12) Complicaciones con el uso de anestésicos locales y tratamiento

Los anestésicos locales son compuestos relativamente seguros si se administran

en las dosis adecuadas y en la localización anatómica correcta. Sin embargo,
pueden producirse reacciones tóxicas locales o sistémicas, como resultado de la
inyección intravascular o intratecal, o por la administración de una dosis excesiva
errónea.
Las reacciones sistémicas producidas por los anestésicos locales tienen lugar
principalmente en el SNC y en el sistema cardiovascular.
Reacciones toxicas en el sistema nervioso central
Los síntomas iniciales de la toxicidad del SNC inducida por los anestésicos son el
vértigo y la sensación de mareo, seguidos frecuentemente de alteraciones
visuales y auditivas, como la dificultad para enfocar y los acúfenos. Otros síntomas
subjetivos son la desorientación y la somnolencia ocasional.
Los signos objetivos de la toxicidad del SNC suelen ser de carácter excitador y
consisten en estremecimientos, espasmos musculares y temblores, que
inicialmente afectan a los músculos faciales y a los músculos de la zona distal de
las extremidades.
La administración de un anestésico local en una dosis suficientemente elevada o
mediante una inyección intravenosa rápida produce signos de excitación del SNC
que son seguidos rápidamente por un estado de depresión generalizada del SNC.
Por lo general la potencia del anestésico local está correlacionada con la toxicidad
intravenosa del SNC. Las convulsiones secundarias a la inyección inadvertida de
un bolo de anestésico local pueden interrumpirse por lo general mediante la
administración por vía intravenosa de pequeñas dosis de benzodiacepinas como
el midazolam, o con pequeñas dosis de pentotal, también por vía intravenosa.
Ante una reacción tóxica a un anestésico local resulta fundamental instaurar con
rapidez las medidas de ventilación asistida y de soporte circulatorio para impedir o
corregir la hipercapnia y la acidosis, así como para evitar o corregir la hipoxemia,
que también empeora la toxicidad del SNC.
Toxicidad del sistema cardiovascular
Los anestésicos locales pueden ejercer acciones directas sobre el corazón y los
vasos sanguíneos periféricos e indirectas sobre la circulación, por medio del
bloqueo de la actividad eferente simpática o parasimpática.
El efecto principal de los anestésicos locales sobre la electrofisiología cardíaca
consiste en una disminución de la tasa de despolarización de los tejidos de
conducción rápida de las fibras de Purkinje y del músculo ventricular. Lo que se
refleja en el electrocardiograma (ECG) por el aumento del intervalo PR y la
duración del complejo QRS. Las concentraciones sumamente elevadas de los
anestésicos locales deprimen la actividad de marcapasos espontánea del nódulo
sinusal, lo que da lugar a una bradicardia sinusal y a un paro sinusal.
Todos los anestésicos locales ejercen sobre el músculo cardíaco una acción
inótropa negativa dependiente de ladosis. Esta depresión de la contractilidad
cardíaca es proporcional a la potencia del bloqueo de la conducción.
Para el tratamiento de la sobredosis de bupivacaína y el colapso cardiovascular en
estudios animales, y ocasionalmente en el ser humano, se han utilizado muchos
de los fármacos empleados durante la reanimación cardíaca, como la atropina, la
adrenalina, el bretilio, la lidocaína, la amrinona y la fenitoína. igual que en otras
formas de insuficiencia circulatoria aguda, se deberá iniciar inmediatamente la
reanimación cardiopulmonar (RCP). No se recomienda tratar las arritmias
ventriculares inducidas por bupivacaína con lidocaína ni amiodarona.
Alergias
De los diversos síntomas sistémicos que pueden provoca los anestesicos locales,
pocos y muy raros son los síntomas de reacciones alérgicas confirmadas. Los
agentes de tipo aminoéster, como la procaína, producen reacciones de tipo
alérgico con mayor frecuencia que los agentes de tipo aminoamida. En el caso
excepcional de un paciente con alergia confirmada a las aminoamidas y a los
aminoésteres, la anestesia raquídea puede realizarse con meperidina.
Toxicidad tisular local
Si no se realiza una adecuada dilución, se puede producir una lesión neural
duradera o permanente. La aplicación de concentraciones tan elevadas de
anestésicos locales directamente a las fibras nerviosas sin sus cubiertas produce
un bloqueo de la conducción irreversible en menos de 5 min. Los profesionales
sanitarios deben ser conscientes de que las concentraciones de los anestésicos
locales comercializados son neurotóxicas y de que su dilución, ya sea in situ o en
los tejidos, es esencial para un uso seguro sin reacciones tóxicas locales.
Por lo general, los agentes más potentes y de acción más duradera, como la
bupivacaína y la etidocaína, producen un daño más localizado en el músculo
esquelético que los anestésicos menos potentes y menos duraderos, como la
lidocaína y la prilocaína. Este efecto sobre el músculo esquelético es reversible; la
regeneración muscular se produce rápidamente y se completa a las 2 semanas
posteriores a la inyección de los anestésicos locales. La miotoxicidad inducida por
los anestésicos locales puede deberse a la afectación mitocondrial.
Ronald D. Miller. (2015). Anestésicos locales. En Miller. Anestesia (1028-1053).
Barcelona, España: Elservier