Está en la página 1de 64

Módulo de Cardiología

Carrera de Especialista en Medicina Interna

Valor de los Scores y las Bioimágenes en la


Estimación del Riesgo Cardiovascular Global
Dr. Alvaro Sosa Liprandi MTSAC FACC

Jefe de Cardiología. Sanatorio Güemes, Buenos Aires


Director. Instituto Cardiovascular Lezica, San Isidro
Director. Idea Médica, Research & Education
Vice Presidente Sociedad InterAmericana de Cardiología
Co-Chair LAC WHF Roadmap Consortium
Vigilancia de enfermedades no transmisibles y factores de riesgo

Mortalidad por causas en las Américas año 2000


Países MUY AVANZADOS en su Países NO AVANZADOS en su
transición epidemiológica
Argentina transición epidemiológica

100
83.2% 62.3% 51.5%
80
% AVAD

60 En 2009 ajustando con criterios de la OMS el


40 79,3% de las muertes fueron por ECNT*
30

0
muy baja en niños y baja en niños y baja alta en niños y alta
muy baja en adultos en adultos en adultos

Traumatismos Enf. transmisibles, afecciones maternas y Enf. No Transmisibles


perinatales y carencias nutricionales

*OMS. World Health Statistics 2010. Ginebra, Suiza 2010


Enfermedades No Transmisibles en Argentina

Tasa de mortalidad general 7,48 por mil


Varones 8,32 por mil
Mujeres 6,68 por mil

Tasa de mortalidad por causas


Enf. cardiovasculares 247 por 100.000 34%

Cáncer 150 por 100.000 20%

Enf. infecciosas 63 por 100.000 8%

Causas externas 51 por 100.000 7%

Todas las demás causas 236 por 100.000 31%

0 50 100 150 200 250

5 de cada 10 muertes son por CV y Cáncer

Mortalidad Prematura: 30% de los AVPP son por CV y Cáncer

Fuente: Indicadores básicos Argentina 2001


Entidades clínicas responsables de la mortalidad CV
Frecuencia relativa (%)

35 30,4
30,2 Insuficiencia cardíaca

30 Enf. cerebrovascular
24,2
25 22 Enf. coronaria
20 20,8
Hipertensión arterial
20
%
15

10 5,9
3,5
5

0
1990 2003

Sosa Liprandi MI y col. Rev Argent Cardiol 2006; 74:297-303


Causas de muerte en Argentina
(Tasa de mortalidad anual 1980-2004)

450
TbrMA por 100.000 habitantes

400 380
* * 38% reducción
350 p<00001

300

250
245
*Enf. cardiovascular
200

150 Tumores malignos


Enf. respiratorias
100

50
Accidentes
0

Sosa Liprandi MI y col. Rev Argent Cardiol 2006; 74:297-303


Tendencia internacional de la mortalidad CV
(hombres, 1968-2003)
800
Finlandia

EE.UU.
600 Gran
Bretaña
Por 100.000

Irlanda
400
Holanda

Italia

200

Francia

0
1970 1973 1976 1979 1982 1985 1998 1991 1994 1997 2000

Source: BHF Heartstats (WHO statistics Men aged 35-74, Standardised)


IMPACT model. Resultados en distintos países
Reducción de la mortalidad atribuible a:
Tratamientos Factores de riesgo Sin explicación

EE.UU., 1968-76 [14] 40% 54% 6%

Nueva Zelanda, 1974-81 [15]* 40% 60%

Holanda, 1978-85 [17] 46% 44% 10%

EE.UU., 1980-90 [13] 43% 50% 7%

IMPACT Escocia, 1975-94 [18] 35% 55% 10%

IMPACT Nueva Zelanda, 1982-93 [19] 35% 60% 5%

IMPACT Inglaterra y Gales, 1981-2000 [20] 38% 52% 11%

IMPACT EE.UU., 1980-2000 47% 44% 9%

Finlandia, 1972-92 [16]† 24% 76%

IMPACT Finlandia, 1982-97 [22] 23% 53% 24%

0% 50% 100%

* Beaglehole15 analysis focused on specific treatments, inferred contribution from risk factors
† Vartiainen16 analysis focused on risk factors, inferred contribution from treatments
Evaluación del Riesgo Cardiovascular Global

RIESGO RIESGO CV
GENÉTICO CLÍNICO
(Factores (Factores de
heredofamiliares) riesgo)

RIESGO CV
RIESGO CV
BIOQUÍMICO
TISULAR
(Marcadores
(Marcadores de
de riesgo
riesgo tisular)
bioquímicos)
Evaluación del Riesgo Cardiovascular Global

Scores de Riesgo
FACTORES DE RIESGO

LDL Enfermedad
HDL
Vascular Alto Riesgo
Hipertensión
Diabetes Equivalente
Tabaco
PCR
Lp(a)
Sdme. metabólico Varios FRC Score
Homocisteína
ApoB/ApoA
Historia familiar
Sedentarismo
Estrés 0-1 FRC Bajo Riesgo
F. psicosociales
?

Shape Task Force Report. Am J Cardiology Julio 17, 2006


Evaluación del Riesgo Cardiovascular Global
Scores de Riesgo - Perspectiva Histórica
desde Framingham (1998) a ACC/AHA 2013
FACTORES DE RIESGO
1. Framingham 1998/ Framingham – ATP III 2001
LDL
HDL 2. Framingham Global 2008
Hipertensión
Diabetes 3. PROCAM 2002 (Alemán)
Tabaco
PCR 4. Euro-SCORE 2003
Lp(a)
Sdme. metabólico 5. QRISK 2007-2014 (Inglés)
Homocisteína
ApoB/ApoA
6. Reynolds (F) 2007/Reynolds (M) 2008 (USA)
Historia familiar 7. Regicor (Español)
Sedentarismo
Estrés 8. Assing (Escocés)
F. psicosociales
? 9. OMS AMR-B Latinoamérica y Caribe
10. ACC – AHA Protocol Cohort Equation 2013
ESTIMACION DE RIESGO POR SCORES TRADICIONALES

Varón de 50 años.
Enfermedad Vascular
Equivalentes
Media presión arterial: 140 / 90 mm Hg,

tratado con Enalapril 10 mg/día.

Perímetro de cintura: 112 cm.


Varios FRC Score
Sedentario, fuma 10 cigarrillos/día.

Colesterol 223 mg %; HDL: 39 mg %;

Triglicéridos 190 mg/dl


0-1 FRC
Glucemia: 98 mg/dl
• Estimación de Riesgo Cardiovascular a 10 años (Hombres) Framingham

6
+
3
9
• Estimación de Riesgo Cardiovascular a 10 años (Hombres)

9
+
3
12
+ 2
2
16
• Estimación de Riesgo Cardiovascular a 10 años (Hombres)
Consenso Prevención Cardiovascular S.A.C., Actualización 2015.

Recomendación para el uso de sistemas de


puntuación para estimar el riesgo global
Evaluación de Riesgo a 10 años
• Score de Framingham
• ATP III, NCEP
• Score de Reynolds
• Score de PROCAM
• Score QRisks I IIa IIb III
• Score de ASSING
• Score ARIC
• Score MESA
• Score de ACC/AHA 2013
• Proyecto SCORE
• Score Regicor
I IIa IIb III
• Score de OMS AMR-B
New ACC/AHA Risk Calculator
Nueva ecuación para la estimación del riesgo de
padecer enfermedad ateroesclerótica (ASCVD)

OBJETIVO: desarrollar una herramienta en la aproximación a


la evaluación cuantitativa del riesgo, que pueda
ser utilizada en la práctica clínica.

• Focalizado en prevención primaria.


• Variables de riesgo simples de registrar.
• Implementación amigable / Población representativa y contemporánea.
• Basado en estimación de riesgo absoluto.
• Orientado a eventos cardiovasculares duros (incluyendo ACV).
• Diabetes como una variable, no como un equivalente de riesgo.
• Intervención basada en el paciente.
Goff DC et al. Circulation Nov 12, 2013
Riesgo estimado vs observado.
ACC-AHA (hard ASCVS) – Regards Study
Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke
N: 10997 pacientes, 45-79 años

El riesgo a 5 años de ASCVD observado y estimado fue similar, ecuación bien


calibrada discriminación moderada a buena
Muntner P et al. JAMA 2014
Riesgo estimado vs observado.
ACC-AHA guideline (hard ASCVS)
Rotterdam Study (N = 4854)

La ecuación sobreestimó el riesgo, calibración pobre y moderada a buena discriminación

Kavuosi M et al. JAMA 2014


Riesgo estimado vs observado.
ATP-III guideline (hard CHD)
Rotterdam Study (N = 4854)

Kavuosi M et al. JAMA 2014


Riesgo estimado vs observado.
ESC guideline (CVD mortality)
Rotterdam Study (N = 4854)

Basados en la ecuación de riesgo y en las nuevas guías de colesterol, las estatinas


estarían recomendadas para el 96% de los hombres y el 66% de las mujeres

Kavuosi M et al. JAMA 2014


N = 8,000 Age: 35-74 yrs
Observational prospective cohort study, multistage,
probabilistic sample

… will be the first longitudinal study to estimate


the CVD trend and risk factors in Argentina (Bariloche and
Marcos Paz), Chile (Temuco) and Uruguay (Pando).

Rubinstein AL et al. BMJ 2011; 1: e000126


PCR: Implicancia pronóstica
WHS
(N 28263), 3 años seguimiento

Muerte cardiaca - IAM


Stroke
Muerte cardiaca
IAM
Angina inestable
Angina inestable - IAM

0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0

Riesgo relativo (mayor vs menor quintilo)

Ridker PM et al. N Engl J Med 2000;342:836-843


Capacidad predictora de eventos CV futuros
en la mujer: WHS

Lipoproteína(a)
Homocisteína
IL-6
CT
LDL
sICAM-1
SAA
Apo B
CT : HDL
PCRhs
PCRhs + CT : HDL
0 1.0 2.0 4.0 6.0

Riesgo relativo de eventos CV futuros

Ridker PM et al. N Engl J Med 2000;342:836-843


PROVE IT-TIMI 22 Trial
Estatinas.Tratamiento intensivo
vs moderado en SCA
IAM recurrente o muerte coronaria de acuerdo a niveles alcanzados de LDL o PCR

0.10 0.10
IAM recurrente o muerte coronaria (%)

LDL >70 mg/dl PCR >2 mg/l


0.08 0.08

0.06 0.06

0.04 LDL <70 mg/dl 0.04 PCR <2 mg/l

0.02 0.02

0.00 0.00
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
Seguimiento (años)
Ridker PM y col. N Engl J Med 2005; 352: 20-8
PROVE IT-TIMI 22 Trial
Estatinas.Tratamiento intensivo
vs moderado en SCA
Relación entre niveles alcanzados de LDL y PCR luego
de 30 días de tratamiento con estatinas

0.10
La correlación entre
los valores alcanzados
de LDL y PCR fue
10 pequeña
PCR (mg/l)

(r=0.16, P= 0.001)

0.1
30 80 130 180
LDL (mg/dl)

Ridker PM y col. N Engl J Med 2005; 352: 20-8


PROVE IT-TIMI 22 Trial
Estatinas.Tratamiento intensivo
vs moderado en SCA
IAM o muerte de acuerdo a niveles alcanzados de LDL y PCR
IAM recurrente o muerte coronaria (%)

0.10 LDL > 70 mg/dl, PCR > 2 mg/l

0.08 LDL > 70 mg/dl, PCR < 2 mg/l


LDL < 70 mg/dl, PCR > 2 mg/l
0.06
LDL < 70 mg/dl, PCR < 2 mg/l
0.04 LDL < 70 mg/dl, PCR < 1 mg/l

0.02

0.00
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
Seguimiento (años)
Ridker PM y col. N Engl J Med 2005; 352: 20-8
Estudio JUPITER
¿Reducción de LDL, reducción de PCRhs o ambas?
N 15548, seguimiento 5 años

N Tasa
Placebo 7832 1.11
LDL>70mg/dl,PCRhs>2 mg/l 1384 1.11
Eventos:
LDL<70mg/dl,PCRhs>2 mg/l 2921 0.62
LDL>70mg/dl,PCRhs<2 mg/l 726 0.54
•IAM y Stroke no fatal
LDL<70mg/dl,PCRhs<2 mg/l 2685 0.38
•Admisión por AI
•Revasc Miocardica N Tasa
•Muerte
Placebo CV 7832 1.11
LDL>70mg/dl,PCRhs>1 mg/l 1874 0.95
LDL<70mg/dl,PCRhs>1 mg/l 4662 0.56
LDL>70mg/dl,PCRhs<1 mg/l 236 0.64
LDL<70mg/dl,PCRhs<1 mg/l 944 0.24

Hazard Ratio ajustado


0.21, IC95% 0.09-0.52, P < 0.0001

Ridker PM y col. Lancet 2009;373:1175-82


PCR. ¿Es sólo un marcador inflamatorio?

