DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 08/03/2019

POLIZA 5570-0045031-01 ENDOSO 43 RIESGO 2041 VIGENCIA 30/11/2018 - 30/11/2020

SINIESTRO 4000-0006053 FECHA SINIESTRO 28/02/2019 HORA 14:40 FECHA DENUNCIA 08/03/2019
CAUSA DEL SINIESTRO 501 - COLISION ENTRE VEHICULOS FECHA INGRESO 08/03/2019
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 12797 - PEUGEOT 408 ACTIVE 1.6 PATRUL. MODELO 2018 COLOR -
CHASIS 10DG080017407 PATENTE AC873XA MOTOR 8AD4DNFP0JG00
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE PAVON, ALBERTO AUGUSTO COND. HABITUAL SI
DOMICILIO HERRERA 2424 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 27837755 ESTADO CIVIL CASADO
FECHA NACIMIENTO 18/04/1980 SEXO MASCULINO TELEFONO
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 11/06/2018 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 11/06/2023 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUMENTO NRO. DOCUM.
MARCA MODELO PATENTE AD290GE
ASEGURADORA XXX

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS SIN SEMAFOROS COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO AV. CONGRESO Y AV. CABILDO S/N
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. AVENIDA
RUTA N° TIPO NACIONAL KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO NO
FORMA OCURRENCIA EN CIRCUNSTANCIAS EN QUE EL MÓVIL POLICIAL SE ENCONTRABA CIRCULANDO CON BALIZAS Y SIRENAS ENCENDIDAS SOBRE AV. CONGRESO CUANDO AL
LLEGAR A LA INTERSECCIÓN CON AV. CABILDO, CON SEMÁFORO EN AMARILLO CAMBIANDO A VERDE, SE PRODUCE UNA COLISIÓN CON UN AUTOMÓVIL
PARTICULAR QUE TRANSITABA POR LA ÚLTIMA AVENIDA MENCIONADA. PRODUCTO DEL HECHO EL MÓVIL POSEE DAÑOS EN SU PUERTA DELANTERA
DERECHA Y SU RESPECTIVO GUARDABARROS. SE AGREGAN DAÑOS DE ESTACIONAMIENTO Y ACCESORIOS FALTANTES NO DENUNCIANDOS
OPORTUNAMENTE POR RAZONES DE SERVICIO.

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

08/03/2019

RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE
 INFORMACION COMPLEMENTARIA DE LA DENUNCIA DEL SINIESTRO

SINIESTRO N°: 1-9-40000006053-2

Apellido y Nombre del Lesionado DANIEL AGUSTÍN GREGORIO

Documento del Lesionado DU-29511881

Telefono del Lesionado 1

Intervención Autoridad Policial

Tipo De Afectación

Traslado Del Lesionado A Centro Asistencial

Exámen Alcoholemia

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FECHA : __________________________________

FIRMA : __________________________________

DOCUMENTO : ____________________________

HOJA NRO. 1 de 0