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UNIVERSIDAD CATÓLICA

BOLIVIANA SAN PABLO

TERCER PARCIAL
TELEMEDICINA

INTEGRANTES:
 Luis Gabriel Herrera Orihuela

 Diego Ernesto Zegarra Beltrán

 Roly Orlando Suca Lima

MATERIA: Redes de Acceso y Transporte


DOCENTE: Giovanni Adolfo Gismondi Glave

La Paz, 28 de noviembre de 2018


Índice
1. Objetivos.................................................................................................................................4
3. Limites.....................................................................................................................................4
4. Marco teórico..........................................................................................................................5
4.1Telemedicina......................................................................................................................5
4.2 Situación en Bolivia acerca de la Telemedicina..............................................................6
4.3 Sistema PACS...................................................................................................................7
4.3.1 PACS en DICOM...........................................................................................................9
4.3.2 La extensión de DICOM...............................................................................................9
4.3.3 La cabecera de DICOM................................................................................................9
4.3.4 Data element de DICOM............................................................................................10
4.3.5 Ejemplo de una imagen DICOM................................................................................11
4.4 HIS/RIS...........................................................................................................................12
4.4.1 HIS................................................................................................................................12
4.4.2 RIS................................................................................................................................14
4.4.3 Sistema RIS/PACS.......................................................................................................14
4.5 Metro Ethernet...............................................................................................................15
4.6 Clasificación de los Hospitales...........................................................................................20
4.6.1 Hospital de primer nivel..............................................................................................20
4.6.2 Hospital de segundo nivel............................................................................................20
4.6.3 Hospital de tercer nivel...............................................................................................20
5. Recopilación de Datos......................................................................................................21
5.1 Hospital del Seguro Social Universitario (3er Nivel).......................................................21
5.2 Clínica Médica de Atención Integral Obrajes (CMAIO) (1er nivel)...............................22
5.3 Clínica Prosalud (1er Nivel)...............................................................................................23
5.4 Hospital de Clínicas (2do Nivel)........................................................................................24
6. Equipos de los hospitales..................................................................................................25
6.1 Radiología (rayos X).......................................................................................................25
6.2 Endoscopia y colonoscopia.............................................................................................27
6.3 Tomografía computarizada............................................................................................28
6.4 Resonancia Magnética....................................................................................................31
6.5 Ecógrafo..........................................................................................................................31
7. Ingeniería del proyecto........................................................................................................32
7.1 Antecedentes de los hospitales.......................................................................................32
7.2 Cálculos...........................................................................................................................33
7.3 Cálculos CMAIO............................................................................................................34
7.4 Cálculos Prosalud...........................................................................................................35
7.5 Cálculos Hospital de Clínicas........................................................................................35
7.6 Cálculos Seguro Social Universitario............................................................................36
7.7 Determinación de Ancho de Banda...............................................................................36
7.8 Almacenamiento.............................................................................................................37
8 Incorporación de metro Ethernet.....................................................................................38
Topología de la red...............................................................................................................39
Equipamiento.......................................................................................................................40
Entel MPLS Oferta Comercial............................................................................................44
Costos........................................................................................................................................47
Conclusión y Recomendaciones...............................................................................................47
Web grafía.................................................................................................................................48

1. Objetivos
 Diseñar una red de telemedicina para interconectar a tres hospitales con un
hospital central en la ciudad de La Paz.
 Determinar la tecnología a ser utilizada para que la transmisión sea en
tiempo real.
 Calcular el ancho de banda requerido para cada hospital.
 Realizar un análisis para una transmisión simultánea.
 Seleccionar e investigar los equipos necesarios para la implementación de la
telemedicina.
 Análisis del software DICOM y su aplicación en telemedicina.

2. Justificación
Los centros médicos actuales, especialmente los de tercer nivel, se ven a diario
colapsados por la elevada demanda de servicio. Esto se genera debido a que la
población acude a ellos porque conglomeran el total de especialidades, y esto
provoca una atención poco dedicada para poder cubrir el número de pacientes, o en
muchos casos se deja de atender porque la capacidad de ambientes del hospital es
menor al número de enfermos que requieren atención.
Otro problema surge cuando las personas son atendidas en un hospital o clínica de
segundo o primer nivel, y son derivadas a centros de tercer nivel para que les
realicen la respectiva consulta. En otros casos, extraer el historial médico o los
exámenes realizados en un hospital no son fáciles de obtener para llevarlos a otro
lugar de atención porque no existe comunicación entre ellos.
Es ahí, cuando resulta interesante la idea de poder comunicar a todos los centros
médicos para que el flujo de información sea en tiempo real, para que
aprovechando una red dispuesta exclusivamente para ellos se produzcan tele
consultas y así reducir la cantidad de citas médicas porque pueden ser atendidas
desde otros centros que se conecten a uno principal.

3. Limites

Este proyecto no será implementado. Tras el estudio que se hizo a cada uno de los
hospitales, se diseñó una red de transporte en base a los requerimientos de la
materia y en función de las condiciones que cada centro médico presentó. Por lo
tanto, debido al tiempo y al nivel del proyecto de la materia, no se puede
implementar porque para ello se requieren más datos informativos que ameritan un
proceso extenso para obtenerlos, además de la aprobación e interés de dichos
hospitales y policlínicos.

4. Marco teórico
4.1Telemedicina

La telemedicina también recibe otros nombres, como tele-salud, e-salud o


atención médica virtual. Términos que a veces no significan exactamente los
mismos. De hecho, la telemedicina es estrictamente un subconjunto de la
telesalud que, aparte de la telemedicina, incluye cosas como la educación
sanitaria a distancia. Los cimientos del concepto de telemedicina se edifican
en 1903 donde se iniciaron las primeras experiencias con la transmisión de
Electrocardiografía (ECG) ya que la primera aplicación por Willem
Einthoven de la detección de las ondas eléctricas cardiacas fue precisamente
para su transmisión desde la clínica hasta su laboratorio, a 1,5 Km. de
distancia. Hoy en día tomando en cuenta los proyectos que se han realizado
durante el desarrollo de la telemedicina, los factores más importantes en este
campo son los siguientes:
Telediagnósis: Es un diagnóstico a distancia o remoto. Consiste en asistir en
la evaluación médica de un paciente desde un centro hospitalario que se
encuentra distante, haciendo uso de las telecomunicaciones para llevar a
cabo esta acción.
Teleconferencia: La teleconferencia es una tecnología que permite el
intercambio directo de información entre varias personas a distancia,
mediante un sistema de telecomunicaciones Términos tales como
conferencias de audio, conferencia telefónica y la conferencia de video
también se utilizan a veces para referirse a las teleconferencias. Este sistema
permite el intercambio de audio, video y/o servicios de transmisión de datos,
como la telefonía, telegrafía, teletipos, radio y televisión.
Por medio de una videoconferencia, por ejemplo, es posible llevar a cabo la
reunión de un grupo de especialistas que están en diferentes lugares, para
debatir alguna situación que requiera de más de dos opiniones. La única
limitación de la teleconferencia está en los recursos tecnológicos.
Monitoreo Remoto de Pacientes: Consiste en medir y monitorear algunos
parámetros del organismo de los pacientes, a través de medios electrónicos y
de comunicación remota (Internet, satélite, radiofrecuencia, etc.). Entre los
parámetros que se pueden mencionar esta la cantidad de glucosa, presión
arterial, frecuencia cardiaca, etc.
Almacenamiento Digital: Consiste en implementar un respaldo digital de
documentos físicos tales como fichas médicas, placas radiológicas o
exámenes.
Principalmente se hace esta labor para disminuir el espacio físico que ocupa
toda esa documentación; facilitando la consulta y la obtención de estos
archivos para la gente que los necesite. Esta consulta o descarga se puede
hacer en tiempo real o en tiempo diferido.
Clases a Distancia (E-Learning): Es uno de los tantos usos que puede tener
la videoconferencia, solo que aquí es de un fin académico. Usando los
mismos medios tecnológicos que emplea la telemedicina, el profesor puede
impartir una cátedra a más de un grupo de estudiantes a distancia.
Clasificación en el tiempo: La clasificación en el tiempo hace referencia al
momento en que se realiza la intervención médica a distancia y la
comunicación entre el proveedor físico y el cliente.
Tiempo diferido: el cliente de un servicio de Telemedicina no se encuentra
en comunicación directa con el proveedor del servicio, o es decir que no está
en línea (off line). Esta modalidad se conoce como almacenamiento y envío,
en donde el proveedor acumula las solicitudes de Telemedicina y en un
momento dado las atiende y al terminar su trabajo devuelve al cliente los
resultados de su servicio.
Tiempo real: hace referencia al hecho de que el cliente y el proveedor se
encuentran en comunicación directa a través de un medio de comunicación.
Casos típicos de la teleconsulta y la teleeducación interactiva. Esta
aplicación requiere anchos de banda superiores. Existen dos herramientas
básicas para la Telemedicina en tiempo real, estas son:
Videoconferencia: es el sistema común de videoconferencia interactiva a
través de cámaras de video.
Aplicación interactiva: se trata de programas de software que utilizando un
protocolo determinado permite sincronizar dos aplicaciones remotas para
que los actores de Telemedicina puedan compartir la información.

4.2 Situación en Bolivia acerca de la Telemedicina

En Bolivia contamos con algunas experiencias recientes en cuanto a


telemedicina. Una de ellas corresponde al proyecto RAFT-Altiplano (RAFT,
Red Africana Francófona de Telemedicina), cuyo objetivo es evaluar la
viabilidad, potencialidad y riesgos de la implementación y el desarrollo de
una red de telemedicina en el contexto de un país en desarrollo como
Bolivia, para mejorar el acceso a la atención médica y la formación continua
en el área rural. El proyecto empezó en 2011 bajo la dirección del servicio de
telemedicina del Hospital Universitario de Ginebra, cuenta con
financiamiento de la empresa suiza PIAGET, y está descrito en un artículo
reciente de Alejandro Vargas y colegas (2014) “Telemedicina en Bolivia:
Proyecto RAFT-Altiplano, experiencias, perspectivas y recomendaciones”.
Los autores afirman que, después de varios años de ejecución, se ha logrado
establecer una red nacional de telemedicina con sede en el Hospital Arco Iris
en la ciudad de La Paz, que conecta más de veinte instituciones de salud en
los departamentos de La Paz, Oruro y Potosí, para la implementación y
utilización de herramientas de tele consulta y tele enseñanza.
El proyecto piloto está descrito en el documento publicado en 2013
“Telemedicina: Una nueva forma de vivir con salud. Sistematización del
servicio de telemedicina implementado en los municipios potosinos de
Cotagaita y Vitichi”. El proyecto se implementó en dos centros de salud
para llevar de forma virtual la atención de especialistas a comunidades
alejadas.

Fig. 1: Funcionamiento de la Telemedicina en Bolivia

Con la anterior imagen, se comprende mejor lo que la telemedicina intenta


promover, para que esto resulte debe estar acompañado de tecnologías y de
diseños de red.

4.3 Sistema PACS.

Un sistema PACS (acrónimo de Picture Archiving and Communication


Systems) es una red para el intercambio y almacenamiento de imágenes
médicas digitales, muy difundido en el área de radiología. En internet hay un
montón de proveedores, la mayoría muy relacionados con el hardware de
cada uno de los fabricantes, la gran ventaja que presenta este campo es que
casi todas las máquinas de imagen médica trabajan con el estándar DICOM,
por lo que es muy sencillo y rápido comprobar los significativos avances que
se alcanzan implantado un RIS: Sistema de Información Radiológica en un
servidor PACS. Hasta hace no tanto, las imágenes radiológicas se volcaban
en costosas placas, que no solo requerían importantes desembolsos
económicos en insumos y materiales, también impedía que fuesen escalables
de forma asumible. Por no hablar del tiempo que había que esperar a que los
exámenes fueran evaluados o que los mismos no podían ser consultados por
varios especialistas simultáneamente. La Sociedad de Radiología Norte
Americana (RSNA) estima en un 25% el número de estas placas que se han
de repetir por pérdida o deterioro. Esto no sólo conlleva un enorme gasto,
pérdida de tiempo (que puede ser vital para el diagnóstico y tratamiento)
sino también en ocasiones exceso de radiación innecesaria al paciente. Las
ventajas de la implantación de sistemas de imagen radiológica son notables,
entre otras: Reducen el coste del soporte, en algunos casos hablamos de
millones de dólares (ya no son necesarias la filminas o placas radiográficas
que siempre han andado por nuestra casa), e igualmente reducen los costes
operativos de manipulación, pues estas placas ya no son necesarias
almacenarlas de forma física, gestionarlas, transportarlas, etc. Además,
evitamos pérdidas o deterioros de las mismas. Se mejora en servicios, la
máquina que nos realiza el “escaneado” automáticamente vuelca el resultado
al servidor PACS, y la imagen es consultable en tiempo real, de forma
simultánea (por ejemplo, varios especialistas ubicados en diferentes
ubicaciones físicas han surgido además ahora la figura del teleradiólogo-) y
siempre accesible (no depende de que debamos llevarla consigo. Es
ecológico, no se necesitan las contaminantes placas radiológicas, ni tratarlas,
ni almacenarlas, ni producirlas, Permite no solo que puedan consultarla
varios especialistas, sino además que se pueda consultar un histórico de
forma sencilla y sin dependencias.Software DICOM.
El estándar en Imagenología Digital y Comunicaciones en Medicina
(DICOM) está presente en todos los equipos de la marca GE (general
electric) este sistema describe los medios de formato e intercambio de
imágenes médicas y la información relacionada para facilitar la conectividad
de dispositivos y sistemas médicos. El estándar DICOM respaldado por la
Asociación de Fabricantes Eléctricos (NEMA) es el resultado de esfuerzos
en conjunto de usuarios y fabricantes de imagenología médica y tecnología
de la información sobre la salud. DICOM es el estándar reconocido
mundialmente para el intercambio de pruebas médicas, pensado para su
manejo, visualización, almacenamiento, impresión y transmisión. Incluye la
definición de un formato de fichero y de un protocolo de comunicación de
red. El protocolo de comunicación es un protocolo de aplicación que usa
TCP/IP para la comunicación entre sistemas. Los ficheros DICOM pueden
intercambiarse entre dos entidades que tengan capacidad de recibir imágenes
y datos de pacientes en formato DICOM. DICOM permite la integración de
escáneres, servidores, estaciones de trabajo, impresoras y hardware de red de
múltiples proveedores dentro de un sistema de almacenamiento y
comunicación de imágenes. Las diferentes máquinas, servidores y estaciones
de trabajo tienen una declaración de conformidad DICOM que establece
claramente las clases DICOM que soportan. DICOM ha sido adoptado
ampliamente por hospitales y está haciendo incursión en pequeñas
aplicaciones de oficinas de dentistas y de médicos.
En resumen, un servidor PAC sirve para el almacenamiento de imágenes
radiológicas en un servidor usando el estándar DICOM (tanto a nivel de
comunicaciones como de formato de las imágenes alojadas en los servidores
PACS). Al final no es más que un software que corre sobre una computadora
potente o servidor, y que almacena las imágenes médicas y las sirve a
petición, tanto a estaciones de trabajos como a visores (web o móviles).
Existe multitud de soluciones en software libre, entre otras Dcm4che, que es
de las soluciones más empleadas.
4.3.1 PACS en DICOM

Los sistemas PACS (Archivos de Imágenes y Sistemas de Comunicación)


ofrecen una alternativa en el manejo de imágenes digitales en forma eficiente
y a gran escala, a través de dispositivos conectados en red (ver figura
Sistemas PACS). El conjunto de estos dispositivos ofrece una serie de
servicios que dan soporte a la operatividad de un área (radiología en el caso
de aplicaciones médicas). Entre las características que los sistemas PACS
deben ofrecer para obtener una buena aceptación en el medio clínico, se
deben considerar: la facilidad, rapidez, seguridad en el acceso de imágenes y
la calidad en su presentación. Además, se pueden aprovechar las facilidades
de la tecnología computacional para ofrecer funciones adicionales como
mostrar varias imágenes en una misma pantalla, procesar imágenes para
corregirlas o mejorarlas, grabar voz correspondiente al diagnóstico y realizar
diagnostico asistido por computadora, entre otras. Cabe señalar que el uso de
los sistemas PACS no es exclusivo del área médica existen otras áreas que
requieren de la manipulación de grandes cantidades de imágenes, como: la
Geología, la Geografía y el estudio de fenómenos atmosféricos, en donde
básicamente se utilizan imágenes de percepción remota.

