FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN GINEKOLOGI

Nama mahasiswa :…………………Tanggal pengkajian :................... Jam :..............

NIM : ……………… Ruangan/ RS/ PKM :... ................

A. PENGKAJIAN
Tanggal/jam masuk : _________________ Diagnosa Medis : Prolaps uteri

No Register/RM : _________________ Ruang / Kamar : Ruang 4, bed 12

Tanggal Pengkajian :26-3-18 Jam 08.30

1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Oei Swie Ien Nama Suami : ______________
Umur : 67 tahun Umur : _________ tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan : ______________
Pekerjaan :Wiraswasta Pekerjaan : ______________
Suku bangsa : Indonesia Suku Bangsa : ______________
Agama : Islam Agama : ______________
: Bandulan
Alamat Sukun______________________________________
Status perkawinan : Kawin Lama perkawinan : 49 tahun
Kawin : 1 x kali

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama ( saat ini )
Klien mengeluh pusing, dan mengatakan takut karena akan akan dilakukan operasi
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
2 tahun yang lalu, pasien mengeluh ada benjolan di vagina sebesar telur, keluar darah kadang
kadang, dan ada flek. Lama-kelamaan benjolan semakin membesar. Saran dokter untuk dilakukan
operasi 1 bulan yang lalu, tetapi klien masih takut.
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan di vagina. Tanggal 25 maret pasien dirawat inap
kemudian direncanakan operasi pada tanggal 26 maret 2018.
d. Riwayat Menstruasi
Menarche ( umur ) : 13 tahun
Tanggal haid yang terakhir : Usia 56

Siklus haid : teratur tidak teratur

√
 Lamanya : 4 hari
Jumlah : ______ cc

Keluhan lain : Dysmeorea Spotting Metrorrhagia

Menopause Kapan : Umur 56
Gejala : Keluar dar saat umur 13 tahun
Keluhan lain : __________
c. Riwayat Obstetri ; P :4 A : 0 Anak Hidup : 3

Ana Kahamilan Persalinan Komplikasi Anak

k Umur Penyu Jen Penolo Penyu Laser Infek Pendara Jen B P Keada
ke Kehami lit is ng lit asi si han is B B an
lan sekara
ng

1 10 bulan - Nor P 2,5 Hidup

2 9 bulan mal - L 3 Hidup
- - -
3 9 bulan Dokter P 2,5 Meninggal
4 9 bulan P 3 Hidup
d. Riwayat Ginekologi & Penyakit/Pembedahan sebelumnya
1) Pemeriksaan Papsmear : Tanggal : - , hasilnya_________________
2) Masalah ginekologik/infertilitas :Prolaps uteri
3) Operasi yang pernah dialami : _____________________________________
4) Penyakit berat lainnya : Hipertensi
5) Keluhan : _______________________________________________________
e. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
- Masalah reproduksi : ___________ Kanker : ______ Diabetes : Suami
Lain-lain : Darah tinggi (Bapak+Ibu)
g. Riwayat Keluarga Berencana
Tidak pernah KB

h. Riwayat Psikososial & Spiritual

1) Orang yang terdekat dg pasien : Anak 1
2) Interaksi dalam keluarga : Komunikasi lancar
3) Persepsi pasien terhadap penyakitnya :
- Hal yang dipikirkan saat ini : awalnya takut operasi, tetapi sekarang sudah tidak
takut lagi
- Harapan setelah menjalani perawatan/pengobatan : Klien mengatakan ingin sembuh
- Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Sumpek awalnya tetapi lama lama
cerita sendiri
4) Konsep diri : Awalnya menyembunyiikan mengenai keluhannya, lama-lama cerita
kepada keluarga
5) Mekanisme koping : Awalnya memendam mengenai keluhannya, lama-lama cerita
kepada keluarga
6) Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan : Sholat
7 Lain-lain : ___________________________________________________
i Riwayat Kebutuhan/Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Dirawat
1). Nutrisi/Cairan
a) Nutrisi
Frekuensi makan : 1 x/hari
Makanan pantang/alergi/yang tidak disukai : tidak
BB sebelum sakit : 57 kg, TB : 145 cm
Keluhan/ lain-lain : ________________________________________
b) Cairan
Jumlah cairan yang diminum : 1500 cc/hari
2). Eliminasi
a) BAB b) BAK
Frekuensi : 1 x/hari Frekuensi : 5 x/hari
Konsistensi : Padat Warna : Bening
Warna : Normal Bau : Pesing
Keluhan : ____________ Keluhan : ___________
3) Personal Hygiene
a) Mandi : Frekuensi : 2 x/hari
b) Oral hygiene : Frekuensi : 2 x/ hari
 c) Genitalia : kebersihan : ya/tidak
Pemakaian hygiene/solution : ya/tidak
Namanya : _________ Frekuensi pemakaian : ___________ x/hari
Keluhan : __________________________
4) Istirahat dan Tidur
Lama tidur : 4,5 jam/hari
√ 
Tidur siang : ya, 2 jam tidak
Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur : ________________________
Keluhan lain : Sulit untuk memulai tidur
5) Aktivitas dan Latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : Angkat-angkat dandang
Waktu bekerja : √ pagi sore malam

Olah raga : _________( jenisnya ), frekuensi : ___________ x/minggu

Kegiatan lain : _______________________________________________
Keluhan dalam beraktivitas : ____________________________________
 6) Kebiasaan Lain yang Mempengaruhi Kesehatan

√a) Merokok : ya tidak

Frekuensi : _______ Jumlah : ______ Lama pemakaian :_______

√b) Minuman alcohol : ya tidak

Frekuensi : _______ Jumlah : _______ Lama pemakaian : _____

√ c) Ketergantungan obat : ya tidak

Frekuensi : _______ Jumlah : _______ Lama pemakaian : ________
Keluhan/lain-lain : _______________________________________

3. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan umum : Cukup
2) Sistem Penglihatan
Posisi : simetris asimetris
√

√ Kelopak mata : normal ptosis

√ Pergerakan bola mata : normal abnormal

√ Konjuntiva : normal/merah muda anemis

sangat merah

√ Kornea : normal keruh/berkabut

terdapat perdarahan
Sklera : ikterik anikterik
√
Lain-lain : ____________________________________________
3) Sistem Pendengaran

√ Fungsi pendengaran : normal kurang tuli

Lain-lain : ______________________________________________
4) Sistem Wicara

Kesulitan/gangguan wicara : ya tidak

√
5) Sistem Pernafasan

Jalan√nafas : bersih, ada sumbatan : sputum lendir

ludah darah

Pernafasan : RR : 20 x/menit, irama : teratur tidak teratur

√
 Kedalaman : dalam dangkal sesak

Dengan aktifitas tanpa aktifitas tidak sesak

√ Batuk : ya tidak

Produktif tidak produktif

Suara nafas : normal ronchi wheezing

√
Rales
Lain-lain : __________________________________________________
6) Sistem Kardiovaskuler
a) Sirkulasi perifer

√ Nadi : 75 x/hari Irama : teratur tidak teratur

Denyut : lemah kuat

Tekanan darah : 150/90 mmHg

√ Distensi vena jugularis : Kanan : ya tidak

√ Kiri : ya tidak

Warna kulit : pucat sianosis kemerahan

Edema : ya tidak
√
Area edema : ___________________

b) Sirkulasi Jantung

√ Irama : teratur tidak teratur

Kelainan bunyi jantung: murmur gallop

√
Sakit dada : ya tidak

Timbulnya : saat beraktifitas tanpa aktifitas

Karakteristik : seperti ditusuk-tusuk

seperti terbakar

seperti tertimpa benda berat

c) Lain-lain : ___________________________________________
 7) Sistem Pencernaan
Keadaan mulut & gigi
Gigi : caries √ tidak

√ Stomatitis : ya tidak

√ Lidah : kotor tidak

√ Memakai gigi palsu : ya tidak

√ Nafsu makan : baik kurang meningkat

√
Kesulitan menelan : ya tidak

Mual : ya tidak
√

Muntah : ya tidak
√

√ Isi : makanan cairan darah

Warna : sesuai warna makanan coklat kuning

kehijauan kehitaman

Nyeri perut : ya tidak

√

√ Rasa penuh di perut : ya tidak

Karakteristik nyeri abdomen : seperti ditusuk-tusuk panas/ seperti :

terbakar melilit kram lain-lain : _____________

Bising usus : _________ x/hari

√ Konstipasi : ya, lamanya : __________ tidak

Diare : ya, lamanya : __________, frekuensi : ________ x/hari

Tidak
√
Lain-lain : _______________________________________________
8) Sistem Syaraf Pusat

√ Tingkat kesadaran : compos mentis apatis somnolen

sopor/coma
9) Sistem Perkemihan

Perubahan pola kemih : retensi nokturia lain-lain : _____

Jumlah urine : _______cc/24 jam. Warna : bening

Distensi kandung kemih : ya tidak

Keluhan lain : ______________________________________________

 10) Sistem Integumen

√
Turgor kulit : baik sedang buruk

√ Warna kulit : pucat sianosis kemerahan

√ Keadaan kulit : baik terdapat lesi ulkus bercak

kemerahan dekubitus lain-lain : ______________

√ Keadaan rambut : tekstur : baik tidak baik

√ Kebersihan : ya tidak
11) Sistem Muskuloskeletal

Kesulitan dalam√pergerakan : ya, yaitu : __________ tidak

√ Sakit pada tulang, sendi, kulit : ya, yaitu : __________ tidak

Lain-lain : ___________________________________________________
12) Sistem Kekebalan Tubuh
0
Suhu : 36,4 C

BB sebelum sakit : 57 kg
BB setelah sakit : 57 kg
Keluhan lain : ____________________________________________
b. Pemeriksaan Payudara dan Axila
Buah dada : bentuk : simetris asimetris
√

√ Konsistensi : lembek keras

√ Kelenjar BD : tampak menonjol tidak menonjol

Massa : ada benjolan tidak ada

√
Lokasi : ______________ Ukuran : _____________

√ Konsistensi : lembek keras

Tanda peradangan : ada tidak ada

Putting susu : lecet/lesi retraksi

Pengeluaran : darah pus lain-lain

√
√ Kelenjar pada daerah axilla : membesar tidak membesar

Keluhan/ lain-lain : ______________________________________________

 Pengetahuan tentang pemeriksaan payudara sendiri : tahu tidak
c. Pemeriksaan Abdomen

Abdomen : membesar tidak membesar

√ √
Massa : ada tumor tidak ada Besarnya : _______

Permukaan : ______________ Pergerakan : _________________

Konsistensi : lunak keras

√

Nyeri tekan : ada tidak ada

Keluhan lain : ___________________________________________________

d. Pemeriksaan Genitalia Eksterna dan Inguinal
1) Vulva
Keadaan : √ bersih kotor

Rambut pubis : normal tidak terdapat ulkus

nyeri pembengkakan posisi : _____

Pengeluaran /cairan : pus darah campuran

Kelenjar Bartolini : membesar tidak nyeri

tidak nyeri

Massa : ada/tidak Konsistensi : lunak keras

Besar/ukuran :____________________ Bentuk : ___________________
Tanda infeksi : ada tidak
Lain-lain : _______________________________________________
2) Inguinal

√ Pembesaran kelenjar : ada tidak ada

Konsistensi : lunak keras Ukuran : ____________

√
Nyeri/tidak nyeri Mobilitas : _________________________
Lain-lain : _________________________________________________

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Diagnostik _____________________________________
b. Pemeriksaan Pelvik _____________________________________
c. Pemeriksaan Laboratorium
Hemoglobin : 13,8 Trombosit: 229.000 Golongan darah : B

Leukosit :7.35 PCV : 42,3 Faal Ginjal : Ureum : 25, Kreatinin : 0,87
5. Penatalaksanaan

 Infus NS 20 tpm
 Ranitidin
 Ceftriaxon
 Ketorolac
Post operasi :
Jika mual muntah diberikan ondansentron
ANALISA DATA
PRE OPERATIF
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS : Klien mengatakan takut Faktor Pencetus (menopause, Ansietas
dioperasi multipara)
DO :
TD : 150/90 Peningkatan Intraabdomen
Nadi : 75 x/menit
Suhu : 36,4 Kelemahan ligament
endoperlvik, dan otot-otot
RR : 20 x/menit dasar panggul

Prolaps uteri

Seluruh uterus keluar dari

vagina

Laparotomi

Klien mengatakan takut

Ansietas

POST OPERASI

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Pasien mengeluh nyeri Pencetus (menopause, Nyeri Akut
pada daerah operasi multipara)
DO :
TD : 140/80 Peningkatan Intraabdomen
Nadi : 83 x/menit
RR : 20 x/menit Kelemahan ligament
endoperlvik, dan otot-otot
Suhu : 35,3 dasar panggul
Skala nyeri 8

Prolaps uteri

Seluruh uterus keluar dari

 vagina

Laparotomi

Terdapat luka pembedahan

abdomen bawah

Nyeri Akut
DS :- Pencetus (menopause, Resiko Infeksi
multipara)
DO :
TD : 140/80
Peningkatan Intraabdomen
Nadi : 83 x/menit
RR : 20 x/menit
Kelemahan ligament
Suhu : 35,3 endoperlvik, dan otot-otot
dasar panggul

Prolaps uteri

Seluruh uterus keluar dari

vagina

Laparotomi

Terdapat luka pembedahan

abdomen bawah

Port de entry kuman atau

bakteri

Resiko Infeksi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Pre-Operasi
1. Diagnosa Keperawatan 1 : Ansietas b/d ancaman pada status terkini
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, kecemasan pasien berkurang
Kriteria hasil : Sesuai skala NOC yang diinginkan
NOC : Tingkat Kecemasan
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Tidak dapat
beristirahat
2 Perasaan gelisah
3 Rasa takut yang
disampaikan secara
lisan
4 Rasa cemas yang
disampaikan secara
lisan
5 Peningkatan TD
6 Pusing
7 Gangguan tidur

NIC : Teknik Menenangkan

1. Pertahankan kontak mata
2. Kurangi stimuli ytang menciptakan perasaan takut maupu cemas
3. Berada di sisi klien
4. Yakinkan keselaamatan dna keamanan klien
5. Instruksikan kien untuk menggunakan metode mengurangi kecemasan ( misalnya. Teknik
napas dalam, distraksi, medikasi dll).
Post-Operasi
1. Diagnosa Keperawatan 1 : Nyeri Akut b/d
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, nyeri pasien berkurang
Kriteria hasil : Sesuai skala NOC yang diinginkan
NOC : Tingkat nyeri
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Nyeri yang
dilaporkan
2 Pnjangnya episode
nyeri
 3 Mengerang
4 Ekspresi nyeri
wajah
5 Mual
6 Tekanan darah

NIC : Manajemen nyeri

1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset / durasi,
frewensi, kualitas, intensitas/ beratnya nyeri dan faktor pencetus
2. Pastikan perawatan analgesic bagi psien dilakukan dengan pemantauan yang ketat
3. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kulaitas hidup pasien mis. Tidur, nafsu
makan, dll
4. Kurangi atau eliminasifaktor faktor yang dapat mencetuskan atau meningkatkan nyeri
5. Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam mis. Farmakologi, non farmakolohi,
interpersianl ) utnuk memfasilitasi penurunan nyeri sesuia kebutuhan
2. Diagnosa Keperawatan 2 : Resiko infeksi b/d
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam , nyeri pasien berkurang
Kriteria hasil : Sesuai skala NOC yang diinginkan
NOC : Kontrol Resiko

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Mengidentifikasi
faktor Resiko
2 Mengidentifikasi
tanda dan gejala
infeksi
3 Monitor faktor
lingkunagn yang
berhubungan
dengan faktor
infeksi
4 Menggunakan alat
pelindung diri
5 Mencuci tangan
6

NIC : Kontrol infeksi

1. Ajarkan cuci tangan bagi tenaga kesehatan
2. Anjurkan pasien utnuk mencuci tangan dengan tepat
3. Bersihkan lingkuanagn denagn baik setelah digunakan untuk setiap pasien
4. Anjurkan pengunjung untuk cuci tangan pada saat memasukui dan meninggalkan ruangan
pasien
5. Cuci tangan sebelum dan sesudah keegiatan perawatan pasien
6. Lakukan tindakan tindkaan pencegahan yang bersifat universal