ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

C DENGAN DIAGNOSA G1P0A0 H 41

MGG INPARTU KALA 1 FASE AKTIF DENGAN INDUKSI PERSALINAN
DI RUANG KENARI RSUD IDAMAN BANJARBARU

1. Identitas Klien
Nama : Ny. C
Umur : 24 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Pekerjaan : swasta
Alamat : Jln Mekar Raya, Gutung Manggis Landasan Ulin
Tanggal Masuk : 11-03-2019
Tanggal Pengkajian : 12-03-2019
No RM : 218984
Diagnosa Medis : G1P0 0 H 41 Mgg Inpartu Kala 1 Fase aktif
2. Identitas Suami
Nama : Tn.R
Umur : 24 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Pekerjaan : swasta
Alamat : Jln Mekar Raya, Gutung Manggis Landasan Ulin
Hub dengan klien : Suami
3. Alasan Masuk (Keluhan Utama)
Nyeri
P : Nyeri Terasa Saat Bergerak Maupun Tidak
Q: Seperti tertekan
R: Di Bagian abdomen
S: 3 (Sedang)
T : Terus Menerus
4. Riwayat Penyakit Sekrang
Klien dengan kehamilan pertama, dan tidak pernah abortus (G1P0A0). Usia
kehamilan klien 41 minggu. Klien mngatakanbahwa perutnya kencang sejak
kemaren malam pukul 01.00 dan tadi pagi keluar lendir darah. Klien di bawa
ke RS Idaman Kota Banjarbaru tiba di Ruang PONEK pukul 09.00 WITA
kemudian dilakukan pemeriksaan dan didapatkan tanda-tanda vital dalm bata
normal,leopold 1TFU 4 jari di bawah px(30cm), leopold II teraba pungung
kiri ibu, leopold III bagian terbawah teraba kepala (letak kepala), leopold IV
kepala sudah masuk pintu atas panggul, DJJ 146x/mnt irama reguler, his 1kali
damlam 10 menit dengan durasi 15 detik, VT pembukan 1cm portio tebal dan
lunak arah mendatar, kepala di hodge I. Kemudian klien di observsi di ruang
merpati, pada pukul 23.35 wita klien dipindahkan ke ruang vk bersalin dan
dilakukan pemeriksaan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 82x/ment, DJJ
148x/mnt, his 3 kali 10 menit dengan durasi 30 detik, VT pembukan 4-5cm
posterio tipis ketuban menonjol kepala di hodge 1 tampak mengeluarkan
lendir darah.
5. Riwayat aktivitas sehari-hari
No Kebutuhan Sebelum Hamil Ketika Hamil
1. Nutrisi
a. BB dan TB BB: 50 BB: 65
TB: 150 TB: 150

b. Diet
c. Kemampuan
 Mengunyah Mandiri Mandiri
 Menelan Mandiri Mandiri
 Bantuan total / sebagian
c. Frekuensi 3x/hari dengan 3x/hari sehari
porsi 1 piring. porsi 1 piring.

d. Makanan yang menimbulkan

alergi Tidak Ada Tidak ada
2 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1x/hari 1x/ hari
 Warna Berwarna Berwarna kuning,
kuning,lembek dan dan tidak ada
tidak ada keluar keluar darah.
darah.

 Keluhan Tidak ada keluhan. Tidak ada

Mandiri. keluhan.
 Bantuan total/sebagian Mandiri.
b. BAK
 Frekuensi 5-6 x/hari 7-8x//hari
 Warna Kuning Kuning
 Keluhan Tidak ada keluhan. Tidak ada
 Bantuan total/sebagian keluhan.
Mandiri Mandiri
3 Istirahat Dan Tidur
a. Mulai tidur 21 wita 20.25 wita
b. Lama tidur 8 jam Tidak menentu

c. Kesulitan memulai tidur Tidak ada Tidak ada

d. Gangguan tidur tidak ada seringterbangun

e. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

Personal hygiene
4 a. Mandi (frekuensi,bantuan 2x/hari dengan 2x/hari dengan
total/sebagian) mandiri. mandiri.

b. Gosok gigi (frekuensi) 2x/hari 1x/2 hari

c. Gunting kuku 1x/1 minggu 1x/1 minggu

d. Ganti pakaian (frekuensi 2x/hari Klien mengatakan

perhari) ada menganti baju
setiap harinya.
5 Aktivitas
a. Mobilitas fisik Mandiri Dengan bantuan
1 orang (suami)
b. Olahraga Ada ada

c. Rekreasi ada ada

6. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Klien tampak kesakitan
2. Kesadaran : Composmentis (E:4, V:5, M:6)
3. TTV:
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/mnt
T : 36.7 oC
R : 23 x/mnt

3. Kepala
Inspeksi :
Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, tidak ada trauma , tidak
ada terdapat ketombe dan kutu di kulit kepala, warna rambut pasien
tampak putih/beruban, distribusi rambut tidak merata, dan bentuk kepala
bulat serta rambut tampak panjang .
Palpasi:
Tidak ada terdapat benjolan pada kepala, nyeri tekan (-), tidak adanya
perubahan kontur tengkorak, atau diskontinuitas tengkorak.
4. Mata
Inspeksi:
Kedua mata tampak simetris, pergerakan bola mata simetris,tidak ada
benjolan/odema, distribusi bulu alis merata. Di sekitar kelopak mata
terdapat kantung mata. Konjungtiva anemis (-), sklera berwarna putih,
pupil mata berdiameter 4-7 mm, bertepi rata dan simetris. Refleks pupil
mata terhadap cahaya mengecil (miosis) jika terkena cahaya/sinar, visus
mata 1/6.
Palpasi:
Kekenyalan bola mata teraba kenyal dan melenting.
5. Hidung
Bentuk hidung normal, fungsi hidung baik klien dapat membedakan
aroma, tidak ada polif, tidak ada secret.
6. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi:
Keadaan mulut bersih, Warna bibir tampak kecoklatan merah muda,
tampak kering (pecah-pecah), tidak tampak sianosis, tidak ada stomatitis,
posisi lidah tepat ada di tengah, fungsi mengunyah baik klien dapat
membedakan rasa makanan yaitu asin, manis, pahit dan asam, lidah
berwarna merah muda.
7. Leher
Inspeksi:
Leher tampak simetris, tidak ada terdapat bekas luka pada leher, tidak ada
pergesetan trakea, tidak ada pembesaran kelenjar gondok, tidak terdapat
pembesaran pada kelenjar tiroid
Palpasi:
Trakea tidak bergeser dan saat di palpasi tidak terasa nyeri, dan tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, JVP negatif
8. Dada
Inspeksi:
Dada tampak simetris, pergerakan dinding dada simetris, Mammae
Membesar, Areola, Melebar, Papila mamae Menonjol
Palpasi:
Tidak terdapat benjolan yang abnormal di kedua payudara pasien,
kolostum keluar
9. Pernafasan
Inspeksi
Dada klien terlihat bersih, bentuk dada simetris tidak ada retraksi dinding
dada, bentuk frekuensi pernapasan 23x/menit, kedalaman pernapasan
normal, ekspansi dada normal, tidak terdapat clubbing finger pada jari-jari
klien.
 Palpasi
Pergerakan dinding dada semetris, taktil fremitus kanan dan kiri bergetar
sama
Perkusi
Jaringan paru sonor kiri dan kanan
Auskultasi
Bunyi napas vesikuler
10. Jantung
Inspeksi

Bentuk kiri dan kanan simetris, tidak ada nyeri dada, klian tidak

berkeringan dan tidak ada clubbing finger.

Palpasi
Apek jantung normal, nadi 90x/menit, CRT : 1 detik
Perkusi
Tidak Melebar Nomal
Auskultasi
Bunyi jantung S1 diikuti Bunyai jantung S2, irama jantung Reguler,
11. Abdomen
Inspeksi
Abdomen tampak besar dan keras
Palpasi
Leopold I : TFU 4 jari di bawah px (30cm)
Leopold II : Pungung Kiri
Leopold III : Bagian terbawah teraba kepala (letak kepala)
Leopold IV : Kepala sudah masuk pintu atas panggul
Auskultasi
DJJ 151x/mnt
12. Genitourinary
Tidak tampak odem pada vullva, tidak adalaserasi dan tampak keluar
lendir darah dari jalan lahir
 13. Ektremitas (Integumen/Muskuloskeletal)
Turgor kulit kembali 1 detik, warna kulit tidak pucat, kesulitan dalam
bergerak karena nyeri kontraksi uterus
7. Persalinan Sekarang
1. Usia kehamilan : 41 minggu.
2. Keluhan his
Mulai kontraksi tanggal 04-03-2019 jam 05.30 wita(teratur)
Interval :4x10 menit
a) Pengeluaran Pervagina
Jenis : lendir darah
Jumlah : sedikit
b) Periksa dalam
Jam : 08.00 wita
Oleh : Bidan
Hasil :VT pembukaan 4-5 cm, portio tipis ketuban menonjol
kepala di hodge 1 tampak keluar lendir darah
D. Kala Persalinan
1. Kala I
a) Mualai pembukaan : tanggal 11 maret 2019, pukul 09.00 WITA
dengan pembukan 1cm portio tebal dan lunak
arah mendatar, kepala di hodge I
b) Lama kala I : 16 jam
c) Pengobatan yang didapat : iduksi dengan misoprostol 50mcg/fornex

8. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : dilatasi serviks Nyeri persalinan

1. Klien mengatakan nyeri di
perut
P : nyeri ketika ada kontraksi
Q: seperti tertekan
 R: di abdmen
S: 3 (sedang)
T : Terus menerus

DO:
1. Klien terkadang tampak
meringis kesakitan
2. Klien tampak gelisah
3. klien tampak memegang area
yang nyeri
4. VT pembukaan 4-5 cm
portior tipis lembus,
ketuban menonjol
5. Tampak keluar lendir darah
6. uterus teraba keras his
2x101
7. TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/mnt
T : 36.4 oC
R : 23 x/mnt

9. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi servik

10. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa NOC (Nursing Outcome) NIC (Nursing Intervention
Keperawatan Clasification)

1. Nyeri persalinan Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau keadaan TTV ibu

berhubungan keperawatan selama 1x6 jam 2. Palpasi kontraksi HIS
dengan dilatasi diharapkan masalah dapat teratasi. 3. Lakukan pemeriksaan VT
serviks Kriteria Hasil: 4. Pantau keadaan janin (DJJ dan
Indicator IR ER gerakan)
- His dalam 5. Libatkan keluarga (suami) dalam
batas normal
proses persalinan
- TTV batas
normal 6. Anjurkan posisi yang nyaman
- DJJ dalam (miring kiri/lateral)
batas normal 7. Edukasi teknik pernafasan yang
Keterangan : efektif/ teknik meneran
 1. Keluhan Ekstrim 8. Fasilitasi pemenuhan nutrisi dan
2. Berat cairan pasien selama kala I
3. Ringan 9. Siapkan perlengkapan partus
4. Sedang (partus set, obat-obatan, pakaian
5. Tidak ada ibu dan bayi serta APD.
11. Implementasi

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Nyeri persalinan selasa,12-03-2019, 23.30 wita selasa,12-03-2019, 12.00 wita
berhubungan 1. Pantau keadaan TTV ibu S :
dengan dilatasi hasil : 1. Klien mengeluh masih nyeri
serviks TD : 130/80 mmHg
N : 90 x/mnt dan semakin sering
o
T : 36.4 C 2. Klien mengatakan tidak berani
R : 23 x/mnt
banyak bergerak takut semakin
2. Lakukan pemeriksaan VT
nyeri
Hasil : VT pembukaan 4-5
cm portior tipis lembus, O :
ketuban menonjol, tampak 1. Keadaan klien tampak
kelurlendir darah. meringis keskitan
3. Pantau keadaan janin (DJJ dan
2. Posisi klien masih miring
gerakan)
Hasil: 136 x/mnt kekiri
4. Melibatkan keluarga (suami) 3. Klien tampak masih menahan
dalam proses persalinan
nyeri
5. Palpasi kontraksi HIS
hasil: 3x dalam 10 menit 4. TTV :
dengan durasi 30-35 detik TD : 130/80 mmHg
6. Anjurkan posisi yang nyaman N : 86 x/mnt
(miring kiri/lateral)
T : 36,7 oC
hasil :
klien miring kekiri R : 22 x/mnt
7. Mengedukasi teknik pernafasan A : Diagnosa G1p0a0 H 41 Mgg
yang efektif/ teknik meneran Inpartu Kala 1 Fase aktif
8. Fasilitasi pemenuhan nutrisi Masalah belum teratasi
dan cairan pasien selama kala I
HASIL: terpasang infus RL Indicator IR ER
9. Mempersiapkan perlengkapan - His dalam
partus (partus set, obat-obatan, batas normal
pakaian ibu dan bayi serta - TTV batas
normal
 APD) - DJJ dalam
batas normal

P : Lanjutkan intervensi
1. Pantau keadaan TTV ibu
2. Lakukan pemeriksaan VT
3. Pantau keadaan janin (DJJ dan
gerakan)
4. Palpasi kontraksi HIS
5. Anjurkan posisi yang nyaman
6. Mengedukasi teknik pernafasan
yang efektif/ teknik meneran

12. Catatan perkembangan

No waktu Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf

Keperawatan

1 rabu ,13- Nyeri persalinan S:

