DECLARACION JURADA DE PROPIETARIO O POSEEDOR

…………………………………………………………………..Identificado con DNI Nro.

…………………., en nombre de la Comunidad de …………………………… del Distrito de
………………………………… de la Provincia de ……………………………, Departamento de
…………………………………….., declaro bajo juramento ser Propietario o Poseedor de los
terrenos ubicados en los sectores de
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….………………….., por
lo tanto en virtud a ello AUTORIZO sobre el indicado predio, mediante la presente
Declaración Jurada la Ejecución del Proyecto:…………………………………………………….
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Componente : Qocha : ………………………………………………………………………………..
, a la Unidad Ejecutora 036-001634 Fondo Sierra Azul, Cuya implementación y puesta en
marcha es de suma importancia para lograr mejorar el nivel socio económico de la
Comunidad en la que residimos, renunciando desde ya a cualquier reclamo posterior
respecto ala ejecución de dicha obra.

C.C ………………………….. , ……. de ……………………… del ………………..