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Hemos interrelacionado estos dos temas por la importancia que tienen el estudio
integral de todo el tracto uveal y el estudio fisiopatológico de la pupila. Las
enfermedades de la úvea son relativamente frecuentes y de etiología muy variada. El
tratamiento corresponde al médico especializado.
UVEÍTIS
La úvea es la llamada capa vascular del ojo y es a la vez su capa media. Se extiende
desde la misma pupila hasta la lámina cribosa (punto de salida del nervio óptico del
ojo) y se aprecian en ella, desde el frente del ojo hacia atrás, las siguientes estructuras:
el iris, el cuerpo ciliar y la coroides.
La uveitis es la inflamación del tracto uveal (úvea) y puede ser anterior y posterior.
Etiología
Dan lugar también a uveitis de un modo directo, algunos elementos que producen, por
su presencia física en la úvea, una respuesta defensiva directa, ejemplo: toxoplasmosis
que envuelve y tiende a destruir el agente causante, constituyéndose una reacción
granulomatosa.
Formas clínicas
• Según su respuesta:
Granulomatosa.
No granulomatosa.
• Según su topografía:
Anterior (iritis e iridociclitis). Posterior (coroiditis y coriorretinitis).
• Según su evolución:
Subagudas.
Agudas.
Crónicas.
Recurrentes.
• Según su complejidad:
Simples.
Asociadas a enfermedades sistémicas. (ELY)
Uveítis anterior
Etiología
Entre las causas bacterianas tenemos: tuberculosa, leprosa, sifilítica, leptospirósica,
brucelósica y otras. Estas causas producen uveítis anterior del tipo granulomatoso. Las
uveítis anteriores que obedecen a causas virales pueden ser granulomatosas. Las de
origen micótico son raras. Las asociadas a enfermedades sistémicas, generalmente no son
granulomatosas (por fenómenos de autoinmunidad) y las enfermedades asociadas
pueden ser: artritis, colitis ulcerativa, ileítis, síndrome de " Behcet, sarcoidosis,
enfermedad de Hodgkin.
Cuadro clínico
Pueden estar presentes síntomas y signos sistémicos de la enfermedad de base
(trastornos respiratorios, cutaneomucosos, etc.). Es generalmente unilateral. Se inicia
con un dolor que puede ser intenso y mantenido y que aumenta con la palpación del
globo ocular a través de los párpados; la fotofobia y el lagrimeo son acompañantes
habituales del proceso. La agudeza visual puede estar disminuida.
Al examen físico, llama la atención la presencia de inyección cilioconjuntival en el
lado afectado, la pupila responde lentamente al recibir iluminación focal y es algo más
pequeña que su congénere.
Diagnóstico diferencial
Para el médico general es muy importante diferenciar este proceso del de otras entidades
oftalmológicas, especialmente el glaucoma agudo y la conjuntivitis aguda.
El diagnóstico diferencial específico es laborioso y difícil, aun para el especializado, por
la multiplicidad de etiologías que pueden provocarla.
Si la uveítis anterior se caracteriza fundamentalmente por la inflamación del iris,
estamos en presencia de una iritis. En caso de que lo afectado sea el cuerpo ciliar, con
producción de precipitados queráticos (lámina 9.1) que se depositan en la cara posterior
de la córnea, tenemos una ciclitis. En la práctica, a causa de la Imbricación de los signos
nos encontramos con la iridociclitis (lámina 9.2).
En la uveítis anterior la tensión ocular suele disminuir por afectación en la producción
normal del humor acuoso; también como fenómeno complicatorio la tensión puede
aumentar por producirse un bloqueo al paso del humor acuoso de la cámara posterior a
la anterior por las adherencias de la pupila al cristalino, lo que recibe el nombre de
oclusión cuando es sólo a nivel del esfínter pupilar y seclusión cuando además la
exudación presente cubre la pupila propiamente dicha. Puede haber hipopión, éste es
aséptico.
Tratamiento
Por las mismas dificultades etiológicas enunciadas en el epígrafe Diagnóstico diferencial,
no será fácil la implantación de tratamientos específicos.
Existe un principio fundamental en el tratamiento de la uveitis anterior y es el poner la
úvea a reposar al máximo con medicamentos ciclopléjicos como la atropina al 0,5% en
colirio, la que además produce midriasis y por lo tanto evita las sinequias posteriores (entre
iris y cristalino). En caso de sinequias potentes es necesario utilizar varios medicamentos
midriáticos e Incluso Inyectar adrenalina subconjuntivalmente.
Los corticosteroides son una valiosa ayuda como tratamiento antiinflamatorio, los cuales
se pueden usar (ocalmente en forma de colirios solos o asociados a antibióticos (colirios
de prednisolona y Neoprednisol).
Puede inyectarse subconjuntivalmente 0,5 mg de Prednisol, también su uso puede ser
por vía sistémica en forma de tabletas o de inyecciones intramusculares; la dosis
dependerá de la intensidad del proceso (un equivalente a 25-100 mg de prednisona).
Cuando la causa es viral, pueden utilizarse antibióticos de amplio espectro. Si fueran
otras las causas y permanecieran Indeterminadas, el tratamiento seguirá a base de
antibióticos y corticosteroides, con dosificación a criterio del médico general.
Los fomentos de agua tibia ayudan a calmar las molestias. Cuando existe hipertensión
ocular por ciclitis, la acetazolamida en tabletas de 250 mg resulta eficaz.
En casos de bloqueo pupilar es necesario por el oftalmólogo operar para restablecer la
comunicación entre las cámaras anterior y posterior (iridectomía).
En ocasiones la uveitis anterior es muy resistente a cualquier tipo de tratamiento.
Uveitis posterior
Etiología
Sus causas son similares a las de la uveítis anterior, aunque entre ellas pueden
identificarse, con cierta frecuencia, formas dependientes de agentes específicos que se
corresponden con infecciones granulomatosas, como ocurre en la toxoplasmosis,
histoplasmosis, tuberculosis, sífilis, leptospirosis, etcétera. (YULI)
Cuadro clínico
Puede comenzar sin signos evidentes de afectación del segmento anterior del ojo
(uveítis anterior), aunque en muchas ocasiones, por una exploración minuciosa, se logra
la obtención de este dato. El paciente se queja fundamentalmente de disminución de la
visión o de percepción de que algo flota en el Interior de su ojo.
Cuando la afectación coincide con la mácula o su vecindad, la disminución de la visión
es muy marcada.
Al examinar el fondo de ojo apreciamos una disminución o ausencia del reflejo rojo
naranja. Esto es consecuencia de flóculos en el vítreo, productos de la exudación
inflamatoria de la coroides. Si la opacidad vítrea lo permite podemos observar las zonas
de coroides y retina afectadas (retínocoroiditis), las cuales aparecen edema-tosas, con
inflamación de los vasos vecinos y toman en su conjunto un color blanco grisáceo.
La periflebitis de los vasos retiníanos Indica posibilidad de tuberculosis. En la
toxoplasmosis, generalmente las lesiones están cercanas al polo posterior del ojo (área
macular) y en el caso de migración de parásitos, éstos pueden encontrarse flotando en el
vítreo.
Formas clínicas
De acuerdo con la distribución de las lesiones en el fondo del ojo, las formas clínicas de
la uveítis posterior pueden ser: difusas o diseminadas, circunscritas, posteriores y
ecuatoriales.
Tratamiento
Uveítis simpática
Se han reportado casos en los que la respuesta del inducido ha aparecido después de
meses o años de ocurrida la lesión perforante.
Tratamiento
Melanoma uveal
Etiología
Esta entidad, que como hemos señalado es de naturaleza maligna, tiene su origen en los
cambios estructurales en los melanóforos. Generalmente el melanoma uveal constituye
un tumor primario ocular, que llega también a ser metastásico.
Cuadro clínico
Se inicia por una tumoración de color parduzco que provoca la elevación de la retina,
hasta que generalmente produce un desprendimiento retiniano secundario.
La disminución de la visión se presenta de acuerdo con la localización y extensión del
tumor. Pueden presentarse hipertensión secundaria, dolor ocular y enrojecimiento ocular.
El melanoma puede manifestarse también en el cuerpo ciliar y en el iris, aunque lo
normal es que estas estructuras sean invadidas posteriormente como consecuencia de un
mayor desarrollo del tumor.
Diagnóstico
El diagnóstico se hace fundamentalmente por medio del examen objetivo oftalmológico
y biomicroscópico donde se podrá observar la tumoración y, si existe, el
desprendimiento retiniano, que generalmente es fijo. Son importantes la tonometría y la
diafanoscopia. Otros medios de diagnóstico que corroboran el diagnóstico clínico son la
ecografía y la exploración del campo visual. Siempre es fundamental un examen clínico
general profundo de! paciente.
Evolución
Estos tumores tienen generalmente un curso progresivo, más o menos rápido, que lleva
a la pérdida de la agudeza visual; la hipertensión secundaria incluso puede producir
perforación ocular. Lo más preocupante de la evolución es la posibilidad de invasión a
otras estructuras o metástasis, lo cual puede provocar la muerte.
Tratamiento
El tratamiento es quirúrgico y está en relación con la magnitud o compromiso tumoral, es
decir se acudirá a la enucleación o a la exenteración. El tratamiento con radioterapia y
citostáticos tiene peca efectividad
Este síndrome puede constituir la etapa previa al síndrome anterior y se caracteriza por
la excitación simpática que ocasiona:
Retracción palpebral.
Midriasis.
Exoftalmo.
Pupila de Adié
A esta patología también se le llama pupila miotónica, por la lentitud con que la pupila
reacciona a los estímulos (figura 9.3). Suele ser unilateral, y parece que el reflejo a la luz
está abolido, pero después que el paciente se adapta a la obscuridad, se observa que la
pupila aumenta ligeramente de tamaño y que al exponerse a la luz, se contrae muy
lentamente.
La patogenia es desconocida. Con frecuencia se asocia con la arreflexia tendinosa, la
cual a veces se confunde con la tabes y con la parálisis general.
Esta patología puede estar presente en la encefalitis, el etilismo y los traumas craneales.