DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 13/03/2019

POLIZA 5570-0045031-01 ENDOSO 44 RIESGO 1361 VIGENCIA 30/11/2018 - 30/11/2020

SINIESTRO 4000-0006091 FECHA SINIESTRO 06/03/2019 HORA 10:00 FECHA DENUNCIA 13/03/2019
CAUSA DEL SINIESTRO 200 - ESTACIONADO FECHA INGRESO 13/03/2019
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 26923 - CITROEN BERLINGO 1.6 HDI BUSIN MODELO 2015 COLOR
CHASIS 10JBED0045025 PATENTE PDB00506 MOTOR 8BCGR9HJCGG50
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE VILCHEZ, MARIANO DARIO COND. HABITUAL SI
DOMICILIO PASAJE MONTIEL 3762 LOCALIDAD MONTE CHINGOLO PROVINCIA BUENOS AIRES
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 27117035 ESTADO CIVIL CASADO
FECHA NACIMIENTO 26/01/1979 SEXO MASCULINO TELEFONO 4246-5130
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 13/12/2018 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 12/12/2020 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUMENTO NRO. DOCUM.
MARCA MODELO PATENTE
ASEGURADORA

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS SIN SEMAFOROS COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO AV. ANA DIAZ 5651
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. AVENIDA
RUTA N° TIPO NACIONAL KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO NO
FORMA OCURRENCIA EN CIRCUNSTANCIA QUE EL MÓVIL POLICIAL SE ENCONTRABA ESTACIONADO EN AV. ANA DÍAZ Y AV. CAFAYATE, EL CHOFER A CARGO AL ARRIBAR AL MISMO
OBSERVA NUMEROSOS DAÑOS EN SU CARROCERÍA. LO CUAL REFIERE UN TRANSEÚNTE QUE LOS DAÑOS LOS HABRÍA OCASIONADO UNA MOTO QUE HABÍA
PASADO POR EL LUGAR, NO PUDIENDO REQUERIR NINGÚN DATO DEL MISMO. PRODUCTO DEL HECHO EL MÓVIL POLICIAL POSEE DAÑOS EN ESPEJO
RETROVISOR LADO DERECHO, PUERTA TRASERA DERECHA Y PORTÓN CORREDIZO LADO DERECHO. SE AGREGAN DAÑOS DE ESTACIONAMIENTO Y
ACCESORIOS FALTANTES NO DENUNCIANDOS OPORTUNAMENTE POR RAZONES DE SERVICIO. DEL HECHO NO RESULTARON TERCEROS LESIONADOS.

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

13/03/2019

RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE