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APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS SIN SEMAFOROS COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA
TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO AV. EVA PERON Y LISANDRO DE LA TORRE S/N
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. AVENIDA
RUTA N° TIPO NACIONAL KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO NO
FORMA OCURRENCIA EN CIRCUNSTANCIAS EN QUE EL MOVIL POLICIAL SE ENCONTRABA CIRCULANDO POR LA AV. PERON AL LLEGAR A LA INTERSECCION CON LA AV. LISANDRO
DE LA TORRE, EL PERSONAL DETIENE LA MARCHA DEBIDO A QUE EL SEMAFORO DE DICHA INTERSECCION SE ENCONTRABA EN LUZ ROJA Y DE FORMA
REPENTINA UN GRUPO REDUCIDO DE MASCULINOS COMENZARON A ARROJAR VARIOS ELEMENTOS CONTUNDENTES HACIA EL RODADO POLICIAL
DESCONOCIENDOSE EL MOTIVO. LOS MISMOS SE DAN A LA FUGA POR EL INTERIOR DE LOS PASILLOS DEL BARRIO DE EMERGENCIAS NRO 15 PERDIENDOLOS
DE VISTA. PRODUCTO DEL HECHO EL MOVIL POLICIAL POSEE DAÑADO EL VIDRIO DELANTERO LADO IZQUIERDO Y VIDRIO DELANTERO LADO DEERECHO. DEL
HECHO NO RESULTARON TERCEROS LESIONADOS.
OBSERVACIONES
LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.
11/03/2019
RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE