A.

Pengkajian

Identitas Pasien Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A Nama : Ny. Ani

Tanggal Lahir : Ciamis, 12 Februari 1965 TTL : Ciamis, 25 Maret 1969

Umur : 54 th Umur : 50 th

Jenis Kelamin : Laki – Laki Jenis Kelamin : Wanita

Status : menikah Status : Menikah

Agama : Islam Agama : Islam

Alamat : Ciamis Alamat : Ciamis

Suku / bangsa : sunda / Indonesia Hub. Dengan klien : istri pasien

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien mengeluh sesak dibagian dada
2. Keluhan sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 15 maret 2019 jam 09.00 WIB, pasien
mengeluh sesak, sesak nafas semakin meningkat apabila pasien melakukan aktifitas
berat dan berkurang pada saat pasien bersitirahat dan minum obat, sesak dirasakan
pasien seperti menghirup asap dan seperti adabenda tertindih di dada pasien, sesak
yang dirasakan di dada sebelah kiri dengan jumlah pernafasan 28×/menit, sesak
dirasakan pasien hilang timbul kurang lebih 3 jam sekali, sesak yang dirasakan
disertai dengan batuk-batuk, kurang nafsu makan dan diare.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti ini sebelumnya dan belum
pernah dirawat di RS sebelumnya tetapi pasien hanya mengalami batuk, flu biasa dan
pasien mengobatinya dengan membeli obat di apotek terdekat

4. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa dikeluarga ada yang memiliki riwayat penyakit
yang sama dengan pasien yaitu saudaranya, tetapi tidak ada yang memiliki penyakit
keturunan seperti (hipertensi, asma dll)

Pola Aktivitas sehari – hari

a. Nutrisi
Di rumah : pasien mengatakan pola makannya teratur (1-3x sehari) makannya
dalam 1 porsi selalu habis, biasanya makanan seperti sayur, ikan dan nasi
sebagai karbohidrat. pasien minum air putih 8-9 gelas dalam sehari.
Di rumah sakit : pasien mengatakan porsi makan nya berkurang menjadi 1×
sehari dalam 1 porsi tidak pernah habis
b. Eliminasi
Di rumah : pasien mengatakan, BAB di rumah teratur, konsistensi lembek,
warna kuning bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAB. Sedangkan BAK
kurang lebih 4-5x sehari dengan warna kuning / bening, bau khas dan pasien
tidak ada kesulitan dalam BAK.
Di rumah sakit : pasien mengatakan dirumah sakit sering BAB dengan
frekuensi 4× sehari, konsistensi cair dan tidak ada darah
c. Istirahat tidur
Di rumah : pasien mengatakan tidurnya teratur, tidur malam dari jam 20.00 –
06.00 WIB. Dan tidur siang dari jam 12.00 – 15.00 WIB
Di Rumah sakit : pasien mengatakan tidurnya teratur, tidur malam dari jam
21.00-05.00 WIB. Dan tidur siang dari jam 13.00-14.30 WIB.
d. Aktivitas fisik
Di rumah : pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas sehari- hari tanpa
melakukan bantuan orang lain.
Di rumah sakit : pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sesuai
kemampuan. Pasien ke kamar mandi di bantu oleh keluarga.
e. Kebersihan diri
Di rumah : pasien mengatakan mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari dan
keramas 2x dalam seminggu menggunakan sampo dan tidak ada gangguan.
Di rumah sakit : pasien dispon oleh keluarga 1x di tempat tidur dengan
bantuan perawat.
f. Kognitif dan perseptual
Di rumah : pasien mengatakan bahwa pasien mampu berkomunikasi dengan
baik dan berorientasi dengan baik dengan orang – orang di sekitarnya.
Di rumah sakit : pasien mengatakan bahwa pasien mampu berkomunikasi
dengan baik dan berorientasi dengan baik dengan orang – orang di sekitarnya.
g. Konsep diri dan persepsi diri
Di rumah : pasien mengatakan merasa bersyukur diciptakan sebagai laki-laki
Di rumah sakit : pasien mengatakan bersyukur diciptakan sebagai laki-laki
dan mengatakan bahwa ingin cepat sembuh serta beraktivitas kembali.
h. Persepsi dan manajemen kesehatan
Di rumah : pasien mengatakan tidak mengatahui bahwa gejala yang
dialaminya tersebut merupakan penyakit.
Di rumah sakit : pasien baru mengetahui bahwa gejala tersebut merupakan
gejala penyakit yang dialami nya
i. Pertahanan diri
Di rumah : pasien mengatakan bahwa ketika mengalami gejala tersebut,
selalu menceritakan kepada istri dan keluraga nya
Di rumah sakit : pasien mengatakan bahwa ketika mengalami gejala
tersebut, selalu menceritakan kepada istri dan keluarga nya
j. Peran dan hubungan
Di rumah sakit : pasien mengatakan bisa berhubungan baik dengan keluarga
dan tidak merasa dikucilkan dari keluarganya.
Di rumah sakit : pasien mengatakan bisa berhubungan baik dengan keluarga
dan tidak merasa dikucilkan dari keluarganya.
k. Keyakinan dan nilai
Di rumah : pasien mengatakan dirumah selalu melakukan ibadah solat lima
waktu dan tidak pernah terlewat
 Di rumah sakit : pasien mengatakan di rumah sakit jarang melakukan karna
keterbatasan sedang sakit dan hanya bisa melakukan solat ditempat tidur saja

C. Pemeriksaan fisik
1. TTV
N : 92×/menit
R : 28×/menit
Suhu badan : 36°C
TD : 120/80 mmHg
2. Pemeriksaan umum
a. Penampilan : Baik dan bersih, tampak lemah dan terlihat sesak,
keluar keringat dingin pada malam hari
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tinggi badan : 160 cm
d. Berat badan : - sebelum sakit 57 kg
- saat sakit 50 kg
3. Pemeriksaan head to toe :
1. Kepala
a. Inspeksi : Keadaan rambut warna hitam, Penyebaran merata, Tidak
mudah rontok, Keadaan kulit kepala, Tampak bersih, Tidak ada ketombe.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
2. Mata
a. Inspeksi : Mata nampak cekung, Bulu mata tumbuh merata.
b. Palpasi : Tidak ada peningkatan tekanan bola mata.
3. Hidung
a. Inspeksi : Septum : ada sekret/cairan.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada sinus.
4. Telinga
a. Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen/cairan,
telinga nampak bersih.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada telinga
5. Mulut
a. Inspeksi : Bibir nampak kering, keadaan mulut bersih, gusi tidak ada
peradangan.
 b. Palpasi : Mukosa mulut agak kering.
6. Dada dan paru-paru
a. Inspeksi : Dada tidak simetris kiri dan kanan.
b. Palpasi : Vokal resonan teraba getaran seimbang paru-paru kiri dan
kanan, tidak ada nyeri tekan pada lapang paru.
c. Perkusi : Terdengar sonor pada semua lapang paru.
d. Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler, tidak ada bunyi tambahan.
7. Abdomen
a. Inspeksi : Tidak nampak pembesaran pada perut, warna kulit sama,
terdapat bercak merah muda dengan daerah sekitarnya.
b. Auskultasi : Peristaltik usus 8x/menit.
c. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya massa.
8. Ektstremitas Atas
a. Inspeksi : warna kulit coklat, terdapat ruam kulit disekitar tangan,
jumlah jari kiri dan kanan lengkap, bentuk tangan normal, bentuk kuku
normal dan bersih, turgor kulit baik (dapat kembali kurang dari 3 detik),
kekuatan tangan normal
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
9. Ekstremitas Bawah
a. Inspeksi : bentuk kaki simetris dan sama panjang, warna kulit coklat,
terdapat ruam kulit disekitar kaki, jumlah jari kiri dan kanan lengkap, reflek
patela (+), reflek babinski (+)
D. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS : Penumpukan sekret Bersihan jalan
1. Pasien mengeluh sesak purulen pada jalan nafas nafas
di bagian dada
DO :
1. Respirasi 28×/menit
2. Terlihat sesak nafas
 2. DS : Kehilangan cairan aktif Gangguan
1. Pasien mengeluh sering keseimbangan
BAB Diare volume cairan
DO: kurang dari
1 Keluar keringat dingin kebutuhan tubuh
pada malam hari
2 Frekuensi BAB 4×
sehari
3 Konsistensi cair
4 Membran mukosa
kering
3. DS : Anoreksia Ketidakseimbangan
1. Pasien mengeluh mual nutrisi kurang dari
dan nafsu makan kebutuhan tubuh
kurang
DO:
1. Pasien tampak lemas
2. BB menurun dari 57
menjadi 50 kg
3. Porsi makan hanya 1
sendok

E. Prioritas Diagnosa Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan sekret purulen pada jalan
nafas
2. Gangguan keseimbangan volume cairan kurang dari kebutuhan b/d diare

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia