DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 11/03/2019

POLIZA 5570-0045031-01 ENDOSO 43 RIESGO 1255 VIGENCIA 30/11/2018 - 30/11/2020

SINIESTRO 4000-0006068 FECHA SINIESTRO 13/02/2019 HORA 22:00 FECHA DENUNCIA 11/03/2019
CAUSA DEL SINIESTRO 014 - CAIDA DE OBJETO FECHA INGRESO 11/03/2019
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 5838 - FORD FOCUS 2.0 SE BLINDADO PAT MODELO 2015 COLOR
CHASIS MGDAFJ280668 PATENTE OTH00803 MOTOR 8AFBZZFFCFJ28
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE DEL BARCO, JOSE CARLOS COND. HABITUAL SI
DOMICILIO HERRERA 2424 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 33497788 ESTADO CIVIL CASADO
FECHA NACIMIENTO 25/01/1988 SEXO MASCULINO TELEFONO
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 29/05/2018 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 29/05/2020 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUMENTO NRO. DOCUM.
MARCA MODELO PATENTE
ASEGURADORA

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS SIN SEMAFOROS COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO AV. RICARDO BALBIN 4794
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. AVENIDA
RUTA N° TIPO NACIONAL KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO NO
FORMA OCURRENCIA EN CIRCUNSTANCIAS EN QUE EL MOVIL POLICIAL SE ENCONTRABA CIRCULANDO EN EL INTERIOR DEL PARQUE SARMIENTO, PROXIMO AL INGRESO EN AV.
DR, RICARDO BALBIN ALTURA CATASTRAL 4794, DEBIDO AL MAL TEMPORAL SE DESPRENDE UNA RAMA DE GRAN PORTE DE UN ARBOL, CAYENDO SOBRE LA
VENTANA DEL LADO DEL CONDUCTOR. PRODUCTO DEL HECHO EL MOVIL POLICIAL POSEE DAÑOS EN LA VENTANILLA DELANTERA IZQUIERDA. DEL HECHO
NO HUBO TERCEROS LESIONADOS

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

11/03/2019

RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE