KUISIONER PENGEMBANGAN KESEHATAN

S1 KEPERAWATAN STIKES TELOGOREJO

Isilah lembar angket dibawah ini dengan tanda silang (x) sesuai dengan keadaan keluarga
Anda!

A. Identitas Responden

1. Kepala Keluarga

a. Nama :

b. Umur :

c. Pekerjaan :

2. Anggota keluarga

Nama Status Usia Pekerjaan

B. Status Sosial Ekonomi

1. Berapa penghasilan keluarga dalam sebulan?

a. Kurang dari rp 500.000

b. 500.000 – 1.000.000

c. >1.000.000

2. Apakah keluarga memiliki asuransi?

a. Askes

b. Askeskin

c. BPJS

d. Tidak punya

C. Faktor Lingkungan
1) Kondisi Rumah
 1. Apakah keluarga memanfaatkan pekarangan yang dimiliki ?
a. Ya
b. Tidak
2. Bagaimana kondisi ventilasi rumah ?
a. Baik (>20% luas lantai)
b. Cukup (15-20% luas lantai)
c. Kurang (< 15% luas lantai)
3. Bagaimana kondisi pencahayaan rumah ?
a. Baik (25 cm jarak baca)
b. Kurang (< 25 cm jarak baca)
4. Bagaimana kondisi kebersihan rumah ?
a. Bersih
b. Tidak bersih

2) Kepemilikan ternak
1. Apabila keluarga memiliki kanadang ternak, dimanakah letak kandang ?
a. Dalam rumah
b. Luar rumah
2. Kondisi kandang dalam rumah ?
a. Sekat penuh
b. Sekat sebagian
c. Tidak disekat
3. Bagaimana kondisi kandang ?
a. Bersih

b. Tidak bersih

3) Pembuangan sampah

1. Kondisi pembuangan sampah keluarga ?

a. Ya terbuka

b. Ya, tertutup

c. Tidak

d. Lain-lain, sebutkan

2. Cara pembuangan sampah keluarga?

a. Di bakar

b. Di buang di sungai

c. Di timbun

d. Di sembarang tempat

e. Di buang di tempat pembuangan akhir

4) Sumber air
1. Dari mana sumber air keluarga?
a. Sumur gali
b. Sungai
c. Mata air
d. PDAM
2. Tempat penyimpanan air keluarga ?
a. Ember/Gentong terbuk
b. Ember/Gentong tertutup
c. Tidak ada
3. Kualitas sumber air keluarga?
a. Berbau
b. Berwarna
c. Berasa
d. Tidak berbau, berasa, berwarna

5) Pembuangan air limbah

1. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah?
a. Kurang 10 meter
b. Lebih 10 meter

2. Jenis pembuangan air limbah keluarga?

a. Got/saluran terbuka
b. Sungai
c. Bak penampungan
d. Got/selokan tertutup
e. Di buang sembarangan
3. Kondisi saluran limbah kelurga ?
a. Saluran tertutup lancar
b. Saluran tertutup tergenang
c. Saluran terbuka lancar
d. Saluran terbuka tergenang
4. Tempat pembuangan tinja keluarga?
a. Septik tank
b. Jumbleng
c. Kolam
d. Sungai
e. Sembarang tempat
5. Kepemilikan tempat pembuangan tinja keluarga ?
a.WC Pribadi
b. WC Umum
6. Kondisi tempat pembuangan tinja?
a.Terpelihara
b. Tidak terpelihara
7. Jarak sumber air dengan pembuangan tinja?
a.Kurang 10 meter
b. Lebih 10 meter
 6) Komunikasi dan transportasi
1. Sarana tranportasi yang dimiliki keluarga ?
a. Kendaraan roda 2
b. Sepeda
c. Kendaraan roda 4
d. Lain-lain, sebutkan
2. Jarak ke sarana pelayanan kesehatan?
a.Kurang dari 5 km
b. Lebih dari 5 km
7) Sistem nilai
1. Apakah keluarga mempunyai keyakinan yang mendukug kesehatan ?
a. Tidak ada
b. Ada
Sebutkan............................

8) Derajat kesehatan
1. Apakah anggota keluarga ada yang menderita sakit ?
a. Asma
b. TBC
c. Hipertensi
d. Lain-lain sebutkan........................

2. Apa yang dilakukan keluarga ketika ada anggota keluarga yang sakit ?
a. Periksa ke pelayanan kesehatan
b. Beli obat sendiri
c. Tidak periksa
d. Dukun
e. Lain-lain sebutkan ......

1. Dewasa

A) Masalah Kesehatan Pada Dewasa

1. Apakah ada anggota keluarga dewasa yang menderita TBC ?

a. Ya b. Tidak

2. Apakah ada anggota keluarga dewasa yang yang menderita Diabetes

Mellitus?

a. Ya b. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga dewasa yang menderita hipertensi ?

a. Ya b. Tidak

4. Apakah ada anggota keluarga dewasa yang menderita rematik ?

a. Ya b. Tidak
 5. Apakah dewasa memiliki kebiasaan merokok?

a. Ya

b. Tidak

6. Apakah dewasa memiliki kebiasaan minum alkohol?

a. Ya

b. Tidak

B) Penyebab

1) TBC

1. Apakah dewasa sakit batuk lebih dari 3 minggu ?

a. Ya b. Tidak

2. Apakah dewasa pernah sakit batuk berdarah ?

a. Ya b. Tidak

3. Apakah dewasa mengalami penurunan BB secara drastis ?

a. Ya b. Tidak

4. Apakah dewasa pernah mengalami sesak nafas saat batuk ?

a. Ya b. Tidak

2) Diabetes Mellitus

5. Apakah ada anggota keluarga dewasa yang memiliki riwayat peyakit

diabetes mellitus ?

a. Ya b. Tidak
6. Apakah dewasa makan makanan manis yang berlebihan ?

a. Ya b. Tidak

7. Apakah dewasa rutin memeriksakan gula darahnya ?

a. Ya b. Tidak

8. Apakah dewasa sering merasa BAK, sering merasa haus dan nafsu makan
meningkat tetapi BB turun terus menerus ?

a. Ya b. Tidak
3) Hipertensi
9. Apakah dewasa sering merasa pusing?

a. Ya

b. Tidak

10. Apakah dewasa suka mengkonsumsi makanan yang mengandung garam

berlebih (asin)?

a. Ya

b. Tidak

11. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki sakit hipertensi?

a. Ya

b. Tidak

4) RA (rematoid atritis/ rematik)

12. Apakah dewasa memiliki kebiasaan mandi dimalam hari?

a. Ya

b. Tidak

13. Apakah dewasa rutin olahraga?

a. Ya

b. Tidak

c. Lainnya…….

14. Apakah dewasa sering memiliki aktivitas yang berat?

a. Ya

b. Tidak

5) Merokok

15. Apakah pergaulan mempengaruhi kebiasaan merokok?

a. Ya

b. Tidak
 16. Sejak umur berapa dewasa merokok?

a……..

17. Apakah alesan dewasa merokok?

a. Pelampiasan Setres

b. Pengaruh lingkungan

c. Lainnya……

18. Apakah dewasa mengetahui bahaya rokok?

a. Ya

b. Tidak

c. Sebutkan……

6) Alkohol

19. Apakah pergaulan mempengaruhi kebiasaan minum alcohol?

a. Ya

b. Tidak

20. Apakah alasan dewasa minum alcohol?

a. Pelampiasan Setres

b. Pengaruh lingkungan

c. Lainnya……

21. Apakah dewasa mengetahui bahaya minum alcohol?

a. Ya

b. Tidak

Sebutkan…..