Metodos de Investigación de Accidentes Laborales

Contenido
Introducción ................................................................................................................................... 3
Investigación de Accidentes por el Método del Árbol de Causas ......................................... 4
Definición ....................................................................................................................................... 5
Relación entre los Hechos. Representación ............................................................................ 6
Metodología de Aplicación .......................................................................................................... 9
Ordenación de la Información Mediante el Árbol de Causas .............................................. 12
OBJETIVO:
 Conocer las metodologías que se emplean en la investigación de accidentes

laborales.
 Establecer la definición del método del Árbol de Causas y aprender a utilizarlo,
tanto en su desarrollo (construcción del “árbol”), como en su interpretación
(identificación de las causas originarias del incidente o accidente laboral).
 Definir el método del Árbol de Fallos y Errores, introducir sus características y
finalidad y aprender a interpretarlo.
DIPLOMADO VIRTUAL EN: SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO ISO 45001:2018
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y
UNIDAD DIDÁCTICA 4:
METODOS DE INVESTIGACIÓN DE
DOCUMENTO:
ACCIDENTES LABORALES
Pág. 2
Introducción
Las metodologías más utilizadas en la investigación de accidentes son dos:
Árbol de causas: Esta metodología permite determinar las causas originarias del
accidente laboral para poder después proceder a eliminarlas o, al menos,
controlarlas. Permite detectar aquellas causas de tipo organizativo que suelen
estar en el origen de los problemas.
Árbol de fallos y errores: Se trata de un método deductivo de análisis que parte de

la previa selección de un “suceso no deseado o evento que se pretende evitar”,
sea éste un accidente de gran magnitud o sea un suceso de menor importancia,
para averiguar en ambos casos los orígenes de los mismos.
La diferencia fundamental entre ambas metodologías, es que el árbol de causas

parte de un daño y el árbol de fallos parte de un hecho no deseado (que no
necesariamente debe ser un daño).
El propósito de esta unidad es conocer en detalle el método del Árbol de Causas y

practicar su utilización con un ejemplo e introducir en el aprendizaje del Método
del Árbol de Fallos y Errores y aprender a interpretarlos y evaluarlos cualitativa y
cuantitativamente (al menos, cuando éstos no sean excesivamente complicados).

DOCUMENTO:
Pág. 3
Investigación de Accidentes por el Método del Árbol de Causas
Una adecuada investigación de un accidente laboral requiere un análisis profundo

que llegue hasta las causas originarias, y no limitarse a un análisis superficial que
no pase de las causas inmediatas.
Frecuentemente en la génesis de los accidentes se encuentran y se delimitan

problemas o fallos de estructura de la empresa y de organización del trabajo que
vinculados con la seguridad repercuten negativamente en la misma.
Este tipo de fallos estructurales y organizativos deberían haber sido identificados

previamente en la detección y evaluación de riesgos, especialmente por los
responsables de los procesos ya que ellos son precisamente quienes están más
próximos y tienen la oportunidad de actuar sobre los mismos. En los casos que,
por no haber sido así, ha llegado a producirse un accidente laboral, ése
precisamente es el momento idóneo para indagar en esas causas que están en el
origen y combatir los riesgos asociados, con el objetivo de evitar que accidentes
similares vuelvan a producirse.
El Árbol de Causas es una metodología de investigación de accidentes muy

idónea para profundizar en el análisis causal de los accidentes, dado que obliga al
investigador a profundizar en el análisis de las causas hasta llegar al conocimiento
de las causas primarias que constituyen la génesis de los accidentes y que es
preciso eliminar o controlar.

DOCUMENTO:
Pág. 4
Este método es el más usado en la investigación de accidentes e incidentes en los
centros de trabajo, y por eso se va a tratar con detalle en esta unidad didáctica.
Definición
El método del Árbol de causas considera el trabajo como un sistema, y las

disfunciones de dicho sistema es lo que conducen al accidente. Por ese motivo,
partiendo del accidente ocurrido, pretende reconstruir y determinar la secuencia y
las relaciones entre los hechos que han contribuido en la producción del
accidente.
Para ello se sigue un camino ascendente, retrotrayéndose en el tiempo, e

identificando y estudiando las disfunciones que se han producido en el sistema, y
que han dado lugar a la aparición del accidente, permitiendo profundizar hasta los
hechos más alejados causantes originarios del accidente: hechos básicos.
El hecho del accidente o daño y sus antecedentes y causas se van representando

gráficamente de arriba hacia abajo, partiendo del suceso último: daño o lesión, y
hasta llegara las causas o hechos básicos. Resulta un diagrama con forma de
árbol denominado árbol de causas del accidente, que da nombre a este método de
investigación.
A partir del suceso último se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue

con la conformación del árbol, remontando sistemáticamente de hecho en hecho
hasta alcanzar a los hechos básicos.

DOCUMENTO:
Pág. 5
El Árbol de Causas es un método de investigación reactivo, pues está concebido
para aplicar después de producido un accidente.
Relación entre los Hechos. Representación

En la búsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos pueden suscitarse
diferentes situaciones:
CADENA: El hecho (X) tiene un sólo antecedente (Y) y el hecho (X) no se

produciría si el hecho (Y) no se hubiera producido previamente. (X) e (Y) son por
tanto dos hechos “encadenados”, y se dice que constituyen una cadena.
Esta relación se representa gráficamente del siguiente modo:
CONJUNCIÓN: Para que el hecho (X) tenga lugar es condición necesaria que
previamente se hayan producido los hechos (Y) y (Z). Si por ejemplo sólo se
hubiese producido, (Y) pero no (Z), el hecho (X) nunca tendría lugar.

DOCUMENTO:
Pág. 6
Los hechos (Y) y (Z) son independientes no estando directamente relacionados
entre sí, es decir, para que se produzca (Y) no es preciso que se produzca (Z), y
viceversa. El hecho (X) tiene por tanto dos antecedentes en los hechos (Y) y (Z),
de tal manera que sólo si éstos se producen conjuntamente, tendrá lugar (X). Se
dice entonces que (Y) y (Z) forman una conjunción que produce (X) y esta relación
se representa gráficamente del siguiente modo:
DISYUNCIÓN:

DOCUMENTO:
Pág. 7
Varios hechos (Y), (Z) tienen un único hecho antecedente (X) de tal manera que ni
(Y) ni (Z) se producirían si previamente no se hubiera producido (X). Esta situación
en la que un único hecho (X) da lugar a distintos hechos consecuentes (Y), (Z) se
dice que constituye una disyunción, y esta relación se representa gráficamente del
modo siguiente:
INDEPENDENCIA: Dos hechos (X) e (Y) se dicen que son independientes cuando
no existe relación alguna entre ellos. Por lo tanto puede producirse el hecho (X)

DOCUMENTO:
Pág. 8
sin que tenga lugar el hecho (Y), y viceversa. Se representan gráficamente de la
forma siguiente:
Metodología de Aplicación
Antes de comenzar a aplicar el método es necesario haber recogido toda la
información del accidente necesaria para su investigación.
A continuación se procede a la construcción del árbol de causas del accidente

partiendo del hecho último que constituye el accidente o incidente, que irá en la
parte superior del diagrama.
A partir del suceso último se delimitan sus antecedentes inmediatos, para lo cual
se plantea la pregunta siguiente:
"¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?"
La contestación a esta pregunta se realizará con alguno de los hechos recabados,

teniendo así la primera ligazón entre la lesión y un hecho, a continuación se vuelve
a repetir la misma pregunta, y así las veces que sean necesarias hasta no obtener
respuesta.
Para determinar las relaciones entre los hechos, se plantean las siguientes
preguntas:
(X)?
(o al revés, ¿se habría producido en hecho (X) si el hecho (Y) no hubiera tenido
lugar?)

DOCUMENTO:
Pág. 9
(X) haya tenido lugar? ¿Han sido necesarios otros hechos además del (Y), para
que se haya producido el hecho (X)?
El siguiente paso es coger cada uno de los hechos relacionados anteriormente y

para cada uno de ellos volver e efectuar la misma metodología.
De esta manera, continuamente retrocediendo, identificando en cada paso los

antecedentes y las relaciones entre los hechos, se acabará llegando a los hechos
básicos.
El árbol se dará por concluido cuando:
del accidente, no precisan de una situación para explicarlas.
edentes que propiciaron

una determinada situación del hecho, debido a una toma de datos incompleta o
incorrecta.
Una vez confeccionado el árbol siguiendo la metodología anterior, se procede a

actuar, para lo cual basta con impedir que cualquier hecho se produzca para que
el accidente no tenga lugar.
Considerando el árbol en su totalidad, las actuaciones sobre los hechos más

próximos a la lesión suelen ser de aplicación sencilla e inmediata implantación. Sin
embargo, esto hace que la medida sea puntual y válida únicamente para ese
accidente, razón por la cual será preciso actuar sobre las causas básicas,

DOCUMENTO:
Pág. 10
debiéndose tener en cuenta que la actuación sobre una causa común evitará la
producción de todos los accidentes donde se presente, al romper la cadena
causal.
En la aplicación del método del Árbol de Causas hay que tener la precaución de
limitarse a los hechos objetivos, prescindiendo de consideraciones subjetivas.
Ejemplo de un Árbol de Causas
Como ejemplo de un ejercicio ficticio de aplicación del método del Árbol de

Causas, se ha utilizado el recogido en la Norma Técnica de Prevención 274
(Investigación de accidentes: árbol de causas) del Instituto Nacional de Seguridad
e Higiene en el Trabajo.
Descripción del Accidente
El accidente motivo de investigación se produjo en un taller de reparación de

vehículos.
El accidentado estaba cambiando el aceite del motor de un camión. Al dejar de

fluir el mismo por el orificio de vaciado del cárter, apartó fuera del camión la lata de
recogida de aceite que estaba en el suelo, para proceder a colocar la tuerca que
tapona el orificio del cárter y rellenar con aceite nuevo.
En la parte trasera del camión otro operario, completamente ajeno a la operación

de cambio de aceite, estaba puliendo con una des barbadora portátil una
soldadura que había realizado anteriormente para reparar una plancha de la caja
del camión.

DOCUMENTO:
Pág. 11
Las partículas metálicas incandescentes proyectadas por la desbarbadora fueron
a caer sobre el aceite de la lata en la que posiblemente quedaban residuos de
gasolina, ya que esta misma lata había sido utilizada poco antes en la reparación
del depósito de gasolina de un coche, para recoger la gasolina que pudiera
derramarse. El contenido de la lata se inflamó rápidamente.
Al ver el fuego, el operario que estaba más próximo a la lata intentó apagarlo con
el pie ya que el fuego estaba muy localizado en la misma y por otro lado el único
extintor que existía en el taller estaba ubicado junto a la puerta de entrada, justo
en el lado opuesto al que se estaba produciendo el incendio. Las llamas le
prendieron en las perneras del pantalón que estaba sucio de grasa.
Los otros operarios del taller no usaron el extintor existente para apagarlas llamas
del pantalón por desconocer si el agente extintor podía ser tóxico para las
personas y acabaron con el fuego arrancando violentamente la ropa de trabajo del
cuerpo del accidentado y una vez atendido éste, apagaron el fuego que se había
extendido por el taller al volcar la lata, mediante el extintor del taller y otros dos
extintores que habían acercado los operarios de otra empresa vecina.
El incendio produjo quemaduras de 2º y 3º grados en ambas piernas del

trabajador accidentado.
Ordenación de la Información Mediante el Árbol de Causas

Se parte del accidente

DOCUMENTO:
Pág. 12
Quemaduras de 2º y 3er grados en ambas piernas del accidentado y a partir de
este suceso se determinan sus antecedentes inmediatos, respondiendo a las
siguientes preguntas:

DOCUMENTO:
Pág. 13
Se prosigue con el desarrollo del árbol remontando progresivamente de hecho en
hecho, analizando de modo independiente las distintas ramas que puedan surgir
(tantas como antecedentes inmediatos de cada hecho).

DOCUMENTO:
Pág. 14
DOCUMENTO:
Pág. 15
DOCUMENTO:
Pág. 16
DOCUMENTO:
Pág. 17
DOCUMENTO:
Pág. 18
Finalización del árbol
El árbol finaliza una vez se identifican las causas básicas que propiciando la
génesis de los accidentes.
La representación completa del Árbol de Causas con los resultados obtenidos se

muestra en la siguiente gráfica, que contribuye a dar una visión global de las
distintas causas actuantes.

DOCUMENTO:
Pág. 19
No ha de olvidarse que el método de investigación de accidentes no es un fin en sí
mismo, sino un medio para determinar las causas o riesgos originales del
accidente y proceder a su eliminación o minoración.
Como se aprecia, las causas primarias del árbol causal son fundamentales fallos
organizativos que son los que permiten que los fallos técnicos o de
comportamiento humano no estén debidamente controlados. Habrá, en
consecuencia, que establecer medidas correctoras que eliminen estas causas
primarias. Resueltas las mismas, se contribuye a prevenir accidentes similares a
éste y de otro tipo. Es decir, la actuación sobre las causas básicas tiene mayor
alcance que si sólo se actuase sobre las causas más inminentes del accidente
investigado.

DOCUMENTO:
Pág. 20
Investigación de Accidentes por el Método del Árbol de Fallos y Errores
El método de análisis del "Árbol de Fallos" (Fault Tree Analysis, FTA) (aunque en
esta clase se va a referir el mismo como "Árbol de Fallos y Errores" para permitir
diferenciar terminológicamente los fallos de los componentes de las instalaciones
de los errores en el comportamiento humano) fue concebido y utilizado por vez
primera en 1962.
El método del Árbol de Fallos y Errores se utiliza principalmente en el análisis y

evaluación de riesgos. Ésta no es una tarea sencilla cuando el riesgo viene
determinado por diversidad de factores o de posibles fallos, en su mayoría
concatenados entre sí. Es imprescindible discernir y considerar todos los fallos
significativos para estimar sus consecuencias y la probabilidad de que tengan
lugar, para finalmente conocer el riesgo de que sucedan determinados accidentes.

DOCUMENTO:
Pág. 21
A resultas de ello, se establece un adecuado programa de mejoras y de control del
riesgo.
El Árbol de Fallos y Errores es una metodología para el análisis de riesgos que

permite determinar el riesgo propio de cada situación, cuando se conjuga una
diversidad de fallos a estudiar. Esta técnica, además de para el análisis de riesgos
a partir de acontecimientos finales que se trata de prevenir, se aplica también en la
investigación de sucesos indeseados (incidentes y accidentes laborales), en la que
se pretende analizar "hacia atrás" buscando las causas que están en el origen de
los mismos.
Usado para la investigación de accidentes, si bien se puede usar para analizar

accidentes ya ocurridos, su potencial estriba en la posibilidad de investigar
hipotéticos accidentes, precisamente para evitar que no ocurran. En este sentido
es un método de investigación activo, porque actúa antes del accidente para poder
prevenir éste.
Este método se utiliza principalmente en la investigación y estudio de los riesgos

inherentes a los accidentes graves en los que intervengan sustancias peligrosas,
para, una vez determinados, establecer normas para la prevención y la limitación
de sus consecuencias para la salud humana y el medio ambiente. Por eso esta
técnica de análisis de riesgos ha sido profusamente utilizada y perfeccionada por
parte de instalaciones nucleares, aeronáuticas y espaciales, extendiéndose
después su empleo para la evaluación de riesgos a las industrias química,
petroquímica, electrónica, etc.

DOCUMENTO:
Pág. 22
Este es un método semi-cuantitativo, dado que si bien el árbol de sucesos se
construye a criterio del investigador (aunque, de nuevo, se debe ceñir a los hechos
y evitar consideraciones subjetivas), luego a los sucesos básicos que están en el
origen del accidente o riesgo estudiado, se les puede asociar la probabilidad de
que acontezcan.
Definición
De igual manera que el método del Árbol de Causas, el Árbol de Fallos y Errores
es un método deductivo de análisis que parte de la previa selección de un "hecho
no deseado o evento que se pretende evitar", sea éste un accidente de gran
magnitud (explosión, fuga, etc.) o sea un suceso de menor importancia (fallo de un
sistema de cierre, etc.), para averiguar sus orígenes, es decir, los hechos o causas
básicas que acabaron dando lugar al suceso investigado.
De manera sistemática y lógica se van identificando los hechos antecedentes y

sus combinaciones para que puedan dar lugar a la producción del "hecho a evitar",
conformando niveles sucesivos de tal manera que cada suceso esté generado a
partir de sucesos del nivel inferior, siendo el nexo de unión entre niveles,
“funciones lógicas” que simbolizan las combinaciones necesarias.

DOCUMENTO:
Pág. 23
La representación gráfica de este método también se asemeja a un árbol. En la
parte superior se sitúa el hecho no deseado a investigar (real o hipotético), y el
árbol se desarrolla en sus distintas ramas hasta alcanzar una serie de hechos
básicos, denominados así porque no precisan de otros anteriores a ellos para ser
explicados. También alguna rama puede terminar por alcanzar un hecho no
desarrollado en otros, sea por falta de información o por la poca utilidad de
analizar las causas que lo producen.
Los nudos de las diferentes funciones o puertas lógicas y los sucesos básicos o no
desarrollados deben estar claramente identificados.
Los hechos básicos y los no desarrollados que se encuentran en la parte inferior

de las ramas del árbol se caracterizan por los siguientes aspectos:
probabilidades de que se produzcan pueden ser calculadas o estimadas

(esta valoración cuantitativa resulta útil en la aplicación de este método para la
evaluación de riesgos).
Un análisis por Árbol de Fallos y Errores requiere conocer profundamente tanto el

proceso o instalación a analizar, como el método, además de tener experiencia en
su aplicación. Por ese motivo frecuentemente se constituyen equipos de trabajo
multidisciplinares (técnico de seguridad, responsables de procesos o
instalaciones, etc.) para proceder a la reflexión conjunta que el método propicia.
Relación entre los Hechos. Representación

DOCUMENTO:
Pág. 24
Las relaciones o vinculaciones entre cada hecho o suceso con sus antecedentes
se representan mediantes las funciones lógicas OR y AND (las representaciones
gráficas de las funciones lógicas se denominan “puertas”).
Función y puerta AND
Para que el suceso o hecho resultante (salida) se produzca en necesario que

tengan
lugar todos sus hechos antecedentes (entradas). Su representación gráfica es:
Para representar esta función se utiliza el punto (“.”). En el caso de sólo dos
antecedentes, como en la figura, el hecho (X) sólo se producirá si antes de tienen
lugar tanto el hecho (Y) como el hecho (Z). Un ejemplo de esta función lógica es el
circuito eléctrico de la figura siguiente

DOCUMENTO:
Pág. 25
Para que ilumine el punto de luz (X) es necesario que estén activados los
interruptores

DOCUMENTO:
Pág. 26
(Y) y (Z). Con la activación de uno solo de ellos no es suficiente para “cerrar” el
circuito y conseguir que llegue corriente eléctrica a la lámpara.
Función y puerta OR
Para que el suceso o hecho resultante (salida) se produzca basta con que tengan
lugar alguno sus hechos antecedentes (entradas). Su representación gráfica es:
La función OR se representa con el signo de la suma (“+””).
En el caso de sólo dos antecedentes, como en la representación, el hecho (X) se

producirá si antes de tienen lugar el hecho (Y), o el hecho (Z) (o incluso los dos,
(Y) y (Z)).
Un ejemplo de la función lógica OR es el circuito eléctrico de la siguiente figura:

DOCUMENTO:
Pág. 27
Para que ilumine el punto de luz (X) es suficiente que esté activado uno de los dos
interruptores (Y) y (Z). La activación de cualquiera de ellos basta para “cerrar” el
circuito
y conseguir que llegue corriente eléctrica al punto de luz.
4.3 Metodología de Aplicación
En el caso de la aplicación de este método para un suceso real, método es
necesario
disponer previamente de todos los datos necesarios del incidente o accidente a
investigar.

DOCUMENTO:
Pág. 28
Seguidamente se procede a la construcción del árbol de fallos y errores. partiendo
del
hecho último del accidente o incidente, que irá en la parte superior del gráfico,
Prefijado el hecho último del accidente o incidente motivo de la investigación, se
va descendiendo escalón a escalón a través de los hechos inmediatos o hechos
intermedios hasta alcanzar los hechos básicos o no desarrollados que generan las
situaciones que, concatenadas, contribuyeron al incidente o accidente laboral.
Cada “nudo” de hechos (confluencia de antecedentes que participan en la
producción de un suceso) debe representarse mediante la función lógica
adecuada para representar su relación.
La explotación de un árbol de fallos puede limitarse a un tratamiento "cualitativo" o

acceder a un segundo nivel de análisis a través de la "cuantificación" cuando
existen fuentes de datos relativas a las tasas de fallo de los distintos componentes
(recuérdese que este método se usa en la investigación de accidentes o el análisis
de fallos de instalaciones automatizas, donde los hechos básicos frecuentemente
están asociados a fallos en dispositivos).
El análisis cuantitativo resulta muy útil para hacer una evaluación precisa de los
riesgos (objeto de una clase anterior). En la medida que la investigación de
accidentes debe contribuir a la detección y prevención de riesgos, el análisis
cuantitativo ayuda para priorizar las acciones preventivas que se determinen.
Evaluación cualitativa

DOCUMENTO:
Pág. 29
Consiste en analizar el árbol sobre el plano de su estructura lógica para poder
determinar las combinaciones mínimas de sucesos básicos que hagan que se
produzca el suceso no deseado o hecho que se pretende evitar (noción de
"conjunto mínimo de fallos"). En el caso que nos ocupa en esta clase, será el
incidente que ha ocasionado daños a trabajadores o en las instalaciones.
El árbol de fallos y errores originado en la investigación del accidente equivale a

una función lógica fácilmente analizable aplicando el álgebra booleano.
En el caso de sistemas complejos, la aplicación de las propiedades del álgebra de
Boole facilita la simplificación de la función lógica equivalente, así como su
estudio.
Evaluación cuantitativa
Precisa conocer la indisponibilidad o probabilidad de fallo de los elementos
originarios de los hechos básicos y determinar valores probabilísticos de fallo a
aquellos sucesos no desarrollados.
Según el modo en que ha fallado el componente, se calcula la probabilidad de fallo

del mismo en función de la tasa de fallo que se deriva de la propia experiencia
(histórico de datos propios) o que se puede obtener en bancos de datos. Existe,
asimismo, información que proporciona datos estimativos sobre tasas de errores
humanos que permite asignar valores probabilísticos a su ocurrencia.

DOCUMENTO:
Pág. 30
El conocimiento de los valores de probabilidad de los hechos básicos o no
desarrollados permite:
"hecho que se pretende evitar" (si el análisis es con motivo de un accidente, se

trata de buscar soluciones que impidan vuelva a repetirse).
más críticas, es decir, las más probables entre las
combinaciones de sucesos susceptibles de ocasionar el “hecho del accidente” o
"hecho no deseado”.
Para la valoración de la probabilidad global de aparición del "suceso no deseado"

se realizan los siguientes pasos:
1. Se asignan valores probabilísticos a los hechos primarios.

2. Se determinan las combinaciones mínimas de sucesos primarios cuya
ocurrencia simultánea garantiza la aparición del "hecho no deseado"
(establecimiento de los "conjuntos mínimos de fallos").
3. Se calcula la probabilidad de cada una de las vías de fallo representada por los
conjuntos mínimos de fallos, la cual es igual al producto de las probabilidades de
los sucesos primarios que la componen.

DOCUMENTO:
Pág. 31
4. Se calcula la "probabilidad de que se produzca el "accidente o incidente final",
como la suma de las probabilidades de los conjuntos mínimos de fallo (como límite
superior, ya que matemáticamente debería restarse la intersección de éstos).
na función AND, es el producto de las

probabilidades de los sucesos entrada de esa función.
probabilidades de los sucesos entrada de esa función.
En la práctica, dado que los sistemas reales suelen ser complejos, los árboles y
las funciones lógicas resultantes se complican ampliamente, y con ellas los
cálculos, hasta el punto de que se recurre a aplicaciones software que resuelven
los árboles tanto cualitativamente como cuantitativamente. 5 Ejemplo de un Árbol
de Fallos y Errores
No se encuentra entre los objetivos de este curso la enseñanza minuciosa de este

método de investigación de accidentes, por ser un método más usado para la
evaluación de riesgos que para la investigación de accidentes, y por estar limitado
su uso a sectores e instalaciones eminentemente industriales. Con ello se evita
además entrar en cálculos algebraicos que pudieran resultar complicados para
algún alumno.

DOCUMENTO:
Pág. 32
Sin embargo, sí se ha considerado conveniente que los alumnos de este curso
conozcan y entiendan el método del Árbol de Fallos y Errores (para los alumnos
interesados, no obstante, en profundizar en este método, puede recurrir al
documento “NTP 333: Análisis probabilístico de riesgos. Metodología del "Árbol de
fallos y errores" publicado por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el
Trabajo).
Con el propósito de facilitar la comprensión de los conceptos expuestos sobre este

método, se muestra el “árbol” de un hipotético accidente investigado (este ejemplo
se ha recogido del documento citado anteriormente).

DOCUMENTO:
Pág. 33
Considérese además las probabilidades siguientes para los hechos básicos y no
desarrollados que están en el origen de todos los sucesos que acaban resultando
en el “hecho del daño” final:
-3 (0,002)
-3 (0,007)
-3 (0,004)
5.1.1 Evaluación cualitativa
Dada la sencillez de la función lógica correspondiente a este diagrama, su análisis

cualitativo para determinar las posibles alternativas de hechos que desembocan
en el suceso del daño es sencillo y no requiere de recurrir a cálculos algebraicos:
a) La puerta que relaciona los sucesos que dan lugar al “hecho del daño” es del
tipo AND, por tanto el “hecho del daño” tendrá lugar cuando simultáneamente se
produzcan el “hecho intermedio A” y el “hecho intermedio B”.
Hecho del daño = (A) . (B)
b) El “hecho intermedio A” es la salida de una función OR de entradas el “hecho

no desarrollado (W)” y el “hecho básico (Y)”. El “hecho intermedio A” se producirá,
por tanto, cuando tengan lugar el “hecho no desarrollado (W)” o el “hecho básico
(Y)” (en este caso no es condición necesaria que se produzcan los dos; es
condición suficiente que se origine uno de los dos).
(A) = (W) + (Y)

DOCUMENTO:
Pág. 34
c) El “hecho intermedio B” es la salida de una nueva función AND, también con
dos entradas que son el “hecho básico (Y)” y el “hecho básico (Z)”. Para que tenga
lugar el “hecho intermedio B” se necesita que simultáneamente se produzcan los
dos hechos básicos (Y) y (Z).
(B) = (Y) + (Z)
d) De resultas de este análisis, se detectan que hay dos alternativas para que
ocurra el “hecho del daño”:
básico (Y)” y el “hecho básico (Z)” (al producirse el “hecho no desarrollado (W)”
tiene lugar el “hecho intermedio (A)”, y la producción de los hechos básicos (Y) y
(Z) hacen posible el “hecho intermedio (B)”; al simultáneamente originarse los
hechos intermedios (A) y (B), ocurre el “hecho del daño”).
Hecho del daño = (Z) . (Y) . (Z)
producirse el “hecho hecho básico (Y)” tiene lugar el “hecho intermedio (A)”, y la
coincidencia de este “hecho básico (Y)” con el “hecho básico (Z)” hace posible el
“hecho intermedio (B)”; de nuevo, al darse los hechos intermedios (A) y (B), se
produce el “hecho del daño”).
Hecho del daño = (Y) . (Z)
e) Estas alternativas se reducen a una sola, la segunda: independientemente de

que ocurra o no el “hecho no desarrollado (W)”, es suficiente con que se

DOCUMENTO:
Pág. 35
produzcan los dos hechos básicos (Y) y (Z) para que se suceda el “hecho del
daño).
La probabilidad de que suceda el “hecho del daño” será por tanto:
PHD = PY x PZ = (7 x 10-3) x (4 x 10-3) = 28 x 10-6
En este caso coincide con la probabilidad del conjunto mínimo de fallos ya que
éste es único.

DOCUMENTO:
Pág. 36
Referencias Bibliográficas

DOCUMENTO:
Pág. 37
árbol de causas. (Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo; 2ª
edición – Noviembre 2012).
(1991; Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo).
- Cejalvo Lapeña, Antonio: NTP 333: Análisis

probabilístico de riesgos: Metodología del "Árbol de fallos y errores". (1994;
Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo).

DOCUMENTO:
Pág. 38

Metodos de Investigación de Accidentes Laborales

Cargado por

Información del documento

Descripción:

Título original

Derechos de autor

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Descripción:

Copyright:

Metodos de Investigación de Accidentes Laborales

Título original:

Cargado por

Descripción:

Copyright:

Contenido

 Conocer las metodologías que se emplean en la investigación de accidentes

DIPLOMADO VIRTUAL EN: SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y

Las metodologías más utilizadas en la investigación de accidentes son dos:

Árbol de fallos y errores: Se trata de un método deductivo de análisis que parte de

La diferencia fundamental entre ambas metodologías, es que el árbol de causas

El propósito de esta unidad es conocer en detalle el método del Árbol de Causas y

DIPLOMADO VIRTUAL EN: SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y

Una adecuada investigación de un accidente laboral requiere un análisis profundo

Frecuentemente en la génesis de los accidentes se encuentran y se delimitan

Este tipo de fallos estructurales y organizativos deberían haber sido identificados

El Árbol de Causas es una metodología de investigación de accidentes muy

DIPLOMADO VIRTUAL EN: SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y

El método del Árbol de causas considera el trabajo como un sistema, y las

Para ello se sigue un camino ascendente, retrotrayéndose en el tiempo, e

El hecho del accidente o daño y sus antecedentes y causas se van representando

A partir del suceso último se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue

DIPLOMADO VIRTUAL EN: SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y

Relación entre los Hechos. Representación

CADENA: El hecho (X) tiene un sólo antecedente (Y) y el hecho (X) no se

Esta relación se representa gráficamente del siguiente modo:

DIPLOMADO VIRTUAL EN: SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y

DIPLOMADO VIRTUAL EN: SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y

DIPLOMADO VIRTUAL EN: SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y

A continuación se procede a la construcción del árbol de causas del accidente

"¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?"

La contestación a esta pregunta se realizará con alguno de los hechos recabados,

DIPLOMADO VIRTUAL EN: SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y

El siguiente paso es coger cada uno de los hechos relacionados anteriormente y

De esta manera, continuamente retrocediendo, identificando en cada paso los

El árbol se dará por concluido cuando:

del accidente, no precisan de una situación para explicarlas.

edentes que propiciaron

Una vez confeccionado el árbol siguiendo la metodología anterior, se procede a

Considerando el árbol en su totalidad, las actuaciones sobre los hechos más

DIPLOMADO VIRTUAL EN: SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y

Ejemplo de un Árbol de Causas

Como ejemplo de un ejercicio ficticio de aplicación del método del Árbol de

Descripción del Accidente

El accidente motivo de investigación se produjo en un taller de reparación de

El accidentado estaba cambiando el aceite del motor de un camión. Al dejar de

En la parte trasera del camión otro operario, completamente ajeno a la operación

DIPLOMADO VIRTUAL EN: SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y

El incendio produjo quemaduras de 2º y 3º grados en ambas piernas del

Ordenación de la Información Mediante el Árbol de Causas

DIPLOMADO VIRTUAL EN: SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y

DIPLOMADO VIRTUAL EN: SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y

DIPLOMADO VIRTUAL EN: SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y

La representación completa del Árbol de Causas con los resultados obtenidos se

DIPLOMADO VIRTUAL EN: SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y

DIPLOMADO VIRTUAL EN: SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y

El método del Árbol de Fallos y Errores se utiliza principalmente en el análisis y

DIPLOMADO VIRTUAL EN: SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y

El Árbol de Fallos y Errores es una metodología para el análisis de riesgos que

Usado para la investigación de accidentes, si bien se puede usar para analizar

Este método se utiliza principalmente en la investigación y estudio de los riesgos

DIPLOMADO VIRTUAL EN: SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y

De manera sistemática y lógica se van identificando los hechos antecedentes y

DIPLOMADO VIRTUAL EN: SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y

Los hechos básicos y los no desarrollados que se encuentran en la parte inferior

probabilidades de que se produzcan pueden ser calculadas o estimadas

Un análisis por Árbol de Fallos y Errores requiere conocer profundamente tanto el