LAPORAN PENDAHULUAN CRANIOTOMY

DI RUANG OK SENTRAL/IBS RSUD ULIN BANJARMASIN

OLEH KELOMPOK 6:
Lisa Fitriani (14.IK.395)
M. Amin Qutbi (14.IK.399)
Selly Resty P. (14.IK.413)
Wahdatur Rahmi A. (14.IK.418)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA
BANJARMASIN
2018
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Epidural Hematoma Calcifed

TEMPAT PENGAMBILAN KASUS : Ruang OK Sentral/IBS RSUD Ulin
KELOMPOK :6
NAMA ANGGOTA KELOMPOK : 1. Lisa Fitriani
2. M. Amin Qutbi
3. M. Saripansyah
4. Selly Resty Pratama
5. Wahdatur Rahmi Annisa

Banjarmasin,……………….2018

Menyetujui,

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK)

STIKES SariMulia
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

…………………………….... ………………………………….
NIK NIK.
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : Epidural Hematoma Calcified

TEMPAT PENGAMBILAN KASUS : Ruang OK Sentral/IBS RSUD Ulin
KELOMPOK :6
NAMA ANGGOTA KELOMPOK : 1. Lisa Fitriani
2. M. Amin Qutbi
3. M. Saripansyah
4. Selly Resty Pratama
5. Wahdatur Rahmi Annisa

Banjarmasin,……………….2018

Menyetujui,
RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK)
STIKES SariMulia
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

……………………………....... ………………………………….
NIK. NIK.
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN
INSTALASI BEDAH SENTRAL
Jl. A. Yani No. 43 Telp ( 0511 ) 252180 ext.5212
BANJARMASIN

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

I. PENGKAJIAN

A. PRE OPERASI/PRE MEDIKASI

1. Serah terima pasien
Petugas ruangan menyerahkan klien beserta berkas operasi seperti rekam medik,
informed concent, pemeriksaan penunjang kepada petugas ruangan operasi di ruang
check in pada tanggal 26 Februari 2018 pukul 09:00 WITA
2. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 18 tahun
Alamat : Amuntai
Diagnosa Medik : Epidural Hematoma Calcified
Tindakan Op. : Craniotomy Evakuasi
3. Pemeriksaan Fisik/Psikologi
TTV : TD: 110/80 mmHg, N: 89x/m, Rr: 18x/m, T: 36,3oc
Reaksi Fisik : Klien mengatakan nyeri pada kepala seperti tertekan kadang2
Klien tidak memiliki riwayat asma dan alergi
Reaksi Psikologi : Klien mengatakan sudah siap untuk dilakukan operasi
Persiapan Operasi:
Informed Concent/Ijin Anestesi Puasa Cukur

Pemeriksaan Penunjang: Lab Radiologi EKG Darah

Pre medikasi
Suatu ruangan/tindakan sebelum dilakukan pembedahan/operasi
 Klien dipasang infus NaCl 0,9% 20 tpm pada ektremitas atas dextra
4. Data Tambahan
Hasil kesimpulan CT Scan:
- Calcified chronic subdural hemorrhage right posterior pariel parietal
- Extensive right inner layer of durameter 6 X 61,4 mm
Pengkajian Nyeri:
P : Hematoma
Q : Tertekan
R : Seluruh Kepala
 S : 4 (0-10) ringan
T : Hilang Timbul

B. INTRA OPERASI
1. Kelengkapan Tim Operasi
Bedah : Dokter 1 orang, Anestesi : 1 orang, Penata Anastesi: 1 orang, Jenis Anestesi:
GA menggunakan teknik intubasi dengan control ventilasi (ventilator), Perawat Sirkuler:
1 orang, Perawat Instrumen: 1 orang
2. Tanda daerah operasi: Lokasi: Temporal Dextra, Gambar:
3. Kelengkapan Anestesi: IV Line: NaCl 500cc 1 jalur, mesin anestesi dan sumber gas,
obat obatan anestesi GA (propofol, dormicum, nutrixum, ventanyl) dan obat obatan
emergency.
4. Posisi operasi: Supinasi
5. Rencana dilakukan tindakan: Craniotomy
6. Pemeriksaan kelengkapan
NO JENIS SEBELUM OP SELAMA OP SETELAH OP
1. KASA 10 10 20
2. JARUM 3 3 6
3. BIG HAS 2 2 4
4. INSTRUMEN Lengkap Lengkap Lengkap
7. Observasi Tindakan Anastesi
Setelah prosedur anastesi dilakukan dengan teknik GA menggunakan intubasi,
kontrol ventilasi (ventilator), memonitor TTV durante (Tekanan darah, nadi, pernapasan,
saturasi oksigen, suhu dan perdarahan). Setelah operasi selesai klien napas spontan
dan adekuat, dilakukan pengakhiran anastesi (dilakukan tindakan ekstubasi) dengan
catatan sebelumnya dilakukan suctioning.
Klien dibawa keruang pulih sadar (recovery room), selama pemindahan dari
ruang operasi keruang pulih sadar (recovery room) airway, breathing, circulation,
disabilty tetap dipertahankan.
8. Observasi tindakan operasi
Proses tindakan craniotomy evakuasi dilakukan sesuai prosedur dari awal,
tindakan insisi kulit kepala, kemudian tulang tengkorak di buka menggunakan high
speed. Langkah selanjutnya tulang kepala akan diangkat dan dilakukan pengangkatan
gumpalan darah di bagian epidural dan di insisi bagian dura meter untuk mengeluarkan
darah dibagian subdural. Setelah itu dilakukan penjahitan pada dura meter, bagian
tengkorak kepala di fiksasi menggunakan plat dan dipasang selang drainase dan kulit
kepala akan ditutup kembali dengan menggunakan jahitan lapis demi lapis.
9. Pemeriksaan cairan/jaringan tubuh: ada tidak ada
Hematoma
 10. Data Tambahan :
Jam mulai anastesi 10:10 sampai 11:45
Jam mulai operasi 10:30 sampai 11:20

C. POST OPERASI/PASCA ANESTESI

1. Airway
Tidak ada sumbatan jalan napas, tidak dapat obstruksi, dan tidak tampak sianosis
2. Breathing
Rr: 20x/m, pola napas reguler, pergerakan dinding dada simetris, dan tidak tampak
adanya otot bantu napas
3. Circulation
TD: 120/90 mmHg, N: 92x/m, T: 36oc, Spo2: 100% menggunakan simple mask
4. Observasi RR
Steward Scor Aldrete Scor Bromage Scor …
Kriteria Score 15 menit 30 menit 45 menit
0= tidak berespon
Aktivitas 1= gerak 2 anggota tubuh 0 1 2
2= gerak 4 anggota tubuh
0= tidak sadar
Kesadaran 1= bangun jika dipanggil 1 2 2
2= sadar penuh
0= apneu
Pernapasan 1= napas dangkat 2 2 2
2= napas dalam
0= > 50 mmHg dari pre operasi
Tekanan darah 1= 20-50 mmHg dari pre operasi 2 2 2
2= ± 20 mmHg dari pre operasi
0= sianosis
Warna kulit 1= Pucat 1 1 1
2= kemerahan/normal
Jumlah Score 6 8 9

5. Serah terima pasien pada menit 45 nilai adrete score 9 dan pasien bisa untuk pindah
ruangan.
Saran untuk perawat ruangan dan keluarga pasien:
 Klien puasa sampai dengan bising usus terdengar
 Posisi supinasi tanpa bantal, jangan menekan area luka
 Bila pasien muntah dimiringkan
 Observasi adanya pendarahan
 Observasi TTV
 Menjaga kebersihan diri klien terutama daerah luka operasi
6. Data Tambahan :
  Terdapat luka jahitan bekas operasi bagian temporal dextra
 Total nilai skala jatuh morse 35 (resiko rendah)

II. ANALISA DATA

A. Pre Operasi
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS:
-Klien mengatakan pernah jatuh
beberapa kali
-klien mengatakan nyeri pada
kepala
P : Hematoma
Q : Tertekan
R : Seluruh Kepala
S : 4 (0-10) Peningkatan TIK Ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral
T : Hilang Timbul
DO: TTV
TD: 110/80 mmHg N:89x/m
Rr: 18x/m T: 36,3oc
Kesimpulan CT-Scan: Calcified
Chronic Epidural Hemorrhage
Right Posterior Pariel Parietal

B. Intra Operasi
ETIOLOGI/FAKTOR
DATA MASALAH
RESIKO
DS: -
DO:
-Dilakukan tindakan Craniotomy Faktor resiko:
Resiko Perdarahan
evakuasi Pembedahan
-Tampak keluar darah ±500cc
C. Post Operasi
ETIOLOGI/FAKTOR
DATA MASALAH
RESIKO
DS: -
DO:
- Klien tampak gelisah tidak Faktor resiko:
Resiko jatuh
terkontrol Agens farmaseutikal
- Total nilai Skala jatuh = 35
(resiko rendah)
III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
A. PRE OPERASI
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Ketidakefektifan -Tissue Prefusion: -Peripheral Sensation 1. Melakukan pemeriksaan S:
perfusi jaringan cerebral Management TTV (TD, nadi, -Klien mengatakan masih
cerebral b.d. Setelah dilakukan 1. Monitor TTV pernapasan dan suhu) nyeri kepala
Peningkatan TIK tindakn keperawatan 2. Monitor adanya diplopia, 2. Menanyakan pada klien P : Hematoma
diharapkan perfusi pandangan kabur, dan nyeri adanya pandangan Q : Tertekan
jaringan cerebral kepala kabur dan nyeri kepala
efektif. Dengan 3. Monitor level kebingungan dan 3. Menanyakan tentang R : Seluruh Kepala
kriteria hasil: orientasi riwayat penyakitnya S : 3 (0-10) ringan
1. Tekanan sistole 4. Tinggikan kepala 0-45o 4. Mengatur posisi klien
dan diastole dalam tergantung pada kondisi klien dengan posisi T : Hilang Timbul
rentang normal 5. Monitor pergerakan tonus otot o
semifowler (45 ) O: TTV
2. Menunjukkan 6. Monitor status cairan 5. Memonitor pergerakan TD: 110/80 mmHg o
konsentrasi dan 7. Monitor MAP tonus otot N: 89x/m T:36,3 c
orientasi 6. Memberikan cairan IV Rr: 18x/m
3. Bebas dari kejang -Klien tidak mengalami
line (NaCl 0.9%)
4. Tidak mengalami kejang
7. Memonitor MAP
nyeri kepala -Klien mampu menjawab
5. Skala nyeri ketika ditanya
menurun -Klien terpasang infus
6. MAP dalam batas NaCl 1 jalur
normal - MAP = 90
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
(Persiapan operasi
craniotomy)
 B. INTRA OPERASI
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
2. Resiko perdarahan -Blood Lose -Blooding Precontiuns 1. Mengobservasi TTV S: -
Faktor resiko: Severity 1. Monitor TTV (TD, nadi, pernapasan, O: TTV
pembedahan Setelah dilakukan 2. Monitor tanda-tanda perdarahan suhu, Spo2, MAP) TD: 110/80 mmHg
tindakn keperawatan 3. Monitor status cairan intake dan 2. Mengobservasi adanya N: 79x/m T: 36oc
diharapkan output perdarahan Rr: 15x/m
perdarahan tidak 4. Ligasi pembuluh darah 3. Memberikan cairan IV -Terpasang NaCl 0,9%
terjadi. Dengan 5. Monitor nilai Hb dan HMT line NaCl 0.9% 500cc
kriteria hasil: 4. Mengobservasi tindakan -Tidak ada terjadinya
1. TTV dalam batas ligasi pembuluh darah perdarahan yang banyak
normal 5. Mencatat hasil Hb: 14.8 g/dl (14.00-
2. Tidak terjadi pemeriksaan Hb dan 18.00)
perdarahan HMT HMT: 48.7 vol% (32.00-
3. Hb dan HMT dalam 44.00)
batas normal A: Perdarahan dapat
terkontrol
P: Intervensi dihentikan
 C. POST OPERASI
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
3. Resiko jatuh -Trauma Risk For -Fall Prevention 1. Mengobservasi gerakan S:-
Faktor resiko: agens Setelah dilakukan 1. Identifikasi prilaku dan faktor klien O:
farmaseutikal tindakn keperawatan yang mempengaruhi resiko 2. Memasang pagar bed -Klien tampak tenang
diharapkan klien jatuh dan restrain -Klien tidak banyak
terhindar dari resiko 2. Batasi gerakan klien 3. Menyarankan klien bergerak
jatuh. Dengan 3. Berikan informasi tentang untuk tidak terlalu -Gerakan klien terkontrol
kriteria hasil: bahayanya terlalu bergerak bergerak A: Resiko jatuh tidak
1. Gerakan 4. Dampingi klien di samping 4. Mendampingi klien terjadi
terkoordinasi tempat tidur ketika di ruang P: Intervensi dihentikan
2. Tidak ada kejadian 5. Kolaborasi pemberian obat pemulihan. (Klien dibawa keruangan)
jatuh penenang
3. Klien tidak gelisah