Biología de los tendones ligamentos y enteséis

o Biomecánica de los tendones

o Lesión y reparación de los tendones

o Función, estructura y organización de los ligamentos

o Lesión y reparación de los ligamentos

o Éntesis (unión tendón/ligamento – hueso)

Función
- La función de los tendones es transferir la fuerza desde el músculo al hueso para producir el movimiento
de la articulación.

Estructura
- Sus componentes estructurales son fibras de colágeno, una matriz de proteoglicanos y agua.
- El colágeno predominante es el tipo I (85% del peso seco) y la decorina es el proteoglicano más común en
los tendones.
- La decorina tiene la función de atraer agua (hidrofílica) y al permitir la unión entre las fibras de colágeno
transfiere las cargas y entrega resistencia a la estructura.
- El tejido es relativamente acelular, sin embargo la célula predominante es el fibroblasto, el cual está
orientado según la dirección de las fuerzas musculares.
- La estructura del tendón es jerárquica. Las fibras de colágeno se ordenan en matrices de cuatro fibras para
formar las microfibrillas. Éstas se combinan para formar las subfibrillas, luego fibrillas y finalmente
fascículos, los cuales forman la estructura tendínea macroscópica.
- Tejido conectivo laxo cubre los fascículos (endotenon) y el tendón (epitenon). El paratenon es un tejido
conectivo laxo que cubre el tendón por sobre el epitenon, por lo que a ambos se les denomina también
peritenon.
- Ocasionalmente, tendones sometidos a mayores fuerzas de fricción pueden estar además cubiertos por
vainas sinoviales por sobre el peritenon (ej.: tendones flexores de la mano). Estas vainas tendíneas tienen
una capa fibrosa (superficial) y una capa sinovial (profunda).
Estructura jerárquica de un tendón

Irrigación
- La vascularización del tendón es variable y depende si están cubiertos por vaina.
- Los tendones con vaina tienen regiones relativamente avasculares que se nutren por difusión de la sinovial.
- Los tendones sin vaina reciben irrigación de vasos que ingresan a la superficie del tendón a través del
paratenon o a la éntesis (unión tendón-hueso).

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Biomecánica de los tendones

- Los tendones tienen una alta resistencia a la tracción y se doblan bajo compresión, por lo que tienen un
comportamiento similar a una cuerda.
- Los tendones presentan un comportamiento viscoelástico, lo que quiere decir que frente a la deformación
presenta un comportamiento intermedio entre un material viscoso y un material elástico.
- Por consiguiente las tensiones y esfuerzos que es capaz de resistir dependen tanto del grado de
deformación como de la velocidad de deformación.
- Como consecuencia, a medida que se le aplica una tensión mayor a un tendón, éste se elonga hasta un
punto de falla en el cual se corta, pero esta resistencia es dependiente de la velocidad con que se realice la
tensión.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS PROPIEDADES BIOMECÁNICAS DE LOS TENDONES

FACTOR CONSECUENCIA
Tamaño del El tamaño determina la resistencia del tendón. El tendón de mayor tamaño es el tendón aquiliano.
tendón
Localización La localización determina distintas cargas. Por ejemplo los tendones flexores de la mano deben
anatómica aguantar una carga mayor que los extensores de la mano.
Ejercicio e El ejercicio tiene un efecto positivo en las propiedades biomecánicas del tendón, mientras que la
inmovilización inmovilización tiene un efecto negativo.
Edad Las propiedades mecánicas y estructurales aumentan desde la infancia a la adustez para luego
disminuir con la vejez.
Unidad músculo- Considerando al tendón como un continuo con el músculo, las propiedades mecánicas del músculo
tendínea contiguo también determinan el grado de carga que recibe el tendón.

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Lesión y reparación de los tendones

Tipos de lesiones tendíneas
- Las lesiones tendíneas son múltiples y pueden afectar una estructura específica del tendón (ej.:
paratenonitis) o el tendón completo (ej.: rotura tendínea).
- Se suele usar incorrectamente el término “tendinitis” de forma ambigua para referirse a todas las lesiones
tendíneas asociadas a dolor.
- Sin embargo a través de los exámenes radiológicos (ecotomografía y resonancia magnética) es posible
determinar el tipo de lesión estructural y de esta forma indicar un tratamiento específico.
- En ausencia de un diagnóstico radiológico se recomienda usar transitoriamente el término tendinopatía
para referirse a las lesiones que no son roturas, expresión que se refiere a una enfermedad del tendón sin
un diagnóstico estructural o histológico específico.
- Hoy en día se aceptan por convención, los términos que se describen en la siguiente tabla para las lesiones
tendíneas.

TIPOS DE LESIONES TENDÍNEAS

LESIÓN DEFINICIÓN
Paratenonitis Inflamación del paratenon
(palabras relacionadas: tenosinovitis,
tenovaginitis, peritendinitis)
 Tendinitis Degeneración sintomática del tendón con disrupción vascular y
respuesta inflamatoria reparativa. Puede presentar evolución aguda o
subaguda. Su forma crónica es la tendinosis.
Tendinosis Degeneración intratendínea secundaria a atrofia, sin disrupción
vascular ni respuesta inflamatoria reparativa. Es un proceso de
evolución crónica
Paratenonitis con tendinosis Inflamación del paratenon asociada a degeneración intratendínea
Rotura tendínea* Desgarro de los fascículos tendíneos producto de una laceración
(corte) o sobrecarga tensil. Presentan fases reparativas específicas.
Desinserción tendínea Arrancamiento del tendón en su unión al hueso (éntesis).
* Rotura: acción y efecto de romper(se) un material. Cuando se trata de realidades inmateriales se debe
usar el término ruptura (ej.: ruptura de relaciones diplomáticas) (Real Academia Española).

Reparación de las roturas tendíneas

- El proceso reparativo es normalmente a partir de una cicatriz, es decir colágeno desorganizado que se
deposita en el sitio de reparación.
- Después de una rotura tendínea, a largo plazo (años) las propiedades estructurales de los tendones
reparados no sobrepasan los dos tercios de las de un tendón normal y las propiedades mecánicas se
deterioran aún más.
- Después de una reparación, los tendones cubiertos por vainas deben movilizarse de forma precoz
(pasivamente), para evitar que se produzcan adherencias con la vaina.
- Los tendones no cubiertos por vainas se benefician post reparación de la inmovilización inicial y luego una
movilización pasiva y activa.

FASES DE REPARACIÓN DE LAS ROTURAS TENDÍNEAS

ETAPA TIEMPO CARACTERÍSTICAS
Inflamación Días - Se produce infiltración de células inflamatorias, macrófagos y fibroblastos desde el
epitenon. - Las plaquetas crean un coágulo de fibrina alrededor de los cabos del tendón.
Reparación Semanas - Se produce infiltración y proliferación de fibroblastos en el sitio de lesión.

- Éstos producen matriz extracelular rica en colágeno tipo III desorganizado, formando la
cicatriz reparativa.
Remodelación Meses a - Metaloproteinasas de la matriz degradan el colágeno tipo III, el cual es reemplazado por
años tipo I.

- Se reorganizan las fibras alineándose según las fuerzas tensiles.

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Función, estructura y organización de los ligamentos

Función
- La función de los ligamentos es restringir la movilidad articular sobre los parámetros fisiológicos,
estabilizando las articulaciones.
- Los ligamentos contienen mecanorreceptores y terminales nerviosas libres que a través de la
propiocepción colaboran en el rol estabilizador de la articulación.

Estructura y biomecánica
- Están compuestos por tejido conectivo denso, con predominio del colágeno tipo I (90% del peso seco).
- Presentan una estructura jerarquizada como en los tendones (tropocolágeno - microfibrilla - subfibrilla -
fibrilla - fascículo - ligamento).
- Las diferencias estructurales más importantes entre ligamentos y tendones son que los primeros son más
cortos y anchos, tienen menor contenido de colágeno, mayor contenido de elastina, proteoglicanos y agua,
y sus fibras de colágeno están menos organizadas.
- Al igual que los tendones, tienen baja vascularización y celularidad, predominando los fibroblastos.
- Biomecánicamente los ligamentos presentan un comportamiento viscoelástico, similar a los tendones, y los
factores que influyen en sus propiedades biomecánicas son los mismos.

Ligamentos del tobillo y mediopie (vista lateral, pie derecho)

Lesión y reparación de los ligamentos

- Las lesiones de ligamentos (esguinces) se clasifican estructuralmente en tres grados, clasificación que
clínicamente se puede correlacionar con el grado de inestabilidad de la articulación.
- Grado I o leve es una rotura microscópica de algunas fibrillas. Grado II o moderado es una rotura
macroscópica parcial. Grado III o severo es una rotura macroscópica completa del ligamento.
- En los adultos, los ligamentos son las estructuras más débiles de la articulación, por lo que los esguinces
son frecuentes, sobre todo en la zona central del ligamento.
- En los niños con esqueleto inmaduro, las fisis son más débiles que los ligamentos, por lo que los esguinces
son menos frecuentes y cuando se producen afectan comúnmente las zonas de inserción produciendo
fracturas avulsivas.
- Los ligamentos tienen las mismas etapas de reparación que los tendones.
- La inmovilización excesiva durante el proceso de reparación es contraproducente ya que afecta la
elasticidad del ligamento.
- Los ligamentos extraarticulares tienen una mayor capacidad de reparación que los intraarticulares.
- Esto se debe a que en los intraarticulares el líquido sinovial no contiene eritrocitos ni factores de
coagulación, por lo que no permite una reparación directa de tejidos. Así también, el líquido sinovial
disuelve el coágulo de fibrina por lo que no se produce un puente de tejido entre los cabos.
- Esto se puede observar por ejemplo en la rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla, el cual, siendo
intraarticular, no cicatriza espontáneamente a diferencia de otros ligamentos extraarticulares de la rodilla,
como el ligamento colateral medial.
- Después de una reconstrucción quirúrgica de un ligamento, en el cual se utiliza habitualmente un injerto
tendíneo como tejido de reemplazo, este injerto presenta un proceso llamado ligamentización, en el cual
fibroblastos del injerto son progresivamente reemplazados por fibroblastos locales.

4Clasificación de esguinces según daño estructural

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Éntesis (unión tendón/ligamento – hueso)

- Los tendones y ligamentos se insertan en el hueso a través de un tejido transicional complejo llamado
éntesis.
- La éntesis puede presentar una inserción directa o indirecta.
- En la éntesis directa el tendón se inserta en el hueso sin mediar otras estructuras (ej.: tendón
supraespinoso del manguito rotador).
- En la éntesis indirecta el tendón se inserta en otras estructuras que a su vez se insertan en el hueso (ej.:
ligamento colateral medial de la rodilla, el cual en su zona más superficial y proximal se inserta en el
periostio).
- Las fibras de Sharpey consisten en un tipo de unión indirecta tendón-periostio-hueso, en la cual una matriz
de fibras de colágeno que son parte de la capa fibrosa del periostio se anclan en la cortical ósea.
- La éntesis presenta estructuralmente cuatro zonas que le permiten un cambio gradual en la composición
de su tejido y poder de esta forma transferir la carga entre dos materiales biomecánicamente diferentes.

ESTRUCTURA DE LA ÉNTESIS
TIPO DE
ZONA TEJIDO COLÁGENO PROTEOGLICANOS
1 (tendón) Tendíneo Tipo I, bien alineado Bajo contenido de decorina
2 Fibrocartílago Tipo II y III Bajo contenido de agrecán y decorina
no
mineralizado
3 Fibrocartílago Tipo II Alto contenido de agrecán
mineralizado
4 (hueso) Óseo Tipo I -
- La éntesis tiene menor resistencia mecánica que el tendón o ligamento en la mitad de su sustancia.
- Las lesiones de la éntesis pueden presentarse como roturas del tendón o ligamento en su inserción, o bien
como fracturas avulsivas, en las cuales la éntesis se mantiene unida al tendón/ligamento y arranca un
fragmento óseo.
- En el proceso reparativo, habitualmente no se logra una adecuada reparación de la interfase de unión con
el hueso o ésta es de baja resistencia.
- A pesar de lo anterior, la mayoría de las lesiones de la éntesis ligamento-hueso no requieren resolución
quirúrgica, excepto en situaciones en que produzcan secundariamente una inestabilidad de la articulación
por los ligamentos comprometidos.
- Sin embargo, la mayoría de las lesiones de la éntesis tendón-hueso requieren resolución quirúrgica ya que
la función del músculo es muy importante en la movilidad de la articulación.

Éntesis de la banda anteromedial del ligamento cruzado anterior en su inserción en la tibia

http://prgmobileapps.com/AppUpdates/ors/Abstracts/abs1369.html
Éntesis de la banda anteromedial del ligamento cruzado anterior en su inserción en la tibia
http://prgmobileapps.com/AppUpdates/ors/Abstracts/abs1369.html
Una de las pocas excepciones a lo anterior podría ser la desinserción de los tendones extensores de la mano
a nivel de la falange distal (dedo en mazo o mallet finger), la cual se trata de forma no quirúrgica con
inmovilización por 6 semanas ( en los casos de fractura avulsiva) u 8 semanas (en los casos de desinserción
de la éntesis) (ver sección...).

The Macro-to-micro-to-nano Scale Structure Of The ACL And Its Enthesis.

