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Temas selectos en Orientación Psicológica.

Vol. VIII
Orientación psicológica y adicciones

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Temas selectos en Orientación Psicológica.
Vol. VIII
Orientación psicológica y adicciones

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IMPORTANTE

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos
y compatibles con los estándares de aceptación general en la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo
seguro que toda la información proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar
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frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia,
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Temas selectos en orientación psicológica, Vol. VIII. Orientación psicológica y adicciones


D.R. © 2014 por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.
ISBN: 970-729-158-3 (versión impresa)
ISBN: 978-607-448-452-6 (versión electrónica)

Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada o
transmitida sin permiso previo por escrito de la Editorial.

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Orientación psicológica y adicciones. -- M éxico : Editorial El M anual M oderno, D.F. : Universidad Iberoamericana, 2014.
1 recurso en línea (x, 78 páginas) : PDF –- (Temas selectos en orientación psicológica ; volumen VIII)

ISBN: 970-729-158-3 (versión impresa)


ISBN: 978-607-448-452-6 (versión electrónica)

1. Drogadicción – M éxico. 2. Drogadicción - Aspectos psicológicos. 3. Drogadicción – Tratamiento. 4. Abuso infantil -


Aspectos psicológicos – M éxico. I. Universidad Iberoamericana (M éxico, D.F.).
616.8603072-scdd21 Biblioteca Nacional de M éxico

UNIVERSITY OF SCRANTON
LeeAnn Eschbach
Department Chair and Co-Director, School Counseling
Program, Associate Professor
Counseling and Human Services

4
Elizabeth J. Jacob
Associated Editor

UNIVERSIDAD IBEROAM ERICANA


Antonio Tena S uck
Director del Departamento de Psicología
Araceli Téllez Trejo
Directora de Publicaciones

INSTITUTO NACIONAL DE PSIQUIATRÍA RAM ÓN DE LA FUENTE M UÑIZ


Rodrigo Marín Navarrete
Investigador en Ciencias M édicas
Editor Invitado para este volumen

EDITORIAL EL M ANUAL M ODERNO


Dr. José Luis Morales S aavedra
Director editorial y de producción:
Lic. S antiago Viveros Fuentes
Editor responsable
LCC Tania Uriza Gómez
Editora asociada
LCS Adriana Durán Arce
Diseño de portada

5
Contenido
Semblanzas

Editorial

Breve panorama del tratamiento de las adicciones en México


Rodrigo Marín Navarrete & María Elena Medina Mora Icaza
Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz
Antonio Tena Suck
Universidad Iberoamericana Ciudad de México

Evidenced-Based Psychosocial Treatments for Drug Abuse


Dennis C. Daley
School of Medicine, University of Pittsburgh

Entrevista motivacional para la atención de las adicciones


Liliana Templos Nuñez & Rodrigo Marín Navarrete
Unidad de Ensayos Clínicos en Adicciones y Salud Mental
Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz

Dos modelos de terapia familiar en consumo de sustancias


Ricardo Sánchez Huesca
Centros de Integración Juvenil, A.C.

El modelo de Comunidad Terapéutica para el tratamiento de las adicciones: concepto,


desarrollo y evidencia
Jorge Sánchez-Mejorada Fernández
Universidad Veracruzana

Retos para el tratamiento de mujeres consumidoras de sustancias psicoactivas


Martha P. Romero Mendoza
Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz

Recomendaciones al orientador psicológico para la atención de adicciones


Angélica Eliosa Hernández & Liliana Templos Nuñez
Unidad de Ensayos Clínicos en Adicciones y Salud Mental
Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz

Recomendaciones al orientador psicológico para el manejo de urgencias en el paciente


consumidor de sustancias de abuso
Hugo González Cantú
Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz
Ana De la Fuente Martín

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Facultad Mexicana de Medicina Universidad la Salle

Adaptación mexicana de la Escala de Adicción a Facebook de Bergen


Mario Torruco-Salcedo & Jaime Fuentes Balderrama
Universidad Iberoamericana Ciudad de México

Maltrato infantil y prácticas parentales como factores asociados al consumo de tabaco en


adolescentes
Marycarmen Noemí Bustos Gamiño, Natania Froylan Oliva Robles,
Jorge Ameth Villatoro Velázquez, Clara Macedonia Fleiz Bautista & María de Lourdes Gutiérrez López
Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz

7
Semblanzas

Antonio Tena Suck

Es doctor en Psicología y en la actualidad es director del Departamento de Psicología


de la Universidad Iberoamericana Ciudad de México. Es autor de más de 30 artículos
de investigación, cuatro artículos de libros, dos libros y ocho manuales. A lo largo de
su carrera docente ha dirigido más de 90 tesis de licenciatura y posgrado.

Rodrigo Marín Navarrete

Realizó sus estudios de licenciatura, maestría y doctorado en la Universidad


Iberoamericana Ciudad de México. Es especialista en adicciones por el Centro de
Estudios Superiores Monte Fénix. Posee experiencia en gestión de escenarios
clínicos, docencia, investigación y práctica clínica. Es autor y coautor de varias
publicaciones científicas. Actualmente se desempeña como investigador en ciencias
médicas del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, donde
además funge como Investigador Principal y Coordinador de la Unidad de Ensayos
Clínicos en Adicciones y Salud Mental.

María Elena Medina Mora Icaza

Es doctora en Psicología Social por la Universidad Nacional Autónoma de México y


en la actualidad se desempeña como investigadora en ciencias médicas “F” y
directora general del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Ha
publicado más de 200 artículos de investigación, nueve libros y 187 capítulos de
libros, todos con alta calidad científica, lo cual ha contribuido a que forme parte del
Sistema Nacional de Investigadores, Nivel 3.

Dennis C. Daley

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Es profesor de psiquiatría y trabajo social. Durante 14 años se desempeñó como jefe
de los Servicios de Medicina de la Adicción (AMS) en el Western Psychiatric
Institute y Clínica (WPIC) de la Universidad de Pittsburgh School of Medicine. Es
conocido a nivel internacional por su investigación en las ciencias básicas y de
atención clínica en el WPIC, una de las principales instituciones psiquiátricas en el
mundo. En la actualidad es el investigador principal del Nodo Appalachian, que
forma parte del Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas Clinical Trials Network
(NIDA-CTN).

Liliana Templos Nuñez

Es licenciada y maestra en Psicología por la Universidad Nacional Autónoma de


México. Ha sido terapeuta en trastornos del dormir y atención de salud mental y
adicciones, así como docente de Psicología e idiomas en el Conalep y el IPN. Se
desempeñó como asesora en el Programa de Especialización en Promoción de la
Salud y Prevención del Comportamiento Adictivo de la UNAM y el CENADIC.
Además de capacitar a terapeutas de instituciones como el ISSSTE, colabora en la
Unidad de Ensayos Clínicos en Adicciones y Salud Mental del Instituto Nacional de
Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, donde se desempeña como supervisora
clínica e investigadora asociada. Es autora y coautora de textos científicos.

Ricardo Sánchez Huesca

Es licenciado, maestro y doctor en Psicología por la Universidad Nacional Autónoma


de México, así como maestro en Terapia Familiar por el Instituto Superior de
Estudios de la Familia (ILEF); y cursó el posgrado en Psicología Clínica y
Psicoterapia en el Hospital Central Militar. Recibió formación en comunidad
terapéutica con adictos en el Centro Le Levant, Suiza y el Centro Italiano de
Solidaridad, Italia. Con más de 35 años de experiencia en la prevención, tratamiento
e investigación en adicciones, es autor y coautor de investigaciones, artículos y libros
sobre diversos temas de salud mental y consumo de sustancias. Asimismo, se ha
desempeñado como docente y ponente invitado en universidades, instituciones y
organismos nacionales e internacionales.

Jorge Sánchez Mejorada Fernández

Médico por la Universidad Nacional Autónoma de México; además, es psiquiatra y


psicoterapeuta con posgrado en Salud Pública. Dedicado al tratamiento de adicciones
durante 25 años, ha colaborado en instituciones como CIJ y Monte Fénix. Hace 12
años creó la Fundación Casa Nueva para la rehabilitación de adicciones, de la cual es

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director. Es fundador y expresidente de la Federación Mexicana de Comunidades
Terapéuticas; también fue vicepresidente de la Federación Latinoamericana de
Comunidades Terapéuticas. En la actualidad es investigador de la Universidad
Veracruzana, donde ha coordinado cursos, diplomados, una especialidad y la
Maestría en Prevención Integral del Consumo de Drogas. Asimismo, se ha
distinguido por ser un promotor del tratamiento en condiciones dignas, profesionales
y de respeto a los derechos humanos.

Angélica Eliosa Hernández

Es licenciada en Psicología por la Universidad Latinoamericana y maestra en


Psicología de las Adicciones por la Universidad Nacional Autónoma de México. Ha
colaborado como asesora y supervisora en línea del Programa de Especialización en
Promoción de la Salud y Prevención del Comportamiento Adictivo, que imparten la
UNAM y el Centro Nacional para la Prevención y Control de las Adicciones.
Actualmente es asistente de investigación en la Unidad de Ensayos Clínicos en
Adicciones y Salud Mental del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente
Muñiz, donde brinda apoyo en el análisis estadístico y la evaluación de
intervenciones clínicas.

Martha P. Romero Mendoza

Es doctora en Psicología Social y actualmente se desempeña como investigadora en


ciencias médicas “F” del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente
Muñiz. Con amplia experiencia y conocimiento en género y adicciones, ha
participado como autora y coautora de más de 200 artículos y libros de investigación
y difusión de alta calidad científica, lo cual ha contribuido a que forme parte del
Sistema Nacional de Investigadores, Nivel 2.

Hugo González Cantú

Médico Psiquiatra por la Universidad Autónoma de Monterrey, obtuvo el grado de


Alta Especialidad en Manejo de las Adicciones por la Universidad Nacional
Autónoma de México, donde actualmente es profesor titular. Además, es coordinador
de la Clínica de Trastornos Adictivos del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de
la Fuente Muñiz.

Ana de la Fuente Martín

Médica psiquiatra por la Universidad La Salle, obtuvo el grado Alta Especialidad en

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Manejo de las Adicciones por la Universidad Nacional Autónoma de México con
sede en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. En la
actualidad es miembro de la Asociación Médica del Hospital Ángeles Pedregal y
directora médica de los Servicios en Salud Mental y Adicciones del Pedregal S.C. Es
profesora de Psiquiatría en pregrado por la Facultad Mexicana de Medicina de la
Universidad La Salle, así como profesora titular del curso de posgrado para médicos
especialistas en Psiquiatría de las Adicciones de la misma facultad.

Mario Torruco Salcedo

Médico cirujano por la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, es especialista en


Psiquiatría por la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) y el Instituto
Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz (INPRFM). Obtuvo el grado de
Alta Especialidad en Manejo de Adicciones por la UNAM y el INPRFM y curs´´o el
diplomado en Gestión de Unidades de Servicios de Salud por el ITESM. Fue director
del Centro de Ayuda al Alcohólico y sus Familiares del INPRFM. Es alumno de la
maestría en Administración de la Seguridad Social por el Centro Interamericano de
Estudios en Seguridad Social y la Facultad de Contabilidad y Administración de la
UNAM. Además, se desempeña como profesor de asignatura de programas de
posgrado incluyendo la maestría en Orientación Psicológica de la Universidad
Iberoamericana Ciudad de México. Ha publicado artículos y capítulos de libros sobre
temas relacionados con la salud mental y las adicciones.

Jaime Fuentes Balderrama

Licenciado en Psicología por la Universidad Iberoamericana, obtuvo el premio


nacional de excelencia EGEL 2012. Hizo una estancia internacional en The Catholic
Charities of the Archdiocese of Chicago, donde ayudó a migrantes mexicanos y
minorías para que recibieran atención y colmaran sus necesidades primarias. Cuenta
con una especialidad en Clínica Psicoanalítica por la Red Analítica Lacaniana y está
por terminar la maestría en Orientación Psicológica en la Universidad
Iberoamericana. Por dos años consecutivos ha sido ganador de la sesión de pósters
del congreso internacional que organiza la Asociación Mexicana de Orientación
Psicológica y Psicoterapia, de la cual es miembro desde 2012. En la actualidad se
desempeña como psicólogo clínico en distintos centros comunitarios atendiendo
diversas problemáticas y sigue haciendo investigación relacionada con el tema de la
adicción a internet.

Jorge A. Villatoro Velázquez

Psicólogo egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México con maestría y

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doctorado. Es investigador en ciencias médicas del Instituto Nacional de Psiquiatría
Ramón de la Fuente Muñiz, así como responsable de las encuestas sobre consumo
de drogas en estudiantes y coordinador de la Encuesta Nacional de Adicciones.

Marycarmen N. Bustos Gamiño

Estudió la licenciatura en Psicología en la Universidad de Guadalajara, también


obtuvo el Award CICAD-NIDA para proyectos de investigación. Ha presentado
distintos trabajos de investigación en congresos internacionales y cuenta con diversos
artículos publicados en revistas nacionales e internacionales. Actualmente colabora en
la Unidad de Encuestas y Análisis de Datos del Instituto Nacional de Psiquiatría
Ramón de la Fuente Muñiz, donde ha coordinado diversas encuestas en población
escolar.

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Editorial
El presente volumen de Temas Selectos en Orientación Psicológica (TSOP) forma parte
de una serie de publicaciones anuales, bilingües y organizadas en números
monotemáticos continuos, que están integrados por artículos inéditos de autores
destacados en el área de la psicología y la orientación psicológica.
El objetivo de esta publicación es promover la salud mental en contextos no
tradicionales, ubicando con exactitud a la orientación psicológica en el mundo de los
profesionales, con el fin de proporcionarles un marco teórico de referencia que les
permita adoptar una identidad y un concepto funcional de salud mental; asimismo, se
busca atender a un mercado en expansión en el que se reconozca el rol profesional del
orientador psicológico.
Los artículos que se presentan en TSOP buscan la promoción de una práctica
profesional eficiente frente a los problemas actuales que aquejan a nuestra sociedad. Por
lo tanto, profesionales y estudiantes de campos como medicina, psicología, psiquiatría,
trabajo social, enfermería y educación encontrarán en la revista TSOP las herramientas
adecuadas para incorporar a su práctica cotidiana y complementar su ejercicio
profesional.
Es por ello que en este volumen se trata el tema de las adicciones, ya que representa un
importante reto para la sociedad contemporánea y, por ende, para los profesionales de la
salud mental. Es del conocimiento científico y público que el consumo de sustancias
nocivas se asocia con múltiples problemas biopsicosociales, como el incremento de las
tasas de mortalidad entre jóvenes y adolescentes por causas no naturales, enfermedades
de transmisión sexual, ideación y conducta suicida, conducta criminal y violenta,
estigmatización y criminalización. En general, se ha identificado una significativa
disminución en la calidad de vida de los consumidores de sustancias y sus familias. En
resumen, la severidad de los problemas relacionados con el consumo de sustancias de
abuso, sean de tipo lícito o ilícito, merma y debilita el tejido social, lo que permite
clasificar a este fenómeno como un problema significativo de salud pública que merece la
atención de académicos e investigadores para buscar soluciones que respondan a las
necesidades de la población afectada.
En respuesta a este creciente problema de salud pública, el pasado 11 y 12 de octubre
de 2013 se llevó a cabo el V Encuentro Internacional de la Asociación Mexicana de
Orientación Psicológica y Psicoterapia A.C. (AMOPP), llamado “Adicciones y abordajes
clínicos, orientación basada en evidencia científica”. Este evento fue avalado

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académicamente por la Universidad Iberoamericana y el National Board for Certifed
Counselors (NBCC); además, se contó con la colaboración científica de expertos de
instituciones de prestigio a nivel nacional e internacional, como el Centro Nacional para la
Prevención y Control de las Adicciones (CENADIC), el Instituto Nacional de Psiquiatría
Ramón de la Fuente Muñiz (INPRFM), Centros de Integración Juvenil A.C., Facultad
Mexicana de Medicina de la Universidad la Salle, Universidad Veracruzana y Universidad
de Pittsburgh.
Dada la calidad de los ponentes y los contenidos temáticos que se abordaron en dicho
encuentro, se consideró pertinente realizar la edición del volumen VIII de esta revista
siguiendo la temática del tratamiento de las adicciones, y por ello se tituló: Orientación
psicológica y adicciones. Este volumen responde a la imperiosa necesidad de ampliar la
visión y alcance de la profesión del orientador psicológico ante el reto de la atención,
prevención y tratamiento de las adicciones.
Los autores que colaboran en este número son profesionistas con una amplia
experiencia en el campo de la orientación psicológica, así como en la prevención, manejo
y tratamiento de las adicciones, ya que en su trayectoria se han topado con circunstancias
que les han permitido profundizar en esta área tan apasionante y, por desgracia, cada vez
más demandante. Es por eso que este número inicia con una visión general de los
expertos en el tema, quienes ahondan en el panorama del tratamiento de los Trastornos
por Consumo de Sustancias (TCS) en nuestro país.
Debido a que la mayoría de los individuos que padecen TCS no reciben ayuda
profesional, el siguiente artículo, colaboración de un reconocido investigador de la
Universidad de Pittsburgh, presenta una revisión de intervenciones y tratamientos
psicosociales basados en evidencia científica que facilitan la entrada al tratamiento.
Uno de los modelos más investigados y empleados en la última década para la atención
de las adicciones es la entrevista motivacional. Este modelo se basa en un estilo de
comunicación que promueve la motivación intrínseca para el cambio a través de la
resolución de la ambivalencia, incitando y promoviendo al paciente/cliente a generar
cambios que se traduzcan en acciones que impacten de manera positiva en el
tratamiento.
Sabemos que la atención del consumo de sustancias requiere de un abordaje múltiple y
flexible, pues el paciente/cliente no es un ente independiente a su contexto. Por fortuna,
existen algunos abordajes que lo ubican como parte de un todo, y que buscan explorar y
comprender sus formas de comunicación, relación y expresión, como la terapia breve
centrada en soluciones y la terapia familiar múltiple, enfoques que se presentan en este
volumen y que han demostrado eficacia en la disminución del consumo y promoción del
bienestar familiar.
Existen distintos modelos para el tratamiento de los TCS, los cuales pueden ser
ambulatorios o residenciales dependiendo de las necesidades del usuario y el grado de
severidad que presente. Una alternativa para las personas que requieren contención es el
modelo de la Comunidad Terapéutica, el cual, hasta el día de hoy ha tenido un escaso
desarrollo en México pero representa una opción importante para abordar esta

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problemática.
Un tema que no podemos dejar de lado es la perspectiva de género en adicciones. El
tratamiento de mujeres consumidoras de sustancias psicoactivas es un asunto que
representa un reto importante para los prestadores de servicios, pues el consumo ha
dejado de ser un problema exclusivo de varones. En algunos países, las modalidades de
tratamiento se han sensibilizado e incluyen esta perspectiva al aumentar y modificar sus
metas, objetivos y servicios; sin embargo, los servicios disponibles en nuestro país no
han considerado las necesidades especiales de las mujeres, un tema que también se
tratará en este texto.
Para atender a una persona que padece un TCS es preciso considerar diferentes fases,
controlar las situaciones agudas de emergencia y brindar un tratamiento de corta o larga
duración orientado a modificar el patrón de consumo, así como a mejorar la calidad de
vida del individuo. Es por eso que en este volumen se dedica un espacio para describir
tanto las acciones que se realizan durante la fase de tratamiento como los elementos
mínimos necesarios para la atención adecuada de las personas con TCS. Es importante
poner especial atención en que el consumo de sustancias trae consigo una serie de
consecuencias en la salud de los individuos, que van desde cambios conductuales que
pueden poner en riesgo la vida hasta cuadros que ameritan una intervención médica para
estabilizar las funciones vitales. Debido a que los TCS tienen una mayor prevalencia en
la población que padece otros desórdenes mentales, es esencial que los profesionales que
tratan a este tipo de pacientes cuenten con elementos suficientes para identificar
situaciones médicas relevantes, principalmente en estados de intoxicación y de
abstinencia específicos de cada tipo de sustancia. De esta manera, tendrán la capacidad
de intervenir y referir a un tratamiento adecuado, tema que también se abordará a detalle.
Si bien es evidente que el presente volumen se enfoca más en las adicciones
relacionadas con el consumo de sustancias de abuso, no se niega la existencia de
adicciones de proceso, como lo son la adicción al sexo, al juego, a la comida e incluso a
internet. Estos temas representan un franco debate en el mundo científico, ya que es
común encontrar posturas a favor y en contra de la concepción de las adicciones de
proceso. Sin embargo, para los editores de este volumen el diálogo científico es libre y
abierto, por lo que se dedica un artículo para dar conocer un poco más acerca del
crecimiento acelerado de los usuarios de internet y de sus preferencias por las redes
sociales. La red social más popular en este momento es Facebook y como resultado de
esto han surgido reportes de personas con problemas asociados a ciertos factores y
patrones de uso; incluso, se ha acuñado el término “adicción a Facebook”. Los autores
de un estudio, cuyo objetivo fue determinar las propiedades psicométricas de la Escala de
Adicción a Facebook de Bergen en una muestra mexicana, exponen sus resultados.
Por último, en este texto se presenta una investigación cuyos datos provienen de una
Encuesta de Maltrato Infantil y Factores Asociados, realizada con estudiantes de
secundaria de cuatro estados de la República mexicana, en la cual se explora la relación
entre maltrato por negligencia, abuso sexual y prácticas parentales, con el consumo de
tabaco del último mes. En este artículo, los autores enfatizan que es necesario integrar a

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los padres en el diseño de estrategias preventivas para disminuir la probabilidad de que
sus hijos e hijas ejerzan conductas de riesgo como el consumo de sustancias de abuso.
Esperamos que el presente volumen de TSOP siga fortaleciendo tanto el trabajo como
la identidad profesional de los orientadores psicológicos, pues en esta ocasión se hace
énfasis en reconocer y aprender de quienes trabajan arduamente en el ámbito de las
adicciones.
Por último, los editores de esta obra extienden un especial agradecimiento a la
psicóloga Linda Bucay Harary por su comprometido apoyo en la integración y edición
del volumen de TSOP 2014.

Antonio Tena Suck, editor


Rodrigo Marín Navarrete, editor invitado

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Breve panorama del tratamiento de las adicciones
en México
Rodrigo Marín Navarrete*
María Elena Medina Mora Icaza
Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz

Antonio Tena Suck


Universidad Iberoamericana Ciudad de México

Abstract
Despite efforts to address the impact of harmful use of substances of abuse, in
Mexico there are areas of opportunity to improve the infrastructure of care services
available. One strategy for improving health systems for addictions and other mental
disorders address to use the science as a vehicle to generate practical evidence of
practical evidence, may develop effective and efficient models to optimize the
available infrastructure of services; for which it is precisely the integration and
coordination between universities, research institutions and treatment agencies to
develop projects tailored to the needs of the affected population the affected
population.

Key words: substance abuse, treatment barriers, addiction treatment.

Resumen
A pesar de los esfuerzos para responder al impacto del consumo nocivo de sustancias
de abuso, en México existen áreas de oportunidad para mejorar la infraestructura de
los servicios de atención disponibles. Una de las estrategias para mejorar los sistemas
de salud para las adicciones y otros trastornos mentales señala que mediante el
empleo de la ciencia como un vehículo para la generación de evidencia práctica, es
posible desarrollar modelos efectivos y eficaces que permitan optimizar la

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infraestructura de servicios disponibles; para ello, se requiere de la integración y
coordinación entre universidades, instituciones de investigación y agencias de
tratamiento para desarrollar proyectos que respondan a las necesidades de la
población afectada.

Palabras clave: sustancias de abuso, barreras de tratamiento, tratamiento para las


adicciones.

INTRODUCCIÓN

El consumo de sustancias en México, al igual que en el resto del mundo, presenta


periodos de incremento y disminución (UNODCCP, 2009). De acuerdo con la última
Encuesta Nacional de Adicciones (SSA, 2012), entre 2002 y 2011 se registró un
incremento significativo en el número de personas que presentan dependencia al alcohol
(4.1 a 6.2%); notándose un aumento importante en el porcentaje de mujeres (0.6 a
1.8%) y adolescentes (2.1 a 4.1%) que reportaron tres o más síntomas de dependencia.
Con respecto al consumo de drogas ilícitas, la misma encuesta también detectó un
incremento en la población que reportó cualquier consumo de drogas entre 2002 y 2011
(5.0 a 7.8%) y, al igual que en los patrones de consumo de alcohol, se observó una
tendencia al aumento en la prevalencia de consumo en la población de mujeres (2.1 a
3.0%) y adolescentes (1.3 a 2.9%). Asimismo, los reportes indican que en México el
alcohol y el tabaco siguen siendo las sustancias de mayor consumo, seguidas por la
mariguana, la cocaína y los inhalables. En relación a las personas con posibles síntomas
de dependencia, se estima un aumento de 450 000 a 550 000 entre el periodo
comprendido de 2008 a 2011 (SSA, 2012; Villatoro et al., 2012).
En lo concerniente al consumo de tabaco en nuestro país, se reporta que la prevalencia
de consumidores se ha mantenido estable entre 2002 y 2011 (23.5 a 21.7%) con una
disminución en la prevalencia de fumadores severos en ambos sexos (12.4 a 8.9%). Otro
dato de interés es que aunque la mayoría de los adolescentes reportan consumo
ocasional, la mayoría de los fumadores adultos activos inician su consumo durante la
adolescencia (SSA, 2012).
En respuesta a lo anterior, se han llevado a cabo esfuerzos significativos para
contrarrestar el impacto del consumo de sustancias de abuso en la salud de la población,
ya sea mediante el establecimiento de sistemas avanzados para la recuperación de
información epidemiológica que informen la toma de decisiones, o bien, en la
implementación de diversos centros de atención primaria a lo largo del país que hagan
accesible el tratamiento a la población afectada. Sin embargo, la solución a estas
problemáticas de salud es compleja y requiere la actuación coordinada entre
universidades, instituciones de investigación y agencias de tratamiento, a fin de generar y
desarrollar soluciones de calidad, costo-efectivas y cuya implementación sea trasladable a

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los escenarios comunitarios de atención donde son requeridas.
El objetivo de este artículo es presentar reflexiones documentadas acerca de: a) el
impacto del consumo nocivo de sustancias de abuso en la salud y el bienestar públicos; y
b) la complejidad que implica articular una respuesta efectiva y eficaz desde los servicios
de salud.

IMPACTO DEL CONSUMO NOCIVO DE SUSTANCIAS DE ABUSO EN LA


SALUD Y EL BIENESTAR PÚBLICO

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2011), 13% de los años de vida
ajustados por discapacidad (DALYs, por sus siglas en inglés) perdidos en el mundo se
asocian con trastornos de la salud mental/conductual, entre los cuales destacan la
depresión, consumo de alcohol y esquizofrenia (Murray & López, 1996). En México, los
trastornos por consumo de sustancias (abuso y dependencia), junto con otros
padecimientos neuropsiquiátricos (como ansiedad y depresión), se ubican entre las
principales causas de morbimortalidad y carga de enfermedad en la población en general
(Lozano et al., 2013; Murray et al., 2012).
La literatura especializada reporta la existencia de asociaciones significativas entre el
consumo nocivo de sustancias de abuso con otros problemas de salud, los cuales inciden
directamente en la pérdida de años de vida saludable deteriorando la calidad de vida de
los consumidores y sus familias. Algunos de estos problemas son: lesiones y accidentes
que pueden causar muerte o discapacidad, eventos y complicaciones vasculares, daño
hepático, distintos tipos de cáncer, alteraciones congénitas (teratogénesis y síndrome
alcohólico fetal), enfermedades de transmisión sexual (VIH, VCH, VBH, etc.), eventos
traumáticos a lo largo de la vida, otros trastornos mentales (ansiedad, depresión, etc.),
conducta suicida, entre otros (Medina-Mora et al., 1990; Medina-Mora et al., 2003;
Villatoro et al., 2003; SSA, 2012).
En adición a lo anterior, la deserción y bajo rendimiento laboral y/o escolar, la violencia
familiar y la conducta criminal son otros problemas que impactan el funcionamiento
psicosocial (Borges et al., 2006; SSA, 2012; Medina-Mora & Real, 2013), eso sin dejar
de mencionar los altos costos sociales asociados al tráfico ilegal de sustancias,
criminalización y estigmatización de los consumidores (Medina-Mora & Real, 2013).
También resulta preocupante el hecho de que los grupos más vulnerables, como niños y
adolescentes, son los que están más expuestos a dichos problemas psicosociales. Para
ejemplificar, reportes nacionales indican que 65.9% de menores de edad que cometieron
algún delito, refirieron el consumo de alguna sustancia de abuso de forma habitual; de los
cuales, 18.6% reportó haber realizado un delito en estado de intoxicación. Asimismo, se
conoce que este grupo etario presentó mayor consumo de alcohol (43.3%), seguido de la
mariguana (23.7%) y los inhalables (22.2%) (SISVEA, 2012).
Otro aspecto que merece particular atención es la comorbilidad entre los entre los
trastornos por consumo de sustancias (TCS) y otros trastornos psiquiátricos (OTP), ya
que esta situación se asocia con un mayor deterioro clínico y riesgo suicida en

19
comparación con quienes sólo padecen una de estas patologías. Por ello, la presencia de
comorbilidad psiquiátrica en personas consumidoras de sustancias de abuso requiere de
un tratamiento integral que atienda ambas condiciones; sin embargo, esta situación
demanda una mayor oferta de tratamientos disponibles, así como un nivel más alto de
certificación y preparación de los equipos clínicos (SAMHSA, 2005).
Un estudio realizado en México reportó que la prevalencia de la comorbilidad entre los
TCS y OTP a lo largo de la vida, tiene una prevalencia de hasta 75%, donde el grupo de
los trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador fue el más
prevalente (56.94%), seguido de los trastornos de ansiedad (30.35%), ansiedad de
separación (24.28%), trastornos afectivos (23.99%), juego patológico (12.14%) y
trastornos de la conducta alimentaria (6.07%). , con lo anterior es factible observar que
en general los OTP antecedieron (83.59%) a los TCS. Por último los autores resaltan que
la carga de comorbilidad llegó a ser superior a los cinco trastornos comórbidos (Marín-
Navarrete et al., 2013b).

BARRERAS DEL TRATAMIENTO

Buscar ayuda para problemas relacionados con la salud mental sigue siendo una acción
relativamente poco frecuente, sobre todo en países en vías de desarrollo donde los
servicios disponibles son subutilizados o insuficientes (Demyttenaere et al., 2004;
Borges, Wang, Medina-Mora et al., 2006; Borges, Wang, Medina-Mora, Lara & Chiu,
2007). En el caso particular de las adicciones, la falta de cobertura para las necesidades
de tratamiento se puede atribuir a factores socioculturales que estigmatizan e impactan de
manera negativa la búsqueda de atención, así como a otras barreras internas (personales)
o externas (del entorno) que retrasan o impiden la obtención de tratamiento. Según la
literatura, en términos generales las principales barreras al tratamiento en salud mental
son: a) creencias ante la efectividad de los tratamientos disponibles (Grant, 1997); b)
disponibilidad limitada de servicios adecuados para las mujeres (Romero et al., 2010;
Tomás-Dols et al., 2007) y otras poblaciones específicas como adolescentes, población
rural o indígena y niños en situación de calle (Berenzon, Medina-Mora & Lara, 2003); c)
recursos limitados de los pacientes para acceder o completar el tratamiento (Tucker,
Vuchinich & Rippens, 2004; Borges, Wang, Medina-Mora, Lara & Chiu, 2007); y d)
dificultad de acceso por ubicación de centros de tratamiento, así como falta de personal
capacitado (López, 2004).
Algunos estudios refieren que menos de 1% de las personas con trastornos
psiquiátricos y/o con trastornos por consumo de sustancias, buscan tratamiento durante
el mismo año de inicio del padecimiento; mientras que la mayoría de los que llegan a
tratamiento tardan entre 10 y 30 años antes del primer contacto con algún servicio
especializado (Johnstone, Crow, Johnson & MacMillan, 1986; Wang, Berglund, Olfson
& Kessler, 2004; Borges et al., 2007; Borges, Medina-Mora, Orozco et al., 2009).
Además, nuestro país, el primer recurso de ayuda antes de utilizar los servicios
profesionales de atención lo constituyen familiares, amigos, automedicación y ministros

20
religiosos; lo que retrasa la búsqueda de atención especializada y esto a su vez facilita el
aumento de la progresión y severidad del padecimiento (Berenzon et al., 2003).

RESPUESTA DE LOS SERVICIOS DE SALUD

El establecimiento de un sistema de salud especializado que sea capaz de responder a los


grandes retos del tratamiento del consumo nocivo de sustancias de abuso no es tarea
fácil. En México se ha hecho frente a esta problemática por medio de tres diferentes
esquemas de atención para las adicciones.
El primer esquema está representado por el sector público, con más de 400 centros de
atención ambulatoria y alrededor de 30 unidades de tratamiento hospitalario en todo el
país a cargo de la Secretaría de Salud. Este primer esquema incluye tanto hospitales
psiquiátricos, institutos y unidades de hospitalización, que en su mayoría pertenecen a las
dos principales instituciones nacionales de tratamiento para las adicciones en México: a)
Centros de Integración Juvenil (CIJ), que poseen experiencia de más de 40 años en el
establecimiento de programas y acciones de prevención y tratamiento; y b) Centro
Nacional para la Prevención y Control de las Adicciones (CENADIC) que en
coordinación con la Comisión Nacional Contra las Adicciones (CONADIC) y la
colaboración de los consejos estatales contra las adicciones de las 32 entidades
federativas del país, han desplegado la iniciativa más grande de atención primaria en
México para el consumo de sustancias (Centros Nueva Vida) (SSA, 2008).
El segundo esquema de servicios de tratamiento está representado por los servicios
profesionales de salud privados, que incluyen clínicas residenciales especializadas y
servicios de consulta ambulatoria; sin embargo, por lo general resultan demasiado
costosos para la mayoría de la población afectada.
Por último, el tercer esquema de servicios se compone de grupos de ayuda mutua
derivados de la filosofía o enfoque de Alcohólicos Anónimos (AA), con casi 20 000
grupos en todo el país. Una derivación no oficial de este enfoque son los Centros
Residenciales de Ayuda-Mutua para la Atención de la Adicciones (CRAMAA), los cuales
representan una iniciativa comunitaria que responde a la necesidad de brindar atención a
personas que han desarrollado una severidad significativa de la adicción y un mayor
número de problemas asociados, por lo que requieren de contención residencial (Marín-
Navarrete et al., 2013a; Marín-Navarrete et al., 2013b).
Un informe reciente sobre CRAMAA en México (CONADIC, CENADIC, CICAD,
2011) reportó que existen al menos 2 291 de estos centros en todo el país; no obstante,
sólo 48% cumple con la normatividad indicada por la Secretaría de Salud en materia de
referencia y contrarreferencia de pacientes con otros servicios especializados, así como
en la integración de servicios médicos y psicológicos de tratamiento dentro del centro
(NOM-028-SSA2-2009). El mismo reporte también indica que nueve de cada 10
personas que utilizan estos centros son hombres, aunque el grupo de edad más
prevalente es el de 30 a 59 años (56%), seguido por el de 18 a 29 (35%), y sólo 7% son
menores de edad. Estos datos clarifican la baja asistencia de las mujeres a estos servicios,

21
así como la marcada demanda de atención de adolescentes tardíos y adultos jóvenes. El
tiempo de internamiento reportado indica que las personas permanecen en esa modalidad
durante periodos de uno a dos meses (26%), de dos a tres meses (37%), y hasta cuatro
meses o más de internamiento (22%) (CONADIC, CENADIC, CICAD, 2011).
Por otro lado, el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las Adicciones (SISVEA), en
su reporte 2012 (SISVEA, 2013), identifica que los motivos de internamiento más
reportados por los usuarios de los CRAMAA son: internamiento voluntario (45.2%),
internamiento por familiares y otros significativos (39.7%), internamiento por indicación
de carácter legal (9.6%) e internamiento por indicación médica, de escuela y/o trabajo
(2.4%).
Frente a este escenario, es posible pensar que en México existe la oportunidad para
aprovechar el conocimiento científico acumulado sobre las necesidades y barreras de
tratamiento para las adicciones, así como los recursos existentes en los tres esquemas de
servicios antes mencionados, a fin de desarrollar prácticas clínicas basadas en evidencia
científica para la prevención, tratamiento y reducción del daño en materia de adicciones.
Finalmente, es necesario buscar que el efecto benéfico de la implementación de
programas en materia adicciones quede demostrado mediante la evaluación rigurosa de
sus efectos clínicos, seguridad y relación costo - beneficio; y con esto poder impactar
positivamente en la capacidad, calidad y cobertura (UNODC, WHO, 2008; Babor,
Strang, Caulkins et al., 2012).

DISCUSIÓN/CONCLUSIONES

A pesar de estos esfuerzos públicos y privados en México, el reto de brindar tratamiento


para las adicciones es mayúsculo, por lo que es necesario fortalecer los sistemas
disponibles de atención para aumentar la capacidad de responder de manera efectiva a las
necesidades de la población afectada. Aspectos como las características de los
consumidores, sustancias de mayor consumo, comorbilidad, barreras de tratamiento y
otros problemas asociados son buenos indicadores que ayudan a guiar la planeación de
las acciones para establecer programas de mejora continua en el sistema de salud en
materia de adicciones.
Una buena estrategia para fortalecer los sistemas de atención en salud reportada en la
literatura, se concentra en el desarrollo de prácticas basadas en evidencia científica que
busquen incrementar la eficacia y efectividad de los esquemas vigentes, a fin de obtener
el máximo provecho de los recursos invertidos. Para ello, se requiere la articulación y
sinergia de grupos de investigación integrados por universidades, institutos científicos y
centros de tratamiento, que colaboren en la implementación de proyectos de
investigación científica para desarrollar de manera conjunta soluciones clínicas
(intervenciones, tratamientos y herramientas diagnósticas) validadas con alto rigor
científico. A su vez, es necesario que estas soluciones respondan: a) a las necesidades
reales de la población afectada, tomando en cuenta los contextos socioculturales
específicos en los que se brinda la atención; b) a las necesidades de los profesionales de

22
la salud en los contextos comunitarios para lograr la adecuada adopción de las
innovaciones tecnológicas. En otras palabras, es preciso cerrar la brecha entre la
investigación y la práctica comunitaria para el mejoramiento de la atención de los
pacientes.
La generación de la innovación tecnológica de un programa, modelo o intervención, no
es suficiente para lograr la adopción y utilización del mismo, pues requiere de una
rigurosa validación científica para su diseminación. Por ello, la colaboración con
instituciones de formación superior es una acción de carácter superlativo, ya que
mediante la educación de profesionales es posible lograr una adecuada diseminación del
conocimiento científico, así como fortalecer la buena praxis de los profesionales de la
salud, lo que a su vez se traducirá en un beneficio directo para la atención de las
personas afectadas.

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NOTAS AL PIE

* Correspondencia: Rodrigo Marín Navarrete, Unidad de Ensayos Clínicos, Instituto Nacional de Psiquiatría
Ramón de la Fuente Muñiz. Calz. México-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Del. Tlalpan.E-mail:
rmarin@inprf.gob.mx

25
Evidenced-Based Psychosocial Treatments for
Drug Abuse
Dennis C. Daley*
School of Medicine
University of Pittsburgh

Abstract
This paper provides a brief overview of psychosocial treatments for substance use
disorders (SUD). Since the majority of individuals with a SUD do not receive
professional help, a review of interventions that facilitate the individual’s entry into
treatment is provided, such as evidenced-based individual, group and family
therapies, along with clinical issues that may be addressed in treatment. This paper
integrates information from reviews of evidenced-based psychosocial treatments
including studies funded by the National Institutes on Drug Abuse and Alcohol Abuse
and Alcoholism, such as treatment manuals.

Key words: substance abuse, addiction, psychosocial treatments.

Resumen
En este artículo se presenta una breve reseña de tratamientos psicosociales para
trastornos por uso de sustancias. Debido a que la mayoría de los individuos que los
padecen no reciben ayuda profesional, se presenta una revisión de intervenciones que
facilitan la entrada al tratamiento, así como terapias individuales, grupales y familiares
basadas en evidencia, junto con cuestiones clínicas que se deben considerar en el
tratamiento. Este artículo integra revisiones de tratamientos psicosociales basados en
evidencia, incluyendo estudios financiados por el Instituto Nacional sobre el Abuso
de Drogas y el Instituto Nacional sobre el Abuso de Alcohol y Alcoholismo, así como
manuales de tratamiento.

26
Palabras clave: trastornos por abuso de sustancias, adicciones, tratamientos
psicosociales.

INTRODUCCIÓN

Substance Use Disorders (SUDs) are found among individuals across most cultures. Any
substance used by an individual can lead to a SUD with the most common being alcohol,
nicotine, cannabis, stimulants, opioids, and sedatives. A SUD can involve legal
substances like alcohol, nicotine or prescription medications, or illicit substances such as
heroin, cocaine, and drugs produced in illicit laboratories (e.g., methamphetamine, spice,
molly, pcp).
SUDs are associated with numerous medical, psychological, psychiatric, family, social,
occupational, academic, legal, spiritual, and financial problems. Individuals addicted to
substances have higher rates of early mortality compared to others as a result of medical
complications or diseases (drug overdose, HIV, hepatitis, heart conditions, cancers)
accidents (vehicles, falls), suicides (associated with bipolar illness, depression and
psychotic disorders, common co-morbid conditions associated with SUD) and homicides.
Individuals with SUDS have higher rates of psychiatric co-morbidity as well. These
adverse effects and co-morbid problems create suffering for the affected individuals and
reduce the quality of their lives. In addition, SUDs cause an emotional burden and
contribute to many family problems such as separation, divorce, domestic violence, child
abuse or neglect or dependence on welfare. SUDs also have a significant negative effect
on society due to the medical, psychological, social, legal, criminal and other problems
caused or worsened by these disorders. The economic costs are high due to problems
caused by SUDs that lead to job loss, dependence on the government for financial
support, and costs associated with medical or psychiatric care, involvement in the
criminal justice system, or an increase in the need for housing, vocational or other social
services.

INTERVENTIONS TO ENGAGE THE DRUG ABUSER IN TREATMENT

Most individuals with a SUD never receive professional help (Columbia Univ Rpt).
Those who enter treatment often do so as the result of pressure from, or the influence
of, family, employers, the legal system or medical professionals. Interventions that lead
to the involvement of substance abusers in treatment include motivational interviewing
(Miller & Rollnick, 2013), screening, brief intervention and referral to treatment (SBI or
SBIRT: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism [NIAAA], 2005; Cochran &
Field, 2013), and family interventions (Landau et al., 2004; CRAFT ref; Szapocznik,
Zarate, Duff & Muir, 2013). MI has been successfully used with individuals who have
SUDs, psychiatric illness or medical disorders to increase their motivation to change their

27
problem behavior and engage in treatment. SBI and SBIRT have been used in primary
care, internal medicine clinics, emergency departments and trauma centers to reduce
drinking among moderate and risky drinkers. SBIRT has led to treatment entry among
those with an alcohol use disorder who required specialty care in an addiction program
(NIAAA, 2005). These interventions have not been used as much to address drug use
and drug use disorders among medical patients although currently the National Institute
on Drug Abuse’s Clinical Trials Network is analyzing data from a multi-site study of drug
users seen in hospital emergency departments (Donovan, 2012).

Individual interventions

There are many evidenced-based individual interventions, most of which are a type of
therapy or counseling. The one exception is motivational incentives or contingency
management (MotInc), a behavioral intervention used in combination with therapy or a
comprehensive treatment program to increase abstinence from drugs, adherence to
treatment sessions, and improve retention. Many studies show significant effects of this
intervention on individuals with different types of SUDs (Higgins, Wong, Badger, Ogden,
& Dantona, 2000; Silverman, Roll & Higgins, 2008; Petry et al., 2005; Stitzer, Petry &
Peirce, 2010; National Institute on Drug Abuse [NIDA], 2008).
Individual counseling aims to help patients stop or reduce substance use, engage in
community mutual support programs, learn coping skills to meet the challenges of
recovery, and make positive changes in self and lifestyle. Examples of coping skills
addressed in counseling include managing drug cravings, refuting positive thoughts of
drug use, engaging in new activities to replace substance related ones, developing and
using a recovery support system, addressing the impact of the SUD on the family,
learning to manage stress and problems without resorting to drug or alcohol use, and
learning to identify and manage early warning signs of relapse.
Wells et al. (2013) recently reviewed The Substance Abuse and Mental Health
Services Administration’s (SAMHSA) National Registry of Evidence-Based Programs
and Practices1 and the University of Washington Alcohol and Drug Institute Evidenced-
Based Practices for SUDs2 and compared the specific treatments described at these sites
to those treatments described in the National Institute on Drug Abuse’s Principles of
Drug Addiction Treatment: A Research-Based Guide (NIDA, 2009). They found that
the majority of evidenced-based practices fell within several categories: Cognitive
Behavioral Therapy/Relapse Prevention (CBT/RP), Contingency Management (CM),
Community Reinforcement Approach (CRA), Motivational Interviewing or Motivational
Enhancement Therapy (MI/MET), 12-Step Facilitation Therapy (TSF), Family Therapy,
or the Matrix Model. All of these individual clinical approaches are described in clinical
treatment manuals available from NIDA or NIAAA.3
Numerous studies show that all of these individual treatments well as others (e.g.,
Individual Drug Counseling (IDC); NIDA, 2002) are effective in helping patients reduce
or stop their drug use and improve their functioning. McLellan et al. (2000) reviewed

28
over 100 randomized, controlled trials of addiction treatment and found that most led to
significant reductions of substance use, improved personal health, and reduced social
pathology. The Cocaine Collaborative multi-site clinical trial (n = 487) found all three
individual therapies (Individual Drug Counseling, IDC; Cognitive-Behavioral Therapy,
CBT; and Supportive-Expressive Psychotherapy, SEP), combined with Group Drug
Counseling (GDC) to be effective in significantly reducing cocaine use from baseline to
one-year follow-up (Crits et al., 1999). Project MATCH, a large scale, multi-site study of
patients with alcohol dependence (n = 1 700+) found that MET (4 to 6 sessions), TSF (8
to 12 sessions) and CBT (called Coping Skills Training, 8 to 12 sessions) all were
effective at one- and three-year follow up, leading to a significant reduction of drinking
days per month, and drinks per drinking occasion. One notable difference with clinical
implications between the individual therapies for alcohol problems or drug problems is
that the former may involve briefer interventions (< 3 months) while therapies for drug
problems require at least three months, and often much longer to be effective (Simon,
Blaine & Boren, 1997). Research on individual therapies suggests that using a manual
based therapy is effective in helping drug abusers deal with their SUD and improve their
lives.
In addition to the treatment manuals published by NIAAA and NIDA describing
individual therapies and interventions used in these therapies, NIDA has also developed
“Blending Products” that help practitioners blend science into their clinical practice
(Michel, Pintello & Subramaniam, 2013). The initial product, The Science of Treatment
(NIDA, 2008) includes research articles, training manuals, videos, Power Point slides and
other relevant information on the specific interventions. Currently, blending products are
available for: motivational interviewing, motivational incentives, treatment planning, and
HIV rapid testing in substance abuse treatment programs; medications for opioid
addiction (buprenorphine). Other products are being developed. These products, along
with conferences, clinical training workshops, supervision and consultation are
dissemination strategies to increase the knowledge and competence of clinicians
delivering care to patients with SUDs.

Group interventions

Although group interventions are the most common clinical approaches used in treatment
of SUDs in a broad range of community programs, there is limited research on the
efficacy of group interventions as most clinical trials focus on individual interventions.
Types of groups include psychoeducational or structured recovery education, skill
development, relapse prevention, therapy or problem solving, creative and expressive arts
(music, art) multi-family, milieu groups in hospital or residential settings (e.g., goal setting
at beginning of treatment day or wrap up groups at the end of the day to discuss
progress), and groups for specific populations (e.g., women, individuals with co-
occurring psychiatric illness, those involved in the criminal justice system, and others).
Groups have several goals: 1) provide education on SUDs (causes, effects, treatments,

29
mutual support programs, relapse, etc.); 2) help patients learn skills to meet the
challenges of recovery (refuse social pressures to use substances, develop a supportive
recovery network, manage emotions, manage drug cravings, engage in healthy leisure
activities, etc.); 3) help patients address specific problems contributing to or resulting
from their SUDs or that pose a risk for relapse; and 4) goals related to a specific model
of therapy such as developing motivation to change, learning mindfulness skills or getting
active in using the tools (meetings, sponsorship, the 12-steps, recovery readings, slogans,
service activities) of 12-step mutual support program of AA, NA, CA, CMA into daily
recovery.
Many group treatments are part of a comprehensive program that also includes
individual therapy, family therapy, case management, medication-assisted-treatment,
vocational counseling or other services (SAMHSA, 2009; Daley & Douaihy, 2011).
Clinicians who conduct groups should be offered appropriate training, and ongoing
supervision and consultation to help them develop and improve group intervention skills.
Sobell and Sobell (2011) reviewed five studies of the same treatment delivered in
individual and group sessions, and found that both types of interventions were equally
effective. Weiss and et al. reviewed 24 studies and reported that group is as effective as
individual sessions, but there are few differences in outcomes among different types of
groups. One of the most significant findings from the cocaine collaborative study was
that the combination of individual (IDC) and group (GDC) counseling had the best
clinical outcomes. This suggests that treatment programs offering group interventions
should incorporate individual sessions into the treatment.
Some group models are brief (e.g., the Sobell model offered eight sessions) while
others are more extensive. For example, the NIDA GDC model (2002) provided weekly
sessions for 24 weeks; the NIDA aftercare model (1986) provided 23 sessions over six
months; and the Matrix model (SAMHSA, 2007) provided over 70 group sessions (early
recovery, relapse prevention, social support, family) over 6+ months.

Family interventions

There is a significant literature documenting the adverse effects of SUDs on families and
their individual members, including children (Fals, Kelley, Cooke & Golden, 2003;
Klostermann & O’Farrell, 2013; Wilens, Martelon, Anderson, Shelly & Biederman,
2013). These include family instability, parental absence, separation, divorce, abuse and
neglect, marital violence, financial problems and others. As a result, SUDs create
emotional distress on the members. Children of parents with a SUD are more likely than
children of parents without a SUD to experience anxiety, depression, substance abuse,
behavioral problems, academic problems and medical problems, including children of
opioid addicted mothers born with a physical dependence on these drugs (Moss,
Vanyukov, Majumder, Kirisci & Tarter, 1995; Tarter, Blackson, Brigham, Moss &
Caprara, 1995; Suchman, Pajolo & Mayes, 2013).
Many of the individual and group therapies mentioned previously focus attention on

30
family issues in treatment sessions, and some therapies (e.g., Matrix model) offer
sessions for families. Family related issues addressed in individual or group therapies
include examining the impact of SUDs on one’s family and its members, engaging the
family in treatment and recovery, improving communication and interactions within the
family, reducing family conflict, and making amends to members hurt by the SUD.
Marital and family therapy approaches are used to engage and retain the member with
the SUD in treatment, and to work with couples and families to address the SUD and
related interaction and communication problems. Specific areas of focus in marital or
family sessions or clinical interventions used by clinicians depend on the family treatment
model.
Approaches such as ARISE, CRAFT (Community Reinforcement Approach with
Family Therapy), BSFT (Brief Strategic Family Therapy) evidence a significant impact
on helping families engage the member with the SUD into treatment. Compared to usual
care, these approaches are significantly more effective in engaging and retaining
individuals and family members in treatment (engagement rates vary between 64 to 93%)
(add refs here). While most family interventions include the member with the SUD some
help the family even when this member is not part of treatment (Liddle et al., 2001).
There are many potential positive outcomes for family and marital interventions. These
include improved retention in treatment, lower rates of drug or alcohol use, shorter and
less severe relapses, reduction of HIV risk behaviors and domestic violence, improved
marital and family relationships, reduced emotional burden for family members,
improvement in children or other family members, and improving caring behaviors,
shared activities or communication for spouses. For adolescents with the SUD, other
outcomes include improved academic performance and reduced problem behaviors
(Williams & Chang, 2000).

Medication-assisted-treatment

Medications are an important element of treatment of treatment and should be


considered for patients who have difficult sustaining abstinence and recovery with
psychosocial interventions alone. Medications are used to facilitate safe, supervised
withdrawal from physical dependence on substances, replace addictive drugs such
opioids or nicotine, enhance recovery and reduce relapses. FDA approved medications
are available for alcohol, nicotine and opioid dependence. Medications have been used
with other drug addictions but currently there are no FDA approved medications for
stimulants, cannabis or other drugs. Treatment programs can provide education about
medications to patients with SUDs, offer options for medication-assisted-treatment,
facilitate evaluations for medicines, and provide and monitor medication adherence. For
many patients, especially those addicted to illicit opioids like heroin or prescription opioid
drugs used for pain, medicines like methadone or buprenorphine can play a significant
role in long-term treatment and recovery. These interventions require clinicians to be
knowledgeable of medication options and open to discussing these with patients in

31
treatment.

CONCLUSIONS

There are many effective psychosocial interventions and treatments that can increase
treatment entry and retention, and improve substance use outcomes and quality of life
for individuals with SUDs. Many effective individual, group, marital and family therapies
are described in clinical manuals; some treatment models also include recovery materials
for patients to help personalize what they learn in professional treatment.
Treatment programs and clinicians should also consider strategies to include families in
treatment to support the recovery of the member with the SUD, improve family
functioning, and reduce the emotional burden experienced by individual members. This
requires an understanding of the adverse impact of SUDs on family systems and
individual members, and a commitment to helping reduce the burden families often
experience when dealing with a member who has a SUD.
Since many individuals with SUDs may need to utilize a variety of clinical and ancillary
services during a given episode of care, or require multiple episodes of treatment over
time, clinicians need to be able to utilize a variety of interventions. Clinicians also need to
be able to facilitate the use of medication-assisted-treatment or other medical, psychiatric,
social or vocational services needed to help patients with SUD address other problems
that can interfere with recovery from a SUD.
For reviews of clinical trials (see Daley, Kelly, Copeland & Wells, 2013; Kirby &
McCarty, 2010; Guydish, Manser, Jessup, Tajima & Sorensen, 2007). For in depth
reviews of treatment individual, group, family or combined treatment interventions see
NIDA and NIAAA therapy manuals.

ACKNOWLEDGMENT

The preparation of this paper was supported by the National Institute on Drug Abuse
grant 5U10DA020036-09. The author wishes to thank Drs. Antonio Tena Suck and
Rodrigo Marín Navarrete for the invitation to their symposium, Carla Fernandez de la
Fuente for the excellent hospitality, and Janis McDonald for helping organize the
references.

Note: this paper is adapted from a presentation provided at the International


Symposium of Addiction in Mexico City on October 11, 2013.

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NOTAS AL PIE

* Correspondence: Dennis Daley, WPIC, 3811 O’Hara St., Pittsburgh, PA 15632, USA. E-mail:
daleydc@upmc.edu
1 See www.nrepp.samhsa.gov/Index.aspx
2 See http://adai.uw.edu/ebp/
3 See www.nida.nih.gov or www.niaaa.nih.gov.

34
Entrevista motivacional para la atención de las
adicciones
Liliana Templos Nuñez*
Rodrigo Marín Navarrete
Unidad de Ensayos Clínicos en Adicciones y Salud Mental
Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz

Abstract
Motivational interviewing (MI) is a communication style that promotes intrinsic
motivation to change by solving ambivalence. It is an empirically proven tool.
Initially, MI was applied in the treatment of alcohol use and has spread to other
disorders. Its theoretical origins lie in the client-centered therapy by Rogers and it also
considers the stages of change of the transtheoretical model by Prochaska and
DiClemente. The MI is composed of various elements: principles, spirit, change talk
and basic microskills. Addiction treatment under the perspective of MI is
recommended and its implementation must be carried out under supervision and
constant monitoring.

Key words: Motivational interviewing, treatment, substance use.

Resumen
La Entrevista motivacional es un estilo de comunicación que promueve la motivación
intrínseca para el cambio a través de la resolución de la ambivalencia. Es una
herramienta probada empíricamente. Al principio se aplicó en el tratamiento de
consumo de alcohol. Sus orígenes teóricos se encuentran en la terapia centrada en el
cliente de Rogers y considera las etapas de cambio del modelo transteórico de
Prochaska y DiClemente. Está compuesta de distintos elementos: principios, espíritu,
plática de cambio y microhabilidades básicas. El tratamiento de adicciones bajo esta
perspectiva es recomendable y su aplicación debe llevarse a cabo bajo supervisión y

35
monitoreo constantes.

Palabras clave: Entrevista motivacional, tratamiento, consumo de sustancias.

INTRODUCCIÓN

En los últimos años, la prevención en el consumo de sustancias se ha convertido en una


prioridad, ya que es un problema que trae consigo grandes costos en diversos ámbitos,
no sólo en la salud de quien consume (Rojas, Real, García & Medina-Mora, 2010;
WHO, 2012).
En la actualidad existe una gran cantidad, tipos y modalidades de tratamientos
psicosociales que van desde la terapia psicoanalítica y grupos de ayuda mutua, hasta los
tratamientos cognitivo-conductuales y motivacionales (Galanter & Kleber, 2008; Martin
& Rehm, 2012).
Sin embargo, sólo algunos tratamientos psicosociales han demostrado tener cierto grado
de eficacia y/o efectividad (Rojas et al., 2010). Dentro de los aproximaciones que han
demostrado ser eficaces para tratar el consumo de sustancias se encuentra la Entrevista
motivacional (Martin & Rehm, 2012).
Este documento tiene el objetivo de exponer qué es la Entrevista motivacional, así
como sus antecedentes, eficacia y preceptos básicos con el fin de que el lector se
familiarice con este tipo de tratamiento, cuya aplicación ha tenido un gran auge en el
campo del cuidado de la salud.

ANTECEDENTES Y CONCEPTO DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

La Entrevista motivacional (EM) es un “método directivo centrado en el cliente para


aumentar la motivación intrínseca para el cambio y resolver la ambivalencia” (Miller &
Rollnick, 2002). Se trata de un estilo de comunicación y de relación más que de un set de
técnicas, a través del cual se busca la evocación de un cambio natural mediante la
promoción de pláticas de cambio.
A 30 años de su desarrollo, se han encontrado diversas aplicaciones para la EM en el
ámbito del cuidado de la salud, como en el tratamiento de la diabetes, de hipertensión
arterial, realización de ejercicio, entre otras (Miller & Rose, 2009). Sin embargo, en su
origen estaba enfocada al tratamiento de consumo de alcohol (Miller, 1983).
La EM inició con los trabajos realizados por Miller desde finales del decenio de 1960-
69, cuando este autor empezó a adentrarse en la terapia centrada en el cliente de Rogers
(Miller & Rose, 2009). Por lo tanto, en el desarrollo de la EM tomó importancia la
concepción rogeriana del objeto primario de estudio de la psicología: la percepción.
Rogers (1947) sostenía que la percepción individual es el elemento principal que influye
en la conducta. Por ello, si se entiende y se presta atención a la percepción, se está en la

36
posibilidad de reorganizarla, ajustarla y con ello llevar a cabo cambios duraderos en la
conducta.
En el primer artículo publicado sobre la EM, Miller (1983) planteó que cuando hay
éxito en los tratamientos, éste es atribuido a los terapeutas y al programa mismo;
en cambio, cuando estos fracasan, tal fallo al paciente se adjudica y a la negación que lo
caracteriza. Desde este punto de vista, la negación es un defecto de carácter que impide
que las personas que consumen alguna sustancia se recuperen y sean capaces de cumplir
con los esquemas que un tratamiento propone.
Sin embargo, Miller comenzó a plantearse que la resistencia que muchas personas
presentan ante la posibilidad de hacer un cambio es un proceso natural que ocurre si el
cliente percibe que su libertad para tomar decisiones está limitada (Miller & Rollnick,
1999). Desde esta perspectiva, la existencia de una personalidad adictiva es poco
plausible. Como lo plantea Miller (1983), no existen estudios concluyentes de cómo es la
personalidad de quien presenta problemas de consumo de sustancias adictivas. Entonces
la negación, más que un rasgo de personalidad, es una conducta que resulta de las
interacciones entre el terapeuta y el cliente. Por ello, la peor manera de argumentar hacia
el cambio es hacerlo directamente y presionando hacia éste. Por el contrario, cuando se
asume una postura de aceptación por las opiniones del otro y de curiosidad auténtica por
conocer su percepción, la resistencia disminuye y el cliente puede empezar a elaborar
argumentos sobre su situación sin tener que defender una postura con la que quizá no
está de acuerdo por completo. Por ello, es absolutamente necesario que las
argumentaciones a favor del cambio provengan del cliente en lugar del terapeuta, tal
como lo planteaba Rogers (1947).
En un artículo donde analizan las directrices que ha tomado la EM, Miller y Rose
(2009) evalúan cuáles podrían ser los elementos que subyacen a la aplicación de esta
técnica. Para ello, dividen dichos elementos en técnicos y relacionales. Los detalles
técnicos se refieren a la promoción de la plática de cambio y, con ello, se obtiene un
decremento de la plática de resistencia. Los detalles relacionales, como su nombre lo
indica, tienen que ver con la práctica de la empatía y del respeto a la autonomía del
cliente por parte del terapeuta. Estos detalles relacionales se resumen en “una manera de
ser” (Rogers, 1947, 1980) con los clientes que les permite sentirse no juzgados y capaces
de resolver su propia situación del modo en que lo consideren necesario.

LA EM COMO UNA PRÁCTICA BASADA EN EVIDENCIA CIENTÍFICA

Con el fin de probar la eficacia de la EM en el tratamiento del consumo de sustancias


adictivas, se han realizado diversos ensayos clínicos aleatorizados (Burke, Arkowitz &
Menchola, 2003; Dunn, Deroo & Rivara, 2001; Vasilaki, Hosier & Cox, 2006). Uno de
ellos fue el proyecto MATCH (Miller, Zweben, Di-Clemente & Rychtarik, 1992), en
donde se analizó qué tratamientos funcionan para las necesidades específicas de cada
persona. En este trabajo se encontró que la sintomatología psiquiátrica es un factor
primordial a tomar en cuenta cuando se ofrecen tratamientos ambulatorios.

37
En otros ensayos se encontró la utilidad de la EM como un elemento inductor a
tratamientos más extensos que aumenta la adherencia al mismo y mejora los resultados al
promover la disminución del consumo (Carroll et al., 2006; Carroll et al., 2009).
Se tiene reporte de que la EM es una práctica difundida y empleada por los clínicos
que atienden las adicciones; no obstante, se cuenta con escasa evidencia de su
efectividad y eficacia, así como de la fidelidad al modelo. Por ello, en el intento de
responder a la necesidad de incrementar la retención al tratamiento en México, la Red de
Ensayos Clínicos en Adicciones y Salud Mental del Instituto Nacional de Psiquiatría
Ramón de la Fuente Muñiz (INPRFM), en colaboración con la Universidad de Miami,
implementó el primer ensayo clínico controlado aleatorizado con estándares de la red del
National Institute on Drug Abuse de EUA (Marín, 2012) para probar la eficacia del
Motivational Enhancement Treatment in Spanish (Carroll et al., 2009). Esta intervención
tiene el objetivo de reducir el consumo de sustancias y aumentar la adherencia al
tratamiento. Su eficacia en estos elementos fue probada en comparación con el
tratamiento que por lo general se ofrece en los escenarios de tratamiento. Los resultados
de dicho ensayo están por publicarse, lo que arrojará nuevos datos sobre la eficacia de
las intervenciones basadas en EM para la atención de las adicciones en México.

PRECEPTOS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

La EM (Miller & Rollnick, 1999) es un estilo de comunicación que busca promover el


cambio de la conducta a través de la exploración y resolución de la ambivalencia y la
promoción de la plática de cambio. Se basa en la escucha activa y empática de las
percepciones del cliente, que se trabajan en forma colaborativa desde donde éste se
encuentra. La EM consta de diferentes elementos: espíritu, principios, habilidades básicas
y plática de cambio (Rosengren, 2009; ver figura 3-1).

38
Figura 3-1. Elementos de la Entrevista motivacional (EM).

Espíritu de la EM

Dentro del espíritu de la EM encontramos la colaboración, evocación y autonomía.


Todos estos elementos hacen alusión al trabajo en conjunto del terapeuta con el cliente,
en un marco donde se respete la autonomía de éste, evitando usar etiquetas; asimismo,
es preciso usar un estilo que no juzgue y en el cual se reconozca que la motivación es un
elemento dinámico que depende en gran medida de las interacciones del cliente con otras
personas.

Principios

Los principios de la EM se identifican con el acrónimo RULE por sus siglas en inglés. La
R se utiliza por resist, es decir, resistir el reflejo de lo que es positivo. Esto se refiere a la
tendencia de los profesionales de la salud de tratar de “resolver” los problemas de su
paciente. Este intento es contraproducente, pues como ya se mencionó, cuando las
personas sienten que su libertad de elección está limitada, la resistencia aumenta. La U se
refiere a understand (entender al cliente) mediante un trabajo colaborativo y de
curiosidad que no juzga, sino que busca que éste encuentre sus propias motivaciones
para cambiar. La L tiene que ver con listen o escuchar lo que el cliente refiere. Esto está
ligado al concepto de escucha activa, es decir, la realización de reflexiones en las que se
plasme de manera adecuada lo que el cliente quiere decir. Por último tenemos la E, que
significa empower o empoderar al cliente, y tiene que ver con enganchar a éste en su
propio proceso de cambio, convirtiéndolo en el principal actor de esta causa y
aumentando su autoeficacia.

Microhabilidades básicas

Forman parte de los factores técnicos de la EM y son los estilos que el terapeuta debe
emplear para promover la plática de cambio y que el cliente resuelva su ambivalencia.
Son conocidas con el acrónimo PAER. En el cuadro 3-1 se explica cada una de ellas.

Cuadro 3-1. M icrohabilidades básicas PAER.


Microhabilidad Características
Preguntas
Son la principal herramienta para permitir la evocación del cliente y la exploración de sus motivaciones.
abiertas

Afirmaciones Son frases orientadas a reconocer las fortalezas del cliente, se enfocan en descripciones y en las áreas no
problemáticas.
Escucha Se trata de escucha activa, cuyo objetivo es ofrecer al cliente una visión de sus propias ideas acerca del cambio y de
las preocupaciones que lo llevaron al tratamiento, promoviendo así la motivación intrínseca y el avance en las
reflexiva etapas de cambio.
Son una forma especial de escucha reflexiva. Los resúmenes son útiles porque permiten que el terapeuta haga un
Resúmenes breve compendio de la información que el cliente ha proporcionado, enfatizando los elementos más importantes
que permiten una mayor promoción de la plática de cambio.

39
Plática de cambio

Este elemento fue nombrado inicialmente por Miller & Rollnick (1999) como frases
automotivadoras. Se trata de fragmentos en el discurso del cliente que apoyan la
realización de un cambio al resolver la ambivalencia. Miller y Rose (2009) plantean que
la plática de cambio está directamente relacionada con modificaciones en la conducta,
mientras que la plática de resistencia se relaciona con el mantenimiento de ésta. La
plática de cambio puede ser de diferentes tipos: habilidad para cambiar, razones y
necesidad; además, puede ser provocada mediante el uso de microestrategias o con
técnicas como las reglas de confianza y de importancia, usar los extremos o mirar hacia
delante o hacia atrás, por mencionar algunas.
La plática de cambio es un elemento crucial de la entrevista motivacional y es lo que la
distingue de otros estilos.

Modelo transteórico de las etapas de cambio de Prochaska y DiClemente

La EM retoma el Modelo transteorético de etapas de cambio de Prochaska y DiClemente


(1983), en el cual se plantea que las personas, al encontrarse en la posibilidad de llevar a
cabo un cambio, pasan por diferentes etapas. En el cuadro 3-2 se describe cada de una
de las etapas.

Cuadro 3-2. Características de las etapas de cambio de acuerdo con el M odelo de Prochaska y DiClemente (1983).
Etapa Características
Precontemplación Falta de deseos de cambiar, ya que no existe un reconocimiento de la necesidad o razones para hacerlo.
Presencia de ambivalencia. Se encuentran motivos tanto para cambiar como para no hacerlo y esto crea un
Contemplación
conflicto en la toma de decisiones.
Determinación El cliente ya ha tomado una decisión y comienza a planear un cambio.
Acción Elaboración e implementación de un plan de cambio para lograr los objetivos establecidos en la determinación.
El cliente ha logrado establecer su cambio y lleva a cabo diferentes estrategias para mantenerlo con la ayuda y
Mantenimiento
monitoreo del profesional de la salud.
Existe un sentimiento de pérdida o derrota que puede canalizarse en aprendizaje para restablecer el cambio antes
Recaída
logrado.

Miller y Rollnick (1999) plantean que en cada una de estas etapas el terapeuta o
profesional de la salud puede realizar diversas tareas con el fin de apoyar al cliente en el
proceso de tomar una decisión informada con respecto a su consumo. En la etapa de
precontemplación, la tarea primordial del profesional de la salud es brindar
retroalimentación e información personalizada con respecto al consumo, lo cual debe
realizarse sin juzgar con curiosidad natural y con un verdadero interés por conocer las
percepciones del cliente. En la etapa de contemplación, la tarea más importante es
escuchar los dos lados de la ambivalencia y promover la toma de decisiones a través del
balance decisional. Cuando una persona llega a tratamiento es común que se encuentre
con una presión para realizar un cambio que se materializa a través de la exploración de

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todo lo negativo que la sustancia conlleva. Sin embargo, desde el enfoque de la EM esto
es contraproducente, pues se debe permitir que la persona decida sobre los posibles
beneficios que la sustancia puede tener y con esto disminuya la resistencia. En la etapa
de determinación, la tarea del profesional de la salud es apoyar al cliente en su decisión y
plantear la posibilidad de reducir el consumo o abstenerse. En la acción es importante
que el profesional de la salud ayude al cliente a planear y llevar a cabo conductas que le
permitan lograr el cambio; mientras que en el mantenimiento, es necesario monitorear
qué está funcionando para lograr que el cambio sea estable.

DISCUSIÓN/CONCLUSIONES

La EM es un estilo de comunicación que se puede empatar con otras aproximaciones


terapéuticas. A más de 30 años de su desarrollo, su eficacia se ha documentado y su uso
se encuentra en apogeo. Los elementos clave que la definen son un estilo empático y de
respeto a la autonomía del cliente que lo ayudan a resolver la ambivalencia mediante la
plática de cambio. Asimismo, se descarta la existencia de rasgos patológicos de negación
en el cliente y la motivación es conceptualizada como una interacción entre éste y el
terapeuta. La ambivalencia y la resistencia no son elementos exclusivos de las personas
que consumen sustancias. Al parecer, formar parte del proceso natural por el que
atraviesa un individuo cuando contempla la posibilidad de realizar un cambio en el estilo
de vida, de ahí que quizá la EM se haya extendido a otros campos de vida del ser
humano.
Es importante destacar que los clientes usualmente manifiestan haber sido atendidos
bajo un esquema de confrontación y uso de etiquetas, por lo que al cambiar a un estilo
centrado en ellos mismos, en el que se toman en cuenta sus motivaciones personales, la
sensación es diferente a la experimentada con otras aproximaciones.
El profesional de la salud y las actitudes que éste asume son elementos cruciales en la
realización de un cambio en la conducta del cliente. Al crearse condiciones de respeto y
curiosidad auténtica, el cliente se sentirá libre de presiones para descubrir qué desea
hacer. Este ambiente de respeto y colaboración, que permite la creación de plática de
cambio, es un elemento distintivo de la Entrevista motivacional.
Es fundamental que la EM se ofrezca con calidad y en apego a sus preceptos. El
entrenamiento y supervisión en la conducción efectiva de la EM son elementos que
tienen especial importancia debido a la rapidez con que ésta se ha diseminado. La
eficacia y efectividad de la EM ya se ha abordado en un gran número de ensayos clínicos
con diferentes poblaciones. No obstante, futuras investigaciones deberán elucidar qué
características y qué terapeutas favorecen la aplicación de la EM con mayor apego a sus
preceptos.

AGRADECIMIENTOS

El presente artículo forma parte de la producción científica y de diseminación del

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protocolo REC-INPRFM: 001, el cual forma parte de los proyectos de la Red de
Ensayos Clínicos en Adicciones y Salud Mental del INPRFM.
Este protocolo fue financiado en parte por el Departamento de Estado de EUA (Grant
No. SINLEC11GR0015). Las opiniones, hallazgos y conclusiones aquí presentadas son
de los autores y no necesariamente reflejan las del Departamento de Estado de EUA.

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NOTAS AL PIE

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* Correspondencia: Liliana Templos Nuñez, Unidad de Ensayos Clínicos, Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón
de la Fuente Muñiz. Calz. México-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Del. Tlalpan, CP 14730,
México, D.F. Tel. (55) 4160-5482. E-mail: ltemplos@inprf.gob.mx

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Dos modelos de terapia familiar en consumo de
sustancias
Ricardo Sánchez Huesca*
Centros de Integración Juvenil, A.C.

Abstract
Substance abuse treatment requires a multiple and flexible approach, in which the
user is part of the family group. It is necessary to explore the communication form
and interaction within the whole relational system and with others. This article
addresses two alternative approaches for families where at least one of the members
uses drugs. Brief Solution-Focused Therapy and Multiple-Family Group Therapy
have proved effectiveness in reducing consumption and promoting family well-being.
Choice of intervention depends on factors such as the symptom and system
rigidness, the prevalent life cycle in family group, communication styles, among
others that are explained and illustrated with clinical vignettes.

Key words:family, drug abuse, family therapy, Brief Solution-Focused Therapy,


Multiple-Family Group Therapy.

Resumen
La atención del consumo de sustancias requiere un abordaje múltiple y flexible, en el
que se ubique al usuario como parte de un grupo familiar por lo que es necesario
explorar la forma de comunicación e interacción en ese sistema relacional completo.
En este trabajo se plantean dos alternativas de abordaje para las familias donde al
menos uno de sus miembros consume drogas. La terapia breve centrada en
soluciones y la terapia familiar múltiple han demostrado eficacia en la disminución del
consumo y promoción del bienestar familiar. La elección del tipo de intervención
dependerá de factores como la rigidez del síntoma y el sistema, el ciclo vital
predominante en la familia, estilos de comunicación y otros factores que se
desarrollan e ilustran con viñetas clínicas.

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Palabras clave: familia, consumo de drogas, terapia familar, Terapia breve centrada
en la solución, Terapia familiar múltiple.

INTRODUCCIÓN

Existen diferentes modelos para el abordaje familiar del consumo de sustancias. La


variedad es tan amplia como las posiciones teóricas y técnicas de los terapeutas y la
diversidad de tipos de familias y estructuras familiares donde uno o más de sus miembros
consumen drogas.
En el presente artículo sólo se consideran dos modelos, la Terapia breve centrada en la
solución y la Terapia familiar múltiple. Aunque cada una está construida sobre
fundamentos teórico-conceptuales y metodológicos distintos, ambas han mostrado
eficacia.
Se iniciará con la Terapia breve centrada en la solución (Shazer, 1985, 1988 y 1999;
O’Hanlon & Weine-Davis, 1989), a fin de ir construyendo un marco teórico referencial
vinculado al consumo de drogas con base en cinco de sus supuestos.

1. El cambio es inevitable.
2. Sólo se necesita de un pequeño cambio.
3. Todas las personas cuentan con los recursos necesarios para ayudarse a sí mismas.
4. Los problemas son intentos fallidos de resolver las dificultades.
5.Existen muchas maneras de enfocar una situación, ninguna es más correcta que la
otra.

A continuación se analizará cada uno de estos supuestos. El primero, El cambio es


inevitable, está basado en la idea de que la permanencia de las cosas o de las situaciones
es una mera ilusión; es decir, todo está en continuo cambio, nada es estático y nada es
para siempre. Si el terapeuta está realmente convencido de ello, tal expectativa influirá en
su conducta y en el resultado del tratamiento. Es más útil para el consultante y el
terapeuta preguntarse ¿cuándo ocurrirá el cambio?, que plantearse si éste se producirá.
Para estimular un cambio saludable la estrategia es fomentar conversaciones que se
refieran a la solución y no al problema. Preguntas acerca de logros, aunque sean aislados,
invitan a los miembros de la familia a encontrar fortalezas que contradicen una
descripción saturada de problemas, pues con este discurso llega generalmente la familia.
Enfrascarse en narraciones sobre conflictos, pasados o presentes, produce poco o ningún
cambio y a veces empeora la situación. En casos de consumo de drogas, explorar
únicamente esta conducta empaña la visión para captar otras perspectivas.
El segundo supuesto, sólo se necesita de un pequeño cambio, se fundamenta en el

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concepto sistémico de que cualquier cambio en una pequeña parte del sistema repercute
y produce modificaciones en el resto de sus componentes. En múltiples ocasiones, el
autor de este ensayo ha utilizado esta noción teórica en familias donde hay un hijo o hija
adolescente usuario de drogas que se niega a asistir a consulta, condición por la que se
inició el tratamiento sin su presencia. Al término de cada sesión se les enviaba una
invitación para la siguiente con el mensaje: “que su voz y su presencia era importante”
evitando cualquier idea de enfermedad o culpa. El resultado, en la mayoría de las
ocasiones, fue que él o la adolescente acudieron de manera voluntaria durante periodos
tempranos del tratamiento. En otros casos, por desgracia muchos, cuando él o la joven
llegaba engañado por la familia, pues les decían que iban a otra parte, la respuesta fue
crear una alianza con él o ella para normalizar sus emociones de frustración o enojo, con
lo cual, en la mayoría de las ocasiones, también se conseguía su permanencia para hablar
de “otros engaños” de los que habían sido objeto. No obstante, es posible iniciar el
tratamiento familiar sólo con el miembro que llega a solicitar la atención (Selekman,
1996).
El tercer supuesto, todas las personas cuentan con los recursos necesarios para
ayudarse a sí mismas, es una idea esencial de la Terapia centrada en la solución, y tal
vez sea uno de los postulados más difíciles de asumir realmente por los terapeutas,
quienes consideran que su trabajo y responsabilidad es aliviar el sufrimiento de las
personas que acuden a tratamiento. Sin embargo, al asumir esta postura se olvida que el
terapeuta no puede cambiar a nadie, los consultantes, y sólo ellos, pueden cambiarse a sí
mismos. Con base en este supuesto, cualquier logro o evento excepcional que haya
obtenido el consultante en el pasado servirá de modelo para volver a obtenerlo en el
presente y el futuro. Cualquier persona se siente más confortable en un modelo basado
en sus éxitos que en uno donde se enfatizan errores o conductas denominadas como
“enfermas”.
El modelo de la “enfermedad” es el lenguaje de los manuales estadísticos o de
diagnósticos de los trastornos mentales (como el DSM-V, CIE-10, por ejemplo), los
cuales clasifican a la persona destacando su patología. Como menciona Foucault (1998),
los profesionales de la salud son entrenados para pensar, conceptuar, explicar y operar
con base en dos tipos de medicina: la de especies patológicas y la de los espacios
sociales. A la fecha, la primera es la más extendida y utilizada. En el caso de la adicción a
sustancias, predomina una percepción de la misma limitada a “enfermedad”, lo cual hace
más difícil conocer la fuente social y psíquica que origina la búsqueda del uso y abuso de
drogas.
El diagnóstico del consumo de drogas como una “enfermedad” crea una mirada que
sesga, que no permite ver lo que está detrás de tal conducta, que en última instancia no
es más que un intento de dejar de sufrir y ser feliz. ¿Acaso no es la felicidad lo que busca
todo ser humano considerado “normal”? En personas usuarias habituales de sustancias,
lo que se observa es una persona atrapada en un modo de vida del que podría salir si
tuviera presencia en el mundo, respeto por sí misma, si lograra sentirse útil y servir. De
acuerdo con el epistemólogo Humberto Maturana, éste es precisamente el objetivo a

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conseguir en una terapia en adicciones (Maturana & Verden, 2003).
El cuarto supuesto, los problemas son intentos fallidos de resolver las dificultades,
es una de las ideas centrales de la Escuela de Palo Alto. La solución intentada por el
paciente y la familia constituyen el problema. En el caso de la persona que usa drogas,
ese fue el medio que encontró para disminuir o evitar dolor psíquico y una forma de
fabricarse una falsa felicidad. En cuanto a la familia, al intentar resolver el problema se
estanca en una visión donde el usuario y las consecuencias del consumo se amplían a tal
nivel que obstruyen cualquier otra percepción, y de esta manera se establecen pautas
repetitivas alrededor del tema que limitan por completo la existencia.
Sin embargo, existe mucho más que “el problema” en la vida de cualquier persona.
Hay horas, días y semanas en los que ni el consultante ni su familia son atormentados
por el uso de drogas. El terapeuta debe investigar con “curiosidad”, en el sentido de
Cecchin (1987), lo que sucede en tales ocasiones y preguntar, por ejemplo: “Este tiempo,
que no has consumido, ¿qué te ha dicho de ti mismo? ¿Qué te dice a ti no haber
necesitado usar drogas? ¿Quién ha sabido de este logro?”. Si la respuesta es “nadie”, se
debe sugerir al paciente que lo comente con alguien que atestigüe la situación de libertad
del consumo con el fin de empezar a crear una nueva imagen de la persona ante sí
misma y ante los demás. Una vez que se identifican las secuencias de conducta
excepcional y eventos positivos, la tarea consiste en trasladarlas al futuro mediante
preguntas de presuposición, como sugiere Milton Erickson, “pensar avances a futuro los
va creando en el presente” (Rosen, 1986).
En personas usuarias de drogas también es útil colocarlas en el lugar de expertos,
formulando preguntas como: “¿Qué me aconsejarías que hiciera para ayudar a otras
personas que también usan drogas? ¿Qué debería preguntarles? ¿Qué me aconsejarías
que no hiciera? ¿Cómo has hecho para no meterte en más problemas? Estas preguntas
ponen de manifiesto recursos de la persona que a su vez permiten ubicarla en un lugar de
autovaloración.
Al formular preguntas como: ¿qué no quieres cambiar de la situación que te trajo aquí?,
es posible generar respuestas al margen de la descripción del problema. En ciertos casos,
el uso de sustancias evidencia un intento de autonomía de reglas familiares; en otros, de
adaptación y aceptación fraternal de pares, motivaciones que es preciso rescatar y
contextualizar dejando de lado prejuicios y etiquetas que muchas veces más que facilitar
un proceso terapéutico lo entorpecen.
El quinto supuesto, existen muchas maneras de enfocar una situación, ninguna es
más correcta que la otra, se basa en la afirmación de que para cada acontecimiento
existen por lo menos dos o más explicaciones. No hay tal cosa como una descripción
objetiva y única de la realidad; nada es más peligroso que una idea cuando es la única
que se tiene. No existe una respuesta única para entender o explicar una conducta; por lo
tanto, el consumo de drogas puede ser el efecto o la causa de diversas condiciones de la
vida cotidiana global y dinámicas familiares específicas.
Esta relativización de las respuestas es válida para el método de la Terapia breve
centrada en la solución, es decir, no es “la única respuesta” para todos los casos de

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consumo de drogas, es sólo una alternativa más para integrar a nuestra caja de
herramientas terapéuticas. Como toda caja de herramientas, entre más rica y variada sea
permitirá abordar más y diferentes problemas con mayor eficacia. Si sólo contamos con
un martillo, lo más probable es que empezaremos a ver únicamente clavos por todas
partes.
En la experiencia del autor con ciertas familias, este tipo de terapia no es útil con
aquéllas que presentan patrones de interacción sumamente rígidos; es estos casos, los
métodos de Milán y Roma son más adecuados, en especial cuando hay urgencia de parar
una conducta destructiva o violenta. A continuación se explicará una propuesta utilizada
en un centro de tratamiento especializado en adicciones, la Terapia familiar múltiple
integrada en la modalidad de grupo de recepción.
Esta metodología fue aplicada durante más de tres años en un centro especializado en
la atención a consumidores de drogas ubicado en la delegación política Iztapalapa, una de
las zonas más pauperizadas de la Ciudad de México y con alta prevalencia de consumo
de drogas. La modalidad se creó tomando en cuenta varias características de la población
solicitante de atención. En principio, se consideró la escasa motivación para dejar de usar
drogas en un alto número de casos; incluso, muchos consumidores se presentan sólo para
cumplir el requerimiento de su familia o de instituciones como la policía o la escuela, por
lo que tienen planeado acudir una sola vez para obtener el documento que acredite la
asistencia. Otra característica importante es la escasa tolerancia a la frustración de los
consumidores de sustancias, que aunada a una alta impulsividad hace que interrumpan el
tratamiento en las primeras sesiones.
Con base en tales rasgos se creó un espacio terapéutico cuyo objetivo fue fomentar la
adherencia terapéutica tanto del consumidor como de su familia. Para los familiares, el
consumo de drogas con frecuencia es considerado “un vicio”, “un mal hábito” que
podría suspenderse a voluntad del usuario, así que lo llevan a la clínica especializada para
que “lo compongan”. Además, la familia no se considera partícipe del problema.
Así, la familia o uno de sus miembros llega a la clínica señalando el uso de drogas
como único conflicto, aunque casi siempre existen otros que no pueden mirar al focalizar
todos en tal síntoma. La negación de conflictos es otro de los rasgos frecuentes en
familias donde un miembro consume drogas. Una evidencia de ello es el tiempo que
transcurre entre el inicio del uso de drogas y el momento en que deciden acudir a
tratamiento; en promedio, cuando lo buscan han pasado entre cinco y 10 años
(Gutiérrez, 2013).
Al analizar esto, con frecuencia se encuentra que sí existían conductas que podrían
interpretarse como pedidos de ayuda por parte de la persona usuaria de drogas, que los
demás no querían o no podían descifrar. Los mensajes corporales y de conducta que no
son traducidos en palabras forman parte de las familias pauperizadas económica y
socialmente.
En este contexto se consideró que el modelo terapéutico que reunía las condiciones
ideales para abordar a estas familias era la Terapia familiar múltiple en una modalidad de
grupo de recepción, ya que integra conceptos y técnicas grupales psicoanalíticas y

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sistémicas familiares. Algunos de los conceptos psicoanalíticos útiles en su aplicación
grupal familiar son: identificación, transferencia lateral, reacciones de espejo, entre otros,
pues permiten realizar una representación de roles y funciones correctivas entre los
participantes. Para su construcción sistémica se tomaron como eje tres escuelas: el
enfoque estructural (Minuchin & Fishman, 1985), el de los asociados de Milán —en su
primera época— (Selvini, Palazzoli, Boscolo, Cecchin & Prata, 1988; Boscolo, 1998), y
la Escuela de Roma (Andolfi & Zwerling, 1985; Andolfi, Angelo, Menghi & Nicòlo,
1992).
Se eligió el enfoque estructural porque permite el modelaje de una organización en
familias que han operado de manera confusa o francamente caótica. En estas familias es
común encontrar una ausencia de límites entre subsistemas, o que los hijos y en especial
el o la joven que usa drogas tenga mucho poder sobre los padres, con una coalición
perversa generacional donde uno de los padres y el usuario se colocan en contra del otro
progenitor. En términos muy amplios, el enfoque estructural resulta eficaz en familias
donde el usuario de drogas es un niño o adolescente temprano, cuyo uso de sustancias es
experimental o esporádico y la estructura familiar es suficientemente flexible como para
aceptar cambios sin demasiada oposición.
En personas dependientes o con adicción de largo tiempo de evolución en el consumo
de drogas, que están inmersos en interacciones familiares rígidas cuya conducta social es
caótica y destructiva hacía él y los demás, los aportes de las Escuelas de Roma y Milán
resultan más útiles. Con estas familias no se puede ser directo, sino que es necesario
mantener una actitud desafiante y paradójica.
Los objetivos de este grupo de recepción multifamiliar eran dos: en primer lugar,
facilitar al consumidor de drogas un espacio para reflexionar sobre las causas que lo
llevaron a usar sustancias, motivándolo a buscar caminos menos destructivos; y en
segundo, sensibilizar a los familiares en las diferentes causas del consumo de sustancias,
entre ellas, trabajar en la interacción y conducta familiar, así como en el entorno social
inmediato y lejano, ampliando con ello sus posibilidades para dar una respuesta más
satisfactoria.
Las metas clínicas de este grupo eran: aceptar, contener y sensibilizar durante cinco
sesiones a los usuarios de drogas y sus familias. En este periodo, ellos y el equipo de
terapeutas iban aclarando los posibles beneficios (o riesgos) de su asistencia, enfatizando
que este lugar era un espacio terapéutico separado de cualquier institución de control
social.
La cantidad de cinco sesiones se eligió considerando que sería un tiempo suficiente
para alcanzar los dos objetivos planteados. No obstante, este número de sesiones era
flexible, por lo que dependiendo de la rigidez en las premisas o conductas de las familias,
éstas permanecían un mayor o menor número de sesiones. Al final de esas cinco sesiones
se decidía el siguiente paso, que podría ser la derivación a terapia individual, terapia en
grupo, terapia familiar, referir a los asistentes a otra institución, o dar por terminado el
proceso terapéutico al haber conseguido el cambio deseado en su opinión y de los
terapeutas.

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El encuadre era el siguiente: un grupo, el equipo terapéutico da la recepción a otro
grupo; el solicitante de servicio, integrado por usuarios de sustancias, familiares, amigos o
conocidos. Las personas eran recibidas por un miembro del equipo terapéutico, mientras
los demás permanecían del otro lado del espejo. El grupo terapéutico estaba integrado
por dos psicólogos, un psiquiatra y dos trabajadores sociales.
La forma de captar a las familias era la siguiente. A las personas que solicitaban
consulta se les informaba que el método de admisión era grupal y se les anotaba para el
grupo de recepción más próximo, el grupo sesionaba una vez por semana. El número de
solicitantes variaba dependiendo de la época del año, en los periodos vacacionales
disminuía pero en los comienzos del ciclo escolar aumentaba. En promedio, la asistencia
era de 15 personas entre usuarios de sustancias y familiares, por lo general madres. La
ausencia del padre fue una constante. Todo aquel que acompañaba al usuario era
invitado al grupo, pues se consideraba parte de la red social y emocional del mismo.
Al iniciar la sesión se declaraba la presencia del resto del equipo detrás de la cámara de
Gesell; asimismo, se solicitaba a algún joven o familiar que informara sobre la
metodología de trabajo para los recién integrados. El grupo era abierto, por lo que casi
siempre se encontraban familias en diferente proceso y número de sesión. Luego de
proporcionar el encuadre, continuaba el trabajo con cada familia, manejando el tiempo
para que cada subgrupo familiar tuviera oportunidad de ser escuchado y tocado. El
equipo terapéutico que estaba en la parte de atrás intervenía a través del teléfono o dando
sugerencias a quien coordinaba el grupo durante las salidas que éste hacía en el
transcurso de la sesión. La sesión se dividía en cinco partes:

1. Reunión previa del equipo terapéutico: se llevaba a cabo con el propósito de


crear hipótesis para cada uno de los casos, las cuales guían el trabajo de la sesión.
En el caso de familias nuevas, también se creaban hipótesis con la información que
recabada personalmente o a través de la llamada telefónica en la cual solicitaron
atención.
2. Sesión en proceso: durante este espacio se ponen a prueba las hipótesis planteadas
y con la nueva información se confirman o se crean otras. Como parte de la riqueza
del enfoque grupal se fomentan intervenciones entre las familias, lo que permite un
modelaje de aspectos de los que otras carecen o manejan de manera inadecuada.
3. Salida y reunión previa a la intervención final: en este periodo se prepara la
devolución que se hace a cada una de las familias participantes, se discute lo
observado y se da un tiempo aproximado de 20 minutos para esta elaboración.
4. Intervención final: esta fase se estructura en un contexto de autoridad y poder. El
terapeuta, apoyado en la interlocución del equipo terapéutico, hace comentarios o
señalamientos sin dar lugar a réplica, muy al estilo de la Escuela de Milán en su
primer periodo.
5. Reunión del equipo terapéutico para un análisis de la sesión: en general, la
sesión completa tiene una duración promedio de dos horas y media.

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Durante la sesión terapéutica los instrumentos fundamentales son técnicas estructurales
(puesta de límites, desestructuración de triángulos perversos, construcción de alianzas,
entre otras) y el interrogatorio circular. A través de estas herramientas se busca marcar
diferencias, que en el opinión de Bateson (1998), introducen información nueva a los
sistemas que se encuentran interactuando con lo cual se estimula el cambio.
También se utilizan herramientas proporcionadas por los asociados de Milán en sus
primeros periodos, como la prescripción final y la contraparadoja (Selvini et al.,
1988). Esta última en particular se usa en personas con largos periodos de abuso de
drogas o alta intensidad de consumo, cuyas familias tienen interacciones donde la
descalificación y la paradoja son empleadas de manera magistral en su comunicación. La
decisión por parte del equipo de terapeutas de cuál herramienta utilizar para cada
subgrupo familiar depende del tipo de usuario de drogas y la rigidez de la familia.
Un ejemplo de esta última situación es el de una madre de 41 años de edad que llevó a
su hija de 15 años a tratamiento debido al uso de inhalables y abandono repentino del
hogar. En la primera entrevista apareció con rapidez una relación tiránica de la hija sobre
la madre, a quien sometía sin que aquélla pudiera oponerse. Era evidente que la joven no
deseaba acudir a recibir ayuda, negación a la que la madre respondía con lágrimas y
ruegos. Luego de algunas intervenciones, la prescripción paradójica final del equipo
terapéutico fue desafiar la conducta de ambas al pedirle a la jovencita que no asistiera al
grupo debido a que estaba funcionando como una pequeña de dos años “berrinchuda”, y
como el equipo de terapeutas no atendía niños en este grupo no se podría aceptar hasta
que alcanzara los 15 años de edad. A la madre se le pidió que, por ahora, “no cambiara”
para que pudiera seguir dando un cuidado idéntico a su pequeña hija. La respuesta no
verbal fue de gran asombro en ambas. No se les permitió discutir, pues de acuerdo con la
metodología no se aceptaba ningún tipo de réplica. A la siguiente semana, ambas se
presentaron en la clínica solicitando participar en el grupo de recepción; la madre
mencionó que no había obligado a su hija a venir, ni siquiera le había recordado el día y
la hora de la sesión. Sin embargo, ya en el trayecto a la clínica, ante una respuesta
malhumorada de la joven, la madre decidió ignorar “el berrinche”, denominación que da
ahora a esa conducta de su hija. Por otra parte, a la joven que comenta “ya haber
crecido hasta alcanzar sus 15 años”, le aclaramos que no debe crecer tan rápido, ya que
sería peligroso, y se le aconseja que fuera creciendo despacio. A este comentario la chica
reflexiona y menciona que quizá, de la sesión anterior a ésta ya había crecido “dos años
y una semana”. La sesión termina insistiendo en que todavía no podía integrarse al
grupo, pero que de cualquier manera nos gustaría que viniera a platicarnos en qué edad
iba; además, se le aclaró que cuando llegara a sus 15 años podría participar activamente.
La chica asiente con la cabeza.
Otro caso es el de un joven varón de 18 años con conducta impulsiva, reincidente en
robo con violencia y con adicción a múltiples drogas, quien acude referido por una
instancia judicial. Al comenzar la sesión aclara, en un tono y postura corporal por demás
retadora, que sólo acude para que le demos el sello de asistencia. Debido a que por su
relato se deduce que tal conducta es habitual en él desde hace varios años, y que el joven

51
ha sido totalmente negativo a cualquier intento de motivación al cambio, se planteó un
desafío intenso en esa primera entrevista grupal. Casi al terminar le dijimos que “no
estábamos seguros de poderle ayudar, ni siquiera podrían decirle si alguna vez dejaría de
tener esas conductas tan destructivas para sí mismo”. En nuestra opinión como expertos
se le informó que “quizás ésta era una tarea muy difícil para él, por lo que tal vez no
tendría caso que continuara asistiendo”. Al terminar este discurso el propio joven pidió
una cita para la siguiente semana. Nuestra respuesta mantuvo la duda, tanto de su
asistencia como de su deseo de cambio. El joven contestó al desafío y continuó su
tratamiento individual, aunque en una ocasión mencionó: “Vengo para mostrarle a ese
doctor que sí tengo posibilidad de dejar las drogas y de cambiar”. De hecho, a lo largo de
su tratamiento fueron evidentes diversos cambios conductuales.
Este tipo de desafío parece contrario a indicaciones terapéuticas en familias con
adicción a sustancias; sin embargo, en éste y otros casos se han usado con buenos
resultados. Cuando se utilizan con precisión pueden ser un buen recurso técnico para
promover el movimiento en casos de conductas oposicionistas, destructivas y
extremadamente rígidas. En este paciente, en particular, la siguiente información ayudó a
integrar la prescripción: a) el ciclo vital en que este joven se encontraba, la adolescencia;
b) su estilo desafiante de responder a una solicitud, en especial de un adulto investido de
autoridad; y c) el repetido fracaso de intentos de tratamiento anteriores, donde la
demanda venía de un tercero y no del propio paciente.
Para ejemplificar el uso del objeto metafórico, una herramienta de la Escuela de Roma,
se tomará el caso de una mujer de 22 años que en varias ocasiones refirió que la madre
se había fugado de la casa paterna “sin causa alguna”. La joven llegó al grupo de
recepción acompañada de su madre, una tía materna y un pequeño gato. Justo a este
último lo tomamos para hacer la metáfora luego de escuchar a las tres mujeres. El equipo
comparó la conducta huidiza y de fuga de la joven con la de los gatos, añadiendo la
necesidad de estos de caricias y bienestar para permanecer en casa. Las tres mujeres
tomaron de manera muy divertida la semejanza y a pesar del desconcierto de la madre, al
final salió abrazando a su hija de los hombros y diciendo “bueno, me llevo a mi gatito”.

La adaptación de una metodología específica para la aplicación de la Terapia familiar


múltiple en grupo de recepción, desarrollada durante más de tres años en una unidad de
atención especializada en adicciones produjo aprendizajes diversos. En una síntesis de los
resultados se puede decir que la mayoría de los usuarios de sustancias continuaban
asistiendo a la clínica después de las cinco sesiones grupales, o bien, terminaban el
mismo con una visión un tanto diferente en alguna área de su vida. Lo mismo sucedió
con los familiares, quienes además se volvían más sensibles a reconocer otro tipo de
problemas en la familia, como el abuso de alcohol, tabaco y sustancias de uso médico
fuera de prescripción en otros miembros. El consumo de drogas lícitas es frecuente en
familias donde se utilizan drogas ilícitas.

DISCUSIÓN/CONCLUSIONES

52
Hasta aquí el relato de estas dos experiencias teóricas y metodológicas. Existen otras
teorías que buscan entender el consumo de sustancias y otras estrategias para estimular
cambios en la persona usuaria y su familia ¿Cuál o cuáles son las más eficaces? Todo
depende de quién esté mirando y contando la historia. El terapeuta nunca es un mero
cronista, pues quien relata una historia forma parte de ella, la construye y la reconstruye.
Las preguntas que surgen de la trama freudiana conducen a historias que se ajustan al
género freudiano, las preguntas de la línea de Palo Alto a historias sobre sistemas
familiares, el de la narración de historias a enfoques con mérito literario (White &
Epston, 1993; White, 2002).
Los dos modelos de terapia familiar desarrollados han mostrado su eficacia en la
práctica clínica con usuarios de sustancias. La idea de compartirlos tiene el objetivo de
que sean de utilidad para otros terapeutas en el trabajo cotidiano con personas cuyo
sufrimiento psíquico les ha hecho tratar de evitarlo utilizando drogas para adormecer su
mente, lo que desafortunada y paradójicamente les atraerá mayor dolor y sufrimiento
personal y familiar.

REFERENCIAS

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White, M. & Epston, D. (1993). Medios narrativos para fines terapéuticos. Barcelona: Paidós.

NOTAS AL PIE

53
* Correspondencia: Ricardo Sánchez Huesca, Centros de Integración Juvenil A.C., Tlaxcala 208 5° piso, Col.
Hipódromo, Del. Cuauhtémoc, CP 06100, México, D.F. Tel. (55) 59 99 77 15 E-mail.
dga.normativa@cij.gob.mx

54
El modelo de Comunidad Terapéutica para el
tratamiento de las adicciones: concepto, desarrollo
y evidencia
Jorge Sánchez-Mejorada Fernández*
Universidad Veracruzana

Abstract
The Therapeutic Community (TC) model appeared as a response to drug abuse
problems in the United States for persons that needed more intensive and directed in-
patient treatment than the one offered by Alcoholics Anonymous. In Europe, the
term was used to describe the experience of people in psychiatric hospitals
participating in their own treatment. Later on, European drug treatments were
influenced by North American TC model. Based on a classification of the existing
treatments in Mexico, this paper describes the essential features of the TC model, its
gradual professionalization and some conclusions from its application that can be
considered as scientific evidence. Among several treatment models in Mexico, this
paper describes the TC model, whose main characteristics are founded on mutual
help, and its growing professionalization as well as some conclusions that could be
considered as evidence. The poor presence of this model in Mexico and the need to
change this situation in order to develop better treatment practices are analyzed,
promoting the design and implementation of public policies oriented to specific
populations or settings: adolescents, women, people with co-occurring mental
disorders or in prisons.

Key words: Therapeutic Community, ethics, change, mutual aid, assessment.

Resumen
La Comunidad Terapéutica (CT) surgió como una respuesta frente al problema del
consumo de drogas en EUA para personas que ameritaban contención y un enfoque

55
más intensivo y directo al que les ofrecía el programa tradicional de Alcohólicos
Anónimos (AA). En Europa, el término se acuñó para denominar a una experiencia
de participación de los usuarios en su propio tratamiento en el ámbito del hospital
psiquiátrico. Después, el viejo continente recibió la influencia de la CT
norteamericana para el tratamiento de las adicciones. A partir de una clasificación de
los modelos de tratamiento vigentes en México, el presente artículo describe las
características esenciales del modelo de CT basado en la ayuda mutua, su
profesionalización gradual y algunas conclusiones de su aplicación que pueden
considerarse evidencia científica. Asimismo, se analiza su escaso desarrollo en
México y la necesidad de revertir esta tendencia con el objetivo de incidir en el
desarrollo de mejores prácticas de tratamiento en el país, considerando a la
evaluación como un componente crucial para el diseño de políticas públicas que
favorezcan la implementación de programas adaptados a poblaciones o contextos
específicos: adolescentes, mujeres, personas con comorbilidad psiquiátrica o privadas
de la libertad.

Palabras clave: Comunidad Terapéutica, ética, cambio, ayuda mutua, evaluación

INTRODUCCIÓN

Desde hace más de 50 años, las comunidades terapéuticas han jugado un papel
importante en el tratamiento de las adicciones en varios países del mundo. En el caso de
Europa y EUA, esta modalidad partió de dos antecedentes distintos. En Europa, el
antecedente directo es la Comunidad Terapéutica (CT) creada en el ámbito del hospital
psiquiátrico en Inglaterra por Maxwell Jones, en la cual se buscó que los pacientes
internados tuvieran una participación activa en su tratamiento, en contraste con los
modelos hospitalarios autoritarios de la época. En EUA, la primera CT creada ex profeso
para personas con adicción tuvo su antecedente en el movimiento de ayuda mutua de
Alcohólicos Anónimos (AA). Su fundador, un activo miembro de dicha agrupación:
Charles Dederich, llegó a la conclusión de que era necesario un modelo de intervención
más directo y enfático en un ámbito comunitario desconectado del exterior, en especial
para aquellas personas que, a través del modelo ambulatorio de AA, no lograban
estabilizarse sin consumir drogas (De Leon, 1985; De Leon, 2004).
El perfil de usuario de las comunidades terapéuticas fue determinante para el diseño de
un tratamiento que no sólo buscó lidiar con las manifestaciones clínicas, cognitivas y
conductuales de la dependencia a sustancias psicoactivas, sino también enfrentar un estilo
de vida que, con frecuencia, implicaba un considerable deterioro psicosocial que se
trataba de revertir a través de la interacción y la retroalimentación comunitaria.
Sin embargo, la CT de Dederich en California, llamada Synanon, se radicalizó
convirtiéndose en un modelo cerrado que llegó a verse como un fin en sí mismo: aislar a

56
los usuarios del programa de un mundo “contaminado” de forma indefinida. Al cabo del
tiempo, finalmente cerró sus puertas. No obstante, la idea original fue retomada por un
grupo de personas, que incluía a un clérigo, un psicólogo y un psiquiatra, quienes se
dieron a la tarea de fundar DAYTOP en Nueva York a principios del decenio de 1960-
69. Este programa conservó la metodología de la ayuda mutua original; además, dio paso
a la participación de profesionales y a una corriente que de manera constante ha buscado
la profesionalización de este modelo de intervención. Todo ello, a través de la
incorporación de visiones y estrategias derivadas del cambio de la psicoterapia, el diseño
de variables metodológicas aplicables a diversas poblaciones y la investigación a través de
protocolos cuyo objetivo es la evaluación de los resultados a nivel individual y social (De
Leon, 1985; De Leon, 2004).
En Europa, el Proyecto Uomo de Italia fue el programa terapéutico que probablemente
tuvo mayor desarrollo y, a su vez, un notable impacto en la creación de múltiples CT
tanto en Europa como en América Latina.
La creación de redes internacionales de CT permitió establecer mecanismos de
intercambio y colaboración, así como consolidar en diversas latitudes un modelo
conocido y aplicado, aunque con algunas variables. Se trata de un modelo cuyo objetivo
central es tanto el cambio en actitudes y valores como el desarrollo de una nueva visión
de vida en los usuarios enfatizando la reparación de daños como un propósito y un factor
terapéutico.
En México, el desarrollo de la CT ha sido tardío y muy limitado. No obstante, la
evolución del consumo de drogas y las condiciones de violencia asociadas invitan a
considerar la aportación que hoy en día pueden hacer las CT para enfrentar estos
fenómenos en nuestro país.
El tratamiento de las adicciones en México, en especial el de tipo residencial, necesario
y justificable para casos con criterios de dependencia crónica ha sido delegado
principalmente a las agrupaciones de ayuda mutua. Sólo un sector minoritario de altos
ingresos se atiende de manera profesional en clínicas especializadas. Incluso, la primera
versión de la Norma Oficial Mexicana 028 para la prevención y tratamiento de las
adicciones data del año 1999. En las décadas anteriores prácticamente no existió
regulación alguna sobre las instituciones o los grupos que se encargaron de impartir
tratamiento a las personas con problemas de adicción. Las agrupaciones se reprodujeron
a la par del crecimiento del problema y ocuparon un lugar preponderante ahí, donde las
instituciones del Estado o los grupos profesionales generaron un vacío (Pulido et al.,
2009; Rosovsky, 2009; Marín-Navarrete et al., 2013).
Aunque también es cierto que algunas agrupaciones operaron de manera comprometida
con recursos muy escasos. No obstante, también se fue desarrollando una tendencia con
una visión estigmatizante y autoritaria que justificaba intervenciones abusivas y
violatorias de los derechos humanos. Estas respuestas fueron, si no alentadas, sí
ampliamente toleradas por las autoridades (Pulido et al., 2009; Rosovsky, 2009; Marín-
Navarrete et al., 2013).
A partir de la publicación de la NOM y debido a la evolución del consumo de drogas

57
ilegales, que fue mostrando una tendencia al incremento y una disminución en la edad de
los primeros contactos, el Estado mexicano y los gobiernos de las entidades federativas
fueron mostrando una preocupación creciente por atender este problema.
En este contexto comenzaron a aparecer en nuestro país, aunque de modo muy
marginal, las CT. Resulta paradójico, dada la cercanía y la influencia de EUA, que pese
al extraordinario desarrollo que tuvieron las CT en los decenios de 1970-79 y 1980-89 en
ese país, no haya habido una penetración en México hasta avanzado el decenio de 1990-
99. Además, cabe destacar que las influencias recibidas no provenían del norte sino de
Colombia (Hogares Claret principalmente) y de Italia (Proyecto Uomo).
En la actualidad, el panorama de atención a los consumidores de drogas es complejo.
Los abordajes existentes pueden clasificarse de manera general en los rubros que se
enlistan a continuación por orden cronológico de implementación en nuestro país.

Modelos sin participación profesional

Alcohólicos Anónimos (1956): se trata del movimiento original, tradicional o de


“hora y media” de esta agrupación. Aunque hay antecedentes previos a la
fecha mencionada, fue en esta época cuando la agrupación se diseminó a lo
largo y ancho del país.
Movimiento 24 horas (1975): surgió por razones similares a la CT en EUA, es
decir, tratando de responder a la necesidad de aquellos consumidores que
requieren de contención y apoyo intensivo. Mantienen su carácter de ayuda
mutua sin participación profesional.
Múltiples derivaciones de internamiento no consentido (anexos, granjas,
albergues, terapia intensiva y grupos fuera de serie): en muchos casos,
agrupaciones han reproducido modelos de internamiento autoritarios, punitivos,
abusivos e incluso torturantes.
Grupos de 4º. y 5º paso: se basan en una metodología de trabajo intensivo de
recapitulación de vida y detección de fallas personales.
Grupos teoterapéuticos de inspiración bíblico-cristiana: consideran que la
solución consiste en vivir bajo estos lineamientos.

Modelos con participación profesional

Clínicas con Modelo Minnesota (1980): se inspiran en la filosofía de los 12


pasos de AA, pero reformulados o amplificados por la visión de autores con un
claro enfoque humanista y una amplia participación profesional. Se han
enfocado a sectores socioeconómicos medios altos y altos.
Modelos psiquiátricos/psicológicos (1980): están basados en modelos clínicos y
psicoterapéuticos tradicionales aplicados a los trastornos adictivos. Puede
afirmarse que el tratamiento ambulatorio que ofrecen los Centros de
Integración Juvenil (CIJ) corresponde a esta variable.

58
Comunidades Terapéuticas (1997).

LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA: DEFINICIÓN Y PERSPECTIVAS

Como ya se mencionó, la CT como modelo de intervención para el tratamiento de las


adicciones apareció en México con un rezago importante con respecto a otros países. Por
ejemplo, en EUA se implementó desde 1960, en Italia aproximadamente en el decenio de
1970-79, en España y varios países de América Latina en en el decenio de 1980-89. En
nuestro país, fue hasta cerca del año 2000 cuando empezaron a desarrollarse algunos
programas con esta metodología. Incluso, en la década pasada se realizó un esfuerzo de
difusión y capacitación importante sobre este modelo, en particular a través de la
Federación Mexicana de Comunidades Terapéuticas (FEMEXCOT) en alianza con el
Consejo Nacional contra las Adicciones (CONADIC) y gobiernos estatales interesados en
la implementación de metodologías validadas a nivel ético y científico. No obstante, es
posible afirmar que aún es limitada la aplicación profesional de este modelo.
La FEMEXCOT ha utilizado la siguiente definición:
Es un modelo de tratamiento de los problemas adictivos que comprende un método de trabajo que tiene
como elemento fundamental la interacción entre los participantes, con una visión de la adicción como un
trastorno complejo y multifactorial, de la persona adicta como alguien restringido de la libertad y la
responsabilidad, y de la recuperación como un proceso de expresión pleno del potencial personal, que
incluye abordajes y aportaciones de diversas disciplinas como psicoterapia, educación, ética y medicina,
entre otras.
En palabras simplificadas, De Leon (2004) define el método como: “El uso intencional
de la comunidad enseñando a los individuos a utilizar la comunidad para cambiarse a sí
mismos”. La presión, retroalimentación y modelaje entre pares para el cambio personal
es el elemento fundamental de la metodología. Según De Leon (2004), los valores
centrales del proceso son honestidad y responsabilidad.
Asimismo, se considera que existen tres dimensiones de trabajo en las CT:

a) La dimensión del cambio conductual que estructura y previene el caos: nuevas


normas, nuevas habilidades de comunicación e interacción, nuevos hábitos.
b) La dimensión de la sanación emocional que aborda las raíces psicoemocionales de la
adicción, entendida ésta como un mecanismo errático de enfrentar el dolor originado
en la propia historia de vida.
c) La dimensión ética, representada por los valores comunitarios, la práctica de la
resolución de conflictos sin violencia y el respeto absoluto a la dignidad de las
personas y a sus derechos humanos.

De forma paralela, las CT profesionalizadas, que representan la orientación


predominante en la actualidad a nivel mundial, desarrollan una agenda clínica importante
en la que caben aportaciones de psicología, pedagogía, psicoterapia, psiquiatría y
medicina.
Como parte importante en el desarrollo de las CT destaca su adaptación a diferentes

59
poblaciones y a distintos contextos, entre ellos:

Población en situación de calle.


Adolescentes.
Adolescentes en conflicto con la ley.
Población adulta privada de su libertad.
Mujeres y mujeres con hijos.
Población con comorbilidad psiquiátrica.

Es evidente que las CT no sólo atienden la dependencia de sustancias como un


problema clínico, sino que lidian con todo el fenómeno de la marginalidad y
vulnerabilidad social en el que se encuentran muchos de sus usuarios. Por lo tanto, un
componente transversal en todas las CT es el género, que cada vez está más presente
tanto en los programas de mujeres como en los de hombres.
Debido a que las primeras comunidades terapéuticas nacieron como una variable al
movimiento de AA en EUA, en ese país y en otros de Latinoamérica fueron
originalmente movimientos de ayuda mutua con escasa o nula participación profesional.
Sin embargo, esto ha ido cambiando de manera radical en las última décadas, ya que se
ha buscado una profesionalización creciente de los programas a través de varias
estrategias como la inclusión de personal profesional clínico y administrativo, formación
técnica o profesional de los egresados de los programas con vocación para trabajar en
estos ámbitos, búsqueda de la calidad en la implementación de los servicios e interés por
la investigación, en particular por la de tipo evaluativo.
Este último campo ha tenido un desarrollo importante, de manera especial en EUA,
algún desarrollo en Europa y en menor medida en América Latina, al menos en lo que a
trabajos publicados se refiere. De acuerdo con Yates et al., (2010):

Por más de 40 años, la CT libre de drogas ha sido estudiada y evaluada. La mayoría de esta evidencia
sugiere que las comunidades terapéuticas tienen un impacto profundo y duradero sobre aquellos usuarios
que completan el tratamiento. Un número significativo de estudios indican que aún aquellos que no
completan el tratamiento tienen mejorías en una variedad de temas, incluyendo el uso de alcohol y drogas,
autoestima, empleo, atención a la salud y conducta delictiva.

Entre los hallazgos más representativos de la investigación evaluativa destacan los


siguientes:

El pronóstico mejora en función del tiempo de estancia: entre nueve y 12


meses se consideran óptimos (De Leon, 2010).
La población con comorbilidad psiquiátrica puede responder bien a ambientes
de CT menos demandantes y exigentes (Sacks, 2010).
La población privada de su libertad que es atendida en esta modalidad puede
disminuir de manera significativa su reincidencia en el delito (Wexler, 2010).

60
En México requerimos de estudios que sustenten la utilidad y el costo-beneficio del
tratamiento. Vale la pena recordar la afirmación del Instituto Nacional contra el Abuso de
Drogas de los estados Unidos (NIDA): “Por cada dólar invertido en el tratamiento de las
adicciones existe un ahorro de 4 dólares en gastos de salud y 7 dólares en gastos de
impartición de justicia” (NIDA, 2004).

DISCUSIÓN/CONCLUSIONES

Las CT en EUA y en otros países del mundo han sido una respuesta frente al consumo
de drogas y otras situaciones de vulnerabilidad asociadas. En virtud del enfoque
reeducador en habilidades, actitudes y valores, el objetivo va más allá de enseñar al
individuo a vivir sin drogas; además, incluye el desarrollo de una consciencia de
reparación social y eliminar la violencia en cualquier modalidad como estilo de vida. Esto
implica un trabajo arduo y sistemático en el que se busca incidir sobre algunos rasgos
cognitivos y conductuales de la caracterología de los usuarios. El modelaje positivo, la
presión del grupo y la confrontación en el “aquí y ahora” constituyen herramientas
poderosas para gestar los cambios deseados. No obstante, el enfoque conductual es
insuficiente para provocar cambios duraderos si a la par no se desarrolla un trabajo de
expansión de consciencia y un trabajo de sanación sobre las carencias, pérdidas o
agravios de la vida.
El enfoque de CT representa una alternativa de cara a la situación de consumo de
drogas, violencia y delito que se vive México y otros países de la región. Se trata de una
estrategia que ha sido ampliamente estudiada en otros países del mundo y cuyos
resultados impactan de manera positiva los indicadores mencionados. Por lo tanto, sería
conveniente utilizarla en nuestro país estudiando sus posibles impactos con indicadores
tan concretos como la reincidencia o no en actividades delictivas.
Hoy en día, el discurso público aborda como temas prioritarios la seguridad ciudadana
y la prevención del delito. La comunidad terapéutica aplicada en diversos contextos y con
diferentes poblaciones tendría que representar una estrategia prioritaria para avanzar en
estos objetivos. Su aplicación en dos contextos puede tener impactos significativos en la
dirección correcta: a) las comunidades terapéuticas para adolescentes pueden prevenir la
incorporación de este grupo vulnerable a la delincuencia; y b) las comunidades
terapéuticas para personas privadas de su libertad pueden prevenir la reincidencia en el
delito, revirtiendo la tendencia existente a reincidir en el consumo de drogas, en el delito
y encarcelamiento.
Lo anterior requiere de iniciativa y compromiso del gobierno para apoyar con políticas
públicas y recursos el desarrollo de programas sustentables en el tiempo, de modo que se
garantice la aplicación de protocolos que incluyan aspectos de investigación evaluativa
para analizar resultados e impactos con criterios de costo-beneficio y costo-efectividad,
que a su vez permitan diseñar políticas públicas de largo alcance. Esta visión es contraria
a la visión de corto plazo de la mayoría de los políticos, que buscan impactos mediáticos
más que impactos duraderos. Por lo tanto, se requiere de una voluntad política dispuesta

61
a apoyar la generación de evidencia para orientar los programas en el largo plazo.
Asimismo, la implementación del modelo requiere enfrentar inercias y corruptelas, de
manera particular en el caso de las prisiones, en donde el encuadre ético de la CT
amenaza el statu quo de simulación, intimidación y corrupción. En el tratamiento de las
adicciones es necesario crear círculos virtuosos de reeducación y rehabilitación que
sustituyan a los círculos viciosos, como es el caso de la asociación entre consumo de
drogas, violencia, delincuencia y los enfoques carcelarios prevalentes en nuestro país. La
CT puede jugar un papel protagónico en la rehumanización y dignificación de los ámbitos
de tratamiento, así como en la formación de personas prosociales que renuncian a la
violencia como estilo de vida.

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NOTAS AL PIE

* Correspondencia: Jorge Sánchez Mejorada, Av. 20 de Noviembre Ote. 571 (junto al estacionamiento Caxa),
casa 2, Col. Agua Santa Infonavit, CP 91040. Xalapa, Veracruz. Tel. (228) 820-3110. E-
mail: josame52@gmail.com

62
Retos para el tratamiento de mujeres
consumidoras de sustancias psicoactivas
Martha P. Romero Mendoza*
Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz

Abstract
Addiction severity, including psychological and medical problems, is higher among
women with substance use disorders compared with men. This situation has
worsened considering that substance abuse treatments in Mexico do not consider
women special needs, such as attention to violence related events, psychiatric
comorbidity and sexually transmitted diseases. It is required to develop specialized
treatments with gender focus, promoting the creation of respectful and dignifying
environments for women.

Key words: women, substance abuse, specialized treatment, special needs.

Resumen
Las mujeres usuarias de sustancias psicoactivas llegan a los servicios de tratamiento
con problemas de adicciones más severos y con mayor número de complicaciones
médicas y psicológicas que los hombres. Esta situación se agrava debido a que, en
nuestro país, los tratamientos disponibles para la atención del consumo de sustancias
no consideran necesidades especiales para las mujeres, tales como la atención de
eventos relacionados con la violencia, comorbilidad psiquiátrica y enfermedades de
transmisión sexual. Por lo tanto, es necesario generar tratamientos especializados en
respuesta al género en los que además se promueva la creación de ambientes de
respeto y dignidad para las mujeres.

Palabras clave: mujeres, abuso de sustancias, tratamientos especializados,


necesidades especiales.

63
INTRODUCCIÓN

En la última década, el consumo de sustancias entre mujeres se ha incrementado


paulatinamente; por lo tanto, los problemas derivados de dicha situación ya no son
exclusivos de varones. Como respuesta a este fenómeno, en países como EUA las
modalidades de tratamiento han ido creciendo y modificando sus metas, objetivos y
servicios. Asimismo, se ha incluido la perspectiva de género en forma contundente.
Primero se brindaban servicios de tratamiento sensibles al género, después servicios
específicos para las mujeres, y en la actualidad, son servicios en respuesta al género (ver
figura 6-1) (Grella, 2008). Sin embargo, los servicios disponibles en nuestro país no han
considerado las necesidades especiales de las mujeres.

Figura 6-1. Evolución de los servicios de tratamiento para mujeres con problemas de abuso de sustancias.

¿CUÁL ES LA EXTENSIÓN DEL CONSUMO EN MÉXICO?

Los resultados de la Encuesta Nacional de Adicciones 2011 (SSA, 2012) muestran que la
prevalencia para consumir cualquier droga y cualquier droga ilegal alguna vez en la vida,
tuvo un crecimiento estadísticamente significativo entre 2002 y 2011. En el primer caso,
la prevalencia pasó de 5.0 a 7.8%, y en el segundo de 4.1 a 7.2%. Las diferencias por
sexo en este mismo periodo indican que, en los hombres, el consumo de cualquier droga
se incrementó de 8.6 a 13%. En las mujeres, la prevalencia de cualquier aumentó de 2.1
a 3.0%.
Las drogas de mayor preferencia siguen siendo la mariguana (6.0%) y la cocaína
(3.3%). Al analizar sólo a la población urbana, para mantener la comparabilidad con las
encuestas nacionales de adicciones con que cuenta el país, uno de los cambios
significativos se observa en el consumo de mariguana entre los hombres de sectores
urbanos con un incremento de 8.1% en 2008 a 11.5% en 2011. En las mujeres, el uso de
esta droga aumentó de 1.7 a 1.9%. Si se observan los cambios desde la encuesta de

64
1988, se observa que el consumo de esta sustancia se ha ido incrementando.
En cuanto a la edad de inicio del consumo de drogas, en los últimos tres años ésta se
ha mantenido en 20.1 años para los hombres y 18.5 años para las mujeres. Las
prevalencias más altas de consumo se encuentran en el grupo de 18 a 34 años, con un
crecimiento importante de 2002 a 2011. De modo que la prevalencia de cualquier droga
aumentó de 6.5% en 2002 a 11.3% en 2011.
La prevalencia de cualquier droga ilegal casi se duplicó al pasar de 5.7 a 10.6%.
Asimismo, el resto de las drogas ilegales presentan crecimientos importantes entre 2002 y
2011. Tal es el caso del consumo de mariguana, que aumentó de 4.6 a 8.7%, el de
cocaína se incrementó de 2.4 a 5.2%, el crack pasó de 0.2 a 1.9%, los alucinógenos de
0.4 a 1.3% y los estimulantes de tipo anfetamínico de 0.1 a 1.5%.
Al analizar los datos por sexo se observa que los hombres de este grupo de edad
presentan la prevalencia más alta para el consumo de cualquier droga alguna vez en la
vida, con un incremento significativo de 11.5% en 2002 a 18.5% en 2011.Además, el
consumo de cualquier droga ilegal creció de 11.0 a 17.8%. En las mujeres del grupo de
18 a 34 años se registran incrementos importantes, ya que el consumo de cualquier droga
pasó de 2.8 a 4.6% y de drogas ilegales de 1.7 a 3.9%. Una situación similar ocurre con
la población urbana de esta cohorte, donde el consumo es de 12.4%, es decir, mayor en
1% al promedio nacional.
La Encuesta Nacional de Adicciones (ENA 2011) también informa que el consumo de
alcohol está creciendo de manera importante entre la población femenina. La proporción
de hombres que han consumido alcohol alguna vez en la vida aumentó de 78.6% en
2002 a 80.6% en 2011. Entre las mujeres, el crecimiento fue de 53.6 a 62.6% en el
mismo periodo; es decir, entre ellas el consumo creció casi 15%, mientras que entre los
hombres aumentó aproximadamente 5%.
Entre los hombres, el porcentaje de aquellos que en los últimos 12 meses consumieron
alcohol pasó de 55.9 a 62.7% entre 2002 y 2011. Para las mujeres, el incremento fue de
34.2 a 40.8%. Una vez más, al hacer la comparación el porcentaje para los hombres es
de 11%, mientras que para las mujeres es de casi 17%. Por último, el porcentaje de
hombres que declaró haber consumido alcohol el último mes creció de 33.6 a 44.3%
entre 2002 y 2011, mientras que para las mujeres el crecimiento observado fue de 7.4 a
19.7%; es decir, para los hombres estas cifras representan un incremento de casi 25%,
mientras que para las mujeres fue de casi 165%.
Entonces, es evidente que el consumo tanto de alcohol como de drogas ilegales se ha
incrementado de manera considerable en la población femenina.

¿CUÁL ES EL PROBLEMA?

Las mujeres usuarias de sustancias psicoactivas llegan a los servicios tratamiento con
problemas de adicciones más severos y con mayor número de problemas médicos y
psicológicos que los hombres (Campbell & Alexander, 2005).
En este contexto ha surgido un gran número de críticas respecto a los programas de

65
tratamiento tradicionales y orientados hacia los varones, así como a la falta de servicios
especializados para las necesidades médicas y de salud mental de las mujeres, entre las
que se encuentran:

1. Los problemas de salud asociados al consumo aparecen en las mujeres en menor


tiempo y con mayor severidad que en los hombres, tales como hipertensión y
anemia, infertilidad, cirrosis, abortos (Greenfield, 2002; Medina-Mora et al., 2010);
por lo tanto, la ventana de oportunidad de intervención es más breve.
2. Las mujeres enfrentan múltiples barreras internas, externas e interpersonales que
tienen que sobrepasar para acceder al tratamiento (Green, 2006; Romero, 2010).
3. La multiplicidad de roles, tareas asignadas y sobrecarga de trabajo de las mujeres, en
ocasiones se traduce en falta de tiempo para asistir de forma regular a las sesiones de
tratamiento o citas, a lo cual se suma la falta de dinero o problemas con el
transporte.
4. La carencia de información o la falta de opciones reales acerca de posibles entornos
de atención para sus múltiples necesidades.
5. Las mujeres presentan tasas más altas de comorbilidad psiquiátrica que los hombres
con el mismo diagnóstico, en particular depresión y ansiedad, lo cual hace
indispensable contar con una evaluación psiquiátrica en profundidad, con frecuencia
ausente (Zilberman et al., 2003).
6. En los servicios de atención primaria a la salud existen fallas en la detección
temprana de la problemática en las mujeres. Además de que la referencia a los
servicios de tratamiento adecuados es tardía, su efectividad raramente ha sido
evaluada para ellas.
7. La omnipresencia de experiencias violentas a lo largo del ciclo de vida de las
mujeres, en particular abuso sexual y violencia de la pareja, con frecuencia es
ignorada en las modalidades de tratamiento (Muyazon et al., 2007).
8. Las mujeres presentan un mayor riesgo de tener VIH/SIDA, principalmente debido a
sus relaciones heterosexuales (sexo no protegido y al inicio del consumo de drogas
intravenosas con hombres usuarios de drogas intravenosas, UDIS) (Amodeo et al.,
2004; Fitzgerald et al.2007; Cravioto et al., 2010).
9. En el caso de mujeres que consumen sustancias durante el embarazo prevalecen las
aproximaciones punitivas en lugar de intervenciones oportunas, lo cual se traduce en
el miedo de la madre de perder al hijo y en no pedir ayuda para solucionar la
problemática (Marcellus, 2004).
10. La falta de capacitación del personal de salud en la detección, intervención y
tratamiento de las mujeres con problemas de adicciones (Fuentes, 2010).
11. La ausencia de la perspectiva de género en el diseño, implementación, realización y
evaluación de los programas de atención y tratamiento (Romero, Medina-Mora &
Rodríguez, 2010).

RETOS PARA EL TRATAMIENTO

66
Entre los diversos retos que enfrentan los equipos multidisciplinarios de la salud con
respecto a las mujeres que tienen problemas de uso de sustancias, en primer lugar se
encuentra la intervención temprana, en donde es preciso que la detección y
sensibilización brinden información clara y realista; además, se debe motivar el acceso a
tratamiento sin confrontar ni juzgar. En segundo lugar, se requiere del trabajo conjunto
con especialistas en salud mental a fin de integrar la atención y aumentar la adherencia al
tratamiento. En tercer lugar, es necesario ofrecer atención con respeto a las diferencias
culturales que incluya a las minorías étnicas y la diversidad sexual, sin discriminación por
edad o de cualquier otro tipo.
Todos los enfoques terapéuticos pueden contribuir con estrategias para la atención de
las mujeres, pero los aportes deben estar basados en evidencia. Por ejemplo, la terapia
cognitivo conductual, las intervenciones de mejora/aumento motivacional y las del
manejo de contingencias son modalidades evaluadas de manera positiva; sin embargo, no
ha sido evaluada su efectividad para el tratamiento de mujeres (Grella, 2008). Además,
deben incluirse modalidades de reducción del daño, sobre todo para poblaciones
vulnerables y en sufrimiento social.
Un elemento que ha demostrado ser determinante para la detección, intervención y
tratamiento es contar con un Enfoque en el trauma (Trauma Informed Approach). Las
mujeres con antecedentes de abuso físico y sexual tienen mayores probabilidades de
desarrollar problemas con el uso de sustancias psicoactivas, problemas de salud mental o
trastornos comórbidos en comparación con aquellas mujeres que no los tienen. A su vez,
las mujeres con trastornos comórbidos tienen más probabilidades de estar expuestas a
ambientes y relaciones violentos. En consecuencia, la victimización física o de abuso
sexual es altamente prevalente. Entre 50 y el 70% de las mujeres en cuidados
psiquiátricos, y entre 55 y el 99% de las mujeres con trastornos por abuso de sustancias
reportaron haber sido abusadas (Chung et al., 2009). Por lo tanto, resulta óptimo y más
efectivo atender los trastornos comórbidos de manera simultánea que tratar cada
trastorno por separado.
Al realizar una revisión multidisciplinaria de la literatura e investigación en la vida de las
mujeres en áreas de abuso de sustancias, trauma, salud, educación y capacitación, salud
mental y empleo, Covington (2008) concluye que las mejores modalidades siguen los
principios de:

1. Género: al reconocer que el género hace la diferencia.


2. Ambiente: que es necesaria la creación de un ambiente basado en la seguridad, el
respeto y la dignidad.
3. Relaciones: al desarrollar políticas, prácticas y programas que son relacionales y
promueven las vínculos saludables hacia los niños/niñas, la familias, los otros
significativos y la comunidad.
Por último, es importante enfatizar que el tratamiento siempre debe brindarse siguiendo
prácticas éticas.

67
DISCUSIÓN/CONCLUSIONES

El aumento en la prevalencia en el consumo de alcohol y drogas en las mujeres resulta


preocupante si se considera que existe una falta de infraestructura, así como de
tratamientos especializados en la atención de este sector de la población en nuestro país.
Esta situación tiene un impacto negativo en la calidad de vida de las mujeres y sus
familias, por lo que es necesario generar y ampliar políticas públicas dirigidas a la
población femenina. Así, mediante el desarrollo de acciones encaminadas tanto a reducir
la demanda de drogas como los problemas asociados al consumo mediante una correcta
identificación de casos potenciales, será posible favorecer la referencia a un tratamiento
que se ajuste a las necesidades de la usuaria, es decir, que incluya componentes de
eventos traumáticos, comorbilidad psiquiátrica, enfermedades de transmisión sexual,
reducción del daño, entre otros). Sin duda, esto contribuirá a minimizar las múltiples
barreras que dificultan el acceso a tratamiento.

AGRADECIMIENTOS

Se extiende un especial agradecimiento al Mtro. Alejandro Pérez López por sus valiosas
contribuciones en la edición e integración del presente artículo.

REFERENCIAS

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68
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NOTAS AL PIE

* Correspondencia: Martha P. Romero Mendoza, Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.
Calz. México-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Del. Tlalpan, CP 14730, México, D.F. Tel. (55)
4160-5145. E-mail: martha.promero@gmail.com

69
Recomendaciones al orientador psicológico para la
atención de adicciones
Angélica Eliosa Hernández*
Liliana Templos Nuñez
Unidad de Ensayos Clínicos en Adicciones y Salud Mental
Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz

Abstract
Addiction treatment has two phases: acute care emergencies and treatment focused
on substance use pattern modification, as well as improve individual’s life quality.
Aim: to describe treatment phases and the necessary elements for the care of people
with substance use. Treatment is divided into assessment, induction and generating
targets, developing and implementing clinical strategies and continuing care. These
kind of treatments require the integration of multi-disciplinary teams; also it is
important that clinicians incorporate the development of a treatment plan for their
daily clinical practice.

Key words: addiction, assessment, treatment.

Resumen
La atención de las adicciones consta de dos fases: atención de situaciones agudas de
emergencia y tratamiento de corta o larga duración orientado a la modificación del
patrón de consumo, así como a mejorar la calidad de vida del individuo. Objetivo:
describir las acciones que se realizan durante la fase de tratamiento y los elementos
mínimos necesarios para la atención de las personas que presentan consumo de
sustancias. El tratamiento se divide en evaluación, inducción y establecimiento de
objetivos, desarrollo e implementación de estrategias y seguimientos. La atención de
las adicciones requiere la integración de equipos multidisciplinarios; por otro lado, es
importante que el clínico incorpore el desarrollo de un plan de tratamiento a su

70
práctica clínica cotidiana.

Palabras clave: adicciones, evaluación, tratamiento.

INTRODUCCIÓN

El abordaje clínico de los clientes que presentan consumo de sustancias adictivas exige
una serie de lineamientos encaminados a ofrecer atención de calidad en cuanto a
diagnósticos y cuidado para obtener el mejor resultado del proceso de tratamiento. En
términos generales, la atención consta de dos fases (UNODC, 2012). La primera está
encaminada a ofrecer servicios para atender situaciones agudas de emergencia, en donde
la desintoxicación y estabilización juegan un papel primordial (Nogué, Puiguriguer &
Amigó, 2008).
La segunda fase consiste en un tratamiento de corta o larga duración en el que la
persona usuaria de sustancias recibe una atención integral orientada a resolver no sólo la
parte aguda, sino que le permita modificar su patrón de consumo a corto, mediano y
largo plazo, a fin de lograr la rehabilitación y mejorar su calidad de vida. Este tratamiento
tiene dos modalidades: residencial y ambulatorio (UNODC, 2012).
El objetivo del presente trabajo es describir las acciones que se realizan durante la
segunda fase de tratamiento, así como los elementos mínimos necesarios para la atención
de las personas que consumen sustancias.

TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN DE LAS PERSONAS QUE BUSCAN


ATENCIÓN POR SU CONSUMO DE SUSTANCIAS

La atención crónica de los trastornos por consumo de sustancias debe considerar la


participación de profesionales de la salud como psicólogos, psiquiatras, enfermeras y
trabajadores sociales. La literatura especializada reporta que las personas que reciben
atención por parte de equipos mutidisciplinarios presentan mejores resultados, además de
que el grado de comunicación entre los profesionales de dicho equipo constituye un
elemento primordial, ya que los trastornos por consumo de sustancias son entidades
multifactoriales (NIDA, 2010).
Esta segunda fase del tratamiento se puede subdividir en cuatro etapas (Klott &
Jongsma, 2006):

1. Evaluación,
2. Inducción y establecimiento de objetivos.
3. Desarrollo e implementación de estrategias.
4. Seguimiento.
A continuación se describe cada una de estas etapas.

71
Evaluación

Tiene el objetivo primordial de conocer el estado general del cliente para tomar
decisiones acerca de cuáles serán los cursos de acción más adecuados para lograr los
objetivos establecidos de manera conjunta entre el profesional de la salud y el cliente.
Asimismo, la información recabada en esta fase será utilizada en buena medida en la
inducción, ya que al ofrecer información objetiva al cliente, éste puede saber dónde está
situado y la magnitud de las consecuencias que su consumo le ha provocado (Díaz et al.,
2008; Miller & Rollnick, 2002).
La evaluación incluirá elementos como historia y evolución del consumo de sustancias,
grado de dependencia, patrón de consumo actual, situaciones de consumo, tratamientos
previos, historia de consumo familiar, comorbilidad psiquiátrica; funcionamiento social
(estatus laboral, económico, relaciones familiares e interpersonales) y grado de
motivación para dejar de consumir (Díaz et al., 2008). A continuación se proporcionan
algunas opciones para evaluar los rubros antes mencionados (ver cuadro 7- 1).

Cuadro 7- 1. Escalas de evaluación para apoyar la planeación del tratamiento en adicciones.


Escala Descripción y utilidad clínica de la escala
Historia de consumo y dependencia
Cuestionario
Permite detectar a las personas que presentan problemas relacionados con el consumo de sustancias. La versión
de Tamizaje de
original de este instrumento está compuesta por 139 reactivos, los cuales permiten conocer el funcionamiento en 10
los Problemas
áreas de vida; sin embargo, la validación y adaptación a población mexicana se integró por 81 reactivos y siete áreas
en
de funcionamiento. En esta adaptación se determinó un alfa de 0.8708 en el área de uso y abuso de sustancias, así
Adolescentes
como un alfa de 0.9057 de manera global en el cuestionario (M ariño et al. 1997).
(POS IT)
Breve Escala
Consta de 25 reactivos con diferentes escalas, las cuales pueden ser dicotómicas, de tres o cuatro opciones de
de
respuesta. Al finalizar el cuestionario se suma el puntaje total y se obtiene el nivel de dependencia al alcohol (bajo,
Dependencia
moderado, medio o severo). La escala tiene una confiabilidad de 0.92 y validez concurrente de 0.58 (Raistrick et
al Alcohol
al.,1983; Davidson & Raistrick, 1986; Ayala et al.,1998; Barragán et al., 2006).
(BEDA)
Este instrumento fue desarrollado por Skinner en 1982, y adaptado por Fuentes y Villalpando en 2001. Es un
Cuestionario cuestionario de autoinforme, compuesto por 20 preguntas con respuestas dicotómicas (Sí/No). El objetivo del
de Abuso de instrumento es medir la percepción que tiene el usuario hacia las consecuencias relacionadas con el consumo de
Drogas (CAD- drogas. El puntaje total corresponde al nivel de problemas relacionados con el consumo; el cuestionario permite
20) conocer cuatro niveles de problemática: bajo, moderado, sustancial y severo. Los índices de confiabilidad oscilan
entre .95 y .86 para usuarios de alcohol y drogas (Barragán et al. 2006).
S ituaciones de consumo
M ide cuestiones específicas de consumo de alcohol que pueden ser identificadas en un individuo como situaciones
de alto riesgo para una recaída (Annis, 1982; Annis, 1986). Fue adaptado y validado para población mexicana,
Inventario de
mostrando buena confiabilidad en cada una de las categorías que evalúa (De-León & Pérez, 2001). Consta de 100
S ituaciones de
reactivos diseñados para medir ocho categorías (emociones desagradables, malestar físico, emociones agradables,
Consumo de
probando autocontrol, necesidad de consumo, conflicto con otros, presión social y momentos agradables). La
Alcohol (IS CA)
respuesta para cada reactivo obedece a una escala Likert, en donde se identifican situaciones de consumo durante el
último año (Echeverría et al. 2004).
Inventario de
S ituaciones de Su objetivo es identificar las situaciones de riesgo al consumo en las que el usuario es más propenso a presentar una
Consumo de recaída. Consta de 60 reactivos agrupados en ocho categorías: emociones desagradables, malestar físico, emociones
Drogas para agradables, probando autocontrol, necesidad de consumo, conflicto con otros, presión social y momentos agradables
Adolescentes con otros. La confiabilidad test-retest es de 0.98 (Annis, et al., 1982; M artínez et al., 2009).
(IS DC-A)
Comorbilidad psiquiátrica

72
Entrevista
Diagnóstica Es una entrevista estructurada que proporciona diagnósticos según los criterios del DSM -IV-TR y CIE-10 para los
Internacional trastornos por consumo de sustancias y otros trastornos psiquiátricos. Ha sido adaptado y validado a nivel
Compuesta internacional (Haro et al., 2006; OM S, 1997).
(CIDI)
Fue desarrollado originalmente como una breve entrevista diagnóstica compatible con el DSM -III-R y CIE-10. La
MINI Plus formulación de preguntas es similar al CIDI. Este instrumento explora los trastornos psiquiátricos tanto en el
momento actual como a lo largo de la vida (Lecrubier et al., 1997).
Funcionamiento social
Es una entrevista clínica estructurada que evalúa la severidad de los problemas que se presentan como resultado del
Índice de
consumo de sustancias en diversas áreas (laboral, social/familiar, legal, salud, psicosocial, alcohol y drogas), así como
S everidad de la
la necesidad del tratamiento (M cLellan et al., 1980). Posee características psicométricas adecuadas (confiabilidad y
Adicción (AS I)
validez) que han sido evaluadas en diferentes poblaciones (Cacciolla, et al., 1997).
Escala de
Relaciones Es una escala de autorreporte de 56 reactivos en tres factores (unión y apoyo, dificultades y expresión) que explican
Intrafamiliares 57% de la varianza, con alfa de Cronbach mayores a 0.75 para cada dimensión (Rivera & Andrade, 2010).
(ERI)
Breve Es una versión corta del Drinker Inventory of Consequences (DrInC). Está conformado por 17 reactivos que se
Inventario de contestan por autorreporte. El alfa de Cronbach oscila entre 0.70 y 0.96, con una estructura de cinco factores que
Problemas explican entre 64 y 85% de la varianza, y una validez concurrente de 0.57 en comparación con el Addiction Severity
(S IP) Index (Forcehimes et al., 2007; Kiluk et al., 2012).
Motivación para dejar el consumo
Escala de
Evaluación de
Es un instrumento de autorreporte que cuenta con 32 reactivos tipo Likert. Fue desarrollado para evaluar la etapa de
Cambios de la
cambio al momento de contestarlo. En el mundo anglosajón se ha validado en diferentes muestras, encontrando el
Universidad de
alfa de Cronbach entre .072 y 0.92 (M cConnaughy et al.1983).
Rhode Island
(URICA)
Escala de
Esta escala evalúa la etapa de disposición al cambio. En su forma original estaba integrada por 32 reactivos tipo
Estados de la
Likert; sin embargo, en M éxico se desarrollaron dos versiones, una orientada al consumo de drogas (8D) con 13
Disposición al
reactivos, y otra para el consumo de alcohol (8A) con 15 reactivos. Se identificaron tres factores: acción (27% de la
Cambio
varianza), reconocimiento (11%) y ambivalencia (7%). La confiabilidad fue de .83, .85 y .60, respectivamente
(S ócrates 8A y
(M iller & Tonigan, 1996; Salazar et al., 2001).
8D)

La información obtenida a partir de estos instrumentos constituye un elemento muy


valioso para motivar al cliente al cambio, además de que permite conocer el panorama
completo de la situación que llevó a la persona a tratamiento. Esto permitirá tomar
decisiones en conjunto con el cliente para diseñar el plan de tratamiento. En la siguiente
sección se aborda la etapa de inducción y establecimiento de objetivos, en la cual es
primordial la información obtenida en la etapa de evaluación.

Inducción y establecimiento de objetivos

De acuerdo con Miller & Rollnick (1999), en esta fase ha tomado especial relevancia el
uso de la Entrevista Motivacional (EM), la cual es es un “método directivo centrado en el
cliente para aumentar la motivación intrínseca para el cambio y resolver la ambivalencia”
(Miller & Rollnick, 2002). El objetivo de la etapa de inducción es apoyar al cliente para
que, libre de presiones, tome una decisión con respecto a su consumo de sustancias, con
el fin de aumentar su motivación intrínseca y lograr que con ello se apegue al
tratamiento. En buena medida, la EM va de acuerdo con esta idea. Para ello, es
necesario que el profesional de la salud siga el espíritu de la EM, mediante el cual se

73
promueve el respeto por la autonomía del cliente, la colaboración y la evocación de los
motivos para cambiar; por supuesto, sin dejar de tomar en cuenta que la resistencia y la
ambivalencia son elementos normales en todo proceso de cambio. Esto se logra a través
de una curiosidad auténtica y de una postura que no juzga, sino que busca escuchar al
cliente y entender sus verdaderas motivaciones para cambiar o no hacerlo. De esta
manera se logra que se sienta libre de presiones y sea capaz de resolver su ambivalencia.
La EM consta de microestrategias (uno de sus elementos centrales) cuyo objetivo es
promover la plática de cambio. Estas microestrategias son: preguntas abiertas,
afirmaciones, escucha reflexiva y resúmenes; además, constituyen la base de la
comunicación dentro de la EM y se utilizan en gran medida cuando se ofrece
retroalimentación y se ayuda al cliente a tomar una decisión acerca de su proceso de
cambio.
Dentro de la fase de inducción se ofrecen los resultados de la evaluación. Sin embargo,
el tratamiento debe hacerse según los lineamientos de la EM, los cuales marcan que es
necesario abordarlos desde una perspectiva respetuosa y siempre tomando en cuenta la
opinión del cliente sobre la información que se le está dando. Otras dos estrategias son
conocidas como elicitar-ofrecer-elicitar (Rollnick et al., 1999) y dar una parte-revisar el
impacto-dar otra parte. En elicitar-ofrecer-elicitar se empieza por preguntar al cliente
qué le gustaría saber sobre los resultados de su evaluación o qué le llamó la atención de
ésta. Así el cliente toma el mando de la situación y pide la información que después el
profesional de la salud le ofrece. El método dar una parte-revisar el impacto-dar otra
parte (Rollnick et al., 2008) se usa cuando se dará una gran cantidad de información,
por eso se empieza con una parte y se indaga sobre el impacto que ésta tuvo sobre el
cliente, para después proceder a dar más información. Al utilizar estos métodos es
importante no perder de vista el estilo de la EM, en donde la escucha reflexiva es
primordial.
Ofrecer información es uno de los elementos que puede ayudar al cliente tanto a
resolver su ambivalencia como a tomar una decisión orientada hacia el cambio y así, será
posibleestablecer objetivos en el tratamiento con los que el cliente esté de acuerdo y por
lo tanto se sienta más motivado a cumplir.
El establecimiento de los objetivos del tratamiento deberá apoyarse en los resultados de
la evaluación y la retroalimentación que se proporcione al usuario con respecto al
consumo de sustancias y los problemas asociados con éste. Es importante recordar que
los objetivos deben expresarse en términos de conductas medibles; además, deben ser
claros en su planteamiento para evitar la ambigüedad y subjetividad en su evaluación.
En general, cada objetivo representa un problema o una demanda de atención del
usuario, por lo que el orientador deberá desarrollar e implementar estrategias que le
faciliten cumplir los objetivos del tratamiento. El establecimiento de los objetivos
constituye una guía en el desarrollo del plan de tratamiento (Klott & Jongsma, 2006).

Desarrollo e implementación de estrategias

74
El desarrollo e implementación de las estrategias de intervención se realiza con base en la
problemática particular que presenta el usuario y de acuerdo con los objetivos
previamente delineados. Por ello, el plan de tratamiento debe desarrollarse de forma
individualizada, ya que si bien algunos usuarios comparten cierta problemática (consumo
de sustancias), cada uno presenta fortalezas y debilidades en diversas áreas de
funcionamiento: social, familiar, laboral, escolar, entre otras (Klott & Jongsma, 2006).
Entre las principales estrategias de las intervenciones psicosociales para la atención de
las adicciones está el análisis funcional de la conducta de consumo, el cual permite
entender el consumo una vez que se identifica el antecedente y consecuente de dicha
conducta. Otra estrategia primordial es el entrenamiento en habilidades, el cual
contribuye a que el individuo aprenda a identificar las situaciones de riesgo y tenga las
herramientas para evitarlas o, en caso de que no le sea posible, logre enfrentar los
momentos de riesgo sin necesidad de consumir. Un tercer elemento que acompaña a las
intervenciones cognitivo conductuales es la prevención de recaídas, cuyo objetivo
principal es facilitar el mantenimiento a largo plazo de la abstinencia (Carroll & Onken,
2005; Trujols et al., 2007).

Intervenciones basadas en el entrenamiento de habilidades

El objetivo principal de estas intervenciones es tanto que el individuo logre la abstinencia


del consumo de alcohol y/o drogas, así como impactar de manera importante en sus
diferentes áreas de funcionamiento, permitiéndole tener mejores respuestas ante los
problemas co-ocurrentes que acompañan el consumo de sustancias. (Carroll & Onken,
2005; Barragán et al., 2005).
En estas intervenciones se asume que tanto el inicio y mantenimiento del consumo de
sustancias como la recaída se deben, en primera instancia, a la falta de herramientas o
habilidades para enfrentar los precipitadores de consumo, ya sean de tipo ambiental,
cognitivo o afectivo. En segundo lugar, las recaídas se atribuyen a la carencia de
habilidades para mantener la abstinencia. Debido a lo anterior, en el curso de la
intervención se busca proveer a la persona de las habilidades necesarias para lograr y
mantener la abstinencia, así como para lidiar con los estresores de la vida cotidiana (Litt
et al., 2008).
Es importante que el clínico mantenga un estilo no confrontativo que le permita al
usuario identificar los precipitadores internos y externos, además de analizar las
consecuencias positivas y negativas relacionadas con la conducta de consumo y no
consumo (Smith et al., 2001; Barragán et al., 2005).
Uno de los programas de intervención que se caracteriza por el entrenamiento de
habilidades, es el Programa de Reforzamiento Comunitario (CRA, por sus siglas en
inglés). Éste fue desarrollado por Azrin y Hunt en 1973, en un esfuerzo por reestructurar
la conceptualización de la comunidad en el individuo para que éste pudiera evaluar que
un estilo de vida en sobriedad era más reforzante en comparación con uno dominado por
el consumo de alcohol (Miller et al., 1999; Meyers et al., 2005).

75
Los primeros estudios empíricos realizados para probar la efectividad del CRA se
llevaron a cabo en centros de tratamiento residencial con personas que presentaban
problemas relacionados con el consumo de alcohol. En el primer protocolo de
investigación se comparó el CRA con el tratamiento usual del centro de atención, es
decir, el programa de los 12 pasos desarrollado por Alcohólicos Anónimos. Los
resultados de dicha investigación permitieron observar que el CRA mostraba mayor
eficacia frente al programa de los 12 pasos en función de la disminución en los días de
consumo, la permanencia al interior de los centros residenciales, y el incremento en el
tiempo dedicado al empleo y a la familia. Después se realizaron diversos cambios al
protocolo original, entre los que destacan el uso del disulfiram (Antabuse®) y la inclusión
de una persona significativa que fungiera como sistema de apoyo para el participante y
administrara el fármaco; además, se enseñaron habilidades de comunicación a fin de
facilitar el proceso (Smith et al., 2001; Meyers et al., 2005).
Aunque el CRA fue desarrollado originalmente como una intervención para la
dependencia de alcohol, en los últimos años también se ha empleado como una
alternativa de tratamiento para los problemas de consumo de otras drogas como cocaína,
heroína y mariguana, entre otras. Cabe mencionar que en los estudios realizados con
participantes consumidores de drogas se incluyó la entrega de contingencias,
principalmente en los estudios con consumidores de cocaína. Esto se fundamenta con
evidencia que sugiere que la entrega de reforzadores monetarios al inicio del tratamiento,
permite competir con el reforzador positivo propio de la sustancia. De esta forma, se
incrementa la probabilidad de la entrega de muestras de orina negativas, que indican
también un incremento en los días de abstinencia. (Vuchinich & Tucker, 1988; Smith et
al., 2001; Meyers et al., 2005; Barragán et al., 2005).
El Programa de Satisfactores Cotidianos (PSC) es la adaptación a población mexicana
del modelo original CRA, la cual fue realizada con el objetivo de sistematizar,
instrumentar y evaluar el impacto del modelo de intervención en la disminución del
patrón de consumo en usuarios con dependencia al alcohol y otras drogas (Barragán,
2005; Barragán et al., 2005; Barragán et al., 2006).
La adaptación del modelo se llevó a cabo con nueve usuarios con dependencia a
sustancias. Los resultados mostraron un decremento en el patrón de consumo actual un
año después de terminado el tratamiento, así como un incremento en el nivel de
satisfacción en las diversas áreas de funcionamiento, lo cual permitió constatar la
efectividad del modelo en población mexicana. Asimismo, se concluyó que era necesario
incluir un componente de entrenamiento para el autocontrol de emociones (tristeza,
ansiedad y enojo), habilidades de comunicación y habilidades para rehusarse al consumo.
También se incorporó al club social a los usuarios que aún en tratamiento ya hubieran
alcanzado la abstinencia, a fin de reforzar el mantenimiento de ésta a largo plazo
(Barragán, et al., 2005; Barragán et al., 2006).
Además de los componentes que integran el PSC se retomó el estilo de EM en la
atención de las adicciones, lo cual ha permitido que el usuario incremente su disposición
al cambio y tome acción de sus problemas (Barragán, et al., 2006). La EM ha sido

76
ampliamente estudiada demostrando su efectividad no sólo en los problemas de consumo
de sustancias sino también en otras áreas de la salud y conductas de cambio, como la
ingesta de vegetales y el incremento en la actividad física (Rubak et al., 2005).

Prevención de recaídas

Este tipo de intervención surge como una estrategia para facilitar que las personas que
padecen un trastorno por consumo de sustancias mantengan el cambio a lo largo del
tiempo (Daley & Marlatt, 2005). El objetivo es abordar el fenómeno de la recaída,
además de generar estrategias para prevenirla o manejarla en caso de que ésta ocurra. La
prevención de recaídas busca identificar situaciones de alto riesgo, en las cuales una
persona puede verse vulnerable ante el consumo de sustancias, y que por medio de
estrategias cognitivas y conductuales de afrontamiento, el individuo sea capaz de
mantener su abstinencia (Marlatt & Witkiewitz, 2005).
En 1978, Marlatt desarrolló una taxonomía detallada de las situaciones de alto riesgo
como determinantes de la recaída; después, propuso el primer modelo cognitivo
conductual para la prevención de recaídas, en donde integra componentes enfocados en
la interacción social, así como factores ambientales de riesgo (Marlatt & Witkiewitz,
2005).
En general, la prevención de recaídas se enfoca en dos tipos de estrategias de
tratamiento: la primera se incorpora como parte de cualquier programa de intervención,
con el objetivo de facilitar que el individuo mantenga la abstinencia una vez que ha
detenido su consumo de sustancias. Mientras que la segunda estrategia es una
intervención aislada en la cual se identifican las situaciones de alto riesgo para,
posteriormente, desarrollar alternativas de acción. Los programas de prevención de
recaídas enfatizan la necesidad de tener un amplio repertorio de estrategias cognitivas,
conductuales y de interacción que permitan prevenir nuevos consumos (Daley & Marlatt,
2005).
Durante la década de 1990-99, el grupo de Carroll realizó una adaptación al modelo
original propuesto por Marlatt, a fin de convertir el enfoque psicoeducativo en una
aproximación psicoterapéutica efectiva en el tratamiento del consumo de sustancias y, de
manera especial, en aquellos con una psicopatología concurrente (Carroll et al., 1991;
Trujols et al., 2007).
Posteriormente se evaluó la efectividad del modelo psicoterapéutico de prevención de
recaídas comparándolo con una intervención interpersonal en 42 pacientes ambulatorios
que cumplían criterios diagnósticos, de acuerdo con el DSM III, de un trastorno por
consumo de cocaína. Los resultados mostraron que los participantes asignados a la
intervención de prevención de recaídas presentaban más días consecutivos de
abstinencia, además de un mayor porcentaje de término del tratamiento (Carroll et al.,
1991; Daley & Marlatt, 2005).
La EM puede emplearse e incluso complementar las intervenciones mencionadas, pues
es una estrategia persuasiva más que coercitiva, de apoyo más que de discusión.

77
Por medio de dichas estrategias el terapeuta busca crear una atmósfera positiva para el
cambio en función de cinco principios generales: a) expresión de la empatía mediante la
escucha reflexiva; b) facilitación para que las personas perciban discrepancias en su
propia vida; c) evitación de la discusión y confrontación; d) dar un giro a la resistencia; y
e) fomento de la autoeficacia y el optimismo centrándose en las fortalezas del cliente para
apoyar la esperanza del cambio (Miller & Rollnick, 1999; Miller & Rollnick, 2002;
Rubak et al., 2005; Trujols et al., 2007; Carrascoza, 2007).
Por último, un aspecto que el clínico debe considerar en el curso de la intervención es
que el principal agente de cambio es el cliente mismo, por lo que se busca que éste tome
la responsabilidad en el proceso de recuperación y sea capaz, por otro lado, de identificar
y restablecer una red de apoyo que le permita alcanzar su objetivo (Mercer, 2000).

Seguimientos

Los seguimientos se refieren a sesiones adicionales al tratamiento de manera ambulatoria,


en los cuales se busca mantener el progreso logrado durante la fase activa del
tratamiento; por otro lado, realizar este tipo de sesiones permite que el usuario se
mantenga en actividades de soporte que promuevan la recuperación, por ejemplo, la
participación en grupos de ayuda mutua u otros servicios de atención (McKay et al.,
2004).
En general, el objetivo de realizar sesiones de seguimiento es promover la asistencia a
los grupos de ayuda mutua o servicios de atención especializados, incrementar los niveles
de autoeficacia e identificar posibles situaciones de riesgo de recaída. La evaluación de
estos elementos a lo largo del tiempo permite tener un criterio de progreso, con el cual es
posible ajustar la intensidad y frecuencia de las sesiones de seguimiento, de tal forma que
a mayor nivel de autoeficacia y menor riesgo o precipitadores de consumo, los
seguimientos serán más espaciados e incluso será posible realizarlos vía telefónica. Sin
embargo, a menor nivel de autoeficacia y mayor riesgo de consumo, será importante
incrementar la frecuencia en las sesiones de seguimiento, a fin de identificar y trabajar de
manera oportuna con los precipitadores de recaída, promover la asistencia a grupos de
ayuda mutua o servicios especializados. Lo anterior debe realizarse de preferencia en
entrevistas cara a cara (McKay et al., 2004).
Algunos componentes que deben incluirse en el seguimiento, con el fin de incrementar
su efectividad son: monitoreo prolongado de las variables principales (consumo de
sustancias, problemas asociados, calidad de vida, entre otras), entrega de incentivos y
uso de servicios y otros sistemas de apoyo no profesionales (amigos, familia, grupos de
ayuda mutua, entre otros).
El establecimiento de un sistema de monitoreo constante y prolongado provee de
estructura y motivación al usuario para continuar con los cambios en su conducta y estilo
de vida. Una forma de realizar dicho monitoreo es a través de las muestras biológicas
(antidoping), lo cual constituye un indicador objetivo aunque también posee limitaciones
en relación con el tipo de sustancia, la sensibilidad de la prueba para detectarla, y el costo

78
que pueden representar los reactivos en un centro de atención (McKay et al., 2009).
Por otro lado, se ha demostrado que el uso de incentivos para muestras negativas de
sustancias mejora los resultados en función de la retención al tratamiento y días de
abstinencia. Es importante mencionar que los incentivos no deben ser costosos, ya que
pueden constituir reforzadores positivos que involucren a la red o sistema de apoyo,
actividades sociales y recreativas, o consecuencias negativas (pérdida de beneficios, por
ejemplo) que sean relacionadas directamente con el monitoreo durante las sesiones de
seguimiento (McKay et al., 2009).
Por último, la integración de equipos multidisciplinarios durante la fase de seguimiento
resulta ideal, aunque todavía son escasos los programas que logran dicha integración. Por
otro lado, es fundamental que el usuario mantenga un rol activo durante este proceso y
que el clínico favorezca la identificación de consecuencias positivas relacionadas con la
abstinencia o disminución en el consumo de sustancias (Lenaerts et al., 2014).

DISCUSIÓN/CONCLUSIONES

En las últimas décadas, la investigación relacionada con el campo de las adicciones ha


permitido observar la complejidad del fenómeno en función del deterioro que provoca en
la calidad de vida del individuo y sus diferentes áreas de funcionamiento: familiar, social
y laboral. Es por ello que el abordaje clínico para las adicciones requiere la integración de
equipos multidisciplinarios que faciliten el desarrollo y ejecución de un plan de
tratamiento, con base en la demanda de atención y las necesidades específicas del
usuario.
Asimismo, es importante que el clínico incorpore el desarrollo de un plan de
tratamiento a su práctica clínica cotidiana, pues como ya se mencionó, éste ofrece una
guía y permite enfocar las estrategias de intervención a un objetivo en particular, así
como evaluar su resultado y mantenimiento a lo largo del tiempo.
Por otro lado, establecer un plan de tratamiento requiere delimitar claramente los
objetivos del usuario, los cuales deben ser expresados en términos de conductas
medibles; sin embargo, esto no siempre es claro para el usuario o resulta en una demanda
ambigua de atención. Por otro lado, realizar una evaluación permite conocer no sólo la
historia de consumo sino los problemas asociados al mismo. Esta información es
relevante para establecer un plan de tratamiento, ya que el clínico puede apoyarse para
realizar una retroalimentación completa y detallada, siempre con el objetivo de
incrementar la motivación del usuario para realizar un cambio y establecer planes de
acción que le permitan disminuir el consumo de sustancias y desarrollar habilidades que
faciliten el mantenimiento de la abstinencia.
El desarrollo de estrategias de intervención es un paso fundamental en donde el clínico
debe hacer uso tanto de sus conocimientos como de sus habilidades. No obstante, cabe
señalar que la práctica clínica, cualquiera que ésta sea, debe regirse por principios éticos
y apoyarse en la evidencia empírica existente, es decir, las estrategias de intervención del
tratamiento psicosocial para las adicciones deben constituir una práctica basada en

79
evidencias.
Es posible mejorar la práctica clínica en adicciones; sin embargo, esto exige que el
profesional de la salud esté cada vez más capacitado y consciente de los problemas
asociados al consumo de sustancias en las diferentes áreas de funcionamiento del
individuo, entre ellas la salud física y mental, así como la necesidad de reinserción en un
medio social, escolar o laboral. Además, para lograr estos objetivos es necesario formar
equipos multidisciplinarios que coadyuven en la atención integral del usuario y su familia.

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NOTAS AL PIE

* Correspondencia: Angélica Eliosa Hernández, Unidad de Ensayos Clínicos, Instituto Nacional de Psiquiatría
Ramón de la Fuente Muñiz. Calz. México-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Del. Tlalpan, CP 14730,
México, D.F. Tel. (55) 4160-5481. E-mail: aeliosa@inprf.gob.mx

82
Recomendaciones al orientador psicológico para el
manejo de urgencias en el paciente consumidor de
sustancias de abuso
Hugo González Cantú*
Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz
Ana De la Fuente Martín
Facultad Mexicana de Medicina, Universidad la Salle

Abstract
Substance use can lead to a series of consequences on individual health, from
behavioral changes that may endanger life to conditions that need medical attention to
stabilize vital functions. Since substance use disorders are highly prevalent in general
population, and even higher in people who suffer from other mental disorders,
professionals who treat these patients must have elements to identify if their life or
integrity are in danger because of the substance, especially during intoxication and/or
withdrawal syndrome, as well as having the ability to intervene and refer to
appropriate treatment.

Key words: substance use, emergency, intoxication, withdrawal, secondary


disorders.

Resumen
El uso de sustancias puede provocar una serie de consecuencias en la salud de los
individuos, desde cambios conductuales que ponen en riesgo su vida hasta cuadros
que ameritan una intervención médica para la estabilización de las funciones vitales.
Debido a que los trastornos por uso de sustancias tienen una alta prevalencia en la
población general, y aun mayor en la población que padece otros trastornos mentales,
es esencial que los profesionales que tienen contacto con estos pacientes cuenten con
elementos para identificar situaciones secundarias al uso de sustancias que impliquen

83
un riesgo para su vida o integridad, en especial estados de intoxicación y de
abstinencia; asimismo, deben tener la capacidad de intervenir y referir a un
tratamiento adecuado.

Palabras clave: uso de sustancias, urgencias, intoxicación, abstinencia, trastornos


secundarios.

INTRODUCCIÓN

Entre los trastornos psiquiátricos, dentro de los cuales están los trastornos por consumo
de sustancias, el fenómeno de comorbilidad (también conocido como “patología dual”),
es uno de los mayores retos que puede enfrentar cualquier profesional de la salud mental.
Esto se debe a que representa una problemática sumamente compleja, que en la mayoría
de los casos requiere un tratamiento multidiciplinario ((Marín-Navarrete et al., 2013;
Marín-Navarrete et al., 2014). En la Clasificación Internacional de Enfermedades se
dedica el capítulo “Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de
múltiples drogas o de otras sustancias psicótropas” a una serie de trastornos clínicos que
en algún momento pueden presentar los consumidores (CIE, 1992). Por otra parte, el
Manual Diagnóstico y Estadístico (APA, 2013), en el capítulo de “Trastornos adictivos
y relacionados con sustancias” clasifica a los trastornos por uso de sustancias, que de
acuerdo con CIE (1992) corresponden a abuso y dependencia a sustancias, así como a
los trastornos inducidos por sustancias, en donde se incluye la intoxicación, síndromes de
abstinencia y otros trastornos mentales inducidos por sustancias (por ejemplo psicosis o
depresión). En el presente artículo se revisan las manifestaciones clínicas de cuadros y
trastornos mentales inducidos por sustancias, y que pueden ser consideradas urgencias
debido al riesgo inmediato que representan para la salud e integridad del individuo. Por lo
tanto, estas situaciones requieren una identificación oportuna, así como intervención y
referencia adecuadas. Se pueden presentar en un consultorio, hospital o en cualquier
ámbito, por lo que aun profesionales no médicos necesitan contar con la capacitación
para su manejo adecuado. En el presente artículo se revisarán los cuadros de intoxicación
y de abstinencia, además de algunos trastornos mentales inducidos por el uso de alcohol
y drogas más frecuentes.
Se iniciará por definir urgencia, que según la Organización Mundial de la Salud (OMS)
es aquella patología cuya evolución es de presentación lenta y no necesariamente mortal,
pero que debe ser atendida en máximo seis horas. De modo que en una urgencia es
preciso que el paciente padezca una enfermedad, que sin el tratamiento adecuado puede
evolucionar en un periodo de tiempo más o menos amplio y llegar hasta comprometer su
vida (Del Busto et al., 2009).
Según la misma fuente, emergencia se conceptualiza como la falta de asistencia que
puede conducir a la muerte en minutos, y donde la aplicación de primeros auxilios por

84
parte de cualquier persona es de importancia vital. Otras definiciones hablan de un
tiempo menor a una hora hasta llegar a la muerte, a la puesta en peligro de forma más o
menos inmediata de la vida de una persona, o la función de sus órganos (Torrens, 2008).
Cerca de 20% de los pacientes que han visitado los servicios de urgencias ya han tenido
un diagnóstico previo de ideación suicida, depresión o trastornos de ansiedad, lo cual
aumenta el riesgo de morbi-mortalidad en este tipo de cuadros (Jones et al., 2002).
La urgencia psiquiátrica es toda aquella situación o estado clínico variado que en un
momento determinado genera una demanda de atención y resolución asistencial
psiquiátrica inmediata. En estos casos hay diversos factores relacionados con el paciente,
como la familia, amigos y otros especialistas involucrados en las unidades de urgencias,
instituciones sociales y/o con una orden judicial (Chichilla, 2003). Asimismo, se debe
tomar en cuenta que las alteraciones psiquiátricas de urgencias deben ser atendidas
dentro de unidades de atención médico-quirúrgicas, ya que esto permite un mejor manejo
de las complicaciones.
En 2009, al menos un millón de pacientes en EUA visitaron las unidades de emergencia
sólo por sintomatología psiquiátrica o por su combinación con el consumo de sustancias
ilícitas. Se estima que la cocaína estuvo involucrada en 422 896 visitas a diferentes
servicios de emergencia, la mariguana en 376 467 casos, la heroína en 213 118 y en lo
referente a estimulantes, incluyendo anfetaminas y metanfetaminas, se registraron por lo
menos 93 562 visitas (SAMHSA, 2010).
Es importante considerar que la atención en urgencias debe ser puntual, inmediata,
intensiva y de duración suficiente, además es preciso tener en cuenta el tema de la
seguridad tanto para el paciente como para los profesionales de la atención, y esto
involucra las áreas especializadas destinadas para la atención de estos pacientes, las
cuales deben ser de fácil acceso, tener un buen funcionamiento técnico y protocolos que
ayuden a evitar descuidos o riesgos innecesarios (Del Busto et al., 2009).

INTOXICACIÓN

De acuerdo con el CIE (OMS, 1992), la intoxicación se define como un “estado


transitorio consecutivo a la ingestión o asimilación de sustancias psicotrópicas o de
alcohol que produce alteraciones del nivel de consciencia, de la cognición, de la
percepción, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas
fisiológicas o psicológicas”. Este cuadro suele tener una duración limitada y los síntomas
van disminuyendo con el tiempo después del consumo, a menos que haya una
complicación médica (p. ej. un traumatismo craneoencefálico). Los síntomas de
intoxicación, sin embargo, no siempre reflejan el efecto primario de la sustancias; por
ejemplo, en ocasiones los depresores del sistema nervioso central (SNC) como el alcohol,
producen cuadros de agitación, mientras que la mariguana y los alucinógenos pueden
generar estados de ansiedad o cuadros afectivos importantes (Galanter & Kleber, 2004).
Otros factores relevantes a considerar son la dosis, velocidad con que se consume y
familiaridad del usuario con los efectos esperados de la sustancia. El primer factor, la

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dosis consumida, genera una respuesta lineal, es decir, a mayor consumo mayor
sintomatología. No obstante, existe una ampliar variabilidad en la respuesta a
psicotrópicos; por ejemplo, los menores de edad, personas de la tercera edad y mujeres
en general son más sensibles a los efectos tóxicos de las sustancias, por eso es que en
estas poblaciones aun las dosis bajas pueden causar estados de intoxicación. El segundo
factor, velocidad de consumo, es relevante porque puede llevar al individuo a una
intoxicación más rápida y en ocasiones con mayores complicaciones médicas. Un buen
ejemplo de esto es la intoxicación por alcohol con prácticas como los tragos rápidos
(shots). El tercer factor señalado, la familiaridad del usuario con los efectos de las
sustancias, puede influir en la capacidad de control del individuo, manejo de efectos no
esperados y conocimiento de la evolución de la intoxicación.
En individuos con un primer consumo o poco experimentados, los efectos psicológicos
percibidos durante la intoxicación, pueden provocarles síntomas de ansiedad llegando en
ocasiones a crisis de angustia; mientras que los individuos más experimentados por lo
general manejan estos efectos molestos y se enfocan en los efectos positivos esperados.
La intoxicación por sustancias también puede ocasionar algunas complicaciones médicas
potencialmente graves como el delirium, distorsiones perceptuales, coma, convulsiones
y, en el caso del alcohol, cuadros de intoxicación patológica. En las siguientes secciones
se describirán los síndromes de intoxicación para cada grupo de sustancias.

Intoxicación por depresores del sistema nervioso central (SNC)

Los depresores del SNC incluyen alcohol, benzodiacepinas (tranquilizantes e hipnóticos),


solventes inhalables y analgésicos opiáceos (que por sus características particulares serán
descritos en otra sección). Estas sustancias tienen en común que, de acuerdo con la dosis
consumida, producen una disminución de la actividad cerebral. Su nivel letal es potencial,
ya que en grandes dosis pueden producir una depresión respiratoria y constituir una
urgencia médica. La combinación de varios depresores como bebidas alcohólicas y
tranquilizantes potencializa los efectos. Incluso, a dosis bajas pueden producir una
desinhibición conductual (Jiménez et al., 2007).
El efecto de estas sustancias quizá parezca contrario al efecto farmacológico, y esto se
debe a que las zonas del cerebro que se deprimen, inicialmente son las áreas corticales
relacionadas con la inhibición de impulsos. De esta manera, una persona intoxicada por
alcohol primero se encuentra desinhibida, con una tendencia a argumentar, mientras que
su estado de ánimo puede estar elevado o eufórico. Conforme sigue ingiriendo alcohol, se
presentan conductas agresivas, labilidad emocional y errores de juicio, seguidas de fallos
en la memoria y atención. Finalmente, en dosis mayores el individuo puede presentar
somnolencia e incluso estupor y coma (Soler & Guasch, 2002).
El consumo de alcohol suele ser detectado por el aliento, a diferencia de las
benzodiacepinas u opiáceos que son más difíciles de detectar, aunque se puede sospechar
en pacientes con uso conocido de estos fármacos. El paciente que se encuentra
intoxicado con alcohol puede referir importantes síntomas afectivos, incluso ideas de

86
suicidio. Este factor requiere de especial atención, pues se sabe que el consumo de
alcohol está asociado a mayores probabilidades de suicidio consumado (Center for
Substance Abuse Treatment, ٢٠٠٩), ya que existe una alteración en el juicio y en la
impulsividad del sujeto intoxicado.Cuando la vida del paciente está en riesgo es
importante buscar el apoyo de familiares u otros responsables para trasladarlo a servicios
de urgencias psiquiátricas para su valoración o manejo. En casos menos graves de
intoxicación, también se requiere apoyo para evitar que el paciente realice actividades de
riesgo como conducir un vehículo o continuar con la ingesta de alcohol. Durante un
episodio de intoxicación con estas sustancias, el paciente lábil o agresivo puede implicar
un riesgo para el terapeuta, por lo que es importante no tratar de argumentar o
convencerlo sino solicitar apoyo de manera inmediata.

Intoxicación por estimulantes

Los estimulantes incluyen productos de origen vegetal como la cocaína y el crack, así
como diversas sustancias sintéticas como los derivados de las anfetaminas. La cafeína
también es considerada una sustancia estimulante y a dosis altas puede producir datos de
intoxicación. Estas sustancias incrementan la actividad del SNC, disminuyen el apetito,
inhiben el sueño y pueden tener efectos a nivel del sistema cardiovascular. Dada la gran
variedad de sustancias estimulantes, los contextos y formas de uso varían; es decir, un
consumidor de cocaína lo puede hacer de forma esporádica o regular, un usuario de
metanfetaminas suele consumir en ciertos contextos sociales y recreativos, mientras que
un consumidor de crack suele tener “atracones” de consumo.
También se deben tomar en cuenta factores como las variaciones en la pureza y dosis
de la sustancia, así como el uso combinado de las mismas. Los síntomas de un sujeto
intoxicado por estimulantes incluyen euforia, sensación de tener más energía, incremento
en la atención, taquicardia, hipertensión, sudoración y dilatación pupilar. Además puede
presentar hipervigilancia, ideas grandiosas, conductas de riesgo y en casos graves
agitación psicomotora (OMS, 1992). La elevación del ánimo se puede confundir con un
episodio maníaco o hipomaníaco. Con dosis mayores el sujeto puede presentar labilidad
emocional, comportamientos estereotipados, ideación paranoide e incluso alucinaciones
auditivas, visuales o táctiles. Un paciente en estas condiciones es peligroso para sí mismo
o para los demás.
En un ambiente clínico, el paciente se puede presentar inquieto, sudoroso, con un
incremento en la tensión muscular más notable en la mandíbula y presencia de
movimientos repetitivos estereotipados. Puede argumentar, mostrarse irritable y suspicaz
(Terán, 2007). Asimismo, es posible la presencia de un cuadro psicótico franco, con
ideas delirantes y/o alucinaciones, con pérdida del contacto con la realidad, sobre todo en
consumidores de dosis altas o en quienes mezclan estimulantes con alcohol. Mientras que
el paciente pueda reducir estas ideas paranoicas a la realidad, es posible que se relaje y
evite seguir consumiendo, aunque siempre se debe involucrar a la familia y a otras redes
de apoyo. En caso de que el paciente no coopere y se muestre agresivo, amenazante o

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con ideas suicidas u homicidas, es indispensable su derivación a un servicio de urgencias
psiquiátricas.

Intoxicación por cannabinoides

Los cannabinoides son las sustancias activas de la mariguana y sus derivados, como el
hachís. El principal cannabinoide activo es el delta-9-tetrahidrocanabinol, que se
encuentra en mayor o menor concentración dependiendo de factores como el tipo de
planta y método de cultivo; además, la intensidad de sus efectos es variable. La vía de
administración suele ser fumada, aunque en ocasiones es ingerida vía oral (García,
2000). Cuando se absorbe por la vía respiratoria produce efectos rápidos y de menor
duración, mientras que ingerida tiene efectos más lentos, lo cual puede llevar al usuario a
que consuma mayores dosis creyendo que no le hace efecto. La familiaridad del usuario
con los síntomas del consumo también es importante para el manejo de los mismos, ya
que se puede desarrollar una amplia tolerancia a ellos, mientras que un usuario poco
experimentado puede sentir ansiedad e ideas de referencia que le causen un gran
malestar, aunque realmente tenga pocos efectos físicos nocivos. Los síntomas que suele
experimentar un sujeto intoxicado por cannabinoides incluyen euforia, desinhibición,
ansiedad, suspicacia o ideación paranoide, distorsión del transcurso del tiempo,
disminución del tiempo de reacción, ilusiones visuales, auditivas o táctiles, así como
despersonalización o desrealización (Fusar et al., 2009). Estos síntomas tienen una gran
semejanza con una crisis de angustia. Algunos signos físicos pueden presentarse como
sequedad de boca o enrojecimiento conjuntival, además de la presencia de un olor
característico.
La mariguana es la sustancia ilícita más consumida en México; por ello, en los ámbitos
clínicos es más frecuente encontrar a consumidores de esta sustancia que de otras drogas
ilegales. Por lo general, el paciente no pierde contacto con la realidad y un cuadro de
intoxicación se puede manejar simplemente calmándolo, alejándolo de estímulos que
puedan generar ansiedad o temor. Además, se usan técnicas de respiración o relajación
mientras desaparecen los síntomas. Aun en casos de intoxicación grave, no existen
efectos físicos que pongan en riesgo la vida del paciente. En caso de que la ansiedad no
ceda con un manejo conservador, quizá sea necesario acudir a un servicio de urgencias
psiquiátricas para el manejo con medicamentos ansiolíticos.

Intoxicación por opiáceos

Los opiáceos comprenden una amplia variedad de productos tanto de uso médico y legal,
como otros derivados que son ilegales y sin uso médico. Entre los primeros se
encuentran los analgésicos opiáceos, usados en la medicina para mitigar el dolor, lo cual
explica por qué muchos usuarios de estas sustancias comienzan a consumirlos por
indicaciones médicas. Entre las sustancias ilegales se encuentran la heroína y la goma de
opio, que aun cuando siguen siendo poco frecuentes en nuestro país, se ha registrado un

88
incremento consistente en el número de usuarios en los últimos años (SSA, 2012). Una
población que presenta mayor prevalencia de trastornos por uso de opiáceos son los
profesionales de la salud, médicos y personal de enfermería, quienes tienen mayor
contacto con este tipo de medicamentos (Berge et al. 2009).
Los opiáceos son depresores del SNC y, a dosis altas, sobre todo los más potentes,
pueden generar depresión respiratoria y ser letales. Muchos usuarios de este tipo de
sustancias suelen consumirlas de manera uniforme, con ciertos horarios y frecuencia de
administración, evitando en primer lugar la aparición de síntomas de abstinencia y en
segundo lugar la sobredosis. Los usuarios regulares desarrollan tolerancia a los efectos
sedantes y pueden realizar muchas tareas aun en estado de intoxicación. Los síntomas de
intoxicación por opiáceos incluyen apatía y sedación, retardo psicomotor, atención
disminuida, juicio alterado e interferencia con el funcionamiento personal (OMS, 1992).
El paciente puede verse somnoliento, tener un lenguaje poco claro, presentar constricción
pupilar (miosis) y disminución del estado de consciencia (Fernández et al., 2008).
La intoxicación grave por opiáceos se da por administración accidental de una dosis
grande, la aplicación de dosis repetida o a que la sustancia se presenta en una forma más
pura que la acostumbrada. En estos casos es importante la derivación del paciente a un
servicio de urgencias, ya que la depresión del SNC puede afectar a los centros
reguladores de la respiración poniendo en riesgo su vida.

Intoxicación por alucinógenos

Los alucinógenos son un grupo de compuestos de origen natural o sintético que tienen la
capacidad de generar cambios en la percepción. Los más usados en el mundo son el
LSD, los hongos alucinógenos y el peyote. En México existe una baja prevalencia de
consumo; sin embargo, su uso es más frecuente en estudiantes y colectivos de personas
que los usan con fines rituales o de exploración psíquica (psiconautas). La dosis usada es
determinante para los síntomas, pero en general se requieren dosis altas para que el
sujeto experimente un cuadro alucinatorio completo. Las dosis bajas pueden producir
sólo alteraciones perceptuales leves y cierto grado de estimulación. Los usuarios no
conocedores pueden experimentar ansiedad y temor ante estos cambios perceptuales
produciendo en ocasiones crisis de angustia. También es relevante el ambiente donde son
consumidos (setting).
Aunque el sujeto suele tener consciencia de estar bajo los efectos de una sustancia,
algunos individuos más vulnerables desarrollan cuadros psicóticos severos, con pérdida
del contacto con la realidad, ideación paranoide, labilidad emocional, alucinaciones
auditivas, visuales y táctiles, errores de juicio y actos impulsivos. La duración de los
efectos de los alucinógenos puede ser de varias horas (Galanter & Kleber, 2004). Es
poco probable que un sujeto intoxicado por alucinógenos acuda a un consultorio
psicológico, pero siempre se debe sospechar esta posibilidad ante individuos con
síntomas psicóticos agudos. En algunas ocasiones, sobre todo en casos de intoxicaciones
severas, estos casos implican importantes riesgos en la integridad del usuario o de otras

89
personas, por lo que deben ser canalizados a servicios de urgencias psiquiátricas, donde
se manejan con medicamentos especializados como los antipsicóticos.

SÍNDROMES DE ABSTINENCIA

Los síndromes de abstinencia son un conjunto de síntomas agrupados de diferentes


modos y niveles de gravedad, que se presentan al detener un consumo prolongado o a
dosis elevadas de una sustancia. El comienzo y la evolución del estado de abstinencia
están limitados en el tiempo y se relacionan con el tipo de sustancia y la dosis consumida
inmediatamente antes de la abstinencia (OMS, 1992). Es importante destacar la
necesidad de un consumo previo de la sustancia, sobre todo a dosis altas y por periodos
prolongados como requisito indispensable para el diagnóstico de un síndrome de
abstinencia. La presencia de síntomas de abstinencia forma parte de los criterios
diagnósticos para dependencia a sustancias (CIE, 1992) y trastornos por uso de éstas
(APA, 2013); además, es un fenómeno que se presenta comúnmente en consumidores
crónicos. Muchos usuarios continúan consumiendo para evitar la aparición de estos
síntomas, ya que suelen ser muy molestos y en algunos casos ponen en riesgo su vida y
su salud. Cada categoría de sustancias tiene síndromes de abstinencia específicos, cuyos
síntomas suelen ser contrarios a los efectos del consumo de la sustancia (Compton et al.,
2007). Los depresores del SNC y opiáceos pueden producir síndromes de abstinencia
con consecuencias físicas potencialmente graves, por lo que requieren de un manejo
médico. En cambio, los síndromes de abstinencia producidos por otras sustancias,
aunque generan molestias al paciente, no exponen su salud o su vida.

Abstinencia a depresores del SNC

El síndrome de abstinencia al alcohol y otros depresores del SNC suele aparecer a las
pocas horas de suspender o disminuir el consumo. La magnitud de los síntomas puede
incrementarse poco después del último consumo y suele ser proporcional a la cantidad y
tiempo de ingesta previa. Los primeros síntomas incluyen ansiedad e inquietud, después
se pueden agregar temblor en las extremidades y sudoración. Estos síntomas reflejan un
estado de hiperexcitabilidad del SNC ante la ausencia de la sustancia depresora (Jiménez
et al., 2007).
En casos más graves se presentan síntomas físicos como taquicardia y aumento de la
presión arterial. También hay presencia de parestesias (adormecimientos o calambres),
cefaleas, insomnio y agitación psicomotriz. Las consecuencias más graves por la
abstinencia a alcohol y otros depresores incluyen la aparición de convulsiones y delirium.
Estas últimas condiciones pueden poner en riesgo la salud e integridad del paciente, por
lo que ameritan un manejo médico inmediato en un servicio de urgencias. Debido a que
la evolución de un síndrome de abstinencia puede empeorar entre las primeras 24 y 72
horas, es importante referir a todos los pacientes que tengan estos cuadros a una
evaluación médica o psiquiátrica para dar un manejo farmacológico a estos síntomas y

90
evitar complicaciones mayores.
En el caso de estados de abstinencia secundarios a alcohol y benzodiacepinas, es
importante considerar el manejo con medicamentos específicos, ya que estos cuadros
pueden desarrollar crisis convulsivas y alteraciones metabólicas que pueden llegar hasta la
muerte (Lipson et al., 2008).

Abstinencia a estimulantes

Los estimulantes, a diferencia del alcohol o de los opiáceos, no producen


neuroadaptación de las áreas cerebrales que modifican el funcionamiento somático y
autonómico; por ello, los síndromes de abstinencia a estos no suelen asociarse con
síntomas físicos. Incluso, rara vez se considera que la abstinencia a estimulantes, aun la
cocaína, ponga en riesgo la vida o integridad del usuario. Sin embargo, el uso continuo de
estimulantes puede generar síndromes de abstinencia muy molestos, caracterizados por
fatiga, ánimo bajo, ansiedad e irritabilidad. Durante la abstinencia los usuarios también
pueden referir una fuerte apetencia (craving) por volver a consumir. Si un paciente se
presenta con síntomas de abstinencia a estimulantes, no suele ser necesario un manejo
médico, aunque en ocasiones se requiere tratamiento farmacológico para la ansiedad y el
malestar. Es importante informar al paciente sobre la duración de los síntomas, que irán
disminuyendo de manera paulatina conforme pase el tiempo. Asimismo, se le deben
proporcionar estrategias para manejo de la apetencia o craving, evasión de situaciones de
riesgo, técnicas de relajación y búsqueda de apoyo entre familiares. En algunos pacientes,
a pesar de la molestia generada por la abstinencia, ésta puede ser una oportunidad de
iniciar un proceso de recuperación.

Abstinencia a cannabinoides

El DSM (APA, 2013) incluyó por primera vez el diagnóstico de abstinencia a mariguana;
mientras que la CIE (OMS, 1992) incluye un apartado para este mismo diagnóstico. Al
igual que con los estimulantes, el uso crónico de mariguana no produce
neuroadaptaciones en sistemas autonómicos de relevancia vital, por lo que su supresión
no genera consecuencias físicas de gravedad. Los síntomas de abstinencia se pueden
presentar en consumidores crónicos de altas dosis, pero son poco frecuentes en
consumidores esporádicos. Estos síntomas incluyen irritabilidad o enojo, nerviosismo o
ansiedad, inquietud, dificultades en el sueño, en especial insomnio, pérdida de apetito y
síntomas depresivos (APA, 2013). La abstinencia a la mariguana se presenta a partir de
las pocas horas de suspendido el consumo y dura pocos días. En general es poco grave y
moderadamente tolerable para el usuario (Budney & Hughes, 2006). No requiere manejo
médico de urgencias y se puede ayudar al paciente con medidas conservadoras como
descanso, relajación y un ambiente controlado para evitar el consumo.

91
Abstinencia a opiáceos

El síndrome de abstinencia a opiáceos puede generar graves síntomas físicos y


psicológicos que ponen en riesgo la vida y generan un alto grado de malestar. El
consumidor crónico de opiáceos trata de evitar la aparición de síntomas de abstinencia
con un uso regular, de tal manera que se perpetúa el consumo creando una dependencia
que en general requiere de manejo especializado. Un paciente puede dejar de consumir
de manera súbita por no contar con la receta para adquirir opiáceos de uso médico, por
necesitar dosis cada vez mayores, por ser internado en un medio controlado, por su
propia voluntad, etc. Además de ansiedad y malestar general, se van agregando síntomas
específicos de la abstinencia a opiáceos como rinorrea (escurrimiento nasal), lagrimeo,
dolores musculares y articulares, dolor abdominal, diarrea, dilatación pupilar, piloerección
(“piel de gallina”), bostezos, taquicardia, hipotensión y en ocasiones crisis hipertensivas
que pueden ser peligrosas (OMS, 1992). Debido a la gravedad de este síndrome se
recomienda su manejo en un medio hospitalario con supervisión médica continua, por lo
que si se detecta en ámbitos clínicos como consultorios o despachos se debe referir de
inmediato para su manejo apropiado.

CUADROS CLÍNICOS RELEVANTES

A continuación se describen algunos cuadros que son comunes en esta patología y


pueden poner en riesgo la vida del paciente, por lo que es importante que los
profesionales de la salud mental los conozcan.

Trastornos mentales inducidos por sustancias y otras condiciones médicas

La concurrencia de un trastorno por uso de sustancias y otro trastorno psiquiátrico se ha


denominado patología o diagnóstico dual y más recientemente trastorno comórbido; cabe
destacar que éstos pueden ser independientes al trastorno adictivo. Por otra parte, una
variedad de trastornos psiquiátricos pueden ser inducidos por el uso de sustancias, cuyos
síntomas inician con éste (Torrens et al., 2011). En este caso, los síntomas pueden ser
psicóticos, afectivos, de ansiedad, del apetito y del sueño, del control de los impulsos y
de la actividad sexual. Algunos trastornos inducidos por sustancias, como un cuadro
psicótico o una ideación suicida, se consideran urgencias por el riesgo que representan
para la integridad y la vida del usuario y de quienes le rodean. Estos pacientes se pueden
presentar en cualquier ámbito clínico, tanto como pacientes conocidos o que acuden por
primera vez a una evaluación. Siempre es importante interrogar el posible consumo de
sustancias psicoactivas en cualquier paciente que se presente con estos cuadros, aunque
él mismo no lo refiera de manera espontánea; también es necesario investigar con
familiares u otras fuentes sobre antecedentes de consumo.

92
Trastornos psicóticos inducidos por sustancias

El alcohol, los sedantes e hipnóticos, la cocaína y otros estimulantes, los opiáceos, los
cannabinoides y los alucinógenos pueden producir síntomas psicóticos, ya sea como
parte de la intoxicación, del síndrome de abstinencia o de ambos estados (APA, 2013).
Los síntomas psicóticos suelen aparecer al poco tiempo de la intoxicación en el caso de
alucinógenos o cannabinoides, o después de unas horas de suspendido el consumo como
en el caso del alcohol y otros depresores del SNC. La psicosis por estimulantes se
presenta en consumidores consuetudinarios, donde hay una sensibilización del SNC que
produce daños progresivos en el sistema dopaminérgico. Sin embargo, en todos los casos
se trata de situaciones potencialmente peligrosas para el usuario y para los demás, por lo
que el terapeuta o profesional de la salud debe dirigir al paciente al nivel adecuado de
atención. En algunas ocasiones, cuando persiste el consumo y el paciente se torna
amenazante o agresivo, quizá sea necesario un internamiento voluntario o involuntario
para el manejo psiquiátrico del cuadro (Schuckit, 2006). En casos donde el cuadro
psicótico esté asociado con la aparición de un síndrome de abstinencia, como sucede con
el alcohol, es indispensable el manejo médico de la supresión para corregir la
sintomatología psicótica. Ante cualquier paciente psicótico, el terapeuta o profesional de
la salud debe en primer lugar considerar su propia seguridad, por lo que es recomendable
que nunca se quede solo con el paciente y que lo entreviste en un lugar sin objetos o
muebles que puedan ser usados como armas y evitar la confrontación (Lipson et al.,
2008).

Trastornos afectivos inducidos por sustancias: suicidio

La depresión y la ideación suicida están muy asociadas al consumo de sustancias. Existe


una alta prevalencia entre ambas patologías y su concurrencia implica una mayor
dificultad para su manejo (Schuckit, 2006). Los pacientes con dependencia al alcohol
tienen 10 veces más probabilidades de cometer un suicidio que aquellos sujetos sin
dependencia. También existe una fuerte asociación entre consumo agudo de sustancias,
en particular alcohol y actos suicidas. Los efectos agudos del alcohol incluyen
desinhibición, una focalización intensa en los problemas actuales con poca apreciación de
las consecuencias y un estado de ánimo depresivo, aumentando el riesgo de conductas
suicidas (Center for Substance Abuse Treatment, 2009). Cuando un paciente se presenta
intoxicado y refiriendo ideación suicida debe considerarse una urgencia psiquiátrica, ya
que en ese estado hay mayor impulsividad y más errores de juicio.

Síndrome de agitación psicomotriz

Éste es probablemente uno de los cuadros más característicos y emblemáticos de las


urgencias psiquiátricas, ya que pone en riesgo la vida del paciente y la de los demás.

93
Cuando se evalúa este cuadro es importante hacer un diagnóstico diferencial entre las
condiciones psiquiátricas per se y las médicas (Testa et al., 2013). Este síndrome tiene
como base fisiopatológica diferentes mecanismos de acción y entre los neurotransmisores
involucrados se encuentra la serotonina, dopamina y ácido gama-aminobutirico (GABA);
y en lo concerniente al consumo de sustancias principalmente está involucrado un
incremento en la dopamina, lo cual explica la presentación de la sintomatología
involucrada en este síndrome. Entre algunas etiologías a considerar en el desarrollo de
este cuadro se encuentra la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos primarios; esto
quiere decir que primero se desarrolla la psicosis sin necesidad de la presencia del
consumo de una sustancia, los trastornos afectivos (principalmente trastornos maníacos,
depresivos o cuadros mixtos). Los cuadros de agitación varían según la sustancia, pero
principalmente se caracterizan por taquicardia, hipertensión arterial, hipertermia,
taquipnea, hiperreflexia, midriasis, salivación excesiva y rigidez muscular. Además, los
trastornos de personalidad, en especial los involucrados en el Cluster B, pueden originar
cuadros de agitación psicomotriz y esta sintomatología se potencializa cuando hay
consumo de sustancias.
Un cuadro característico es el delirium, el cual se presenta principalmente por
desestabilización en las condiciones médicas y condiciones especiales, como el cuadro de
abstinencia por alcohol (Testa et al., 2013). El delirium es una emergencia médica, ya
que incrementa la morbimortalidad del paciente, y uno de los aspectos más importantes a
resolver en este cuadro son los síntomas de agitación (Chichilla, 2003). El tratamiento
para el síndrome de agitación psicomotriz principalmente se enfoca en el cuadro
sintomático y en la causa que lo ocasiona, por lo que es importante tomar en cuenta las
comorbilidades médicas y psiquiátricas del paciente. También se debe considerar si hay
presencia de alucinaciones, ideas delirantes, déficits neuropsiquiátricos, pobre control de
impulsos y rasgos de carácter exacerbados, a fin de plantear una mejor estrategia de
tratamiento farmacológico y medidas de contención.

Agresividad física auto y heterodirigida

Este síntoma es parte del cuadro sindromático caracterizado por una entidad nosológica
que consiste en signos y síntomas, con la presencia de excitación mental y acompañado
por un aumento en la actividad motriz, desinhibición verbal, ansiedad, irritabilidad y
euforia que pueden provocar una actitud violenta que resulta letal para sí mismo u otros
(Chichilla, 2003). Este tipo de cuadros se presentan principalmente en casos de
intoxicación aguda de alcohol, estimulantes y síndromes de abstinencia que cursen con
síntomas psicóticos. El tratamiento de este tipo de cuadros puede o no incluir medidas
farmacológicas, lo que incluye el protocolo de sujeción. Es importante considerar que
una vez que se logra el objetivo de controlar al paciente, se debe iniciar el retiro de la
sujeción, el cual debe ser progresivo y paulatino; también es necesario documentar
debidamente esta información en su expediente por la gravedad que esto amerita (Rojo &
Cirera, 1999).

94
Obnubilación

Es un trastorno del estado de vigilia que provoca embotamiento mental o torpeza


(SAMHSA, 2010). La obnubilación de la consciencia casi siempre es secundaria a una
enfermedad orgánica, aunque también puede ser secundaria al consumo. La persona se
encuentra en un estado letárgico, sin reaccionar a los estímulos externos (ruidos, cambios
bruscos en la luminosidad, etc.) y no responde —o lo hace con mucho trabajo— a las
preguntas que se le hacen; por ello, se observan bajos niveles de atención, concentración,
respuestas lentas, desorientación en tiempo, lugar, espacio y circunstancia, una
percepción errónea de estímulos sensoriales, así como somnolencia, ensoñaciones o
sueños vívidos.

Coma

Es la máxima degradación del estado de consciencia, es un síndrome clínico


caracterizado por la pérdida de las funciones vitales de relación y conservación de las
vegetativas, que expresan una disfunción cerebral aguda y grave. Se caracteriza por
alteraciones en el estado de inconsciencia, en el ritmo respiratorio, en las pupilas
(miosis/midriasis), rigidez/flacidez muscular y muy pobre respuesta a estímulos
dolorosos. Rara vez dura más de 2 a 4 semanas. El resultado depende de la causa,
severidad y sitio de la lesión. Algunas personas salen de tal estado con problemas físicos,
intelectuales y psicológicos. Otros pueden permanecer en coma durante años o incluso
décadas (SAMHSA, 2010). En ese estado la causa de muerte más común es una
infección.

CONCLUSIONES/DISCUSIÓN

El consumo de sustancias se asocia con una amplia gama de situaciones clínicas, algunas
de las cuales se deben a los efectos agudos de la exposición al alcohol o a las drogas, y
otras son consecuencia del uso repetido y crónico a las mismas. En el continuum del
patrón de consumo de sustancias existen múltiples cuadros considerados de urgencia por
el riesgo de que al no ser tratados de manera adecuada y oportuna pueden comprometer
la salud, la vida o la libertad de los pacientes.
Dada la alta prevalencia del consumo de sustancias psicotrópicas en población de
pacientes con trastornos mentales, es importante que los profesionales que tienen
contacto con ellos cuenten con información y capacitación para realizar una detección e
intervención adecuadas. Estos pacientes se pueden presentar en hospitales, centros de
salud, consultorios particulares y es posible que se conozca su historia de trastornos por
uso de sustancias y otros problemas psiquiátricos, pero en otras ocasiones puede ser que
no se cuente con información previa. Es por ello que se debe obtener información de

95
todos los pacientes sobre el empleo de sustancias, incluyendo aquellas indicadas por un
médico. Existen diversos cuadros producidos directamente por el uso de sustancias que
ameritan un manejo de urgencias, como la intoxicación y los síndromes de abstinencia a
sustancias que varían entre cada una de éstas. Para la detección y manejo adecuados es
importante el apoyo de una red de atención y equipos interdisciplinarios.

REFERENCIAS

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5a ed.
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NOTAS AL PIE

* Correspondencia: Hugo González Cantú, Clínica de Trastornos Adictivos, Instituto Nacional de Psiquiatría
Ramón de la Fuente Muñiz. Calz. México-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Del. Tlalpan, CP 14730,
México, D.F. Tel. (55) 4160-5317. E-mail: hugogzzz@yahoo.com

97
Adaptación mexicana de la Escala de Adicción a
Facebook de Bergen
Mario Torruco-Salcedo*
Jaime Fuentes Balderrama
Universidad Iberoamericana Ciudad de México

Resumen
El crecimiento acelerado de los usuarios de internet y de los sitios de redes sociales es
innegable. La red social más popular en este momento es Facebook, y como
resultado de esto han surgido reportes de personas con problemas asociados a ciertos
factores y patrones de uso; incluso, ya existe el término adicción a Facebook. El
objetivo de este trabajo fue determinar las propiedades psicométricas de la Escala de
Adicción a Facebook de Bergen en una muestra mexicana; para ello, se adaptó al
español, se aplicó a 245 personas y se encontró que la edad está asociada al tiempo
que los usuarios pasan conectados a esta red social. Este instrumento resultó
confiable (α = 0.918) y podrá utilizarse en estudios más amplios, en otras poblaciones
y para detectar personas en riesgo.

Palabras clave: adicción a Facebook, adicción a internet, Escala de adicción a


Facebook de Bergen, redes sociales.

Abstract
The accelerated growth of internet and social network users is undeniable and today
Facebook is the most popular social network. Derived from this, reports regarding
problems associated to certain factors and use patterns have helped coin the term
Facebook Addiction. Our objective was to determine the psychometric properties of
the Bergen Facebook Addiction Scale in a Mexican sample. The scale was adapted to
spanish, applied to 245 people and it was found that age was associated to time
connected to this social network and the instrument turned out to be reliable (α=

98
0.918). This instrument can be used in broader research projects, different
populations and to detect people at risk.

Keywords: Facebook addiction, internet addiction, Bergen Facebook Addiction


Scale, Social Networks.

INTRODUCCIÓN

El estudio de los fenómenos sociales ha acompañado a todos los pueblos con cierto grado
de desarrollo cultural (Senior, 1990), y las redes sociales son precisamente uno de los
aspectos más comunes de la la vida en sociedad. Las personas amplían o modifican
constantemente su red mientras conocen a diferentes individuos, grupos o instituciones.
Una red social es “una estructura social formada por personas o entidades conectadas y
unidades entre sí por algún tipo de relación o interés común” (Ponce, 2012). Los avances
tecnológicos han acelerado la integración de las redes sociales —desde el telégrafo hasta
internet— facilitando la comunicación y la transmisión de información entre sus
integrantes; de esta manera, estamos conectados con otras personas desde antes de tener
conexión a internet y lo seguiremos estando aun cuando esta tecnología evolucione o
desaparezca.
Desde sus orígenes, internet fue creado para transmitir información de manera fácil y
confiable (ONU, 2001), y su uso fue evolucionando y ampliándose para permitir que
cada vez más individuos aprovechen estas ventajas. Aunque es obvio que la aplicación
recibida depende de las características del usuario. Así, un medio que fue creado con
fines militares y logísticos se convirtió en una plataforma para que las personas puedan
compartir información personal e incluso contactar con antiguos compañeros de estudios.
Fue en 1995 cuando Randy Conrads creó Classmates, el primer Sitio de Redes Sociales
(SRS) tal y como los conocemos en la actualidad. En 2003, Mark Zuckeberg creó
Facebook, que al principio se concibió como una plataforma para conectar a estudiantes
de la Universidad de Harvard; sin embargo, su popularidad creció rápidamente y para
2008 se había convertido en el SRS más utilizado en todo el mundo con más de 200
millones de usuarios (Ponce, 2012).
Junto con el crecimiento en número de adeptos aumentan los servicios y actividades
que ofrecen los SRS y, por lo tanto, el concepto de estos debe modificarse. Así lo
manifiestan Ellison y Boyd (2013), quienes el año pasado modificaron la definición de
SRS que habían propuesto en 2007. De esta manera, estos autores argumentan que un
SRS:

[…] es una plataforma de comunicación en red en la cual los participantes:


1. Tienen perfiles únicos e identificables que consisten en contenido suministrado por el usuario, contenido
proveído por otros usuarios y datos proporcionados por el sistema;
2. Pueden articular conexiones públicamente, que pueden ser vistas y revisadas por otros.

99
3. Pueden consumir, producir y/o interactuar con flujos de contenido generado por los usuarios y proveído
por sus conexiones en el sitio.

¿Y qué sucede en nuestro país? De acuerdo con la Asociación Mexicana de Internet


(AMIPCI, 2013), para diciembre de 2012 había 45.1 millones de usuarios de internet, de
los cuales 33% eran menores de edad y sólo 14% tenía más de 44 años. El tiempo
promedio que estuvieron conectados los mexicanos en un día fue de 5 horas 1 minuto,
67 minutos más que para 2011. La principal actividad que realizó 82% de los internautas
fue acceder al SRS. En este sentido, 93% de los usuarios de internet acceden a alguna
red social y entre aquellos que no lo hacen, 10% canceló la que usaba porque tuvo
problemas y 21% por miedo a engancharse.
De acuerdo con lo encontrado en el Sexto Estudio de Consumo de Medios entre
Internautas Mexicanos, realizado por IAB México y Millward Brown, el SRS más
popular en nuestro país es Facebook, donde están registrados 96% de los usuarios de
internet (iabmexico.com, 2014). Además, México es el quinto país con más usuarios, con
un total de 39 millones 810 mil 580 registrados en enero de 2013, y de estos 55% eran
mujeres, 33% tenían entre 18 y 24 años de edad, 33% eran solteros, 19% vivían en el
Estado de México; además, 90% accesó diariamente a esta red social y 46% se conectó
desde su teléfono celular (El Oriente, 2013). No hay duda del crecimiento acelerado que
han tenido las redes sociales en los últimos años y esto seguramente está asociado al
mayor uso de teléfonos celulares con la capacidad de conectarse a internet. Conforme a
lo encontrado en la segunda edición del Estudio de Usos y Hábitos de Dispositivos
Móviles en México, realizado por Millward Brown e IAB México, 84% de los mexicanos
mayores de 13 años contaban con algún dispositivo móvil y 61% navegaba en internet de
forma activa a través de ellos. Esto marcó un crecimiento importante, pues un año antes
únicamente 38% lo hacían. Además, 87% de los usuarios dijeron que siempre salían de
casa con sus dispositivos, 44% manifestaron que no podían salir de su hogar sin éstos
porque no les gustaba estar incomunicados, y 60% declararon nunca apagar su
dispositivo móvil. El tiempo promedio diario de navegación en internet a través de estos
pasó de 3 horas en 2012 a 5 horas 32 minutos para 2013. Entre los sitios más visitados
por los usuarios que navegaron en internet a través de dispositivo móviles están las redes
sociales, pues 67% de los usuarios se enlazaron a éstas (iabméxico.com, 2013).
¿Qué consecuencias han traído los SRS? Para los fines de este reporte se dejarán para
otro momento los efectos positivos y sólo se tratará uno de los adversos. Das y Sahoo
(2011) proponen una lista de siete secuelas y describen la Adicción a SRS entre ellas. En
este sentido, se sabe que en internet las personas pueden involucrarse en una variedad de
actividades, algunas de las cuales tienen el potencial de ser adictivas. Young (2000)
propone que hay cinco diferentes tipos de adicción a internet:

1. Adicción a la computadora (p. ej., adicción a los juegos en computadora).


Sobrecarga de información (p. ej., adicción a navegar en la red).
2. Compulsión a la red p. ej., apuestas en línea, adicción a compras en línea).

100
3. Adicción al cibersexo (p. ej., pornografía en línea, adicción al sexo en línea).
4. Adicción a las ciberrelaciones (p. ej., adicción a las relaciones en línea).

La adicción a los SRS caería en la última categoría (Kuss & Griffiths, 2011); sin
embargo, con el aumento de las actividades que los usuarios pueden hacer dentro de
éstos, probablemente también se debería considerar a la sobrecarga de información como
otra forma de adicción relacionada con los SRS.
De la misma manera que no todos los que consumen una droga desarrollan una
adicción a la misma, no todos los que se unen a los SRS tendrán problemas asociados.
En este sentido, Echeburúa y de Coral (2010) proponen que más que referirse a un perfil
del adicto, se debe hablar de personas propensas a sufrir adicciones; además, cabe
destacar que los individuos con una personalidad vulnerable, una cohesión familiar débil
y relaciones sociales pobres correrán un mayor riesgo si cuentan con hábitos de
recompensas inmediatas, tienen acceso a los SRS, se sienten presionados por el grupo y
están sometidos a circunstancias de estrés o de vacío existencial.
Para determinar si una persona es adicta a una conducta se han propuesto seis
componentes:

1. Prominencia: la actividad se convierte en la más importante en la vida de la


persona, por lo que domina su pensamiento y conducta (p. ej., preocupación
conductual, cognitiva y emocional sobre el uso de sitios de redes sociales; aun si la
persona no está involucrada en la conducta, estará pensando en la siguiente
oportunidad para hacerlo).
2. Modificación del estado de ánimo: la actividad modifica o mejora el estado de
ánimo (p. ej., involucrarse en los sitios de redes sociales provoca un cambio
favorable en los estados emocionales; es decir, el sentimiento tranquilizante de
“escape” o “embotamiento”).
3. Tolerancia: se requiere un incremento en la cantidad o frecuencia de la actividad
para lograr el efecto previo (p. ej., incremento constante del uso de SRS a lo largo
del tiempo).
4. Abstinencia: se experimentan emociones desagradables cuando se suspende la
actividad o se reduce repentinamente (p. ej., experimentar síntomas físicos y
emocionales desagradables cuando el uso de sitios de redes sociales está restringido o
se suspende).
5. Conflicto: la actividad provoca conflictos entre el adicto y quienes lo rodean (en las
relaciones interpersonales, en el trabajo, en la escuela y en otras actividades) o en el
propio individuo (p. ej., problemas interpersonales e intrapsíquicos por el uso de
SRS).
6. Recaída: es la tendencia a regresar a patrones de actividad previos después de un
tiempo en el que se dejó la actividad o se tuvo bajo control (p. ej., los adictos
regresan al uso excesivo de sitios de redes sociales después de un periodo de
abstinencia) (Griffiths, 2000; Kuss & Griffiths, 2011; Andreassen et al., 2012).

101
Con base en este marco teórico, se propuso una escala que intenta cuantificar los
síntomas de adicción al SRS más importantes de nuestro tiempo: Facebook. La Escala de
Adicción a Facebook de Bergen (EAFB), desarrollada en la Universidad de Bergen en
Noruega (Andreassen et al., 2012), mostró buenas propiedades psicométricas: buena
consistencia interna (α= 0.83); una estructura factorial de un solo factor; buena
confiabilidad prueba-reprueba (r = 0.82); validez convergente con constructos similares
como la Escala de Tendencias Adictivas (r = 0.69) (Ehrenberg et al., 2008), la Escala de
Actitudes hacia Facebook (r = 0.58) (Ellison et al., ) y la Escala de Sociabilidad en línea
(r = 0.37) (Ross et al., 2009). Además, se encontró una correlación positiva con las
calificaciones de neuroticismo y extraversión del Inventario de Cinco Factores de la
Personalidad (Costa & McCrae, 1992), así como una correlación negativa con las
puntuaciones de consciencia.
De esta manera, y debido al aumento acelerado en el uso de Facebook en nuestro país,
se considera importante estudiar este fenómeno y el primer paso es adaptar esta escala a
nuestro idioma y población, determinar sus propiedades psicométricas y probar la
metodología de encuestas en línea.

MÉTODO
Participantes

Los autores enviaron una invitación a sus contactos de redes sociales para que
contestaran la encuesta en línea sobre uso de Facebook, internet y celular (ESUFIC).1

Variables e instrumentos

Los datos se obtuvieron de la respuesta que dieron los participantes a la ESUFIC, la cual
consta de 102 preguntas divididas en siete secciones: 1) Variables sociodemográficas
(ocho preguntas); 2) Uso de Facebook (siete 7 preguntas); 3) EAFB (Andreassen et al.,
2012) (18 preguntas); 4) Uso de internet (10 preguntas); 5) Escala de Uso Compulsivo
de Internet (Meerkerk et al., 2009) (14 preguntas); 6) Uso de celular (18 preguntas); y 7)
Escala de Uso Problemático del Teléfono Móvil (López et al., 2012), (27 preguntas).
Para fines de este reporte sólo se tomarán en cuenta las preguntas de las secciones 1, 2 y
3. La primera y segunda sección quedaron conformadas por cuatro preguntas de opción
múltiple cada una y las demás fueron preguntas abiertas. En la tercera sección los
participantes contestaron la EAFB. Las variables que se consideraron para este reporte
son las siguientes:

Sociodemográficas: se cuestionó por edad, sexo, ocupación, estado civil,


lugar de residencia y escolaridad.
Uso de Facebook: se preguntó si tenían algún pasatiempo que no implicara el

102
uso de internet, teléfono o dispositivo móvil; también se preguntó acerca del
tiempo en horas a la semana que dedicaron los usuarios a conectarse a esta red
social, del momento del día en que prefirieron conectarse, del lugar donde
preferentemente se conectaron, del motivo principal por el cual se conectan a
esta red social y también se pidió su opinión sobre lo positivo y lo negativo del
uso de Facebook.
Adicción a Facebook: ésta se cuantificó con las respuestas de los participantes
a la EAFB, que consta de 18 ítems divididos en seis dimensiones con tres
preguntas cada una: Prominencia, Tolerancia, Modificación del Ánimo,
Recaída, Abstinencia y Conflicto. Las respuestas para todos los ítems son de
opción múltiple en una escala tipo Likert que va de “Muy rara vez” a “Muy
seguido”. Las puntuaciones de cada respuesta van de 1 a 5, respectivamente, la
calificación total de la escala va de 18 a 90 puntos y la de cada dimensión de 3
a 15. Aunque en la versión final de este instrumento sólo se consideran seis
ítems, se decidió utilizar la versión de 18 preguntas para analizar su
comportamiento en nuestra población y determinar si los mejores ítems
coinciden con los propuestos por los creadores de la escala (Andreassen et al.,
2012). Los autores no proponen puntos de corte específicos, pero mencionan
tres posibilidades para indicar si una persona tiene adicción a Facebook:
1. Una aproximación liberal en la que se utilice un esquema de calificación
politético, donde los casos serían quienes calificaran con 3 o más
puntos a 75 % de los ítems.
2. Una aproximación conservadora con una calificación monotética, donde
los casos serían quienes calificaran con 3 o más puntos el 100% de las
respuestas (Andreassen et al., 2012).
3. Los casos de quienes calificaran con 4 o 5 puntos, cuatro o más de los
ítems (Dronen, 2012). Sin embargo, para fines de este reporte no se
utilizaron los puntos de corte, pues el objetivo no fue determinar la
prevalencia de adicción a Facebook en la muestra, sino analizar el
comportamiento de la escala.

Procedimiento

Un hablante natural del español (MTS) tradujo la versión original de la EAFB a este
idioma; después, ésta fue revisada por un hablante natural del inglés y comparada con la
original. No se obtuvieron diferencias significativas y se consideró que la traducción era
confiable.
La ESUIFC se creó en la plataforma de Google docs® y se enviaron las invitaciones
para participar entre el 15 y el 20 de agosto de 2013. Los datos aquí reportados son las
respuestas obtenidas del 15 de agosto al 30 de septiembre de ese año.

Resultados

103
Se recibieron un total de 245 respuestas, de las cuales 62.9% (154) de los participantes
fueron mujeres, 56.3% (138) estaban solteros, 28.6% (70) eran empleados u obreros,
83.2% (197) tenían una escolaridad de licenciatura o posgrado y la edad promedio fue de
34.31 ±12.76 años (ver cuadro 9- 1).

Cuadro 9- 1. Variables sociodemográficas.


Hombres Mujeres Total
Variables
n (%) n (%) n (%)
S exo 91 (37.1) 154 (62.9) 245 (100)
Edad* 36.79 (13.95) 32.86 (11.82) 34.31 (12.76)
Estado civil
Soltero 48 (52.7) 90 (58.4) 138 (56.3)
Unión libre 5 (5.5) 13 (8.4) 18 (7.3)
Casado 33 (36.3) 38 (24.7) 71 (29.0)
Divorciado 5 (5.5) 13 (8.4) 18 (7.3)
Ocupación
Estudiante tiempo completo 16 (17.6) 35 (22.7) 51 (20.8)
Empleado u obrero 27 (29.7) 43 (27.9) 70 (28.6)
Estudiante y empleado 14 (15.4) 21 (13.6) 35 (14.3)
Desocupado 1 (1.1) 7 (4.5) 8 (3.3)
Jubilado o pensionado 4 (4.4) 1 (0.6) 5 (2.0)
Trabaja por su cuenta 18 (19.8) 32 (20.8) 50 (20.4)
Patrón o empleador 10 (11.0) 7 (4.5) 17 (6.9)
Trabajador sin pago 0 (0.00) 7 (4.5) 7 (3.3)
Escolaridad
Ninguna 0 (0.00) 1 (0.6) 1 (0.4)
Primaria 0 (0.00) 0 (0.00) 0 (0.00)
Secundaria 1 (1.1) 5 (3.2) 6 (2.4)
Preparatoria o bachillerato 14 (15.4) 20 (12.9) 34 (13.9)
Licenciatura 49 (53.8) 79 (51.3) 128 (52.2)
Posgrado 27 (29.7) 49 (31.8) 69 (31.0)
* M edia (DE).
Fuente: Encuesta en línea sobre uso de Facebook, internet y celular (2013).

Cuadro 9- 2. Variables sobre uso de Facebook.


Hombres Mujeres Total
Variable
n (%) n (%) n (%)
¿Tienes algún pasatiempo?
Sí 91 (100) 149 (96.8) 240 (98.0)
Tiempo conectado a Facebook por semana
0-6 horas 38 (41.8) 75 (48.7) 113 (46.1)
7-12 horas 17 (18.7) 34 (22.1) 51 (20.8)
13-18 horas 16 (17.6) 16 (10.4) 32 (13.1)
19-24 horas 5 (5.5) 10 (6.5) 15 (6.1)
25-48 horas 4 (4.4) 9 (5.8) 13 (5.3)
> 48 horas 11 (12.1) 10 (6.5) 21 (8.6)
Lugar donde se conecta
Hogar 39 (42.9) 66 (42.9) 105 (42.9)
Escuela 1 (1.1) 1 (0.6) 2 (0.8)

104
Trabajo 11 (12.1) 19 (12.3) 30 (12.2)
Celular 33 (36.3) 63 (40.9) 96 (39.2)
No se conecta 7 (7.7) 5 (3.2) 12 (4.9)
Momento del día en que se conecta
Mañana 17 (18.7) 47 (30.5) 64 (26.1)
Tarde 26 (28.6) 39 (25.3) 65 (26.5)
Noche 37 (40.7) 61 (39.6) 98 (40.0)
Madrugada 3 (3.3) 2 (1.3) 5 (2.0)
No se conecta 8 (8.8) 5 (3.2) 13 (5.3)
Escala de Adicción a Facebook* 28.57 (10.50) 30.40 (10.98) 29.72 (10.54)
Prominencia* 6.04 (2.67) 6.22 (2.40) 6.16 (2.50)
Tolerancia* 5.76 (2.39) 6.05 (2.55) 5.94 (2.49)
Modificación del ánimo* 4.44 (2.18) 5.17 (2.73) 4.90 (2.56) #
Recaída* 4.02 (1.87) 4.31 (2.18) 4.20 (2.07)
Abstinencia* 3.96 (1.97) 3.99 (1.86) 3.98 (1.90)
Control* 4.35 (2.08) 4.65 (2.31) 4.54 (2.23)
* M edia (DE).
# p = 0.020.
Fuente: Encuesta en línea sobre uso de Facebook, internet y celular (2013).

Al analizar la asociación de las variables de uso de Facebook con la edad, se encontró


que al dividir a los participantes con base en el tiempo que pasan conectados en una
semana normal, el promedio de edad de cada grupo fue significativamente diferente (F =
7.382, gl = 5, p < 0.000), y al hacer los análisis post-hoc se descubrió que la edad
promedio de los que estuvieron enlazados de 0 a 6 horas en una semana normal fue
menor a la de los otros grupos. De la misma manera, al clasificar a los encuestados de
acuerdo con el lugar desde donde por lo general se unen a Facebook, la edad promedio
fue diferente entre los distintos grupos (F = 6.053, gl = 4, p < 0.000) y los análisis post-
hoc mostraron que la edad promedio de quienes principalmente se enchufaron desde el
hogar fue mayor a la de quienes lo hicieron desde su teléfono celular (H = 36.56 ± 14.40,
C = 30.56 ± 10.13; p = 0.007). Además, aquellos que dijeron no conectarse, tuvieron
una edad promedio mayor a la de los que se conectaron desde el teléfono celular (NC =
45.83 ± 17.45; p = 0.001). Por último, quienes afirman no conectarse tuvieron una edad
promedio (45.46 ±16.76) mayor que los que se enlazaron en la tarde (32.55 ± 12.50, p =
0.008) y en la noche (33.41 ± 12.35, p = 0.13).
Por otro lado, se encontró una relación inversamente proporcional entre la edad de los
participantes y las puntuaciones que obtuvieron, tanto en la calificación total de la EAFB
como en cada una de las dimensiones. En otras palabras, mientras menor fue la edad del
encuestado, mayor fue su puntuación en la EAFB y en cada una de las dimensiones de la
misma (ver cuadro 9- 3).

Cuadro 9- 3. Coeficientes de correlación entre la edad y las calificaciones de la EAFB.


Edad
Escala de Adicción a Facebook –0.325*
Prominencia –0.277*
Tolerancia –0.296*
Modificación del ánimo –0.224*

105
Recaída –0.224*
Abstinencia –0.281*
Control –0.227*
* p < 0.000
Fuente: Encuesta en línea sobre uso de Facebook, internet y celular(2013).

Al analizar la asociación de las variables de uso de Facebook con las calificaciones de la


EAFB y sus dimensiones, se encontró que al dividir a los participantes de acuerdo con el
tiempo semanal que dedican a esta red social, los promedios de las puntuaciones fueron
significativamente diferentes, tanto para la puntuación total como para cada una de las
dimensiones. De manera general, se observó que aquellos que dedicaron de 0 a 6 horas a
la semana a unirse a Facebook tuvieron menores puntuaciones. De la misma manera, al
comparar los puntajes de la EAFB y sus dimensiones con base en el lugar donde por lo
general se enlazan, se observó que aquellos que dijeron no conectarse tuvieron
puntuaciones menores. Lo mismo se encontró al comparar las calificaciones de acuerdo
con la hora a la que preferentemente se unen a esta red social, es decir, quienes
aceptaron no conectarse, tuvieron puntuaciones inferiores a las de quienes se enlazan a
cualquier hora del día.
En cuanto a las propiedades psicométricas del instrumento, se realizó un análisis de
confiabilidad y se obtuvo una alfa de Cronbach = 0.918. Las correlaciones totales de los
ítems, a excepción de la del 11, fueron superiores a 0.5 (ver cuadro 9- 4).
Además de las variables cuantitativas que se han analizado hasta el momento, se
hicieron tres preguntas abiertas. La primera de ellas fue: ¿Cuál es el motivo principal por
el que te conectas a Facebook? A esta pregunta se dieron distintas respuestas, sin
embargo, la mayoría de los motivos tienen que ver con el acceso a información, aunque
no exclusivamente sobre noticias, sino también acerca de personas conocidas. Algunas de
las palabras más utilizadas en este sentido fueron: contactar, hablar, saber, platicar,
informarme, comunicar, enterarse, charlar, chatear, divulgar, encontrar, estar conectado.
Ejemplos de este tipo de respuestas son:

“Estar en contacto con mis conocidos”, “estar enterada de novedades de mis amigos, en especial los que
están a distancia”, “estar enterado de lo que hacen mi familia y amigos”, “informarme de mis amigos”, “la
mayoría de las cosas se comunican por ahí ahora”, “me gusta sentirme conectada con mis amigos”,
“mensajes de grupo creado para enterarnos de forma rápida”, “noticias actuales y contactar a
compañeros/amigos”, “para conocer lo que hacen mis compañeros y amigos”, “para mantenerme informado
de la vida de mis amigos”, “para saber qué han escrito mis amigos”, “puro chisme. Saber de mis
conocidos”, “saber de mis amigos y enterarme de noticias interesantes de la política y/u otros países”, “sólo
por ver qué publica la gente pensante”.

Otro motivo por el que las personas se conectan a Facebook está relacionado con el
esparcimiento o el entretenimiento. Varios participantes comentaron que el motivo estaba
relacionado con “pasar el tiempo”, “entretenimiento”, “aburrimiento”, “distracción”,
“jugar”, “me divierte”, “ocio”, “encontrar cosas graciosas o interesantes”, “lo uso como
distractor en la oficina, ya que no hay un espacio para tomar un descanso o despejarme
un momento”. Otros mencionan motivos relacionados con la socialización como:

106
“relación familia, amigos”, “porque vivo sola y así por lo menos platico con alguien”.
Pocos son los que refieren motivos relacionados con el trabajo: “evalúo el
funcionamiento de productos que manejo en redes sociales”, “es un medio para
difundirme entre mis amistades y colegas”. Y menos aún quienes mencionan algún
motivo que pudiera considerarse como problemático: “cuando quiero evadir algo que
tengo que afrontar (llámese tarea, problema, etc.)”, “para stalkear”.

Cuadro 9- 4. Versión mexicana de la Escala de Adicción al Facebook de Bergen y correlaciones totales de los ítems.
Correlación total del
En el último año, ¿con qué frecuencia…
ítem
1 ¿Has pasado mucho tiempo pensando en Facebook o planeando usar esta red? 0.584
2 ¿Has pensando cómo podrías tener más tiempo para usar Facebook? 0.583
3 ¿Has pensado mucho acerca de lo que ha pasado recientemente en Facebook? 0.525
4 ¿Has utilizado más tiempo en Facebook del que inicialmente pretendías? 0.568
5 ¿Has sentido una urgencia de usar Facebook más y más? 0.714
6 ¿Has sentido que tenías que usar Facebook más y más para obtener el mismo placer? 0.633
7 ¿Has usado Facebook para olvidar tus problemas personales? 0.595
8 ¿Has usado Facebook para disminuir sentimientos de culpa, ansiedad, impotencia o depresión? 0.673
9 ¿Has usado Facebook para disminuir la inquietud (calmarte cuando estás inquieto)? 0.672
¿Has experimentado que otros te dijeran que disminuyeras tu uso de Facebook pero no hiciste
10 0.574
caso?
11 ¿Has intentado dejar de usar Facebook sin éxito? 0.481
12 ¿Has decidido usar Facebook con menor frecuencia, pero no pudiste hacerlo? 0.521
13 ¿Te has puesto inquieto o preocupado cuando se te ha prohibido usar Facebook? 0.739
14 ¿Te has puesto irritable cuando se te ha prohibido usar Facebook? 0.633
¿Te has sentido mal cuando por diversas razones no te pudiste conectar a Facebook por algún
15 0.577
tiempo?
16 ¿Has utilizado Facebook tanto que ha tenido un impacto negativo en tu trabajo o estudios? 0.636
¿Le has dado menos prioridad a pasatiempos, actividades recreativas o ejercicio a causa de
17 0.632
Facebook?
18 ¿Has ignorado a tu pareja, miembros de tu familia o amigos debido a Facebook? 0.558
Fuente: Encuesta en línea sobre uso de Facebook, internet y celular (2013).

En cuanto a lo positivo de esta red social, además de lo mencionado dentro de los


motivos para utilizarla, los participantes destacaron la facilidad que proporciona el medio
para comunicarse, enterarse o interactuar: “se ha creado un nuevo entorno y redefinido el
significado de red social que ha integrado en un solo lugar las distintas maneras actuales
de comunicación digital”. Y acerca de lo negativo, llama la atención que algunas personas
mencionaron el carácter adictivo:

“Absorbe mucho tiempo”, “a veces genera conflictos con familia o amigos”, “creo que muchas personas
tienen una dependencia a Facebook y en la mayoría accesar a Facebook ya es parte de su rutina diaria”, “es
adictivo, es muy complicado dejar de usarlo. Se torna interesante lo que hay y cada vez quieres saber qué
más hay”, “la gente se clava tanto que no hace nada más que estar en su computadora”, “los juegos
adictivos”, “nos ha creado la necesidad de estar en contacto todo el tiempo con los demás”.

En el mismo sentido, otros comentarios frecuentes fueron la pérdida de tiempo, la


información excesiva y la pérdida de la privacidad.

107
DISCUSIÓN/CONCLUSIONES

La muestra estudiada en este reporte tiene características distintas a las de la mayoría de


los estudios que hasta el momento han analizado el uso de SRS, principalmente de
Facebook (Wozniack et al., 2013; Farooqui et al., 2013; Dhaha, 2013; Alabi, 2013): más
de la mitad tienen más de 30 años de edad y más de 80% tienen una escolaridad de
licenciatura o mayor. Esto provocó que hubiera menos sujetos con calificaciones altas en
la EAFB y que estuvieran menos tiempo conectados a esta red social. Asimismo, es
probable que aquellos que vivieron su adolescencia antes del surgimiento de los SRS
hayan encontrado formas distintas de mantenerse en contacto con familiares y amigos, y
que la manera en que acceden a la información ahora resulte influenciada por esa
formación; en cambio, aquellos cuya adolescencia ha transcurrido junto al crecimiento de
los SRS, se relacionan de una forma distinta con estos y tendrán un uso diferente de los
mismos. Esto se refleja en los resultados, donde la edad estuvo relacionada con las
calificaciones obtenidas en la EAFB y sus dimensiones, así como con el tiempo dedicado
a conectarse a Facebook. De la misma manera, aquellos que dijeron no conectarse a esta
red social tuvieron una edad promedio mayor. También se observaron patrones
diferentes en cuanto al lugar y hora de conexión de acuerdo a la edad de los
participantes, lo que brinda más argumentos para pensar que esta variable influye en la
manera que las personas hacen uso de los SRS. Estas diferencias asociadas a la edad de
los participantes y lo encontrado en la literatura sobre los factores de riesgo de desarrollar
adicción a Facebook, permite argumentar que es muy probable que el instrumento logre
discriminar a las personas con mayor riesgo de tener consecuencias adversas asociadas al
uso excesivo de esta red social. Esto contribuiría a detectarlas a tiempo y planear
estrategias terapéuticas adecuadas que se apliquen de manera oportuna.
En el artículo donde se describe la creación de la EAFB (Andreassen et al., 2012), no
se dieron detalles sobre las características sociodemográficas de los participantes ni
tampoco de las variables descriptivas de las calificaciones de ésta ni de sus dimensiones;
por lo tanto, no hay punto de comparación para saber si las puntuaciones obtenidas por
los participantes en la presente investigación fueron similares. Sin embargo, las
propiedades psicométricas de la versión utilizada indican que tiene una confiabilidad
incluso mayor que la versión original (0.918 frente a 0.83).
El listado de motivos por los que los participantes se conectan a este SRS son
parecidos a los descritos por otros estudios (Farooqui et al., 2013; Nadkarni & Hofmann,
2012): acceder a información de familiares, amigos o de sucesos importantes de la
comunidad, así como mantenerse en contacto con las redes sociales o acceder a otros
grupos de personas o instituciones.
La experiencia de convocar a los participantes utilizando los mismos medios que se
estudian fue efectiva. Se reunió una muestra de buen tamaño en un tiempo relativamente
corto, invirtiendo pocos recursos humanos y materiales, y sobre todo tiempo. Sin
embargo, debido a las características sociodemográficas de la misma, no es

108
representativa de la población usuaria de Facebook, sino que más bien representa las
características de las redes sociales a las que pertenecen los investigadores. En
investigaciones futuras esto permitirá planear estrategias para ampliar la población que
participe en las encuestas, así como mejorar la representatividad de otros grupos.
Dentro de la discusión que ha provocado el tema de la adicción a Facebook y en
general a internet, uno de los puntos más debatidos es justamente la validez del concepto.
Algunos desestiman que este tipo de conductas pueda considerarse como una “adicción”
(Starcevic, 2012); sin embargo, como se mencionó en la primera parte de este reporte, el
marco teórico que se ha desarrollado alrededor de las adicciones atípicas o conductuales
defiende la validez de este concepto. De la misma manera que se ha discutido la
pertinencia de otros diagnósticos como los Trastornos de la Personalidad o los Trastornos
de la Conducta Alimentaria, la Adicción a Internet —de la cual la Adicción a Facebook
sería un subtipo— debe reunir poco a poco argumentos para consolidarse. En la
actualidad ya se han hecho reportes de casos (Griffiths, 2000; Espinoza & Pezoa, 2013;
Karaiskos et al., 2013; Dattilo et al., 2013), estudios epidemiológicos (Alabi, 2013;
Wozniack et al., 2013), así como algunas propuestas terapéuticas (Nabuco & Sampaio,
2011). No obstante, aún falta realizar estudios para describir con mayor precisión la
sintomatología propia de esta entidad nosológica, así como sus características
epidemiológicas para poteriormente hacer pruebas terapéuticas, tanto desde el punto de
vista psicológico como farmacológico.
En este sentido, la contribución de este reporte va dirigida a comprobar que la EAFB es
un instrumento confiable que ayudará a detectar casos probables o población en riesgo;
además, la metodología de encuestas en línea permite llegar con mayor precisión a la
población estudiada y que tiene mayor riesgo de presentar la patología foco de la
atención.
Los datos sobre el uso de internet, de los SRS y los dispositivos móviles cada día se
renuevan, y la constante observada es el aumento en el número de usuarios y el tiempo
que pasan conectados a estos; por lo tanto, las actividades asociadas poco a poco se
convierten en parte fundamental de la vida cotidiana. Es por eso que dicho fenómeno
debe ser estudiado no sólo por mercadólogos o expertos en tecnologías de la
información, sino también por sociólogos y personal de salud mental, pues la manera en
que ha cambiado nuestra concepción del mundo y la forma en que nos relacionamos con
otras personas tiene una gran influencia en nuestra vida social y en nuestra psique.

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110
NOTAS AL PIE

* Correspondencia: Mario Torruco Salcedo, Departamento de Psicología de la Universidad Iberoamericana


Ciudad de México. E-mail: mario.torruco@correo.uia.mx
1 Disponible en: http://t.co/CVsGhJjB13

111
Maltrato infantil y prácticas parentales como
factores asociados al consumo de tabaco en
adolescentes
Marycarmen Noemí Bustos Gamiño
Natania Froylan Oliva Robles
Jorge Ameth Villatoro Velázquez*
Clara Macedonia Fleiz Bautista
María de Lourdes Gutiérrez López
Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz

Abstract
The aim of this study was to determine the association between neglect, sexual abuse
and parenting practices with tobacco use during the last month. Data comes from the
Survey of Child Abuse and Associated Factors carried out in 2006 with students
from 7 to 9th grade in four states of Mexico. The sample design was probabilistic,
multistage, stratified, cluster. The prevalence of tobacco use was 5.8%; 8% in men
and 3.6% in women. Results showed that tobacco use was higher in those who
reported any type of maltreatment excepting neglect in which women had the same
rates of tobacco use whether or not reported. Results from the logistic regression
indicate that men who report neglect are 79% more likely to smoke tobacco during
the last month and this risk increases 1.6 times when sexual abuse is reported.
Regarding parental practices, men who report negative monitoring are 91% more
likely to smoke tobacco during the last month, and for those with little parental
encouragement the odds of smoking increase 43%. Women who report sexual abuse
have 3.8 times more risk of using tobacco during the last month and for those
women who report a negative monitoring, the risk increases 1.2 times. Therefore, the
results of this study show that it is necessary to incorporate parents into the design of
effective preventing strategies to decrease the likelihood of tobacco or other drugs
use as well as to prevent problematic behaviors in their children.

112
Key words: tobacco use, child maltreatment, parenting practices, adolescence.

Resumen
El objetivo de este trabajo es conocer la relación entre maltrato por negligencia,
abuso sexual y prácticas parentales con el consumo de tabaco del último mes. Los
datos provienen de la Encuesta de Maltrato Infantil y Factores Asociados 2006,
realizada con estudiantes de secundaria de cuatro estados de la República Mexicana.
El diseño muestral fue probabilístico, polietápico, estratificado y por conglomerados.
La prevalencia del consumo de tabaco fue de 5.8%; 8% en hombres y 3.6% en
mujeres. Los resultados indican que el consumo de tabaco es mayor en quienes
presentan algún tipo de maltrato, exceptuando el maltrato por negligencia, donde las
mujeres presentan un consumo de tabaco similar, lo hayan reportado o no. El modelo
de regresión logística de hombres indica que quienes presentan maltrato por
negligencia tienen 79% más probabilidades de fumar en el último mes y este riesgo se
incrementa 1.6 veces cuando se reporta abuso sexual. En cuanto a las prácticas
parentales, quienes tienen un monitoreo negativo presentan 91% más probabilidades
de consumir tabaco, y aquellos con poco aliento parental tienen 43% más
probabilidades de fumar en el último mes. Las mujeres con abuso sexual tienen un
riesgo 3.8 veces mayor de consumir tabaco en el último mes. En aquellas que
presentan monitoreo negativo el riesgo de consumir tabaco es 1.2 veces mayor. Por
lo anterior, resulta necesario integrar a los padres en el diseño de estrategias
preventivas para disminuir la probabilidad de que sus hijos e hijas consuman tabaco u
otras drogas, o de que presenten otras conductas problemáticas.

Palabras clave: consumo de tabaco, maltrato infantil, prácticas parentales,


adolescencia.

INTRODUCCIÓN

Distintos estudios señalan que en México, al igual que en el resto del mundo, es durante
la adolescencia cuando principalmente se inicia el consumo de tabaco, aun cuando la
venta de cigarros a menores de edad está prohibida (Warren et al., 2006). Esta práctica
incrementa la probabilidad de que los adolescentes también experimenten con otras
sustancias (SSA, 2009; CICAD, 2009, 2010).
De acuerdo con la última Encuesta de Tabaquismo en Jóvenes (ETJ) llevada a cabo en
2008 en distintas ciudades, las prevalencias en nuestro país muestran que el consumo
osciló entre 10.5 y 27.8%. La Ciudad de México fue la que presentó la mayor
prevalencia (Reynales et al., 2009). Por otra parte, la Encuesta de Consumo de Drogas

113
en Estudiantes de Enseñanza Media y Media Superior realizada en la Ciudad de México
(con estudiantes de 7° a 12° grado) mostró una disminución significativa en la
prevalencia de consumo de tabaco en el último mes, de 22.8% en 2003 a 15.9% en 2009
(Villatoro et al., 2011).
Al analizar los distintos factores relacionados con el consumo de tabaco en los
adolescentes, destacan los siguientes: disponibilidad, tolerancia social y baja percepción
de riesgo (Chávez et al., 2010; Villatoro et al., 2009; Villatoro et al., 2011). Sin embargo,
existen otros factores relacionados con la conducta de fumar menos abordados en
nuestro país, como haber sido víctima de maltrato infantil o de abuso sexual.
Al respecto, la literatura señala que el maltrato infantil por negligencia y el abuso sexual
tienen una alta relación con el uso regular de tabaco y otras drogas en los adolescentes
(Hussey et al., 2006; Lewis et al., 2011). La ocurrencia de estos eventos incrementa la
probabilidad de que la población comience a fumar a edades más tempranas, que
consuma una mayor cantidad de cigarros y desarrolle dependencia (Boden et al., 2006;
Klanecky et al., 2009; Montgomery et al., 2008; Nelson et al., 2006).
Al Mamun et al., (2007) mencionan que las personas que han sido abusadas
sexualmente tienen 1.6 veces mayor probabilidad de ser dependientes a la nicotina en
comparación con quienes han estado expuestos sólo a caricias o tocamientos sexuales.
En cuanto a quienes presentan maltrato por negligencia, se ha mencionado que el riesgo
para el uso de tabaco, en comparación con el maltrato físico (Boden et al., 2006). Por
este motivo, el interés por analizar este tipo de maltrato en estudiantes mexicanos,
además de que la negligencia cuenta con un menor número de estudios.
Además del maltrato y el abuso sexual, las prácticas parentales negativas son un factor
importante que afecta el consumo no sólo de tabaco, sino también de otras sustancias.
Diversos autores han señalado que una disciplina inconsistente, rígida y coercitiva, así
como el poco control, monitoreo e involucramiento parental, aumentan el riesgo de que
los adolescentes fumen (Chen et al., 2005; Forrester et al., 2007; Kliewer et al., 2006;
Montgomery et al., 2008; Mrug et al., 2010).
En contraste con lo anterior, la calidez materna, la alta cohesión familiar y una
supervisión adecuada, además del apoyo y la comunicación entre padres e hijos son
estrategias parentales que protegen ante el consumo de tabaco y de otras drogas (Nuño et
al., 2008; Foster et al., 2007; Palacios et al., 2008).
El impacto de estos factores (negligencia, abuso sexual y prácticas parentales) en
relación al consumo de tabaco ha sido poco abordado en nuestro país, ya que el número
de literatura científica es menor en comparación con estudios internacionales. Por ello,
este trabajo tiene como objetivo conocer la relación entre maltrato por negligencia, abuso
sexual y las prácticas parentales como factores asociados al consumo de tabaco en una
muestra representativa de estudiantes mexicanos de séptimo a noveno grado de los
estados de Baja California, Sonora, Tlaxcala y Yucatán.

MÉTODO

114
Los datos de este trabajo provienen de la Encuesta de Maltrato Infantil y Factores
Asociados, realizada en 2006 con estudiantes de escuelas públicas y privadas de nivel
secundaria (7° a 9° grado) de cuatro estados de la República mexicana: Baja California,
Sonora, Tlaxcala y Yucatán (Villatoro et al., 2006). La descripción metodológica ya fue
publicada y a continuación se describe lo más importante.
La encuesta se basó en un diseño muestral probabilístico, polietápico, estratificado y
por conglomerados. El marco muestral se conformó a partir de los registros de la
Secretaría de Educación Pública de cada estado. El tamaño de la muestra fue calculado
para dar estimaciones a nivel estatal y por sexo. En el estudio participaron 5 852 alumnos
inscritos en el ciclo escolar 2005-2006, de los cuales 2 915 fueron hombres (50.3%) y 2
937 mujeres (49.7%).
La selección de arranques aleatorios se realizó de manera independiente para cada
entidad. Para una porción de 10% se consideró un tamaño de muestra de 1 600 alumnos
por estado (800 hombres y 800 mujeres). El nivel de confianza fue de 95%, con un
efecto de diseño de 2 y una tasa de no respuesta de 20%.

Procedimientos

El diseño operativo de la encuesta estuvo conformado por un coordinador central, dos


coordinadores estatales y 15 encuestadores por estado. Los encuestadores fueron
capacitados para la aplicación del cuestionario en las aulas.
La investigación fue aprobada por el Comité de Ética del Instituto Nacional de
Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Se solicitó a cada estudiante su consentimiento
verbal para contestar el cuestionario, garantizando la confidencialidad y el anonimato de
sus respuestas. Además, se proporcionó a los participantes un cuadernillo que incluyó
información sobre temas relacionados con los diferentes tipos de maltrato y algunas
herramientas para enfrentar estas experiencias, así como estrategias de estilos de crianza
positiva dirigidas a los padres, además de un directorio con datos para saber a dónde
acudir en caso de necesitar ayuda.

Instrumentos

El instrumento utilizado en la encuesta incluyó preguntas sociodemográficas, secciones


de maltrato físico, emocional, negligencia y abuso sexual, así como una sección de
prácticas parentales y de consumo de sustancias tales como tabaco, alcohol y drogas. La
descripción de las secciones o subescalas se presenta a continuación:

Tabaco: la escala de tabaco está constituida por cinco preguntas que miden las
tres prevalencias de uso (alguna vez en la vida, últimos 12 meses y últimos 30
días), cantidad de consumo, así como la edad de inicio de consumo de esta
sustancia. En este trabajo se empleó el indicador de consumo en el último mes,
el cual fue dicotómico.

115
Maltrato por negligencia: en la evaluación del maltrato por negligencia y/o
abandono,1 que para efectos de este estudio se manejó sólo con el término de
maltrato por negligencia, se empleó la escala de Straus (Straus et al., 1998)
acerca de las tácticas conflictivas utilizadas por los padres, con la adaptación de
la versión en español previamente validada (Caballero et al., 2002). Esta escala
consta de nueve reactivos que conforman cuatro áreas: que nadie cuide del
adolescente y además él cuide a sus hermanos, que esté solo cinco horas o más
al día, que haya sufrido por lo menos un accidente grave estando solo y, por
último, haber recibido cuidados y atención médica cuando lo requería.

Para considerar que se ha presentado este tipo de maltrato se debe puntuar positivo en
al menos dos áreas.

Abuso sexual: el apartado de abuso sexual se midió con el indicador


desarrollado y validado en estudios previos por Ramos et al., (1998) donde se
pregunta: ¿Alguna vez alguien —sea o no de tu familia— te manoseó, tocó o
acarició alguna parte de tu cuerpo o tuvo relaciones sexuales contigo cuando
eras pequeño(a), o te obligó a que tú lo tocaras sexualmente en contra de tu
voluntad, es decir, cuando tú no querías? Las opciones de respuesta
consideradas fueron Sí o No.
Prácticas parentales: para conocer cuáles son las prácticas parentales que
reciben los adolescentes, se utilizó la Escala de Parentalidad de Alabama, la
cual consta de 42 reactivos en su versión original (Shelton et al., 1996). Para
fines del estudio se utilizó la versión en español que consta de 33 reactivos, y
que fue adaptada para ser contestada por los estudiantes en forma autoaplicada
con una validez y confiabilidad adecuadas (Villatoro et al., 2006). La escala se
compone de cinco áreas: 1) Monitoreo parental: los padres se interesan por los
gustos y actividades de sus hijos, los apoyan y ayudan en cualquier cosa que
ellos requieran (Shelton et al., 1996); incluye tres reactivos, en los que a menor
puntuación, mayor es la supervisión). 2) Educación parental evasiva: los papás
se muestran indiferentes, permisivos y pasivos con respecto a la relación con
sus hijos; está conformada por tres reactivos en los que una menor puntuación
indica menor educación evasiva. 3) Educación inconsistente: los papás utilizan
la amenaza verbal y las privaciones dirigidas hacia los menores para mantener
la disciplina al interior de la familia. Además, no cumplen los castigos o
premios que les prometen a sus hijos; consta de tres reactivos y una mayor
calificación indica mayor educación inconsistente. 4) Aliento parental: los
padres se interesan por los gustos y actividades de sus hijos, por lo que los
apoyan y ayudan en cualquier cosa que requieran; comprende cuatro reactivos.
5) Involucramiento parental: los padres se interesan por los gustos y actividades
de sus hijos, los apoyan y ayudan en cualquier cosa que requieran, consta de
14 reactivos. En estas dos últimas áreas, una puntuación mayor indica mayor

116
involucramiento y aliento parental.

Análisis estadístico

El procesamiento de la información se realizó con el programa estadístico SPSS versión


19, para obtener las prevalencias de consumo de tabaco, maltrato por negligencia, abuso
sexual y prácticas parentales. Los análisis se realizaron para hombres y mujeres de
manera independiente.
Para obtener las diferencias del consumo de tabaco, entre los y las adolescentes que
han o no maltrato por negligencia o abuso sexual, se empleó una x2. Mientras que para
conocer si el consumo o no de tabaco en el último mes se relaciona con las prácticas
parentales, se realizó una prueba t de student.
Por último, para conocer la interacción de los diferentes factores (prácticas parentales,
maltrato por negligencia y abuso sexual) con el consumo de tabaco, se realizó una
regresión logística binaria utilizando el programa STATA versión 11, con el comando svy
para considerar el diseño de la muestra. Estos análisis se hicieron por separado para
hombres y mujeres, y se incluyó como variable de control a Estado de residencia. Esto
se hizo de esta forma por la variabilidad de la prevalencia de consumo de tabaco en los
cuatro estados, y porque las prácticas parentales se presentaron en distinto nivel en cada
entidad.
Este análisis de regresión logística se realizó utilizando el procedimiento Enter, a fin de
conocer de manera simultánea el efecto de las distintas variables analizadas sobre el
consumo de tabaco. Después del modelo inicial se fueron eliminando aquellas variables
que tenían la probabilidad más alta (valores estadísticamente no significativos), hasta
llegar a un modelo final con sólo aquellos predictores significativos pero manteniendo en
todos los casos al estado de residencia como variable de control por las variaciones
regionales. En la sección de resultados se presentan ambos modelos con el objetivo de
que el lector vea los cambios entre el modelo inicial y el final.

RESULTADOS

De los 5 852 alumnos encuestados, 5.8% fumaron durante los 30 días previos al estudio,
de los cuales el 8.0% fueron hombres y 3.6% mujeres. En cuanto a la prevalencia de
maltrato por negligencia, ésta fue de 6.8%; el 8.3% fueron hombres y 5.3% mujeres.
Con respecto al abuso sexual, la prevalencia fue de 4.1%; 2.2% en hombres y 6.0% en
mujeres (ver cuadro 10- 1).

Cuadro 10- 1. Prevalencias de las variables de interés del estudio según sexo.
Hombres Mujeres Total
IC 95% IC 95% IC 95%
% % %
Tabaco durante el último mes 8.0 6.722-9.245 3.6 2.782-4.386 5.8 4.946-6.650
Maltrato por negligencia 8.3 7.145-9.513 5.3 4.435-6.247 6.8 6.089-7.600
Abuso sexual 2.2 1.589-2.736 6.0 4.943-7.044 4.1 3.480-4.651

117
Al analizar la relación del uso de tabaco durante el último mes con el maltrato por
negligencia y el abuso sexual (empleando la x2), se encontró que en el maltrato por
negligencia los hombres presentan diferencias significativas, con un mayor consumo en
quienes reportaron este tipo de maltrato; mientras que las mujeres mostraron un
consumo de tabaco similar, hayan vivido o no maltrato por negligencia. En cuanto al
abuso sexual, en ambos sexos se encontraron diferencias significativas, donde el
consumo es mayor en quienes han sido víctimas de abuso sexual (ver cuadro 10- 2).

Cuadro 10- 2. Relación entre maltrato por negligencia, abuso sexual y consumo de tabaco en el último mes según sexo.
Consumo de tabaco en el último mes
N % x2 P
Hombres
Con maltrato por negligencia 42 17.0 30.531 .001
S in maltrato por negligencia 193 7.2
Con abuso sexual 15 24.0 21.955 .001
S in abuso sexual 220 7.6
Total de usuarios de tabaco 235 8.0
Mujeres
Con maltrato por negligencia 8 5.1 1.190 .275
S in maltrato por negligencia 96 3.5
Con abuso sexual 23 13.2 49.867 .001
S in abuso sexual 81 3.0
Total de usuarias de tabaco 104 3.6

Las prácticas parentales se calificaron de manera que un valor mayor indica una
práctica más negativa. Así, al analizar cómo el consumo de tabaco en el último mes se
relaciona con el tipo de prácticas parentales, por medio de la prueba t de student se
encontró que los fumadores actuales tuvieron medias estadísticamente mayores en casi
todas las prácticas parentales, con excepción de la educación evasiva en ambos sexos, y
en disciplina inconsistente en hombres. En ambos casos, las medias fueron casi iguales
tanto para los fumadores actuales como para los no fumadores (ver cuadro 10- 3).

Cuadro 10- 3. Relación entre prácticas parentales y consumo de tabaco en el último mes por sexo.
Consumo de tabaco en el último mes
S i fuma No fuma
Media DE Media DE t P
Hombres
Falta de involucramiento positivo 2.5 0.757 2.2 0.701 9.792 .001
Monitoreo negativo 2.3 0.890 1.8 0.730 23.552 .001
Educación evasiva 1.3 0.594 1.3 0.599 0.205 .743
Poco aliento/apoyo 2.9 0.892 2.5 0.905 6.241 .001
Disciplina inconsistente 2.1 0.763 2.0 0.722 4.316 .073
Mujeres
Falta de involucramiento positivo 2.4 0.784 2.2 0.744 3.371 .006
Monitoreo negativo 2.1 0.827 1.5 0.675 1.127 .001
Educación evasiva 1.2 0.464 1.2 0.503 0.030 .957

118
Poco aliento/apoyo 2.6 1.018 2.4 0.980 0.408 .031
Disciplina inconsistente 2.2 0.794 2.0 0.759 3.634 .006

Por último, se realizó el análisis de regresión logística binaria por separado para
hombres y para mujeres, considerando el diseño de muestra con el comando svy de
Stata. Aquí, la variable criterio fue el consumo de tabaco y los predictores fueron las
variables de parentalidad y de maltrato descritas en los párrafos anteriores.
En los cuadros 10-4 y 10-5 se presentan los resultados del modelo inicial y el modelo
final para hombres. En los modelos finales sólo se incluyen las variables que en general
resultaron estadísticamente significativas.

Cuadro 10- 4. M odelo inicial de regresión logística de factores asociados al consumo de tabaco en hombres.
Razón de momios P IC 95%
Maltrato
Maltrato por negligencia 1.92 .010 1.169-3.150
Abuso sexual 2.47 .014 1.204-5.071
Prácticas parentales
Falta de involucramiento 1.31 .084 0.965-1.770
Monitoreo negativo 1.87 .001 1.476-2.367
Educación evasiva 0.77 .180 0.532-1.126
Poco aliento parental 1.34 .028 1.032-1.737
Disciplina inconsistente 1.17 .153 0.942-1.459
Estado (variable control)
Baja California 1.00
Tlaxcala 1.50 .123 0.895-2.516
S onora 1.72 .064 0.969-3.043
Yucatán 2.08 .007 1.228-3.534

Cuadro 10- 5. Modelo final de regresión logística de factores asociados al consumo de tabaco en
hombres.
Razón de momios p IC 95%
Maltrato
Maltrato por negligencia 1.79 .011 1.142-2.819
Abuso sexual 2.62 .004 1.364-5.020
Prácticas parentales
Monitoreo negativo 1.91 .001 1.575-2.306
Poco aliento parental 1.43 .001 1.174-1.750
Estado (variable control)
Baja California 1.00
Tlaxcala 1.53 .095 0.927-2.540
S onora 1.72 .046 1.009-2.923
Yucatán 2.32 .001 1.416-3.808

En este contexto, en el modelo final se encuentra que tanto el estado de Sonora como
el de Yucatán tienen una mayor probabilidad de riesgo de fumar que Baja California; en
tanto, los hombres que presentan maltrato por negligencia tienen 79% más probabilidades
de fumar en el último mes que quienes no presentan esta condición. En el caso del abuso

119
sexual, quienes han sido víctimas tienen un riesgo 1.6 veces mayor de consumir tabaco
en el último mes, que quienes no lo han sido.
En cuanto a las prácticas parentales, aquellos con un monitoreo negativo presentan
91% más probabilidades de consumir tabaco en el último mes, y en quienes tienen poco
aliento parental el riesgo es de 43% en comparación con quienes tienen un mayor aliento
parental.
En cuanto a las mujeres (ver cuadros 10-6 y 10-7), también se hizo el modelo inicial y
el final, de manera que haber sido víctima de abuso sexual aumenta 2.8 veces el riesgo
de consumir tabaco en el último mes en comparación con las mujer es que no reportan
abuso sexual. Al final, también en ellas, el monitoreo negativo es un predictor
significativo, pues en quienes lo presenta, el riesgo de consumir tabaco en el último mes
es 1.2 veces mayor que en quienes no tienen esta práctica parental.

Cuadro 10- 6. M odelo inicial de regresión logística de factores asociados al consumo de tabaco en mujeres
.
Modelo inicial Razón de momios p IC 95%
Maltrato
Maltrato por negligencia 1.59 .326 0.629-4.024
Abuso sexual 4.14 .001 2.153-7.949
Prácticas parentales
Falta de involucramiento 1.07 .780 0.667-1.715
Monitoreo negativo 2.23 .001 1.608-3.082
Educación evasiva 0.64 .130 0.364-1.139
Poco aliento parental 1.11 .562 0.785-1.561
Disciplina inconsistente 1.15 .428 0.810-1.640
Estado (variable control)
Baja California 1.00
Tlaxcala 1.30 .431 0.675-2.504
S onora 0.75 .425 0.376-1.511
Yucatán 0.87 .678 0.439-1.710

DISCUSIÓN/CONCLUSIONES

Diversos autores señalan que los principales factores para el inicio y mantenimiento del
consumo de tabaco son la baja percepción de riesgo del adolescente, así como la
tolerancia de amigos y familiares a su uso (CICAD, 2009, 2010; Villatoro et al., 2009;
Villatoro et al., 2011). Sin embargo, factores como el maltrato en el hogar y las prácticas
parentales inadecuadas incrementan de manera importante las probabilidades de que los
adolescentes se involucren en conductas de riesgo como el consumo de sustancias
(Boden et al., 2006; Hussey et al., 2006; Klanecky et al., 2009; Lewis et al., 2011;
Montgomery et al., 2008; Nelson et al., 2006).
Aunque existen estudios que evalúan el impacto del maltrato hacia el consumo de
tabaco, la mayoría se centra en estudiar el maltrato físico. En otras investigaciones se ha
evaluado el efecto del maltrato por negligencia para el uso de sustancias, considerando
que este hecho puede consistir en que el adolescente perciba una desprotección hacia sus

120
necesidades tanto físicas como emocionales que lo lleve a consolidar su seguridad
personal en el uso de sustancias o involucrándose en otras conductas de riesgo. Así, la
escasa presencia de los padres, la falta de atención de ambos hacia las necesidades y
actividades de sus hijos pueden explicar la adopción de un estilo de vida riesgoso en el
adolescente (Hocquart, 2011).
Los resultados de este trabajo muestran que los hombres tienen un mayor consumo de
tabaco que las mujeres (8.0 y 3.6%, respectivamente). Esta tendencia es consistente con
lo que se ha reportado en otros estudios (Reynales et al., 2009; SS, 2009; CICAD, 2009,
2010; Villatoro et al., 2009; Villatoro et al., 2011). Sin embargo, la brecha de consumo
entre ambos sexos ha disminuido y actualmente en ambos sexos se registra un consumo
similar (Villatoro et al., 2011).
Esta investigación también muestra que la población más vulnerable al maltrato por
negligencia son los hombres, pues son ellos los que presentan un consumo de tabaco
mayor en comparación con quienes no han tenido la experiencia del maltrato. En el caso
de las mujeres, la presencia de este maltrato parece no tener un efecto sobre la conducta
de fumar, ya que presentan prevalencias de consumo muy similares y bajas en
comparación con los hombres.
Además, el abuso sexual incrementa en mayor medida el riesgo de consumir tabaco en
ambos sexos. El consumo en la población que reporta abuso sexual es casi tres veces
mayor que en quienes no tuvieron esta experiencia. Los efectos negativos de esta
experiencia se presentan con el solo hecho de vivir un acercamiento sexual no voluntario,
sino también con el riesgo de generar dependencia a la nicotina y éste aumenta aún más
cuando sí se consumó el abuso (Al Mamun et al., 2007).
Por otra parte, a las prácticas parentales inadecuadas se les asocia con conductas de
riesgo tales como el consumo de drogas, alcohol y tabaco, entre otras. Diversos estudios
señalan que un bajo nivel de monitoreo parental, la falta de apoyo e involucramiento de
los padres son factores que predisponen a los adolescentes para que fumen y mantengan
el uso de tabaco (Chen et al., 2005; Forrester et al., 2007; Kliewer et al., 2006;
Montgomery et al., 2008; Mrug et al., 2010).
Los resultados encontrados en este trabajo muestran datos similares a lo reportado en
la literatura. El monitoreo negativo (en hombres y mujeres) y la falta de aliento (sólo en
los hombres), fueron los principales predictores del consumo de tabaco. Otros trabajos
han señalado que el predictor más consistente del comportamiento adolescente es la
supervisión parental (Benítez & Justicia, 2006), pues no sólo se asocia al consumo de
tabaco y otras sustancias, sino también a diversas conductas problemáticas como las de
carácter antisocial (Benítez & Justicia, 2006; Farrington, 2005).
Asimismo, las investigaciones sugieren que existen formas de control parental como
son: proporcionar reglas específicas de conducta y una mayor comunicación con los hijos
que resultan concretas y efectivas (Rodrigo et al., 2004; Valenzuela, 2005).
Si bien, los resultados que aquí se muestran son relevantes, es importante tomar en
cuenta que parten de un estudio transversal donde sólo es posible establecer relaciones
entre nuestras variables sin poder confirmar los resultados en forma longitudinal.

121
También resultaría importante ampliar el estudio de las variables involucradas hacia la
población abierta y no sólo tomar en cuenta a la población escolarizada, así como
estudiar otras prácticas parentales y formas de maltrato que se presentan.
De acuerdo con lo anterior, los hallazgos de esta investigación ayudan a enfatizar la
importancia de integrar a los padres en el diseño de estrategias preventivas, a fin de
disminuir la probabilidad de que sus hijos e hijas consuman tabaco u otras drogas, o que
presenten otras conductas problemáticas.
En este contexto, como tarea primordial, las políticas públicas de salud y educación
deben favorecer el trabajo con los padres y encaminarlos a facilitar el acercamiento y la
adecuada comunicación familiar, además de capacitarlos en estrategias parentales
positivas que resulten efectivas en el contexto donde se desenvuelven (Domenech, 2003;
Domenech et al., 2011).

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos al Instituto Nacional de las Mujeres (INMUJERES) por el apoyo y


financiamiento recibido para realizar de manera conjunta la Encuesta de Maltrato Infantil
de la cual provienen los datos del presente trabajo.

REFERENCIAS

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123
NOTAS AL PIE

* Correspondencia: Jorge A. Villatoro Velázquez. Unidad de Encuestas y Análisis de Datos, Instituto Nacional de
Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Calz. México-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Del. Tlalpan,
México D.F. E-mail: ameth@imp.edu.mx
1 El maltrato por negligencia se produce cuando uno o ambos padres no toma medidas para promover el
desarrollo del niño —aun cuando está en condiciones de hacerlo— en una o varias de las siguientes áreas: salud,
educación, desarrollo emocional, nutrición, amparo, higiene y condiciones de vida seguras (Cortés & Cantón,
1997).

124
Índice
Contenido 6
Semblanzas 8
Editorial 13
Breve panorama del tratamiento de las adicciones en México 17
Evidenced Based-Psychosocial Treatments for Drug Abuse 26
Entrevista motivacional para la atención de las adicciones 35
Dos modelos de terapia familiar en consumo de sustancias 44
El modelo de Comunidad Terapéutica para el tratamiento de las
55
adicciones: concepto, desarrollo y evidencia
Retos para el tratamiento de mujeres consumidoras de-sustancias
63
psicoactivas
Recomendaciones al orientador psicológico para la atención de
70
adicciones
Recomendaciones al orientador psicológico para el manejo de
83
urgencias en el paciente consumidor de sustancias de abuso
Adaptación mexicana de la Escala de Adicción a Facebook de
98
Bergen
Maltrato infantil y prácticas parentales como factores asociados al
112
consumo de tabaco en adolescentes

125