03-2019, berhubungan Ibu mengatakan mules disertai dengan kontraksi kuat pada
dengan dilatasi vagina dan anusnya terasa tertekan dan ibu mengatakan
Jam 01.00 serviks mampu untuk mengontrol nyeri yang dirasakan
O:
Pengeluaran lendir bercampur darah, his 4x106 pembukaan
lengkap (10 cm), selapaut ketuban menonjol kepala berada
di hodge 4 djj 148x/ mnt florensia
A:
Nyeri persalinan berhubungan dengan ekspulsi janin
Tujuan kala I tercapai
P:
Pertahankan kondisi ibu, bantu intervensi kala II
1. Siapkan persalinan
2. Monitor nyeri ketika persalinan
3. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi nyaman
4. Lakukan amniotomi
5. Bimbing pasien untuk meneran yang efektif
- Meneran mengikuti dorongan
- Berhenti meneran dan istirahat diantara kontraksi
- Tidak mengangkat bokong saat meneran
6. Berikan intake cairan (minuman)
7. Monitor DJJ
 8. Monitor TTV dan his pasien
9. Lahirkan kepala bayi secara perlahan-lahan kemudian
bahu dan tungkai
2 rabu ,13- Nyeri persalinan S
03-2019, berhubungan klien mengatakan nyeri pada daerah vaginanya skla nyeri 7(
dengan ekspulsi nyeri berat)
Jam 01.25 janin O
1. melakukan amiotomi ketuban berwarna jernih
2. djj 148 x/mnt
3. kepala bayi tampak didepan vulva
4. melakukan episiotomemi pada perenium
5. bayi lahir spontan (01.30) dengan plasenta terlilit di
kepala,
6. bayi tidak langsung menangis
7. AGAR skore 3,5,6
8. jenis kelamin bayi perempuan
9. dengan B,P,LK,LP dan lila : 2850g,48cm,28cm,29cm
dan 9cm
10. bayi di pindah keperinatologi
A:
Tujuan kala II tercapai
Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi setelah
persalinan
P:
Pertahankan kondisi klien, lanjutkan intervensi kala III
1. Beri injeksi oksitosin 10 iv secara IM pada 1/3 paha
bagian atas
2. Lakukan peregangan tali pusat terkendali
3. Lahirkan plasenta dengan peregangan lembut, bergerak
mengikuti kurva alamiah panggul
4. Massasse uterus selama 15 detik sampai kontraksi baik
5. Bersihkan hingga tidak ada plasenta di uterus
6. Periksa robekan jalan lahir, serviks.
7. Heathing luka laserasi secara jelujur
8. observasi kontraksi uterus dan pendarahan
rabu ,13- Risiko perdarahan S:
03-2019, berhubungan klien mengatakan merasa lelah dan lega setelah kelahiran
dengan plasenta
Jam 01.40 komplikasi O:
setelah persalinan Kontraksi uterus baik, tidak ada perdarahan aktif, plasenta
( plasenta) lahir lengkap, tidak ada sisa plasenta di uterus, ibu tampak
kelelahan dan lemas, dilakukan, luka perenium sudah di
heating, luka tampak baik pendarahan 100cc
 A:
1. Tujuan kala III tercapai
2. Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi post
partus
P:
Lanjutkan intervensi kala IV
1. Lakukan massase uterus
2. Monitor jumlah darah yang hilang
3. Inspeksi laserasi dari serviks dan perineum setelah
kelahiran bayi dan plasenta
4. Evaluasi adanya distensi kandung kemih tiap 15 menit
pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit jam kedua
5. Monitor tanda vital setiap 15 menit pada 1 jam pertama
dan tiap 30 menit pada jam kedua
6. Awasi klien saat ketoilet
7. Kaji mual dan muntah
8. Beritahu klien dan keluarga tanda-tanda perdarahan
9. Kolaborasi pemberian antibiotik
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Observasi ekspresi nonverbal klien sebagai tanda
ketidaknyamana
3. Ajarkan menggunakan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi

rabu ,13- Risiko perdarahan S: Pasien mengatakan saat ini kondisinya mula membaik
03-2019, berhubungan tetapi masih nyeri skala nyeri 3 ( sedang)
dengan O:
Jam 01.55 komplikasi post Kontraksi uterus +, tidak ada distensi VU, TFU : 3 jari di
partus bawah pusat, terdapat laserasi,
tes antibiotik cefotaxime( tes positip)
terpasang pembalut
ttv
TD:120/60
N: 97
R 20
T:36,4
pendarahan 75 cc
oxytocin 1 amp drip RL
A:
Tujuan kala IV tercapai
P:
observasi setiap 1 jam
kloborasi ganti antibiotik. Dengan amoxicillin
rencana pememindahan klien keruang merpati