat herbal jamu tetes
sehari (untuk memelihara daya Commented [u2]:
tahan tubuh) Commented [u3]: Jelaskan obat apa

2.

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit : minum obat yang beli di warung
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll) Commented [u4]: Jelaskan konsumsi apa, olah raganya apa
Pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan sering beraktivitas seperti
jalan dari tempat tidur sampai di ruang tamu

f. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

Pasien memiliki KIS (Kartu Indonesia Sehat)

g. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Manfaat Keterangan
1. Prontosan Ketebalan Menghilangkan biofilm dan
1mm-1cm mencegah infeksi
2. Insulin 2x 10 ml Mengubah gula menjadi Sebelum
sehari, energi pasien
injeksi IM makan
3. Folic Acid 3x1 tablet Untuk menormalkan sel
sehari, via darah merah dan mencegah
oral terjadinya anemia
4. Candesartan 1x1 tablet Untuk menurunkan tekanan
sehari, via darah
oral

Riwayat alergi obat : - (tuliskan jenis obatnya : tidak ada)

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya : 68 kg dan BB sekarang : 64 kg
2) Tinggi Badan : 155 cm
3) IMT : BB Sekarang/TB (cm2) = 64/2,4
= 26 (Over weight)

b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:

Tidak ada data yang abnormal

33
 c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa
bibir, conjungtiva anemis/tidak:
Rambut : rambut putih
Konjungtiva : tidak anemis
Mukosa bibir : kering
Turgor kulit : elastis

d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan

selama di rumah sakit:
Pasien makan 2 x sehari (Pagi dan siang makan nasi putih,sayur,susu Commented [u5]: Diet dM tidak??
full cream setiap hari dan air putih 1800 mL
Riwayat alergi makan : - (tuliskan jenis makanan : tidak ada)

e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di

rumah sakit:
Aktivitas klien di bantu atau memakai alat bantu walker

f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,

mengunyah,dll)
Klien tida mempunyai masalah dalam kemampua menelan

g. Cairan masuk
Infus : tidak ada
Cairan : 1800 mL
Air metabolisme : 5 x BB/24 jam = 5 x 64 = 320/hari

h. Cairan keluar
Urine : 1000 mL
Muntah : tidak ada
IWL : 15 x BB/24 jam = 15 x 64 = 960/hari

i. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

Input (cairan masuk) – Output (cairan keluar) = 2120-1960 = 160

j. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : tampak simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan,
Auskultasi : terdengar bising usus 10x/menit (normal)
Palpasi : tidak nyeri tekan, tidak teraba massa
Perkusi : terdengar timpani

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
Pasien mengatakan BAK 2-3x sehari, jumlah urine 1000 mL

34
 2) Riwayat kelainan kandung kemih
Tidak ada
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Jumlah 1000 Ml, warna kuning jernih
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Tidak ada

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Tidak ada
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Tidak ada

c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
Turgor kulit pasien normal, warna sawo matang, dan suhu 360C Commented [u6]: Tambahkan deskripsi luka, foto

Gambar Luka ketika pengkajian

Ketika pengkajian pada perawatan pertama didapat pasien

memiliki luka Diabetes Melitus pada punggung kaki sebelah kiri
dengan panjang luka 9 cm dan lebar 2 cm. Kedalaman luka
mencapai dermis, dengan tepi luka terlihat dan menyatu dengan
dasar luka. Tidak terdapat goa, tidak ada jaringan nekrosis serta
terdapat sedikit eksudat dengan jenis serosanguineous. Warna
sekitar luka pink dengan epitelisasi sebanyak 75% dan jaringan
granulasi sebanyak 25%. Kondisi luka pada pasien Ny.S secara
umum sudah membaik dan telah mencapai tahap proliferasi.

BATES-JENSEN WOUND ASSESSMENT TOOL

ITEMS PENGKAJIAN HASIL

1. UKURAN LUKA 1= P X L < 4 cm

9 x 2 = 18 cm2 (3)
2= P X L 4 < 16cm

35
 3= P X L 16 < 36cm
4= P X L 36 < 80cm
5= P X L > 80cm

2. KEDALAMAN 1= stage 1
2= stage 2
3= stage 3 2

4= stage 4
5=necrosis wound
3. TEPI LUKA 1= samar, tidak jelas
terlihat
2= batas tepi terlihat,
menyatu dengan dasar
luka
3= jelas, tidak menyatu 2

dengan dasar luka

4=jelas,tidak menyatu
dengan dasar luka, tebal
5= jelas, fibrotic,
paruttebal/ hyperkeratonic
4. GOA(lubang 1= tidak ada
pada luka yang 2= goa< 2 cm di diarea 1

ada di bawah manapun

jaringan sehat) 3= goa 2-4 cm < 50 %
pinggi rluka
4= goa 2-4 cm > 50%
pinggir luka 5= goa> 4 cm
di area manapun

36
5. TIPE 1 = Tidak ada
JARINGAN 2 = Putih atau abu-abu
NEKROSIS jaringan mati dan atau
slough yang tidak lengket
(mudah dihilangkan)
3 = slough mudah
dihilangkan 1

4 = Lengket, lembut dan

ada jaringan parut palsu
berwarna hitam (black
eschar)
5 = lengket berbatas tegas,
keras dan ada black eschar
6. JUMLAH 1 = Tidak tampak
JARINGAN 2=< 25% dari dasar luka
1
NEKROSIS 3=25% hingga 50% dari
dasar luka
4 = > 50% hingga< 75%
dari dasar luka
5 = 75% hingga 100% dari
dasar luka
7. TIPE 1= tidak ada
EKSUDATE 2= bloody
3=serosanguineous 3

4= serous
5= purulent
8. JUMLAH 1= kering
EKSUDATE 2= moist
2
3=sedikit
4=sedang

37
 5= banyak
9. WARNA KULIT 1=pink atau normal 1
SEKITAR LUKA 2=merah terang jika di
tekan
3= putih atau pucat atau
hipopigmentasi
4=merah gelap / abu2
5=hitam atau
hyperpigmentasi
10. JARINGAN 1=no swelling atau edema
EDEMA 2=non pitting edema
kurang dari< 4 mm di
sekitar luka
3=non pitting edema > 4
1
mm disekitar luka
4=pitting edema kurang
dari< 4 mm disekitar luka
5=krepitasi atau pitting
edema > 4 mm
11. PENGERASAN 1 = Tidak ada
JARINGAN 2=Pengerasan< 2 cm di
TEPI sebagian kecil sekitar luka
3=Pengerasan 2-4 cm
menyebar< 50% di tepi
1
luka
4=Pengerasan 2-4 cm
menyebar> 50% di tepi
luka 5=pengerasan> 4 cm
di seluruh tepi luka
12. JARINGAN 1= kulit utuh atau stage 1 4

38
 GRANULASI 2= terang 100 % jaringan
granulasi
3= terang 50 % jaringan
granulasi
4= granulasi 25 %
5= tidak ada jaringan
granulasi
13. EPITELISASI 1=100 % epitelisasi
2= 75 % - 100 %
epitelisasi
2
3= 50 % - 75% epitelisasi
4= 25 % - 50 % epitelisasi
5= < 25 % epitelisasi
SKOR TOTAL 24

PARAF DAN NAMA PETUGAS

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : klien istirahat 8 jam sehari
2) Insomnia : klien tidak insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur: tidak ada
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
2) Kebiasaan olah raga : Klien jarang berolahraga
3) ADL
a) Makan : mandiri
b) Toileting : mandiri
c) Kebersihan : dibantu
d) Berpakaian : mandiri

39
 4) Bantuan ADL : dibantu sebagian
5) Kekuatan otot :
5 5
5 3

6) ROM : aktif
7) Resiko untuk cidera : tidak ada

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : tidak ada
2) Edema esktremitas : tidak ada
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : tidak terkaji
b) Duduk : 120/90 mmHg
4) Tekanan vena jugularis : tidak terkaji

5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada jejas atau luka
b) Palpasi : ictus cordis tidak teraba, tidak nyeri tekan
tidak ada pembesaran jantung
c) Perkusi : terdengar redup
d) Auskultasi : S1 S2 terdengar reguler

d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : tidak ada
2) Penggunaan O2 : tidak menggunakan O2
3) Kemampuan bernafas : spontan, normal
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll) :
Tidak ada gangguan pada pernafasan
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi ,tidak ada
benjolan
b) Palpasi : ekspansi dada normal ,teraba taktil fremitus
c) Perkusi : terdengar sonor
d) Auskultasi : terdengar vesikuler

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan
2) Kurang pengetahuan
: Sekolah Dasar
: pasien mengatakan kurang
pengetahuan mengenai tanda dan

40
 gejala DM
3) Pengetahuan tentang penyakit : pasien mengatakan kurang
pengetahuan tentang pentingnya
aktifitas untuk kesembuhan luka
DM
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) : pasien tidak mengalami
disorientasi waktu, tempat, dan
orang
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : tidak ada
2) Sakit kepala : tidak ada
3) Penggunaan alat bantu : pasien menggunakan alat bantu
walker
4) Penginderaan : baik

c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : jawa-indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi : tidak ada

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : pasien merasa cemas saat
mengetahui akan di buka lukanya yang terletak di bagian
punggung kaki kiri
2) Perasaan putus asa/kehilangan : tidak ada
3) Keinginan untuk mencederai : tidak ada
4) Adanya luka/cacat : terdapat luka diabetes di punggung
kaki kanan dan ibu jari dan jari
telunjuk telah diamputasi

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : menikah
2) Orang terdekat : keluarga
3) Perubahan konflik/peran : tidak ada
4) Perubahan gaya hidup : terdapat perubahan gaya hidup
5) Interaksi dengan orang lain : tidak ada

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : tidak ada
2) Periode menstruasi : tidak ada
3) Metode KB yang digunakan : tidak ada
4) Pemeriksaan SADARI : tidak ada
5) Pemeriksaan papsmear : tidak ada

41
9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : pasien mengatakan cemas akan
Penyakitnya dan takut lukanya akan
keluar darah
2) Kemampan untuk mengatasi :pasien mengatakan mengatasi
cemasnya dengan beribadah
3) Perilaku yang menampakkan cemas : pasien nampak gelisah saat
akan dirawat lukanya dan Commented [u7]: Tidak bisa tidur memikirkan.....
tidak bisa tidur memikirkan
akan di rawat lukanya

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti
: mengikuti pengajian di
sekitar rumah
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : pasien berpartisipasi dengan
baik
3) Kegiatan kebudayaan : tidak ada
4) Kemampuan memecahkan masalah : berdiskusi dengan keluarga

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : pasien tidak mempunyai alergi
b. Penyakit autoimune : tidak ada
c. Tanda infeksi : tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : pasien tidak mengalami gangguan
thermorelugasi
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia,
Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap) : tidak ada.

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : tidak ada
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : tidak ada
3) Regio (dimana letaknya) : tidak ada
4) Scala (berapa skalanya) : tidak ada
5) Time (waktu) : tidak ada
b. Rasa tidak nyaman lainnya : kaku pada
pergelangan kaki kanan
c. Gejala yang menyertai : tidak ada

42
 13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : pertumbuhan dan
perkembangan pasien baik
b. DDST (Form dilampirkan) : tidak ada
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) : tidak ada

C. DATA LABORATORIUM

Tanggal Jenis Hasil Harga Interpretasi

Satuan
& Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
12 Maret GDS 130 70-130 Ml/Dl
2019

43
 ANALISA DATA

Nama Inisial Klien :Ny.S Diagnosa Medis : DM

No Rekam Medis : Bangsal :

Tanggal Data
No Dan Jam Data Subyektif Data Obyektif Etiologi Problem
Pengkajian (Gejala) (Tanda)

- Pasien
mengatakan
kurang
pengetahuan
tentang tanda dan
gejala dari
1. penyakitnya serta Commented [u8]: Kok doubel
pentingnya
aktivitas untuk DM

- Pasien hanya - Pasien tampak Kurang

beraktivitas cemas ( saat akan Defisien Commented [u9]: Data objektif terkait luka
sumber
seperti jalan dari dibuka lukanya pengetahuan
pengetahuan
tempat tidur takut keluar
sampai di ruang darah)
tamu
- Kekuatan otot
pada kaki kiri
pasien lemah :
5 5
5 3

44
  Panjang: 9 x
2 = 18 cm
 Kedalaman
luka: stage 2
 Tepi luka:
Batas tepi
terlihat
menyatu
- Pasien dengan dasar
mengatakan luka
mempunyai  Goa : Tidak
luka pada kaki ada goa
kiri bagian  Tipe jaringan
punggung kaki necrosis:
Tidak ada
Kerusakan
2. - Pasien  Jumlah Gangguan
jaringan intregritas
mengatakan sensasi
lukanya tidak necrosis: kulit
sembuh Tidak tampak
sembuh  Tipe
padahal sudah eksudate:
berjalan 2 serosanguineo
tahun us
 Jumlah Commented [u10]: Data masukkan smua
eksudate: Etiologi dan penyebab sama
moist
 Warna kulit
sekitar luka:
pink atau
normal
 Jaringan yang
edema: no
swelling atau
edema
 Pengerasan
jaringan tepi:
tidak ada
 Jaringan
granulasi: 25
%
 Epitelisasi: 75
% - 100 %

3. - Terdapat luka di Stresor Ansietas

bagian punggung
- Pasien cemas kaki kiri :
ketika akan
dilakukan - Ukuran : 9x2 =
perawatan 18 cm

45
- Pasien cemas - Kedalaman :
akan lukanya Stage 2
- Tepi luka : batas
tepi terlihat
menyatu dengan
dasra luka
- goa : tidak ada
- Tepi jaringan
nekrosis : tidak
ada
- Jumlah jaringan
nekrosis : tidak
nampak
- Eksudate :
Serosangueneous
(Moist)
- warna kulit
sekitar luka : pink
- Jaringan edema
: dema
- Pengerasan
jaringan tepi :
tidk ada
- Jaringan
granulasi : 25%
- Epitelisasi : 50-
75%

46
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Inisial Klien : Ny.S Diagnosa Medis : DM
No Rekam Medis : Bangsal :
No Tanggal Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi (NIC) Rasional
dan Jam Keperawatan (NOC)
1. 6 Maret Defisien Setelah di lakukan O : -Observasi -Untuk
2018 pengetahuan tindakan tanda- tanda mengetahui
berhubungan keperawatan kesadaran tanda- tanda
10.00
dengan selama 3x kesehatan yang kesadaran
WIB kurang kunjungan selama terganggu kesehatan
sumber 2 minggu di yang
pengetahuan harapkan masalah terganggu
defisien N : -Gunakan
pengetahuan -Untuk
strategi untuk
memberikan
berhubungan meningkatkan
dengan kurang pemahaman
pemahaman
sumber terkini tentang
masalah
pengetahuan dapat
segera teratasi kesehatan pada
dengan kriteria pasien
hasil : E : Berikan - Untuk
pendidikan memberikan
1. Perilaku yang kesehatan satu pemahaman
meningkatkan persatu atau
kesehatan 2-4 terkini tentang
konseling jika masalah
(ringan) memungkinkan kesehatan pada
2. Prosedur pasien
penanganan
C : libatkan dengan -Untuk
membaik 1-3
(cukup) anggota keluarga mengetahui
dalam pencapaian gaya hidup
3.Diet yang dan rencana pasien dalam
dianjurkan baik 2- tindakan gaya perilaku
4 (ringan) hidup atau kesehatan
modifikasi perilaku
kesehatan

47
2. 6 Maret Kerusakan Setelah di lakukan -Monitor, - Untuk
2018 jaringan kulit tindakan karakteristik luka mengetahui
b.d gangguan keperawatan termasuk drainase, karakteristik
10.00 sensasi selama 4 x warna, ukuran dan luka termasuk
WIB
kunjungan selama bau drainase ,
2 minggu di warna, ukuran
harapkan luka dan bau
pada pasien - Periksa luka
- untuk
membaik dengan setiap kali
tujuan dan kriteria perubahan balutan memantau
hasil : proses
penyembuhan
- Anjurkan pasien /
1.Integritas anggota keluarga luka
jaringan kulit pada prosedur
(1101) : - agar pasien /
perawatan luka anggota
- sensasi (2-4) keluarga
mengetahui
- integritas kulit -kolaborasikan
prosedur
(2-3) dengan pihak klinik
untuk pemberian perawatan luka
2. Penyembuhan yang baik dan
balutan luka yang
luka : sekunder benar
sesuai dengan
- granulasi (2-3) kondisi luka - untuk
mengetahui
- ukuran luka balutan luka
berkurang (2-3) yang tepat
untuk klien
3. Ansietas Setelah dilakukan 1. Kaji tanda non 1. Untuk
berhubungan tindakan selama verbal dan verbal mengetahui
dengan 2x24 jam kecemasan tanda non
stressor diharapkan verbal dan
2.Bantu klien
masalah ansietas verbal
mengidentifikasi
dapat teratasi kecemasan
dengan kriteria situasi yang klien
hasil : memicu kecemasan
3. Intruksikan klien
1. Tingkat
Kecemasan : untuk 2. Untuk
menggunakan mengetahui
- Perasaan gelisah teknik relaksasi bersama klien
(2-4) distraksi situasi yang
memicu
- Serangan panik - Menonton tv
kecemasan
(2-4)
- bermain dengan
- Wajah tegang (3- cucu
4) 3. Untuk
4. Berikan mengurangi
2. Tingkat Rasa informasi kepada

48
Takut keluarga untuk tingkat
tidak memberitahu kecemasan
- Tidak dapat kepada klien klien
beristirahat (2-3) tentang jadwal
- Ketakutan (2-4) perawatan
5. Dorong keluarga
untuk mendampingi
klien

4. Untuk
mencegah
timbulnya
kecemasan
pada klien

5. Agar klien
merasa lebih
nyaman

49
 IMPLEMENTASI
Nama Inisial Klien : Ny. S Diagnosa Medis : DM
No Rekam Medis : Bangsal :
Tanggal Diagnosa Respon (Data Subyektif
No Implementasi Paraf
& Jam Keperawatan dan Obyektif)
Do : pasien nampak
kebingungan saat perawat
- Observasi sejauh mengajukan pertanyaan.
mana
pengetahuan Ds : pasien mengatakan
pasien tentang belum tahu tanda dan
Defisien tanda dan gejala gejala penyakit DM,
10 pengetahuan serat aktifitas selama beilau masih sehat
Maret berhubungan yang dapat memiliki kebiasaan tidur
2019 dengan dilakukan. setelah makan. Dan ketika
1. kurang sakit pasien jarang
10.15
WIB sumber beraktifitas keluar rumah.
pengetahuan
- Menggunakan
strategi untuk Do : -
meningkatkan Ds : -
pemahaman

- Memberikan
pendidikan Do : Pasien tampak
kesehatan memperhatikan ketika
mengenai tanda dijelaskan
dan gejala serta Ds : pasien mengatakan
aktifitas yang paham saat di lakukan
Defisien
dapat dilakukan edukasi
pengetahuan
oleh pasien DM
12 berhubungan
2. Maret dengan
2019 kurang
- Melibatkan Do : keluarga pasien
sumber
anggota keluarga terlihat mendukung dalam
pengetahuan
dalam proses peroses perawatan luka
perawatan luka Ds : keluarga pasien
dan penyakit mengatakan bersedia
pasien membantu merawat luka

50
 Defisien -mengevaluasi sejauh
pengetahuan mana pengetahuan Do : Pasien menerapkan
14 berhubungan pasien tentang tanda instruksi yang diberikan
3. Maret dengan dan gejala serat
aktifitas yang dapat Ds : Pasien mengatakan
2019 kurang telah paham tentang
sumber dilakukan.
penyakitnya
pengetahuan

51
 IMPLEMENTASI
Nama Inisial Klien : Ny. S Diagnosa Medis : DM
No Rekam Medis : Bangsal :
Tanggal Diagnosa Respon (Data Subyektif
No Implementasi Paraf
& Jam Keperawatan dan Obyektif)

Ds:
- Kerusakan
integritas kulit yang
terlihat pada kaki
kiri pasien berupa
- Melakukan luka diabetes
Kerusakan pengkajian mellitus
integritas terhadap adanya - Do:
8 Maret kerusakan Setelah dilakukan
kulit b.d
1. 2019 integritas kulit pengkajian pada pasien
gangguan
sensasi yang terdapat , pasien mengatakan
pada kaki kiri merasa tidak nyaman
pasien pada kaki kiri pasien
berupa luka diabetes
mellitus yang di
sebabkan jatuh dan
terkena paving
Ds:
- Setelah di lakukan
pergantian balutan
- Menjaga dan membersihkan
kelembaban luka , luka terlihat
kulit dan bersih
Kerusakan
kebersihan kulit
10 integritas pasien dengan Do:
2. Maret kulit b.d cara
2019
- Setelah pergantian
gangguan membersihkan balutan dan lukanya
sensasi luka dan di bersihkan pasien
mengganti mengatakan lebih
balutan setiap 2 nyaman dari
hari sekali sebelum di ganti
balutan luka

52
 Ds:
- Setelah diajarkan
tentang prosedur
perawatan luka
yang baik dan benar
, pasien dan
keluarga pasien
terlihat paham dan
keluarga pasien ikut
membantu
perawatan luka

Do:
- Mengajarkan - Sebelum di ajarkan
kepada pasien tentang prosedur
dan anggota perawatan luka
12 keluarga pasien yang baik dan benar
3. Maret tentang keluarga pasien
2019 prosedur mengatakan belum
perawatan luka paham tentang
yang baik dan prosedur perawatan
benar luka yang baik dan
benar kemudian
setelah di ajarkan
tentang prosedur
perawatan luka
yang baik dan benar
keluarga pasien
mengatakan sudah
bisa melakukan
proses perawatan
luka yang baik dan
benar dengan
mandiri

Berkolaborasi
dengan pihak klinik
14
untuk memilih Ds:-
4. Maret
balutan luka yang Do:-
2019
sesuai dengan
kondisi luka pasien

53
 IMPLEMENTASI
Nama Inisial Klien : Ny. S Diagnosa Medis : DM
No Rekam Medis : Bangsal :
Tanggal Diagnosa Respon (Data Subyektif
No Implementasi Paraf
& Jam Keperawatan dan Obyektif)
1. DS :
- Klien mengatakan
cemas akan lukanya yang
tidak sembuh-sembuh
DO :
Terdapat luka di bagian
punggung kaki kiri :
- Ukuran : 9x2 = 18 cm
- Kedalaman : Stage 2
- Tepi luka : batas tepi
terlihat menyatu dengan
dasra luka
- goa : tidak ada
Ansietas
1. 10 1. mengkaji tanda - Tepi jaringan nekrosis :
berhubungan tidak ada
Maret non verbal dan
dengan
2019 verbal kecemasan - Jumlah jaringan nekrosis
stressor
: tidak nampak
- Eksudate :
Serosangueneous (Moist)
- warna kulit sekitar luka :
pink
- Jaringan edema : edema
- Pengerasan jaringan tepi
: tidk ada
- Jaringan granulasi : 25%
- Epitelisasi : 50-75%
Skore : 24
- Pasien nampak gelisah
saat dilakukan perawatan

54
 DS :
- Klien mengatakan takut
saat akan dilakukan
perawatan luka
DO :
Terdapat luka di bagian
punggung kaki kiri :
- Ukuran : 9x2 = 18 cm
- Kedalaman : Stage 2
- Tepi luka : batas tepi
terlihat menyatu dengan
dasra luka
- goa : tidak ada
2.membantu klien - Tepi jaringan nekrosis :
mengidentifikasi tidak ada
situasi yang
memicu - Jumlah jaringan nekrosis
kecemasan : tidak nampak
- Eksudate :
Serosangueneous (Moist)
- warna kulit sekitar luka :
pink
- Jaringan edema : edema
- Pengerasan jaringan tepi
: tidk ada
- Jaringan granulasi : 25%
- Epitelisasi : 75-100%
Skore : 24
- Pasien nampak gelisah
saat dilakukan perawatan

55
 DS :
3. mengintruksikan - Klien mengatakan
klien untuk cemasnya berkurang
menggunakan teknik
relaksasi distraksi - Klien mengatakan sudah
tidak teralu fokus pada
- Menonton tv perawatan lukanya
- bermain dengan DO :
cucu
- Pasien tampak lebih
nyaman

DS :
- Klien mengatakan tidak
4. Memberikan tahu jika akan dilakukan
informasi kepada perawatan luka
keluarga untuk tidak
memberitahu kepada - klien mengatakan dapat
klien tentang jadwal tidur lebih nyenyak
perawatan DO :
- Pasien tampak lebih
rileks saat dilakukan
perawatan
DS :
-pasien mengatakan lebih
5. menginstruksikan nyaman ketika di
keluarga untuk dampingi keluarga
mendampingi klien
DO :
Pasien tampak lebih
nyaman saat didampingi
oleh keluarganya
DS :
- Klien mengatakan sudah
tidak terlalu cemas akan
12 1. mengkaji tanda lukanya dan semangat
Ansietas bahwa lukanya akan
2. Maret berhubungan non verbal dan
2019 verbal kecemasan segera sembuh
dengan
stressor DO :
Terdapat luka di bagian
punggung kaki kiri :

56
 - Ukuran : 9x2 = 18 cm
- Kedalaman : Stage 2
- Tepi luka : batas tepi
terlihat menyatu dengan
dasra luka
- goa : tidak ada
- Tepi jaringan nekrosis :
slough/mudah
dihilangkan
- Jumlah jaringan nekrosis
: tidak nampak
- Eksudate :
Serosangueneous (Moist)
- warna kulit sekitar luka :
pink
- Jaringan edema : edema
- Pengerasan jaringan tepi
: tidak ada
- Jaringan granulasi : 25%
- Epitelisasi : 75-100%
Skore : 23
- Pasien tampak sudah
rileks saat dilakukan
perawatan
DS :
- Klien sudah tidak takut
ketika akan dilakukan
perawatan luka
2.membantu klien DO :
mengidentifikasi
situasi yang memicu Terdapat luka di bagian
kecemasan punggung kaki kiri :
- Ukuran : 9x2 = 18 cm
- Kedalaman : Stage 2
- Tepi luka : batas tepi
terlihat menyatu dengan

57
 dasra luka
- goa : tidak ada
- Tepi jaringan nekrosis :
slough/mudah
dihilangkan
- Jumlah jaringan nekrosis
: tidak nampak
- Eksudate :
Serosangueneous (Moist)
- warna kulit sekitar luka :
pink
- Jaringan edema : edema
- Pengerasan jaringan tepi
: tidak ada
- Jaringan granulasi : 25%
- Epitelisasi : 75-100%
Skore : 23
- Pasien tampak tidak
tegang lagi saat dilakukan
perawatan

3. mengintruksikan DS :
klien untuk - Klien mengatakan
menggunakan teknik sangat berkurang
relaksasi distraksi kecemasannya
- Menonton tv DO :
- bermain dengan - Klien nampak rileks saat
cucu dilakukan perawatan

DS :
4. Memberikan - Klien mengatakan tidak
informasi kepada cemas dan bisa tidur
keluarga untuk tidak dengan nyenyak
memberitahu kepada
klien tentang jadwal DO :
perawatan - Klien tampak tidak
cemas dan lebih santai

58
 DS :
- Klien mengatakan
senang jika didampingi
5. menginstruksikan oleh keluarganya
keluarga untuk
mendampingi klien DO :
- Klien tampak lebih
nyaman saat dilakukan
perawatan luka

59
 DOKUMENTASI KHUSUS PERAWATAN LUKA
Nama Inisial Klien : Ny.S Diagnosa Medis : DM
No Rekam Medis : Seting Pelayanan : Klinik/Rumah
Tanggal Foto Deskripsi Tindakan dan Paraf
Dressing Mhs/CI
6 Maret Luka terdapat di Membuka balutan,
2019 punggung kaki mencuci luka,
kanan, tidak ada mengeringkan luka
goaterdapat jaringan dengan kasa steril,
granulasi 25%, desinfeksi,
epitelisasi 75%, mengeringkan
tidak ada jaringan kembali dengan
nekrosis, jumlah kassa steril,
eksudat sedikit memberikan obat
serosanguineous. topikal (prontosan), Commented [u11]: Betes jensen????
melakukan dressing
dengan mami non
wovan pad dan
kassa, melakukan
pembalutan secara
oksklusif.
8 Maret Luka terdapat di Membuka balutan,
2019 punggung kaki kiri, mencuci luka,
jaringan granulasi mengeringkan luka
mulai berkurang, dengan kasa steril,
epitelisasi pada desinfeksi,
perawatan kedua mengeringkan
tampak kembali dengan
meningkat,tidak ada kassa
jaringan nekrosis, steril,memberikan
jumlah eksudat obat topikal
sedikit (prontosan),
serosanguineous. melakukan dressing Commented [u12]: Betes jensen
dengan mami non
wovan pad pad dan
kassa, serta
melakukan
pembalutan secara
oksklusif.

60
10 Luka terdapat di Membuka balutan,
Maret punggung kaki mencuci luka,
2019 kanan, jaringan mengeringkan luka Commented [u13]: Betes jensen
granulasi mulai dengan kasa steril,
berkurang, desinfeksi,
epitelisasi pada mengeringkan
perawatan kedua kembali dengan
tampak kassa
meningkat,tidak ada steril,memberikan
jaringan nekrosis, obat topikal
jumlah eksudat (prontosan),
sedikit melakukan dressing
serosanguineous dengan mami non Commented [u14]: Betes jensen
wovan pad pad dan
kassa, serta
melakukan
pembalutan secara
oksklusif.
12 Luka terdapat di Membuka balutan,
Maret punggung kaki mencuci luka,
2019 kanan, luas luka mengeringkan luka
meningkat setelah dengan kasa steril,
dilakukan desinfeksi,
debridement, mengeringkan
jaringan granulasi kembali dengan
meningkat, tidak kassa
ada jaringan steril,melakukan
nekrosis, jumlah debridement,
eksudat sedikit desinfeksi dan
serosanguineous mengeringkan
kembali,memberikan
obat topikal
(prontosan),
melakukan dressing
dengan mami non
wovan pad pad dan
kassa, serta
melakukan
pembalutan secara
oksklusif.

61
 BATES- JENSEN WOUND ASSESMENT TOOL
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
ITEMS PENGKAJIAN
06/03/19 08/03/19 10/3/19
1. UKURAN 1= P X L < 4 cm 3 2 2 3
LUKA 2= P X L 4 < 16cm
3= P X L 16 < 36cm
4= P X L 36 < 80cm
5= P X L > 80cm
2. KEDALAMAN 1= stage 1 2 2 2 2
2= stage 2
3= stage 3
4= stage 4
5=necrosis wound
3. TEPI LUKA 1= samar, tidak jelas 2 2 2 2
terlihat
2= batas tepi terlihat,
menyatu dengan dasar
luka
3= jelas, tidak
menyatu dengan dasar
luka
4=jelas,tidak menyatu
dengan dasar luka,
tebal
5= jelas, fibrotic,
paruttebal/
hyperkeratonic
4. GOA (lubang 1= tidak ada 1 1 1 1
pada luka yang 2= goa< 2 cm di diarea
ada di bawah manapun
jaringan sehat) 3= goa 2-4 cm < 50 %
pinggi rluka
4= goa 2-4 cm > 50%

62
 pinggir luka 5= goa> 4
cm di area manapun

5. TIPE 1 = Tidak ada 1 1 3 3

JARINGAN 2 = Putih atau abu-abu
NEKROSIS jaringan mati dan atau
slough yang tidak
lengket (mudah
dihilangkan)
3 = slough mudah
dihilangkan
4 = Lengket, lembut
dan ada jaringan parut
palsu berwarna hitam
(black eschar)
5 = lengket berbatas
tegas, keras dan ada
black eschar
6. JUMLAH 1 = Tidak tampak 1 1 1 2
JARINGAN 2=< 25% dari dasar
NEKROSIS luka
3=25% hingga 50%
dari dasar luka
4 = > 50% hingga<
75% dari dasar luka 5
= 75% hingga 100%
dari dasar luka
7. TIPE 1= tidakada 3 3 3 3
EKSUDATE 2= bloody
3=serosanguineous
4= serous
5= purulent
8. JUMLAH 1= kering 2 2 2 2
EKSUDATE 2= moist

63
 3=sedikit
4=sedang
5= banyak
9. WARNA KULIT 1=pink atau normal 1 1 1 1
SEKITAR 2=merah terang jika di
LUKA tekan
3= putih atau pucat
atau hipopigmentasi
4=merah gelap / abu2
5=hitam atau
hyperpigmentasi
10. JARINGAN 1=no swelling atau 1 1 1 1
EDEMA edema
2=non pitting edema
kurang dari< 4 mm di
sekitar luka
3=non pitting edema >
4 mm disekitar luka
4=pitting edema
kurang dari< 4 mm
disekitar luka
5=krepitasi atau pitting
edema > 4 mm
11.PENGERASAN 1 = Tidak ada 1 1 1 1
JARINGAN 2=Pengerasan< 2 cm
TEPI di sebagian kecil
sekitar luka
3=Pengerasan 2-4 cm
menyebar< 50% di
tepi luka
4=Pengerasan 2-4 cm
menyebar> 50% di
tepi luka

64
 5=pengerasan> 4 cm
di seluruh tepi luka

12. JARINGAN 1= kulit utuh atau 4 4 3 3

GRANULASI stage 1
2= terang 100 %
jaringan granulasi
3= terang 50 %
jaringan granulasi
4= granulasi 25 %
5= tidak ada jaringan
granulasi
13. EPITELISASI 1=100 % epitelisasi 2 2 2 2
2= 75 % - 100 %
epitelisasi
3= 50 % - 75%
epitelisasi
4= 25 % - 50 %
epitelisasi
5= < 25 % epitelisasi
SKOR TOTAL 24 23 23 26
PARAF FAN ANAMA PETUGAS