4.3.2 La extensión de DICOM


El estándar que tiene DICOM describe el formato de archivos y la
especificación de los datos primordiales de un paciente en la imagen, así
como el encabezado requeridos, describiendo un lenguaje común a distintos
sistemas médicos. De esta forma las imágenes vienen acompañadas de
mediciones, cálculos e información descriptiva relevante para diagnósticos.
Utiliza archivos con extensión. dcm

4.3.3 La cabecera de DICOM


Un solo archivo de DICOM contiene una cabecera que almacena la
información sobre el nombre del paciente, el tipo de exploración, imagen
dimensiona, etc. así como todos los datos de la imagen que pueden contener
la información en tres dimensiones. El formato genérico del archivo de
DICOM consiste en dos partes: Header seguido inmediatamente por un Data
Set de DICOM. El Data Set de DICOM contiene la imagen o las imágenes
especificadas. El Header contiene sintaxis de transferencia UID
(identificador único) que especifica la codificación y la compresión del Data
Set.
Fig.2: Cabecera y Data element DICOM

El Header consiste en un preámbulo del archivo de 128 octetos, seguido por


4 octetos DICOM. El Header puede o no se puede incluir en el archivo. El
Encabezamiento consiste en 128 bytes (Preámbulo) que no tiene porqué
contener información DICOM es usado para compatibilidad con otros
formatos de ficheros, seguido de un prefijo DICOM de 4 byte.

4.3.4 Data element de DICOM


Un Data Set representa un caso de un objeto verdadero de la información
del mundo. Un Data Set se construye de Data Element que es una etiqueta
que va a contener información relevante en conjunto del Data Set y está
formado por:
• Tag.- Etiqueta de identificación.
• VR.- Valor de representación que indica el tipo de dato almacenado
(entero, real, cadena de caracteres, etc.)
•Value Length.- Indica la longitud del dato.
•Value Field.- Datos, proporciona información del paciente, análisis
realizado, o de la imagen obtenida, dependiendo del valor de la etiqueta.
Fig. 3: Componentes del Data element DICOM
Un Data Element tendrá una de tres estructuras. Dos de estas estructuras
contienen el VR del elemento de datos (VR explícito) pero diferencian en la
manera que se expresan sus longitudes, mientras que la otra estructura no
contiene el VR (VR implícito). Las tres estructuras contienen la etiqueta del
Data Element, la longitud del valor y el valor para el Data Element.
4.3.5 Ejemplo de una imagen DICOM
En las siguientes figuras se muestra un archivo hipotético de la imagen de
DICOM. En este ejemplo, los primeros 794 byte se utilizan para el Header
del formato de DICOM, que describe las dimensiones de la imagen y
conserva la otra información del texto sobre la exploración. El tamaño de
este Header puede variar. El tamaño total de la imagen es de 4294967295
pixels. El Header y los datos de la imagen se almacenan en el mismo
archivo.
Fig. 4: Imagen DICOM
Fig. 5: Encabezado DICOM

Servicios DICOM SR

Structured Reporting (DICOM SR) -Reporte Estructurado, por sus siglas en inglés-,
surge en el año 2000 en una de las últimas actualizaciones del estándar, debido a la
necesidad de incorporar información semántica a las imágenes médicas. Debido a la
gran cantidad de áreas que pueden utilizar DICOM y los diferentes tipos de datos que se
manejan, la especificación de informes estructurados genérica, independientes del área
en la que se esté tratando resulta altamente complejo. La información que se debe
plasmar en un informe estructurado requiere de una estructura que describa de forma
exhaustiva la casuística del informe radiológico.5

Es por esto que la manera en que se pueden organizar los diferentes conceptos
resultantes de la interpretación de los hallazgos encontrados durante la exploración de
un complementario por parte de un especialista resulta vital.

En la actualidad, la codificación de estos conceptos acorde a su semántica ayuda a


mejorar la estructuración de los reportes, optimizando además la búsqueda de
información por contenido, evitan ambigüedades y permiten la extracción de valores de
interés concretos.

Estos codificadores pueden organizar información referente a diagnósticos,


tratamientos, nomenclaturas y muchas otras.

DICOM SR permite incluir codificaciones tanto internacionales como propias dentro su


objeto DICOM para crear informes estructurados. Permite generar, tratar y validar los
informes sin complejizar estos procesos. Estandariza la manera de crear un documento
estructurado radiológico, así como los elementos que agrupan la información relativa al
informe, conocidos para el formato DICOM como DataElements, los cuales
corresponden a un IODs Information Objects Definition (IODs) -Definición de Objetos
de Información, por sus siglas en inglés-determinado. Para el caso de los DICOM SR
estos IODs pueden ser de tres tipos: Basic Text SR, Enhanced SR y Comprehensive
SR.6

Un documento estructurado en formato DICOM se puede representar con la estructura


de un árbol, conocido como SR Document Content. Bajo esta estructura cada nodo o
elemento del árbol tendrá relación con la semántica de su nodo predecesor, además de
ser de un tipo determinado o definido por el estándar. Por otra parte la estructura de un
SR Document Content no es estática y puede variar en dependencia de para qué se
utilice. Para esta última situación DICOM define plantillas que ajustan al documento
estructurado en estructura, posibilitando acotar la información a emplear o la relación a
establecerse entre los nodos.

Además de definir un formato estándar posee un conjunto de servicios que estandarizan


el manejo e intercambio de los archivos. La mayoría de estos servicios se refieren a la
transmisión de información sobre la red bajo los protocolos TCP/IP. Respondiendo a la
arquitectura cliente-servidor estrechamente relacionada al ambiente DICOM, se tiene la
presencia de dos roles bien definidos que hacen uso de los servicios del estándar, uno de
ellos se identifica como el proveedor del servicio y el otro como cliente.

Entre estos sistemas se establece una negociación de la que se encarga la entidad


aplicación de cada uno. Los términos utilizados en el estándar para estos roles son
Service Class Provider (SCP) -Clase de Servicio Proveedor, por sus siglas en inglés-
que no es más que un repositorio accedido por medio de una clase de servicio y el
Service Class User (SCU) -Clase de Servicio Usuario, por sus siglas en inglés- que no
es más que un usuario que accede a un repositorio por medio de una clase de servicio.
Los servicios más importantes que establece DICOM son:

- C-ECHO: servicio relacionado a la verificación de disponibilidad, consiste en una


prueba de conectividad.
- C-FIND: servicio relacionado con las operaciones de búsqueda (Query).
- C-MOVE: servicio relacionado con la replicación, envío de respuesta para la
recuperación de archivos DICOM (Retrieve).
- C-STORE: servicio relacionado con el almacenamiento de archivos DICOM
(Storage).

Para lograr una comunicación efectiva entre ambos roles, DICOM establece cómo debe
realizarse la asociación definiendo un grupo de operaciones:

1. El cliente (SCU) debe realizar una solicitud de asociación del servicio DICOM que
desea consumir.
2. El servidor (SCP) envía al cliente una respuesta indicando si se puede realizar la
asociación.
3. En caso de ser aceptada el cliente envía al servidor la solicitud del servicio a
consumir, iniciando la transacción.
4. El servidor recibe la petición y ejecuta las operaciones relacionadas del servicio
solicitado.
5. Una vez completadas las operaciones el servidor envía al cliente una respuesta de
confirmación. (Esto se produce para cada paquete enviado, por tanto, hasta no llegar al
cliente la confirmación de transferencia exitosa, no se continúa la transferencia).
6. Se completa la transacción y finaliza la asociación entre el cliente y el servidor.

DICOM establece una estructura para los mensajes presentes en sus servicios. Esta
estructura es igual para cada uno de ellos, la diferencia está en los campos presentes en
cada uno de los servicios. La figura 2 muestra la estructura de los mensajes DICOM.

Para que pueda establecerse una comunicación entre dos sistemas DICOM compatibles,
cada uno debe jugar un rol diferente y es necesario determinar el Service Object Pair
(SOP) -Par de Objetos de Servicio, por sus siglas en inglés-, quien determina los
mensajes permitidos en la transferencia o intercambio. A la hora de conectar un sistema
a otro, es importante verificar la declaración de conformidad. Este documento formal
define la implementación que se realizó del estándar, especificando los servicios
DICOM soportados por su sistema para cada uno de los roles, además de otros datos
necesarios a la hora de establecer la comunicación.

HL7

Health Level Seven (HL7) -Nivel Siete en Salud, por sus siglas en inglés- proporciona
estándares de interoperabilidad que mejoran el intercambio electrónico de información
médica, optimizan el flujo de trabajo y reducen la ambigüedad. Su sintaxis coherente y
extensible permite estructurar información en salud, apoyar los procesos de atención al
paciente, para ser intercambiada entre aplicaciones de software, conservando al mismo
tiempo la semántica de la información en todas las plataformas. Además brinda
flexibilidad, porque es posible desarrollar aplicaciones en diferentes entornos
tecnológicos y conectarlas entre sí.7
Estos estándares son acreditados por la organización American National Standards
Institute (ANSI) -Instituto Nacional Estadounidense de Estándares, por sus siglas en
inglés-. Desde su origen, el nombre de HL7 se asociaba a las versiones del estándar de
mensajería para el intercambio electrónico de datos de salud, el cual está enfocado al
intercambio de datos entre aplicaciones desarrolladas por diferentes fabricantes,
facilitando el desarrollo de interfaces para la comunicación entre los sistemas de
información médica, como son los RIS y los PACS. Sin embargo, la creciente necesidad
de generar sistemas de información integrados regionalmente, hizo necesario el
desarrollo de un espectro más amplio de estándares que faciliten la
interoperabilidad.7 Por esta razón, a partir del año 2000 la organización HL7 cuenta con
un proceso para definir una serie de herramientas de interoperabilidad, esto dio origen a
que a partir del 17 de diciembre de 2003, la ANSI aprobara una serie de estándares
contenidos en la especificación de la versión 3 HL7.

Esta versión no solo aporta una nueva arquitectura para establecer los modelos de
mensajes, sino que incorpora una completa metodología para definir, desarrollar e
implantar esquemas de interoperabilidad basados en mensajes y documentos. HL7 v3
está construida a partir de conocidos estándares de la industria, como son Unified
Modeling Language (UML) -Lenguaje Unificado de Modelado, por sus siglas en inglés-
y Extensible Markup Language (XML) -Lenguaje de Marcas Extensible, por sus siglas
en inglés-. Todos sus elementos estructurales proceden de un núcleo compacto
denominado Reference Information Model (RIM) -Modelo de Referencia de
Información, por sus siglas en inglés-, lo que facilita su adaptabilidad y reusabilidad. 7 A
partir de este marco, HL7 v3 define escenarios reales de interoperabilidad para cada
dominio asistencial (admisión, laboratorio, radiología), que incluyen los roles de las
aplicaciones participantes (emisor - receptor), eventos activadores, dinámica de la
interacción de objetos y la configuración de mensajes. 8 Uno de los estándares
contenidos dentro de esta nueva versión está relacionado con la arquitectura de
documentos clínicos electrónicos, este recibe el nombre de Clinical Document
Architecture (CDA) -Arquitectura de Documentos Clínicos, por sus siglas en inglés-.

Servicios HL7 CDA

HL7 CDA, es un estándar basado en XML para el marcaje de documentos, que


puntualiza la estructura y semántica de documentos clínicos con el propósito de facilitar
su intercambio en un entorno de interoperabilidad. Este estándar utiliza los elementos de
HL7 v3 (RIM, Tipos de Datos, XML), para definir la estructura y la semántica de
documentos clínicos. Como resultado de esta plataforma común, se puede implementar
esquemas de interoperabilidad de datos sanitarios basados en mensajería HL7 v3 y
plantillas de documentos clínicos CDA R2, ofreciendo un camino para el avance de la
historia clínica electrónica.8 Los documentos clínicos CDA, al incorporar un esquema
XML que aporta un carácter semántico a los elementos del RIM y a los vocabularios
utilizados, son procesables por medios informáticos, sin perder al mismo tiempo la
legibilidad del documento original por parte de los usuarios. Un mismo documento,
puede ser visualizado de manera transparente para el usuario, a través de navegadores o
a través de dispositivos de movilidad, con total independencia de su contenido.

El CDA fue diseñado de acuerdo a principios, que por la experiencia acumulada de los
miembros de HL7, eran requeridos para dar prioridad a mejorar el cuidado de los
pacientes. Soporta especialmente el intercambio de documentos legibles entre usuarios,
permitiendo presentar la información de forma adecuada a usuarios con diferentes
requisitos o conocimientos. Promueve la duración, almacenaje e interpretación de la
información más allá de formatos o tecnologías vigentes en este momento. Por su
diseño, facilita un rango amplio de procesamiento posterior al intercambio, y es
fácilmente compatible con muchas aplicaciones de creación y gestión documental.9

Se pueden generar de diversas formas, mediante aplicaciones clientes estándar


(transcripciones, dictado), a través de transformaciones desde mensajes DICOM o desde
otros documentos XML y mediante herramientas de eForms: Microsoft InfoPath, Adobe
Acrobat, entre otras. El documento puede ser enviado dentro de un mensaje de HL7 y
puede existir de forma independiente,10 también se puede enviar usando un "web
service" o como ficheros.

Un receptor de un documento CDA debe ser capaz de mostrarlo según las reglas, no es
requerido que examine e interprete todas las entradas codificadas del documento, ni que
valide contra alguna plantilla determinada. El generador debe poner el contenido
legalmente autenticado en bloques narrativos, más allá de las entradas codificadas. En
cada implementación se pueden definir responsabilidades originales de creación y
recepción con respecto a secciones o entradas obligatorias. Un CDA válido debe adherir
a los requerimientos de legibilidad humana, que asegura que el contenido legalmente
autenticado en origen sea correctamente mostrado al que recibe. Se debe utilizar la v3
CDA, porque:

- La prioridad es la información clínica del paciente.


- Minimiza barreras técnicas de implementación.
- Promueve la longevidad de los registros clínicos.
- Facilita políticas para establecer control de requerimientos.

Un documento CDA es un objeto definido y la información completa que pueda existir


fuera de un mensaje, puede incluir texto, imágenes, sonidos y otros contenidos
multimedia. Contiene una cabecera y un cuerpo.

La cabecera sigue una estructura común, fácilmente consultable, que proporciona


información de contexto del documento y lo identifica unívocamente, provee
información acerca de la autenticación, el encuentro, paciente, autor y actores
involucrados. Al seguir una estructura común, bien definida, la consulta de estos
campos de forma automatizada es más fácil.11

El cuerpo del documento puede contener tres niveles de implementación, el nivel más
bajo implica una implementación más fácil, pero se pierden muchas de las ventajas de la
arquitectura CDA. El más alto ofrece una verdadera interoperabilidad semántica, pero
implica un esfuerzo más alto en la implementación y requiere una madurez en los
sistemas que capturan y generan los datos de los documentos.

El nivel 1 es aquel que se transmite en el cuerpo del mensaje un bloque de datos sin
ninguna estructura definida, puede ser texto, una imagen, un archivo PDF, etc.

El nivel 2 sigue una estructura XML bien definida con secciones de información
identificadas, pero el contenido es texto libre.
El nivel 3 agrega a cada sección, y a cada dato dentro de esas secciones, diagnósticos,
unidades de medición, medicamentos, una estructura basada en el modelo común del
RIM y una codificación de vocabulario estricta, con el fin de ser procesable
computacionalmente. Este nivel trae muchas ventajas, la verdadera interoperabilidad
semántica que permite que los documentos sean altamente procesables, interoperables y
sin ambigüedades. La figura 3 ilustra la estructura del mismo.

La norma CDA no especifica el contenido del documento, sino simplemente la


estructura y semántica necesaria para su intercambio. Sin embargo, existe una forma
directa de crear normas que regulen el contenido, a partir de la generación de plantillas,
que restringen la norma CDA particularizando la especificación genérica para un
determinado contenido.

CDA permite definir permisos de visualización, estableciendo la capacidad de que la


información que contiene el documento sea vista solo por quiénes tienen privilegios
suficientes para verla. El grado de confidencialidad se establece de forma general en el
encabezado, pero también a nivel de sección, de forma que puede haber secciones con
información más sensible que tengan un nivel de confidencialidad mayor que el resto
del documento.

IHE

Integrating the Healthcare Enterprise (IHE) -Integrando las Empresas Sanitarias, por sus
siglas en inglés- se creó para dar respuesta a los crecientes y urgentes problemas de
interoperabilidad en el dominio de radiología. Es una iniciativa de empresas y
profesionales de la sanidad sin fines de lucro, cuya finalidad es mejorar la comunicación
entre los distintos sistemas de información sanitarios.

Para obtener la interoperabilidad, respecto a una tarea clínica específica, IHE crea
perfiles de integración basados en los estándares existentes más apropiados y define las
características esenciales para dar soporte a las tareas clínicas que debe tener un
producto que quiera declararse conforme a dicho perfil.
Los perfiles IHE especifican la información que debe ser intercambiada entre dos
sistemas y las acciones que los sistemas receptores deben realizar al recibir la
información. Sin embargo, a pesar de que proponen el marco necesario para una
interoperabilidad efectiva y un flujo de trabajo eficiente, los perfiles no limitan cómo
deben diseñarse estos sistemas para facilitar su uso.12

Cada Perfil de Integración describe una necesidad clínica de integración de sistemas y la


solución para llevarla a cabo. Define también los componentes funcionales y especifica
con el mayor grado de detalle posible las transacciones que cada componente funcional
deberá llevar a cabo, basadas siempre en estándares como el DICOM y HL7.

IHE aumenta la seguridad del paciente al garantizar la integridad de la información


médica. Reduce el tiempo empleado en la solución de problemas tales como la pérdida
de datos y la aparición de estudios no correspondientes, optimizando así el
aprovechamiento de tiempo del personal. Proporciona al personal sanitario información
bien estructurada sobre el paciente, de modo que la toma de decisiones médicas se base
en la mejor información posible. Permite alcanzar el nivel de integración exigible en la
era de la historia clínica electrónica.

Perfiles definidos en IHE para DICOM

De todos los servicios presentes en el estándar DICOM, IHE define cuáles deben ser
utilizados para un sistema que se encarga de la gestión de informes imagenológicos.
Para este tipo de aplicaciones establece roles con un nivel de responsabilidad
determinado acorde a las actividades que realiza. Estos roles a la hora de realizar las
transacciones implementan un grupo de servicios DICOM definidos también por IHE. A
continuación se describen los roles definidos por IHE teniendo en cuenta su
responsabilidad:

- Report creator (creador de reportes): provee de una interfaz para crear informes
(DICOM) diagnósticos incluyendo su estado (aprobado, verificado). Debe permitir
configurar los valores de entrada, referenciar a otros objetos relacionados al informe
como las imágenes analizadas. Debe permitir crear los informes con al menos las dos
primeras categorías de documentos estructurados definidos en el estándar DICOM
(basic text - texto básico, enhanced text - texto mejorado). Debe permitir la transmisión
de estos informes para que sean almacenados utilizando basic text SR Storage SOP
Class o enhanced text SR Storage SOP Class o ambos. También puede recibir la lista de
trabajo del administrador de reportes y realizar una notificación del estado del informe.

- Report reader (lector de reportes): provee de una interfaz para visualizar los informes.
Permite al usuario seleccionar reportes de cualquier repositorio vía DICOM a través de
mecanismos de consulta y recuperación (Query/Retrieve). Debe permitir al usuario
filtrar las búsquedas para obtener un resultado más específico. Debe mostrar las
referencias de los objetos relacionados al informe. Puede dar la opción de obtener y
visualizar las imágenes referenciadas.

- Report manager (administrador de reportes): recibe reportes del creador de reportes,


los retiene temporalmente hasta que logra reenviarlos al repositorio. Permite a los
usuarios realizar modificaciones sobre el estado del documento o cualquier otra
modificación, cada cambio permitido necesitará una nueva SOP Instance UID. Gestiona
todo lo referente al almacenamiento, lista de trabajo y estado de los informes. Este
puede, realizando un mapeo del DICOM SR, obtener un mensaje HL7 para su
transmisión.

- Report repository (repositorio de reportes): recibe los informes del administrador de


reportes y los almacena por largo plazo. Responde a las peticiones del lector de reportes
de consulta y recuperación de archivos y finalmente envía los informes al lector de
reportes.

Perfiles definidos en IHE para CDA

IHE propone un modelo para compartir información de historia clínica electrónica, el


mismo está especificado en el perfil Cross Enterprise Document Sharing (XDS)
-Compartir Documentos entre Organizaciones, por sus siglas en inglés-. Este modelo
permite que una serie de organizaciones sanitarias, cooperen en la prestación de
atención a un paciente al compartir la historia clínica en forma de documentos CDA.

El acceso a los documentos es sencillo pues se establece una forma de consultar (query)
y recuperar (retrieve) documentos clínicos de interés, basada en unos atributos estándar,
los metadatos, que coinciden en buena parte con los atributos del encabezado del
documento CDA.13

El perfil XDS utiliza otras especificaciones de IHE para resolver aspectos como la
identificación cruzada de pacientes, la autenticación de nodos o el registro de eventos
para auditoría.

El perfil Audit Trail and Node Authentication (ATNA) -Rastro para auditoría y
autenticación de nodos, por sus siglas en inglés-, describe un sistema de autenticación
basado en el uso de certificados, y la transmisión de eventos de auditoría relacionados
con información personal de salud a un repositorio común, de manera que todos los
accesos a la historia clínica electrónica de un paciente queden registrados.

El perfil Patient Identifier Cross Referencing (PIX) -Referencia Cruzada de


Identificadores de Paciente, por sus siglas en inglés-, posibilita el acceso a distintos
identificadores del paciente utilizados en distintos ámbitos o diferentes organizaciones.

Los perfiles Cross Enterprise Document Sharing for Imaging (XDS-I) -XDS Imagen
Médica, por sus siglas en inglés- y Sharing Laboratory Reports (XDS-LAB) -XDS
Laboratorio, por sus siglas en inglés, añaden al perfil XDS especificaciones propias del
dominio de aplicación.

XDS-I define la forma de transmisión de imágenes e informes basados en imágenes. Se


pueden compartir en formato DICOM o en otros formatos estándar. En el primer caso el
documento que se comparte es un DICOM manifest, es decir, un puntero a una imagen
en un archivo de imágenes DICOM. En el segundo caso el documento que se comparte
contiene las imágenes o enlaces al lugar donde están las imágenes en un servidor Web.

XDS-LAB particulariza el formato del documento CDA para compartir informes de


pruebas de laboratorio.
IHE también ha previsto un mecanismo para registrar y gestionar el consentimiento de
cada paciente en lo que respecta a la privacidad de los diferentes documentos
publicados en un repositorio. Se trata del perfil Basic Patient Privacy Consents (BPPC)
- Autorización básica a la privacidad del paciente, por sus siglas en inglés - que permite
marcar los documentos publicados en un repositorio XDS con el consentimiento
específico que se utilizó para autorizar dicha publicación, gestionando quién y bajo qué
circunstancias puede acceder a cada documento.

4.4 HIS/RIS
4.4.1 HIS

Son sistemas de información orientados a satisfacer las necesidades de


generación de información, para almacenar, procesar e interpretar datos
médicos administrativos de cualquier institución hospitalaria. Todo esto
permite la optimización de los recursos humanos y materiales, además de
reducir los trámites burocráticos a los que se enfrentan los pacientes.
Tipos De HIS:
- Administrativa: relacionada con la gestión de recursos del hospital, tanto
humanos como materiales y monetarios.
- Médico-administrativa: relacionada con la gestión de los pacientes y
consiste, por tanto, en los datos que genera un paciente como usuario de
unos servicios hosteleros y cuidados asistenciales en un hospital
- Clínica: aquella que hace referencia al estado de salud o de enfermedad del
paciente, y se refleja en la historia clínica, como pueden ser los antecedentes
personales y familiares, patología actual expresada en diagnóstico,
tratamientos efectuados, resultados de pruebas diagnósticas, etc.
Funciones:
• Llevar un control de todos los servicios prestados a los pacientes.
• Obtener estadísticas generales de los pacientes.
• Obtener datos epidemiológicos.
• Detallar el coste de la atención prestada a cada paciente.
• Llevar un estricto expediente clínico en forma electrónica
• Procurarle al paciente el acceso a la información en tiempo y forma
oportuna.
• Darle la posibilidad de actualizar esa información y ejercer su derecho de
habeas data.
• Gestionar el conocimiento, cuando se ha entendido la información y se la
aplica a posteriori en la acción.
• Dado que la información lleva a poder “hacer mejor”, es dable esperar
también un beneficio a nivel de eficiencia presupuestaria.
• Mejorar la práctica clínica (soporte de decisiones).
• Apoyar a las actividades de Docencia e Investigación
• Tornar más eficiente los planes específicos de la Institución.
• Armonizar la información científico-técnica con la administrativo-
contable.

4.4.2 RIS

El RIS constituye el soporte de los servicios de radiología. Es el sistema


informático de dichos servicios y actúa mejorando el flujo de trabajo de
radiología mediante la automatización del proceso de diagnóstico del
paciente, desde la introducción de la orden hasta la distribución de los
resultados, y permite reducir los errores y mejorar la asistencia al paciente.
El acceso al sistema de información radiológica basado en web se puede
realizar desde cualquier lugar, se adaptan a las necesidades de los centros u
hospitales situaciones en múltiples desplazamientos e integra los flujos de
trabajo de mamografía, las revisiones y notificaciones externas para eliminar
los sistemas dispares.

Fig.6: Relación entre HIS, RIS y PACS

4.4.3 Sistema RIS/PACS

Los Sistemas de Información Radiológica (RIS) asociados a los PACS


(Picture Archiving and Communications System), también denominados
sistemas de gestión de imagen médica, son uno de los mayores avances
tecnológicos aplicados a la salud, pues ofrecen a corto plazo y de forma
muy rápida y sencilla importantes mejoras y ahorros, así como beneficios
medioambientales. Mediante la centralización de las imágenes médicas de
diferentes tipos y orígenes, como radiología convencional, TAC, ecografía,
resonancia magnética, patología, etc. en servidores PACS y empleando los
formatos estándares del sector: DICOM
En resumen, lo que este sistema RIS- PACS persigue es: almacenar las
imágenes radiológicas, que estas ocupen el menor espacio posible, sobre
todo que no “pesen” mucho para poder ser visualizadas desde diferentes
visores (webs o en estaciones de trabajo), sin pérdida de calidad.
Posteriormente, que los radiólogos o telerradiólogos, así como el resto de
especialistas médicos que lo deseen puedan realizar consultas sobre las
imágenes con una calidad “diagnóstica”, evitando el empleo de las
anticuadas placas radiológicas, que además de costosas y contaminantes,
demandaban recursos para su conservación, manipulación, almacenamiento,
transporte, etc.

Fig. 7: Relación entre RIS-PACS


Estaciones de Trabajo de un PAC:
Están compuestas por un ordenador con monitores para diagnóstico médico
y el software de aplicación. Los monitores de diagnóstico médico tienen una
resolución mucho mayor.
Las funciones que debe poseer le deben permitir importar imágenes de otros
medios (USB, DVD), exportar imágenes y enviarlas a imprimir.
Además de tener herramientas que permitan la documentación para poder
anotar y generar informes escritos. Incluso, dichas herramientas deben ser
una medida importante para el diagnóstico, permitiendo voltear imágenes,
generar rotaciones, zoom, recortes y aplicar filtros.
Fig. 8: Interacción con imágenes médicas por medio de la estación de
trabajo.
Asimilando el tratamiento de las imágenes, ahora corresponde pensar en la
red de transporte que hará posible todo lo expuesto anteriormente. Por esa
razón, desarrollaremos aspectos relevantes de las tecnologías que podrían
usarse para esta propuesta, la misma que será definida una vez que se
organice la información recabada.