Encontrada en íntima ateroesclerótica


pero no en la normal

Inducción de activación Inducción en la producción de moléculas


del complemento de adhesión, MCP-1, ET-1

Reclutamiento de monocitos Atenuación de la producción de NO


dentro de la pared arterial Disminución en la expresión de eNOS

Inducción de la producción de Inducción en la expresión de PAI-1


Factor Tisular en monocitos Estabilización del PAI-1 mRNA

Inducción de vasoreatividad Inducción en la oxidación de LDL


endotelial

Mediador en el uptake de LDL


por macrófagos
Consenso Prevención Cardiovascular S.A.C., Actualización 2015.

Recomendaciones para la Medición


de Proteína C-Reactiva (PCR)

En hombres > 50 años de edad o mujeres > 60 años


de edad con LDL <130 mg/dl; no en tratamiento
I IIa IIb III hipolipemiante, reemplazo hormonal o terapia
inmunosupresora; sin EC clínica, diabetes,
enfermedad renal crónica, condiciones inflamatorias
severas, o contraindicaciones de estatinas, la
medición de PCR puede ser útil en la selección de
pacientes para terapia con estatinas.
Evaluación Indirecta vs Directa

Presencia de enfermedad

FACTORES DE RIESGO Carótida: IMT

LDL Carótida y Aorta:


HDL detección de placa
Hipertensión por RMN
Test
Diabetes
Estructurales
Tabaco Coronarias: Score
PCR de calcio por TC
Lp(a)
Sdme. metabólico MMII: Índice Tobillo brazo
Homocisteína
ApoB/ApoA
Historia familiar Braquial: vasoreactividad
Sedentarismo medida por doppler
Estrés
F. psicosociales Compliance vascular: Test
medida por tonometría Funcionales
?
VOP Velocidad de
Onda de Pulso

Shape Task Force Report. Am J Cardiology Julio 17, 2006


Consenso Prevención Cardiovascular S.A.C., Actualización 2015.

Comentario: Envejecimiento Vascular


Acelerado - Edad Vascular

Evaluación: en este escenario es razonable buscar


la identificación de aterosclerosis subclínica a fin de
determinar la necesidad e intensidad de tratamiento.
Rigidez arterial
Velocidad de la onda del pulso

T
D
VOP = D/T
Rigidez arterial
Velocidad de la onda del pulso

Presión aórtica
a los 22 años

Incidente

Reflejada

años
Rigidez arterial
Velocidad de la onda del pulso

Presión aórtica
a los 50 años

Incidente

Reflejada

años
Rigidez arterial
Velocidad de la onda del pulso

Presión aórtica
a los 80 años
Incidente

Reflejada

años

• VOP > 12 m/s = daño de órgano blanco.


• Fuertemente asociado con FR tradicionales.
• Predictor de eventos cardiovasculares en pacientes e individuos asintomáticos.
• ¿Valor aditivo sobre los scores tradicionales?
Medición del espesor íntima-media carotídeo (CIMT)

• IMT > 0,9 mm = daño de órgano blanco.


• Fuertemente asociado con FR tradicionales.
• Predictor de eventos cardiovasculares en pacientes e individuos asintomáticos.
• ¿Valor aditivo sobre los scores tradicionales?
• Recomendación Clase II A en pacientes en riesgo intermedio ACC/AHA 2010; 56: e50-104
►Recomendacion Clase III en Guía ACC/AHA 2013 JACC 2014;63: 2889-934

Gentileza del Prof. Dr. Jose Milei. Cardiología e Hipertensión 2005; 7(29): 9
Recomendaciones para el uso de nuevos marcadores
de riesgo luego de la evaluación de riesgo cuantitativa

I IIa IIb III Si luego de la evaluación de riesgo cuantitativa,


la decisión de tratamiento basado en el riesgo es
incierta, la evaluación de ≥1 de los siguientes puede
ser considerada - historia familiar, PCRhs, score CAC
o ABI - para contribuir con la toma de decisiones del
tratamiento.†
I IIa IIb III
La medición rutinaria del espesor íntima-media no
está recomendado en la práctica clínica para
No beneficio
evaluar el riesgo de un primer evento ASCVD.†

† Basado en nueva evidencia revisada durante el upgrade de la ACC/AHA sobre evidencia.


Consenso Prevención Cardiovascular S.A.C., Actualización 2015.

Recomendación para la detección de


aterosclerosis subclínica

I IIa IIb III Es razonable la determinación de ateromatosis subclínica


mediante la búsqueda de placas de ateromatosis a nivel
carotideo o femoral para la reestratificación del riesgo CV,
en adultos asintomáticos con riesgo intermedio.

I IIa IIb III La medición del espesor íntima-media (EIM) tiene menor
capacidad de reclasificación que la presencia de placas
de ateroma. Su medición aporta información marginal
en individuos de riesgo intermedio.

Recomendaciones específicas: equipo apropiado, técnica estandarizada, y


adecuado entrenamiento del operador para asegurar resultados de alta calidad.
Caracterización de placas
Aplicaciones clínicas
Score de calcio por TC.
Valor predictivo para eventos en individuos asintomáticos

Estudio multiétnico de aterosclerosis MESA


Nº y tasa anual
Score de Ca Hazard Ratio
de eventos coronarios
0 (n=3409) 1 15 (0,10%)

1-100 (n=1728) 3,6 39 (0,89%)

101-300 (n=752) 7,73 41 (1,43%)

> 300 (n=833) 9,67 67 (2,87%)

El 50% de los pacientes no tenían calcificaciones coronarias


El 90% de los eventos ocurrieron en pacientes con calcificación coronaria

Detrano R et al. N Engl J Med 2008; 358: 1336-45


Score de calcio por TC.
Reclasificación del score de Framingham
Framingham Offspring and Third Generation Cohort

FRS + Score de calcio


FRS Bajo Intermedio Alto
Bajo
92% 8%
(n=2410)
Intermedio
25% 35% 39%
(n=595)
Alto
100%
(n=245)

Recomendación II A en individuos asintomáticos en riesgo intermedio

Preis SR et al. Am J Cardiol 2009; 103:1710-5


Score de calcio, PCR alta, LDL baja.
Valor predictivo para eventos en individuos asintomáticos
Estudio MESA JUPITER

Estudio multiétnico de aterosclerosis (950)

Tasa anual NNT NNT


Score de Ca eventos Ev Cor. Ev CV
x 1000 pac. 5 años 5 años

0 (n=444) 0,2 549 124


1-100 (n=267) 94 54
> 100 (n=239) 20,2 24 19

La presencia de Calcio Coronario HR: 4,4 Evento Coronario y HR: 2,6 Evento CV
mientras que la PCRhs no se asocio a eventos despues del ajuste multivariable

Blaha M et al. Lancet 2011; 378: 684-92


Mejoría de la estratificación de riesgo global
por métodos de imágenes

Poder de Incremento del


Estudio
reclasificación valor predictivo

Espesor íntima-media -1,4 a 12% 0.00 a 0.03

Presencia de placa carotídea 8 a 11% 0.01 a 0.05

Score de calcio coronario 14 a 25% 0.05 a 0.13

Peters. Heart 2012:98;177-184


Asociación de marcadores de riesgo
con aparición de enfermedad coronaria
Estudio MESA: 1330 pacientes de riesgo intermedio seguidos 7.6 años

Univariable Multivariable

Marker Hazard Ratio (95% CI) P value Hazard Ratio (95%CI) P value
CAC 2.72 (2.09-3.55) <0.0001 2.60 (1.94-3.50) <0.0001
Brachial FMD 0.82 (0.66-1.03) 0.09 0.93 (0.74-1.16) 0.52
Carotid IMT 1.33 (1.12-1.59) 0.001 1.17 (0.95-1.45) 0.13
ABI 0.78 (0.66-0.93) 0.005 0.79 (0.66-0.95) 0.01
hs-CRP 1.26 (1.01-1.57) 0.045 1.28 (1.00-1.64) 0.047
Family History 2.39 (1.54-3.70) <0.001 2.18 (1.38-3.42) 0.001

Yeboah. JAMA. 2012;308(8):788-795


Asociación de marcadores de riesgo
con aparición de enfermedad coronaria
Estudio MESA: 1330 pacientes de riesgo intermedio seguidos 7.6 años
Incident coronary heart disease Incident cardiovascular disease

Yeboah. JAMA. 2012;308(8):788-795


New ACC/AHA Risk Calculator
Nueva ecuación para la estimación del riesgo de
padecer enfermedad ateroesclerótica (ASCVD)

El Comité de expertos no recomienda el uso rutinario o sistemático de


biomarcadores a no ser que, luego de una evaluación cuantitativa del riesgo,
la decisión de implementar una estrategia específica de tratamiento
permanezca incierta.

Los siguientes biomarcadores son considerados potencialmente útiles:


(Grado E, opinión de expertos)

• Historia familiar de revascularización temprana (1er grado H < 55, M < 65).
• PCRhs > 2 mg/l.
• Score de calcio > 300 U Agatston ó > percentilo 75 por edad, sexo y raza.
• Indice tobillo/brazo < 0,97.

Goff DC et al. Circulation Nov 12, 2013


Comparison of Coronary Artery Calcium Presence, Carotid Plaque Presence,
and Carotid Intima-Media Thickness for Cardiovascular Disease Prediction
in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Follow-up X 9.5 años

Summary of risk factor–adjusted Cox regression models for predicting incident events

Gepner AD et al. Circ Cardiovasc Imaging. 2015; 8: e002262


Discriminación del Score de Riesgo de CHD
aplicado a la cohorte MESA con o sin CAC

0.81
P<0.001
0.76

P<0.0001 P<0.001

McClelland RL et al J Am Coll Cardiol. 2015;66(15):1643-1653.


Online Risk Score
Calculator

The estimated 10-year risk of a CHD event for a person with this risk factor profile including coronary calcium is 3.1%. The estimated
10-year risk of a CHD event for a person with this risk factor profile if we did not consider his coronary calcium score would be 9.3%.

McClelland RL et al J Am Coll Cardiol. 2015;66(15):1643-1653.


Elegibilidad de tratamiento con estatinas en la población inicial del estudio
N= 4758

2%

El 62% de la población
MESA era elegible para
recomendar o
considerar tratamiento
con estatinas.
10%

38%

Nasir K et al. J Am Coll Cardiol 2015;66(15):1657-1668


Score de calcio coronario entre pacientes elegibles según Guías ACC/AHA

ASCVD 1.5%

ASCVD 4.9%

La ausencia de CAC reclasifica el riesgo por debajo del umbral para considerar o
recomendar estatinas en el 49% con riesgo de ASCVD a 10 años entre 5% y 20%.

Nasir K et al. J Am Coll Cardiol 2015;66(15):1657-1668


Prevalence, Impact, and Predictive Value
of Detecting Subclinical Coronary and
Carotid Atherosclerosis in Asymptomatic Adults.
The BioImage Study

Usman Baber, MD, MS∗; Roxana Mehran, MD∗; Samantha Sartori, PhD∗; Mikkel Malby
Schoos, MD, PhD†; Henrik Sillesen, MD, DMSc†; Pieter Muntendam, MD‡; Mario J.
Garcia, MD§; John Gregson, PhD‖; Stuart Pocock, PhD‖; Erling Falk, MD, DMSc¶;
Valentin Fuster, MD, PhD∗

J Am Coll Cardiol 2015;65(11):1065


Prevalencia, impacto y valor predictivo de aterosclerosis subclínica en
territorio carotídeo y coronario en adultos asintomáticos
The BioImage Study - Diseño del estudio

55-80 años60-80 años


Asintomáticos - Seguimiento 3 años

•Carga de Placa Carotidea US 3D


•CAC Score

X 69 años -  56%
Baber U. J Am Coll Cardiol 2015;65(11):1065
Prevalencia de aterosclerosis subclínica en territorio carotídeo y coronario
en la población global y por grupos de riesgo de Framingham
The BioImage Study