Introducción: a pesar del gran número de estudios sobre la prevención de lesiones

de LCA y el éxito relativo de las técnicas de reconstrucción para poder restaurar
la función de la rodilla después de una ruptura de LCA, existe un interés continuo
en mejorar nuestra comprensión de la estructura y función de la LCA. La
esperanza es que se puedan desarrollar métodos nuevos y mejorados que
incorporen con mayor precisión la anatomía del sistema completo de ligamentos
y huesos. Un desafío importante para el investigador de ligamentos es lograr una
mayor comprensión de las complejidades de la estructura del tejido a través de
los niveles macro micro y nanoescalar. Los estudios anteriores se han limitado
principalmente a la estructura de un nivel de escala única de la ACL [1-4]; las
características estructurales en los niveles de múltiples escalas y sus relaciones
entre cada nivel se ignoraron en gran medida. Además, se han realizado muy
pocos estudios centrados en la estructura de la entesis del ligamento y el
mecanismo de anclaje del ligamento al hueso, a pesar de que esta región es una
importante estructura anatómica tanto en la morfogénesis como en la función
mecánica de este sistema de tejido rígido compatible. Este nuevo estudio empleó
una serie de métodos experimentales novedosos para investigar en detalle la
estructura de macro a micro a nano escala de la ACL y su entesis.

Métodos: Se limpiaron veintidós articulaciones de rodilla porcinas de su

musculatura para exponer la LCA intacta después de lo cual se obtuvieron
muestras de ligamentos y huesos. Las muestras se fijaron en formalina seguida de
descalcificación con ácido fórmico. Las secciones delgadas que contenían la
inserción del ligamento en la tibia se obtuvieron mediante criosección y se
analizaron mediante microscopía óptica de contraste de interferencia diferencial
(DIC) y microscopía electrónica de barrido (SEM).

Resultados: En el nivel micro, la inserción del haz anteromedial (AM) en la tibia

mostró una interdigitación significativa en las raíces del hueso (Fig. 1), mientras
que para el haz posterolateral (PL) las inserciones de fibra fueron menos
distribuidas y más focales (Fig. 2). ). Se identificaron tres subtipos de entesis en
la ACL y se relacionaron con (a) el tipo de paquete (b) el aspecto posicional
dentro de la inserción y (c) la función del paquete específico.
En el nivel nano, las fibrillas del paquete de AM eran significativamente más
grandes que las del paquete de PL (Fig. 3). Los modos por los cuales las fibrillas
AM y PL se fusionaron con las fibrillas de la matriz ósea fueron
significativamente diferentes (Fig. 4 y 5).

Discusión: El presente estudio describe en detalle la estructura estructural

multiescala de la entesis tibial de la LCA que revela la inserción de micro a nano
escala de los haces de AM y PL en la tibia. La inserción del paquete PL con sus
diferentes cambios zonales en la estructura es típica de una entesis directa. El
paquete de AM con sus fibras de raíz profunda puede identificarse erróneamente
como una entesis de tipo indirecto que contiene "fibras de Sharpey". Sin
embargo, las fibras de Sharpey son las extensiones profundamente incrustadas
del periostio y, por lo tanto, no pueden describir con precisión las fibras
ligamentarias profundas enterradas en el hueso y se ven continuas con el haz de
AM como se demuestra en este estudio. Además, se muestra que las fibrillas de
raíces profundas del haz de AM se entrelazan con las del colágeno de la matriz
ósea (Fig. 4) y resalta el grado de complejidad mecánica involucrada en el intento
de relacionar la estructura de nanoescala del accesorio ligamento-hueso con la
macroestructura. mecánica articular de nivel. La interdigitación relativamente
superficial del haz de PL en el hueso en comparación con la del haz de AM
puede ser una reflexión microestructural de las diferencias de nivel macro en la
función biomecánica.

Significado: con el advenimiento de la ingeniería de tejidos como una

prometedora tecnología de futuro para muchos procedimientos ortopédicos, es
importante mejorar nuestro conocimiento actual sobre las estructuras de los
tejidos musculoesqueléticos y, en particular, los que abarcan la unión blando-
dura biomecánicamente crítica. Este nuevo estudio proporciona nueva
información que puede ayudar en futuros diseños de ligamentos que sirvan como
planos para los reemplazos de ligamentos diseñados por tejidos. Además, el
estudio proporciona nuevos conocimientos sobre cómo este complejo sistema de
tejido se adapta estructuralmente a su entorno de carga en las escalas de macro a
micro y nano y, por lo tanto, es relevante para nuestra comprensión de la
reparación y curación de lesiones en el desarrollo del ligamento.
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