4.5 Metro Ethernet

En este proyecto se descartó el uso de radio enlaces ya que estos son caros y
difíciles de implementar para conformar una red metropolitana, y por lo
tanto se decidió conformar una red de metroethernet que es la mejor opción
en cuanto a velocidad, alta capacidad, tolerancia a fallos, es escalable y
además se aprovecha la convergencia de las redes de fibra óptica. Una red
metro ethernet es una arquitectura tecnológica destinada a suministrar
servicios de conectividad de datos en una red de área metropolitana (MAN)
de capa 2 en el modelo OSI, a través de interfaces (UNIs). Estas redes
denominadas "multiservicio", soportan una amplia gama de servicios,
aplicaciones, y cuentan con mecanismos donde se incluye soporte a tráfico
"RTP" (tiempo real), para aplicaciones como VoIP y video IP, este tipo de
red es robusta ya que este tipo de tráfico es especialmente sensible al retardo
y al jitter (Fluctuación). Algunas ventajas de utilizar una red metroethernet
son las siguientes.
• Presencia y capilaridad prácticamente "universal" en el ámbito
metropolitano, en especial gracias a la disponibilidad de las líneas de cobre,
con cobertura universal en el ámbito del urbano.
• Muy alta fiabilidad, ya que los enlaces de cobre certificados Metro
Ethernet, están constituidos por múltiples pares de en líneas de cobre (MAN
BUCLE) y los enlaces de Fibra Óptica, se configuran mediante Spanningtree
(activo-pasivo) o LACP (caudal Agregado).
• Fácil uso: Interconectando con Ethernet se simplifica las operaciones de
red, administración, manejo y actualización
• Economía: los servicios Ethernet reducen el capital de suscripción y
operación de tres formas: o Amplio uso: Se emplean interfaces Ethernet que
son la más difundidas para las soluciones de Networking. o Bajo costo: Los
servicios Ethernet ofrecen un bajo costo en la administración, operación y
funcionamiento de la red. o Ancho de banda: Los servicios Ethernet
permiten a los usuarios acceder a conexiones de banda ancha a menor costo.
• Flexibilidad: Las redes de conectividad mediante Ethernet permiten
modificar y manipular de una manera más dinámica, versátil y eficiente, el
ancho de banda y la cantidad de usuarios en corto tiempo. Además para
nuestra red será posible el uso de Rad Office a través del cual se podrán
enviar las imágenes de los diferentes exámenes que se hagan tanto en el
hospital de forma interna como los que sean necesarios enviar a los centros
más pequeños. El sistema Rad office es un sistema basado en SQL, el cual
permite administrar todo lo que es las admisiones, el guardado de imágenes,
envió de imágenes a diferentes lugares. El Rad Office se divide en RISK y
PACKS. RISK es el es la parte de administración, donde entra la agenda y el
PACKS es el sistema de guardado de las imágenes.Conexión Virtual
Ethernet.
EVC es la asociación entre una o más interfaces UNIs (User Network
Interface). Es un tubo virtual que proporciona al usuario servicios extremos
a extremo atravesando múltiples redes MEN (Metro Ethernet Network). Un
EVC tiene dos funciones:
• Conectar dos o más sitios (UNIs) habilitando la transferencia de tramas
Ethernet entre ellos.
• Impedir la transferencia de datos entre usuarios que no son parte del mismo
EVC, permitiendo privacidad y seguridad.

Fig. 9: Manejo de tramas en Metroethernet


Otro plus es la variedad de equipos del cliente que pueden emplearse para
conectar a la red. Se consiguen manejar enrutadores que conectan la matriz
con sus sucursales o simplemente usar conmutadores e interconectar las
LAN que se hallan separadas por grandes distancias. Estas redes han sido
denominadas multiservicios porque soportan una amplia gama de servicios,
aplicaciones contando con protecciones que proporcionan la fiabilidad de
una red telefónica tradicional con tiempos de respuesta similares, capacidad
de crecimiento incrementada gracias a la tecnología; la seguridad y
separación entre usuarios se ha logrado gracias a la tunelización y
encapsulamiento de datos.
Las redes Metro Ethernet, están soportadas principalmente por medios de
transmisión guiados, como son el cobre y la fibra óptica. La fibra óptica y el
cobre, se complementan de forma ideal en el ámbito metropolitano,
ofreciendo cobertura total a cualquier servicio, a desplegar. Los organismos
de estandarización (IEEE, IETF, ITU) y los acuerdos entre fabricantes, están
jugando un papel determinante en su evolución. Incluso se ha creado el MEF
(Metro Ethernet Forum), organismo dedicado únicamente a definir Ethernet
como servicio metropolitano. El modelo de metro ethernet, está compuesto
por una red MEN (Metro Ethernet Network), ofrecida por el proveedor de
servicios (ISP) en la cual los usuarios acceden a la red mediante CEs
(Customer Equipment), CE puede ser un router que se conectan a través de
UNIs (User Network Interface) a velocidades de 10Mbps, 20Mbps, 34Mbps,
100Mbps, 1Gbps y 10Gbps. Los organismos de estandarización (IEEE,
IETF, ITU) Existen dos tipos de servicios que puede tener una red metro
ethernet:
El servicio E-Line: proporciona un EVC punto a punto entre dos interfaces
UNI (User Network Interface). Se utiliza para proporcionar una conexión
ethernet punto a punto. Dentro del tipo de servicio E-Line se incluye una
amplia gama de servicios. El más sencillo consistente en un ancho de banda
simétrico para transmisión de datos en ambas direcciones y no fiable, entre
dos interfaces UNI a 10 Mbps. Un servicio más sofisticado considerado
dentro del tipo de servicio E-Line sería, por ejemplo, una línea E-Line, que
ofrezca una CIR concreta junto con una CBS, y una EIR junto con una EBS,
y un retardo, variación del retardo y ver máximos asegurados entre dos
interfaces UNI.
El tipo de servicio E-LAN: proporciona conectividad multipunto a
multipunto. Conecta dos o más interfaces UNI (User Network Interface).
Los datos enviados desde un UNI llegarán a 1 ó más UNI destino. Cada uno
de ellos está conectado a un EVC multipunto. A medida que va creciendo la
red y se van añadiendo más interfaces UNI, éstos se conectarán al mismo
EVC multipunto, simplificando enormemente la configuración de la misma.
Desde el punto de vista del usuario, la E-LAN se comporta como una LAN.
Su estructura esta basa en modelo de capas, las capas que lo conforman son:
Nucleo, distribución, y acceso
El tipo de servicio E-Tree: es un servicio multipunto con raíces que conecta
una serie de UNIs que proporcionan a los sitios con conectividad multipunto
de hub y spoke. Cada UNI se designa como raíz o hoja. Una raíz UNI puede
comunicarse con cualquier hoja UNI, mientras que una hoja UNI puede
comunicarse sólo con una raíz UNI. Los E-Trees proporcionan la separación
entre UNIs requeridas para entregar una única instancia de servicio en la que
diferentes clientes (cada uno con una hoja UNI) se conectan a un ISP que
tiene una o más UNIs raíz. Tener más de una raíz UNI es útil para compartir
cargas y esquemas de resiliencia. Para Metro Ethernet se tienen en cuenta los
siguientes parámetros:
• CIR (Committed Information Rate): es la cantidad promedio de
información que se ha transmitido, teniendo en cuenta los retardos, pérdidas,
etc.
• CBS (Committed Burst Size): es el tamaño de la información utilizado para
obtener el CIR respectivo.
• EIR (Excess Information Rate): especifica la cantidad de información
mayor o igual que el CIR, hasta el cual las tramas son transmitidas sin
pérdidas.
• EBS (Excess Burst Size): es el tamaño de información que se necesita para
obtener el EIR determinado.
Los proveedores de servicio son capaces de ofrecer diferentes parámetros de
tráfico para cada clase de servicio, estos pueden ofrecer diferentes niveles de
desempeño, como retardo, jitter y tramas perdidas.
Si un proveedor de servicio soporta múltiples clases de servicios entre UNIs,
los parámetros de desempeño deben ser especificados para cada clase. Estos
pueden ser:
• Puerto físico: esta clase de servicio es provista por un puerto físico. Tanto
el tráfico que entra como el que sale recibe la misma clase de servicio. Si se
requiere múltiples clases de servicios para sus tráficos, se separan tantos
puertos físicos como sean requeridos, cada uno con su clase de servicios.
• CE-VLAN CoS: utiliza los bits de CoS de la trama de 802.1Q para poder
definir hasta ocho clases de servicio. El ancho de banda y los parámetros de
desempeño están especificados por el proveedor de servicio.
• DiffServ: es la tercera opción que clasificar el tráfico en 64 diferentes
clases de servicios. Esta presenta la ventaja de que se le puede proporcionar
más robustez ya que permite el control por salto (per hop behabiour).
Las redes metro Ethernet ofrecen un ancho de banda alto Ethernet a bajo
costo porque ofrece un ancho de banda dedicado superior y el servicio para
la red privada a un costo reducido. Además, hace de Ethernet de red privada
de conectividad sencilla. Velocidades de LAN nativo a través de su red de
servicios múltiples y simplificados de configuración y creación de redes
Ethernet.
Metro Ethernet proporciona la perfecta capacidad de mezclar velocidades
por zonas y la aplicación de apoyo a datos de alta velocidad, Voz sobre IP y
aplicaciones de vídeo. Metro Ethernet está disponible en el punto a punto y
soluciones de conmutación de 10 megabits por segundo a 1 gigabit por
segundo, lo cual permite:
 Velocidades flexibles por ubicación y aplicación
 Totalmente compatible con el estándar 802.3z
 Conmutada y punto a punto soluciones
 Full Dúplex velocidades 512K - 10.000 Mbps
Metro Ethernet permite actualizar a una red rápida, sin los costos de nuevos
equipos o la formación en una tecnología de redes diferentes. Porque la
mayoría de las empresas utiliza actualmente de Ethernet en su entorno de
red, las interconexiones de red Metro Ethernet no requieren grandes
cambios.
Metro Ethernet utiliza extensiones familiares de la tecnología LAN de
Ethernet y se integra perfectamente con las actuales redes Ethernet y Fast
Ethernet. Metro Ethernet de red de gestión y herramientas de solución de
problemas son un complemento natural a las actuales capacidades de
Ethernet de apoyo, por lo que Metro Ethernet incrementales sólo requiere
formación, no mayor de adopción de nuevos conceptos. Metro Ethernet
utiliza los mismos protocolos y estándares como Ethernet de 10 Mbps y 100
Mbps Fast Ethernet y cumple con el formato IEEE 802.3z marco, dúplex
completo y flujo de operación de los métodos de control.

4.6. Medios no Guiados: Los medios no guiados o sin cable han tenido
gran acogida al ser un buen medio de cubrir grandes distancias y hacia cualquier
dirección, su mayor logro se dio desde la conquista espacial a través de los
satélites y su tecnología no para de cambiar. De manera general podemos definir
las siguientes características de este tipo de medios: La transmisión y recepción
se realiza por medio de antenas, las cuales deben estar alineadas cuando la
transmisión es direccional, o si es omnidireccional la señal se propaga en todas
las direcciones.

 Microondas Satelitales
A diferencia de las microondas terrestres, las microondas satelitales lo que hacen
básicamente, es retransmitir información, se usa como enlace entre dos o más
transmisores / receptores terrestres, denominados estaciones base. El satélite
funciona como un espejo sobre el cual la señal rebota, su principal función es la de
amplificar la señal, corregirla y retransmitirla a una o más antenas ubicadas en la
tierra. Los satélites geoestacionarios (es decir permanecen inmóviles para un
observador ubicado en la tierra), operan en una serie de frecuencias llamadas
transponders, es importante que los satélites se mantengan en una órbita
geoestacionaria, porque de lo contrario estos perderían su alineación con respecto a
las antenas ubicadas en la tierra. Como se mencionó anteriormente la transmisión
satelital, puede ser usada para proporcionar una comunicación punto a punto entre
dos antenas terrestres alejadas entre si, o para conectar una estación base
transmisora con un conjunto de receptores terrestres. si dos satélites utilizan la
misma banda de frecuencias y se encuentran lo suficientemente próximos, estos
podrían interferirse mutuamente, por lo que es necesario que estén separados por lo
menos 3 grados (desplazamiento angular medio desde la superficie terrestre), en la
banda 6/4 GHz, y una separación de al menos 4 grados a 14/12 GHz, por tanto el
número máximo de satélites posibles esta bastante limitado.

Las comunicaciones satelitales son una revolución tecnológica de igual magnitud


que las fibras ópticas, entre las aplicaciones más importantes para los satélites
tenemos: Difusión de televisión, transmisión telefónica a larga distancia y redes
privadas entre otras. Debido a que los satélites por lo general son multidestino, su
utilización es muy adecuada para distribución de televisión, por lo que están siendo
ampliamente utilizadas en Estados Unidos y el resto del mundo. La PBS (Public
Broadcasting Service), es una red que distribuye su programación casi
exclusivamente mediante el uso de canales de satélite. Una de las aplicaciones más
recientes que se le ha dado al uso de satélites se le denomina difusión directa vía
satélite (DBS, Direct Broadcast Satellite), en la que la señal de vídeo se transmite
directamente del satélite a los domicilios de los usuarios, esto se logra mediante la
implantación de una antena de bajo costo, en el domicilio de cada usuario, logrando
así que la cantidad de canales ofrecidos aumente notablemente El satélite se
comporta como una estación repetidora que recoge la señal de algún transmisor en
tierra y la retransmite difundiéndola entre una o varias estaciones terrestres
receptoras, pudiéndo regenerar dicha señal o limitarse a repetirla. Las frecuencias
ascendente y descendente son distintas: fdesc.< fasc. Para evitar interferencias entre
satélites está normalizada una separación entre ellos de un mínimo de 4º (en la
banda de la 14/12Ghz) o 3° (6/4 GHZ)

El rango de frecuencias óptimo para la transmisión comprende 1-10 GHz. Por


debajo de 1 GHz aparecen problemas debidos al ruido solar, galáctico y
atmosférico. Por encima de 10 GHz, predominan la absorción atmosférica así como
la atenuación debida a la lluvia. Cada satélite opera en una banda de frecuencia
determinada conocida como Transpondedor.
Figura 5. Modo de transmisión satelital

 Microondas Terrestres

Un radioenlace terrestre o microondas terrestre provee conectividad entre dos sitios


(estaciones terrenas) en línea de vista (Line-of-Sight, LOS) usando equipo de radio
con frecuencias de portadora por encima de 1 GHz. La forma de onda emitida
puede ser analógica (convencionalmente en FM) o digital.

Las principales aplicaciones de un sistema de microondas terrestre son las


siguientes:

 Telefonía básica (canales telefónicos)

 Datos

 Telegrafo/Telex/Facsímile

 Canales de Televisión.

 Video

 Telefonía Celular (entre troncales)

Un sistema de microondas consiste de tres componentes principales: una antena con


una corta y flexible guía de onda, una unidad externa de RF (Radio Frecuencia) y
una unidad interna de RF. Las principales frecuencias utilizadas en microondas se
encuentran alrededor de los 12 GHz, 18 y 23 Ghz, las cuales son capaces de
conectar dos localidades entre 1 y 15 millas de distancia una de la otra. El equipo de
microondas que opera entre 2 y 6 Ghz puede transmitir a distancias entre 20 y 30
millas.
Figura 6. Modo de enlace de microondas terrestre

A continuación podemos apreciar una tabla comparativa:

ANCH
MEDIO DE
O DE CAPACIDA CAPACIDA OBSERVACIONE
TRANSMISIO
BAND D MAXIMA D USADA S
N
A
se necesitan
Microondas por
100Mhz 275 Gbps 20 Mbps emisores y
satelital
receptores
Corta distancia,
Microondas Lo
50 Mhz 500 Mbps atenuacion fuerte y
terrestres disponible
dificil de instalar
Poca atenuacion y
100 requiere visibilidad
Laser lo disponible lo disponible
Mhz directa de emisor y
receptor
Tabla 2. Tabla comparativa de medios no guiados

4.7. BackBone

4.7.1. Definición

La "columna vertebral" de Internet consiste en muchas redes diferentes.


Normalmente, el término se usa para describir grandes redes que se interconectan
entre ellas y pueden tener ISPs individuales como clientes. Por ejemplo, un ISP
local puede proporcionar servicio para una única ciudad, y conectar a un proveedor
regional que tiene varios ISPs locales como clientes. Este proveedor regional
conecta a una de las redes del backbone, que proporciona conexiones a escala
nacional o mundial.

Estos proveedores backbone normalmente proporcionan instalaciones de conexión


en muchas ciudades para sus clientes, y ellos mismos conectan con otros
proveedores backbone en IXPs (Internet Exchange Point) como el CATNIX de
Barcelona, el ESPANIX de Madrid o el GALNIX de Santiago de Compostela. El
más grande de estos IXP en términos de tasa de transferencia y rutas accesibles es
el LINX (London Internet Exchange) en la zona portuaria de Londres.

4.7.2. Redes Troncales (Backbone)

Una red troncal o (backbone) es una red utilizada para interconectar otras redes, es
decir, un medio que permite la comunicación de varias LAN o segmentos. Suelen
ser de alta capacidad y permiten un mayor rendimiento de las conexiones LAN de
una empresa. Para interconectar varios segmentos de red a un troncal, son
necesarios dispositivos adicionales que permitan adaptar las diferentes señales,
conectores, cableados, protocolos, etc.

El Backbone existe principalmente como un conducto que permite a los segmentos


comunicarse entre si. Una configuración para un edificio de muchos pisos necesita
de un segmento horizontal que conecte todas las estaciones de trabajo en cada piso
y un Backbone en forma vertical desde la parte superior del edificio hasta la planta
baja que conecte todos los segmentos.

4.7.3. Quiénes lo Implementan

La redes de backbones suelen implementarlas entes comerciales, educativos o


gubernamentales, como redes militares. Algunas grandes compañías que
proporcionan conectividad backbone son UUnet (ahora una división de Verizon),
British Telecom, Telefónica, Global Crossing, Cogent Communications, AT&T,
Sprint Nextel, OVH, France Télécom, BSNL, Teleglobe, Qwest y Savvis. En
América Latina, entre otros, se puede encontrar IMPSAT, TELECOM y G&DCOM.

Figura 7. Esquema de red de Backbone

4.7.4. Tipos de Backbone

Existen 2 tipos:

 Cascada (cascadeado). Todos los puestos de trabajo (host, terminales)


están conectados a un enlace troncal con el cuarto de equipos (ER); esta
arquitectura es casi obsoleta y genera mucho tráfico innecesario en la red.

 Colapsado. Existen varios tramos que salen del ER, permitiendo una mejor
distribución de servicios, sin saturar ningún sector de la red y dando una
mejor calidad de señal a los tramos lejos al ER.

4.8. Frame relay

Frame Relay está basado en la conmutación por paquetes y utiliza circuitos virtuales
para realizar conexiones a través de un servicio orientado a conexión. Frame Relay es
un protocolo de capa de enlace de datos conmutado de estándar industrial, que maneja
múltiples circuitos virtuales mediante el encapsulamiento de control de enlace de datos
de alto nivel.

Ventajas

 Pensada para combinar con otros protocolos como TCP/IP, y para


interconexión multiprotocolo de LANs

 Eficiencia mucho mejor que X.25, especialmente en altas velocidades.

 Tamaño máximo de paquete (trama) de 1 a 8 KB

 Conmutación por paquetes


Desventajas

 Servicio no fiable

 No existe intercambio de información entre nodos

 No existe ningún estándar en la actualidad para la conexión cruzada de


equipamiento de una red Frame Relay

4.9. VPN

El servicio de red privada virtual MPLS de Interoute (VPN MPLS) ha sido


diseñado expresamente para proporcionar un mecanismo eficiente, fiable y
escalable para la interconexión de las distintas sedes de una empresa en diferentes
países y localizaciones, estableciendo una única plataforma WAN completamente
gestionada.

Una vez conectadas sus aplicaciones y sus usuarios, el personal de su empresa


podrá compartir información y acceder a sus sistemas corporativos desde cualquier
lugar. Se trata de un servicio completamente gestionado, que elimina la complejidad
e incomodidad asociadas a la compra de equipamiento y la implementación de la
red, ý a su operación y mantenimiento a lo largo del tiempo.

Figura 8. Esquema de red VPN MPLS

Características del servicio

 Capacidades desde menos de 2 Mbps a 10 Gbps

 Alcance mundial o Nacional

 Topología radial o con interconexión total


 Routers de cliente (CPE) gestionados, o sólo la conexión cableada

 Calidades de servicio (QoS, Quality of Service)

 Opciones de redundancia, como DSL, IPSec y 3G

 Contratos de nivel de servicio (SLA) competitivos y flexibles

 Instalación y migración del servicio realizada como un proyecto integral,


con su correspondiente planificación y gestión

 Monitorización permanente (24x7) desde nuestro Centro de gestión de red

 Servicio de atención al cliente ágil, y designación de un responsable de


cuenta con dedicación permanente

 Portal online para los clientes, con un completo repertorio de informes

 El servicio VPN MPLS permite acceder a:

 Servicios de voz IP (SIP trunking, Unified Communications)

 Servicios cloud (hosting dedicado y cloud, Virtual Data Centre)

 Servicios de vídeo (telepresencia, videoconferencia)

 Acceso remoto (IPSec, SSL, secure tokens)

 Acceso a internet suministrado de forma local o centralizada

 Firewall gestionado

 Filtrado de contenidos de email y web

Ventajas:

 Le permite desplegar una plataforma segura y fiable tanto para sus usuarios
como para sus aplicaciones

 Comunicación instantánea desde cualquier lugar y en cualquier momento

 Posibilidad de ofrecer múltiples servicios y aplicaciones a través de una


infraestructura común

 Simplifica la operación de la red y su ampliación a lo largo del tiempo

 Mejor aprovechamiento de los recursos, y mayor visibilidad y rendimiento


 Reducción del Coste Total de Propiedad (TCO)

 Prepara a su red para el futuro, permitiéndola crecer a la vez que su negocio

 Integración transparente con una amplia variedad de productos y servicios


relacionados

4.10. ADLS

ADSL es una clase de tecnología que permite la conexión a Internet mediante el uso de
la línea telefónica tradicional, transmitiendo la información digital de modo analógico a
través del cable de pares simétricos de cobre. Dicho de otro modo: el usuario se conecta
a la Red utilizando su línea telefónica, pero con banda ancha (a diferencia de las viejas
conexiones a Internet de tipo dial-up, que usaban un módem para transmitir los datos).

Figura 9. Esquema de funcionalidad de ADSL

En el caso de la conexión ADSL, un enrutador se encarga de modular las señales con los
datos en una banda de frecuencias que resulta más alta que la banda que se emplea en
las comunicaciones telefónicas. Un filtro, por otra parte, permite que las señales no
sufran distorsiones, separando las señales ya moduladas de la señal telefónica.

La conectividad ADSL, de este modo, trabaja con tres canales de comunicación en el


mismo cable. Un canal permite la descarga de los datos, otro se emplea para el envío de
los datos y un tercer canal posibilita el desarrollo de las comunicaciones telefónicas
convencionales.

La línea ADSL es “asimétrica” ya que la capacidad de descarga es superior a la


capacidad de subida de los datos. Esto se debe a un aprovechamiento de los recursos
que está vinculado al comportamiento habitual de los usuarios de Internet, que suelen
descargar más datos de los que envían a la red.
ADSLSi bien hasta finales de los años 90 muchos usuarios contaban con la ya arcaica
conexión telefónica a Internet, que ofrecía una velocidad máxima de descarga de 56
kbps, y tan solo unos pocos comenzaban a saborear otras tecnologías, como ser la fibra
óptica, el estándar hoy en día es ADSL, ya que se ofrece a precios muy accesibles y
alcanza un rendimiento más que suficiente para el cliente promedio. Pero, ¿qué ocurre
en las zonas rurales? La respuesta, a finales de 2016, es verdaderamente alarmante,
especialmente para quienes nunca hayan vivido en el campo: en muchos casos, como
ser los diseminados, no existe más que un servicio de Internet por satélite, cuyas
características son muy pobres y su precio, exorbitante. No es normal que ADSL llegue
a las afueras de las ciudades, ya que es necesaria una infraestructura costosa que
aparentemente no se justifica ante el número reducido de clientes que viven lejos del
asfalto.

La experiencia de conectarse a Internet por medio de un servicio satelital es muy


diferente a la que podemos tener con ADSL. Por encima de todo, el ping es
considerablemente más lento; esto significa que el ordenador tarda demasiado tiempo en
comunicarse con un determinado servidor, como ser el de su propio proveedor de
Internet, y comenzar a intercambiar paquetes de datos, con lo cual se vuelve imposible
realizar actividades tan normales como jugar en línea, ya que el desfase es insostenible.

Otro de los aspectos negativos de esta y otras alternativas a ADSL, como ser 3G y 4G,
es el límite de datos: si bien estamos acostumbrados a controlar nuestro uso en el móvil,
Internet en el hogar es diferente, ya que podemos usarlo para comprar programas,
películas y música, y su peso puede llegar a ser considerable. Vivir lejos de las zonas
con cobertura de ADSL, por lo tanto, acarrea demasiadas complicaciones para aquellas
personas que necesitan hacer un uso intensivo de la Red, ya sea por el límite de tráfico
mensual o la lentitud del ping.

4.11. VPN MPLS - Red privada virtual por MPLS

El servicio de red privada virtual MPLS de Interoute (VPN MPLS) ha sido diseñado
expresamente para proporcionar un mecanismo eficiente, fiable y escalable para la
interconexión de las distintas sedes de su empresa en diferentes países y localizaciones,
estableciendo una única plataforma WAN completamente gestionada.

Una vez conectadas sus aplicaciones y sus usuarios, el personal de su empresa podrá
compartir información y acceder a sus sistemas corporativos desde cualquier lugar. Se
trata de un servicio completamente gestionado, que elimina la complejidad e
incomodidad asociadas a la compra de equipamiento y la implementación de la red, ý a
su operación y mantenimiento a lo largo del tiempo.

El servicio de VPN IP que Interoute ofrece combina la inteligencia de una red troncal
basada en MPLS (Multi-Protocol Label Switching) con circuitos terminales
proporcionados por partners de confianza, que enlazan las dependencias del cliente con
nuestra red troncal, y routers de primeras marcas instalados en las dependencias del
cliente (CPEs) que se gestionan íntegramente desde nuestros centros de gestión de red.

Interoute se encarga del suministro y administración de toda la solución, incluida la red


de acceso, la red troncal y los dispositivos instalados en las dependencias del cliente
(CPE), para que el cliente pueda centrar sus esfuerzos en las actividades y aplicaciones
esenciales para su negocio, sin perder tanto tiempo en cuestiones de infraestructura y
operaciones. El servicio está respaldado por unos contratos de nivel de servicio (SLAs)
flexibles y competitivos.

Características del servicio

 Capacidades desde menos de 2 Mbps a 10 Gbps

 Alcance mundial

 Topología radial o con interconexión total

 Routers de cliente (CPE) gestionados, o sólo la conexión cableada

 Calidades de servicio (QoS, Quality of Service)

 Opciones de redundancia, como DSL, IPSec y 3G

 Contratos de nivel de servicio (SLA) competitivos y flexibles

 Instalación y migración del servicio realizada como un proyecto integral,


con su correspondiente planificación y gestión

 Monitorización permanente (24x7) desde nuestro Centro de gestión de


red

 Servicio de atención al cliente ágil, y designación de un responsable de


cuenta con dedicación permanente

 Portal online para los clientes, con un completo repertorio de informes

 El servicio VPN MPLS permite acceder a:

 Servicios de voz IP (SIP trunking, Unified Communications)

 Servicios cloud (hosting dedicado y cloud, Virtual Data Centre)

 Servicios de vídeo (telepresencia, videoconferencia)


 Acceso remoto (IPSec, SSL, secure tokens)

 Acceso a internet suministrado de forma local o centralizada

 Firewall gestionado

 Filtrado de contenidos de email y web

Ventajas:

 Le permite desplegar una plataforma segura y fiable tanto para sus


usuarios como para sus aplicaciones

 Comunicación instantánea desde cualquier lugar y en cualquier momento

 Posibilidad de ofrecer múltiples servicios y aplicaciones a través de una


infraestructura común

 Simplifica la operación de la red y su ampliación a lo largo del tiempo

 Mejor aprovechamiento de los recursos, y mayor visibilidad y


rendimiento

 Reducción del Coste Total de Propiedad (TCO)

 Prepara a su red para el futuro, permitiéndola crecer a la vez que su


negocio

 Integración transparente con una amplia variedad de productos y


servicios relacionados

4.6 Clasificación de los Hospitales


4.6.1 Hospital de primer nivel

Es la unidad básica operativa integral de la Red Funcional de Servicios de


Salud, se constituye en la puerta de entrada al Sistema de Salud, con el
objeto de contribuir a mejorar la calidad de vida y la situación de salud de
personas, familias y comunidades, mediante las funciones de atención
integral intercultural de salud, docencia asistencial e investigación, gestión
participativa y control social de la salud.
4.6.2 Hospital de segundo nivel

Es la instancia de referencia de los establecimientos de primer nivel de


atención en el ámbito de su Red Funcional de Servicios de Salud, de mayor
capacidad resolutiva; ofrece servicios de medicina general, odontología y
especialidades de Medicina Interna, Ginecología y Obstetricia, Cirugía
General, Pediatría, Anestesiología y otras especialidades de acuerdo al perfil
epidemiológico local y avalado técnicamente por el SEDES según
normativa vigente; cuenta con unidades de apoyo al diagnóstico y
tratamiento, recursos humanos, equipamiento, medicamentos, insumos,
estructura física, medios de transporte y comunicación que le permite
prestar servicios de manera ininterrumpida las 24 horas del día durante los
365 días del año.

4.6.3 Hospital de tercer nivel

Es la instancia conformada por hospitales e institutos con mayor capacidad


resolutiva de la Red Funcional de Servicios, su misión es la de resolver
problemas de salud de la persona, familia y comunidad, ofrece servicios
ambulatorios y de hospitalización en especialidades, subespecialidades,
apoyo diagnóstico y tratamiento, funciones de docencia asistencial e
investigación; cuenta con recursos humanos, equipamiento, medicamentos,
insumos, estructura física, medios de transporte y comunicación que le
permite prestar servicios de manera ininterrumpida las 24 horas del día
durante los 365 días del año. Aplica la atención integral intercultural y la
gestión participativa y control social en salud, se articula con el primer nivel
(en casos de emergencia), con el segundo nivel, y la medicina tradicional,
mediante el componente de referencia y contra referencia.

5. Recopilación de Datos

En esta parte del proyecto analizaremos cada uno de los hospitales seleccionados
para el estudio.

5.1 Hospital de Clínicas (3er Nivel)


Fig. x: Hospital de Clínicas

Dirección: Avenida Saavedra 2245, La Paz

Teléfono: 2246275

Especialidades:

 Cardiología  Otorrinolaringología
 Maxilofacial
 Neurología  Laboratorio Clínico
 Reumatología  Medicina física y
 Infectología rehabilitación
 Dermatología  Anatomía patología
 Salud Mental  Medicina transfusional
 Hematología  Radioterapia
 Terapia Intensiva  Nefrología diálisis y
 Cirugía General trasplante
 Anestesiología  Imagenología
 Ortopedia y  Nutrición
traumatología  Farmacia
 Neurocirugía  Consulta externa
 Urología  Urgencias
 Oncología  Servicio de ambulancias
 Cirugía plástica y y atención pre
quemados hospitalaria
 Supervisión (enfermería)
UNIVERSIDAD CATOLICA BOLIVIANA “SAN PABLO” Facultad de ingeniería de
telecomunicaciones TEL-330 REDES DE ACCESO Y TRANSPORTE
Semestre: I-2018

Fig. x: TIEC
Al ser un hospital de 3er nivel, los encargados de la parte de red y sistemas esta a cargo
de una empresa en general la empresa del mismo hospital llamada “TIEC (Tecnología
de la Información y Estrategias Comunicacionales)” quienes nos brindaron la
información necesaria para el estudio.
La estructura de red está conformada por switches administrables en tipo cascada.
Existe un firewall en el switch central que está en el “Datacenter” y cada puerto del
switch central se conecta a otro switch en cada piso del hospital, cada piso tiene su
Vlan. Desde el Datacenter se hace el envio de información a otros hospitales a nivel La
Paz.
Tienen fibra óptica de AXS con un ancho de banda de 40 Mbps. Tienen dos servidores,
uno de respaldo y otro en funcionamiento que se comunica con Endoscopía,
emergencia, pisos y transferencias de otros hospitales, etc.

5.2 Clínica Médica de Atención Integral Obrajes (CMAIO) (2do nivel)

Fig. x: Clínica CMAIO


UNIVERSIDAD CATOLICA BOLIVIANA “SAN PABLO” Facultad de ingeniería de
telecomunicaciones TEL-330 REDES DE ACCESO Y TRANSPORTE
Semestre: I-2018

Dirección: Av. Hernando Siles esq. calle 9 de Obrajes


Teléfono: 2786188
Especialidades:

 Pediatría  Neumología
 Gineco obstetricia  Gastroenterología
 Medicina Interna  Dermatología
 Cirugía Laparoscópica  Neurología
 Ortopedia  Neurocirugía
 Traumatología  Fisioterapia
 Otorrinolaringología  Endoscopia
 Urología  Hemodiálisis
 Cirugía pediátrica  Neonatología
 Coloproctología  Terapia Intensiva
 Cardiología  Laboratorio

5.3 Clínica Prosalud Achumani (1er Nivel)


UNIVERSIDAD CATOLICA BOLIVIANA “SAN PABLO” Facultad de ingeniería de
telecomunicaciones TEL-330 REDES DE ACCESO Y TRANSPORTE
Semestre: I-2018

Fig. x: Clínica Prosalud Achumani

Dirección: Calle 10 Achumani, La Paz

Teléfono: 2772376

 Gastroenterología

 Ginecología

 Laboratorio

 Medicina general

 Odontología

 Oftalmología

 Otorrinolaringología

 Radiología

 Traumatología

5.4 Hospital Los Pinos (2do Nivel)


UNIVERSIDAD CATOLICA BOLIVIANA “SAN PABLO” Facultad de ingeniería de
telecomunicaciones TEL-330 REDES DE ACCESO Y TRANSPORTE
Semestre: I-2018

Fig. x: Hospital Los Pinos

Dirección: Calle 25 – Arturo Fortún Sanjinez, La Paz

Teléfono: 2771120

Especialidades:
 Medicina interna
 Cirugía general
 Ginecología - Obstetricia
 Pediatría
 Traumatología y ortopedia
 Urología
 Medicina general
 Odontología
 Psicología
 Fisioterapia
 Nutrición
 Laboratorio
 Rayos x
 Ecografía
 Farmacia
 Trabajo social
 Electrocardiograma

6. Organigramas
 Organigrama del hospital de clínicas
 Organigrama CMAIO
 Clínica prosalud achumani
 Hospital los pinos

6. Equipos de los hospitales

Tuvimos que visitar los mismos y recolectar información necesaria y pertinente


como la red de acceso que poseen, los servicios y especialidades que prestan, los
equipos con los que cuentan, datos sobre la demanda de los servicios, que tipo de
red de transmisión utilizan y que ISP contrataron para comunicarse (red de
transporte). En algunos casos fueron reservados al entregarnos datos como marcas
de equipos, la calidad de imágenes y demanda de servicios.

6.1 Radiología (rayos X)

Figura 11: equipo PIMAX MICRO HF 601


Comando y generador PIMAX MICRO HF 601 Digital DR1FP
Mesa de Comando Digital, comandado por dos procesadores RISC con las
siguientes características:

 Compensación automática de línea.


 Estabilización a lazo cerrado de KV y MA manteniendo constante durante el
disparo.
 Panel frontal de selección de policarbonato con pulsadores tipo touch.
 Presentación en display de cuarzo líquido de dos líneas de todos los valores
radiográficos, radioscópicos, mensajes de funcionamiento y mensajes de
error.
 Señalización luminosa de encendido, puesto de trabajo, preparación, disparo
y Programador anatómico.
 Señalización audible de funciones.
 Indicación de funciones, advertencias y modo interactivo de uso por medio
de procesador de voz.
 Rango de KV radiográfico desde 35 a 125 en pasos de 1 KV.
 Rango de mA radiográficos desde 50 a 600 mA en 8 pasos.
 Rango de tiempos de exposición radiográficos desde 1 mseg hasta 5 seg en
38pasos.
 Preparación y disparo en frente de comandos y remoto extensible.
 Programador anatómico con lectura en directa en display de región
anatómica a radiografiar.
 Posibilidad de trabajo de radiografía directa, o hasta tres puestos de trabajo
adicionales.
 Tiempo de preparación programable según tipo de tubo.
 Circuito de arranque de tubo rápido con régimen posterior de
mantenimiento.
 Circuito de frenado de giro de ánodo programable.
 Circuitos de Seguridad
 Seguridad de filamento para foco fino y foco grueso en forma independiente.
 Seguridad de giro de ánodo para circuito inductivo y capacitivo.
 Seguridad por falla de línea.
 Seguridad de IGBT y circuito de alta tensión.
 Seguridad por KV máximo y mínimo (programable).
 Seguridad por cargas máximas del tubo de rayos x (programable según el
tipo de tubo).
 Seguridad de fin de preparación (tiempo máximo de giro de ánodo sin
disparo de rx).
 Seguridad de secuencias de contactores.
 Seguridad en sistema DR.
 Circuitos auxiliares de baja tensión aislados de línea.
 Blindaje para reducción de emisión electromagnética del conjunto de
potencia.
Generador de Alta Tensión
De alta frecuencia, con núcleo de ferrite, dobladores de tensión y divisores para
lectura en baño de aceite de alta rigidez eléctrica, con salida para un tubo de rayos x
bifocal.
Tubo de Rayos X
De ánodo giratorio marca Varian, potencia modelo A 292potencia 40/100 KW, focos
0.6 / 1.2 mm y 400 KHU en calota original Varian B130.
Un Juego de Cables de Alta Tensión
Importados con sus correspondientes terminales Federal Super de largo
necesario.
Colimador
Multiplano luminoso con frente de policarbonato, pulsador de encendido de luz tipo
touch, encendido temporizado desde colimador y/o desde frente del comando.
Mesa Radiológica Modelo MDR
Mesa plana con tablero porta paciente de baja absorción a los rayos x, movimientos
manuales de desplazamiento para facilitar el giro del brazo porta sensor.
Columna Modelo U-DR
Columna porta conjunto tubo- sensor fija, contrapesada internamente, con brazo en
U con soporte de tubo de rayos x y sensor totalmente balanceada y contrapesada
equipada con frenos electromagnéticos en todos sus movimientos y controles
ubicados en el mando del frente del tubo de rayos, movimiento de desplazamiento
de foco sensor.
Equipada con sistema soporte flat panel, incluye Grilla anti difusora marca JPI de
alta relación especial para sistemas DR. 1 sensor de radiología digital de estado
sólido FLAT PANEL, marca THALES (FRANCIA) modelo Pixium Rad 4143
resolución 2880x2880 pixeles a 16 bits, tamaño de pixel 148 micrones
comunicación Ethernet.
6.2 Endoscopia y colonoscopia

Figura 10: equipo para realizar pruebas de Endoscopia.


Modelo DCSM-102

El sistema incluye:

 Fuente de luz y procesador de imagen con memoria para 4 imágenes


 Cable de fibra óptica y cámara de CCD
Características:

 Sensor de Imagen de 1/3”


 CCD Sony 480 líneas
 Intensidad luminosa de 0-100 Watts
 Salida S-Video
 480 Líneas de Resolución
 Se puede conectar a una computadora por medio de una tarjeta de video
normal
 Se pueden manipular y almacenar las imágenes en la computadora.
 Se puede poner un monitor directamente a la unidad de fuente de luz
 Video Colposcopio Fibra Óptica memoria 4 imágenes Mod. DCSM-102
Sometech
 Sensor de imagen de Sony CCD de 1/3"
 Lámpara de halógeno 12V/100W
 Iluminación mínima de 2 Lux
 460 líneas de resolución
 Salida de Video y S-Video
 Procesador digital
 Intensidad ajustable
 Cable de fibra óptica
 Filtro verde 410,000 pixeles
 4 memorias

6.3 Tomografía computarizada


Figura 9: equipo de tomografía computarizada

 Número de cortes: 16
 Material de primera (COUCH): de fibra de carbono
 Longitud superior y anchura (cm) (COUCH): 222 x 43
 Rango de movimiento horizontal (cm): 153
 Movimiento horizontal acelera
 (Mm/s) (La velocidad de movimiento horizontal): 1-100
 Precisión / reproducibilidad de mesa de posicionamiento (mm) (movimiento
horizontal): ± 0,25
 Rango horizontal Scannable sin extensión de la mesa superior (cm) (SOF)
153
 Rango horizontal Scannable con extensión mesa (s) (cm) (SOF) 153
 Rango de movimiento vertical de pórtico (cm) (GANTRY ESCÁNER) 45-
83
 Rango de movimiento vertical en pórtico
 (Cm) (Vertical rango de movimiento en el pórtico) 64-83
 Altura mínima sofá superior fuera de pórtico (cm) (movimiento vertical) 45
 El peso máximo permitido (Kg): 200
 Generación (ESCÁNER GANTRY) tercero
 Anillo colector (GANTRY ESCÁNER) baja tensión
 Apertura (cm) (GANTRY ESCÁNER) 70
 Campos de escaneo de vista (cm) (GANTRY ESCÁNER) 50, 70
 Rango de inclinación (grados) (GANTRY ESCÁNER): ± 30
 Tipo de luces de posicionamiento (ESCÁNER GANTRY): Laser
 La exactitud de las luces de posicionamiento (mm) (GANTRY ESCÁNER)
±1
 Distancia foco-detector (mm): 940
 Generador de rayos X (energía necesaria, VAC)
 Tipo (CONFIGURACIÓN) de alta frecuencia
 Ubicación (COMPOSICIÓN) ensamblaje de rotación
 Clasificación de potencia ajustes (kW) kV disponibles (peso máximo
permitido), 50 80110130
 rango mA y tamaño de paso (Peso teniendo propiedades) 20-345 (pasos 1
mA)
 Max. mA permitido para cada kV (Peso teniendo propiedades) 80 kV: 345
mA
 X-RAY TUBE
 (X-RAY TUBE) Siemens Dura 422MV Siemens Straton
 Tamaño del punto focal (s) (mm), citado a (X-RAY TUBE) 0.5 x 0.8
 IEC 336/93 estándar (X-RAY TUBE) 0.7 x 0.8
 kW = kV x mA / 1000 (X-RAY TUBE) hasta 28 kW; grande hasta 45 kW
 Filtración total (filtro de conformación de haz + inherente) en el eje central
(mm Al equivalente) (X-RAY TUBE) 6,3 (140kV)
 Ánodo capacidad calorífica (UMH) (GANTRY ESCÁNER) 5
 Velocidad de enfriamiento del ánodo máxima (Khu / min) (GANTRY
ESCÁNER) 810
 Método de enfriamiento (X-RAY TUBE) Aceite al aire
 La vida del tubo Garantizado (GANTRY ESCÁNER) 200.000 segundos de
exploración
 Tipo de detector (CARACTERÍSTICAS DETECTOR) de estado sólido
(Ultra Rápido de cerámica)
 Número máximo de conjuntos de datos adquiridos simultáneamente (no. De
rebanadas) (X-RAY TUBE) 16
 Número de detectores por fila (tasa máxima del ánodo de refrigeración) 736
(1.472 canales)
 Número de elementos a lo largo del eje z (velocidad de enfriamiento del
ánodo Máximo) 24
 Longitud efectiva de cada elemento en el isocentro (mm) (GANTRY
ESCÁNER) 16 x 0,6, 8 x 1,2
 Longitud efectiva total de matriz de detectores en el isocentro (mm)
(GANTRY ESCÁNER) 19.2
 Opción para más rebanadas / rotación (velocidad de enfriamiento del ánodo
máximo) Sí
Principal Consola

 Dimensión diagonal de la pantalla de imagen (pulgadas) (monitor de


imagen): 19
 Número de monitores en la consola (funciones de cada uno si> 1) (monitor
de imagen) Hasta 6 (base de datos compartida)
 Dimensiones de imagen (pantalla de imagen) 1024 x 1024
 Rango habitual del número CT muestra (HU) (monitor de imagen) (-10.240
a 30.710 sin los implantes de metal)
 La precisión de las mediciones de distancia en el plano XY (mm)
(Visualización de imagen) depende del tamaño de píxel
 Ponderado CTDI (CTDIw o CTDIvol) aparecen en la consola (X-RAY
TUBE) Sí
 Dosis Longitud (DLP) aparece en la consola (información de la dosis) Sí
 Eficiencia geométrica que aparece en la consola cuando <70% (información
Dosis)> 70% para todos los collimations
 Métodos de control (GANTRY ESCÁNER) Mouse, Teclado

6.4 Resonancia Magnética

Figura 7: Equipo de Resonancia magnetica

El equipo de resonancia magnéticas es de la marca SIEMENS llamada


MAGNATOM AERA. El equipo es de 1.5 teslas (frente a los 0.2 teslas que tienen la
mayoría de los equipos de otros centros privados de nuestra Comunidad) emplea la
tecnología TIM (Total ImagingMatrix) 4G, la última generación de bobinas de
Siemens, que permite alta resolución espacial y temporal.
Por esta razón, y debido a la buena relación señal-ruido, la tecnología TIM 4G
ofrece una imagen de excelente calidad, muy superior al resto de resonancias
magnéticas que existen en el mercado actualmente, realizando las pruebas a los
pacientes con mayor rapidez que las demás máquinas lo que permite reducir
sustancialmente el tiempo en que éstos deben permanecer en el interior del equipo.

6.5 Ecógrafo

Definiendo los estándares del mañana, el Acuson SC2000™ presenta técnicas


innovadoras que ofrecen una calidad superior de imagen y soluciones para el flujo
de trabajo con resultados cuantificables. Acuson SC2000™, el equipo de alta gama
en ecografía cardiológica.
Figura 8: equipo Acuson para ecografías.

 Modo armónico (NTHI), Modo-M, Color, PW, CW, imagen vascular


 Imágenes volumétricas en tiempo real con adquisición completa instantánea
a 90 x 90 grados y hasta 40 volúmenes por segundo.
 Ecocardiografía de esfuerzo 2D (ejercicio y farmacología).
 Paquete CardiacCalculation.
 Módulo Physiologic y tecnologías de realce de imagen, incluídos Native™
TissueHarmonicImaging (NTHI) e INFocusCoherentImaging, una técnica
avanzada de formación de imagen coherente.
 Protocolos de flujo de trabajo eSieScan™ que enumeran los pasos del flujo
de trabajo clínico necesarios para realizar una exploración y guían al usuario
a través de ellos.
 Paquete DICOM con todas las clases: DICOM StructuredReport, DICOM
Query/Retrieve, DICOM Store/Print, y ModalityWorklist.
6.6 Propuesta de direccionamiento
En nuestra propuesta de direccionamiento se encuentra contemplado el uso del
protocolo TCP/IP, sobre el cual se mandarán las imágenes médicas necesarias para
las distintas especialidades de cada hospital.
7. Ingeniería del proyecto
Para esta parte del proyecto se realizo una visita a cada uno de los centros de salud que
seleccionamos para ver la realidad que presentan, todo ello para analizar la cantidad de
personas que asisten a consultas.

7.1 Antecedentes de los hospitales

CMAIO
PACIENTES
ESPECIALIDAD
DIA
ECOGRAFIA 4
RADIOGRAFIA 5
TOMOGRAFIA 3
MAMOGRAFIA 1

PROSALUD ACHUMANI
PACIENTES
ESPECIALIDAD
DIA
RAYOS X 6
ECOGRAFIA 4
HOSPITAL LOS PINOS
PACIENTES
ESPECIALIDAD
DIA
TOMOGRAFIA 10
RAYOS X 20
ENDOSCOPIA 15
ULTRASONIDO 13
ECOGRAFIA 20
MAMOGRAFIA 10

HOSPITAL DE CLINICAS
ESPECIALIDAD PACIENTES
DIA
TOMOGRAFIA 20
RAYOS X 28
ENDOSCOPIA 20
ULTRASONIDO 16
ECOGRAFIA 21
MAMOGRAFIA 14
Tabla x: Cantidad de pacientes diarios por especialidad

7.2 Cálculos
En la tabla de abajo, se encuentra el cálculo realizado para cada especialidad con
la finalidad de encontrar el tamaño total. Esta tabla, se usará como guía para el
cálculo de ancho de banda que se necesita en cada centro médico.
Imágenes Medicas
A continuación, se muestra una tabla resumen de los equipos con sus respectivas
dimensiones y bits de profundidad para procesar las imágenes.

Tabla x: Cálculo de imágenes médicas según estándar DICOM


Sistema de Videoconferencia
El sistema de videoconferencia para los hospitales fue pensado bajo los siguientes
criterios:

 Resolución de video optima, mínimo 30 cuadros por segundo.


 Resolución de video que no sea menor a los 720 pixeles.
 Reducido ancho de banda.
 Protocolos H.264, H.323
 Se acomode a propósitos como tele-enseñanza.

Entonces optamos por POLYCOM, que tiene las siguientes características:


Parte administrativa, documentación y acceso a servidor pacs:
Para este punto, considerando que debe ser manejo de información exclusivamente
de los pacientes y/o referente al hospital, y tomando en cuenta que no tuvimos
acceso a la información que compete al área administrativa, resolvimos dar un
determinado ancho de banda por equipo. La sugerencia queda de la siguiente
manera:
Páginas web externas (ajenas al hospital): 20 KB
Consultas al servidor PAC (historial del paciente o un estudio): 109 Kb = 13.6 KB
Consultas al servidor PAC (visualizar imagen): 185 Kb = 23.1 KB
Por lo tanto: se determina que 160 Kb para el uso de internet por PC. Y para el
caso de los ordenadores destinados al tratamiento y manejo de imágenes se calcula
294 Kb por ordenador.
7.3 Cálculos CMAIO

CMAIO
TAMAÑO TOTAL No. PERSONAS TOTAL
ESPECIALIDAD
(Mb) /EXAMEN (Mb)
Ecografía 31,46 1 314,6
Radiografía 768 1 3072
Tomografía 94,37 1 2831,1
Mamografía 402,65 1 805,3
TOTAL 7023

Tabla x: Cálculo de tamaño de datos por paciente para CMAIO

CMAIO
TAMAÑO NUMERO
TOTAL (Mb)
TOTAL (Mb) PCS
ESPECIALIDADES 7023 7023
INFORMACION 0,16 1 0,16
PC ESPECIAL 294 1 294
TOTAL 7317.16
Tabla x: Cálculo de tamaño
total de datos para CMAIO

7.4 Cálculos Prosalud Achumani

PROSALUD ACHUMANI
No.
TAMAÑO TOTAL
ESPECIALIDAD PERSONAS TOTAL (Mb)
(Mb)
/EXAMEN
Rayos X 768 1 3072
Ecografía 31,46 1 314,6
TOTAL 3386.6
Tabla x: Cálculo de tamaño de datos por paciente para Prosalud
PROSALUD ACHUMANI
TAMAÑO TOTAL NUMERO TOTAL
(Mb) PCS (Mb)
ESPECIALIDADES 3386.6 3386.6
INFORMACION 0,16 1 0,16
PC ESPECIAL 294 1 294
TOTAL 3680.76

Tabla x: Cálculo de tamaño total de datos para Prosalud

7.5 Cálculos Hospital Los Pinos

HOSPITAL LOS PINOS


No.
TAMAÑO TOTAL
ESPECIALIDAD PERSONAS TOTAL (Mb)
(Mb)
/EXAMEN
Tomografía 94,37 2 5662.2
Rayos X 768 3 9216
Endoscopia 157,29 2 7864.5
Ultrasonido 75,5 2 5436
Ecografía 31,46 3 943,8
Mamografía 402,65 3 1610,6
TOTAL 30733.1
Tabla x: Cálculo de tamaño de datos por paciente para Hospital Los Pinos
HOSPITAL LOS PINOS
TAMAÑO TOTAL NUMERO TOTAL
(Mb) PCS (Mb)
ESPECIALIDADES 30733.1 30733.1
INFORMACION 0,16 5 0,8
PC ESPECIAL 294 5 1470
TOTAL 32203.9
Tabla x: Cálculo de tamaño total de datos para Hospital Los Pinos.

7.6 Cálculos Hospital de Clínicas

HOSPITAL DE CLINICAS
No.
ESPECIALIDAD TAMAÑO TOTAL (Mb) PERSONAS TOTAL (Mb)
/EXAMEN
Tomografía 94,37 4 11324.4
Rayos X 768 6 18432
Endoscopia 157,29 2 7864.5
Ultrasonido 75,5 3 8154
Ecografía 31,46 5 1573
Mamografía 402,65 6 4831.8
TOTAL 52179.7
Tabla x: Cálculo de tamaño de datos por paciente para Hospital de Clínicas.

HOSPITAL DE CLÍNICAS
TAMAÑO NUMERO TOTAL
TOTAL (Mb) PCS (Mb)
ESPECIALIDADES 52179.7 52179.7
INFORMACION 0,16 3 0,48
PC ESPECIAL 294 4 1176
TOTAL 53356.18

Tabla x: Cálculo de tamaño total de datos para Hospital de Clínicas.

7.7 Determinación de Ancho de Banda


Para este cálculo se elaboró una tabla que muestra que muestra el total de la
información requerida en la hora pico y se determina el tiempo de envío tomando
en cuenta diferentes anchos de banda:
TIEMPO TRANSMISION
VELOCIDAD (Kbps)
(SEGUNDOS)
CENTRO
TOTAL (Mb) 2048 3072 4096 5120 6144 8192 10240
MEDICO
CMAIO 7023 10,55 7,03 5,28 4,22 3,52 2,64 2,11
PROSALUD 3386.6 6,51 4,34 3,25 2,60 2,17 1,63 1,30
HOSPITAL
30733.1
LOS PINOS 31,20 20,81 15,61 12,48 10,40 7,803 5,97
Tabla x: Cálculo de tiempo de retardo para los diferentes hospitales y centros de salud.

Con esta tabla, consideramos que un valor de tiempo razonable no debe superar los seis
segundos, por lo tanto, la velocidad que se requiere para cada policlínico está en el orden de
los 10240 Kbps.
Hay que recordar que el Hospital de Clínicas es el que recibirá toda la información
por haber sido puesto como el centro médico principal.
Por lo tanto, consideramos un ancho de banda para cada policlínico de 10240
Kbps, nos brinda buenos tiempos y no sufrirá ningún problema en cuanto se
entable el sistema de video conferencia que requiere 832 Kbps, el mismo que no se
usa diariamente, solo en ocasiones de vital importancia.
Este último detalle, se basa en que los hospitales no cuentan con un servicio de
video conferencia, por lo que no están acostumbrados a esta dinámica, sin
embargo, lo consideramos en los cálculos para que exista se pueda implementar
sin problema.
7.8 Almacenamiento

Es importante tomar en cuenta el almacenamiento de información médica, esto


pasa a llevar el historial médico a medios digitales y modernos.
CMAIO
TOTAL
ESPECIALIDAD PACIENTES DIA MB
(MB)
ECOGRAFIA 4 3,9325 15,73
RADIOGRAFIA 5 96 480
TOMOGRAFIA 3 11,79625 35,38875
MAMOGRAFIA 1 50,33125 50,33125
TOTAL 581,45
PROSALUD ACHUMANI
TOTAL
ESPECIALIDAD PACIENTES DIA MB
(MB)
ECOGRAFIA 4 3,93 15,73
RADIOGRAFIA 5 96 480
TOTAL 495,73
HOSPITAL LOS PINOS
TOTAL
ESPECIALIDAD PACIENTES DIA MB
(MB)
ECOGRAFIA 20 3,93 78,65
RADIOGRAFIA 20 96 1920
TOMOGRAFIA 10 11,80 117,9625
MAMOGRAFIA 10 50,33 503,3125
ENDOSCOPIA 15 19,66 294,91875
ULTRASONIDO 13 9,44 122,6875
TOTAL 2619,925

HOSPITAL DE CLINICAS
TOTAL
ESPECIALIDAD PACIENTES DIA MB
(MB)
ECOGRAFIA 21 3,93 82,5825
RADIOGRAFIA 28 96 2688
TOMOGRAFIA 20 11,80 235,925
MAMOGRAFIA 14 50,33 704,6375
ENDOSCOPIA 20 19,66 393,225
ULTRASONIDO 16 9,44 151
TOTAL 3711,145
TOTAL, DIA (MB) 7408,25
TOTAL, MES (MB) 222247,5
EQUIVALE A (GB) 222,25
Tabla x: Cálculo de almacenamiento para cada centro de salud y hospital, además del total
equivalente de almacenamiento.

1. DISEÑO LA RED DE TRANSPORTE Y ELECCION DEL MEJOR PROTOCOLO


DE INTERCONEXIÓN.

Para poder elegir entre que tecnología podemos utilizar tuvimos que buscar que tecnologías nos
brindan los operadores de La Paz, entre las cuales pudimos obtener información de las empresas de
ENTEL, TIGO Y AXS: las tecnologías y anchos de banda se muestran en la siguiente tabla.

Velocidad Instalación(Bs Mensual(Bs Anual


Tecnologías (Kbps) ) ) (Bs) Total (Bs)
VPN-MPLS 10240 4800 4430 53160 57960
FRAME
RELAY 1024 1860 5700 68400 70260

ADSL 8192 1188 2700 32400 33588


VDSL 10000 1188 329 3948 5136

HFC 10000 1520 448 5376 6896


GPON 24000 4200 1429 17148 21348

FTTH 10000 2400 1238 14856 17256


SATELITAL 2048 72000 16640 199680 271680

Tabla 3. Anchos de Banda y precios de servicios

Para tener una elección de tecnología se hizo una tabla de calificación, viendo la tecnología mas
factible para el diseño de red que esta realizando

Ponderación VPN- FRAME ADS VDS HF GPO FTT


Ítem % MPLS RELAY L L C N H SATELITAL PRIVADA
Precio 30 26 10 20 18 15 15 26 8

Instalación 20 15 7 13 10 10 12 15 13
Calidad 20 16 2 10 10 15 15 15 13

Seguridad 15 10 4 6 6 10 10 10 9
Rendimiento 15 10 4 6 6 10 10 10 9

TOTAL 100 77 27 55 50 60 62 76 52

Tabla 4. Calificación de tecnologías

1.1. DISEÑO DE RED DE TRANSPORTE


Figura 13. Diseño de red de transporte

Como podemos observar en la tabla los que podríamos elegir son el HFC de TIGO o el FTTH de
ENTEL ya que son tecnologías que funcionan mediante fibra óptica y llegan a ser más confiables
aprovechando que en La Paz se empieza a tener conectividad de fibra óptica.

Por otra parte se puede ver que utilizando VPN´s nosotros podemos hacer esta red más convergente
en cuanto a servicios, suponiendo que queremos añadir un nuevo centro de salud lejano sin fibra
óptica, entonces podemos contratar una línea 4G que permita conectarse a la red de la figura
anterior mediante VPN.
Fig. x: Se muestra el anillo de metro ethernet de Entel.

En el grafico anterior, se detalla el anillo de Metro Ethernet de Entel, los globos


naranjas son los equipos switch ME3400, los cuales son:
Calacoto c/13, Irpavi, Ed. Francia, San Jorge, Campo Ferial
Todos estos se conectan al carrier de San Miguel.
Toda esta información nos ayuda a elegir Metro Ethernet como nuestra red de
acceso. Dentro de la red Metro Ethernet, como se explicó en el punto de marco
teórico, tiene como servicios E-Line y E-LAN. Elegimos este último como
nuestra red, que es una red punto-multipunto y que nos asegura un CIR
confiable.