Baber U. J Am Coll Cardiol 2015;65(11):1065


The BioImage Study: Incidencia de MACE primarios y secundarios a 3 años

1º MACE : Muerte CV, AMI, Stroke isquémico


2º MACE : Mortalidad global, AMI, Stroke isquémico, angina inestable, revascularización coronaria
Baber U. J Am Coll Cardiol 2015;65(11):1065
Tasa de End-Points (MACE 1º) a 3 años según la categoría de carga
de placa carotídea y calcio coronario. The BioImage Study

Baber U. J Am Coll Cardiol 2015;65(11):1065


Circulation. 2015; 131: 2104-13.
HOMBRE Prevalencia global de aterosclerosis sub-clinica 63% MUJER

ARTERIAS CAROTIDEAS
Presencia de placa

ARTERIAS CORONARIAS
Calcificación coronaria

AORTA ABDOMINAL
Presencia de placa

ARTERIAS ILIO-FEMORALES
Presencia de placa

Prevalence, Vascular Distribution and


Multi-territorial Extent of Subclinical
Atherosclerosis in a Middle-Aged Cohort:
The PESA (Progression of Early Subclinical
Atherosclerosis) Study
N=4184 Edad 40-54 años, Seguimiento 6 años
Fernández-Friera L et al. Circulation. 2015;131:2104-13.
Distribution of subclinical atherosclerosis detected by noninvasive imaging
according to Framingham Heart Study risk (FHS) categories.

83%
58%

Fernández-Friera L et al. Circulation. 2015;131:2104-13


Guías Europeas 2016 - Recomendaciones NLA 2015

Categoría Guías ESC/EAS 2016 Recomendaciones 2015 NLA


• Enfermedad CV establecida • Enfermedad CV establecida,
• DBT con daño órgano blanco o con FRC; IRC • DBT 1 o 2 con≥ 2 FRC o evidencia órgano
• ATC subclínica (placa carotídea o coronaria) blanco
Euro Score a 10 años > 10% • ATC subclínica (placa carotidea, coronaria,
Muy alto
periférica- Score calcio>300 o perc 75 ??)
riesgo
• LDL-C <70 mg/dL ó > 50% reducción • LDL-C <70 mg/dL ó > 50% reducción
• No HDL-C <100 mg/dL • No-HDL-C <100 mg/dL
• apoB <80 mg/dL
• FRC único muy elevado; Euro Score 5-9% • DBT 1 o 2 con 0-1 otro FRC y sin evidencia de
• LDL-C <100 mg/dL órgano blanco; IRC; LDL > 190 mg/dl;
Alto riesgo • No-HDL-C <130 mg/dL • ≥ 3 FRC mayores o Riesgo a 10 años ≥ 10%
• apoB <100 mg/dL • LDL-C <100 mg/dL
• No-HDL <130 mg/dL

• Euro Score 1-4% • 2 FRC mayores


Moderado • LDL-C < 100 mg/dL
• LDL-C <115 mg/dL
riesgo • No-HDL-C 130 mg/dL
• 0-1 FRC mayor
Bajo • LDL-C < 100 mg/dL
Euro Score <1% : LDL-C <115 mg/dL
riesgo • No-HDL-C 130 mg/dL

Eur Heart J 2016, Junio 8 lipid.org- 2015


Valor de los scores y las bio-imágenes en la estimación
del Riesgo Cardiovascular Global

Conclusiones
 La aproximación al riesgo cardiovascular global se basa en la
identificación de los factores de riesgo tradicionales, los hábitos y
conductas, la historia familiar, los factores psicosociales, los
marcadores biológicos y la detección de enfermedad subclínica.

 El marcador o estudio ideal no existe, debería tener un gran poder de


discriminación y reclasificación, ser económico y fácilmente aplicable
a grandes poblaciones.

 La integración racional de la información y la metodología disponible


nos permite categorizar a los pacientes, siendo aquellos clasificados
como de intermedio o alto riesgo especiales candidatos para cambios
en estilo de vida e implementación de intervenciones farmacológicas.
Gracias

asosaliprandi@gmail.com.ar