65
 EVALUASI
Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis :
No Rekam Medis : Bangsal :
Tanggal
Diagnosa Evaluasi
No. dan Paraf
Keperawatan (Subjective,Objective,AssessmentAnalysis,Plan)
Jam
1. 10 Defisien S : pasien mengatakan kurang mengetahui
Maret pengetahuan tentang penyakit DM dan pentingnya aktifitas
2019 berhubungan bagi kesembuhan penyakit DM
11.00 dengan
kurang O : raut wajah pasien tampak kebingungan
WIB
sumber
pengetahuan A : masalah keperawatan kurang pengetahuan
belum teratasi
P - berikan pendidikan kesehatan tentang tanda
dan gejala DM
- gunakan strategi untuk meningkatkan
pemahaman
- libatkan dengan anggota keluarga dalam
pencapaian dan rencana tindakan
2. 12 Defisien S : pasien mengatakan sudah paham tentang
Maret pengetahuan penyakitnya
2019 berhubungan
dengan O :- pasien tampak mengerti
kurang
-pasien dapat menyebutkan tentang
sumber
pengetahuan pengertian,penyebab dan tanda gejala
- pasien tampak mengikuti saran perawat
A : Masalah belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi
-Melakuan evaluasi tingkat pengetahuan pasien
-

66
 EVALUASI
Nama Inisial Klien : Ny.S Diagnosa Medis : DM
No Rekam Medis : Bangsal :
Evaluasi
Tanggal Diagnosa (Subjective,Objective,Assessment
No. Paraf
dan Jam Keperawatan
Analysis,Plan)
1. 8 Maret Kerusakan S : Pasien mengatakan pada kaki kiri
2019 11.00 integritas kulit terdapat luka Dm, dan pasien merasa
WIB b.d gangguan kurang nyaman dengan lukanya
sensasi
O : raut wajah pasien tampak cemas
karena luka yang terdapat pada kaki kiri
pasien sudah berjalan 2 tahun tetapi tidak
sembuh sembuh
A : masalah keperawatan kerusakan
integritas kulit belum teratasi
P : Menjaga kelembaban kulit dan
kebersihan kulit pasien dengan cara
membersihkan luka dan mengganti
balutan setiap 2 hari sekali

2. 10 Maret Kerusakan S : pasien mengatakan merasa sudah

2019 integritas kulit sedikit nyaman setelah di lakukan
b.d gangguan perawatan luka
sensasi
O :- Keadaan fisik pasien sudah mulai
membaik
- pasien tampak mengikuti saran
perawat
A : Masalah belum teratasi
P : Mengajarkan kepada pasien dan
anggota keluarga pasien tentang prosedur
perawatan luka yang baik dan benar

67
3 12 Maret Kerusakan S : Pasien mengatakan sudah merasa
19 integritas kulit lebih nyaman setelah dilkukan perawatan
b.d gangguan luka
sensasi
O : Raut wajah pasien sudah tidak
terlihat cemas karena luka yang
dialaminya dan keadaan fisik pasien
sudah mulai membaik
A : masalah keperawatan kerusakan
integritas kulit belum teratasi
P : Berkolaborasi dengan pihak klinik
untuk memilih balutan luka yang sesuai
dengan kondisi luka pasien

4 14 Maret Kerusakan S : Pasien mengatakan sudah mulai

integritas kulit nyaman setelah dilakukan perawatan
2019
b.d gangguan luka.
sensasi
O : Raut muka pasien sudah tidak
terlihat cemas lagi karena luka yang
dideritanya.
A : Masalah integritas kulit belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 - Menjaga kelembaban kulit dan
kebersihan kulit pasien dengan cara
membersihkan luka dan mengganti
balutan setiap 2 hari sekali
 - Mengajarkan kepada pasien dan
anggota keluarga pasien tentang
prosedur perawatan luka yang baik dan
benar
 - Berkolaborasi dengan pihak klinik
untuk memilih balutan luka yang sesuai
dengan kondisi luka pasien

68
 EVALUASI
Nama Inisial Klien : Ny.S Diagnosa Medis : DM
No Rekam Medis : Bangsal :
Tanggal Diagnosa Evaluasi
No. Paraf
dan Jam Keperawatan (Subjective,Objective,AssessmentAnalysis,Plan)
1 10/3/19 Ansietas S:
berhubungan
11.00 - klien mengatakan cemas berkurang
dengan
WIB
stresor - Klien mengatakan tidurnya lebih nyenyak
- Klien mengatakan lebih nyaman/rileks
O:
- Klien tampak lebih rileks saat dilakukan
perawatan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. mengkaji tanda non verbal dan verbal kecemasan
2.membantu klien mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
3. mengintruksikan klien untuk menggunakan teknik
relaksasi distraksi
- Menonton tv
- bermain dengan cucu
4. Memberikan informasi kepada keluarga untuk
tidak memberitahu kepada klien tentang jadwal
perawatan
5. menginstruksikan keluarga untuk mendampingi
klien

S:
12/3/19
2. Ansietas -klien mengatakan sudah tidak cemas akan
10.30 berhubungan lukanya
WIB dengan
Stresor -klien megatakan sudah tidak takut saat
dilakukan perawatan

69
O:
- klien tampak tidak tegang lagi saat dilakukan
perawatan lukanya
- klien tampak sudah nyaman
A : masalah teratasi
P ; pertahankan intervensi

70
LAMPIRAN III LEAFLET

71
72