Topología de la red
En el siguiente mapa tenemos la ubicación geográfica de cada hospital estudiado
para la aplicación del proyecto
Fig. x: En la imagen se ve las conexiones para los diferentes hospitales y centros
tomando en cuenta el anillo de ethernet de Entel.
Para la red metro Ethernet nuestra topología diseñada para los tres hospitales es
la siguiente:

Los Pinos
CMAIO

La topología presentada muestra dos alternativas para la comunicación entre


hospitales. La primera y la principal está basada en Metro Ethernet (ME), en el
diagrama se detallan los CEs de cada hospital y el UNI correspondiente. La red
de MPLS es propuesta con el fin de proporcionar redundancia, si es que
ocurriese alguna falla con la red ME, la red de MPLS tomaría su cargo, se la
escogió como un “stand by”, porque tiene la limitante de ENTEL, que solo llega
a brindar un servicio de MPLS de hasta 10240 Kbps. Se consideró una
redundancia del servicio por parte de AXS

Equipamiento
Unidad de Radioterapia - Bomba de Cobalto.- es una máquina de radioterapia
para tratamiento de algunas enfermedades. Su denominación viene dada por uso de un:
Isótopo radiactivo de cobalto 60 para el tratamiento de dichas enfermedades y un Pistón
neumático (bomba), para el desplazamiento del isótopo. El aparato consta de una fuente
radiactiva introducida en un tubo de plomo dotado de una abertura lateral a la cual se ha
adaptado un colimador complejo. Cuando se utiliza el aparato, la fuente radiactiva se
desplaza lateralmente hasta coincidir con la abertura, lo cual permite la salida de la
radiación. Las medidas de seguridad están diseñadas para que, mientras no esté en proceso
un tratamiento, por ejemplo cuando se abre la puerta de la sala, en ningún momento escape
radiación, pues automáticamente la fuente radiactiva se reintroduce en el tubo de plomo. El
Hospital de Clínicas posee un equipo de Bomba de Cobalto, mismo que fue adquirido
mediante donación del Organismo Internacional de Energía Atómica y el Gobierno de
Argentina y que a la fecha es usado para el tratamiento de Cobaltoterapia para el cáncer.
Unidad de Cirugia General - Autoclave. - es un recipiente de presión metálico de
paredes gruesas con un cierre hermético que permite trabajar a alta presión para realizar una
reacción industrial, una cocción o una esterilización con vapor de agua. Su construcción
debe ser tal que resista la presión y temperatura desarrollada en su interior. La presión
elevada permite que el agua alcance temperaturas superiores a los 100 °C. La acción
conjunta de la temperatura y el vapor produce la coagulación de las proteínas de los
microorganismos, entre ellas las esenciales para la vida y la reproducción de éstos, hecho
que lleva a su destrucción. En el Hospital de Clínicas existen dos equipos de autoclave que
fueron adquisición de la Gobernación y que actualmente cumplen la función de
esterilización de equipos quirúrgicos.
Unidad de Cirugía General y Cardiología - Monitor Multiparametrico. - El monitor
multiparamétrico, también conocido como monitor cardíaco, es un equipo que sirve para
medir los signos vitales de un paciente que determinan su estado. Como su propio nombre
indica, consiste en un monitor que muestra en una misma pantalla varios de los signos
vitales, como la frecuencia respiratoria, la presión invasiva y no invasiva, la saturación de
oxígeno, el dióxido de carbono, entre otros. Existen cinco parámetros básicos que registran
y muestran los monitores de signos vitales de hoy en día:
 Electrocardiograma (ECG): se colocan unos electrodos sobre el cuerpo del
paciente que se encargan de registrar y amplificar los impulsos eléctricos del
corazón.
 Respiración (Resp): controla la frecuencia respiratoria midiendo la impedancia
torácica gracias a dos de los electrodos utilizados en el ECG.
 Temperatura (Temp): utilizando un termómetro, también muestra la temperatura
que tiene en todo momento el paciente.
 Presión no invasiva (PNI o NIBP en inglés): la presión arterial no invasiva se
obtiene utilizando un esfigmomanómetro electrónico, cuyo brazalete se coloca en el
brazo del paciente.
 Saturación de oxígeno (SpO2): se coloca un pulsioxímetro en el dedo del paciente
que emite luz con dos densidades de onda distintas para determinar su nivel de
oxígeno en la sangre.
Otros parámetros que se pueden registrar en modelos más avanzados son:
 Presión invasiva (PI): mediante un catéter sensitivo insertado en una arteria del
paciente se puede su presión sanguínea con una precisión mayor que la que ofrece la
presión no invasiva.
 Saturación venosa de oxígeno (SvO2): se introduce un catéter en la vena cava
superior para obtener una mayor precisión a la hora de determinar su nivel de
oxígeno en sangre.
 Presión intracraneal (PIC): un catéter intracraneal es introducido al paciente para
medir la presión dentro del cráneo.

PACS/RIS server: el servidor PACS debe estar completamente equipado, con


conexión a Internet, escalable, robusto y fiable. Para implementar un servidor
PAC se necesitara un servidor dedicado al almacenamiento por lo tanto se
requerirán por lo menos 25 TB de almacenamiento, se podrían utilizar el
sistema de almacenamiento RAID para tener Mirroring, Striping y tolerancia a
fallas. En cuanto al software se vio de instalar LogiPACS de “Neologica” que
ofrece el cumplimiento completo con el estándar DICOM 3.0, soporte DICOM
Storage, DICOM Consulta / Recuperar, Compromiso Almacenamiento
DICOM, Servicios Verificación DICOM, tanto en el proveedor de servicios de
clase (SCP) y en la clase de usuario de servicio (SCU).

LogiPACS es fácilmente capaz de manejar grandes archivos de


almacenamiento DICOM. Ha sido probado con cientos de miles de estudios
DICOM, y decenas de millones de imágenes DICOM. LogiPACS incluye una
potente y nueva generación de interfaz web. Todas las funcionalidades del
PACS, incluyendo la configuración y navegación por estudios, se puede
acceder desde un cliente web a través de un navegador web, siempre y cuando
se conceden privilegios adecuados. LogiPACS es capaz de importar archivos
DICOM de discos externos, así como exportar archivos e imágenes a discos
externos, en una variedad de formatos DICOM y no DICOM.

Monitores LCD de alta definición (HD): También se prevé equipar con


monitores de alta resolución en consultorios que precisen alta calidad de
imagen. Ya que los actuales monitores de visualización en los hospitales son los
CTR que tienen ciertas desventajas respecto a un LCD.
Switch Cisco ME 3400 Series Ethernet Access: Es una solución de acceso
ETTH y ETTB para ayudar a reducir los costos totales de propiedad y los
gastos de operación
 Factores de forma compactos para facilitar el despliegue
 Sólo los conectores frontales para simplificar el acceso (excepto para
ME-3400G-2CS-A)
 Certificación NEBS Nivel 3 y ETSI (el ME-3400G-2CS-A solo está
certificado por NEBS3)
 Certificación Metro Ethernet Forum (MEF) 9 y 14 Soporte para
múltiples imágenes de software
 Los switches cuentan con amplias capacidades de seguridad:
o Seguridad basada en red para proteger la red de tráfico no
autorizado
o Cambiar la seguridad para ayudar a mantener el funcionamiento
continuo del interruptor
o Seguridad del suscriptor para proteger a suscriptores de otros
usuarios malintencionados
Cisco Router Meraki MX100: Es una solución para el alto trafico que se
realizara entre los hospitales
Para la red de redundancia: MPLS, ENTEL tiene la siguiente oferta:

Entel MPLS Oferta Comercial:

Donde se puede apreciar que el máximo ofrecido es de 10240 Kbps, y solo se


requiere un alcance local. Ya que para realizar la conexión entre hospitales no
salimos de la región del departamento de La Paz.
Para esta parte se tiene la última parte de la tabla resumen, en la cual se muestra el
tiempo que se necesita para cursar todo el tráfico calculado a través de una línea de
MPLS, los resultados son alrededor de los 3 segundos de demora, considerando el
caso más crítico y poco probable del hospital donde todos los servicios deseen
trasmitir información al mismo tiempo.
Costos
A continuación, se muestra el costo de los equipos que fueron cotizados en HTC (High
Tech center) la cotización se realizó vía telefónica

Conclusión y Recomendaciones.
Al haber desarrollado este proyecto para obtener conocimientos sobre la telemedicina, el
funcionamiento de red Metro Ethernet y sus aplicaciones se puede afirmar que es una
tecnología que está enfocada a empresas con múltiples ubicaciones en áreas metropolitanas,
está diseñado para proporcionar una sencilla y rentable solución para la interconexión de
datos privados, permitiendo un aprovechamiento nativo de velocidades de red de área local
a través de una red de servicios múltiples, sin el costo y la responsabilidad de compra,
configuración y gestión de equipos adicionales. Además de que sirve para acoplar servicios,
como Internet de alta velocidad de acceso, garantizando el rendimiento óptimo de la
velocidad en el envío de datos entre sus ubicaciones. Y como vimos en el presente informe
podemos definir a MPLS como un protocolo destinado a optimizar el proceso de routing y
forwarding tradicional IP, en el cual al requerirse constantes consultas de las tablas de ruteo
se desperdicia la capacidad de procesamientos de los dispositivos de red. En lugar de ello
MPLS emplea un mecanismo de asignación de etiquetas para una ruta específica (LSP),
evitándose de ésta manera las consultas repetitivas con lo cual el proceso se simplifica a un
intercambio de etiquetas, del mismo modo, con la red actual que está implementando Entel
S.A. para Metro Ethernet, ubicamos los puntos donde su anillo actual nos brindaría el
servicio de Metro Ethernet con MPLS E-Tree. Para poder implementar una red metro
Ethernet para telemedicina sería necesario el apoyo del ministerio de salud y el
viceministerio de telecomunicaciones ya que si los servicios de salud continúan siendo
ineficientes en el sentido de las largas colas, las derivaciones a especialistas, y las largas
esperas de análisis y toma de decisiones en casos de emergencias, el servicio de salud
seguirá siendo pésimo en Bolivia. Las entidades pertinentes deben buscar los medios de
financiación, las políticas y la inversión en tecnología necesaria para converger en el
ámbito de la telemedicina con el fin de que los proyectos sean rentables y permitan el
desarrollo creciente y convergente. Al momento de realizar el proyecto se pensó en lugares
más alejados de la geografía nacional donde no existen sistemas adecuados de vías de
comunicación que permitan un fácil acceso de medicina. En cuanto a la red metro Ethernet
no se tuvieron complicaciones al entender su funcionamiento y aplicabilidad en la vida real,
más bien es un camino para que las redes empresariales puedan aplicar este tipo de red para
mejorar su comunicación y su gestión de datos.

Web grafía
[1] http://www.fmv-uba.org.ar/telemedicina/
[2] http://www.mediconecta.com/blogtelesalud/la-telemedicina-como-funciona/
[3] http://es.calameo.com/books/002715448bb88012edfb3
[4] https://wiki.mef.net/display/CESG/E-Tree
[5] http://www.esacademic.com/dic.nsf/eswiki/801578
[6] http://metroethernet1.blogspot.com/2010/
[7] http://www.ieee.org.ar/downloads/metroethernet.pdf
[8]http://www.utim.edu.mx/~svalero/docs/Antologia%20Redes%20Convergentes.pdf
[9]http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/12004/1/B-CINT-PTG-
N.13%20CARRANZA%20YUL%C3%81N%20JORGE%20ARMANDO%20Y%20L
%C3%93PEZ%20UNDA%20DAVID%20REINALDO.pdf
[10] http://materias.fi.uba.ar/6679/apuntes/Metro_Ethernet_2007.pdf
[11] http://www.sase.com.ar/2013/files/2013/09/SASE2013-Imagenes-medicas.pdf
[12]http://www.eldia.com/nota/2013-4-28-que-es-y-para-que-sirve-el-ecocardiograma-
doppler-color
[13] http://dea.unsj.edu.ar/imagenes/recursos/fundamentos.pdf
[14]http://bibing.us.es/proyectos/abreproy/11854/fichero/Volumen+1%252FCapitulo+2.pdf
[15]http://www.telecomunicacionesparagerentes.com/como-metro-ethernet-garantiza-la-
calidad-de-la-telefonia-ip-a-traves-de-la-wan/
[16] http://metroethernet1.blogspot.com/2010/04/la-red-metro-ethernet.html
[17] http://redesgrupodiez.blogspot.com/2013_02_01_archive.html
[16]http://www.itcgroup.us/index.php/soluciones/redes/llave-en-mano/metro-ethernet-ip-
ngn
[17] https://es.scribd.com/doc/242297075/MetroEthernetBDM-ppt
[18]_http://victornoelgarval.wordpress.com/2012/03/01/tecnologias-wan-introduccion/
[19]http://catarina.udlap.mx/u_dl_a/tales/documentos/lis/morales_d_l/capitulo2.pdf
[20] http://udp.vilaboa.cl/ramos/redes2/MPLS-Arquitectura.pdf
[21] http://tic-tac.teleco.uvigo.es/profiles/blogs/en-que-consiste-mpls-y-sus
[22] http://www.rediris.es/difusion/publicaciones/boletin/53/enfoque1.html
[23]_http://searchdatacenter.techtarget.com/es/cronica/MPLS-vs-Ethernet-Que-opcion- de-
conectividad-WAN-es-mejor
[24] http://prezi.com/acr_j2s2ofmt/mpls-multi-protocol-label-switching/
[25] http://preservationtutorial.library.cornell.edu/tutorial-spanish/intro/intro-06.html
[26]https://www.ramonramon.org/blog/2013/06/25/imagen-radiologica-digital-pacsris-con-
software-libre/
[27] https://es.slideshare.net/bmarfuresco/ris-pacs-dicom-hospital-garrahan
[28]https://www.neologica.it/eng/LogiPACS.php?
gclid=CjwKEAjw1PPJBRDq9dGHivbXmhcSJAATZd_BrUhYCSGWhU2hA8QavRxmMe
4_i_IiNjv6n1MIV2RTNBoC8HHw_wcB
[29]http://www.cisco.com/c/en/us/products/switches/me-3400-series-ethernet-access-
switches/index.html
[30] “ERIZON EXPERIENCE WITH NG ETHERNET SERVICES: EVOLUTION TO A
CONVERGED LAYER 1, 2 NETWORK” , Haidar Chamas, William Bjorkman, Stephen
Liu, and Lily Chen, Verizon Communications Mohamed A. Ali, Graduate School and
University Center, CUNY. Recuperado de www.ieeexplore.com
[31] http://42jaiio.sadio.org.ar/proceedings/simposios/Trabajos/CAIS/15.pdf
[32] http://www.entel.bo/inicio3.0/images/pdf/Datos-VPN.pdf