DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 12/03/2019

POLIZA 5570-0045030-01 ENDOSO 1 RIESGO 251 VIGENCIA 30/11/2018 - 30/11/2020

SINIESTRO 4000-0006069 FECHA SINIESTRO 28/02/2019 HORA 19:00 FECHA DENUNCIA 12/03/2019
CAUSA DEL SINIESTRO 200 - ESTACIONADO FECHA INGRESO 12/03/2019
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 32970 - KAWASAKI VERSY 650 (G.C.B. MODELO 2017 COLOR *
CHASIS ER650AEAF1895 PATENTE A035VGJ MOTOR JKALEED10EDA0
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE CAMPOS, MATIAS COND. HABITUAL SI
DOMICILIO JOSE IGNACIO AÑASCO 2928 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 36123041 ESTADO CIVIL SOLTERO
FECHA NACIMIENTO 12/04/1991 SEXO MASCULINO TELEFONO 1566171551
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 12/09/2017 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 12/09/2022 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUMENTO NRO. DOCUM.
MARCA MODELO PATENTE
ASEGURADORA

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS SIN SEMAFOROS COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO AV. BRASIL Y LUIS SAENZ PEÑA S/N
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. AVENIDA
RUTA N° TIPO NACIONAL KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO NO
FORMA OCURRENCIA EN CIRCUNSTANCIAS EN QUE LA MOTO POLICIAL SE ENCONTRABA CIRCULANDO POR AV. BRASIL AL MOMENTO EN QUE AL LLEGAR A LA INTERSECCIÓN CON
LA CALLE LUIS SAENZ PEÑA DETIENE SU MARCHA PARA IDENTIFICAR A DOS MASCULINOS BEBIENDO ALCOHOL E INTERRUMPIENDO EL PASO EN LA VÍA
PÚBLICA POR LO QUE LOS MISMOS, JUNTO CON MÁS VECINOS, COMIENZAN A AGREDIR CON PUÑOS AL PERSONAL POLICIAL Y CON ELEMENTOS
CONTUNDENTES A LA MOTO. PRODUCTO DEL HECHO EL RODADO POLICIAL POSEE DAÑOS EN LA CACHA TRASERA DERECHA. DEL HECHO NO HUBO
TERCEROS LESIONADOS. SE AGREGAN DAÑOS DE ESTACIONAMIENTO Y ACCESORIOS FALTANTES NO DENUNCIADOS OPORTUNAMENTE POR RAZONES DE
SERVICIO.

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

12/03/2019

RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE